LES pediátricoLES pediátrico

HIAEP Sor María LudovicaHIAEP Sor María Ludovica La PlataLa Plata 20112011

El LES es una enfermedad caracterizada El LES es una enfermedad caracterizada por la formación de autoanticuerpos e por la formación de autoanticuerpos e

inmunocomplejos que median una inmunocomplejos que median una respuesta inflamatoria multisistémicarespuesta inflamatoria multisistémica

El LES pediátrico representa entre el 15-El LES pediátrico representa entre el 15-

20% del total de los pacientes con LES20% del total de los pacientes con LES

LES LES LES PediátricoLES Pediátrico

LEDLED

Lupus inducido por drogasLupus inducido por drogas

Lupus NeonatalLupus Neonatal

Tipos de lupus: Tipos de lupus:

fisiopatogenifisiopatogeniaa

Influencia hormonal

Control genético HLA DR2 y DR3

Célula madre pluripotencial

Trastornos de la Trastornos de la inmunorregulacióninmunorregulación

Epilepsia inmunológicaEpilepsia inmunológica::

Teorías:

•Hiperreactividad primaria de linf B

•Alteración a nivel de linfocitos T reguladores

•Síntesis de Ac linfocitotóxicos por linf B hiperreactivos

Influencia genéticaInfluencia genética

• Mayor concordancia entre hermanos Mayor concordancia entre hermanos gemelos monocigóticosgemelos monocigóticos

• Asociación a ciertos tipos de Asociación a ciertos tipos de HLA( DR2 y DR3)HLA( DR2 y DR3)

• Pacientes con LES presentan Pacientes con LES presentan deficiencias homocigóticas de uno de deficiencias homocigóticas de uno de los componentes de la vía clásica del los componentes de la vía clásica del complemento complemento

Factores hormonalesFactores hormonales

• Mayor incidencia en el género femenino (9:1 Mayor incidencia en el género femenino (9:1

en el adulto) en el adulto) • En niños, la relación es 4:1En niños, la relación es 4:1• Infrecuente presentación en niñas antes de Infrecuente presentación en niñas antes de

la menarcala menarca• Brotes relacionados con el puerperio o la Brotes relacionados con el puerperio o la

administración de contraceptivos oralesadministración de contraceptivos orales• Remisión después de la menopausiaRemisión después de la menopausia

El estradiol se une a Rc de linf T y B El estradiol se une a Rc de linf T y B amplificando su activación y amplificando su activación y

supervivenciasupervivencia

Factores exógenosFactores exógenos

Radiación UV:Radiación UV: Alteración de estructura Alteración de estructura

del ADNdel ADNFactor desencadenanteFactor desencadenante

Virus:Virus:EBV EBV

FármacosFármacos

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Alteraciones cutáneomucosas: - Rash malar (50%) - Fotosensibilidad - Úlceras indoloras

Inicialmente síntomas Inicialmente síntomas constitucionales :constitucionales :

fiebre intermitente o sostenida, fiebre intermitente o sostenida, malestar, fatigabilidad, anorexia y malestar, fatigabilidad, anorexia y

pérdida de peso.pérdida de peso.

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Artritis o artralgias (90%)Artritis o artralgias (90%)Anuncian exacerbaciónAnuncian exacerbación

SerositisSerositis Pericarditis (25%)Pericarditis (25%)

PleuritisPleuritis

Alteraciones del SNC (30%)Alteraciones del SNC (30%)

Linfoadenopatía generalizadaLinfoadenopatía generalizada

HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia

Alteraciones renalesAlteraciones renalesMicrohematuriaMicrohematuria

Déficit de ComplementoDéficit de Complemento

3/4 pacientes: hematuria, cilindruria y proteinuria3/4 pacientes: hematuria, cilindruria y proteinuria

Glomerulonefritis lúpica Glomerulonefritis lúpica Biopsia renal: 6 clasesBiopsia renal: 6 clases

Sme nefrótico (50%)Sme nefrótico (50%)

