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DR JOSE RAUL RODRIGUEZ CARRILLO
NEUROCIRUJANO
LESIONES VERTEBROMEDULARES
LESIONES VERTEBROMEDULARESM.E es una estructura del SNC que tiene
la particularidad de ser el asiento anatómico de todas las aferencias motoras y de las aferencias sensitivas del encéfalo.
esta información se asienta en una pequeña área del neuroeje de forma tal que pequeñas lesiones, que cuando se localiza en el cerebro podrían tener poca significación, causan trastornos neurológicos devastadores cuando se localizan en la M.E.
LESIONES VERTEBROMEDULARESEstán producen una serie de
síntomas y signos clínicamente muy típicos que deben ser rápidamente reconocidos por el neurólogo debido a que el diagnostico temprano depende, en buena medida, la posibilidad de revertir el cuadro.
CORRELACION ANATOMOCLINICA
La M.E mide aproximadamente 45cm de largo y se extiende desde la parte superior de la vertebra C1 hasta la región inferior de L1 .
En su región superior la medula continua con el bulbo y en la inferior con el filum terminale, un cordón fibroso que se adhiere al canal medular al nivel L4.
CORRELACION ANATOMOCLINICA
La medula esta cubierta en todo su trayecto por la duramadre, que esta separada de la aracnoides por el espacio subdural
La medula termina en L1 y el saco dural en S2, se forma un extenso espacio ocupado por LCR y raíces nerviosas lumbares, sacras y coccigeas denominadas cola de caballo.
CORRELACION ANATOMOCLINICA
Es a nivel de este espacio donde se efectúan las punciones lumbares para la extracción de LCR y administración de fármacos o sustancias de contraste intratecales
Debe considerarse que cada segmento medular es una unidad cuya lesión causara síntomas de nivel ( del segmento afectado) y de proyección ( al comprometer vías largas)
SINDROMES VERTEBROMEDULARES
SINDROME DE LESION RADICULOMEDULAR:
El compromiso de un raíz por una masa ocupante que al progresar lesiona la Medula, produce un cuadro caracterizado en el inicio por dolores de tipo radicular ipsilateral en el segmento afectado que, después de un tiempo, se asocia con compromisos homolateral, contralateral ( por distorsión medular) o bilateral de los haces espinotalamicos y piramidales con trastornos sensitivos en la región sacra.
SINDROME DE LESION RADICULOMEDULAR:
Posterioridad ascienden hasta el nivel de la raíz comprometida y provocan una debilidad que comienza en los miembro inferiores.
Los reflejos osteotendinosos están exaltados, el tono aumentado y los signos de Babinski y sucedáneos estarán presentes.
SINDROME DE LESION RADICULOMEDULAR:
El comienzo del trastorno sensitivo por compromiso medular en la región sacra esta dado por la distribución mas periférica de las fibras sacras dentro de los cordones medulares, mientras que las cervicales son mas mediales.
En algún momento de la evolución son afectados los esfínteres.
Suele ser útil percutir las apófisis espinosas que provocan dolor a la altura de las vertebras comprometidas.
SINDROME DE LESION CENTROMEDULAR
En las lesiones del centro de la medula del cuadro clínico inicial esta dado por el compromiso de la sensibilidad termoalgesica. Estas lesiones destruyen las fibras que conducen el dolor y la temperatura cuando se decusan en el centro medular.
A medida que la lesión se expande hay compromiso de arco reflejo con abolición de reflejo correspondiente.
SINDROME DE LESION RADICULOMEDULAR:En la medula cervical puede haber
compromiso de fibras simpáticas con el desarrollo del signo de horner unilateral o bilateral.
Cuando hay una marcada distorsión con engrosamiento medular comienza a aparecer los signos de comportamiento de vías largas, en este caso existen piramidalismo, compromiso, esfinteriano, etc..
SINDROME DE LESION MEDULAR AGUDASe manifiesta por el denominador shock
medular que por lo común persiste durante unas 3 a 4 semanas, y se caracteriza por una paralasis fláccida con ausencia de reflejos osteotenidinosos por debajo de la lesión, incontinencia esfinteriana y abolición de todo tipo de sensibilidad. No es posible provocar el signo de Babinski en este estadio. Conforme transcurre este periodo, comienza a tener las características de una lesion medular crónica.
SINDROME DE LESION MEDULAR CRONICA
Los síntomas se instalan en forma progresiva, la parálisis es espástica, es decir con aumento del tono, exaltación de los reflejos osteotendinosos, respuestas plantares extensoras y compromisos esfinterianos.
