Linee guida per la prevenzione e gestione dei casi di ... · S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico e Sorveglianza Infezioni Ospedaliere) INFLUENZA A(H1N1)v Procedura Operativa Standard

S.E.S.I.O. (Servizio Epidemiologico eSorveglianza Infezioni Ospedaliere)

INFLUENZAA(H1N1)v

Procedura Operativa StandardC.I.O. 08

Rev.5/2009Aggiornamento a 30/11/2009

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Linee guida per la prevenzionee gestione dei casi di

influenza pandemica A(H1N1) 2009

Rev. Redatto Verificato Approvato

5 Prof. A. PanàDott. C. Capozzi

Unità di Sorveglianza“Influenza suina”

Direttore GeneraleDirettore SanitarioDirettore Amministrativo


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INDICE

PAGINA

INTRODUZIONE 4

SCOPO 8

DEFINIZIONE DI CASO E NOTIFICA1. Definizione di caso 92. Notifica 10

CENNI DI EPIDEMIOLOGIA1. Infezione da virus influenzale A(H1N1)v 112. Trasmissione interumana 113. Misure igieniche di prevenzione-controllo dell’infezione: concetti generali 12

CENNI DI CLINICA E TERAPIA1. Sintomi 142. Vaccino anti-virus influenzale A(H1N1)v 173. Farmaci antivirali (Inibitori delle neuraminidasi) 24

NORME DI PROFILASSI PER LIMITARE LA DIFFUSIONE DELL’INFEZIONE1. Collocazione del paziente e trasporto 262. Limitazione del personale sanitario che accede alla stanza in isolamento 273. Adozione di Precauzioni di isolamento standard e di tipo respiratorio 274. Gestione dei visitatori 275. Durata delle Precauzioni 286. Sorveglianza del personale sanitario 287. Gestione del personale sanitario ammalato 288. Pulizia ambientale 289. Effetti letterecci 28

MODALITA’ OPERATIVE DELLA PROCEDURA Matrice delle responsabilità 29 Lista di distribuzione 29 Storia delle revisioni 30 Firme di approvazione 31

NOTE BIBLIOGRAFICHE E WEBGRAFIA 32

ADDENDA

ADDENDUM AAllegato 01 Influenza da virus influenzale A(H1N1)v: domande e risposte 33Allegato 02 Check list di assistenza al paziente 48Allegato 03 Linee guida Spazi destinati alla valutazione e stazionamento nel PS 50Allegato 04 Informazioni in caso di isolamento a domicilio 52Allegato 05 Scheda di notifica di malattia infettiva 54


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Allegato 05a Scheda di notifica delle forme gravi e complicate e dei decessi 55Allegato 06 Modalità di prelievo e trasporto campioni biologici 57Allegato 07 “Precauzioni standard” 58Allegato 08 “Precauzioni airborne” 63Allegato 09 “Precauzioni droplet” 65Allegato 10 “Precauzioni contatto” 66Allegato 11 Precauzioni da adottare nelle Malattie Respiratorie Acute-MRA 68

ADDENDUM BAllegato 12 10 consigli per stare sani 70Allegato 13 Informazioni per tutti 71Allegato 14 Segnali di allarme 72Allegato 15 Chi è ad alto rischio di complicazioni ? 73Allegato 16 Vaccinazione 74Allegato 18 Informazioni per donne in stato di gravidanza 75Allegato 19 Bambini piccoli–Informazioni per Genitori ed Operatori Sanitari 76Allegato 17 Informazioni per Medici ed altri Operatori Sanitari 77

Unità di Sorveglianza “Influenza suina”: Prof. M. Andreoni, Dott.ssa M.G. Celeste, Prof. G. Federici, Dott. L. Ferrucci, Dott.ssa M. Galizio,

Dott.ssa I. Mastrobuono, Prof. C.F. Perno, Dott. M. Pirazzoli, Dott. G. Visconti.


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INTRODUZIONE

Negli ultimi mesi1 è stato segnalato un focolaio epidemico, con epicentro iniziale inMessico e negli USA, causato da un nuovo ceppo di virus influenzale contenente unacombinazione di geni del virus dell'influenza suina, aviaria e umana2.Le Autorità Sanitarie Internazionali hanno confermato che il nuovo virus influenzaleA(H1N1)v ha ucciso diversi pazienti3 e che il focolaio epidemico ha caratteristicheevolutive verso la pandemia4.

1 World Health Organization (WHO). 21/4/2009: l’infezione accertata dei primi 2 individui da parte di unnuovo ceppo virale viene comunicata sul website MMWR, rivista dei Centri per la prevenzione e controllodelle malattie statunitensi (CDC); 25/4/2009: l’Organizzazione Mondiale della Sanità-OMS, sulla base dinuovi dati epidemiologici, considera l’evento “a Public Health Emergency of International Concern” e dichiara la fase 3 di allerta pandemica; 27/4/2009: annuncio della fase 4; 29/4/2009: annuncio della fase 5;11/6/2009: annuncio della fase 6 di massima allerta (rilievo di trasmissione virale sostenuta a livello dicomunità in almeno 2 continenti e capacità del virus di trasmettersi in maniera facile nella maggior parte delmondo) http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/en/index.html

2 Virus influenzali. Suini, uccelli e soggetti umani sono sensibili ciascuno ad una pluralità di virus influenzali.In genere, questi virus infettano solo una specie. Tuttavia, a volte, i virus si scambiano geni creando nuovivirus in grado di infettare più di una specie. Anche in questo caso, questi nuovi virus si trasmettono da uomoa uomo solo con estrema difficoltà. Talvolta, ulteriori ricombinazioni o mutazioni genetiche creano un virusche può diffondersi rapidamente tra gli esseri umani, creando una pandemia globale. (27/4/2009, JournalWatch General Medicine)

3 WHO. Update 76, 27/11/2009. Nel mondo, i casi confermati sono almeno 622 mila, i decessi 7.826.http://www.who.int/csr/disease/swineflu/updates/en/index.htmlEuropean Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) Daily update 30/11/2009. Sospesa lapubblicazione del numero di casi confermati, il numero cumulativo dei decessi è 858.http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Influenza_A(H1N1)_Outbreak.aspxMinistero Salute: Comunicato stampa n.544 del 27/11/2009. In Italia il numero cumulativo dei decessi è 93.http://www.ministerosalute.it/imgs/C_17_comunicati_2590_testo.rtf

4 OMS. Per consentire l’implementazione delle misure di controllo nei piani pandemici nazionali, l’OMS nel 2009 ha rivisto il raggruppamento delle 6 fasi di allerta pandemica (con le fasi 1-3 legate alla preparazione e


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In effetti, in data 11 giugno 2009 l’OMS dichiara l’inizio della pandemia influenzale (fase 6)e tutti i Paesi dovrebbero di conseguenza attivare i piani pandemici nazionali perrallentarne la diffusione e contenerne gli effetti in termini di morbosità e mortalità5.Ad oggi, perlomeno nei modelli sperimentali animali6, sembra che il virus influenzaleA(H1N1)v abbia peculiari caratteristiche di trasmissibilità e gravità rispetto ai virusresponsabili dell’influenza stagionale.Trasmissibilità. In relazione alla trasmissibilità, poiché al momento attuale la diffusionedella pandemia è considerata “inarrestabile”7, le autorità sanitarie internazionali e nazionalihanno ridefinito la politica di risposta8 alla pandemia aggiungendo alle azioni tipiche della

le fasi 4-6 che illustrano le azioni di contrasto nei confronti di un’eventuale pandemia) e con la previsioneanche di fasi post-pandemiche per facilitare la ripresa delle attività.40 anni dopo l’ultima delle 3 pandemie, tutte di natura influenzale, dell’epoca moderna (1917, 1957, 1968) con milioni di vittime (50, 2 e 1, rispettivamente), siamo oggi di fronte ad una pandemia che ha colpito laquasi totalità dei Paesi appartenenti all’OMS.

5 CCM, 2005. Centro nazionale per la prevenzione e Controllo delle Malattie (CCM). Piano nazionale dipreparazione e risposta a una pandemia influenzale.DGR Lazio 302/2008. La Regione Lazio ha già recepito le indicazioni nazionali nel suo specifico Pianooperativo regionale. BURL n.28 del 28/7/2008 SO n. 90.WHO, 2009. Pandemic preparedness http://www.who.int/csr/disease/influenza/pandemic/en/index.html

6 Science, 2009. C Fraser C et. Pandemic potential of a strain of influenza A (H1N1): early findings, Science324 (2009), pp. 1557–1561. http://www.sciencemag.org/cgi/content/abstract/324/5934/1557Commento (da J Watch General Medicine, 21/5/2009): Dati preliminari indicano che l'attuale virus H1N1 èpiù trasmissibile e, eventualmente, più letale del virus influenzale stagionale, ma è meno trasmissibile eletale rispetto al virus pandemico1918-1919. Tuttavia, i virus influenzali mutano rapidamente, e questo viruspotrebbe cambiare notevolmente nei prossimi mesi. Anche nella pandemia del 1918-1919 il virus si mostròmite nella primavera del 1918 ma fu letale per circa il 3% delle persone infette nell’inverno successivo.Nature, 2009. Itoh Y et al. In vitro and in vivo characterization of new swine-origin H1N1 influenza viruses.Nature 2009; 460, 1021-1025. http://www.nature.com/nature/journal/v460/n7258/full/nature08260.htmlCommento: Per valutare la natura della patogenicità del virus A(H1N1)v, gli AA hanno infettato con il viruspandemico e un virus influenzale stagionale diversi gruppi di topi, furetti e primati non umani (modelliampiamente accettati per gli studi sull’influenza). Il virus A(H1N1)v si replica in modo più efficiente nel sistema respiratorio di quello dell’influenza stagionale e può provocare gravi lesioni nei polmoni.La capacità di infettare i polmoni è un meccanismo proprio anche di altri virus pandemici, in particolare delvirus del 1918, che ha ucciso decine di milioni di persone alla fine della prima guerra mondiale. Ci sonoprobabilmente altre analogie con il virus del 1918: lo studio ha evidenziato che sieri provenienti da personenate prima del 1918 possiedono anticorpi protettivi contro il nuovo virus A(H1N1)v.

7 WHO. Update 58, 6 luglio 2009: ultimo bollettino OMS con tutti i casi confermati nei vari Paesi. In data 13luglio, infatti, l’OMS prende atto che la pandemia si sta propagando ad una velocità “senza precedenti” e ciò rende impossibile confermare con esami di laboratorio tutti i casi segnalati. Le modalità di aggiornamentocambiano, con la richiesta da parte dell’OMS di sorvegliare gli eventi inusuali e segnalare solo i decessi.http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_vaccine_20090713/en/index.htmlCDC. In data 24 luglio i CDC annunciano l’interruzione della diffusione dei rapporti settimanali sui casi di nuova influenza A(H1N1)v confermati e probabili avvenuti negli USA sulla base della consapevolezza che icasi denunciati rappresentano ormai solo una piccola parte del vero numero di casi “…that's really just thetip of the iceberg… we believe there have been well over a million cases of the new H1N1 virus so far in The United States”. Da questa settimana, quindi, i CDC riporteranno solo i numeri di ricoveri e morti e i dati dei sistemi di sorveglianza tradizionale dell’influenza per monitorare la progressione dell’epidemia.http://www.cdc.gov/media/transcripts/2009/t090724.htm

8 Giunti ad una fase avanzata, i sistemi sanitari si orientano verso la limitazione dell’impatto della pandemia.


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strategia di contenimento o ritardo della diffusione (evidentemente non più sufficienti in uncontesto di diffusione globale dell’epidemia) quelle pertinenti alla strategia di mitigazione,in termini di trattamento farmacologico dei casi e soprattutto di accelerazione dellacampagna vaccinale con individuazione delle categorie prioritarie di soggetti da vaccinare.Ad ogni buon conto, anche durante l’eventuale trattamento con antivirali, permane lanecessità di mantenere le classiche misure preventive9 atte a ridurre il rischio diinfezione pandemica A(H1N1)v (così come di altri virus a trasmissione respiratoria):

Evitare luoghi affollati Lavare regolarmente le mani (sapone; detergenti alcolici; salviettine disinfettanti) Evitare di portare le mani non pulite a contatto con occhi-naso-bocca Tossire e/o starnutire in fazzoletti da gettare nella pattumiera Aerare le stanze di soggiorno In caso di febbre≥38°C, tosse, mal di gola, consultare telefonicamente il medico

Gravità. La pandemia è considerata dall’OMS di grado “moderato”.Attualmente, in Italia, si registrano 93 decessi su circa 3 milioni di casi stimati di influenza,con conseguente calcolo di 3 decessi per 100 mila ammalati.Sul significato da attribuire a tale mortalità il dibattito è tuttora aperto10.D’altronde non c’è da stupirsi: è noto che il tasso di letalità sia tra le “incertezze certe”, tra i concetti che “è certo” che non si possono presumere all’inizio e durante la pandemia11.

http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Documents/0906_Influenza_AH1N1_How_to_Communicate_Response_Strategies_Mitigation_Versus_Delaying.pdf

9 BMJ, 2009. Jefferson T et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses:systematic review. Routine long term implementation of some of the measures to interrupt or reduce thespread of respiratory viruses might be difficult. However, many simple and low cost interventions reduce thetransmission of epidemic respiratory viruses. http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/sep21_1/b3675

10 Da taluni si afferma che i dati attuali indicano una minore aggressività del virus pandemico rispetto aquello stagionale: se, infatti, si dice, al posto della variante pandemica ci fosse stato un virus della passatestagioni influenzali e avesse contagiato 3 milioni di persone avremmo già avuto molti più morti (circa 6 mila),attribuendo all’influenza stagionale il tasso di letalità dello 0.2%. E’ però da notare che il valore dello 0.2% deriva da un metodo di rilevazione della mortalità (metodo della “mortalità in eccesso”) che elaboraconmodelli matematici “a posteriori” (e non durante l’epidemia) il numero dei decessi eccedente il “fondo naturale” di mortalità della stagione influenzale oggetto di indagine. E’ noto che un valore è coerente rispetto al contesto in cui è misurato ed estrapolarlo ad un altro contesto (in questo caso alla mortalità durantel’epidemia) è fuorviante, anche solo perché i decessi ospedalieri in corso di epidemia non censiscono la“mortalità ritardata”, ove l’influenza può aver esacerbato condizioni preesistenti, con un decesso che sipresenta successivamente e viene attribuito all’ultima causa conosciuta.

11 ECDC, maggio 2009. Per i futuri virus pandemici che cosa si può e che cosa non si può presumere?

Incertezze certe

1. Tipo antigenico e fenotipo 2. Parametri necessari per previsioni (interv periodico, Ro)3. Suscettibilità/resistenza agli antivirali 4. Precisa definizione di caso clinico5. Gruppi di età e gruppi clinici più colpiti 6. Durata, forma, numero, andamento ondate infettive7. Gruppi di età che trasmettono di più 8. Potrà il nuovo virus prevalere su quello dell’influenza A

stagionale?9. Tasso di attacco clinico 10. Complicanze cliniche (sovra-infezioni)11. Letalità 12. Efficacia degli interventi (incl. int. farmaceutici)13. ‘Gravità’ della pandemia 14. Sicurezza degli interventi farmaceutici


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Quello che ora sappiamo in ordine al tasso di letalità del virus pandemico (si ottienedividendo il numero dei decessi per il numero dei contagiati) è così riassumibile (Rezza-ISS, 2009):

Tasso di letalità virus pandemico 2009Sui casi confermati

NYCity 0,2% UK 0,26% Messico 2%

Sui casi stimati NYCity 0,0008% UK 0,04% Italia 0,0005% Napoli 0,001%

Negli USA, al momento attuale, i dati disponibili12 portano a credere che questa pandemiaprodurrà più ammalati, più ricoverati e più decessi di una influenza stagionale (con unamortalità assolutamente inconsueta fra i bambini: ad oggi sono stati registrati 234 decessipediatrici quando nelle stagioni precedenti oscillavano intorno agli 80 casi per l’intera stagione influenzale).

12 CDC-FluView, flu season week 46, nov.21 2009. 234 decessi registrati in bambini: disponibilità dicampioni biologici per 84 casi e risultati batteriologici positivi in 26 degli 84: riscontro di S. aureus, perlopiùmultiresistente, in 8 dei 26 casi. http://www.cdc.gov/flu/weekly/CDC, nov.12 2009. CDC estimates of A(H1N1)v influenza cases, hospitalizations and deaths in the US, apr-oct2009. Casi stimati con modelli statistici per ovviare a varie ragioni sottostanti la sottosegnalazione, inparticolare dei decessi (notifica non obbligatoria >17anni; l’influenza frequentemente non è elencata nei certificati di morte di soggetti che muoiono per complicanze; molte morti flu-correlate si hanno 1-2 settimanedopo l’infezione iniziale, spesso in assenza di un test diaccertamento).http://cdc.gov/h1n1flu/estimates_2009_h1n1.htm

Casi Ospedalizzazione DecessiEtà 0-17 anni ~ 8 milioni ~36.000 ~540Età 18-64 anni ~12 milioni ~53.000 ~2920Età≥65 anni ~2 milioni ~9.000 ~440

Totale ~22 milioni ~98.000 ~3.900


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Principali tassi epidemiologici. Complessivamente, per avere una stima attuale deiprincipali tassi descrittivi di un fenomeno pandemico (tasso di attacco, diospedalizzazione, di letalità) può essere utile il documento di scenario (il più “ragionevolefra i peggiori possibili”) elaborato dal Dipartimento britannico della Salute a fini dipianificazione delle attività e considerato valido fino al prossimo maggio13.

Effetti potenziali sulla popolazione generaleTasso di attacco (% di casi) Fino al 20% della popolazioneTasso di ospedalizzazione Fino a 100 per 100.000 popolazione

(di questi fino al 25% può necessitare di cure intensive)Tasso di letalità Fino a 3 per 100.000 popolazione

A causa dell’elevata trasmissibilità e dell’assenza di immunità da parte della popolazione, il Ministero della Salute ha rilasciato un documento rivolto a tutta la popolazione conspecifiche risposte alle domande più frequenti poste in ordine al nuovo virus, ai viaggi, allemisure di protezione, al vaccino e ai farmaci antivirali (v. Allegato 1).

SCOPO

Scopi della presente linea guida sono:1. contenere al minimo il rischio di contaminazione ambientale e di trasmissione del

virus influenzale A(H1N1)v da un soggetto sospetto e/o portatore di tale virus alpersonale d’assistenza sanitaria e/o ad altri individui;

2. descrivere gli interventi relativi alla gestione intraospedaliera14 dei casi di influenzapandemica (Allegato 2 e Allegato 3).

13 ECDC, 2009. (tabella modificata da) ECDC Interim risk assessment, 6/11/2009.http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Influenza_A(H1N1)_Risk_Assessment.aspxBMJ, 2009. Garske T et al. Assessing the severity of the novel influenza A/H1N1 pandemic. BMJ 2009,339:doi:10.1136/bmj.b2840. http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/jul14_3/b2840Eurosurveillance, 2009. Wilson N et al. The emerging influenza pandemic: estimating the case fatality ratio.Euro Surveill 2009, 14(26): http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19255Al riguardo non si può non rilevare la divulgazione di dati non corretti e/o contrastanti da parte delle autoritàsanitarie e dei principali quotidiani italiani (http://www.partecipasalute.it/cms_2/node/1307) con incrementodel rischio di confusione nei medici e di incertezza e allarme nella popolazione.

14 Isolamento domiciliare. In caso di rifiuto al ricovero, attivare l’isolamento domiciliare fiduciario e fornire le necessarie prescrizioni comportamentali (v. Allegato 4).


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DEFINIZIONE DI CASO E NOTIFICA

1. Definizione di caso2. Notifica

1. Definizione di caso15.Al momento attuale, la diagnosi di influenza da virus influenzale A(H1N1)v è basata sulsolo criterio clinico (non essendo più validi i precedenti criteri epidemiologici néindispensabile la conferma virologica nei casi non ospedalizzati):

Febbre≥38°C

+Uno dei seguentisintomi generali

Cefalea Malessere Sudorazione, brividi Astenia

Adulto

+Uno dei seguentisintomi respiratori

Tosse Faringodinia Congestione nasale

Febbre≥38°C

BambinoPer l’età pediatrica è da tener presente che la sintomatologia sistemica si può manifestare conirritabilità, pianto, inappetenza.Età 1-5anni. la sindrome influenzale si associa frequentemente a laringo-tracheite, bronchite efebbre elevata (occhi arrossati e congiuntivite sono caratteristici in caso di febbre elevata);Lattante.l’influenza è accompagnata da vomito e diarrea ed eccezionalmente da febbre.

15 Nota LazioSanità-ASP dell’11/11/2009 n. 9587. Sorveglianza epidemiologica e virologica dell’influenza da virus influenzale A(H1N1)v.


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2. Notifica.

Moduli e Tempistica

MI base Allegato 5 Allegato 5a NOTE

Casi ricoverati16 x x Inoltro entro 48 ore

Forme gravi e decessi17 x x x Inoltro immediato

Casi ricoverati:è necessario l’accertamento virologico(v. Allegato 6).

Forme gravi: al momento del ricovero, la scheda deve essere compilata e inviata con leinformazionidisponibili; l’inoltro va effettuato alla Direzione sanitaria PTVSuccessivamente, ad esito della malattia noto, la scheda dovrà essere compilata con tuttele informazioni richieste, inizialmente non disponibili, e rinviata con le stesse modalità(inoltro immediato).

16 Nota ASL RM B del 18/11/2009 n. SISP 822/RCI. Sorveglianza epidemiologica e virologica influenzaA(H1N1)v. (Prot 9587/ASP/DS dell’11/11/2009).

17 Nota ministeriale del 26/11/2009 n. 52279. Sorveglianza delle ospedalizzazioni, delle forme gravi ecomplicate e dei decessi della Nuova Influenza da virus influenzale A(H1N1)v e rilevazione della coperturavaccinale per il vaccino pandemico. Circolare 19 novembre 2009, precisazioni.


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CENNI DI EPIDEMIOLOGIA

3. Infezione da virus influenzale A(H1N1)v4. Trasmissione interumana5. Misure igieniche di prevenzione-controllodell’infezione: concetti generali

1. Infezione da virus influenzale A(H1N1)v.Nell’animale. L’influenza suina è un malattia respiratoria acuta dei maialicausata da virusinfluenzali (il virus dell’influenza suina classica - virus influenzale A(H1N1) - è stato isolatoper la prima volta negli anni 30 del secolo scorso). Generalmente i virus dell’influenza suina non infettano l’uomo, pur verificandosi infezioni umane sporadiche con virus suini,seguite molto raramente da casi secondari di infezione uomo-uomo.Il nuovo virus influenzale A(H1N1)v contiene geni di virus aviari, suini ed umani in unacombinazione mai osservata prima e ha acquisito la capacità di passare all’uomo e di trasmettersi da persona a persona.Nell’uomo. Il segnale d’allarme, scattato dapprima in Messico, Canada e Stati Uniti, èrelativo ad un ceppo del sottotipo H1N1 del tutto nuovo in grado di provocare infezionirespiratorie gravi nella specie umana e particolarmente in giovani adulti. Questo è unaspetto di differenziazione in pejus rispetto ai virus della classica influenza stagionale18, iquali in genere provocano danni maggiori solo nei bambini più piccoli e nelle personeanziane e/o debilitate e non negli adulti dotati di un sistema immunitario efficiente.

2. Trasmissione interumana.I dati epidemiologici sono in rapida evoluzione e non è possibile stabilire un reale tasso ditrasmissione e una relativa incidenza della malattia e della mortalità nell’uomo. Comunque la trasmissione avviene per via aerea attraverso le goccioline di chi tossisce ostarnutisce e tramite contatto con mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Lepersone andrebbero rassicurate sulla innocuità del cibo a base di carne di maiale.

18 I virus influenzali circolano normalmente negli uomini e negli animali. Ceppi virali differenti possonocausare la malattia negli esseri umani, negli uccelli e nei maiali.L’influenza stagionale è provocata da virus influenzali che si sono adattati a diffondersi e a causaremalattia nell’uomo (influenza umana). Gli esseri umani hanno una certa immunità naturale ai ceppi che circolano comunemente: questa immunità può essere rafforzata dal vaccino contro l'influenza stagionale.L'influenza aviaria è causata da virus influenzali che normalmente infettano i volatili.L’influenza suina è provocata anch’essa da virus influenzali adattati a infettare i suini. Raramente gli esseri umani e gli animali possono trasmettersi l’uno con l’altro ceppi virali, come nel caso degli uomini che siammalano di influenza aviaria o suina (di solito in seguito a un contatto diretto con gli animali malati).La presenza contemporanea nello stesso individuo di virus di influenza umana e animale può portare allosviluppo di virus modificati con la capacità di causare l’infezione e di diffondersi nella popolazione umana: l’immunità naturale della popolazione umana a questi nuovi virus può essere scarsa o del tutto assente. Se il nuovo virus influenzale si trasmette facilmente da uomo a uomo, c’è il rischio che dia luogo a una pandemia.Una pandemia di influenza è provocata proprio da un virus influenzale nuovo o insolito, capace didiffondersi facilmente tra gli esseri umani causando una malattia severa. (www.epicentro.iss.it)


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3. Misure igieniche di prevenzione-controllodell’infezione: concetti generali19

Operatori Sanitari.In generale, si distinguono 5 modalità di trasmissione20 delle malattie infettive.Per ridurre il rischio di trasmissione dei microrganismi sono previste 4 categorie di misurepreventive21 da adottare a seconda del tipo di paziente.