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

La nefritis lúpica es un determinante mayor de la evolución a largo plazo de la

enfermedad

• Tipo I o riñón normal• Tipo II o nefritis

mesangial• Tipo III o

glomerulonefritis proliferativa focal

• Tipo IV o glomerulonefritis proliferativa difusa

• Tipo V o glomerulonefritis membranosa

• Tipo VI o esclerosis glomerular

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Alteraciones hematológicasAlteraciones hematológicas

Anemia: AEC; hemolítica (Coombs+)Anemia: AEC; hemolítica (Coombs+)

Leucopenia (<4000/ mmLeucopenia (<4000/ mm33) )

Linfopenia (<1500/mmLinfopenia (<1500/mm33))

Plaquetopenia: 75% de los pacientes sin Plaquetopenia: 75% de los pacientes sin trastorno hemorrágicotrastorno hemorrágico

Presencia de Anticoagulante Lúpico Presencia de Anticoagulante Lúpico (AL)(AL)

Bloqueo cardíaco Bloqueo cardíaco completocompleto

Expresión de antígeno Ro Expresión de antígeno Ro en miocitos fetalesen miocitos fetales PermanentePermanente Necesidad de marcapasos Necesidad de marcapasos

20%

Lupus eritematoso Lupus eritematoso NeonatalNeonatal

Rash transitorioRash transitorio

5 %

AlteracionAlteracion

eseshematológichematológic

asas

Ac anti-Ro maternos Ac anti-Ro maternos 30% de las embarazadas con 30% de las embarazadas con

LESLES

Ac anti-Ro maternos Ac anti-Ro maternos 30% de las embarazadas con 30% de las embarazadas con

LESLES

HochbergnMC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997; 40:1725

Si el paciente presenta cuatro o más de estos Si el paciente presenta cuatro o más de estos criterios la posibilidad de padecer Lupus criterios la posibilidad de padecer Lupus

es muy grandees muy grande

1.1. Eritema malarEritema malar2.2. Lesiones discoidesLesiones discoides3.3. FotosensibilidadFotosensibilidad4.4. Úlceras oralesÚlceras orales5.5. Artritis no erosivaArtritis no erosiva6.6. Serositis (pleuritis, pericarditis)Serositis (pleuritis, pericarditis)7.7. Alteraciones renales Alteraciones renales 8.8. Afección Neurológica (convulsiones o psicosis)Afección Neurológica (convulsiones o psicosis)9.9. Alteración Hematológica Alteración Hematológica 10.10. Alteración inmunológicaAlteración inmunológica11.11. Anticuerpos antinucleares en valores elevadosAnticuerpos antinucleares en valores elevados

Criterios de clasificación del ACR

a) Proteinuria: más de 0,5 g/24 h o 3+, persistente

b) Cilindros celulares: glóbulos rojos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos

a) Anemia hemolítica

b) Leucopenia inferior a 4000/ ul en 2 o más ocasiones

c) Linfopenia inferior a 1500/ ul en 2 o más ocasiones

d) Trombocitopenia inferior a 100.000/ ul en ausencia de fármacos expeditivos

a) Anticuerpo anti-DNA elevado

b) Anticuerpo anti-Smith positivo

c) Hallazgos positivos de anticuerpos antifosfolípidos basado en:

- Anticardiolipinas IgG/IgM

- Anticoagulante lúpico

- Prueba serológica de sífilis falsa positiva, presente como mínimo durante 6 meses

Estudios desde el Estudios desde el

laboratorio…laboratorio…

Screening de las ERSScreening de las ERS

TítuloTítulo Detección de ANADetección de ANA

Patrón Patrón

Dosaje de complemento : C3, C4, CH50Dosaje de complemento : C3, C4, CH50

Dosaje de inmunoglobulinas séricas (IgG, IgA, Dosaje de inmunoglobulinas séricas (IgG, IgA, IgM)IgM)

Detección de Factor ReumatoideoDetección de Factor Reumatoideo

HomogéneoHomogéneoMoteadoMoteadoPeriféricoPeriféricoNucleolarNucleolarCentroméricoCentroméricoCitoplasmáticoCitoplasmáticoMoteado atípicoMoteado atípico

