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4 novembre 2016Villa Braida - Mogliano Veneto - TV
Più mortiper infezioni ospedaliereo per incidenti stradali?
Prevenzione e trattamento delle infezioni del sito chirurgico. Gli impianti, i nuovi devices e
le suture antibatteriche
Ospedale S. Eugenio
Roma
Massimo Carlini
Direttore UOC Chirurgia Generale
Ospedale S. Eugenio - Roma
Vice Presidente Commissione Nazionale Congressi
Società Italiana di Chirurgia
Councillor
American College of Surgeons – Italy Chapter
La sanità oggi richiede qualità più alta e nuove
tecnologie, ma senza sensibili aggravi di spesa
Carlini - Roma - 2016
Aspettative
Budget
Sfida
Le sfide strategiche degli ospedali di oggi
Prevenzione delle Infezioni (HCAI = HealthCare Associated Infections)
Riduzione posti letto
Riduzione tempi di degenza (ERAS)
Produttività e valutazione costo-beneficio
Razionalizzazione spazi di stoccaggio prodotti
Controllo costi di gestione di più fornitori
Raggiungimento qualità
Ampiezza portafoglio prodotti
Continuità ai programmi di miglioramento della qualità
Efficienza
Carlini - Roma - 2016
32% delle infezioni
nosocomiali sono
infezioni del sito
chirurgico
Il punto sulle infezioni del sito chirurgico
SSI
Gastmeier P. Chirurg 2008
I pazienti con SSI hanno:
– 2X probabilità di ricovero in UTI
– 5X probabiltà di re-ricovero
– 2X probabilità di morte
WHO Guidelines for Safe Surgery 2009
Il 40-60% delle SSI è evitabileOdom-Forren J. Nursing 2006
Carlini - Roma - 2016
Il problema delle SSI
Fattori di rischio NON modificabili:
– Correlati al paziente e al suo stile di vita
– Procedura chirurgica - Impianti
Fattori di rischio modificabili:
– Antisepsi della cute efficace e persistente
– Tecnica operatoria meticolosa
– Profilassi antibiotica
– Controllo glicemico
– Prevenzione dell’ipotermia
Carlini - Roma - 2016
Clorexidina!!!
La presenza di un impianto può
aumentare il rischio di infezione
implant
Biofilm
formationColonizationContamination
I batteri formano un biofilm che protegge la colonia sia dalle difese endogene
che dalle terapie antimicrobiche. I batteri diventano 1000 volte più resistenti.
Mediante il meccanismo autoindotto di Quorum Sensing (comunicazione tra le
cellule batteriche che regola la produzione di biosurfattante, la sporulazione, la
bioluminescenza, ecc) i batteri diventano 4000 volte più resistenti agli antibiotici
Per questa ragione i chirurghi che lavorano con gli impianti devono minimizzare
il rischio di infezione.Carlini - Roma - 2016
La presenza di un impianto può
aumentare il rischio di infezione
Without an Implant On an Implant
Concentrazione batterica richiesta per lo sviluppo di SSI
CF
U/g
tis
sue
100
1.000.000
Senza impiantoCon impianto
Carlini - Roma - 2016
Le suture sono l’impianto dimenticato
Superficie di 150 cm, USP 1, sutura intrecciata = 130 cm2 = 11,4 x 11,4 cm!
CDC Guideline per la prevenzione delleinfezioni del sito chirurgico:
”Ogni corpo estraneo, compresele suture, può aumentare ilrischio di SSI.”
Carlini - Roma - 2016
Prospettiva Europea di incidenza e peso
economico delle SSI
Leaper DJ. Int Wound J 2004
Carlini - Roma - 2016
Costi € 2.000 - € 4.000
Incidenza 1.5% - 20%
Degenza aggiuntiva 9.8 giorni
Carlini - Roma - 2016
Secondo una stima del Regno Unito attualmente sono circa 700.000 le
persone che a causa dell'antibiotico-resistenza muoiono di sepsi.