19 WHO, 2008. “Infection control strategies for specific procedures in health-care facilities. Epidemic-proneand pandemic-prone acute respiratory diseases”, WHO Quick Reference Guide, 2008.

Misure di profilassidegli OS nei confronti di pazienti con Malattie Respiratorie Acute Febbrili

Setting/Procedure

Lavaggiomani

Guanti Copri-camici

Mascherine Faccialifiltranti

Protezioneoculare

Igieneresp.

Stanzasingola (≥12

RA)Accettazione (nocontatto pazienti)

X X

Triage/esameobiettivo

X X X

Cure a caratteregenerale

X X X

Raccolta campionibiol. (sangue)

X X X X

Nebulizzazione X XRaccolta campioni(induz escreato)

X X X X X X

Procedure conaerosol

X X X X X X

RA: ricambi d’aria per oraNon previsti contatti stretti con paziente Previsti contatti stretti con paziente (<1 m) Intubazione et alia

20 CDC, 2007. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents inHealthcare Settings, June 2007 (www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf).Modalità di trasmissione:1) Tramite via aerea (particelle <5 μ, distanza >2m); 4) Tramite veicoli (acqua, ecc)2) Tramite goccioline (particelle >5 μ, distanza <1-2m) 4) Tramite vettori (mosche, zanzare ecc)3) Tramite contatto

21 CDC, 2007. v. sopra (www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf).Categorie di misure preventive:1) Precauzioni standard 3) Precauzioni in caso di trasmissione via goccioline

2) Precauzioni in caso di trasmissione aerea 4) Precauzioni in caso di trasmissione da contatto


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Nel caso dell’attuale pandemia influenzale si raccomanda di adottare: “Precauzioni standard”. Sono destinate all’assistenza di tutti malati

indipendentemente dalla loro diagnosi o presunto stato di infezione.Sono rivolte a tutti gli operatori sanitari che possono venire a contatto con sangue oaltro materiale biologico (in dettaglio, v. Allegato 7).

“Precauzioni di tipo respiratorio”. Sono misure aggiuntive, per ridurre il rischio ditrasmissione dei microrganismi per via aerea e mediante goccioline (v. Allegati8,9,10).

Scenario Igiene Mani Guanti Copri-Camice

Maschera Occhiali-Schermofacciale

Sempre prima e dopo ogni contatto paziente XSe contatto diretto con fluidi corporei X XSe rischio di schizzi su corpo di OS X X XSe rischio di schizzi su corpo e viso di OS X X X X XFonte: (modificata da) “Epidemic-prone & pandemic-prone acute respiratory diseases. Infection prevention &control in health-care facilities”, WHO summary guidance, 2007.

Pazienti.Recentemente l’ECDC ha valutato le evidenze sulle misure di protezione personali (non farmacologiche) utili per ridurre la trasmissione del virus dell’influenza:

Misura di protezione Livello diraccomandazione

Lavaggio delle mani Con sapone o gel alcolici +++Raccomandato

Buona igiene respiratoria Starnutire e tossire in fazzolettida gettare nel cestino

Raccomandato

Uso di mascherine da parte delle persone consintomi influenzali, quando si trovano in ospedali

-- Raccomandato

Isolamento volontario a casa delle persone conmalattie respiratorie febbrili specie in fase iniziale

-- Raccomandato

Da sottolineare come un gesto semplice, ed economico, come il lavarsi spesso le mani (inparticolare dopo essersi soffiati il naso o aver tossito o starnutito) costituisca l’intervento preventivo di prima scelta per ridurre la diffusione dei virus influenzali, così come di altri

agenti infettivi.Le misure sopra menzionate mantengono la loro validità anche in presenza d’uso dei

presidi farmaceutici.


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CENNI DI CLINICA E TERAPIA

1. Sintomi2. Vaccino anti-virus influenzale A(H1N1)v3. Farmaci antivirali (Inibitori della neuraminidasi)

1. Sintomi.Il periodo di contagiosità comincia 1 giorno prima della comparsa della sintomatologia e siprolunga per 5-7 giorni. Il periodo di incubazione è di 1-4 giorni. In caso di decorso noncomplicato la malattia dura circa 1 settimana e si risolve con la guarigione. I sintomi dellainfluenza pandemica22 sono simili a quelli della influenza stagionale:

Raffreddore Influenzastagionale

Influenzaaviaria

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Febbre No/raro Comune/alta Comune/alta Comune/altaMalessere No Si Si SiMialgie No Si Si SiRinorrea Abbondante Lieve Lieve LieveTosse No Comune Comune ComuneMal di gola Lieve moderato→ grave moderato→ grave moderato→ graveDiarrea No Non comune Comune ComuneDecessi No Anziani; molto giovani;

paz con pat. sottostantiTutti gruppi, mapredominio in <50aa

25-49 anni

I soggetti colpiti tendono ad essere giovani: circa l’80% dei casi è sotto i 30 anni di età23:

22 IOM, 2009. Respiratory Protection for Healthcare Workers in the Workplace Against Novel H1N1 InfluenzaA: A Letter Report. Institute of Medicine. 3/9/2009. http://www.iom.edu/Reports/2009/RespProtH1N1.aspx

23 ECDC, 2009. ECDC Interim risk assessment 6/11/2009.http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Influenza_A(H1N1)_Risk_Assessment.aspxNature, 2009. Itoh Y et al. In vitro and in vivo characterization of new swine-origin H1N1 influenza viruses.Nature 2009; 460, 1021-1025. http://www.nature.com/nature/journal/v460/n7258/full/nature08260.htmlLo studio ha evidenziato che sieri provenienti da persone nate prima del 1918 possiedono anticorpi protettivicontro il nuovo virus A(H1N1)v. Ceppi virali H1N1 sono stati in circolazione fino al 1957, elemento che puòsuggerire che persone nate prima sono state probabilmente esposte ad antigeni comuni. I virus H1N1 sonoriemersi nel 1977 ed erano antigenicamente correlati ai virus circolanti negli anni 50, ma non c’è una buona evidenza di protezione verso il virus pandemico H1N1 2009. La non usuale distribuzione per età dell’attuale pandemia potrebbe essere spiegata alla luce delle precedenti considerazioni.


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Complicanze (Gruppi a rischio di)24.La grande maggioranza dei soggetti infettati si avvia ad un pieno recupero entro 1settimana, anche in assenza di cure mediche.Tuttavia piccoli sottogruppi di pazienti possono andare incontro a complicanze (inparticolare di tipo respiratorio) con necessità di ospedalizzazione25, eventualmente diterapia intensiva26, e talora con esito fatale27. Nel 70-80% dei casi gravi sono presentideterminate condizioni cliniche di base causanti maggior rischio (donne in gravidanza,bambini < 2 anni, persone con malattie croniche, soggetti immunocompromessi); nelrestante 20-30% le complicanze si manifestano in giovani apparentemente sani edeventuali fattori predisponenti non sono ancora stati compresi28.La complicanza più comune nei casi più gravi è la polmonite virale primaria (causatadirettamente dalla replicazione del virus), possibile causa di morte. Le infezioni batteriche

24 WHO, 2009. Pandemic briefing note 13, 16/10/2009.http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_clinical_features_20091016/en/index.html

25 NEJM, 2009. Jain S et al. Hospitalized Patients with 2009 H1N1 Influenza in the United States, April–June2009. NEJM 2009; 361:1935-44.http://content.nejm.org/cgi/content/full/361/20/1935?query=TOC

26 NEJM, 2009. The ANZIC Influenza Investigators. Hospitalized Patients Critical Care Services and 2009H1N1 Influenza in Australia and New Zealand. NEJM 2009; 361:1925-34.http://content.nejm.org/cgi/content/full/361/20/1925?query=TOCJAMA, 2009. Kumar A et al. Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) Infection in Canada.JAMA. 2009;302(17):1872-1879. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/17/1872JAMA, 2009. Dominguez-Cherit G et al. Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) in Mexico.JAMA. 2009;302(17):1880-1887. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/17/1880?homeJAMA, 2009. ANZ ECMO Influenza Investigators. Extracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 InfluenzaA(H1N1) Acute Respiratory Distress Sindrome. JAMA. 2009;302(17):1888-1895.http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/17/1888?home

27 JAMA, 2009. Louie JK et al. Factors Associated With Death or Hospitalization Due to Pandemic 2009Influenza A(H1N1) Infection in California. JAMA. 2009;302(17):1896-1902. Commenti. 1.088 Californiani condiagnosi confermata di influenza pandemica; 118 decessi, di cui 110 nei 744 adulti presenti nello studio.Nelle prime 16 settimane dell’attuale pandemia in California, i più alti tassi di ospedalizzazione sono statiregistrati nei bambini mentre i soggetti >50 anni hanno avuto la mortalità più alta dopo che sono statiospedalizzati. La maggior parte dei casi avevano fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze.http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/302/17/1896The Lancet, 2009. Echevarria-Zuno S et al. Infection and death from influenza A H1N1 virus in Mexico: aretrospective analysis. Early Online Publication, 12/11/2009 doi:10.1016/S0140-6736(09)61638-XCommenti. 6.945 casi con diagnosi confermata, 63 decessi. Fascia d’età più colpita 10-39 anni (3.922[56%]). Maggiore rischio di mortalità nei soggetti ≥70 anni (10,3%). L’ospedalizzazione ritardata e la presenza di malattie croniche sono associate ad aumentato rischio di morte.http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)61638-X/fulltext?_eventId=login

28 Anche ipotizzando che l’attuale rischio di complicanze gravi e mortalità per il singolo individuo sia basso e confrontabile a quello dell’influenza stagionale, non sembra essere un buon motivo per evitare il ricorso alla vaccinazione. Infatti, anche per l’influenza stagionale, tutti gli anni viene approntato un vaccino ad hoc che èfortemente consigliato.


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secondarie29 sono state riscontrate in circa il 30% dei casi mortali (frequentementecoinvolti lo Streptococcus pneumoniae e lo Staphylococcus aureus).Nei casi più gravi, in genere i pazienti iniziano a star peggio da 3 a 5 giorni dopo lacomparsa dei sintomi. Il deterioramento è rapido, con insufficienza respiratoria ancheentro 24 ore, e richiede un immediato supporto respiratorio con ventilazione meccanica.Regione Lazio30. Nella nostra Regione le stime di impatto dell’influenza pandemica sulla popolazione residente prevedono circa 500 mila casi di influenza, con circa 6 mila soggettiospedalizzati, dei quali il 13-15% ricoverati in terapia intensiva, ciò nell’ipotesi di attuazione di misure di prevenzione e mitigazione dell’infezione. È comunque da ricordare che le pandemie non consentono grandi margini di previsione.Anche oggi, con la pandemia ad oltre metà del suo percorso, non abbiamo strumenti perprevedere cosa accadrà nel medio periodo, se ci sarà un’ondata successiva, se nei primimesi del prossimo anno avremo un ritorno dell’influenza stagionale.E’ stato cosìin tutte lepandemie che si sono succedutedalla fine dell’800: è bene non abbassare la guardia31.

29 CDC, 2009. Bacterial Coinfections in Lung Tissue Specimens from Fatal Cases of 2009 PandemicInfluenza A (H1N1). US, May-August 2009. MMWR 2009;58:58(38);1071-1074. Lo studio investiga 77 casifatali di infezione pandemica. Batteri sono stati isolati in 22 dei 77 casi. Gli AA sottolineano l’importanza della sovra-infezione batterica in pazienti affetti da influenza.

30 Ordinanza del Presidente della Regione Lazio del 4 novembre 2009 n. Z0011. Misure straordinariepandemia influenzale A(H1N1)v.

31 NEJM, 2009. Miller MA et al. The signature features of influenza pandemics--implications for policy. NEJM2009 Jun 18;360(25):2595-8. http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMp0903906

In nessuna di queste pandemie la 1°ondata ha mostrato la vera natura delvirus.H2N2 compare improvvisamente in Russianel 1889, si espande in Europa e poi negliStati Uniti, si spegne nel marzo dellostesso anno con un tasso di mortalitàmodesto per il periodo (circa il 10% dellamortalità totale per i mesi in questione).Nel marzo del 1890 il virus ricompare e la% di decessi dell'influenza rispetto allamortalità generale sale a circa il 45%, cisarà una 3° ondata invernale con unnumero di vittime abbastanza elevato, poil’epidemia si spegne nel marzo del 1892.L’influenza Spagnola del 1918 avrà lo stesso andamento: H1N1 compare negliStati Uniti tra luglio-agosto ma inizierà acircolare diffusamente solo a novembrecon percentuali di mortalità del 60%

rispetto a quella generale e continuerà a fare vittime sino a marzo.L’influenza «Asiatica» (H2N2) compare in Cina nel 1956 presumibilmente con un riassortimento di virusaviari e umani, nel febbraio del 1957 è a Singapore, due mesi dopo tocca Hong Kong prima di sbarcare interra americana a giugno. Nell’inverno fra il ’57 e il ’58 ci sarà una 1° ondata, seguita da un’altra nell’inverno successivo. Il virus ricompare nell’inverno ’62-’63 provocando un elevato numero di decessi.6 anni dopo questo sottotipo virale ha dato la nascita ad H3N2 tramite uno spostamento antigenico nelleproteine di superficie HA e NA. In Europa la 1° ondata, ai primi di gennaio del ’68, darà luogo a un’influenza «moderata» ma nell’inverno successivo, con la 2° ondata, diventerà più aggressiva.


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2. Vaccino anti-virus influenzale A(H1N1)vAspetti generali 32. Una pandemia influenzale è causata da un virus che può essere del tutto nuovo oscarsamente diffuso nella popolazione umana. Questo crea una generale vulnerabilità all’infezione.Il virus responsabile dell’attuale pandemia influenzale è un virus nuovo che non era stato precedentemente osservato sia nell’uomo che negli animali. Attualmente si ritiene che l’immunità preesistente al virus sia bassa o inesistente, o limitata alle persone anziane.Tale virus sembra essere più contagioso del virus responsabile dell’influenza stagionale. La diffusione rapidadella malattia può aumentare il numero di persone bisognose di cure in un periodo breve di tempo e in unadeterminata area geografica (anche se non tutte le aree geografiche sono interessate dalla pandemia nellostesso periodo) e può ridurre la capacità dei servizi sanitari di far fronte alla situazione.La percentuale di individui colpiti da influenza stagionale, nella seconda ondata, è tra il 5-15%; invece, per ilvirus A(H1N1)v si prevede una percentuale di persone affette compresa tra il 22% e il 33%.

Raccomandazioni SAGE-OMS 33. Il SAGE (Strategic Advisory Group of Experts) ha esaminato la correntesituazione pandemica, lo stato di produzione del vaccino antinfluenzale stagionale e la capacità produttivadel potenziale vaccino contro il virus A(H1N1)v.Sono state identificati tre differenti obiettivi da considerare nel disegno della strategia vaccinale pandemica:

Proteggere l’integrità del sistema sanitario e delle infrastrutture del Paese Ridurre la morbosità e la mortalità Ridurre la trasmissione del virus pandemico nella collettività

L'OMS sottolinea che qualunque strategia vaccinale dovrebbe essere armonizzata con la situazioneepidemiologica nazionale, con le risorse e la capacità di accesso alla vaccinazione, per implementare lacampagna vaccinale nelle categorie individuate e applicando altre misure di mitigazione non farmacologiche.Sebbene la gravità di questa pandemia sia attualmente considerata moderata e senza complicanze nellamaggior parte dei pazienti, alcuni soggetti (donne in gravidanza, soggetti con asma e altre patologiacroniche)sembrano essere a maggior rischio per complicanze e decessi, conseguenti all’infezione.Pertanto, l’OMS raccomanda di immunizzare prioritariamente gli operatori sanitari per mantenere le prestazioni sanitarie e, dal momento che il vaccino prodotto inizialmente non sarà sufficiente per tutti, diprocedere alla vaccinazione, per livelli successivi, dei gruppi di popolazione considerati a rischio.Ogni Paese dovrebbe stabilire le proprie priorità sulla base della situazione sanitaria locale e procedereidentificando i gruppi da vaccinare, ad esempio: donne gravide, bambini sopra i 6 mesi con patologie gravi,adulti tra i 15 e i 49 anni, bambini sani, adulti sani tra i 50 e i 65 anni e adulti sani oltre i 65 anni.

Raccomandazioni ACIP-CDC 34. Nel mese di luglio, i CDC hanno diramato le raccomandazioni dell’ACIP (Advisory Committee for Immunization Practices) circa la vaccinazione pandemica.La commissione raccomanda la vaccinazione della popolazione a più alto rischio di malattia o dicomplicazioni, di coloro che hanno maggiori probabilità di entrare in contatto con il virus influenzaleA(H1N1)v e di con coloro che potrebbero infettare i bambini. In dettaglio sono 5 i gruppi cui dare la priorità:

1. donne in gravidanza,2. persone conviventi o che si prendono cura di bambini di età <6 mesi,3. personale sanitario e addetto a servizi di emergenza,4. persone di età compresa tra 6 mesi e 24 anni di età,5. persone tra 25 e 64 anni con malattie croniche o compromissione del sistema immunitario.

Tali gruppi comprendono un totale di 160 milioni di persone negli Stati Uniti, circa metà della popolazioneUSA. Dopo il picco primaverile, la commissione ritiene probabile un nuovo picco nel prossimo autunno.

32 Ministero Salute, 2009. Influenza A (H1N1): pandemia e vaccino.www.ministerosalute.it/dettaglio/approfondimentoFocusNuovo.jsp?id=13&sub=9&lang=it&area=influenzaA

33 WHO, 2009. WHO recommendations on pandemic (H1N1) 2009 vaccines, 13/7/2009.http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_vaccine_20090713/en/index.html

34 CDC, 2009. Conference on Recommendations for Use of Vaccine Against Novel Influenza A (H1N1),29/7/2009. (http://www.cdc.gov/media/transcripts/2009/t090729b.htm)


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La vaccinazione in Italia.Nella prossima stagione invernale circoleranno sia il virus influenzale pandemico sia i virusdell’influenza stagionale.La vaccinazione è una delle migliori opzioni35 per mitigare l’effetto delle ondate pandemiche prevenendo l’infezione influenzale e le sue complicanze. Attualmente sono disponibili in Europa e in Italia le due tipologie di vaccini influenzali(stagionale e pandemico).Essi differiscono per composizione e i CDC affermano che la vaccinazione stagionale nonconferisce protezione verso il ceppo pandemico, e viceversa36.Efficacia. I dati preliminari sull’efficacia dei nuovi vaccini intesa in termini di capacità di generare una buona riposta anticorpale (e non ancora in termini di veri outcomes qualiriduzione numerica di casi di influenza, bronchite e polmonite) testimoniano l’elicitazione diuna forte risposta immune a seguito di somministrazione di vaccino non-adiuvato (15 μg oppure 15 μgx2 sotto 10anni)37 e adiuvato (7,5μg)38.Sicurezza. L’OMS afferma che “i risultati dei trial finora completati suggeriscono che ivaccini per l’influenza pandemica sono sicuri quanto quelli per l’influenza stagionale”39.Ovviamente resta ferma la centralità della funzione di vaccinovigilanza sia per rilevareeventuali eventi avversi non osservati nella fase di studio pre-marketing, con particolareattenzione per la sorveglianza della sindrome di Guillain-Barrè40, sia per tenere sott’occhio

35 Jefferson T, 2009. Epidemiologo della Cochrane Collaboration, ha espresso cospicue perplessità siarelativamente alla solidità metodologica del “Preliminary report” (Greenberg et al) sulla risposta immunitaria indotta dal vaccino pandemico sia in ordine alla repentina modifica della definizione stessa di “pandemia” operata dall’OMS tra maggio e settembre c.a. http://medicalconsumers.org/2009/09/24/why-the-h1n1-virus-is-not-a-major-threat/Obiezioni alla modifica della definizione di pandemia sono presenti anche in Clinical Evidence on-line2/11/2009. Gross PA. Does every new influenza reassortant virus qualify as a pandemic virus?http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/resources/editors-letter-full.jsp

36 MMWR, 2009. Serum cross-reactive antibody response to a novel influenza A (H1N1) virus aftervaccination with seasonal influenza vaccine. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5819a1.htm

37 National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), 2009.Nov. 2, 2009. Updated Results: In Youngest Children, a 2° Dose Elicits Robust Immune ResponseSept. 21, 2009. Early Results: In Children, 2009 H1N1 Influenza Vaccine Works Like Seasonal Flu VaccineSept. 11, 2009. Statement: Early Results from Clinical Trials of H1N1 Influenza Vaccines in Healthy Adultshttp://www3.niaid.nih.gov/news/newsreleasesNEJM, 2009. Greenberg ME et al. Response after one dose of a monovalent influenza A (H1N1) 2009vaccine— Preliminary report. NEJM 2009;361. http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0907413

38 NEJM, 2009. Clark TW et al. Trial of influenza A (H1N1) 2009 monovalent MF59-adjuvanted vaccine-Preliminary report. NEJM 2009;361. http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0907650Neuzil KM. Pandemic Influenza Vaccine Policy— Considering the Early Evidence. NEJM 2009;361http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMe0908224

39 WHO, 2009. 24/9/2009. Gli effetti collaterali che ci si aspetta di rilevare sono simili, come dolore in sede diiniezione, febbre, cefalea, dolori ai muscoli e alle articolazioni.http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/pandemic_influenza_vaccines_20090924/en/index.html

40 A livello europeo, l’Agenzia europea dei medicinali-EMEA ha pubblicato alcune linee guida regolatorie, inbase alle quali le autorità sanitarie nazionali devono gestire rapidamente le informazioni di sicurezza (in


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l’efficacia nell’eventualità che il virus si modifichi strada facendo. Peraltro, casi sporadici di mutazione sono stati di recente segnalati in Ucraina, Norvegiaed in altri Paesi, sia in pazienti con polmoniti gravi che in pazienti con decorso benignodellamalattia; il virus con tale mutazione rimane sensibile agli antivirali ed anche l’efficacia della vaccinazione non sembra sia stata limitata41.Rimane, comunque, abbastanza diffusa la sensazione che le valutazioni sulla sicurezzadel vaccino siano state affrettate: ne dà conto un editoriale di Nature42 sottolineando il fatto

particolare le reazioni avverse gravi e quelle inattese) e le aziende farmaceutiche devono fornire i dati difarmacovigilanza ogni mese, invece che ogni 6 mesi. http://www.aifa.gov.it/PRIMO_PIANO/vaccini.htmlSindrome di Guillain Barré (GBs). La preoccupazione in ordine al binomio vaccino-GBs è sorta con lavaccinazione antinfluenzale del 1976 negli USA. La campagna vaccinale coinvolse 45 milioni di soggetti edopo 10 settimane fu sospesa a causa del rilievo di 532 nuovi casi di GBs (~12 casi per milione divaccinazioni).Attualmente, è da considerare che la stima dell’incidenza di GBs in Europa è di 12-19 casi per milione disoggetti normali e di 0.7-4.6 casi per milione di soggetti sottoposti a vaccinazione di qualunque tipo (J InfectDis 2009. Evans D e al. "Prepandemic" immunization for novel influenza viruses, "swine flu" vaccine,Guillain-Barré syndrome, and the detection of rare severe adverse events. J Infect Dis 2009;200:321-8.http://www.journals.uchicago.edu/doi/abs/10.1086/603560)Con la campagna vaccinale in corso, sarà bene tener presente l’importanza di un’appropriata valutazione scientifica del nesso causale tra un intervento sanitario e un evento avverso. Ciò soprattutto alla luce deigrandi numeri coinvolti in una campagna vaccinale, situazione nella quale possono verificarsi eventi clinicirari, anche subito dopo la vaccinazione, ma potrebbe trattarsi solo di casi coincidenti, che si sarebberomanifestati anche senza la vaccinazione. Infatti, ogni 10 milioni di vaccinati, ci si può attendere che circa 20soggetti possano manifestare GBs entro 6 settimane dalla vaccinazione, anche nella ipotesi che il vaccinonon aumenti il rischio per questa sindrome. Solo se il numero di GBs dovesse superare nel tempoprestabilito il numero atteso dei casi coincidenti si potrà sospettare l’esistenza di un possibile nesso causale.Tempestive, quindi, appaiono le considerazioni, pubblicate recentemente, inerenti l’incidenza attesa di base (da aspettarsi anche senza la vaccinazione) di un serie di eventi avversi che potrebbero essere collegati allapratica vaccinale massiva (The Lancet, 2009. Black S et al. Importance of background rates of disease inassessment of vaccine safety during mass immunisation with pandemic H1N1 influenza vaccines.http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)61877-8/fulltext)Più recentemente, inoltre, sembra essere appurata l’assenza di un incremento significativo di rischio per questa sindrome dopo vaccinazione, mentre sembra esserci un rischio più grande dopo l’infezione influenzale naturale (e anche dopo infezioni da Campylobacter jejuni). Di conseguenza, anche se il vaccinofosse associato con un piccolo incremento di rischio di GBs, questo dovrebbe essere valutato rispettoall’effetto protettivo contro la sindrome associata all’influenza naturale: Am J Epidemiol 2009. Stowe J et al.Investigation of the Temporal Association of Guillain-Barré Syndrome With Influenza Vaccine andInfluenzalike Illness Using the UK General Practice Research Database. Am J Epidemiol 2009 169;3:382-388 http://aje.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/169/3/382

41 WHO, 2009. Note n.17. http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/briefing_20091120/en/index.htmlCommenti. Identificazione di una singola mutazione dell’emoagglutinina del virus pandemico. MutazioneD225G: glicina al posto di acido aspartico, in posizione 225. L’emoagglutinina mutata ha un diversobersaglio (i recettori di acido sialico α2-3 espressi negli alveoli polmonari, e non i recettori di acido sialico α2-6 dell’epitelio tracheo-brochiale); di conseguenza, il tampone naso-faringeo può non essere sufficiente,bisogna ricorrere ad una biopsia polmonare. A richiamare l’attenzione sulla mutazione D225G è statal’epidemia in Ucraina, dove già dalla fine di ottobre si registra un numero preoccupante di decessi a seguito di polmoniti particolarmente severe. L’annuncio del Centro di referenza OMS di Londra della presenza dellamutazione in 4 di questi pazienti (tutti deceduti) spinge altri centri di referenza a rivalutare le sequenze deiceppi virali da loro identificati. Il risultato è la conferma dell’avvenuta mutazione in diversi paesi: Norvegia,Francia, Hong Kong, Cina e 1 caso anche in Italia.