Dosaje de complemento : C3, C4, CH50: Dosaje de complemento : C3, C4, CH50:

Dosaje de inmunoglobulinas séricas (IgG, IgA, Dosaje de inmunoglobulinas séricas (IgG, IgA, IgM): IgM):

Detección de Factor Reumatoideo: +/-Detección de Factor Reumatoideo: +/-

LESLES

Título: Título: altoalto

Detección de ANADetección de ANA

Patrón Patrón

Homogéneo Homogéneo y/o moteado y/o moteado

y/o y/o citoplasmáticitoplasmáti

coco

LES : Otras LES : Otras determinacionesdeterminaciones

HemogramaHemograma

ERS y PCRERS y PCR

Función renal y hepáticaFunción renal y hepática

Sedimento urinarioSedimento urinario

ProteinogramaProteinograma

Anticuerpos antinucleares Anticuerpos antinucleares (ANA/FAN)(ANA/FAN)

Métodos:Métodos:

Células LECélulas LE

ELISAELISA

IFIIFI

ColorzymeColorzyme

Inmunoglobulinas que reconocen Inmunoglobulinas que reconocen componentes celulares autólogos componentes celulares autólogos

( nucleares y citoplasmáticos )( nucleares y citoplasmáticos )

Sustratos:•Hígado de rata •Riñón de ratón•Hep-2 (células de carcinoma de células escamosas de esófago)•Hep-2000 (transformadas por ingeniería genética. Células transfectadas con cDNA SSA/Ro)

ANA: ANA: Ventajas del uso de Ventajas del uso de Hep-2 Hep-2

• Mayor Mayor sensibilidadsensibilidad (detección Ags de baja (detección Ags de baja concentración).concentración).

• Origen humano: mayor Origen humano: mayor especificidad.especificidad.

• Núcleos y nucleolos más grandes (más definición Núcleos y nucleolos más grandes (más definición en las imágenes)en las imágenes)

• Presencia de Presencia de células en divisióncélulas en división..

• Mejor visualización (falta de tinción de matriz Mejor visualización (falta de tinción de matriz intercelular)intercelular)

• Distribución más uniforme.Distribución más uniforme.

Anticuerpos antinucleares Anticuerpos antinucleares (ANA/FAN)(ANA/FAN)

NEGATIVONEGATIVO: : cuando no se discrimina un cuando no se discrimina un patrón fluorescente definido.patrón fluorescente definido.

POSITIVOPOSITIVO: : cuando se puede distinguir cuando se puede distinguir perfectamente unperfectamente un patrón fluorescentepatrón fluorescente

SemicuantificarSemicuantificarSemicuantificarSemicuantificar ENAENAENAENA

Crithidia lucilaeCrithidia lucilaeCrithidia lucilaeCrithidia lucilae

Resultado Resultado (ejemplo)(ejemplo)

NuclearesNucleares: Positivo: PositivoTítulo: 1/80Título: 1/80Patrón: homogéneoPatrón: homogéneo

Citoplasmáticos:Citoplasmáticos: Negativo NegativoTítulo: -Título: -Patrón: -Patrón: -

ObservacionesObservaciones::Método: Inmunofluorescencia indirectaMétodo: Inmunofluorescencia indirectaSustrato: células Hep2Sustrato: células Hep2Dilución de corte: 1/40Dilución de corte: 1/40

Anticuerpos antinucleares Anticuerpos antinucleares (ANA/FAN)(ANA/FAN)

Autoanticuerpos en LESAutoanticuerpos en LES

AUTOANTICUERPOAUTOANTICUERPOS S

DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICOS

AUTOANTICUERPOAUTOANTICUERPOS S

ASOCIADOSASOCIADOS

dsDNA nativodsDNA nativo 60-80% en forma 60-80% en forma activaactiva

SmSm 15-30%15-30%

PribosomalPribosomal 10-20% (adultos)10-20% (adultos)