SINDROME DEL EPICONO (L5-S1)
Síntomas bilaterales debido a q su tamaño permite que cualquier lesión, por pequeña que sea, lo afecte en su totalidad.
Debilidad en las piernas , trastornos sensitivos de L5 hacia abajo y compromiso esfinteriano con alteración del reflejo aquiliano (s1).
Imagen 1. Resonancia magnética de columna dorsolumbar con espondilitis de L1, compresión de epicono y afectación de la dura madre. Absceso de músculo psoas derecho y miositis en el izquierdo
Resonancia magnética de columna dorsolumbar con espondilitis de L1, compresión de epicono y afectación de la
dura madre. Absceso de músculo psoas derecho y miositis en el izquierdo
Resonancia magnética lateral con destrucción de cuerpo vertebral L1 con compresión de epicono y afectación de la dura madre
Imagen 3. Resonancia magnética lateral con destrucción de cuerpo vertebral L1 con compresión de epicono y afectación de la dura madre
SINDROME DEL CONO MEDULAR ( S2-S5)
No hay parálisis pero si trastorno sensitivo que tiene disposición en silla de montar, asociado con trastorno esfinterianos.
Imágenes sagital y axial del cono medular ponderadas en FSE T2 donde se observa una alta señal en la porción central del cono medular secundario a edema y/o hemorragia. No se evidencian colecciones extradurales
. Izquierda: RM sagital potenciada en T1 con contraste muestra la presencia de una masa redondeada a nivel de cono medular.
Centro: Imagen en RM sagital potenciada en T2 mostrando tumoración intramedular bien definida con edema perilesional.
Derecha: RM potenciada en T2 realizada 3 meses tras la intervención quirúrgica no muestra restos de tumoración ni edema.
SINDROME DE LA COLA DE CABALLOL2-S5
Este no es un síndrome medular si no radicular que afectan las ultimas raicees que componen la cola de caballo.
El compromiso sensitivo puede estar caracterizado desde el inicio por dolor de tipo radicular asociados, luego con una anestesia en silla de montar y con un una paraplejia fláccida con compromiso esfinteriano.
Reflejos osteotendinosos abolidos No signo de Babinski
CLASIFICACION DE LAS MIELOPATIAS ESTRUCTURALES.ANOMALIAS CONGENITASDisrafismo medularDiastematomieliaLESIONES VASCULARESMalformaciones arteriovenosasFistula dural arteriovenosaAngiomas cavernososInfartos medularesHemorragias epidurales, subdurales,
intramedulares
Resonancia magnética. Corte sagital en que se observa lesión expansiva epidural isodensa en T1 que ocupa la cara dorsal del canal medular y se
extiende entre la séptima vértebra cervical y la primera vértebra dorsal.
Resonancia magnética. Corte axial de la séptima vértebra cervical en que se aprecia lesión hiperintensa en T2 que ocupa la mitad del canal medular
en su porción central y lateralmente rodea el cordón.
TRAUMATISMOSTUMORESCOMPRESIONExtraduralintraduralIntramedularNO COMPRESIVOSiringomielia:IdiopaticaArnold-chiariTumor intramedular
DegenerativasHernias de discoEstenosis del canal medularINFLAMATORIASINFECCIONESvirus, hongos, bacterias, parásitosAbsceso medularAbsceso epidural y subduralNo infecciosasMielopatias no estructuralesEsclerosis múltiple
Hernia de disco
Resonancia Magnética - Hernia discal en L4-L5 (vista lateral- izquierda)
TUMORESTUMORES EXTRAMEDULARES:Se localiza por fuera de la M.E y el
mecanismo lesional.Estos tumores se originan en los cuerpos
vertebrales, el tejido epidural, las meninges, o las raíces nerviosas.
20% de los tumores que afecta el SNC es espinal
50% es extradural40% intradural5% intramedular
DIAGNOSTICO DE LOS TUMORESRMTumores extradurales: mas frecuentes
son la metástasis vertebrales con invasion secundaria del espacio epidural. Las mas comunes son las de mama, pulmón, próstata y sistema hematopoyetico. El cuadro clínico típico es el de presentación con dolor localizado en el nivel de la vertebra que procede durante un tiempo la aparición de los síntomas de compromiso medular.
El dolor puede ser local y se pone en evidencia con la percusión de las apófisis espinosas, o puede tener características radiculares cuando compromete raíces nerviosas.
Las lesiones intradurales-extramedularesnson causadas a menudo por tumores que se originan en las vainas de los nervios o meningiomas, y el método diagnostico ideal es la RM por lo general se manifiesta por lesiones radiculares seguidas por compromiso hemimedular.
