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CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
Journées annuelles de ménopause du
Québec (JAM 2017)
Mont Ste-Anne Beaupré, QC
Les lésions vulvaires chez la femme en post-ménopause.
Céline Bouchard, MD., FRCSCObstétricienne-gynécologue
Université Laval
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Société canadienne de la ménopause
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Divulgation de conflits d’intérêts
•Comités aviseurs•Pfizer
•Subventions de recherche et éducatives•Merck Canada
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Société canadienne de la ménopause
Objectifs de la présentation
•Reconnaître les lésions vulvaires les plus fréquentes;
•Débuter les traitements appropriés;
•Référer au moment opportun.
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Société canadienne de la ménopause
Symptômes vulvaires après la ménopause: pas toujours de l’atrophie!
•Lichen scléreux•Lichen plan•Lésion intraépithéliale vulvaire et cancer de la vulve
•Maladie de Paget extra-mammaire
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Lichen scléreux
•Prévalence difficile à évaluer•La plus fréquente des maladies de la vulve à cet âge
•1.7% des consultations en gynécologie générale1
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Golstein AT et all. J Reprod Med.2005;50:477-80
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Lichen scléreux: biopsie ?• Le diagnostic est clinique
• Biopsie peut aider mais si critères histologiques ne sont pas tous présents cela n’élimine pas la maladie:
•corrélation clinico-pathologique• Biopsie nécessaire
• Suspicion de cancer•Persistance d’hyperkératose•Persistance d’érosions ou érythème•Lésions papulaires ou verruqueuse
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Lichen scléreux: symptômes
•Prurit: •souvent pire la nuit
•Douleur, sensibilité:• fissures et érosions
•Dyspareunie: sténose introitus
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Lichen scléreux: signes cliniques
•Atteinte en 8•Débute fréquemment au pourtour du clitoris
•S’étend aux petites lèvres•Atteinte du périnée et péri anale
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Lichen scléreux: signes cliniques
•Plaques blanches « porcelaine »•Peau:
•Atrophique avec apparence de papier cellophane
•Hémorragie sous épithéliale •Perte des petites lèvres, phimosis du clitoris et diminution du diamètre de l’introïtus
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Lichen scléreux et cancer
•Carcinome épidermoïde•0.3 à 4.9% des cas de LS•Facteurs de risques
•Âge et hyperplasie de l’épithélium•Précédé par VIN (néoplasie intra-épithéliale vulvaire) différentiée?
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Lichen scléreux: traitement• Corticostéroïdes puissants: onguent de préférence
• Première ligne de thérapie•Débuter 1 fois/jour pour cas sévère •Contrôle de la maladie: 2 à 3 fois/semaine
• Arrêt de la médication•84% de récidive à 4 ans
• Corticostéroïdes moins puissants• Fuorate de mométasone ou triamcinolone
•Peuvent être adéquats pour le long terme1
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Cattaneo A. J Reprod Med 2003;48:444-8
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Inhibiteurs topiques de la calcineurine
• Tacrolimus (Protopic®) et pimecrolimus (Élidel®)
• Activité anti-inflammatoire • Effets immunomodulateurs • Peu de potentiel d’immunosuppression systémique
• Efficaces• Non approuvés pour cette indication• Deuxième choix: pour les cas rebelles aux corticostéroïdes
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Inhibiteurs topiques de la calcineurine
• Tacrolimus et pimecrolimus • Potentiel de cancer pourrait théoriquement être augmenté
• Ne pas donner à long terme sans surveillance• Recommandation FDA:• Court terme • Traitement intermittent chez les patientes avec intolérance ou non réponse aux autres traitements
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Lichen plan
•Pas aussi fréquent que le LS•Lichen plan vulvaire :
•Incidence de 1<1000 patientes•Prévalence de <1%
•Débute chez les femmes en péri et post ménopause: 50 à 60 ans
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Lichen plan: symptômes
•Symptômes•Douleur et brûlement souvent localisés à l’introitus
•Peu de prurit•Dysurie•Dyspareunie et saignements post-coïtaux
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Lichen plan: localisation
•Vulve•Atteinte du vagin•Atteinte de la bouche•Peut atteindre: peau, ongles, cuir chevelu, œsophage, larynx, urètre, anus
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Lichen plan• Forme érosive à la vulve
• Atteint souvent le vestibule• Lésion rouge• Aspect souvent symétrique
• Érosion: ce n’est pas un ulcère• Stries de Wickham au pourtour
• Déformation de la vulve avec perte de l’architecture normale
• Enfouissement du clitoris• Perte petites lèvres • Fermeture de la vulve
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Lichen plan
•Atteinte du vagin : 70 %•Érythème diffus•Érosions et ulcérations•Plaque rouge souvent 1/3 supérieur•Col fixé•Fermeture du vagin par synéchies et sténose
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Lichen plan• Biopsie requise
• Éliminer VIN (néoplasie intra-épithéliale vulvaire) de type différentié ou usuel
• Caractéristiques histologiques pas toujours présentes
•Bandes inflammatoires sous la jonction dermo-épithéliale
•Inflammation des lymphocytes•Dégénération de la membrane basale
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Lichen plan: traitement
•Corticostéroïdes de haute puissance•Onguent de clobetasol 0.05%
•BID à ID et décroitre q 2 soirs•Plus faible puissance en entretien
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Lichen plan: traitement• Inhibiteurs de la calcineurine
• Tracolimus topique (Protopic®) 0,03% et 0.1% en onguent
•Efficacité mais pas d’étude comparative•Conserver pour échec de thérapie par corticostéroïdes (haute puissance)
•Dose décroissante et en entretien 3 fois/semaine
•Risque de cancer augmenté??• Crème de pimécrolimus topique (Élidel®)
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Lichen plan: traitement du vagin
• Atteinte vaginale: 80% d’amélioration des symptômes avec thérapie
• Suppositoire hydrocortisone 25 mg•Id x 2 semaines et q 2 jours x 2 semaines•En entretien 2 fois/semaine
• Mousse d’acétate d’hydrocortisone 10% (Cortifoam®)
•Chaque 2 soirs x 6 semaines •Diminuer en entretien à 2 fois/semaine
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Lichen plan: traitement adjuvant
•Sténose vaginale•Dilatateurs•Lyse de synéchies
•Attention LS et LP peuvent cohabiter•Risque augmenté de cancer épidermoïde
•Présent mais peu fréquent: non connu
•Augmentation des VIN différentiés?