40-60% (niños)40-60% (niños)NucleosomasNucleosomas 70-80% 70-80%

U1 RNPU1 RNP 30-40%30-40%

RoRo 24-60%24-60%

LaLa 9-35% 9-35%

HistonasHistonas 50-70%50-70%

FosfolípidosFosfolípidos 25%25%

PCNAPCNA 3%3%

snRNAsnRNA 49%49%

Acs a-dsDNA (60-80% Acs a-dsDNA (60-80% pacientes) pacientes)

Otros Otros antígenos antígenos asociados:asociados:

Gentileza Dra. M. Costa

Histona/NucleosomaHistona/Nucleosoma

Scl70Scl70

Topoisomerasa ITopoisomerasa I

Patrón Patrón homogéneohomogéneo

Cél metafase ( +)Cél metafase ( +)

Patrón Patrón homogéneohomogéneo

Cél metafase ( +)Cél metafase ( +)

Utilidad:Utilidad:

DiagnósticoDiagnóstico

Pronóstico: Pronóstico: nefritis lúpica y nefritis lúpica y alteraciones del SNCalteraciones del SNC

Monitoreo de ttoMonitoreo de tto

Detección porDetección por::

RIA ( gold standard : Farr )RIA ( gold standard : Farr ) EIAEIA IFI en Crithidia lucilaeIFI en Crithidia lucilae

contaminación con ssDNAcontaminación con ssDNA

Acs a-dsDNAAcs a-dsDNA

Acs a-Sm (15-Acs a-Sm (15-30%)30%)

Moteada Moteada gruesagruesa

Nucléolo ( - )Nucléolo ( - )

Cél metafase ( Cél metafase ( - )- )

Moteada Moteada gruesagruesa

Nucléolo ( - )Nucléolo ( - )

Cél metafase ( Cél metafase ( - )- )

NO sirve para seguimiento.NO sirve para seguimiento.

Confirmación: ELISA/BLOT para ENA.Confirmación: ELISA/BLOT para ENA.

Acs a-P ribosomal (40-60% Acs a-P ribosomal (40-60% niños)niños)

Asociación con psicosis lúpica.Asociación con psicosis lúpica.

NO se correlacionan con actividad de la enfermedad.NO se correlacionan con actividad de la enfermedad.

Confirmación: ELISA / BLOT para ENAConfirmación: ELISA / BLOT para ENA

CitoplasmáticaCitoplasmática

Granular Granular densadensa

CitoplasmáticaCitoplasmática

Granular Granular densadensa

Acs a-Ro / SSA (24-60%)Acs a-Ro / SSA (24-60%)

Moteado fino Moteado fino débil débil

citoplasmáticocitoplasmáticoCél metafase ( - )Cél metafase ( - )

Moteado fino Moteado fino débil débil

citoplasmáticocitoplasmáticoCél metafase ( - )Cél metafase ( - )

Alta asociación con Alta asociación con

CONFIRMACIÓN: ELISA/BLOT para ENACONFIRMACIÓN: ELISA/BLOT para ENA

FOTOSENSIBILIDAD (70-FOTOSENSIBILIDAD (70-90%) 90%)

LES NEONATAL (>90%)LES NEONATAL (>90%)

DEFICIENCIAS DE C2-C4 DEFICIENCIAS DE C2-C4 (90%) (90%)

Antígeno nuclear extraíble Antígeno nuclear extraíble (ENA)(ENA)

Anticuerpos dirigidos contra Anticuerpos dirigidos contra proteínas nucleares no proteínas nucleares no histonas histonas que pueden extraerse del núcleo con que pueden extraerse del núcleo con

soluciones salinas de baja fuerza iónica.soluciones salinas de baja fuerza iónica.

AntígenosAntígenos: naturales, recombinantes o péptidos : naturales, recombinantes o péptidos sintéticossintéticosTécnicas:Técnicas: ELISA, LIA, IDR. ELISA, LIA, IDR.

