LIPIDSZINT A CSÚCSON

A PLAZMAFEREZIS SZEREPE A

HYPERLIPIDAEMIA OKOZTA PANCREATITIS

KEZELÉSÉBEN

Dr Sándor Katalin-

Dr Tran Ngoc Minh

PMAITO

Salgótarján

LIPIDSZINT A CSÚCSON 1

� K-né M. Zsuzsanna 38 éves nőbeteg 2013.05.09-én 189 mmol/l-es triglicerid (TG) szinttel érkezett kórházunkba, ennél tudomásunk szerint még magasabbat nem mértek hazánkban. Koleszterinszintje 56 mmol/l volt.

Anamnézisében: � Anamnézisében:

2001-ben cholecystectomia, jobb oldali vesekövesség, szívbillentyű betegség, nyelőcső fekély.

� 2012 novemberében akut pancreatitis, plazmaferezis.

TG: 119,4 mmol/l, Koleszterin : 37,8 mmol/l

� Gyógyszerei: lansoprazol 30 mg, gemfibrozil 600 mg, rosuvastatin 10 mg, bisoprolol 2x2,5 mg

LIPIDSZINT A CSÚCSON 2

� Tünetek: felvétele előtt 2 nappal görcsös felhasi fájdalom hányingerrel, többszöri hányással. A háziorvosi rendelőben kollabált. Hidegrázása volt, lázát nem mérte. Híg széklet. véresnek, feketének vagy acholiásnak nem látta.acholiásnak nem látta.

� Laborvizsgálatok: csak részben, a már szabad szemmel látható lipaemia zavaró hatása miatt.

� (mmol/L) Na 133, K 3,4, VC 6,9, Bi nem mérhető, KN 2,1 Koleszterin 56,0, Triglicerid: 189,4 Kreat 31 umol/l, eGFR-EPI >90 ml/perc/1,73 m2, LDH, GOT, GPT normális, AP, szérum amiláz, lipáz nem mérhető.

� Fvs 15,3 x10^9/L, Hb, Ht nem mérhető, Thr 274 x 10^9/L, INR, CRP nem mérhető.

LIPIDSZINT A CSÚCSON 3

� A típusos klinikai kép mellett még az SBO-n hasi UH vizsgálatot végeztettünk, mely felvetette akut pancreatitis gyanúját.>>>>>>>>>>>PMAITO felvétel>>>>>PMAITO felvétel

� Felvételekor APACHE II score: 7 pont ( 8 vagy afölött számít súlyos pancreatitisnek).

� Szupportív kezelés indítása � Dr Pénzes István Professzor Úr engedélyével a

Haemobil segítségével plazmaferezisre került sor.

HYPERLIPIDAEMIÁK 1

� A pancreatitis és a hypertrigliceridaemia (HTG) ok-okozati kapcsolata régóta ismert, először Speck írta le 1865-ben.

� Először a hyperlipidaemiákról :

A familiaris hyperlipidaemiák osztályozása klasszikusan a � A familiaris hyperlipidaemiák osztályozása klasszikusan a WHO által elfogadott Frederickson osztályozás szerint történik.

� Hagyományos, fenotípuson alapuló, HDL szintet és etiológiát figyelembe nem vevő osztályozás.

FREDERICKSON CLASSIFICATION OF LIPID

DISORDERS

Type

Averageof overnightserum

Elevatedparticles

Associated clinicaldisorders

Serum

TCSeru

m TG

I Creamy top layer

Chylomicrons

Lipoprotein lipase deficiency, apolipoprotein C-II deficiency

N ++

IIa Clear LDL Familial hypercholesterolemia, polygenic hypercholesterolemia,

++ Npolygenic hypercholesterolemia, nephrosis, hypothyroidism, familial combined hyperlipidemia

IIb Clear LDL,VLDL

Familial combined hyperlipidemia ++ +

III Turbid IDL Dysbetalipoproteinemia + +

IV Turbid VLDL Familial hypertriglyceridemia, familial combined hyperlipidemia, sporadic hypertriglyceridemia, diabetes

N+ ++

V Creamytop, turbidbottom

Chylomicrons, VLDL

Diabetes + ++

HYPERLIPIDAEMIÁK 2� Az I. IV. és V. típus jár jelentős TG emelkedéssel.1000 mg/dl

(11,3 mmol/l) AP. (Hypercholesterinaemia nem okoz AP-t).� A HTG oka azon lipoproteinek (lipoprotein lipáz- LPL )

rendellenessége, melyek a TG transzportjáért felelősek. Ez az enzimrendszer teszi lehetővé, hogy a perifériás szövetek TG-eket vegyenek fel a chylomicronokból és a VLDL részecskékből.