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VIN: vulvar intraepithelial neoplasia
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VIN 2+: lésion intraépithéliale vulvaire
• Conditions pré-malignes pour le cancer épidermoïde
• VIN de type usuel • Relié aux VPH à haut risque: 16-18-31• Co-facteurs
•Cigarettes: 70 % fument (habituellement gros fumeur)
• Immunosuppression•LIGE du col: 10% développent VIN
• VIN de type différentié•Relié au lichen scléreux
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LIGE: lésion intraépithéliale de grade élevé
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VIN 2+ de type usuel• Symptomatologie
• Âge moyen: 46 ans• Prurit fréquent• Douleur
• Lésion de la vulve• 40% sont asymptomatiques et découvertes à l’examen par le médecin
• Lésions souvent multicentriques: 50%• Localisées: région non pileuse de la vulve• Bien délimitées et souvent surélevées
• Blanches, grises, brunes ou rouges• Pas d’aspect pathognomonique
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• Diagnostic• Biopsie est absolument nécessaire pour toute lésion bien circonscrite à la vulve
• Éliminer cancer épidermoïde de la vulve• Sous locale avec punch de Keyes ou pince à biopsie (Baby Tischler)
• Colposcopie ou loupe grossissante• Cytologie du col à faire• Acide acétique
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VIN 2+ de type usuel
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• Traitement• Excision large sous locale pour lésion unique ou suspicion de lésion cancéreuse
• VIN différentié particulièrement car risque de cancer envahissant plus important
• Chirurgie ablative• Vaporisation au Laser
• Lésions larges, multicentriques• Coagulation pour petites lésions
• Traitement local• Imiquimod:succès 50 %
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VIN
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VIN
• Peut importe le traitement:• 1/3 vont récidiver
• Surveillance à long terme• Recommandation pour VIN type usuel
• Cesser de fumer• Vaccination anti-VPH lorsque traitement complété pour diminuer récidives??
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Maladie de Paget extra-mammaire
•Maladie rare•Femme âgée•Adénocarcinome intra-épithélial
•Forme envahissante rare
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Maladie de Paget: symptômes• Souvent présents depuis plusieurs années avant le diagnostic
•Asymptomatique au début•Prurit: 70% des cas •Sensibilité par la suite
• Lésions érythémateuses avec apparence eczémateuse souvent avec macération
•Bords légèrement surélevés et fond rouge avec souvent partie pâle à l’intérieur de la plaque
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Maladie de Paget extra-mammaire
•Population âgée sans antécédent de lésions eczémateuses ou de psoriasis.
•Ne répond pas au corticostéroïdes
•Diagnostic différentiel•Dermatites de contact•Cancer épidermoïde•VIN
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Maladie de Paget extra-mammaire
• Diagnostic histologique• Doit être confirmée chez toute femme âgée qui ne répond pas aux corticostéroïdes après 6 semaines de traitement
• Adénocarcinome invasif dans 4 à 17 % des cas• Évaluation pour néoplasie synchrone: 20 à 30 %
•Seins •Rectum•Vessie et urètre•Col et ovaire
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Maladie de Paget extra mammaire
•Traitement•Chirurgie, LASER, Imiquimod
•Habituellement: prise en charge en gynéco-oncologie
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Message- Clés
• Reconnaître le lichen scléreux• Débuter la thérapie• Suivi à long terme par gynécologue ou dermatologue pour cas modéré à sévère: détection du cancer épidermoïde à son début
• Penser au lichen plan si douleurs importantes avec atteinte du vestibule
• Référer pour prise en charge car difficile à soulager• Chez les femmes âgées: toute lésion anormale qui ne répond pas au traitement médical doit être biopsiée
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