Anticuerpos Anticuerpos antifosfolipídosantifosfolipídos

Anticoagulante Lúpico Anticoagulante Lúpico (AL)(AL)

Prolongación de Pruebas de CoagulaciónProlongación de Pruebas de Coagulación

•KPTT•dRVVT :Tiempo de Veneno de Víbora de Russell •Inhibición de Tromboplastina Tisular diluida

Pruebas para pesquisaPruebas para pesquisa

Pesquisa de Pesquisa de ALALPrueba de Prueba de

CoagulaciónCoagulación(KPTT,(KPTT,dRVVT)dRVVT)

AnormalAnormalPrueba Prueba coagulacióncoagulaciónPaciente+NormalPaciente+Normal

NormalNormal

Déficit deDéficit defactor(es) factor(es)

Prueba de Prueba de NeutralizaciónNeutralización(con FL / (con FL / plaq.)plaq.)

Normaliza Normaliza No No normaliznormaliz

aa

AnormalAnormalOtro Otro InhibidoInhibidorr

ALAL

NormalNormal

Ratio Ratio Normalizada LAC Normalizada LAC

Confirmación de ALConfirmación de AL

LAC Screen:LAC Screen: reactivo (TVVRD) reactivo (TVVRD) pobrepobre en fosfolípidos para el en fosfolípidos para el screening de la presencia de Anticoagulantes Lúpicos.screening de la presencia de Anticoagulantes Lúpicos.

LAC Confirm:LAC Confirm: reactivo (TVVRD) reactivo (TVVRD) ricorico en fosfolípidos para la en fosfolípidos para la confirmación de la presencia de Anticoagulantes Lúpicos.confirmación de la presencia de Anticoagulantes Lúpicos.

Ratio mayor que 2,0 AL fuertemente presente.Ratio mayor que 2,0 AL fuertemente presente.Ratio entre 1,5 - 2,0 AL moderadamente Ratio entre 1,5 - 2,0 AL moderadamente presente.presente.Ratio entre 1,2 - 1,5 AL débilmente presenteRatio entre 1,2 - 1,5 AL débilmente presente

==Ratio del LAC ScreenRatio del LAC Screen

Ratio del LAC ConfirmRatio del LAC Confirm

Inhibidor lúpico - Inhibidor lúpico - CriteriosCriterios

• Prolongación de al menos una prueba Prolongación de al menos una prueba dependiente de fosfolípidos.dependiente de fosfolípidos.

• Efecto inhibitorio en los ensayos de Efecto inhibitorio en los ensayos de mezcla con plasma normal.mezcla con plasma normal.

• Corrección de la/s prueba/s de screening Corrección de la/s prueba/s de screening anormales por el agregado de exceso de anormales por el agregado de exceso de fosfolípidos.fosfolípidos.

• Descartar la presencia de inhibidores Descartar la presencia de inhibidores específicosespecíficos

Thrombosis and Haemostasis, 74: 1185,1995 / 2005

Anticuerpos Anticuerpos anticardiolipinasanticardiolipinas

• Determinación por técnica de ELISADeterminación por técnica de ELISA

• Isotipos: IgM, IgG, IgAIsotipos: IgM, IgG, IgA

• Resultado: agregar interpretación Resultado: agregar interpretación

• Falsos positivos: sífilis, SIDA, drogas, otras Falsos positivos: sífilis, SIDA, drogas, otras enf. autoinmunesenf. autoinmunes

• Evaluación de riesgo de trombosisEvaluación de riesgo de trombosis

• Utiliza como cofactor: Utiliza como cofactor: ββ2GPI2GPI

Ac a-Ac a-ββ2GPI2GPI

(+) específicos(+) específicos(-) sensibles(-) sensibles

Utilizados como factor de riesgo Utilizados como factor de riesgo independiente de trombosisindependiente de trombosis

Ac. que reconocen a la Ac. que reconocen a la ββ2GPI 2GPI

en presencia de fosfolípidos en presencia de fosfolípidos aniónicos o de una superficie aniónicos o de una superficie

oxidada como el plástico de la placa oxidada como el plástico de la placa de ELISA sujeta a irradiaciónde ELISA sujeta a irradiación