42 Nature, 2009. 7/10/2009. http://www.nature.com/nature/journal/v461/n7265/full/461698a.html


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che le istituzioni dovrebbero fornire tutte le informazioni che possano servire alle personeper farsi un’idea propria, senza cedere alla tentazione di occultare l’eventuale presenza dizone oscure. L’editoriale ricorda, comunque, che la vaccinazione non serve solo aproteggere se stessi, ma l’intera comunità cui si appartiene.Non sembra qui superfluo ricordare la forte valenza etico-deontologica della adesione allacampagna vaccinale da parte di tutti gli operatori sanitari43.In tema di sicurezza, sono di particolare interesse, oltre alla sindrome di Guillain-Barré, gliaspetti relativi alla presenza o meno di adiuvante a base di squalene44 e di conservante abase di mercurio45.

FDA, 2009. 10/11/2009. Letter from the Commissioner to Nation’s Healthcare Professionals on H1N1vaccine. http://www.fda.gov/NewsEvents/PublicHealthFocus/ucm189691.htm

43 FNOMCEO, 2009. Bianco: operatori sanitari, vaccinatevi. 19/10/2009.http://www2.fnomceo.it/PortaleFnomceo/showItem.2puntOT?id=67004#

44 Adiuvante. L’aggiunta al vaccino di additivi immuno-adiuvanti (come alluminio o squalene) ha lo scopo diaumentare la risposta immunitaria alla vaccinazione e pertanto ridurre la quantità di vaccino, rendendodisponibile più dosi individuali per la campagna vaccinale.MF59. Lo squalene è una sostanza presente in natura (piante, animali, esseri umani) che viene sintetizzatanel fegato e che circola nel sangue umano. A fini industriali (produzione farmaci e vaccini) lo squalene vieneestratto dall’olio di pesce(squalo) e quindi purificato. L’MF59, un adiuvante contenente lo squalene, fa parte del vaccino anti-influenzale stagionale ed è stato autorizzato nel 1997 in Italia e successivamente in altriPaesi. Ogni dose di vaccino contiene circa 10mg di squalene. Oltre 22 milioni di dosi sono stati distribuiti daallora fino al 2006. In base ai dati di farmacovigilanza sembra che lo squalene non rappresenti un rischiosignificativo. Il vaccino è stato somministrato in primo luogo agli individui >65anni, età per la quale il vaccinoera stato autorizzato. Sono stati comunque condotti studi clinici con vaccini contenente squalenecoinvolgendo bambini e lattanti senza risultati preoccupanti dal punto di vista della sicurezza.E’ stata ipotizzata una relazione tra problemi di salute dei veterani della guerra del Golfo e la possibilepresenza di squalene nei vaccini somministrati ai soldati. Un report pubblicato ha ipotizzato che alcuni deiveterani esposti al vaccino anti-antrace hanno sviluppato anticorpi anti-squalene e che questi anticorpihanno successivamente provocato disabilità. Tuttavia lo squalene non faceva parte dei vaccini somministratiai veterani e non è stato neppure utilizzato nel processo di produzione dei vaccini. Sono stati pubblicati moltistudi che hanno evidenziato dei limiti tecnici di questo report.La maggior parte degli adulti, specialmente quelli più anziani, indipendentemente dalla loro storia vaccinale,possiedono anticorpi naturali che reagiscono con lo squalene. In uno studio clinico l’immunizzazione con il vaccino anti-influenzale contenente squalene non ha modificato né frequenza né titolo degli anticorpi anti-squalene.OMS-Global Advisory Committee on Vaccine Safety è d’accordo nel ribadire che sono infondate lepreoccupazioni sul fatto che lo squalene contenuto nei vaccini possa indurre anticorpi anti-squalene.Tuttavia, dal momento che le esperienze con i vaccini contenenti squalene derivano in primo luogo dallavaccinazione di persone appartenenti a fasce di età più anziane, il comitato evidenzia la necessità dicondurre studi post-marketing al fine di identificare qualsiasi eventuale evento avverso.WHO, 2006.14/7/2006 http://www.who.int/vaccine_safety/topics/adjuvants/squalene/Jun_2006/en/index.html

45 Conservante. Il thiomersal è un conservante a base di mercurio in uso sin dagli anni’30. Non ci sono daticonvincenti in ordine ad effetti dannosi conseguenti alle piccole dosi presenti nei vaccini, tranne reazioniminori a livello del sito di iniezione. http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Concerns/thimerosal/index.htmlIl tema del possibile rapporto tra conservante a base di mercurio thiomersal e autismo è stato affrontato nel2004 in un report dell’Institute ofMedicine (IOM). Non è stata riscontrata una associazione di tipo causale esuccessive studi hanno confermato tale conclusione.IOM, 2004. http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=10997


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Composizione.Di seguito la composizione dei vaccini pandemici disponibili in Europa.Ad oggi l’unico presente in Italia è Focetria®.

Fonte: Eurosurveillance, 15ott 2009


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Categorie prioritarie.In attuazione delle indicazioni del governo centrale, la Regione Lazio46 ha stabilito lasomministrazione, in ordine di priorità, alle categorie di seguito elencate, con progressivavaccinazione di circa 2.300.000 soggetti (sia sani che portatori di condizioni di rischio47 perlo sviluppo di complicanze a seguitodell’influenza pandemica).

Popolazione target Comparti erogatori

a1) personale sanitario e socio-sanitario Azienda Sanitaria (AS) di pertinenza o ServiziVaccinali di altra AS su base di accordi specifici

a2) personale di PS e della protezione civile;personale dei VVFF;personale delle FFAA;personale dei servizi pubblici essenziali

Ente o Società di pertinenza (se dotate di capacitàerogatoria autonoma)

a3) donatori di sangue periodici Azienda Sanitaria (AS) di pertinenza o ServiziVaccinali di altra AS su base di accordi specifici

b1) donne al 2° o 3° trimestre di gravidanza Servizi Vaccinali delle Aziende Sanitarie Territoriali

b2) donne che hanno partorito da meno di 6 mesio persona che assiste il bambino

Servizi Vaccinali delle Aziende Sanitarie Territoriali

c1) portatori di almeno una condizione di rischio,di età 6m-17a

c2) portatori di almeno una condizione di rischio,di età >17a-65a

MMG, PLS, Servizi Vaccinali delle Aziende SanitarieTerritoriali, Centri di riferimento per la cura dellepatologie specifiche, Istituzioni di pertinenza (sedotate di capacità erogatoria autonoma)

d1) soggetti >6m-3a che frequentano l’asilo nido;

d2) soggetti <18a che vivono in comunitào istituzionalizzati

d3) soggetti fino a 24m nati gravemente pretermine

MMG, PLS, Servizi Vaccinali delle Aziende SanitarieTerritoriali, Centri di riferimento per la cura dellepatologie specifiche, Istituzioni di pertinenza (sedotate di capacità erogatoria autonoma)

e) soggetti sani di età 6mesi-17anni da definiref) soggetti sani di età 18anni-27anni da definire


47 Condizioni cliniche di rischio malattie croniche app. respiratorio inclusa asma, displasia broncopolm., fibrosi cistica, BPCO; gravi malattie dell’apparato cardiocircolatorio, comprese le cardiopatie congenite ed acquisite; diabete mellito e altre malattie metaboliche; malattie renali con insufficienza renale; gravi epatopatie e cirrosi epatica; malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie; neoplasie; malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di anticorpi; immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV; malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale; patologie associate ad aumentato rischio di aspirazione secrezioni resp. (es. mal. neuromuscolari); obesità con Indice di massa corporea (BMI) > 30 e gravi patologie concomitanti; condizione di familiare o di contatto stretto di soggetti ad alto rischio che, per controindicazioni

temporanee o permanenti, non possono essere vaccinati.


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In ambito PTV, in linea con quanto suggerito dalla letteratura48, sono stati individuati iseguenti criteri di allocazione prioritaria:

1. natura, grado, e durata del contatto (contatto stretto: entro 1 m, prolungato “vari minuti” e ripetuto);

2. grado di contatto con pazienti ad alto rischio di complicazioni;3. esposizione in aree ad alto traffico di pazienti, (PS e ambulatori).

Posologia49.Soggetti 10anni - 64anni: 1 dose da 0,5mlSoggetti 6mesi - 9anni: 2 dosi da 0,5ml

Covaccinazione50. E’ possibile la co-somministrazione dei due vaccini (stagionale e pandemico) con

inoculazione, però, in arti differenti.Per ridurre il possibile effetto sommatorio delle reazioni avverse è consigliabile lasomministrazione di un solo vaccino adiuvato (il pandemico) unitamente ad unvaccino non adiuvato (lo stagionale).

Ove venga effettuata la scelta di non procedere alla co-somministrazione dare lapriorità al vaccino pandemico e assicurare un intervallo di 3 settimane prima dellavaccinazione successiva.

Comunque, al fine di assicurare il maggior beneficio ai soggetti trattati, l’intervallo di 3 settimane può, se necessario, essere ridotto fra somministrazione del vaccinopandemico e stagionale (o viceversa) e fra la somministrazione del vaccinopandemico e quella dei vaccini previsti dal calendario vaccinale dell’età evolutiva (o viceversa).

Consenso informato.In linea con la normativa nazionale e regionale51 è necessario ottenere il consensoesplicito e documentato prima della somministrazione del vaccino pandemico.

48 MMWR, 2006. Influenza Vaccination of Health-Care Personnel. Recommendations of the HICPAC and theACIP. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5502a1.htm

49 Circolare ministeriale del 6/11/2009 n. 50382. Vaccinazione contro l’influenza pandemica da virusA(H1N1)v: aggiornamento indicazioni schedula vaccinale e modalità somministrazione e indicazioni in casodi patologie autoimmuni.

50 Consiglio Superiore di Sanità, 15/9/2009 in Ordinanza ministeriale del 30 settembre 2009. Misureurgenti in materia di protezione AH1N1.



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3. Farmaci antivirali (inibitori della neuraminidasi)Aspetti generali.A tutt’oggi si può affermare che l’influenza A(H1N1)v si comporta come una malattia respiratoria acuta auto-limitante e la maggior parte dei pazienti possono essere trattati in modo sintomatico.Per gli altri pazienti, è una ottima opzione il trattamento (terapeutico e profilattico) con antivirali52.Per un’efficace risposta di sanità pubblica è altrettanto cruciale il loro uso razionale per ottimizzarela gestione delle risorse disponibili, in particolare per: non essere impreparati ad un improvviso incremento dei contagi e dei casi di infezione

grave e conseguente aumento della richiesta di medicinali; garantire un’opzione terapeutica a coloro che

o non potranno essere vaccinati (per controindicazioni; per indisponibilità di vaccino),o pur vaccinati, risulteranno non protetti contro il virus influenzale A(H1N1)v,

scongiurare lo sviluppo di resistenze nei ceppi virali.Chemioprofilassi.La chemioprofilassi è raccomandata per i seguenti soggetti:

contatti stretti che rientrano nelle categorie a rischio per sviluppo di complicanze (v. Tab.1)La chemioprofilassi può essere considerata per i seguenti soggetti:

bambini frequentanti la scuola che siano ad alto rischio di sviluppare complicanze o cheabbiano avuto un contatto stretto (faccia-a-faccia) con un caso sospetto o confermato.

Terapia.Per la terapia antivirale53 il trattamento, deciso in base al giudizio clinico, considerando le seguentiindicazioni, va preferibilmente instaurato entro 48 hdall’inizio sintomie proseguito per 5gg.

Condizioni Terapia NoteIpossia Fortemente raccomandata Anche con Rx torace negativaShock ipotensivo Fortemente raccomandataAlterazione sensorio Fortemente raccomandataGravidanza Raccomandata Assenza di evidenza di

teratogenicità degli inibitori N.A.Oseltamivir preferibile a causa dellasua attività sistemica

Allattamento Raccomandata Non necessario modificare dosiNon serve sospendere allattamento

Asma in trattamento RaccomandataObesi con BMI >30 RaccomandataBambini <2 anni Deve essere considerataMal. croniche, HIV, Imm.depr. Deve essere considerata

52 Ordinanza ministeriale del 30/9/2009. Misure urgenti in materia di protezione dal virus A(H1N1).http://www.normativasanitaria.it/jsp/dettaglio.jsp?aggiornamenti=&attoCompleto=si&id=30406&page=&anno=nullCircolare ministeriale del 22/7/2009 n. 33297. Aggiornamento delle indicazioni relative all’impiego dei farmaci antivirali per l’influenza davirus influenzale A(H1N1)v.http://www.normativasanitaria.it/normsan-pdf/0000/29449_1.pdf

53 FDA, 2009. 23/10/2009. In risposta ad una richiesta dei CDC, la FDA ha autorizzato, con modalità diemergenza, l’uso di Peramivir, un inibitore delle neuraminidasi, per somministrazione e.v. in pazienti incondizioni critiche.http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm187813.htm


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Tabella 1- Farmaci antivirali: dosi raccomandate.

P.A. Trattamento ( per 5 giorni) Profilassi (per 10 giorni)

OSELTAMIVIR

Adulti 75 mg x 2/ die 75 mg/die

≤15 kg 60 mg/die divisi in 2 dosi 30 mg/die

16-23 kg 90 mg/die divisi in 2 dosi 45 mg/die

24-40 kg 120 mg/die divisi in 2 dosi 60 mg/die

Bambini≥ 12 mesi

>40 kg 150 mg/die divisi in 2 dosi 75 mg/die

ZANAMIVIR

Adulti 2 inalazioni da 5mg (10 mg totale)per 2 volte al giorno

2 inalazioni da 5mg (10 mg totale)al giorno

Bambini 2 inalazioni da 5mg (10 mg totale)per 2 volte al giorno (età≥7 anni)

2 inalazioni da 5mg (10 mg totale)al giorno (età≥5 anni)

Tabella 2- Farmaci antivirali: dosi raccomandate per bambini <1 anno.

ETA’ OSELTAMIVIR

Trattamento (5 giorni)

OSELTAMIVIR

Profilassi (10 giorni)

<3 mesi 12 mg 2 volte al giorno Non raccomandata(a causa dei pochi dati disponibili)

3-5 mesi 20 mg 2 volte al giorno 20 mg 1 volta al giorno

6-11 mesi 25 mg 2 volte al giorno 25 mg 1 volta al giorno


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NORME DI PROFILASSI PER LIMITARE LA DIFFUSIONE DELL’INFEZIONE

1. Collocazione del paziente e trasporto2. Limitazione del personale sanitario che accede alla stanza in isolamento3. Adozione di Precauzioni di isolamento standard e di tipo respiratorio4. Gestione dei visitatori5. Durata delle Precauzioni di isolamento6. Sorveglianza del personale sanitario7. Gestione del personale sanitario ammalato8. Pulizia ambientale9. Effetti letterecci

Aspetti generali. Alla luce sia delle esperienze del passato54 (in particolare, Piani di prevenzionedelle epidemia di SARS e di Influenza aviaria) sia di quanto previsto nel Piano nazionale dipreparazione e risposta a una pandemia nazionale in ordine alla necessità di “applicarei protocollodi diagnosi e cura per i casi: introdurre le misure di precauzione universali”55, è necessario porre lamassima attenzione nell’applicazione delle procedure di prevenzione individuali ed ambientali per il contenimento del rischio di trasmissione e contaminazione fin dall’arrivo del paziente in ambiente ospedaliero (Allegato 11-Raccomandazioni agli Operatori sanitari).In particolare, si raccomanda il rispetto delle precauzioni igieniche standard e di quelle basate sullevie di trasmissione (droplet; contatto; e anche airborne) del nuovo virus influenzale.Tali precauzioni devono essere adottate da parte di tutti gli operatori sanitari ed applicate nel loroinsieme o in parte in funzione della loro pertinenza in una specifica situazione.La stretta adesione a tali precauzioni deve essere intesa non solo come misura di controllo delleinfezioni ma anche come misura di protezione dell’operatore sanitario.Tutto il personale, incluso quello ausiliario, va istruito sulle misure per il controllo delle infezionirichieste per la cura di tali pazienti e va identificata una unità di personale con il compito diosservare l’attività assistenziale e di fornire ritorno di informazione sul controllo delle infezioni.

1. Collocazione del paziente e trasporto Camera singola (se possibile con ventilazione a pressione negativa) con servizio

igienico dedicato (o assieme ad altri pazienti affetti dalla stessa patologia, se non visono controindicazioni); la porta deve essere chiusa. Se non disponibile stanza apressione negativa far indossare al paziente una mascherina per diminuire il rischiodi contaminazione ambientale.

Se possibile, effettuazione delle procedure in grado di generare aerosol(broncoscopia, somministrazione di farmaci nebulizzati ecc) in stanze a pressionenegativa con 6-12 ricambi d’aria e possibilità di ricircolo solo previa filtrazione ad alta efficienza dell’aria (filtri HEPA).

Il personale dell’UO dove viene inviato il paziente deve essere preventivamente informato del rischio biologico, così come il personale addetto al trasporto.

Ridurre al minimo il trasporto del paziente fuori dalla camera, qualora necessario ilpaziente deve indossare filtranti respiratori o in alternativa mascherine chirurgiche.

Informazione ai degenti su norme igieniche (lavaggio mani; igiene respiratoria).

54 ANMDO-SITI-CAD, 2003. “Linee guida per la gestione di pazienti con sospetta o probabile SARS”. Governo e gestione dell’igiene nelle strutture sanitarie. Manuale pratico. Il Pensiero Scientifico Editore, 2006.55 CCM, 2005.“Operatività per fasi e livelli di rischio”, pag 56.


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2. Limitazione del personale sanitario che accede alla stanza in isolamentoIl personale valimitato a coloro che effettuano direttamente l’assistenza al paziente.

3. Adozione di Precauzioni di isolamento standard e di tipo respiratorioIn caso di isolamento le misure da considerare sono in particolare:

Adozione di misure di barriera56 (mascherina, schermi facciali, occhiali, copricapo) Igiene delle mani57

Guanti58

Camice di protezione4. Gestione dei visitatoriLimitarel’accesso dei visitatori alle persone necessarie al benessere emotivo e alle attività assistenziali di pazienti in isolamento per influenza A(H1N1)v.

56 Misure di barriera. Usare una mascherina ed occhiali per proteggere le mucose durante le attivitàassistenziali che possono generare schizzi di liquidi corporei, secreti, sangue.L’uso corretto della mascherina prevede che sia manipolata solo tramite i lacci, che per la rimozione siaslacciato prima il laccio inferiore e poi quello superiore (per evitare la caduta sul collo e di conseguenza lacontaminazione del camice), che sia usata una sola volta e gettata nel contenitore per rifiuti a rischioinfettivo.Visiere ed occhiali non monouso devono essere adeguatamente trattati per il riutilizzo.IOM, 2009. Respiratory Protection for Healthcare Workers in the Workplace Against Novel H1N1 InfluenzaA: A Letter Report. Institute of Medicine, 3/9/2009. Il rapporto cita studi che mostrano una efficacia maggioredei respiratori (8-12 volte superiori) rispetto alle mascherine chirurgiche. IOM raccomanda che gli Operatorisanitari usino i respiratori. Il rapporto auspica anche una maggiore cooperazione sul tema da parte di FDA-CDC-OSHA. http://www.iom.edu/Reports/2009/RespProtH1N1.aspxEmerg Infect Dis, 2009. MacIntyre CR et al. Face mask use and control of respiratory virus transmission inhouseholds. Emerg Infect Dis. 2009;15:233-241. Gli studi sulle mascherine standard riportano "likely benefit"se usate appropriatamente e quanto più precocemente possibile dal momento dell’esposizione.http://www.cdc.gov/eid/content/15/2/contents_v15n2.htm

57 Igiene delle mani (v. anche SOP SESIO-CIO n. 2). Il lavaggio frequente e accurato delle mani, medianteacqua tiepida (37-38°C) e sapone per almeno 30 secondi, è la principale misura di igiene personale per laprevenzione dell’infezione. L’antisettico deve essere impiegato in precise circostanze (prima di manovre invasive, ecc): l’uso dell’agente antisettico (clorexidina, iodopovidone) va considerato solo dopo il lavaggiocon sapone e nei casi in cui ci sia stato contaminazione significativa con materiali biologici.Il lavaggio va eseguito dopo la rimozione dei guanti, tra un paziente e l’altro e dopo procedure effettuatesullo stesso paziente ma in sedi diverse.L’uso dei guanti non è sostitutivo del lavaggio delle mani.Clin Infect Dis. 2009. Grayson ML et al. Efficacy of soap and water and alcohol-based hand rubpreparations against live H1N1 influenza virus on the hands of human volunteers. CID, 2009;48:285-291.Le mani di 20 Operatori sanitari vaccinati sono state contaminate con il virus influenzale stagionale A/H1N1.Le concentrazioni di virus sono state testate prima e dopo igiene delle mani. Nessun cambio significativo a60’ senza igiene mani; con l’igiene mani, risultati importanti con tutti e 4 i prodotti studiati: 14 Operatori avevano mostravano una riduzione media di 3-4 logs, mentre sulle mani dei rimanenti 6 non era riscontrabileil virus influenzale. Gli AA concludono che il lavaggio (acqua+sapone) e lo sfregamento (prodotti idro-alcolici)sono altamente efficaci nel ridurre la presenza di virus influenzale sulle mani.http://www.journals.uchicago.edu/doi/abs/10.1086/595845

58 Guanti. Devono essere indossati prima di toccare liquidi corporei e oggetti contaminati. Devono essere:a) sostituiti durante procedure effettuate sullo stesso paziente in caso di contatto con materiali contaminati;b) rimossi subito dopo l’uso; c) sostituiti prima di assistere un altro paziente; d) cambiati in caso di dubbio di lesione degli stessi, previo lavaggio delle mani; e) di misura adeguata.E’ necessario: 1) non toccarsi occhi, naso ecc con i guanti; 2) non toccare telefono, porte ecc; 3) nonallontanarsi dal luogo di lavoro con i guanti.


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I visitatori che sono stati in contatto con il paziente prima e durante l’ospedalizzazione sono una possibile sorgente di virus influenzale A(H1N1)v. Di conseguenza, verificare chesia stato fatto un appropriato screening per disturbi respiratori prima di permetternel’accesso e fornire adeguate istruzioni sull’uso dei dispositivi di protezione (mascherine, guanti, ecc) e su altre procedure i profilassi (lavaggio mani; evitare il contatto di superfici)da seguire all’interno della stanza.I visitatori devono ricevere istruzioni finalizzate a limitare i loro movimenti entro il PTV.

5. Durata delle Precauzioni di isolamentoI pazienti con influenza A(H1N1)v sono da considerare potenzialmente contagiosi per tuttoil periodo in cui manifestano sintomi, generalmente per 7 giorni dall’inizio della sintomatologia, più il giorno che precede l'insorgenza dei sintomi.I bambini, specialmente quelli più piccoli, possono potenzialmente diffondere il virus perperiodi più lunghi.