Entro il 2050 questa cifra potrebbe salire fino a 10 milioni
Prevalenza delle SSI in ospedale
Coello R. J Hosp Infect 2005
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%
CABG
Vascular Surgery
Small Bowel Surgery
Colorectal Surgery
Abd. Hysterectomy
Hip Prothesis
Long Bone Fracture
Limb Amputation
Surveillance of Surgical Site Infection in England 1997 – 2005
Carlini - Roma - 2016
Giorni di degenza nelle SSI in ospedale
0 5 10 15 20 25 30 35 40
CABG
Vascular Surgery
Small Bowel Surgery
Colorectal Surgery
Abd. Hysterectomy
Hip Prothesis
Long Bone Fracture
Limb Amputation
LoS Associated to SSI
Average Length of Stay (LoS)
Coello R. J Hosp Infect 2005
Carlini - Roma - 2016
Surveillance of Surgical Site Infection in England 1997 – 2005
Costi per intervento nelle SSI in ospedale
0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000
CABG
Vascular Surgery
Small Bowel Surgery
Colorectal Surgery
Abd. Hysterectomy
Hip Prothesis
Long Bone Fracture
Limb Amputation
Coello R. J Hosp Infect 2005
Carlini - Roma - 2016
Surveillance of Surgical Site Infection in England 1997 – 2005
Misure di controllo delle SSI
Screening
Doccia del paziente
Tricotomia
Accurato lavaggio delle mani
Preparazione ottimale dei cateteri
PRE-OPERATORIO
POST-OPERATORIO
Debridement
Adeguato apporto di sangue
Monitoraggio
Vestiario adeguato
Profilassi antibiotica
Aria condizionata
Standards di asetticità
Tecnica chirurgica precisa
Controllo della glicemia
Prevenzione ipotermia
PERI-OPERATORIO
Carlini - Roma - 2016
Ma tutto questo a oggi non ha impedito lo sviluppo di SSI
Esiste una soluzione che...
• Possa diminuire le SSI in ospedale
• Abbia un facile e sicuro deployment in tutte le
specialità chirurgiche
Che possa avvenire senza:
• Alcun tempo aggiuntivo o azione dedicata
• Alcun rischio aggiuntivo per il paziente
• Alcuna azione antibiotica
E con:
• Il più elevato livello di evidenza
• Un basso investimento
Carlini - Roma - 2016
Le suture antibatteriche possono
costituire la soluzione, se non
totale almeno parziale, a questo
problema?
Il razionale delle suture antibatteriche
Le suture rivestite con antisettico
(Triclosan) consentono una prevenzione
delle SSI?
1. Riescono a diminuire il numero di
batteri a livello di incisione chirurgica
dove la maggior parte delle infezioni
postoperatorie hanno origine?
2. Possono ridurre il ruolo della sutura
come fattore di rischio per le
infezioni, riducendo significativamente
l’adesione dei batteri alla sutura?
zone of inhibition
Conventional sutures
Antibacterial sutures
Carlini - Roma - 2016
Come agisce il Triclosan
� Concentrazioni battericide � interagisce in maniera
non specifica con le membrane cellulari (fuoriuscita
dei componenti citoplasmatici: K, nucleotidi, AA ..)
� Basse concentrazioni batteriostatiche � modifica la
permeabilità della membrana cellulare
� Concentrazioni batteriostatiche e sub-
batteriostatiche � inibisce l’ENOIL-ACIL-RIDUTTASI
enzima indispensabile per la sintesi degli acidi grassi
della membrana cellulare
Carlini - Roma - 2016
5 metri di
sutura con
Triclosan
1xof
Triclosan
29xof
Triclosan
100x of
Triclosan
Comparazione di quantità di Triclosan assorbita
Una dose di
dentifricio con
Triclosan
Lavaggio del
corpo con
sapone 1%
Triclosan
Il Triclosan è un antisettico efficace che distrugge le membrane
cellulari dei batteri (quindi è battericida sia su Gram + che -) ed è
attivo anche su miceti, micobatteri e spore. E’ ben tollerato e sicuro.
1. Ad oggi, non sono stati
isolati batteri con acquisita
resistenza al Triclosan
2. Non ci sono evidenze
cliniche di resistenza agli
antibiotici indotta dal
Triclosan
3. L’ammontare di Triclosan
assorbito attraverso le
suture è irrilevante dal
punto di vista tossicologico
Leaper D. Ann R Coll Surg Engl 2010Carlini - Roma - 2016
Come agisce il Triclosan sulle suture
• Inibisce la duplicazione dei batteri verso cui è efficace,
annullando la funzione vettore del filo
• Crea intorno al filo una zona d’inibizione alla crescita
batterica di 1-2 cmZona d’inibizione
Sutura convenzionale Sutura con Antibatterico
Carlini - Roma - 2016
Valutazione NICE delle suture
antibatteriche rivestite di Triclosan
Il NICE Evidence update di Luglio 2013 conclude che
il risultato di metanalisi potrebbe avere un
potenziale impatto sulle prossime linee-guida sulle
Infezioni del Sito Chirurgico
Potential impact on
guidance
Key point YES NO
Perioperative oxygen supplementation does not
appear to reduce SSI rates
Haemodynamic goal-directed therapy appears to
reduce SSI rates.