� Elsődleges fajtájának oka azon gén hibája, mely a LPL-t és az aktivátorát az apo CII-t kódolja.Ez már gyermekkorban akut pancreatitist okoz.Ez már gyermekkorban akut pancreatitist okoz.

� Felnőttkori primer formája multigénes: diétás és életmódbeli faktorok

� Másodlagos okok:� diabetes mellitus,hypothyreoidizmus,alkoholfogyasztás, elhízás,

várandósság, uraemia, nephrosis syndroma, gyógyszerek ( pl. isoretinoin, ritonavir, cyclosporin, asparaginase) .

� TPN esetén iv. lipid túladagolás.� Extrém TG szintek a hibás génre homozygótákban fordulnak

elő, másodlagos okok gyakran genetikai defektusokra rakódnak rá..

AKUT PANCREATITIS OKAIGyakori Alkohol abusus

Epeúti megbetegedés (kövesség, microlithiasis)

Idiopathiás

Ritka gyógyszerek, mérgek

Metabolikus okok hyperlipidaemia

hypercalcaemia

végstádiumú veseelégtelenség

hypothermia

diabetes mellitusdiabetes mellitus

Infekciók virális (mumpsz, coxsackie, hepatitis A vagy B, adenocytomegalovírus,

varicella, EBV, HIV)

bakteriális (mycoplasma pneumoniae, salmonella, campylobacter jejuni,

mycobacterium, legionella, leptospira

parazita (intraductalis ascaris

Trauma hasi trauma

égés

Beavatkozás posztoperatív

ERCP

Immunsupressio transplantatio

Vérellátási zavar sokk, érbetegségek, SLE

Anatómiai rendellenességek

Mechanikai okok kő, tumor, stenosis

AKUT PANCREATITIS

� A HTG a ritka okok (1-7 %) közé tartozik. � Néhány irodalmi adat : 3. leggyakoribb ok az alkohol és az

epekövesség után.A gesztációs pancreatitisnek viszont 56 %-át okozza HTG.

� Az akut pancreatitis> dinamikusan változó, gyakran progresszív kórkép> 14-20 %-a igényel intenzív therápiás ellátást súlyossága, illetve az akutan, vagy több fázisban, elhúzódóan kialakult

> többszervi dysfunctio (MODS) ill. többszervi elégtelenség (MOF) > többszervi dysfunctio (MODS) ill. többszervi elégtelenség (MOF) miatt.

� Enyhe hasnyálmirigy gyulladás letalitása 1-3 %,� Súlyos kategória: APACE II- acut physiology and chronic health evaluation-8 vagy

afelett, Ranson 3 vagy afelett , SOFA –sepsis related organ failure assesment- 10 vagy afelett, MODS 2 vagy afelett -skálák 7-20 %.

� A becslésnél fontos: társbetegségekek, az életkor, a tudatzavar, a hasi elhízás , a BMI (>30), az ultrahanggal diagnosztizált pleurálisfolyadék és a korai lélegeztetés szükségessége

� A laboratóriumi vizsgálatok: serum amylase, lipase, kreatinin, KN , calcium , a CRP és procalcitonin (PCT)

AZ AKUT PANCREATITIS KEZELÉSE 1

Az első héten a feladat az ITO-n:

� a tartós, hatékony volumenresuscitatio

(sokszor alábecslik, nagy mennyiségű veszteség a 3. térbe)

� Óradiuresis, kreat., Na, K, Ht érték, artériás nyomásmérés, CVP, centr. vénás oxigén saturatio, szükség esetén haemodinamikaisaturatio, szükség esetén haemodinamikaimonitorozás)

� szervi dysfunctiok vagy potenciális elégtelenségek –leggyakoribb: pulmonális, vese, szív, keringési ill. alvadási rendszer –monitorozása (haemodinamika, diuresis, vesefunkció, elektrolit (Ca), sav-bázis)

> kezdetben metabolikus alkalózis, majd a folyamat súlyosbodásával metabolikus acidosis (vérgáz /Astrup/)< és kezelése

AZ AKUT PANCREATITIS KEZELÉSE 2

� fájdalomcsillapítás hasi dystensio csökkentéseha thoracalis epiduralis kanül nem lehetséges, iv. opiátokkal , lehetőleg beteg által vezérelt módon /PCA/

� >az első 4-5 napban alkalmazva nem vezetnek függőséghez, hátrányuk a bélmotilitást –gyomor , függőséghez, hátrányuk a bélmotilitást –gyomor , vastagbél - csökkentő hatásuk (lehet kombináltan non steroidokkal)

� Thoracalis epiduralis kanül (Th 5-10-ig) mindezen hátrányokat kivédi, folyamatosan alkalmazott local anestheticumokkal>a splanchnikus perfusio javul, ezáltal az intraabdominális nyomás is csökken, valamint véd az ischemia okozta microvascularis károsodásokkal szemben.