6. Sorveglianza del personale sanitario59

Ove l’Operatore Sanitario presti la sua opera in aree in cui ci sono pazienti in isolamento o in valutazione per influenza A(H1N1)v e sviluppi egli stesso sintomi influenzali devecessare l’attività assistenziale e informare il suo supervisore.

7. Gestione del personale sanitario ammalatoL’Operatore Sanitario un’infezione respiratoria acuta febbrile deve essere escluso dallavoro per 7 giorni o fino a risoluzione dei sintomi.

8. Pulizia ambientaleLa modalità di esecuzione della pulizia e la frequenza deve variare in base alle diversearee ospedaliere e il tipo di materiale da trattare. La disinfezione delle superfici vaeffettuata solo in aree ad alto rischio o in presenza di contaminazioni con materialeorganico con disinfettanti ad ampio spettro di provata efficacia antivirale (ad esempioipoclorito di sodio 1-1,5% per almeno 15 minuti).Nei locali di lavoro è proibito mangiare, bere e fumare come segnalato da appositacartellonistica.

9. Effetti letterecciGli effetti letterecci e la biancheria devono essere preparati all’interno della stanza per l’invio alla lavanderia e posti in doppia busta di plastica impermeabile etichettata con ladicitura “effetti potenzialmente contaminati da agenti biologici”.Il personale incaricato di tale preparazione deve indossare adeguati DPI.

59 Ministero Salute, Linea guida 11/9/2009. Raccomandazioni generali ad interim per la riduzione delrischio espositivo in corso di pandemia influenzale nei luoghi di lavoro.http://www.ministerosalute.it/dettaglio/lineeGuidaFocusNuovo.jsp?id=13&lang=it&area=influenzaA


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MODALITA’ OPERATIVE DELLA PROCEDURA

MATRICE DELLE RESPONSABILITA’ LISTA DI DISTRIBUZIONESTORIA DELLE REVISIONIFIRME DI APPROVAZIONE

MATRICE DELLE RESPONSABILITA’

DirettoreGenerale/Resp SPP

DirettoreSanitario/Farmacia

Resp.U.O.

Caposala

Medici Personalenonmedico

Valutazione rischi x x xFornitura DPI x x xElaborazione/revisioneprocedure

x x x

Controllo rispetto procedure x x x xObbligo applicazioneprocedure

x x x x

Segnalazione criticità x x x xFormazione x x x x x xNotifica malattia infettiva x x

LISTA DI DISTRIBUZIONE

Direttore Generale Direttore UOC Farmacia

Direttore Sanitario Direttore UOC Prevenzione e Protezione

Direttore Amministrativo Direttore UOC Direzione Infermieristica e Professioni Sanitarie

Direttori Dipartimento Dirigenti UOSD

Direttori AFO Dirigente UATP-URP

Direttori UOC Cliniche


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STORIA DELLE REVISIONI

Rev. Ragione della revisione Proponente

1(08/5/09)

Revisione generale (prot. n. 10319 del 28/4/2009). Dott. C.Capozzi, Prof. A.Panà

Inserimento Algoritmo Gestione caso sospetto (Tab. 1). Prof. M.Andreoni, Prof.A.Volpi,Dott. C.Capozzi

2(11/6/09)

Aggiornamento fase 6 di allerta pandemica. Aggiornamentocasistica. Nuove definizioni di caso. Nuova scheda notifica.Nuovo documento FAQ. Inserimento all. 9.

Prof. A.Panà, Dott. C.Capozzi

Aggiornamento Introduzione. Dott. C.Capozzi3(30/7/09) Nuova definizione di caso. Inserimento paragrafo

Sorveglianza virologica influenza A(H1N1)v.Aggiornamento paragrafo Cenni di clinica e trattamentipreventivi. Nuovo documento FAQ. Nuova scheda notifica.Nuova scheda isolamento domiciliare.

Prof. A.Panà, Dott. C.Capozzi

Nuovo documento FAQ. Dott. C.CapozziAggiornamento paragrafo sintomi. Checklist assistenza. Dott. C.Capozzi, Prof. A.Volpi

Prof. M.Andreoni

4(12/11/09)

Aggiornamento paragrafo vaccini. Dott. C.Capozzi, Prof. A.PanàAggiornamento Introduzione. Dott. C.Capozzi, Prof. A.Volpi5

(30/11/09) Nuova scheda notifica casi gravi. Inserimento Addendum B Dott. C.Capozzi, Prof. A.Panà


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FIRME DI APPROVAZIONE

REDATTO APPROVATO

____/____/_____ _________________________Prof. A. Panà

___________________________ ___/____/____Prof. E. BolleroDirettore Generale

____/____/_____ _________________________Dott. C. Capozzi

___________________________ ___/____/____Dott.ssa I. MastrobuonoDirettore Sanitario

___________________________ ___/____/____Avv. M. PirazzoliDirettore Amministrativo


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NOTE BIBLIOGRAFICHE

1. Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM). Piano nazionale dipreparazione e risposta a una pandemia influenzale, 2005

2. US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M,Chiarello L, and the HICPAC, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission ofInfectious Agents in Healthcare Settings, June 2007

3. US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). CDC Telebriefing on Investigation of HumanCases of Novel Influenza A (H1N1). 24 July 2009 (stima di circa 1 milione di casi negli USA)

4. D’Errico M, Martini E. Le precauzioni di isolamento nelle strutture assistenziali: schede operative:Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere 2008; 15:8-30

5. Capozzi C, Panà A. Nuova influenza da virus A (H1N1): proposta di linea guida per la gestioneospedaliera dei casi sospetti e confermati. Igiene e Sanità Pubblica 2009, 139-156

6. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Current pandemic situation reports(30 november 2009)

7. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Planning assumptions for the firstwave of pandemic A(H1N1)v 2009 in Europe 29/7/2009

8. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). ECDC Interim risk assessment(6/11/2009)

9. Ministero della Salute, Circolare del 22/7/2009 n.33297, Ufficio V-Malattie Infettive. (Aggiornamentodelle indicazioni relative all’impiego dei farmaci antivirali)

10. Ministero della Salute, Circolare del 27/7/2009 n.34102, Ufficio V-Malattie Infettive.11. Ministero della Salute, Circolare del 26/11/2009 n.52279, Ufficio V-Malattie Infettive12. Ministero della Salute, Ordinanza del 4/5/2009 “Misure profilattiche contro l’influenza da nuovo virus influenzale A (H1N1) per passeggeri provenienti dal Messico”.

13. Ministero della Salute, Ordinanza del 20/10/2009 “Misure urgenti in materia di protezione A(H1N1)v.14. Ministero della Salute, Documento: domande e risposte (aggiornamento a 30/11/2009)15. Progetto Nazionale Linee Guida (PNLG). Linea Guida n. 6. La gestione della sindr. influenzale, 200316. Regione Lazio. DGR 302/2008. Piano regionale di preparazione e risposta ad una pandemia

influenzale. BURL n. 28 del 28/7/2008 SO n. 9017. Regione Lazio, Ordinanza del Presidente del 4/112009 n.Z0011 “Misurestraordinarie pandemiainfluenzale A(H1N1)v”

18. WHO Statements by Director-General 27/4/2009 (Innalzamento alla fase 4 dell’allerta pandemica),29/4/2009 (Innalzamento alla fase 5), 11/6/2009. (Innalzamento alla fase 6)

19. WHO Interim Protocol: Rapid operations to contain the initial emergence of pandemic influenza(updated October 2007).

20. WHO “Infection prevention and control of epidemic-prone and pandemic-prone acute respiratorydiseases in health-care facilities. WHO Interim Guidelines”, 2007

21. WHO “Epidemic-prone & pandemic-prone acute respiratory diseases. Infection prevention & controlin health-care facilities” (Summary guidance, 2007)

22. WHO “Infection control strategies for specific procedures in health-care facilities. Epidemic-proneand pandemic-prone acute respiratory diseases” (Quick reference guide, 2008)

23. WHO Global surveillance during an influenza pandemic (updated draft april 2009)

Siti web consultati

http://www.ministerosalute.it http://www.cdc.govhttp://www.epicentro.iss.it http://www.pandemicflu.govhttp://www.asplazio.it http://www.who.inthttp://ecdc.europa.eu http://www.fda.gov


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Allegato 1

LE DOMANDE PIÙ FREQUENTI

Nuovo virusViaggiare

ProtezioneVaccinoTerapia

NUOVO VIRUS

Fonte: Ministero della Salute(aggiornamento a 13 ottobre 2009)

1. Cos'è e dove nasce la nuova influenza da virus A(H1N1)?

La nuova influenza A(H1N1) è una infezione virale acuta dell’apparato respiratorio con sintomi fondamentalmente simili aquelli classici dell’influenza. Come per l’influenza classica sono possibili complicazioni gravi, quali la polmonite. I primi casi della nuova influenza umana da virus A(H1N1) sono stati legati a contatti ravvicinati tra maiali e uomo; il nuovo virusA(H1N1), è infatti un virus di derivazione suina. Nell’uomo infezioni da virus influenzali suini sono state riscontrate occasionalmente fin dagli anni '50, sempre legate ad esposizione e contatti ravvicinati (1-2 metri) con suini, ma il nuovo virusA(H1N1) si è ora adattato all’uomo ed è diventato trasmissibile da persona a persona.

2. Quali sono i sintomi della nuova influenza umana da virus A(H1N1)?

I sintomi della nuova influenza umana da virus A(H1N1) sono simili a quelli della "classica" influenza stagionale ecomprendono: febbre, sonnolenza, perdita d'appetito, tosse. Alcune persone hanno manifestato anche raffreddore, mal digola, nausea, vomito e diarrea.In particolare, l'influenza A (H1N1) viene definita un'affezione respiratoria acuta a esordio brusco e improvviso con febbre dicirca 38° o superiore, accompagnata da uno dei seguenti sintomi:

cefalea malessere generalizzato sensazione di febbre (sudorazione brividi) astenia (debolezza)

e da almeno uno dei seguenti sintomi respiratori:

tosse mal di gola (faringodinia) congestione nasale

Per la diagnosi clinica di influenza nel bambino è importante considerare quanto indicato per gli adulti tenendo conto che:

i bambini più piccoli non sono in grado di descrivere i sintomi generali, che invece si possono manifestare conirritabilità, pianto, inappetenza;

nel lattante l'influenza è spesso accompagnata da vomito e diarrea e solo eccezionalmente da febbre; occhi arrossati e congiuntivite sono caratteristici dell'influenza nei bambini in età prescolare, in caso di febbre

elevata; nel bambino di 1-5 anni la sindrome influenzale si associa frequentemente a laringotracheite e bronchite


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3. Quanto è grave l'influenza da virus A(H1N1) ?

Come l'influenza stagionale, l'influenza da virus influenzale A(H1N1) nell'uomo può presentarsi in forma lieve o grave. A taleproposito l'Organizzazione Mondiale della Sanità ritiene che, al momento, la pandemia influenzale da virus A(H1N1) sia digravità moderata, tale valutazione scaturisce dal fatto che la maggior parte delle persone che ha contratto la malattia èguarita anche senza la necessità di terapia farmacologica e ricovero ospedaliero. Si è visto inoltre, che nel complesso i Servizisanitari dei Paesi colpiti dalla nuova influenza sono riusciti a fronteggiare l’emergenza sanitaria. Ad oggi la nuova influenza, anche se particolarmente contagiosa, sembra causare, soprattutto in persone generalmente sane, una malattia leggera consintomatologia simile a quella dell’influenza stagionale tuttavia sono stati segnalati casi di complicazioni gravi (polmonite ed insufficienza respiratoria) e decessi associati all'infezione.

4. Quali sono le categorie di persone a maggior rischio di complicanze, per esempio polmoniti e insufficienzarespiratoria?

In generale, sono stati identificati tre gruppi di popolazione a maggior rischio di sviluppare complicanze, come polmoniti edinsufficienza respiratoria, connesse alla nuova influenza A (H1N1), oggi comunque poco frequenti, e quindi a maggiorrischio di dover ricorrere all'ospedale.

Persone con malattie croniche (diabete, malattie cardiovascolari, malattie croniche a carico dell'apparatorespiratorio e altre condizioni che limitano la funzione respiratoria, per esempio l'obesità grave)In particolare, le persone che hanno maggiori rischi di complicanze sono quelle che presentano almeno una delle seguenticondizioni:

malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio, inclusa asma, displasia broncopolmonare, fibrosi cistica ebroncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

gravi malattie dell'apparato cardiocircolatori, comprese le cardiopatie congenite ed acquistite diabete mellito e altre patologie metaboliche gravi epatopatie e cirrosi epatica malatte renali con insufficienza renale malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie neoplasie malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di anticorpi immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secr. respiratorie ad es. malattie neuromuscolari obesità con indice di massa corporea (BMI)>30 e gravi patologie concomitanti

Donne in gravidanzaPer corrispondenti fasce d'età, un incremento di morbosità ed un più alto tasso di mortalità si registra nelle donne ingravidanza rispetto alla popolazione femminile generale, accentuati dalla copresenza di altre condizioni patologiche (es.obesità, cardiopatie, malattie respiratorie, ecc.) e vi è attualmente un generale consenso nell'identificare la gravidanza comeuno tra i maggiori fattori di rischio per gravi complicanze, in particolare quelle di tipo respiratorio, come, ad esempio, l'ARDS(Adult Respiratory Distress Syndrome).

BambiniIn particolare, i bambini sotto i due anni di età.

La nuova influenza registra, inoltre, rari casi di complicanze gravi anche in persone sane e giovani, mentre tra le personeanziane (sopra i 65) appare meno diffusa.

5. Quali sono i bambini a maggior rischio di complicanze?

A seguito dell' infezione da virus A(H1N1) quelli che presentano un maggior rischio di complicanze sono i bambini:

di età inferiore ai 2 anni, con particolare riguardo a quelli sotto i sei mesi con alterazioni funzionali o strutturali dell'apparato respiratorio ( ad esempio i nati gravemente pretemine, i

bronco displastici, gli affetti da fibrosi cistica o da condizioni che determinano una alterazione grave dellaventilazione)

con patologie croniche (ad esempio malattie croniche polmonari incluse l'iperreattività bronchiale grave e l'asmain trattamento, cardiache, epatiche, renali, ematologiche, neuromuscolari, metaboliche compreso il diabete,malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinali, immunodepressione congenita oacquisita (HIV), malformazioni congenite, paralisi cerebrali)

socializzati precocemente (asili nido) che vivono in comunità (minori istituzionalizzati)


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6. Come si trasmette la nuova influenza umana?

L’influenza da virus AH1N1 si trasmette attraverso le goccioline di saliva e secrezioni respiratorie in maniera diretta (tosse,starnuti, colloquio a distanza molto ravvicinata), ma anche indirettamente (dispersione delle goccioline e secrezioni su oggettie superfici). Per questa ragione è fortemente raccomandato seguire le precauzioni generali, quali:

evitare luoghi affollati e manifestazioni di massa lavare regolarmente e frequentemente le mani con acqua e sapone; in alternativa possono essere usate

soluzioni detergenti a base di alcol o salviettine disinfettanti evitare di portare le mani non pulite a contatto con occhi, naso e bocca coprire la bocca e il naso con un fazzoletto di carta quando si tossisce e starnutisce e gettare il fazzoletto usato

nella spazzatura aerare regolarmente le stanze di soggiorno. Una buona igiene delle mani e delle secrezioni respiratorie è

essenziale nel limitare la diffusione dell’influenza.

Dall’andamento della diffusione di questa influenza è evidente che essa si diffonde più facilmente nelle collettività, quali quellescolastiche, frequentate da ragazzi e giovani, che appaiono essere più suscettibili a questa infezione, rispetto a persone piùanziane che forse conservano una memoria immunitaria di pregresse infezioni da virus A(H1N1) .

7. E' possibile contrarre la nuova influenza umana da virus A(H1N1) mangiando carne di maiale?

No, i virus della nuova influenza umana da virus A(H1N1) non sono trasmessi dal cibo; non si può contrarre tale influenzamangiando maiali o prodotti a base di carne di maiale. Mangiare carne maneggiata in maniera appropriata, carne cotta eprodotti a base di carne suina non comporta alcun rischio. Cuocere la carne a temperatura interna di 70-80° gradi uccide ilvirus dell'influenza, così come gli altri batteri e virus, al pari della stagionatura.

8. Per quanto tempo una persona infetta può trasmettere il virus dell’influenza umana da nuovo virus A(H1N1) ad altre persone?

Le persone con influenza umana da nuovo virus A(H1N1) sono da considerare potenzialmente contagiose già durante il periododi incubazione prima della manifestazione dei sintomi. Una persona adulta può trasmettere in modo efficiente il virus da ungiorno prima dell’inizio dei sintomi per tre - sette giorni dall’inizio di questi. I bambini, specialmente quelli più piccoli, possonopotenzialmente diffondere il virus per periodi più lunghi.

9. Come si può diagnosticare l'infezione da virus influenzale A(H1N1) nell'uomo?

Con il passaggio alla fase pandemica e l'incremento progressivo dei casi in Europa e in Italia sono stati rafforzati i sistemi disorveglianza ma non si ritiene più indispensabile la conferma di laboratorio dei casi sospetti e pertanto la diagnosi è basatasoltanto sul solo criterio clinico (sintomi).I pazienti sono sempre tenuti a informare il medico di un viaggio all'estero negli ultimi sette giorni dall'insorgenza dellamalattia, ma ormai il sospetto di influenza A (H1N1) deve essere preso in considerazione anche in assenza di viaggi all'estero.L'influenza A (H1N1) viene definita un'affezione respiratoria acuta a esordio brusco e improvviso con febbre di circa 38 gradi osuperiore accompagnata da uno dei seguenti sintomi:

cefalea malessere generalizzato sensazione di febbre (sudorazione brividi) astenia (debolezza)

e da almeno uno dei seguenti sintomi respiratori:

tosse mal di gola (faringodinia) congestione nasale

Per la diagnosi clinica di influenza nel bambino è importante considerare quanto indicato per gli adulti tenendo conto che:

1. i bambini più piccoli non sono in grado di descrivere i sintomi generali, che invece si possono manifestare conirritabililità, pianto, inappetenza

2. nel lattante l'influenza è spesso accompagnata da vomito e diarrea e solo eccezionalmente da febbre3. occhi arrossati e congiuntivite sono caratteristici dell'influenza nei bambini in età prescolare, in caso di febbre elevata4. nel bambino di 1-5 anni la sindrome influenzale si associa frequentemente a laringotracheite e bronchite e febbre

elevata.


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Durante la fase pandemica, l'analisi di laboratorio sarà effettuata su indicazione del medico per tutti i casi che presentano unquadro clinico impegnativo e richiedono il ricovero. Ai fini della sorveglianza, inoltre, analisi di laboratorio sono effettuate acampione e nei casi che si sono manifestati in assenza di viaggi o di contatti con casi confermati.Per l'analisi di laboratorio è necessario raccogliere un campione di secrezioni respiratorie (tampone nasale o faringeo) entro iprimi 4 –5 giorni dall'inizio dei sintomi (quando è maggiormente probabile che la persona elimini i virus).

10. Che cos’è una pandemia influenzale?

Una pandemia (dal greco antico pan-demos, "tutto il popolo") è un’epidemia determinata dalla rapida diffusione di una infezione in più aree del mondo, con un elevato numero di casi gravi appartenenti a tutti i gruppi di età e una mortalitàelevata. La pandemia differisce dalle influenze stagionali: mentre queste ultime sono generate da sottotipi di virus influenzaligià esistenti, le pandemie sono causate da sottotipi virali nuovi o che non circolano nella popolazione da molto tempo.La comparsa di un nuovo ceppo virale non è di per sé sufficiente a causare una pandemia:occorre anche che il nuovo virus siacapace di trasmettersi da uomo a uomo in modo efficace.

11. Quante sono le fasi e i livelli di rischio di una pandemia?

Nel 2009, sono state riviste le fasi descrittive di una eventuale pandemia e l’OMS - Organizzazione Mondiale della Sanità hadeciso di utilizzare come metodo di misurazione una scala da 1 a 6. Lo schema seguente sintetizza le fasi e i livelli di rischio diuna eventuale pandemia.

12. Che cosa significa, soprattutto in Italia, il passaggio alla fase 6 disposto a livello internazionale dall'Oms l' 11giugno 2009?

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), dopo aver valutato le informazioni disponibili dai sistemi di sorveglianzanazionali ed internazionali circa la diffusione dei casi di influenza umana da nuovo virus A(H1N1), l'11 giugno ha dichiarato ilpassaggio dalla fase 5, prepandemica, alla fase 6 di allerta pandemico. Il passaggio dalla fase 5 alla fase 6 era atteso qualeconseguenza dell’alta trasmissibilità del virus A(H1N1) nei diversi Stati.Per ora l’infezione non desta preoccupazioni dal punto di vista della gravità in quanto determina una sintomatologia paragonabile a quella dell' influenza stagionale. L’OMS, come peraltro nelle altre Fasi pandemiche, non raccomanda chiusure delle frontiere e restrizione di viaggi internazionali.


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VIAGGIARE

Fonte: Ministero della Salute(aggiornamento a 10 settembre 2009)

1. Ci sono restrizioni per i viaggi internazionali?

No, l’Organizzazione Mondiale della Sanità non raccomanda restrizioni ai viaggi internazionali; invita però le persone affette da malattie gravi( come diabete, tumore o altre malattie croniche) e le donne in gravidanza a rinviare per prudenza i viaggiinternazionali. E' comunque sconsigliato mettersi in viaggio in caso di malattia acuta. Il Ministero del Lavoro, della Salute edelle Politiche sociali consiglia a chi è in partenza per viaggi internazionali le seguenti misure preventive:



nella spazzatura aerare regolarmente le stanze di soggiorno in caso di febbre superiore a 38 ° C, tosse, mal di gola, malessere, consultare un medico ricordare che in caso di necessità, è possibile contattare l’Ambasciata o il Consolato

Prima di un viaggio internazionale consultare il sito Viaggiare sicuri del Ministero degli Affari Esteri.

2. Sono previsti controlli e canali sanitari alle frontiere e negli aeroporti? Che cos'è un canale sanitario?

Un canale sanitario è una area aeroportuale dove transitano i passeggeri provenienti da aree interessate da focolai di influenzaA(H1N1) garantendo una separazione netta con i passeggeri provenienti da altre località.

Con Ordinanza ministeriale del 4 maggio, in vigore fino al 31 luglio 2009, il Ministero del Lavoro, della Salute e delle PoliticheSociali ha disciplinato le misure di profilassi per passeggeri e equipaggi al rientro dal Messico. L'Ordinanza prevedeva canalisanitari e sorveglianza sanitaria con l'invio dei passeggeri con sintomi sospetti alla struttura sanitaria di riferimento. Disponevaanche che le persone identificate come "contatti stretti" di casi confermati di infezione da virus A(H1N1) fossero sottoposte asorveglianza sanitaria e profilassi con farmaci antivirali. Stabiliva inoltre che gli studenti delle scuole dell'infanzia, primarie esecondarie che rientravano in Italia dal Messico, non fossero ammessi alla frequenza delle attività scolastiche per sette giornidall'arrivo.

In base alla Circolare ministeriale del 31 luglio tutti i Comandanti di navi ed aeromobili in arrivo in Italia, provenienti daqualsiasi porto od aeroporto, sono tenuti a comunicare ogni caso sospetto o accertato di malattia infettiva, presente a bordo,all’ Ufficio di Sanità Marittima, Aerea e di Frontiera (USMAF) territorialmente competente. I casi sospetti o accertati di malattiainfettiva verranno segnalati nella scheda di individuazione passeggeri per fini di sanità pubblica (public health passengerlocator card ) e , dopo valutazione clinica, saranno avviati alla struttura sanitaria territoriale di riferimento per gliapprofondimenti diagnostici e i trattamenti del caso.

3. Ci sono rischi per la permanenza o il passaggio in aeroporto?

No, non ci sono rischi particolari. Per i viaggiatori diretti in Paesi dove si sono registrati diversi focolai di influenza A(H1N1)valgono le raccomandazioni del Ministero diffuse negli aeroporti con opuscoli e poster (Consigli per il viaggiatore in partenza)

4. Quali precauzioni devono adottare i viaggiatori di ritorno dalle zone in cui si sono verificati casi di influenza davirus A(H1N1)?

Coloro che ritornano da un viaggio internazionale in un Paese dove si sono registrati diversi focolai di influenza A devonomonitorare il proprio stato di salute per sette giorni. Qualora comparissero i sintomi dell'influenza (febbre, sonnolenza, perditad’appetito, tosse) dovranno contattare telefonicamente il medico di famiglia, informarlo del recente viaggio, e sempre sotto lasua supervisione attuare le seguenti misure:

limitare il più possibile i contatti con i familiari indossare una mascherina coprire con fazzoletti di carta bocca e naso quando si starnutisce o tossisce

Per tutti (pazienti e familiari) è importante il lavaggio frequente e accurato delle mani con acqua e sapone oppure condetergente a base di alcol. Sarà il medico a valutare inoltre eventuali terapie farmacologiche.