Los neurinomas son los mas habituales (30%) y por lo común se presentan entre los 20 y los 50 años, con especial frecuencia en las regiones lumbar y torácica.
Los meninigiomas son los segundos en orden de frecuencia con el 25% de los casos. Se manifiesta sobre todo en mujeres en la edad media de la vida y su localización es torácica (75%) y cervical (25%). En ocasiones se calcifican.
La diseminación carcinomatosa leptomeningea puede ser secundarias a un tumor primario cerebral, como un ependimoma, un glioblastoma, como un ependimoma, un glioblastoma, un linfoma. metástasis de un tumor fuera del SNC , como pulmón , mama otros.
Los tumores intramedulares están compuestos en su mayor parte por astrocitomas y ependimomas. En la RM ambos muestran un agrandamiento difuso de la M.E en varios segmentos de esta.
Los ependimomas son frecuentes en los adultos y tienen predilección por el cono medular y el filum terminale.
LESIONES INFLAMATORIASSe dividen en infecciosas y no
infecciosas. Los absceso epidurales y subdurales se
suelen originar en infecciones vecinas, aunque en ocasiones se producen por vías hematogenas desde foco distantes. La infección comprometer el cuerpo vertebral pero luego se disemina y produce compresión medular. Es una emergencia medica que debe ser diagnosticada en forma inmediata si se pretende efectuar un tratamiento eficaz.
Comienza con fiebre y dolor local severo seguido de dolor radicular y mielopatias rápidamente evolutiva secundaria a la compresión y compromiso vascular, con compromiso venoso y tromboflebitis. El diagnostico se efectúa con TC o RM.
La tuberculosis compromete los cuerpos vertebrales.
El colapso vertebral y la difusión de la infección produce el compromiso medular.
LESIONES VASCULARES
se divide en 3Malformaciones arteriovenosas
con localización intramedular
Fistula arteriovenosas durales
Cavernomas.
Los síntomas por lo general agudos y causado por hemorragias, aunque en ocasiones pueden aparentar las formas seudotumoral al provocar una compresión medular lentamente evolutiva. El diagnostico se efectúa por RM pero es necesaria también una angiografia medular para evaluar correctamente el tratamiento.
SIRINGOMIELIA
Es una mielopatia crónica caracterizada por una cavitación centromedular, se asocia a malformación de Arnold-Chiari con descenso de las amígdalas cerebelosas a través del agujero occipital, a traumatismos, aracnoiditis o a tumores.
Localización de modo típico con trastornos disociados de la sensibilidad con alteración de la sensibilidad termoalgesica y conservación de sensibilidad táctil.
Con posterioridad se agregan trastornos motores con compromiso del haz piramidal y de la neurona motora inferior con atrofias y fasciculaciones.
La RM muestra una característica colección liquida en el centro de la medula.
Fig 2. Siringomielia cervical baja. RNM ponderada en T1. El contenido de la cavidad, LCR, se observa hipointenso.
LEISONES DEGENERATIVASENFERMEDAD DISCAL Y CANAL ESTRECHO
CERVICAL La mielopatia secundaria a degeneracion discal y
canal estrecho adquirido cervical es una las mas frecuentes en el adulto.
El cuadro clínico: canal estrecho cervical se compone de una triada
Dolor cervical con disminución de la motilidad del cuello y crujido al intentarlo.
Braquialgia secundaria al compromiso radicular causado por la compresión de las raíces nerviosas con estenosis foraminal y atrofia muscular
Paraparesia con distintos grados de ataxia.claudicacion neurogena
TC cervical: disminución de tamaño del diámetro del canal
RM: disminución o ausencia de la señal del LCR y en ocasiones, señal hiperientensa intramedular en T2 que demuestra mielomalacia
La hernia del núcleo pulposo del disco a traves del anillo fibroso se traduce en una compresión radicular unilateral ya que por lo general esta hernia se produce en sentido posterolateral.
Cuando es de suficiente magnitud comprime y distorsionan la medula espinal, por lo que produce signos y síntomas de compresión medular
DISCOPATIA Y CANAL ESTRECHO LUMBOSACRO
La protrusión discal en la región lumbar es por lo general posterolateral y producen los síntomas de lesión radicular correspondiente a la raíz afectada.
existen factores compresivos, como los osteofitos o degeneraciones discales múltiples que disminuyen el tamaño del canal, se produce un síndrome de claudicación de cola de caballo.
CanalL Lumbar Estrecho
presentan dolor e impotencia funcional al realizar esfuerzos físicos como caminar, ceden en reposo y simulan la claudicación vascular periférica.claudicacion neurogena
La ampliación quirúrgica del canal medular por medio de una laminectomia amplia es el procedimiento de elección.