AZ AKUT PANCREATITIS

KEZELÉSE 3

� carentia 24-48 óráig,( gastroplegia miatt a gyomortartalom eltávolítása)

� mesterséges táplálás (nasojejunális szonda, ha nem lehetséges, TPN) felépítése.

� Kezdetben fokozott a katabolizmus >a fokozott izomvesztés pl. a légzőizmok funkciójának Kezdetben fokozott a katabolizmus >a fokozott izomvesztés pl. a légzőizmok funkciójának néhány nap alatt 60%-os csökkenését is okozhatja !

� A pancreas exocrin működésének gátlása proteázgátlókkal lehetséges.

� Cukorháztartás kontrollja folyamatos insulin és cukorbevitellel- az akut fázis reakció miatt insulinresistentia ! (normoglycaemia-CAVEhypoglycaemia !)

AZ AKUT PANCREATITIS

KEZELÉSE 4

� Septicus szövődmények esetén hatásosa glutamin (min. 7 napon át min. 5 mg/ttkg/nap)

� Antibiotikus profilaxis rutinszerűen nem

ellenben SIRS-sel, szervi elégtelenségekkel szövődött progrediáló pancreatitis esetén szövődött progrediáló pancreatitis esetén indokolt (carbapenem 14 napig, vagy a szervi elégtelenségek megszűntéig)

� Biliaris pancreatitisben igen, 72 órán belül ERCP és interventio javasolt.

� Fertőzött pancreasnecrosis esetén szintén antibiotikum adása indokolt. (CRP, PCT)

AZ AKUT PANCREATITIS KEZELÉSE

5

� Hasi műtét a necrosis demarcatiojakor (általában necrectomia, drainage)

� Thrombosis profilaxis� Intraabdominalis nyomás csökkentése- a magas

nyomás (20 Hgmm felett- hólyagban mérve) nyomás (20 Hgmm felett- hólyagban mérve) órák alatt szervelégtelenséghez vezethet. Csökkentésében decompressios műtét, ascites leengedése, th. epiduralis kanül, gyógyszeres bélmozgatás, enterális táplálás.

� Veseelégtelenség esetén folyamatos CVVHDF.� Az akut pancreatitis multifaktoriális betegség,

szá-mos inflammatios mediátor aktiválódása váltja ki.

A HTG OKOZTA AKUT

PANCREATITIS 1� HTG, mint etiológiai faktor esetén a patomechanizmus

nem teljesen tisztázott. � A pancreas kapillárisokban a lipáz által végzett igen nagy

mennyiségű triglicerid hydrolysisét követően toxikus mennyiségben szaporodnak fel szabad zsírsavak (FFA) és lysolechtin. Ezek hydrofób tulajdonságúak, ezáltal bediffundálnak az intercelluláris terekbe, ott detergenshatásuk révén károsítják a thrombocytákat, ahatásuk révén károsítják a thrombocytákat, avascularis endotheliumot és az acinus sejteket.

� A pancreas capillarisokban viszont a felszaporodott chylomicronok microaggregátumokat képeznek, elzárva a kapillárisokat hozzájárulva az ischemiához és az acidosishoz. Az acidotikus környezet fokozza az FFA-ktoxikus hatását.

� Amikor direkt sejtsérülés vagy ductus elzáródás történik, nagy mennyiségű pancreas secretum szabadul fel, mely preaktivált proenzimeket, pl. tripsinogént tartalmaz. Ez aktiválódva megkezdi az önemésztést. Mindehhez a folyamathoz az oxidatív stress is hozzájárul

A HTG OKOZTA AKUT

PANCREATITIS 2

� A HTG önmagában ritkán okoz pancreatitist, sokszor egyéb társuló kiváltó ok pl.alkoholabúzus, diétahiba, diabetes mellitus, epekő, gyógyszerszedés stb.

� A HTG okozta akut pancreatitis klinikai lefolyása nem különbözik az egyéb etiológiájú akut pancreatitisektől.Diagnosztikájában specialitás� Diagnosztikájában specialitás

>emelkedett TG szint zavarja az amiláz, a lipáz (és sokszor egyéb laborparaméterek) meghatározását. Gyakran sikeres mérés esetén sem érik el a diagnosztikusnak tartott 3x-os emelkedést, mint egyéb etiológiájú akut pancreatitis esetén. (A lipáz valamivel szenzitívebbnek tűnik, mint az amiláz).