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5. Come posso avere assistenza sanitaria nel caso mi ammalassi quando sono all’estero?

Nei Paesi dell’Unione Europea (Austria, Belgio, Bulgaria, Cipro, Danimarca, Estonia, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Irlanda, Lettonia, Lituania, Lussemburgo, Malta, Paesi Bassi, Polonia, Portogallo, Regno Unito, Repubblica Ceca, Romania,Slovacchia, Slovenia, Spagna, Svezia, Ungheria), dello Spazio economico Europeo (Islanda, Liechtenstein, Norvegia) e inSvizzera è prevista la copertura delle spese sanitarie per tutti gli iscritti al Servizio Sanitario Nazionale in possesso di TesseraEuropea di Assicurazione Malattia (TEAM), ovvero la nostra tessera sanitaria; questo significa che in caso di bisogno dicure mediche, presentando la TEAM all’ospedale pubblico o alla struttura convenzionata si ha diritto a tutte le curemedicalmente necessarie.Le prestazioni sono gratuite, salvo il pagamento dell’eventuale ticket o di altra partecipazione alla spesa che è a diretto carico dell’assistito. Qualora la TEAM non fosse stata accettata o l’assistito non l’avesse con sé, e fosse perciò necessario pagare le prestazioni di cui sopra, è possibile chiedere il rimborso delle spese anticipate presentando al proprio rientro in Italia la relativadocumentazione alla ASL di appartenenza.

Per quanto riguarda il resto il resto del mondo, con alcuni Paesi quali Argentina, Australia, Bosnia-Erzegovina, Brasile,Capoverde, Città del Vaticano e Santa Sede, Croazia, Macedonia, Principato di Monaco, San Marino, Serbia, Montenegro,Tunisia sono vigenti accordi di sicurezza sociale che prevedono una copertura di spese sanitarie dietro presentazione diappositi modelli, rilasciati dalle ASL di appartenenza, all’istituzione competente del paese ospitante; è necessario quindi, prima di un viaggio, recarsi alla propria ASL per munirsi del modello per l’assistenza sanitaria all’estero.Per i Paesi con i quali non esistono convenzioni, come ad esempio gli Stati Uniti d’America, è consigliabile la stipula di una polizza sanitaria prima del viaggio.

6. Mio figlio/figlia deve andare in Inghilterra per un soggiorno di vacanza-studio: cosa è prudente fare persalvaguardare la sua salute?

In questo momento l’intero Regno Unito è tra i paesi più colpiti dalla nuova influenza AH1N1, con circa il 66% dei casi segnalati da tutti i Paesi appartenenti all’Unione Europea (dato ECDC aggiornato al 16 luglio).Gli organismi sanitari internazionali non sconsigliano l’effettuazione di viaggi internazionali, anche verso aree maggiormente colpite dall’infezione come il Regno Unito, salvo invitare alla prudenza e a rinviare i viaggi internazionali non essenziali lepersone affette da malattie croniche, quali diabete, asma cronico, neoplasie, stati di immunodeficienza o condizioni come lagravidanza.Oltre a premunirsi della Tessera Europea di Assicurazione Malattia TEAM, è consigliabile verificare con il propriomedico/pediatra la esistenza di condizioni che possono comportare un maggior rischio di complicazioni in caso di infezione davirus influenzali; in questo momento, infatti, le caratteristiche cliniche della nuova influenza AH1N1 sono di modesta gravità edel tutto simili a quelle della influenza “classica”.Le precauzioni generali da seguire sono sempre quelle ricordate in precedenza, vale a dire:



nella spazzatura aerare regolarmente le stanze di soggiorno

Gli accompagnatori/responsabili dei ragazzi dovranno avere cura di informarsi sulla nuova modalità di assistenza prevista dalServizio sanitario nazionale del Regno Unito, attraverso il National pandemic flu service. E' previsto che la diagnosi siafornita per telefono a o tramite internet così come l'autorizzazione al prelievo dei medicinali antivirali, tramite l'assegnazionedi un codice identificativo. Chi presenta sintomi influenzali è infatti tenuto a non muoversi di casa e a inviare un amico aritirare i farmaci ("flu friend") . Soltanto nel caso di febbre persistente, peggioramento, o persone a rischio, si invita achiamare un General Practitioner (medico di medicina generale inglese). In caso di necessità è sempre possibile chiamare ilconsolato o l'Ambasciata inglese.

Informazioni nel sito Viaggiare sicuri del Ministero degli Affari Esteri o direttamente al sito del Servizio sanitario del RegnoUnito - NHS. E' consigliabile anche informarsi sulle misure assunte da alcune compagnie aeree agli imbarchi in partenza dallaGran Bretagna.

L'assistenza sanitaria nel Regno Unito per gli studenti italiani (nota a cura della Direzione generale per irapporti con l'Unione Europea e per i rapporti internazionali)Se ti vuoi recare nel Regno Unito per motivi di studio mantenendo la residenza in Italia, prima di partire assicurati diavere ricevuto la Tessera Europea di Assicurazione Malattia (TEAM). Se non hai ricevuto la TEAM e la partenza èprevista in tempi troppo brevi per poterla ottenere o ti è stata rubata o è stata smarrita puoi recarti presso la tuaASL e richiedere il certificato sostitutivo provvisorio. Se trasferisci la tua residenza all'estero , puoi chiedere alla ASLdi appartenenza il modello E106 che ti assicura un'assistenza sanitaria completa. Il modello potrà essere richiestoanche dai tuoi familiari. La tua ASL provvede a rilasciare a vista il modello (con validità annuale rinnovabile), previapresentazione della seguente documentazione: documentazione comprovante l'iscrizione ad un corso di studiolegalmente riconosciuto; Fotocopia del libretto di iscrizione alla ASL o dichiarazione sostitutiva di certificazione (art.46 del D.P.R. 28/12/2000, N. 445) Codice fiscale o dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46 del D.P.R.


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28/12/2000, N. 445).Durante il soggiorno all'estero, se dovessi avere bisogno di cure mediche, presentando la TEAM o il certificatosostitutivo al medico, all'ospedale pubblico o alla struttura convenzionata, avrai diritto a tutte le cure medicalmentenecessarie (Nota informativa 21 maggio 2005), anche se non sono urgenti. Le prestazioni sono gratuite, salvo ilpagamento dell'eventuale ticket o di altra partecipazione alla spesa che è a tuo diretto carico e non rimborsabile. Se,per una qualsiasi ragione, non hai potuto utilizzare la TEAM o il certificato sostitutivo provvisorio, conserva le ricevutee l'eventuale documentazione sanitaria e al rientro in Italia potrai richiedere il rimborso delle spese sanitariesostenute alla tua ASL di appartenenza che lo effettuerà in base alle tariffe dello Stato estero. (Nota informativa 30agosto 2005). Se hai richiesto il modello E106, quando arrivi a destinazione, ricordati di presentare il modello pressouna Cassa malattia. Il modello assicurerà un'assistenza sanitaria completa alla pari degli assistiti del luogo che saràgratuita eccetto gli eventuali ticket o altre partecipazioni alle spese che rimarranno a tuo carico

7. I pazienti in trattamento con immunosoppressori sono più a rischio rispetto ad altri di contrarre il nuovo virusinfluenzale?

Tali pazienti sono più suscettibili alle infezioni in generale e bisognerebbe evitare di recarsi in zone a rischio a meno che nonsia strettamente necessario. Nel caso lo fosse bisognerà attuare tutte le procedure igienico sanitarie atte ad evitare qualsiasicontatto stretto con possibili portatori di infezione. Si consiglia di portare tutti i farmaci che si è abituati a prendere facendosiovviamente consigliare dal proprio medico di fiducia ed eventualmente munirsi di certificazione attestante la malattia di baseda esibire al momento di qualsiasi richiesta da parte di personale sanitario del luogo di arrivo.

8. Quali sono le aree dove maggiormente si corre il rischio di contrarre la nuova influenza da virus A(H1N1)?

La nuova influenza da virus AH1N1 è ormai presente in molte aree del mondo. L’Organizzazione Mondiale della Sanità, pur considerando Messico, Stati Uniti e Regno Unito i paesi dove ad oggi si sono riscontrati il maggior numero di casi di nuovainfluenza A(H1N1), ha dichiarato che la pandemia si avvicina ad una propagazione totale:almeno 160 Paesi o territori su untotale di 193 membri dell'Organizzazione mondiale della sanità hanno confermato casi.


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PROTEZIONE

Fonte: Ministero della Salute(aggiornamento a 13 ottobre 2009)

1. Cosa si può fare per proteggersi dall’influenza umana da nuovo virus A(H1N1)?

Per proteggersi adeguatamente basta osservare,nella vita di tutti i giorni, una serie di precauzioni semplici , in grado diprevenire la diffusione di germi che provocano infezioni respiratorie come l'influenza:

coprire con un fazzoletto ( possibilmente di carta) naso e bocca quando si starnutisce e gettare il fazzoletto nellaspazzatura o nella biancheria da lavare dopo averlo usato

lavare spesso le mani con acqua e sapone e in particolare dopo avere tossito o starnutito o dopo averfrequentato luoghi e mezzi di trasporto pubblici; se acqua e sapone non sono disponibili è possibile usare inalternativa soluzioni detergenti a base di alcol

cercare di evitare contatti con persone che presentano sintomi di influenza evitare di toccare occhi, naso e bocca con le mani non pulite; i germi, e non soltanto quelli dell'influenza, si

diffondono in questo modo rimanere a casa se malati evitando di intraprendere viaggi e di recarsi al lavoro o a scuola, in modo da limitare

contatti possibilmente infettanti con altre persone, nonché ridurre il rischio di complicazioni e infezioniconcomitanti (superinfezioni) da parte di altri batteri o virus

non assumere o acquistare farmaci senza aver consultato il medico di famiglia areare regolarmente gli ambienti di vita.

2. Se una donna contrae l'influenza da virus A(H1N1)durante l'allattamento, quali precauzioni può prendere perproteggere il proprio bambino?

Se si allatta al seno o si usano latte e/o preparazioni artificiali, i comportamenti prudenti per proteggere il proprio bambinodall’esposizione al virus influenzale A(H1N1) sono:

prendere semplici precauzioni come lavare spesso le mani con acqua e sapone o, in mancanza di acqua, condetergenti a base di alcol

evitare di starnutire o tossire in faccia al bambino mentre lo si allatta o gli si dà la pappa, o comunque quandogli si è vicino. Possibilmente, dei bambini dovrebbero occuparsi solo componenti della famiglia che non stannomale; se si è malati e non c’è nessun altro che possa prendersi cura del bambino, indossare una semplice mascherina (se tollerabile e disponibile) e coprire naso e bocca con un fazzoletto quando si tossisce o sistarnutisce

se si allatta al seno, una persona non ammalata potrebbe dare al bambino il latte della mamma estratto con iltiralatte; idealmente, i bambini fino a 6 mesi dovrebbero essere allattati al seno ed è possibile prendere lemedicine per curare l’influenza quando si allatta.

3. I Dirigenti scolastici dove possono trovare le indicazioni per la gestione dei casi di influenza da virus A(H1N1)nelle scuole?

Le indicazioni, di ordine sanitario e amministrativo, sui comportamenti che le scuole devono osservare per la gestione dei casidi influenza pandemica da virus A(H1N1) e per la prevenzione della sua diffusione sono presenti nella circolareinterministeriale del 18 settembre 2009 “Raccomandazioni per la gestione dei casi di influenza pandemica da virus A/H1N1Vnelle scuole nell'attuale fase pandemica (fase 6 - Livello 1)”. Il documento fornisce informazioni sulle misure igieniche e comportamentali da adottare a scuola; sulla gestione di studenti e personale scolastico che presentano i sintomi influenzali;sull’opportunità di restare a casa quando si è malati e sull’eventuale chiusura mirata delle scuole in presenza di un andamento particolarmente grave dei casi di influenza A.

4. Dove si possono trovare le informazioni sull'aggiornamento della situazione nazionale e internazionale?

Il Ministero ha attivato diversi canali per l'informazione:

l'ufficio stampa con aggiornamenti consultabili dall' archivio dei comunicati stampa l'ufficio V malattie infettive della Direzione generale della prevenzione sanitaria con le note informative alle

Regioni e Province autonome nella sezione Eventi epidemici all'estero e i rapporti settimanali di sorveglianzavirologica ed epidemiologica InfluNet

il portale internet con pagine dedicate e con i rapporti settimanali sui dati sull'influenza pandemica a cura dell'Istituto Superiore di Sanità


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VACCINO

Fonte: Ministero della Salute(aggiornamento a 16 novembre 2009)

1. Il vaccino per il nuovo virus influenzale A(H1N1) è sicuro?

I vaccini autorizzati per l’uso nell’uomo, inclusi quelli contro l’influenza, sono molto sicuri, essendo sottoposti ad una serie di controlli (trial clinici) prima dell’autorizzazione all’immissione in commercio per la verifica degli standard previsti dalle autorità internazionali (OMS e, per quanto riguarda l’Unione Europea, EMEA –Agenzia Europea Valutazione Medicinali ) e nazionali. InItalia, ogni lotto di vaccino viene sottoposto a controllo da parte dell’Istituto Superiore di Sanità.Nello scorso mese di giugno 2009 l’OMS ha riunito esperti per valutare lasicurezza degli adiuvanti (sostanze che vengonoaggiunte al principio attivo del vaccino per aumentarne l’efficacia) dallo studio si è visto che non ci sono motivi di preoccupazione per gli adiuvanti.Anche l’Agenzia Europea dei Medicinali ha ritenuto sicuro l’uso degli adiuvanti nei vaccini influenzali (parere del Comitato Prodotto Medicinali per Uso Umano - CHMP del 24 e parere EMEA del 25 settembre 2009).Il 30 settembre 2009, laCommissione Europea ha autorizzato l’impiego dei vaccini pandemici, tra cui quello che sarà utilizzato in Italia. Come per altrivaccini, la sicurezza dei vaccini per il nuovo virus influenzale A(H1N1) sarà attentamente monitorata.

Leggi le FAQ dell'OMS sulla sicurezza del vaccino

2. Cosa dice l'OMS sulla sicurezza del vaccino pandemico?

Leggi le domande e risposte dell'OMS sulla sicurezza del vaccino contro l'influenza AH1N1.Questi gli argomenti affrontati:

Sicurezza Controlli ed autorizzazioni Effetti collaterali Eventi avversi Rischi impropriamente associati ai vaccini

3. Quali sono i pareri dell'EMEA e del Consiglio Superiore di Sanità sulla sicurezza del vaccino AH1N1?

Leggi i pareri dell'Agenzia europea per i medicinali (EMEA) e del Consiglio Superiore di Sanità sulla sicurezza del vaccinopandemico.

4. Quando è partita la distribuzione del vaccino pandemico?

Il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali sta mettendo in atto tutte le azioni necessarie per la disponibilitàeffettiva del vaccino contro il nuovo virus influenzale A(H1N1)v (vaccino pandemico). Nell’Ordinanza dell' 11 settembre 2009 era stabilito che le attività di vaccinazione, in base alla disponibilità del vaccino ( e secondo la programmazione di produzionedell’industria farmaceutica con la quale il nostro Paese aveva stipulato contratti di prelazione per la acquisizione di vaccinipandemici fin dal 2005) iniziassero nel periodo 15 ottobre - 15 novembre 2009.Mano a mano che la Azienda produttrice consegna i vaccini, questi vengono distribuiti dal Ministero a tutte le Regioni eProvince Autonome; la distribuzione continuerà fino al raggiungimento del quantitativo definito in base al contratto stipulato.La strategia vaccinale delineata dall’Unità di crisi prevede la progressiva vaccinazione con vaccino pandemico di almeno il 40%della popolazione italiana.

5. I vaccini contro l’influenza pandemica proteggeranno anche dall’attacco di altri virus influenzali come quello dell’influenza stagionale?

I vaccini per la pandemia influenzale non forniscono protezione nei confronti di altri virus influenzali, così come i vaccini perl’influenza stagionale non proteggono nei confronti del nuovo virus AH1N1.Considerato che il vaccino per l’influenza stagionale non contiene il ceppo pandemico, ne consegue che la popolazione (almenoi soggetti a rischio e quelli addetti a servizi essenziali) dovrebbe ricevere entrambe i vaccini. Non si esclude che in un futuroprossimo la situazione possa cambiare, con inclusione del nuovo ceppo pandemico nella composizione dei vaccini stagionali.

6. Che differenza c’è tra vaccino pandemico e vaccino stagionale?

La differenza sta nella composizione dei vaccini, che sono preparati con due ceppi diversi.

Il vaccino stagionale contiene antigene analoghi al ceppo A/Brisbane/59/2007(H1N1), ceppoA/Brisbane/10/2007(H3N2) e ceppo B/Brisbane/60/2008; i vaccini influenzali stagionali esistono in forma nonadiuvata e in forma adiuvata; negli adulti vaccinati in precedenza è sufficiente una sola dose di vaccino, mentre per ibambini mai vaccinati in precedenza sono necessarie due dosi di vaccino (Circolare del 23 luglio 2009). Il vaccino


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stagionale sarà offerto gratuitamente dal Servizio Sanitario Nazionale ai soggetti a rischio ed alle altre categorieindicate nella Circolare del 23 luglio 2009 e, come ogni anno, il vaccino antinfluenzale stagionale sarà in venditaanche presso le farmacie.

Il vaccino pandemico è preparato con il nuovo ceppo pandemico AH1N1v [A/California/7/2009 (H1N1)v like strain(X-181)] e contiene un adiuvante; l’adiuvante utilizzato è il MF59 (inserito fin dal 1997 nella composizione di unvaccino influenzale stagionale di cui sono state somministrate più di 45 milioni di dosi). Il vaccino pandemico saràofferto gratuitamente alle categorie di persone individuate dalle ordinanze ministeriali dell’11 e 30 settembre 2009 a partire dalla seconda metà del mese di novembre e non sarà in vendita nelle farmacie.

7. A quali categorie di persone è offerta la vaccinazione antinfluenzale per il nuovo virus AH1N1?

L’Ordinanza dell’11 settembre 2009 e quella del 30 settembre 2009 stabiliscono le categorie di persone cui sarà offerto ilvaccino pandemico e l’ordine di priorità in base alle quali saranno vaccinate:

SERVIZI ESSENZIALI

persone ritenute essenziali per il mantenimento della continuità assistenziale e lavorativa: personale sanitario esocio-sanitario; personale delle forze di pubblica sicurezza e della protezione civile; al personale del corpo nazionaledei vigili del fuoco del Ministero dell’interno; personale che assicura i servizi pubblici essenziali (vedere la legge legge12 giugno 1990) secondo piani di continuità predisposti dai datori di lavoro interessati; donatori di sangue periodici

SOGGETTI VULNERABILI

persone a rischio, di età compresa tra 6 mesi e 65 anni donne al secondo o al terzo trimestre di gravidanza persone tra i 18 e 27 anni, non incluse nei precedenti punti.

Sono considerate a rischio le persone con:

malattie croniche a carico dell’apparato respiratorio, inclusa asma, displasia broncopolmonare, fibrosi cistica e BPCO malattie dell’apparato cardiocircolatorio, comprese le cardiopatie congenite ed acquisite diabete mellito e altre malattie metaboliche gravi epatopatie e cirrosi epatica malattie renali con insufficienza renale malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie neoplasie malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di anticorpi immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie, ad esempio malattie

neuromuscolari obesità con Indice di massa corporea (BMI) > 30 e gravi patologie concomitanti

Inoltre la vaccinazione sarà offerta alle persone che, pur non essendo a rischio, sono a stretto contatto con i bambini fino a 6mesi d’età e con altri soggetti che pur vulnerabili non possono ricevere il vaccino.

8. Ci sono controindicazioni alla somministrazione del vaccino pandemico?

In linea generale le controindicazioni alla somministrazione del vaccino pandemico sono le stesse del vaccino stagionaleindicate nella Circolare del 23 luglio 2009: "Prevenzione e controllo dell'influenza: raccomandazioni per la stagione 2009-2010". In caso di presenza di controindicazioni va effettuata una accurata analisi rischio-beneficio per valutare l’opportunità della vaccinazione, soprattutto in caso di rischio di forme gravi e complicate di influenza. Il vaccino antinfluenzale non deveessere somministrato a:

Lattanti al di sotto dei sei mesi (per mancanza di studi clinici controllati che dimostrino l’innocuità del vaccino in tali fasce d’età).

Soggetti che abbiano manifestato reazioni di tipo anafilattico ad una precedente vaccinazione o ad uno deicomponenti del vaccino.

Una malattia acuta di media o grave entità, con o senza febbre, costituisce una controindicazione temporanea allavaccinazione, che va rimandata a guarigione avvenuta. Un’anamnesi positiva per sindrome di Guillain-Barrè costituisce motivodi precauzione riguardo alla somministrazione di vaccino antinfluenzale.Sono false controindicazioni:

Allergia alle proteine dell’uovo, con manifestazioni non anafilattiche Malattie acute di lieve entità


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Infezione da HIV ed altre immunodeficienze congenite o acquisite. La condizione di immunodepressione noncostituisce una controindicazione alla somministrazione della vaccinazione antinfluenzale. La somministrazione delvaccino potrebbe non evocare una adeguata risposta immune. Una seconda dose di vaccino non migliora la rispostaanticorpale in modo sostanziale.

9. Che cosa sono gli adiuvanti e perchè alcuni vaccini pandemici contengono l’adiuvante ed altri no?

Gli adiuvanti sono sostanze che potenziano la risposta immunitaria ai vaccini e possono renderli più efficaci. Gli adiuvanti sonostati utilizzati per molti anni nella preparazione di diversi vaccini. I dati scientifici confermano la sicurezza degli adiuvantiutilizzati nella produzione dei vaccini pandemici antinfluenzali.Alcuni vaccini per l’influenza stagionale sono prodotti specificamente per i soggetti di cui è nota la scarsa risposta immunitariaa causa di varie condizioni e che hanno quindi scarse difese immunitarie. Alcuni vaccini pandemici contengono un adiuvanteper ridurre la quantità di antigene virale da utilizzare (un antigene è una sostanza in grado di stimolare la rispostaimmunitaria) e potere quindi avere da una parte risposte più efficienti, dall’altra produrre un maggiore numero di dosi di vaccino. Sono i produttori a decidere quando un vaccino deve essere formulato con o senza l’adiuvante. Gli adiuvanti utilizzati nei vaccini per l’influenza pandemica sono già stati autorizzati per l’utilizzo in altri vaccini (per esempio, vaccini contro l’epatite virale B, vaccini antinfluenzali stagionali o pandemici) la pandemica influenzale o per altro) ed hanno superato con successostudi clinici per la valutazione della loro sicurezza.

10. Cos’è lo squalene e perché viene usato come adiuvante nei vaccini?

Nel vaccino pandemico disponibile in Italia è stato usato come adiuvante la sostanza MF59, che è un’emulsione di squalene in acqua. Lo squalene è un grasso, precursore del colesterolo, sostanza naturale ben conosciuta, prodotta da tutti gli organismisuperiori, inclusi gli esseri umani. L’impiego di vaccino adiuvato con MF59 per l’influenza stagionale è stato autorizzato dall’Unione Europea sin dal 1997 e, da allora, ne sono state distribuite circa 45 milioni di dosi.La solidità dei dati sulla sicurezza e l’efficacia di MF59 è confermata da ampi studi di farmacovigilanza, effettuati nell’arco temporale tra il 1997 e il 2006, periodo durante il quale oltre molti milioni di individui hanno ricevuto vaccinazioni anti-influenzali stagionali con formulazioni vaccinali che contenevano tale adiuvante. Numerosi studi epidemiologici nonchérilevazioni post-marketing del sistema di Farmacovigilanza italiano che fa capo all’AIFA non hanno evidenziato differenze significative, per quanto riguarda le reazioni avverse, fra i vaccini antinfluenzali stagionali adiuvati con MF59 e quelli nonadiuvati.

11. Si possono somministrare contemporaneamente il vaccino pandemico e quello per l’influenza stagionale?

Il vaccino inattivato dell’influenza pandemica può essere somministrato insieme ad altri vaccini iniettabili, a condizione però che i due vaccini vengano somministrati in siti di iniezione differenti.Il vaccino dell’influenza stagionale e quello per influenza pandemica possono essere somministrati entrambi, contemporaneamente ovvero, nel caso in ciò non si possibile, osservando un intervallo di 21 giorni (tre settimane) tra unasomministrazione e l’altra.

12. Cosa può succedere se i vaccini vengono somministrati nello stesso braccio?

Esiste il rischio che l'organismo non risponda verso uno dei vaccini. Ecco perché sarebbe necessario che il medico vaccinatore,oltre agli altri dati, segnasse sulla scheda vaccinale anche il braccio in cui ha somministrato il vaccino.