Antimicrobial-coated sutures may reduce SSI risk
versus uncoated sutures
Wound-edge protection devices may reduce SSI rates,
but further research is needed.
Carlini - Roma - 2016
Livello 1a di evidenza sulle suture
antibatteriche rivestite di Triclosan
4 metanalisi indipendenti
sulle evidenze esistenti sulle
suture antibatteriche con
Triclosan che includono più
di 3500 pazienti
SSI Rate with Triclosan
SS
I R
ate
wit
ho
ut
Tric
losa
nstat. significant
not stat. significant
Le suture rivestite con
Triclosan dimostrano un
significativo effetto nella
prevenzione delle SSI
riducendo il tasso del 27-
30%
Carlini - Roma - 2016
Le evidenze cliniche
17 RCT
considerati per criteri
d’inclusione
3.720 pazienti
13 RCT
considerati per
criteri d’inclusione
3.568 pazienti
Wang et al.
Marzo 2013
Edmiston et al.
Luglio 2013
7 RCT
considerati per criteri
d’inclusione
1.631 pazienti
15 RCT
considerati per
criteri d’inclusione
4.800 pazienti
Sajid et al.
Marzo 2013
Daoud et al.
Aprile 2014
30% 27%
39% 33%
Carlini - Roma - 2016
La Meta-Analisi di Wang
Obiettivo dello studio
Valutare l’efficienza clinica delle suture rivestite in Triclosan rispetto
alle suture convenzionali senza rivestimento
L’end point primario è rappresentato dall’incidenza di infezioni nel
sito chirurgico
Wang Z.X. Br J Surg 2013
Materiali e metodi
Revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati controllati
sulle suture rivestite in triclosan, mettendo a confronto gli effetti dei
punti di sutura rivestiti in Triclosan e delle suture convenzionali
sull’incidenza di infezioni nel sito chirurgico fino al giugno del 2012.
Non è stato posto alcun limite rispetto alla data e alla lingua di
pubblicazione.
Carlini - Roma - 2016
La Meta-Analisi di Wang
Risultati
La meta-analisi di Wang con 17 studi randomizzati controllati idonei,
per un totale di 3.720 pazienti, ha dimostrato una riduzione del tasso
d’incidenza di infezione del sito chirurgico pari al 30% (RR 0,70,
intervallo di confidenza 95% da 0,57 a 0,85; P < 0,001).
Wang Z.X. Br J Surg 2013 Carlini - Roma - 2016
La Meta-Analisi di SajidObiettivo dello studio
Valutare l’efficienza clinica delle suture antibatteriche (ABS) rispetto
alle suture convenzionali
L’end point primario è rappresentato dall’incidenza di infezioni nel
sito chirurgico
Sajid M.S. Gastroenterology 2013
Materiali e metodi
Revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati
controllati sulle suture antibatteriche , mettendo a confronto gli
effetti dei delle suture antibatteriche e delle suture convenzionali
sull’incidenza di infezioni nel sito chirurgico pubblicati fino a
Ottobre 2012. Non è stato posto alcun limite rispetto alla data e alla
lingua di pubblicazione.
Carlini - Roma - 2016
La Meta-Analisi di Sajid
Risultati
La meta-analisi di Sajid con 7 studi randomizzati controllati idonei, per
un totale di 1.631 pazienti, ha dimostrato una riduzione del tasso
d’incidenza di infezione del sito chirurgico pari al 39% (RR 0,61,
intervallo di confidenza 95% da 0,37 a 0,99; P = 0,04).
Sajid M.S. Gastroenterology 2013Carlini - Roma - 2016
La Meta-Analisi di Edmiston
Obiettivo dello studio
Valutare l’efficienza clinica delle suture rivestite in Triclosan rispetto
alle suture convenzionali senza rivestimento.
L’end point primario è rappresentato dall’incidenza di infezioni nel
sito chirurgico
Edmiston C.E. Surgery 2013
Materiali e metodi
Revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati
controllati sulle suture rivestite in Triclosan, mettendo a confronto
gli effetti dei punti di sutura rivestiti in Triclosan e delle suture
convenzionali sull’incidenza di infezioni nel sito chirurgico. Non è
stato posto alcun limite rispetto alla data e alla lingua di
pubblicazione.