Ac. que reconocen a la Ac. que reconocen a la ββ2GPI 2GPI

en presencia de fosfolípidos en presencia de fosfolípidos aniónicos o de una superficie aniónicos o de una superficie

oxidada como el plástico de la placa oxidada como el plástico de la placa de ELISA sujeta a irradiaciónde ELISA sujeta a irradiación

Seguimiento del LESSeguimiento del LES

TratamientoTratamiento

• Pantalla solarPantalla solar• Vit D – CaVit D – Ca• HidroxicloroquinaHidroxicloroquina• AntiinflamatoriosAntiinflamatorios• Inmunosupresores:Inmunosupresores:

- Corticoides- Corticoides - Aziatropina- Aziatropina - Ciclofosfamida- Ciclofosfamida - Micofenolato- Micofenolato - Rituximab- Rituximab

Caso clínicoCaso clínico

Antecedentes:Antecedentes:• 1997 (2a): anemia hemolítica autoinmune1997 (2a): anemia hemolítica autoinmune• 1999 (4a): diag. de HAI tipo II (LKM +)1999 (4a): diag. de HAI tipo II (LKM +)

Niño de 6 años que es derivado a nuestro hospital el 17/12/01 por presentar cuadro de rash malar, lesiones vasculíticas en cara y

paladar, alopecia y úlceras mucosas.

Laboratorio de Laboratorio de ingresoingreso

• HMG: Hb 12.5 g/dl, Hto: 38%, GB: 7100/ HMG: Hb 12.5 g/dl, Hto: 38%, GB: 7100/ mmmm33, plaquetas: 135.000/mm, plaquetas: 135.000/mm33, ERS: 5 , ERS: 5 mm/hmm/h

• Función renal y función hepática: normalFunción renal y función hepática: normal• Orina: S/POrina: S/P• Laboratorio inmunológico:Laboratorio inmunológico:

- FAN + 1/80 moteado fino- FAN + 1/80 moteado fino- DNA -- DNA -- C3 ↓ - C3 ↓ - a-Sm +- a-Sm +- a-RNP +- a-RNP +

Tto: corticoidesTto: corticoides

DiagnósticoDiagnóstico????

LESLES

Caso clínicoCaso clínico

HMGHMG: Hb 10.2 g/dl, Hto: 31%, GB: 3100/ mm: Hb 10.2 g/dl, Hto: 31%, GB: 3100/ mm3 3 (L42%, (L42%, 1302 / mm1302 / mm3 3 ), plaquetas: 99.000/mm), plaquetas: 99.000/mm33

OrinaOrina: Pt: ++: Pt: ++ Hb: +++, Hematíes 6-8/cpoHb: +++, Hematíes 6-8/cpo

Laboratorio inmunológico:Laboratorio inmunológico:FAN: 1/160FAN: 1/160DNA: 1/160DNA: 1/160C3: 0.45C3: 0.45C4< O.10C4< O.10Coombs directa: (-)Coombs directa: (-)a-CL: (-)a-CL: (-)a- a- ββ2GPI: (+)2GPI: (+)

Interconsulta con nefrología. Biopsia renal

Glomerulonefritis Glomerulonefritis membrano-membrano-

proliferativa difusa proliferativa difusa tipo IVtipo IV

Glomerulonefritis membrano-

proliferativa difusa tipo IV

4/9/2004/9/20033

Caso clínicoCaso clínico

Caso clínicoCaso clínicoControles hematológicos: ontroles hematológicos: trombocitopenia trombocitopenia y y leucopenialeucopenia reiteradas. reiteradas. Hematuria Hematuria persistente.persistente.

Serología de Serología de infección infección pasada por pasada por virus de EBvirus de EB

- IgM a-VCA: (-)IgM a-VCA: (-)- IgG a-VCA: (+)IgG a-VCA: (+)- IgG EBNA: (+)IgG EBNA: (+)- IgG EA: (-)IgG EA: (-)

Internación por brote lúpico Internación por brote lúpico Síndrome ascítico edematoso por Síndrome ascítico edematoso por

síndrome nefróticosíndrome nefrótico

06/20106/20100

¡ Muchas Gracias !¡ Muchas Gracias !