13. A chi rivolgersi per ricevere il vaccino pandemico?

Le persone individuate nelle Ordinanze ministeriali dell’11 e del 30 settembre e del 20 ottobre 2009 come destinatariedell’offerta del vaccino pandemico, perché addette a servizi essenziali di pubblica utilità (in primo luogo gli operatori sanitari) o perché a maggior rischio di forme gravi e complicate di influenza in ragione delle loro condizioni di salute preesistenti, possonorivolgersi ai Servizi di Vaccinazione delle ASL, solitamente presenti a livello di Dipartimento di Prevenzione o di Distrettosanitario, ovvero, nel caso in cui le Regioni e le Province Autonome abbiano stabilito di organizzare la vaccinazione pandemicain questo modo, anche ai loro medici di medicina generale o pediatri di libera scelta.Numerose Regioni hanno attivato Numeri Verdi per l’informazione del pubblico sia sulla pandemia che sulle modalità diprenotazione ed accesso alla vaccinazione pandemica.

14. Quali sono le modalità di somministrazione del vaccino pandemico?

Nei soggetti di età superiore ai 9 anni, il vaccino pandemico, come quello per l'influenza stagionale, va somministrato per viaintramuscolare preferibilmente a livello del muscolo deltoide (braccio) ; nei bambini e nei lattanti la somministrazione vaeffettuata nella faccia antero-laterale della coscia (come per altri vaccini).

15. Quante dosi di vaccino sono necessarie ?

In base ad un recente parere dell’EMEA (l’Agenzia Europea per la Valutazione dei Medicinali) e del Gruppo Consultivo di Esperti sulle Vaccinazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (SAGE - Strategic Advisory Groups of Experts on Immunization), lasomministrazione di una sola dose di vaccino pandemico per adulti e ragazzi al di sopra dei 10 anni di età è sufficiente perottenere la protezione.Il SAGE, a questo proposito, raccomanda l’opportunità di somministrare almeno una dose di vaccino al maggiornumeropossibile di bambini, se le Autorità nazionali hanno stabilito di includerli fin da subito nell’offerta vaccinale.


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Anche il Comitato per i Farmaci ad uso Umano (CHMP) dell’EMEA (Agenzia Europea per la Valutazione dei Medicinali) ha espresso recentemente un parere in linea con questa posizione, con conseguente aggiornamento delle Schede tecniche(Summary of Product Characteristics) dei vaccini pandemici: in base a tale aggiornamento, una seconda dose di vaccinopandemico deve essere somministrata soltanto ai bambini di età compresa tra 6 mesi (si ricorda che al di sotto dei sei mesi ilvaccino non è indicato) e 9 anni.

Pertanto, sentiti i pareri dell’AIFA e del Consiglio Superiore di Sanità, l’Unità di Crisi del Ministero ha stabilito che in questa fasela somministrazione della seconda dose di vaccino pandemico vada effettuata solo nei bambini tra sei mesi e 9 anni, mentretra 10 e 64 anni è sufficiente una sola dose di vaccino.

16. Le donne in gravidanza possono fare la vaccinazione pandemica?

L’Ordinanza dell'11 settembre 2009 “Misure urgenti in materia di profilassi vaccinale dell’Influenza pandemica A/H1N1”, e la Circolare ministeriale dedicata alla prevenzione ed al controllo dell'influenza stagionale che viene emanata annualmente,raccomandano la vaccinazione antinfluenzale alle donne che si trovano nel secondo e terzo trimestre di gravidanza.In aggiunta a tali categorie, da quanto viene disposto nell’Ordinanza dal 30 settembre 2009, la vaccinazione è consigliata a donne che hanno partorito da meno di 6 mesi, o in loro assenza a donne che assistono il bambino in maniera continuativa.I vaccini antinfluenzali sono a base di virus uccisi o di subunità e non comportano quindi, in nessuna fase della gravidanza,rischi connessi all'impiego di vaccini a base di virus viventi attenuati. Tuttavia nel primo trimestre di gravidanza, in assenza dicondizioni mediche predisponenti che rendano imperativa la vaccinazione antinfluenzale, questa deve essere subordinata aduna attenta valutazione del rapporto rischio beneficio da parte del medico curante.

17. Se si è già avuta la malattia, si può essere vaccinati lo stesso?

La vaccinazione avrà l’effetto di richiamare la memoria immunologica e si avrà un aumento della risposta provocata dalla stessa vaccinazione (effetto booster). La vaccinazione di un soggetto già immune per effetto della malattia “naturale” non comporta aumentato rischio di effetti collaterali.

18. I bambini devono fare la vaccinazione pandemica?

Un bambino in buone condizioni di salute è in grado di reagire autonomamente o con il semplice supporto di terapiesintomatiche nei confronti del virus influenzale. Ci sono bambini per i quali la vaccinazione, non solo è utile come mezzo diprevenzione collettiva ma è necessaria ai fini di una protezione individuale, in quanto, in caso di malattie, potrebbero piùfacilmente andare incontro a complicanze. Sono bambini affetti da:

malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio (inclusa l'asma persistente, la displasia broncopolmonare e lafibrosi cistica)

malattie dell'apparato cardiocircolatorio, comprese le cardiopatie congenite e acquisite diabete mellito ed altre malattie metaboliche malattie renali con insufficienza renale malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie neoplasie malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, immunosoppressione indotta da

farmaci o da HIV malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie (ad es. malattie neurologiche

e neuromuscolari) bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido acetilsalicilico, a rischio di Sindrome di Reye in caso

di infezione influenzale

Inoltre, l’Ordinanza del 30 settembre, anche sulla base del parere del Consiglio Superiore di Sanità del 15 settembre 2009, indica specificamente tra i destinatari dell’offerta del vaccino pandemico i bambini fino a 24 mesi nati gravemente pretermine;quelli di età superiore a 6 mesi che frequentano l’asilo nido ed i minori che vivono in comunità o istituzionalizzati.

19. Quanto tempo deve passare tra la vaccinazione pandemica e le altre vaccinazioni previste per i bambini inbase al calendario vaccinale?

Tra la somministrazione del vaccino pandemico e la somministrazione di altri vaccini, compresi quelli inclusi nel calendario divaccinazione per l’infanzia, è opportuno fare trascorrere un periodo di 21 giorni(tre settimane).Un intervallo di tre settimane è indicato anche per la somministrazione del vaccino antinfluenzale stagionale, nel caso in cuinon sia possibile effettuare contemporaneamente (in una sede corporea diversa e con diversa siringa) i due vaccini; nel caso divaccinazione antinfluenzale stagionale e pandemica nella stessa persona, inoltre, è opportuno che venga utilizzato un vaccinostagionale non adiuvato, essendo quello pandemico adiuvato.

20. I pazienti immunodepressi possono effettuare la vaccinazione?

Il vaccino antinfluenzale pandemico, così come quello stagionale, non contiene virus viventi, ma soltanto gli antigeni disuperficie del virus influenzale; quindi, anche nel persone con immunodepressione (per effetto di terapie immunosoppressive o


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per effetto di altre patologie), la somministrazione del vaccino antinfluenzale è sicura; tra l'altro sia la circolare dedicata allaprevenzione dell’influenza stagionale, sia le ordinanze relative alla vaccinazione pandemica, indicano espressamentele personecon malattie congenite ed acquisite, che comportino carente produzione di anticorpi, e quelle con immunosoppressione indottada farmaci o da HIV tra i soggetti destinatari dell’offerta della vaccinazione.

21. I pazienti con malattie autoimmuni possono effettuare la vaccinazione?

Nel caso delle malattie autoimmuni, che sono molteplici e diverse tra loro per origine e decorso, non esistono dati specificirelativi alla tollerabilità dei vaccini pandemici; l’assenza di tali dati non rende quindi la vaccinazione consigliabile, salvo unaattenta valutazione, caso per caso, da parte dello specialista che segue il paziente. E’ possibile, in questi casi, ricorrere a profilassi alternative quali la vaccinazione dei contatti familiari, l’uso degli antivirali in caso di necessità, e una attenta profilassidi tipo comportamentale.

22. C’è il rischio di contrarre l’influenza dal vaccino stesso?

I vaccini inattivati contengono il virus ucciso o parti di questo (antigeni di superficie emoagglutinina e neuroaminidasi, subunitàvirali) che non possono causare alcuna malattia. I vaccini a base di virus vivente (non usati in Italia) contengono l’elemento virale ma questo è stato attenuato per cui non è in grado di causare la malattia.In entrambe i casi, la somministrazione del vaccino può causare lievi effetti collaterali con sintomatologia simil-influenzale(febbre, dolori muscolari o articolari) ma i sintomi associati talvolta alla vaccinazione sono generalmente molto meno marcatidella “vera” influenza e di durata molto più breve.


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TERAPIA

Fonte: Ministero della Salute(aggiornamento a 3 novembre 2009)

1. Come si cura l'influenza da virus A(H1N1)?

In caso di sintomatologia influenzale da virus A(H1N1) è opportuno rivolgersi al proprio medico curante che deciderà, in baseal proprio giudizio clinico, come trattare il caso. Nei confronti dell'influenza può essere messa in atto una terapia sintomatica,con farmaci quali:

antipiretici ( che abbassano la febbre) analgesici e antinfiammatori (che agiscono sul senso di malessere, sulla cefalea e sui dolori articolari e

muscolari)

Il trattamento dei sintomi, l’assunzione di liquidi (acqua, tè, brodo, succhi di frutta) ed il riposo (per 24-48 ore dopo lascomparsa della febbre) sono in genere sufficienti per la completa guarigione nella maggior parte dei casi di influenza noncomplicata. Il medico, sempre secondo il proprio giudizio clinico, stabilirà, se è necessario il trattamento con farmaci antiviralicome l’Oseltamivir (Tamiflu) o lo Zanamivir (Relenza). I farmaci antivirali, sotto forma di compresse, sciroppi o spray perinalazione, riducono lo sviluppo dei virus influenzali e possono aiutare ad alleviare i sintomi, accelerare la guarigione ma vannoassunti sempre dietro prescrizione e sotto il controllo di un medico. Questi farmaci funzionano meglio quando somministratiimmediatamente dopo la comparsa dei sintomi (entro 2 giorni ), ma possono essere somministrati a persone ad alto rischio ocon forme gravi anche dopo le 48 ore. La durata del trattamento con farmaci antivirali è di 5 giorni. La Circolare ministerialedel 22 luglio 2009 aggiorna le indicazioni relative all'impiego dei farmaci antivirali per l’influenza A(H1N1). Il documento è rivolto agli operatori sanitari e fornisce indicazioni ulteriori sull'uso corretto dei farmaci antivirali per il trattamento e laprofilassi dell'influenza da nuovo virus A(H1N1).

2. In quali casi viene raccomandato l'uso dei farmaci antivirali ?

La Circolare del 22 luglio 2009, rivolta agli operatori, fornisce le indicazioni sull'impiego dei farmaci antivirali per l'influenza davirus A(H1N1). In particolare gli antivirali:

sono fortemente raccomandati nei casi sospetti, probabili o confermati di influenza A, che presentino i seguentiindicatori di gravità: ipossia (anche con radiografia del torace negativa), shock ipotensivo, alterazione delsensorio

sono raccomandati nei casi sospetti, probabili o confermati di influenza A, in persone che abbiano le seguenticondizioni che possono facilitare lo sviluppo di complicanze: gravidanza o donne in allattamento, asma intrattamento, obesità con indice di massa corporea (BMI) superiore a 30

vanno presi in considerazione nei casi sospetti, probabili o confermati di influenza A, che rientrano nellecategorie a rischio per lo sviluppo di complicanze: bambini di età inferiore a 2 anni; persone affette da malattiecroniche polmonari, cardiovascolari (esclusa l'ipertensione), renali, epatiche, ematologiche, neurologiche,neuromuscolari, diabete ed altri disordini metabolici, infezione da HIV e immunodepressi per cause naturali oiatrogene

La nuova ordinanza del 30 settembre 2009 fornisce ulteriori indicazioni all’uso appropriato dei farmaci antivirali , con particolare riguardo a ragazzi e donne in stato di gravidanza: Nei bambini e negli adolescenti , l’uso degli antivirali deve essere limitato a.

bambini con sintomi influenzali appartenenti ai gruppi a rischio per gravi complicanze; bambini senza fattori di rischio , ma ricoverati in ospedale per sintomi gravi attribuibili alla infezione con virus

AH1N1(dispnea, ipossia,alterazioni del sensorio); ai bambini a rischio di gravi complicanze, non vaccinati che abbiano avuto contatti stretti con persone infette,

come chemioprofilassi.

Nelle donne in stato di gravidanza l’uso dei farmaci antivirali deve essere limitato ai casi di donne che presentino malattiecroniche preesistenti alla gravidanza,nonché ai casi di malattia influenzale con decorso complicato. In questi casi il trattamentopuò essere effettuato anche nel I trimestre, nel più breve tempo possibile dall’insorgere dei sintomi.

3. Che differenza c'è tra vaccino e farmaco antivirale?

Gli antivirali sono medicinali usati per il trattamento dell'influenza. Se assunti tempestivamente entro 48 ore dalla comparsadei sintomi, possono ridurre i sintomi, la durata della malattia e le complicanze dell'influenza. Possono ridurre la capacità delvirus di replicarsi( e quindi la durata del periodo di contagiosità della persona infetta) ma non stimolano la produzione dianticorpi come i vaccini e quindi non danno protezione immunitaria . Con la nuova influenza, tali farmaci sono utilizzati comemisura di profilassi e trattamento per determinati soggetti così come riportato nella Circolare del 22 luglio 2009


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"Aggiornamento delle indicazioni relative all'impiego dei farmaci antivirali per l'influenza da virus influenzale A(H1N1)” che fornisce indicazioni sull'uso corretto dei farmaci antivirali nel trattamento e la profilassi. Come viene ribadito nella Circolare del22 luglio 2009, l’uso dei farmaci anti-virali va effettuato sotto consiglio ed indicazione di un medico, dal momento che l’uso ingiustificato senza chiara indicazione clinica non porta benefici nella risoluzione del quadro clinico. Un uso improprio eingiustificato degli antivirali nel caso della nuova influenza è da evitare soprattutto perché il nuovo virus potrebbe diventareresistente al farmaco e si potrebbero selezionare ceppi resistenti ai farmaci anti-virali (oseltamivir, zanamivir), attualmentemolto rari.La nuova Ordinanza del 30 settembre 2009 fornisce ulteriori indicazioni all’uso appropriato dei farmaci antivirali , con particolare riguardo a ragazzi e donne in stato di gravidanza.Nei bambini e negli adolescenti , l’uso degli antivirali deve essere limitato a:

bambini con sintomi influenzali appartenenti ai gruppi a rischio per gravi complicanze bambini senza fattori di rischio , ma ricoverati in ospedale per sintomi gravi attribuibili alla infezione con virus

AH1N1(dispnea, ipossia,alterazioni del sensorio) ai bambini a rischio di gravi complicanze, non vaccinati che abbiano avuto contatti stretti con persone infette,

come chemioprofilassi.

Nelle donne in stato di gravidanza l’uso dei farmaci antivirali deve essere limitato ai casi di donne che presentino malattie croniche preesistenti alla gravidanza,nonché ai casi di malattia influenzale con decorso complicato. In questi casi il trattamentopuò essere effettuato anche nel I trimestre, nel più breve tempo possibile dall’insorgere dei sintomi.

4. Perchè è sconsigliato l'acquisto di farmaci antivirali via Internet?

I farmaci venduti via Internet possono essere contraffati e quindi fortemente dannosi per la salute. Il Ministero consiglia aicittadini di non acquistare gli antivirali, e in generale tutti i farmaci, via Internet e ricorda che in Italia l’unico canale legale per l’acquisto di farmaci con obbligo di ricetta sono le farmacie. Si ricorda, inoltre, che i farmaci antivirali vanno assunti solo in caso di necessità e dietro prescrizione medica. Acquistare talifarmaci nella convinzione che potrebbe essere utile averne alcune confezioni in casa è del tutto inutile sia perché non sonoefficaci in via preventiva, sia perché utilizzarli in modo improprio significa favorire la comparsa di virus resistenti mettendo aserio rischio la salute propria, dei propri familiari e di tutta la collettività.


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Allegato 3


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Allegato 4

Informazioni in caso di isolamento a domicilio per: pazienti con sospetta influenza A(H1N1)v

persone che hanno avuto un contatto con un caso sospetto.

Informazioni generaliLa trasmissione diretta del virus avviene mediante le goccioline emesse da una persona infetta nel momentoin cui starnutisce, tossisce o parla.Il virus può essere tuttavia trasmesso anche indirettamente toccando superfici e oggetti infetti, come adesempio maniglie, telefoni o mani altrui.Alcune semplici misure di protezione aiutano ad impedire la trasmissione degli agenti patogeni e dunque alimitare la diffusione del virus.

Trasporto e spostamenti Evitate di utilizzare trasporti pubblici

Indossate una mascherina di protezione per tutto il tragitto

Durante il trasporto ogni passeggero deve indossare una mascherina di protezione

Isolamento e limitazione dei contattiLa durata dell’isolamento è pari a 7 giorni dall’inizio dei sintomi o 24 ore dopo la fine dei sintomi.

Non interrompete l’isolamento senza averne parlato con il medico di famiglia.

Nel limite del possibile, evitate di lasciare il vostro domicilio

Nel caso dobbiate uscire (per esempio per recarvi dal medico) indossate la mascherina di protezione

e disinfettate le mani

È possibile uscire all’esterno (balcone, giardino), evitando però di entrare in contatto con altre

persone

Se possibile, non ricevete visite dall’esterno

In caso di visite, aprite la porta dopo aver indossato la mascherina di protezione e disinfettato le mani

In caso di visite da parte dei servizi di assistenza e cure a domicilio ventilate bene la vostra stanza

prima del loro arrivo, indossate una mascherina di protezione e disinfettate le mani

Non partecipate a feste di famiglia o altre manifestazioni analoghe con numerosi partecipanti

Evitate di uscire per fare acquisti, ma cercate alternative: ad esempio chiedete a qualcuno di fare la

spesa per voi. Indossate la mascherina e disinfettate le mani prima di ritirare gli acquisti

Vita quotidiana a domicilio in caso di convivenza Mantenete, se possibile, la distanza minima di un metro da altre persone (evitate dunque strette di

mano, abbracci, baci, effusioni, ecc)


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All’interno dell’abitazione, se possibile, restate in una stanza separata con la porta chiusa, anche per

consumare i pasti.

Evitate di scambiare posate, piatti o bicchieri con altre persone

In caso di soggiorno in spazi comuni indossate una mascherina di protezione

Utilizzate fazzoletti monouso e gettateli nella pattumiera all’interno di un sacco per rifiuti di plastica,

stringendo poi i nastri di chiusura

In bagno lavate con una soluzione idroalcolica tutte le superfici utilizzate (wc, lavabo, ecc.). In caso di

doppi servizi, adibite un bagno a vostro uso esclusivo

Pulite frequentemente, con prodotti abituali e carta monouso, le superfici della casa e gli oggetti

utilizzati (telefoni, tavoli, telecomandi, computer, maniglie, ecc.)

Ventilate spesso tutti i locali della vostra abitazione

Lavate le stoviglie in modo abituale

Lavate i vostri indumenti in modo abituale

Misure in caso di stretto contatto con un caso di influenza A(H1N1)vDal momento che avete avuto un contatto con una persona con diagnosi sospetta o confermata di

influenza A(H1N1)v, e vi è dunque stato consigliato l’isolamento, siete invitati a seguire alcune semplici

regole:

Rimanete a domicilio e non recatevi sul posto di lavoro:

diagnosi del paziente sospetta: fino alla conferma della diagnosi

diagnosi del paziente confermata: fino a 7 giorni dal contatto

Mantenete, se possibile, la distanza minima di un metro da altre persone (evitate dunque strette di

mano, abbracci, baci, effusioni, ecc.)

Evitate contatti con persone esterne al vostro domicilio

Lavate le mani spesso con acqua e sapone

Misurate la temperatura corporea una volta al giorno, se dovesse risultare superiore a 38°C

contattate telefonicamente il vostro medico

In caso di gravidanza o malattia cronica seguite le raccomandazioni con particolare attenzione

Lei sarà contattato periodicamente dalla AsI territorialmente competente per conoscere il suo statodi salute e pertanto è pregato di lasciare i suoi recapiti (telefono e indirizzo).

Nome e cognome _____________________________________________________________

Indirizzo _____________________________________________________________

Recapiti telefonici _____________________________________________________________

Data ___/___/____


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Allegato 5

FONDAZIONE Policlinico Tor Vergata-PTV

v.le Oxford, 81- 00133 Roma

Cognome _________________________ Nome ___________________ Sesso:□ M □ F

Data nascita ___/___/____ Data Inizio sintomi ___/___/____

Contatti con casi di influenza negli ultimi 7 giorni □ SI □ No □ Non noto

Situazione in cui si è verificato il contatto □ Abitazione □ Struttura sanitaria □ Viaggio, spec _________________________________________________________________

□ Collettività, specificare tipo _______________________________________________________

□ Non noto

Sintomi all’inizio della malattia □ Febbre > 38°C □ Starnuti □ Congiuntivite □ Mal di testa□ Mal di gola □ Tosse secca □ Diarrea □ Astenia□ Raffreddore □ Tosse produttiva □ Nausea □ Dolori muscolari□ Rinorrea □ Difficoltà respiratoria □ Vomito □ Dolori articolari

□ Altro, spec ___________________________________________________________________

Ricovero□ Si Data ___/___/____ Reparto (tel) _________________________________ □ No

Isolamento domiciliare □ Si □ No

Se prelevato campione, per indagini di laboratorio, specificare□ Tamponi nasali/naso-faringei □ Sputo-escreato□ Sangue per emocoltura e sierologia □ Lavaggio bronco-alveolare

Se profilassi, specificare □ Oseltamivir □ Zanamivir □ Altro □ No □ Non noto

Se trattamento, specificare □ Oseltamivir □ Zanamivir Data Inizio ____/____/____ □ No

Complicanze □ Nessuna □ Polmonite □ Encefalite □ Otite □ Altro _______________________________________________________________ □ Non noto

Vaccino antinfluenzale stagione 2008-2009 □ Si □ No

Esito del caso□ Dimesso □ Isolamento domiciliare □ Trasferito □ Deceduto (data __/___/____)

Se conferma di Laboratori effettuata, specificare □ Confermato □ Escluso

Medico segnalatore _____________________________________________________________

Inviare a: Azienda Sanitaria Locale, Servizio di Igiene Pubblica ASL RM B fax 06 4143 4929


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Allegato 5a

SCHEDA PER LA NOTIFICA DELLE FORME GRAVI E COMPLICATE E DEI DECESSI

Dettagli di chi compila la scheda

Ospedale: FONDAZIONE Policlinico Tor Vergata, v.le Oxford, 81- 00133 Roma

Data segnalazione _____/_____/______

Compilatore: Nome _____________________________ Cognome _________________________________________

Tel fisso _____________________ cell ________________________ e-mail _________________________________

Dettaglio anagrafica paziente

Iniziale NOME Iniziale COGNOME Sesso:

Data nascita _____/_____/_____ se indisponibile, specificare età ____/____ anni compiuti età ____/____ mesi

Comune residenza ________________________________________________________________________________

Se femmina <50aa, è in stato di gravidanza: □Non noto □No □SI se si, mese gestazione _________

Informazioni cliniche

Data insorgenza primi sintomi _____/_____/_____

Ricovero ospedaliero: □ Si□ No se si, data ricovero _____/_____/_____

Se si, nome dell’Ospedale FONDAZIONE POLICLINICO TOR VERGATA

Specificare Reparto: Terapia Intensiva/Rianimazione (UTI) □ Intubato □ ECMO □

DEA □

Terapia sub intensiva □

Cardiochirurgia □

Malattie Infettive □

Altro □ _____________________(specificare)

Terapia antivirale (Tamiflu / Relenza) □No □SI Se si, data inizio _____/_____/_____ durata ______ gg

Presenza di patologie croniche? □SI □No □Non noto

Se si, quali? Tumore □SI □No □Non noto

Diabete □SI □No □Non noto

Mal. Cardiovascolari □SI □No □Non noto

Deficit immunitari □SI □No □Non noto

Mal. Respiratorie □SI □No □Non noto

Mal. Renali □SI □No □Non noto

Mal. Metaboliche □SI □No □Non noto

Obesità BMI tra 30 e 40 □SI □No □Non noto

Obesità BMI >40 □SI □No □Non noto

Altro □SI □No □Non notoSe altro, specificare ………………………………………………………………….………………………………………………...

Inviare a: Ministero della Salute, Ufficio V–Malattie Infettive fax 06 5959 3096

M F


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Data del prelievo per conferma A(H1N1)v _____/_____/_____

Confermato per A(H1N1)v □No □SI se si, data di conferma A(H1N1)v _____/_____/_____

Invio del campione al Laboratorio del Centro Nazionale Influenza presso ISS □SI □No

Se presenza di complicanze, specificare

Data complicanza _____/_____/_____ Eseguita radiografia: : □SI □No □Non noto

□ Polmonite

Polmonite influenzale primaria □SI □No □Non noto

Polmonite influenzale secondaria □SI □No □Non noto

Polmonite mista □SI □No □Non noto

□ Grave insufficienza respiratoria acuta (SARI)

□ Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) (v. definizione sotto 60)

Altro: …………………………………………………………………………………………...