Carlini - Roma - 2016
La Meta-Analisi di Edmiston
Risultati
I 13 studi randomizzati controllati inclusi all’interno della meta-
analisi con un campione totale di 3.568, hanno dimostrato una
riduzione del tasso d’incidenza di infezione del sito chirurgico pari al
27%, (RR 0,734, interv. di confid. 95% da 0,590 a 0,913; P = 0,005).
Edmiston C.E. Surgery 2013 Carlini - Roma - 2016
La Meta-Analisi di Daoud
Obiettivo dello studio
Valutare l’efficienza clinica delle suture ricoperte con Triclosan (TS)
rispetto alle suture convenzionali non ricoperte con Triclosan (NTS)
L’end point primario è rappresentato dall’incidenza di infezioni nel
sito chirurgico
Daoud F.C. Surg Inf 2014
Materiali e metodi
Revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati
controllati sulle suture rivestite in triclosan, mettendo a confronto
gli effetti dei punti di sutura rivestiti in Triclosan e delle suture
convenzionali sull’incidenza di infezioni nel sito chirurgico fino al 30
luglio 2013. Non è stato posto alcun limite rispetto alla data e alla
lingua di pubblicazione.
Carlini - Roma - 2016
La Meta-Analisi di Daoud
Risultati
La meta-analisi di Daoud, ha identificato 15 RCTs che includevano
4.800 pazienti e ha mostrato un tasso di riduzione del rischio di SSI del
33%, statisticamente significativo (p <0,001) nelle procedure eseguite
con fili da sutura con antibatterico rispetto a fili di sutura non rivestiti.
Daoud F.C. Surg Inf 2014
Carlini - Roma - 2016Daoud F.C. Surg Inf 2014
Linee guida OMS sulla prevenzione
delle infezioni chirurgiche
The Lancet Infectious Diseases3 novembre 2016
29 raccomandazioni
13 preoperatorie e 19 intra e postoperatorie
Raccomandazione forte:
Uso delle suture antibatteriche
Carlini - Roma - 2016
Sembra pertanto che• Un Antibatterico aggiunto alla sutura, in grado di inibire la fase
iniziale di adesione e contaminazione del filo, può ridurre il rischio
d’infezione legato all’impianto di questi dispositivi medici.
• La Sutura antibatterica non rappresenta più una fattore che
contribuisce all’eventuale insorgenza di un’infezione della ferita.
• La Sutura con Antibatterico è un elemento in più di PREVENZIONE
per la lotta alle Infezioni del Sito Chirurgico (SSI)
Carlini - Roma - 2016
Le suture rivestite di Triclosan possono ridurre i costi?
Per 1.000 procedure chirurgicheMateriale di
suturaconvenzionale
Materiale disutura
antibatterico
Differenza di costo della sutura € 4 5
Costo delle suture annuale
1.000 procedure con 5 suture per
procedura
€ 20.000 25.000
Numero di SSI
Basato su un tasso di SSI del 5%
30% riduzione del tasso di SSI
N 50 50
-15
Media dei costi per SSI all’anno
Costo di un SSI = €2.000 per caso€
100.000 100.000
-30.000
Costo di implementazione/training € 0
Risparmio potenziale € 25.000
Carlini - Roma - 2016
Suturaconvenzionale
Materiale disutura piùeconomico
Suture antibatterichecon Triclosan
Numero di procedure chirurgiche # 1000 1000 1000
Suture per procedura # 5 5 5
Costo per Sutura € 4,00 3,00 5,00
Cost Difference/Procedure € 0,00 -5,00 +5,00
Impatto di Budget annuale € 0,00 -5000,00 5000,00
Totale budget annuo Suture € 20.000,00 15.000,00 25.000,00
Casi di SSI potenzialmente evitabili (30%) N 15
Media dei costi per SSI € 2.000,00 2.000,00 2.000,00
Media dei costi per SSI all’anno meno i
costi dei casi di SSI potenzialmente
evitabili
€ 100.000,00 100.000,00 100.000,00
-30.000,00
Costi di implementazione/training € ? 0
Risparmio potenziale € 5.000 25.000
Carlini - Roma - 2016
Le suture rivestite di Triclosan possono ridurre i costi?