Follow-up

Esito: Guarigione □ Data _____/_____/_____

Decesso □ Data _____/_____/_____

Se decesso, certificato di morte □No □SI Se si, specificare:

Causa iniziale ___________________________________________________________________________

Causa intermedia __________________________________________________________________________

Causa terminale ___________________________________________________________________________

Altri stati morbosi rilevanti che hanno contribuito al decesso _________________________________________

60 Definizione di ARDS: Con il termine di ARDS si indica una forma di grave insufficienza respiratoria acuta, esito di unareazione del polmone verso cause di varia natura, che si manifesta come una sindrome infiammatoria polmonare,caratterizzata da lesioni alveolari diffuse ed aumento della permeabilità dei capillari polmonari, con incremento dell’acqua polmonare extracapillare, definito come edema polmonare no cardiaco. Clinicamente l’ARDS è caratterizzata da una dispnea grave, tachipnea e cianosi, nonostante la somministrazione di ossigeno, riduzione della “compliance” polmonare ed infiltrati polmonari bilaterali diffusi a tutti i segmenti.Secondo l’American European Consensus Conference la diagnosi di ARDS può essere posta qualora siano presenti i seguenti criteri:

insorgenza acuta della malattia, indice di ossigenazione PaO2/FiO2 <200mmhg, indipendentemente dal valore PEEP (Positive End Expiratory

Pressure), infiltrati bilaterali alla radiografia toracica in proiezione antero-posteriore, pressione di chiusura dei capillari polmonari (PCWP) <18mmh, escludendo un’origine cardiaca dell’edema

polmonare.


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Allegato 6

Procedura operativa Influenza A/H1N1 (S-OIV)

Ai fini degli accertamenti relativi all’infezione da virus di origine suina (S-OIV A/H1N1), allaluce delle disposizioni emanate dalla Agenzia di Sanità della Regione Lazio(www.asplazio.it) , e della necessità di garantire un risultato clinicamente fruibile, siriportano le seguenti istruzioni operative su tipologia del campione, modalità di trasporto etempi di refertazione del risultato. Sono allegati alla presente alcuni documenti utili per unacorretta valutazione delle procedure da utilizzare.

1. Modalità di prelievo dei campioni respiratoriI campioni biologici del tratto respiratorio superiore o inferiore per l’esecuzione dei testdiagnostici vanno prelevati in doppio per il successivo invio ai Laboratori di riferimentoRegionale o Nazionale (aggiornamento n.2 del 04/05/2009 asplazio www.asplazio.it). Laraccolta del materiale deve avvenire adottando le precauzioni standard e i dispositivi diprotezione individuale previsti per la protezione delle mucose e delle vie respiratorie. IlLaboratorio deve essere preavvertito telefonicamente dell’arrivo del materiale.Tampone faringeo/orofaringeo- Eseguire un tampone faringeo avendo cura diraccogliere una buona quantità di secrezione. Per arricchire il campione è necessarioripetere il campionamento più di una volta, utilizzando almeno 2 differenti tamponi estemperando comunque i tamponi in un’unica provetta contenente 2ml di PBS/soluzionefisiologica. In nessun caso i tamponi vanno conservati a secco oppure inseriti nei terreniper la Microbiologia.Lavaggio naso-faringeo-Dopo aver instillato profondamente in ciascuna narice 1-2 ml disoluzione fisiologica sterile, aspirare il liquido con una pompetta sterile e riporlo in uncontenitore sterile.Broncolavaggio/Broncoaspirato-I prelievi del tratto respiratorio inferiore (eseguiti solo incasi eccezionali) saranno raccolti in contenitori sterili per l’invio al laboratorio (v. punto 3).

2. Modalità del prelievo venosoPer ciascun paziente con richiesta di Virus influenzale dovrà essere eseguito anche unprelievo venoso in provetta senza anticoagulante destinato alle indagini sierologiche, chedeve essere inviato insieme ai prelievi del tratto respiratorio al Laboratorio Analisi. Taleprelievo venoso è opportuno che sia ripetuto dopo 2-3 settimane dall’esordio dei sintomi.

3. Modalità di trasporto dei campioniIl trasporto dei campioni biologici al laboratorio va eseguito secondo le correntiraccomandazioni per la sicurezza del trasporto di materiali infettivi e di campionidiagnostici. Il trasporto deve essere effettuato immediatamente al Laboratorio oppure ovela consegna fosse ritardata i campioni dovranno essere conservati a +4°C.

U.O.C. Laboratorio di Virologia MolecolareDirettore Prof. Carlo Federico Perno

Dipartimento di Medicina di Laboratorio - Direttore Prof. GiorgioFederici

Sistema di Gestione Qualità certificato a norma UNI EN ISO 9001:2000Registrazione N° 5140 - A


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Allegato 7

Utilizzare le “Precauzioni Standard” per l’assistenza di tutti i pazienti assumendo che essi possano essere infetti o colonizzati con un microrganismo

che può essere trasmesso nella struttura assistenziale.

I. IGIENE DELLE MANIII. DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI (DPI)III. IGIENE RESPIRATORIAIV. RICOVERO DEL PAZIENTEV. ATTREZZATURE ASSISTENZIALIVI. SANIFICAZIONE AMBIENTALEVII. BIANCHERIA/TELERIAVIII. PRATICHE DI SICUREZZA PER LE INIEZIONIIX. SICUREZZA DEI LAVORATORI

I. IGIENE DELLE MANI

1. Nel corso dell’assistenza, evitare, se possibile, di toccare le superfici nelle immediate vicinanze del paziente.

2. Lavare le mani con acqua+sapone oppure con acqua+antisettico quando sono visibilmentesporche o contaminate con materiale organico, sangue o liquidi biologici.

3. Se le mani non sono visibilmente sporche, utilizzare un antisettico a base alcolica per ladecontaminazione routinaria delle mani. In alternativa lavare le mani con acqua eantisettico. Il frequente uso di soluzioni a base alcolica può aumentare il rischio di dermatiti.Effettuare l’igiene delle mani:

a. Prima di qualsiasi contatto diretto con il paziente.b. Dopo il contatto con sangue, fluidi biologici o escrezioni, mucose, cute non integra,

o medicazioni di ferite.c. Dopo il contatto con la cute integra del paziente (ad es. per prendere il polso o la

pressione arteriosa, o sollevare il paziente).d. Se le mani devono passare da una parte contaminata del corpo ad una pulita.e. Dopo il contatto con oggetti (comprese attrezzature mediche) nelle immediate

vicinanze del paziente.f. Dopo aver rimosso i guanti.

4. Lavare le mani con acqua+sapone o con acqua+antisettico quando è probabile che siaavvenuto un contatto con spore (es. C. difficile o Bacillus anthracis). In tali circostanze èraccomandata l’azione fisica di lavaggio e risciacquo delle mani con acqua, in quanto prodotti a base di alcool, clorexidina, iodofori ed altri antisettici hanno scarsa attività controle spore.

5. Non indossare unghie artificiali quando si ha contatto diretto con pazienti ad alto rischio diinfezione (es. pazienti in Terapia Intensiva o Sala Operatoria).


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II. DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI (DPI)

1. Indicazioni di basea. Indossare i DPI quando si prevede il contatto con sangue o fluidi biologici.b. Prevenire la contaminazione di abiti e cute durante la rimozione dei DPI.c. Prima di uscire dalla stanza del paziente, rimuovere e smaltire i DPI utilizzati.

2. Guantia. Indossare i guanti quando si prevede il contatto con sangue o altro materiale

biologici potenzialmente infetto, mucose, cute non integra, o cute integrapotenzialmente colonizzata (ad es. pazienti incontinenti a feci e urine.

b. Indossare guanti appropriati per la procedura da effettuare.c. Indossare guanti monouso per l’assistenza diretta al paziented. Indossare guanti monouso o riutilizzabili (tipo domestico) per la pulizia dell’ambiente

o di presidi medicie. Rimuovere i guanti dopo il contatto con il paziente e/o con l’ambiente circostante

(comprese le attrezzature mediche) usando appropriate tecniche per prevenire lacontaminazione delle mani. Non usare lo stesso paio di guanti per l’assistenza a più pazienti. Non lavare i guanti per riusarli in quanto pratica associata alla trasmissionedi patogeni.

f. Cambiare i guanti durante le procedure assistenziali se le mani devono passare dauna parte del corpo contaminata (es. area perineale) ad una non contaminata (es.faccia).

3. Copricamicia. Indossare un copricamice, appropriato per la procedura, per proteggere la cute e

prevenire la contaminazione degli abiti durante le procedure assistenziali in cui èpossibile il contatto con sangue, fluidi corporei, secrezioni, escrezioni.

Indossare un copricamice nel caso di contatto diretto con secrezioni oescrezioni non protette.

Rimuovere il copricamice e lavarsi le mani prima di lasciare la zona delpaziente.

b. Non riutilizzare il copricamice, neppure per ripetuti contatti sullo stesso paziente.c. Non è indicato indossare di routine il copricamice prima di entrare in aree critiche.

4. DPI per bocca, naso, occhia. Indossare i DPI per proteggere le mucose di bocca, naso ed occhi durante le

procedure assistenziali che possano generare schizzi di materiale biologico(sangue, fluidi corporei, secrezioni ed escrezioni). Indossare singolarmente o inassociazione maschere, occhiali di protezione, schermo facciale in funzione dellaprocedura da effettuare.

b. Durante le procedure che possono generare aerosol di secrezioni respiratorie (es.broncoscopia, aspirazione, intubazione etc) indossare, in aggiunta a guanti ecopricamice, schermo facciale completo o maschera con visore trasparente omaschera e occhiali di protezione per proteggere completamente il viso a meno chesi tratti di pazienti affetti (o sospetti) da agenti microbici per i quali sonoraccomandate particolari precauzioni respiratorie (es. M. Tuberculosis, SARS, febbriemorragiche virali).


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III. IGIENE RESPIRATORIA

1. Educare lo staff sull’importanza di adottare misure di controllo per contenere le secrezioni respiratorie e prevenire la trasmissione di patogeni respiratori, specialmente durante iperiodi epidemici comunitari di infezioni virali del tratto respiratorio (es. influenza, RSV,adenovirus, parainfluenza).

2. Per controllare la trasmissione di infezioni respiratorie da parte di soggetti (pazienti e/oaccompagnatori) adottarele seguenti misure all’ingresso delle strutture assistenziali (es triage, accettazione, sale di attesa):

a. Appendere cartelli con le seguenti istruzioni in caso di sintomi di infezionirespiratorie:“Coprire bocca/naso con fazzoletti di carta quando si starnutisce o tossisce.Lavarsile mani dopo il contatto con le secrezioni respiratorie”.

b. Fornire fazzoletti di carta e predisporre contenitori (aperti o a pedale) per il lorosmaltimento “no-touch”.

c. Fornire mezzi e istruzioni per l’igiene delle mani nelle sale di attesa; dotare tali areedi erogatori con soluzioni antisettiche a base alcolica e, dove sono disponibili lavabi,fornirli di prodotti per il lavaggio delle mani.

d. Durante i periodi epidemici fornire maschere ai pazienti e/o agli accompagnatori consintomi respiratori e alle persone con infezioni (accertate o sospette) appenaentrano nelle aree comuni di attesa ed invitarli a mantenere una separazionespaziale di almeno 1 metro dagli altri soggetti..

IV. RICOVERO DEL PAZIENTE

1. Ricoverare il paziente in stanza singola, se disponibile, se rappresenta un potenzialerischio di trasmissione di malattie per gli altri (es. secrezioni non protette, escrezioni o feritesecernenti o bambini con sospetta infezione virale respiratoria o gastrointestinale).

2. Valutare i seguenti fattori per decidere dove ricoverare il paziente:a. Via di trasmissione dell’agente infettivob. Fattori di rischio di trasmissione legati al pazientec. Rischio di eventi avversi risultanti dalla trasmissione di infezioni ad altri pazienti

nelle aree di degenzad. Disponibilità di stanze singolee. Possibilità di effettuare il cohorting di pazienti con la stessa infezione

V. ATTREZZATURE ASSISTENZIALI

1. Stabilire strategie e procedure per il trasporto e la gestione di attrezzature assistenziali chepossono essere contaminate con sangue o fluidi corporei.

2. Rimuovere materiale organico dai dispositivi critici o semicritici prima delle procedure didisinfezione ad alto livello e di sterilizzazione.

3. Indossare appropriati DPI nel manipolare dispositivi che sono stati a contatto o che sonovisibilmente contaminati con sangue o fluidi corporei.


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VI. SANIFICAZIONE AMBIENTALE

1. Stabilire strategie e procedure appropriate per la sanificazione delle superfici ambientali infunzione del livello di contatto con il paziente e del grado di contaminazione.

2. Sanificare le superfici che possono essere facilmente contaminate da patogenia. sia quelle nelle immediate vicinanze del paziente (es. barre del letto, comodini)b. sia quelle frequentemente toccate durante l’assistenza al paziente (es. maniglie

della porta; servizi igienici, etc.) rispetto a superfici a minor rischio (es. superficiorizzontali delle sale di attesa).

3. Usare efficaci disinfettanti ad attività microbicida (secondo le indicazioni del fabbricante)verso i patogeni che più probabilmente contaminano l’ambiente circostante del paziente.

a. Nel caso in cui non si riesca ad interrompere la catena di trasmissione per sospettaresistenza ai disinfettanti in uso da parte di alcuni agenti patogeni (es. rotavirus, C.difficile, norovirus) cambiare il prodotto con uno più efficace.

4. Nei reparti che assistono pazienti pediatrici o nelle aree di attesa dotate di giochi (es.ostetricia/ginecologia), stabilire politiche e procedure per la pulizia e la disinfezione deigiocattoli da effettuarsi ad intervalli regolari

5. Seguire le seguenti indicazioni:a. Scegliere giocattoli che possono essere facilmente puliti e disinfettati.b. Non consentire l’uso di peluche.c. Pulire e disinfettare giochi fissi (es. scivolo) almeno 1 volta alla settimana o quando

visibilmente sporchi.d. Se i giocattoli vengono facilmente a contatto con la bocca, risciacquare con acqua

dopo la disinfezione; oppure lavare in lavastoviglie.e. Quando è necessario sanificare un giocattolo, farlo immediatamente oppure

separarlo dagli altri giocattoli che sono già puliti e pronti per l’uso.6. Stabilire politiche per la sanificazione di apparecchiature elettroniche multi-uso, inparticolare quelle usate dai pazienti, per l’assistenza al paziente e per le attrezzature mobili spostate frequentemente all’interno o all’esterno della stanza del paziente (es. giornalmente).

VII. BIANCHERIA/TELERIA

1. Manipolare la biancheria/teleria usata con molta attenzione per evitare la dispersione dimicrorganismi e la contaminazione di aria, superfici e persone.


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VIII. PRATICHE DI SICUREZZA PER LE INIEZIONI

Le seguenti raccomandazioni devono essere applicate per l’uso di aghi, cannule e sistemi infusionali.

1. Usare tecniche asettiche per evitare la contaminazione dei presidi sterili per iniezione.2. Non somministrare farmaci con una singola siringa a più pazienti, anche se l’ago o la

cannula sulla siringa vengono sostituiti. Aghi, cannule e siringhe devono essere sterili emonouso; essi non devono essere riutilizzati per un altro paziente neppure per unamedicazione o soluzione che potrebbe essere usata per un successivo paziente.

3. Usare liquidi e linee infusionali (es. sacche, tubi e connettori) solo per un singolo paziente esmaltire appropriatamente dopo l’uso. Qualsiasi siringa, ago o cannula utilizzata per entrareo connettersi nella sacca o nella linea infusionale del paziente deve considerarsicontaminata.

4. Non somministrare farmaci da fiale o ampolle a singola dose a più pazienti o riunire iresiduiper utilizzarli successivamente.

5. Se è necessario utilizzare fiale multidose, sia gli aghi o cannule e siringhe usate per ilprelievo del farmaco devono essere sterili.

6. Non tenere le fiale multidose nelle immediate vicinanze del paziente e conservarle inaccordo con le raccomandazione del fabbricante; smaltire se la sterilità è statapresumibilmente compromessa.

7. Non usare sacche o bottiglie di liquidi infusionali per più pazienti.

PROCEDURE PER LA PUNTURA LOMBAREIndossare una maschera chirurgica quando bisogna posizionare un catetere o iniettare

materialeall’interno del canale spinale o dello spazio subdurale (es. durante mielografia, puntura lombare e spinale o anestesia epidurale).

IX. SICUREZZA DEI LAVORATORI

Rispettare le indicazioni della normativa per la protezione del personale dall’esposizione apatogeni trasmissibili per via ematica.Osservare le seguenti indicazioni:

1. fare attenzione nella manipolazione di aghi, bisturi e altri strumenti o dispositivi taglienti,nello smaltimento di taglienti al termine delle procedure, durante le procedure di pulizia distrumenti usati, durante lo smaltimento di aghi usati;

2. non incappucciare gli aghi usati;3. non manipolare gli aghi usati con entrambe le mani;4. non rivolgere mai la punta dell’ago verso il corpo; 5. utilizzare tecniche “in un sol colpo” usando una sola mano, o usare strumenti meccaniciprogettati per mantenere la protezione dell’ago;

6. non disconnettere manualmente gli aghi dalle siringhe e non piegare, spezzare omanipolare in qualunque modo gli aghi usati servendosi delle mani;

7. smaltire aghi, siringhe, lame di bisturi e altri oggetti taglienti in appositi contenitori resistentialle punture, che devono essere posti nella posizione più pratica e vicina possibile alla zonadell’utilizzo;

8. sistemare aghi e siringhe riutilizzabili in contenitori resistenti alle punture per il trasporto allacentrale di sterilizzazione;

9. utilizzare cannule, boccagli, palloni Ambu per la respirazione artificiale o altri strumenti perla ventilazione, come alternativa alla rianimazione bocca a bocca nelle aree dove èprevedibile ci sia la necessità di manovre di rianimazione.


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Allegato 8

Utilizzarele “Precauzioni Airborne”, in aggiunta a quelle Standard, per l’assistenza a tutti i pazienti con infezione (nota o sospetta) trasmissibile da persona a persona per via aerea

Interrompere le “Precauzioni Airborne” dopo la risoluzione di segni e sintomi o in conformità con le raccomandazioni per specifici microrganismi.

I. RICOVERO DEL PAZIENTEII. DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI (DPI) FFP2 O SUPERIOREIII. TRASPORTO DEL PAZIENTEIV. RESTRIZIONI PER IL PERSONALE DI ASSISTENZAV. GESTIONE ESPOSIZIONE

I. RICOVERO DEL PAZIENTE

1. Strutture di degenzaa. Ricoverare il paziente in una stanza singola dotata dei seguenti requisiti:

Almeno 6 (costruzioni preesistenti) o 12 (nuove costruzioni/ristrutturazioni) ricambiaria/ora.

Scarico dell’aria all’esterno, in modo diretto o tramite filtri HEPA Monitoraggio giornaliero della pressione mediante indicatori (es. tubi di fumo, strisce

fluttuanti) indipendentemente dalla presenza di strumentazione per la misurazione dellapressione differenziale (es. manometri).

La porta deve rimanere sempre chiusa (aprirla solo per entrare o uscire).b. Se la stanza per l’isolamento non è disponibile, trasferire il paziente in strutture dove è

possibile realizzare l’isolamento airborne.c. Nel caso di eventi epidemici o esposizioni che coinvolgono un gran numero di pazienti che

richiedono le precauzioni airborne: Consultare il CIO prima di ricoverare i pazienti per determinare la sicurezza di stanze

alternative che non dispongano dei requisiti per l’isolamento airborne. Ricoverare nella stessa stanza (cohort) i pazienti che presumibilmente hanno lo stesso

tipo di infezione (basandosi sulla clinica e sulla diagnosi se già disponibile) in aree dellastruttura che siano lontane dagli altri pazienti, specialmente da quelli ad alto rischio diinfezione (es. immunocompromessi).

Utilizzare apparecchiature (aspiratori) per creare una pressione negativa ambientale.Scarico diretto dell’aria all’esterno, lontano dalle persone e dalla captazione(immissione) dell’aria, o riciclare tutta l’aria attraverso filtri HEPA.

2. Strutture ambulatorialia. Adottare sistemi (es. triage, cartelli) per identificare i pazienti con sospetta o accertata

infezione respiratoria, appena entrati in una struttura assistenziale.b. Ricoverare, quanto prima, il paziente in una stanza di isolamento respiratorio. Se la stanza

non è disponibile, far indossare una mascherina chirurgica al paziente e farlo attendere inuna stanza dell’ambulatorio. Una volta che il paziente è andato via, la stanza deve rimanerevuota per permettere un completo ricambio di aria (generalmente 1 ora).

c. Istruire il paziente con accertata o sospetta infezione respiratoria ad indossare una mascherachirurgica e rispettare le indicazioni di Igiene Respiratoria. La mascherina chirurgica puòessere rimossa una volta che il paziente è ricoverato nella stanza di isolamento.


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II. DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI (DPI) FFP2 O SUPERIORE

1. Indossare una maschera FFP2 o di efficacia superiore quando si entra nella stanza di un soggetto conuna delle seguenti malattie (accertate o sospette):

a. Tubercolosi polmonare o laringea o presenza di lesioni cutanee tbc e quando sono effettuateprocedure generanti aerosol (es. irrigazione, incisione e drenaggio, trattamenti in piscina).

b. Vaiolo (vaccinati e non vaccinati). La protezione respiratoria è raccomandata per tutto ilpersonale sanitario, anche per quello che ha risposto positivamente alla vaccinazione controil vaiolo, a causa del rischio di un virus geneticamente modificato verso il quale il vaccinopuò non conferire immunità, o al rischio di esposizione ad una carica virale di notevoleentità (come ad esempio nelle procedure ad alto rischio di generare aerosol, nei pazientiimmunocompromessi, in caso di vaiolo emorragico o fulminante).

2. Nessuna raccomandazione per l’uso di DPI per il personale di assistenza che presumibilmente è immunizzato a morbillo, varicella-zoster basandosi sulla storia della malattia, vaccinazione, o testsierologici quando presta assistenza ad un soggetto con accertato o sospetto morbillo, varicella ozoster-disseminato, a causa della difficoltà di stabilire con certezza l’immunità.

a. Nessuna raccomandazione per quanto riguarda il tipo di protezione da usare (es. FFP2 omascherina chirurgica) per il personale di assistenza suscettibile che può venire a contattocon pazienti affetti o sospetti di morbillo, varicella, zoster-disseminato.

III. TRASPORTO DEL PAZIENTE

1. Il trasporto e i movimenti del paziente fuori della stanza di degenza devono essere limitati a finistrettamente assistenziali.

2. Se è necessario il trasporto e lo spostamento del paziente al di fuori dell’isolamento respiratorio, istruire il paziente ad indossare una mascherina chirurgica e a seguire le raccomandazioni per IgieneRespiratoria.

3. Nel caso di soggetti con lesioni cutanee associate a varicella o vaiolo o lesioni cutanee secernenti daM. tuberculosis, coprire le zone affette per prevenire l’aerosolizzazione o il contatto con gli agenti infettivi presenti nelle lesioni cutanee.

4. Il personale di assistenza che deve trasportare il paziente non deve indossare una mascherinachirurgica o una protezione respiratoria se il paziente indossa una mascherina e le lesioni cutaneeinfette sono protette.

IV. RESTRIZIONI PER IL PERSONALE DI ASSISTENZA

1. Se disponibile personale immune, evitare che personale sanitario suscettibile entri nella stanza di unpaziente affetto da morbillo, varicella, zoster disseminato, vaiolo.

V. GESTIONE ESPOSIZIONE1. Immunizzare o somministrare immunoglobuline-IG alle persone suscettibili dopo il contatto con un

paziente affetto da morbillo, varicella o vaiolo secondo le seguenti indicazioni:a. Vaccino contro il morbillo: somministrare entro 72 ore dall’esposizione o somministrare IG

entro 6 giorni dall’esposizione per le persone ad alto rischio per le quali la vaccinazione è controindicata.

b. Vaccino contro la varicella: somministrare entro 120 ore dall’esposizione o somministrare IG specifiche (VZIG o prodotti alternativi), quando disponibili, entro 96 ore per le personead alto rischio nelle quali il vaccino sia controindicato (es. pazienti immunocompromessi,donne in gravidanza, neonati la cui madre ha manifestato la varicella < 5 giorni prima delparto o entro 48 ore dal parto stesso).

c. Vaccino contro il vaiolo: somministrare entro 4 giorni dall’esposizione.


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Allegato 9

Utilizzarele “Precauzioni Droplet”, in aggiunta a quelle Standard, per l’assistenza a tutti ipazienti con infezione (nota o sospetta) trasmissibile per droplet (particelle > 5 micron) che

possono essere generate dal paziente durante tosse, starnuti, fonazione.Interrompere le “Precauzioni Droplet” dopo la risoluzione di segni e sintomi o in conformità con le

raccomandazioni per specifici microrganismi.

I. RICOVERO DEL PAZIENTEII. DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI (DPI)III. TRASPORTO DEL PAZIENTE


1. Strutture di degenzaa. Ricoverare il paziente in stanza singola.b. In caso di scarsa disponibilità di stanze singole, valutare le seguenti alternative (in

ordine di priorità): Dar precedenza ai pazienti che tossiscono ed espettorano frequentemente. Ricoverare nella stessa stanza pazienti infetti o colonizzati con lo stesso

patogeno e con analoghi fattori di rischio. Se si ricovera un paziente che richiede le “Precauzioni Droplet” nella stanza di

un altro paziente che non è infetto o colonizzato con lo stesso microrganismo: Evitare di ricoverare i pazienti in isolamento per droplet nella stessa

stanza di soggetti ad alto rischio di eventi avversi infettivi o con fattorifacilitanti la trasmissione (es. immunodepressi, o con probabile degenzaprolungata).

Assicurarsi che i pazienti siano separati l’uno dall’altro (almeno 1 metro). Predisporre una barriera (tenda) tra i letti per minimizzare la possibilità dicontatto stretto.

Cambiare gli indumenti di protezione e lavarsi le mani tra un paziente el’altro ricoverati nella stessa stanza, indipendentemente dal fatto che uno o entrambi i pazienti siano o no in isolamento droplet.

2. Strutture ambulatoriali Nelle strutture ambulatoriali, portare il paziente in un ambulatorio o in un box di

isolamento nel più breve tempo possibile. Istruire i pazienti sulle raccomandazioniper Igiene Respiratoria.

II. DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI (DPI)1. Indossare una mascherina chirurgica prima di entrare nella stanza/box del paziente.

III. TRASPORTO DEL PAZIENTE1. Il trasporto e i movimenti del paziente fuori della stanza di degenza devono essere limitati a

fini strettamente assistenziali.2. Se è necessario il trasporto ed il movimento del paziente in qualsiasi area assistenziale,

istruire il paziente ad indossare una mascherina chirurgica e a seguire le raccomandazioniper Igiene Respiratoria.

3. Non è indicato l’uso della mascherina per il personale addetto al trasporto.


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Allegato 10

Utilizzare le “Precauzioni Contatto”, in aggiunta a quelle Standard, per l’assistenza a tutti i pazienti con infezione (nota o sospetta) trasmissibile per contatto.

Interrompere le “Precauzioni Contatto” dopo la risoluzione di segni e sintomi o in conformità conle raccomandazioni per specifici microrganismi.

I. RICOVERO DEL PAZIENTEII. DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI (DPI)III. TRASPORTO DEL PAZIENTEIV. ATTREZZATURE ASSISTENZIALIV. SANIFICAZIONE AMBIENTALE


1. Strutture di degenzaa. Ricoverare il paziente in stanza singola.b. In caso di scarsa disponibilità di stanze singole, valutare le seguenti alternative (in

ordine di priorità): Dar precedenza ai pazienti che presentano condizioni che possono facilitare la

trasmissione dei microrganismi (es. drenaggi non protetti, incontinenza fecale). Ricoverare nella stessa stanza pazienti infetti o colonizzati con lo stesso

patogeno e con analoghi fattori di rischio. Se si ricovera un paziente che richiede le “Precauzioni Contatto” nella stanza di

un altro paziente che non è infetto o colonizzato con lo stesso microrganismo: Evitare di ricoverare i pazienti in isolamento da contatto nella stessa

stanza di soggetti ad alto rischio di eventi avversi infettivi o con fattoriche possono facilitare la trasmissione (es. immunodepressi, soggetti conferite aperte o con probabile degenza prolungata).

Assicurarsi che i pazienti siano separati l’uno dall’altro (almeno 1 metro). Predisporre una barriera (tenda) tra i letti per minimizzare la possibilità dicontatto diretto.

Cambiare gli indumenti di protezione e lavarsi le mani tra un paziente el’altro indipendentemente dal fatto che uno o entrambi i pazienti sia o no in isolamento da contatto.

2. Strutture ambulatorialia. Nelle strutture ambulatoriali, portare il paziente in un ambulatorio o in un box di

isolamento nel più breve tempo possibile.


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II. DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI (DPI)

1. Guantia. Indossare i guanti ogni volta che si viene in contatto con la cute integra del paziente

o con superfici ed oggetti in prossimità del paziente (es. attrezzature mediche, barradel letto). Indossare i guanti appena entrati nella stanza.

2. Copricamicia. Indossare il copricamice prima di entrare nella stanza se si prevede che i propri abiti

possano venire a contatto con il paziente, le superfici ambientali o attrezzature inprossimità del paziente. Rimuovere il copricamice e lavarsi le mani prima di uscire.

b. Dopo aver tolto il copricamice assicurarsi che gli abiti e la cute non entrino incontatto con superfici ambientali potenzialmente contaminate per evitare ditrasferire microrganismi ad altri pazienti o all’ambiente.

III. TRASPORTO DEL PAZIENTE

1. Limitare a fini strettamente assistenziali il trasporto e i movimenti del paziente fuori dallastanza di degenza.

2. Se il paziente deve essere trasportato fuori, assicurarsi che le aree colonizzate o infettesiano opportunamente protette e coperte.

3. Rimuovere i DPI contaminati e lavarsi le mani prima di procedere al trasporto del paziente.4. Indossare DPI puliti per prendere il paziente quando è stata raggiunta la destinazione.

IV. ATTREZZATURE ASSISTENZIALI

1. In assistenza ordinariaa. Gestire le attrezzature assistenziali secondo le indicazioni delle Precauzioni

Standard.b. Per l’assistenza al paziente usare strumenti non critici monouso (es. manicotto per

la misurazione della pressione) oppure riservare gli strumenti evitandone lacondivisione tra più pazienti. Se ciò non fosse possibile, pulirli e disinfettarliadeguatamente prima di utilizzarli per un altro paziente.

2. In assistenza domiciliarea. Inserire in buste di plastica i dispositivi non critici riutilizzabili contaminati per il

trasporto e successivamente provvedere a pulizia e disinfezione.

V. SANIFICAZIONE AMBIENTALE

1. Assicurarsi che la stanza del paziente sia almeno giornalmente pulita e disinfettata mirandol’attenzione ai punti critici (es. barra del letto, comodino, superfici dei servizi igienici, pomello della porta) e alle attrezzature nelle immediate vicinanze del paziente.


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Allegato 11Precauzioni da adottare nelle Malattie Respiratorie Acute (MRA)

Raccomandazioni agli Operatori Sanitari (OS)

AGENTE PATOGENO

PRECAUZIONE Nessun patogenoidentificato

Nessun fattoreparticolare di

rischio per MRA(1)

MRA di naturabatterica

(2)

Parainfluenza RSV& adenovirus

Virus influenzalecon rilevantetrasmissioneinterumana

(3)

Nuovo virusinfluenzale

senza rilevantetrasmissioneinterumana

(4)

SARS Nuovi patogeni(5)

Lavaggio mani (6) Si Si Si Si Si Si Si

Guanti RA (7) RA (7) Si RA (7) Si Si Si

Copricamici (8) RA (7) RA (7) Si RA (7) Si Si Si

Protezione oculare RA (9) RA (9) RA (9) RA (9) Si Si Si

Mascherine per OS Si RA (9) Si Si Si (10) Si (11) No di routine (5)

Per ingresso stanza No No No No No di routine (10) No di routine (11) Si

< 1 m dal paziente No No No No No di routine (10) No di routine (11) SiFF

Proc. generanti Aerosol (12) Si No di routine (13) No di routine (13) Si Si Si Si

Mascherine per paziente fuori stanzaisolamento (14)

Si Si Si (15) Si Si Si Si

Stanza singola Si (16)

(se disponibile)

No Si (16)

(se disponibile)

Si (16)

(se disponibile)

Si Si No di routine (5)

Stanza isolam. respiratorio (17) No No No No No di routine (18) No di routine (18) Si

Assistenza routinaria(no Proc. generanti Aerosol)

SINTESI PRECAUZIONI

Standard+

DropletStandard

Standard+

Droplet+

Contatto

Standard

+

Droplet

Standard+

Droplet+

Contatto

Standard+

Droplet+

Contatto

Standard+

Airborne (18)

+Contatto

RA:Risk Assessment RSV: Respiratory Syncytial Virus FF:Facciale Filtrante


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1) Ad es. Sindrome simil-influenzale 10) Se le attività assistenziali sono idonee a generare schizzi di fluidi corporeigli Operatori Sanitari devono indossare le mascherine e la protezione ocularesecondo le modalità previste dalle Precauzioni Standard

2) Infezioni da S. pneumoniae, H. influenzae, Clamydia spp, M. pneumoniae 11) La trasmissione tramite droplet e la trasmissione tramite contatto sonoattualmente considerate le vie principali di trasmissione della SARS nellestrutture assistenziali

3) Ad es. Influenza stagionale, Pandemia influenzale 12) Le procedure che comportano aerosolizzazione e che sono associate conun aumentato rischio di trasmettere patogeni per via respiratoria sono:intubazione, manovre correlate alla rianimazione cardio-polmonare,broncoscopia, manovre chirurgiche o autoptiche con strumenti ad alta velocità

4) Ad es. Influenza aviaria 13) Alcune procedure comportanti aerosolizzazione sono state associate ad unaumento del rischio di trasmissione di SARS e Tubercolosi.Ad oggi, le procedure comportanti aerosolizzazione in pazienti con MRAbatteriche, MRA causate da rinovirus, parainfluenza, RSV e adenoviruscomportano un rischio di tipo infettivo NON definito.Sono consigliate le mascherine

5) Quando si identifica una nuova MRA le modalità di trasmissione non sonogeneralmente note. Adottare Precauzioni al livello più alto fino al chiarimentodella situazione

14) Se le mascherine non sono disponibili, usare fazzoletti, mani o altremodalità di controllo della disseminazione da tosse/starnuto

6) Effettuare il lavaggio mani come da Precauzioni Standard 15) Questi sono patogeni comuni nei bambini, i quali peraltro possonomostrare non aderenza a questa raccomandazione

7) Guanti e copricamici da indossare come da Precauzioni Standard 16)“Cohorting” di pazienti con diagnosi uguale

8)Se la richiesta di guanti supera la fornitura, priorità d’uso va data al contatto con sangue e fluidi corporei (guanti non sterili) e al contatto con siti corporeisterili (guanti sterili)

17) Le stanze da isolamento respiratorio possono essere ventilate in modonaturale o meccanico, con almeno 12 ricambi d’aria/ora e con una direzione controllata del flusso d’aria

9) Se si prevedono schizzi di fluidi corporei e i copricamici non sonoimpermeabili, indossare un grembiule impermeabile sul copricamice

18) Le stanze da isolamento respiratorio, se disponibili, vanno assegnate conpriorità ai pazienti con infezioni quali tubercolosi polmonare, varicella, morbilloe MRA da nuovi patogeni


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10 consigli per stare sani

In vista di questa particolare stagione influenzale,è bene osservare questi dieci consigli che aiuteranno a proteggere sé stessi e gli altri:

1. Lavarsi spesso le mani con acqua e sapone per 20 secondi oppure, in mancanza diacqua e sapone, utilizzare un disinfettante per le mani a base di alcol. Assicurarsi di lavarespesso le mani dopo aver tossito, starnutito o essersi soffiati il naso.

2. Evitare di toccare naso, bocca e occhi. I germi si diffondono in questo modo.

3. Coprire i colpi di tosse e gli starnuti con un fazzoletto o tossire e starnutire sul gomito.Gettare i fazzoletti in bidoni della spazzatura che non si toccano.

4. Tenere pulite le superfici che vengono toccate da tutti, come i telefoni, le tastiere deicomputer, i pomelli delle porte, ecc.

5. Non utilizzare telefoni, scrivanie, uffici o altri strumenti e attrezzature di lavoro di altrilavoratori. Se si deve utilizzare il telefono, la scrivania o l'attrezzatura di un collega, pulirlapreventivamente.

6. Non diffondere l'influenza! Se si presentano sintomi simili a quelli dell'influenza, rimanerea casa.I sintomi dell'influenza possono comprendere febbre alta, tosse, mal di gola, naso chiuso oche cola, dolori muscolari, mal di testa, brividi, spossatezza e a volte vomito e diarrea.Le autorità sanitarie raccomandano a chi teme di aver contratto l'influenza di rimanere acasa per almeno 24 ore dalla scomparsa della febbre alta (scomparsa non causata damedicinali antifebbrili).

7. Vaccinarsi contro l'influenza stagionale. Il vaccino può proteggere dai virusdell'influenza stagionale, ma non dall’influenza pandemica (cosiddetta influenza suina).

8. Chiedere al proprio medico curante se è il caso di sottoporsi al vaccino control'influenza pandemica.I soggetti ai quali si consiglia la somministrazione del vaccino contro l'influenza pandemicasono: operatori dell'assistenza sanitaria, bambini, donne incinta e soggetti che soffrono dicondizioni di salute croniche (tra cui asma, malattia cardiaca, diabete).Chi vive o assiste neonati di età inferiore a sei mesi dovrebbe essere vaccinato perproteggere questi bambini che sono troppo piccoli per essere vaccinati.

9. Mantenere uno stile di vita salutare mediante il riposo, la dieta e il corretto eserciziofisico.

10. Per saperne di più, visitare il sito Ministero Salute http://www.ministerosalute.it/


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Informazioni per tutti

Si potrebbe aver contratto l'influenza se si manifestanoalcuni o tutti i sintomi seguenti:

febbre (non tutti i pazienti la manifestano) mal di testa tosse brividi di freddo mal di gola stanchezza naso chiuso o che cola a volte diarrea e vomito dolori muscolari

SE SI TEME DI AVER CONTRATTO L'INFLUENZA

Rimanere a casa e ad almeno 1 metro di distanza da altre persone, in alternativacoprire naso e bocca (mascherina o fazzoletto).

Se non si appartiene a una categoria ad alto rischio (bambini piccoli, donne gravide,soggetti che soffrono di condizioni di salute a rischio come asma o diabete, consistema immunitario indebolito), assumere un antifebbrile e bere molti liquidi.

Rimanere a casa per almeno 24 ore dalla scomparsa della febbre (scomparsa noncausata da medicinali antifebbrili).

La maggior parte dei soggetti guarisce senza cure e non necessita di assistenzamedica. Tuttavia, se si appartiene ad una categoria ad alto rischio e si manifestanoi sintomi influenzali, consultare il proprio Medico curante.

Chiunque manifesti i seguenti Segnali di Allarmenecessita di attenzione medica immediata:

BAMBINI ADULTI

Respirazione veloce o problematica Difficoltà respiratorie Colore della pelle bluastro Dolore o pressione al torace o addome Assunzione orale di fluidi insufficiente Vertigini improvvise Risveglio o interazione non completi Confusione Manifestazione di irritabilità tale che il bambino

non desidera essere tenuto in braccio Vomito forte o persistente

I sintomi tipici dell'influenza migliorano, masuccessivamente ricompaiono con febbre altae tosse più forte

I sintomi tipici dell'influenza migliorano,ma successivamente ricompaiono confebbre alta e tosse più forte

Febbre con irritazione cutanea


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Segnali di allarme

SEGNALI DI ALLARME NEI BAMBINI

Chiunque presenti i seguenti segnali di allarme necessita di attenzionee parere medico immediati:

Respirazione veloce o problematica

Colore della pelle bluastro

Assunzione orale di fluidi insufficiente

Risveglio o interazione non completi

Manifestazione di irritabilità tale che il bambino non desidera essere tenuto in

braccio

I sintomi tipici dell'influenza migliorano, ma successivamente ricompaiono con

febbre alta e tosse più forte


SEGNALI DI ALLARME NEGLI ADULTI

Chiunque presenti i seguenti segnali di allarme necessita di attenzionee parere medico immediati:

Difficoltà respiratorie

Dolore o pressione al torace o addome

Vertigini improvvise

Confusione

Vomito forte o persistente

I sintomi tipici dell'influenza migliorano, ma successivamente ricompaiono con

febbre alta e tosse più forte


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Chi è ad alto rischio di complicazioni ?

Alcuni soggetti sono maggiormente a rischio di complicazioni influenzali.

A questa categoria appartengono: I bambini di età compresa tra 6 mesi e 3 anni che frequentano l’asilo nido Le donne in gravidanza (2°-3° trimestre) I pazienti affetti da:

o malattie cronichedell’apparato respiratorioo gravi malattie dell’apparato cardiocircolatorio(comprese le cardiopatie

congenite ed acquisite)o diabete mellitoo malattie renali con insufficienza renaleo gravi epatopatie e cirrosi epaticao malattie del sangueo neoplasieo malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di

anticorpio immunosoppressione indotta da farmaci o da HIVo malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinaleo patologie associate ad aumentato rischio di aspirazione secrezioni

respiratorie (es. malattie neuromuscolari)o obesità (Indice di massa corporea >30) e gravi patologie concomitanti

Anche in alcuni soggetti sani l'influenza può generare una malattia grave.


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Vaccinazione

VACCINARSI È LA MIGLIORE PROTEZIONEPER NON CONTRARRE

E NON DIFFONDERE L’INFLUENZA.

Quest’anno sono disponibili vaccini per prevenire l’influenza stagionale e l’influenza pandemica. Il vaccino contro l’influenza stagionale non protegge dal virus dell’influenza pandemica.

Alcune persone sono a maggior rischio di influenza pandemica. o di complicazioni collegate,oppure sono a stretto contatto con neonati che sono troppo piccoli per essere vaccinati. A questepersone si consiglia di fare il vaccino contro l’influenza pandemica (“vaccino pandemico”) appenapossibile.

Le prime persone alle quali si consiglia di fare il vaccino contro l’influenza pandemicasono: Donne incinta Bambini piccoli (tra 6 e 24 mesi) nati pretermine Chiunque abbia un’età compresa tra i 6 mesi e 65 anni e sia affetto da determinate

condizioni mediche croniche o da un sistema immunitario indebolito Operatori che provvedono all’assistenza sanitariae altro personale socio-sanitario

Una volta soddisfatte le richieste dei soggetti sopra menzionati, il vaccino potrebbe essere offertoanche ad altre categorie di cittadini.

VACCINO CONTRO L’INFLUENZA PANDEMICA

Il “vaccino pandemico” viene somministrato per mezzo di una siringa, solitamente al braccio.I bambini di età pari o inferiore a 9 anni dovrebbero assumere due dosi di vaccino a distanza dicirca un mese.I bambini più grandi e gli adulti necessitano di una sola dose.

I VACCINI INFLUENZALI VANTANO OTTIMI PRECEDENTI IN TERMINI DI SICUREZZA.

Il vaccino pandemico ha un profilo di sicurezza simile a quello dei vaccini contro l’influenzastagionale, i quali vantano ottimi precedenti in termini di sicurezza.Nel corso degli anni sono state somministrate centinaia di milioni di dosi vaccinali contro l’influenza stagionale e solo raramente si sono verificati problemi gravi.

CHI È’AD ALTO RISCHIO DI COMPLICAZIONI INFLUENZALI DOVREBBE ANCHEVACCINARSI CONTRO LO PNEUMOCOCCO.

Si consiglia il vaccino contro lo pneumococco ai soggetti sopra i 65 anni e ai bambini di età pari osuperiore a 2 anni affetti da malattie croniche, sistemi immunitari indeboliti o asma.Per informazioni più approfondite e specifiche al proprio stato di salute chiedere al proprio medicocurante.


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Informazioni per donnein stato di gravidanza

A tutti i soggetti si consiglia di lavarsi spesso le mani, coprirsi la bocca in caso di tosse ostarnuti, evitare il contatto stretto con le persone malate, stare a casa quando si è malati eadottare un piano qualora si debba rimanere in casa con un bambino malato.

Se si è incinta, vaccinarsi sia contro l'influenza stagionale che contro l'influenzapandemica.

Le donne incinta sono ad alto rischio di complicazioni influenzali gravi.

Se si manifestano i sintomi influenzali (tra cui alcuni o tutti i sintomi seguenti: febbre alta,tosse, mal di gola, naso chiuso o che cola, dolori muscolari, mal di testa, brividi di freddo espossatezza) chiamare il proprio medico curante.

La maggior parte dei soggetti che manifestano sintomi influenzali non devono esseresottoposti al test di accertamento virologico, poiché i risultati del test di solito non incidonosulle modalità di cura.Tuttavia, gli operatori sanitari potrebbero ritenere necessario il test di accertamentovirologico per l'H1N1 del 2009 per le donne incinta.

Per le donne incinta, se ritenuto necessario, il trattamento tempestivo con medicinaliantivirali è importante e può fare la differenza. (Meglio iniziare la cura entro due giornidalla manifestazione dei sintomi).


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Bambini piccoliInformazioni per Genitori e Operatori Sanitari

Sotto 6 mesi. Se il bambino non ha ancora compiuto 6 mesi, il genitore è consigliato di vaccinarsicontro l'influenza stagionale e pandemica, in quanto i bambini di età inferiore a 6 mesi nonpossono essere vaccinati.

Sopra 6 mesi. Se il bambino ha compiuto 6 mesi, potrà essere vaccinato sia contro l'influenzastagionale che contro la forma pandemica non appena il piano vaccinale nazionale lo prevederà.

Fra 6 mesi e 9 anni. Se il bambino è di età pari o inferiore a nove anni, necessiterà di due dosi divaccino contro l'influenza pandemica, somministrate a 3-4 settimane di distanza.

Sia gli adulti che i bambini dovrebbero lavarsi spesso le mani, coprirsi la bocca in caso di tosse ostarnuti e tenersi a distanza dagli ammalati.

Se si è malati e si deve stare a stretto contatto con un bambino, si consiglia di indossare unamascherina chirurgica o coprire naso e bocca con un fazzoletto e lavarsi frequentemente le mani.

Se il bambino non ha compiuto 5 anni (in particolare se è di età inferiore a 2 anni ed in condizionidi salute che lo mettono ad alto rischio di complicazioni derivanti dall'influenza) e manifesta isintomi influenzali (tra cui alcuni o tutti i sintomi seguenti: febbre alta, tosse, mal di gola, nasochiuso o che cola, dolori muscolari, mal di testa, brividi di freddo o spossatezza) chiedereassistenza sanitaria.

La maggior parte dei soggetti che manifestano sintomi influenzali non devono essere sottoposti altest di accertamento virologico, poiché i risultati di solito non incidono sulle modalità di cura.

Per i bambini piccoli e i bambini di qualsiasi età in condizioni di salute considerate a rischio, unaprescrizione tempestiva di medicinali antivirali è importante e può fare la differenza. (Meglioiniziare la cura entro due giorni dalla manifestazione dei sintomi).

Le condizioni di salute a rischio nei bambini comprendono asma e altri problemi polmonari,diabete, sistemi immunitari indeboliti, nefrite, cardiopatie e disturbi neuromuscolari e neurologici.


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Informazioni per Medicied altri Operatori Sanitari

Lavarsi spesso le mani, soprattutto tra un paziente e l'altro.

Sottoporsi al vaccino contro l'influenza pandemica (“vaccino pandemico”) e suggerire ai membri del proprio staff di fare lo stesso.

Disporre di un piano per designare chi assisterà i propri pazienti se ci si ammala, in mododa poter rimanere a casa.

Consigliare ai pazienti ad alto rischio di farsi somministrare il vaccino stagionale e quellopandemico.

Anche se si sceglie di non offrire le vaccinazioni ai pazienti nel proprio ambulatorio, fornireun elenco di luoghi in cui il vaccino è disponibile nella propria comunità e consigliarli asottoporsi alla vaccinazione.

Il vaccino è gratuito.

E' bene conoscere quali sono i soggetti ad alto rischio:

o donne in gravidanza (2°-3° trimestre)o pazienti con determinate affezioni croniche (tra cui asma, diabete, malattie

polmonari, cardiache, neuromuscolari)o soggetti con un sistema immunitario indebolitoo bambini piccoli

e fornire loro una assistenza tempestiva

Solitamente la chemioprofilassi dovrebbe essere riservata esclusivamente agli individui adalto rischio che sono stati esposti per certo all'influenza.

Il test di accertamento virologico è raccomandato ai pazienti ricoverati sospettati di avercontratto l'influenza e ai pazienti per cui il risultato può incidere sulle decisioni relative allacura da adottare.

Rendersi disponibili per consultazioni telefoniche, in modo che i pazienti non debbanoavvalersi del pronto soccorso o fare inutilmente visita all’ambulatorio.

E' bene essere a conoscenza dei segni e sintomi di peggioramento rapido dell'influenzapandemica (febbre alta con tosse e dispnea/tachipnea, cianosi). Curare tali pazienti inmaniera tempestiva e tenerli sotto osservazione.

Quando si somministra un vaccino, riportare qualsiasi reazione negativa associata allavaccinazione