� Emiatt a laborparaméterek helyett fokozottan kell a klinikai képre és a képalkotó vizsgálatokra támaszkodni.

A HTG OKOZTA AKUT PANCREATITIS

KEZELÉSE

Szupportív kezelésen kívül oki kezelés

� Az éhezés önmagában is csökkenti a szérum TG szintet(mivel a vékonybélből így elmarad a chylomicronok felszívódása és vérbe jutása)

A parenterális folyadékbevitel csökkenti a májban a VLDL szekréciót, ami további TG csökkenést eredményez.

� Az emelkedett vércukor érték miatt bevezetett insulin kezelés aktiválja a LPL-t amely FFA-ra és glicerinre bontja a TG-t.

� Heparin kezelés csak átmeneti LPL emelkedést idéz elő, ha más ok � Heparin kezelés csak átmeneti LPL emelkedést idéz elő, ha más ok miatt nem indikált, monoth-ban nem alkalmazzuk, csak trombózis profilaxis céljából adjuk.

� A bevezetett parenterális táplálásból a lipideket természetesen ki kell hagyni, a trigliceridszintet azonnal erőteljesen csökkenteni kell.Fibrátok (kb. 50%-os csökkenés) , a nikotinsav (15-25 %-os csökkenés) illetve egyidejű cholesterinszint emelkedés esetén kombinációs therápia -potens statin és fenofibrát- alkalmasak.

� Amennyiben ezen beavatkozásokkal nem sikerül a TG szintet gyorsan normalizálni ( 5,2 mmol/ l alá csökkenteni), illetve 11,3 mmol/ l feletti TG szint esetén plazmaferezis bevezetése indokolt.

AFEREZIS

HYPERLIPIDAEMIÁBAN 1

� A magas TG szint csökkentése céljából végzett aferezisről szóló első beszámoló 1978-ban jelent meg (Betteridge et al.)

� Azóta több kisebb-nagyobb esetszámú beszámoló látott napvilágot, melyek egyöntetűen a TG és koleszterinszint gyors és nagyfokú csökkenéséről koleszterinszint gyors és nagyfokú csökkenéséről számolnak be. A morbiditás és mortalitás kedvező alakulása ott következett be, ahol a diagnózis felállítását követően a lehető legkorábbi időpontban megkezdték a kezelést.

� Azon vizsgálatokban, ahol nem találtak a mortalitásban lényeges javulást a konzervatív kezeléshez képest, szintén megjegyzik, hogy az aferezis jobb időzítésével a hatásosság megítélésére további vizsgálatok szükségesek.

AFEREZIS

HYPERLIPIDAEMIÁBAN 2

� A plazmaferezis célja a nagy molekulatömegű antitestek, nagy molekulatömegű, vagy fehérjéhez kötött exogén vagy endogén toxinok, immunkomplexek, paraproteinek, cryoglobulinok, citokinek, aktivált komplemetek és más gyulladásos mediátorok eltávolítása a vérből. A haemodialízissel összehasonlítva a plazmacserével lényegesen nagyobb, 15000 daltont meghaladó molekulatömegű komponensek eltávolítása történik.komponensek eltávolítása történik.

� A cellularis immunválasz befolyásolása,T és B lymhocytákmodulációja, RES funkciójának javítása.

� A pancreatitisben végzett aferezis nem csak a trigliceridek szintjét csökkenti nagy mértékben és gyorsan (2 óra alatt), hanem megváltoztatja a cytokin-anticytokin mintázatot, csökkenti a pancreas gyulladását okozó , igen nagy mennyiségben felszabadult proteázok mennyiségét is.

� A plazma pótlására szolgáló egészséges egyénektől származó FFP-ban bejuttatott proteáz inhibitorok a kedvező hatáshoz hozzájárulhatnak.

� A kezelés csökkenti a plazma hyperviscositását is.

AFEREZIS

HYPERLIPIDAEMIÁBAN 3

� Technikailag hagyományos plazmacsere, kettős membrán filtráció vagy DALI történhet, az első pancreatitisben talán kissé hatékonyabb.

� Szövődményei az egyéb okokból végzett plazmaferezishez hasonlóak.plazmaferezishez hasonlóak.

� Hangsúlyos a kezelés elkezdésének optimális időpontja, „ as early as possible ” .

� Hiba elkésve, ultimum refugiumként bevetni, amikor már a sikerre kevés az esély.

LIPIDSZINT A CSÚCSON

4� Betegünk értékei egy kezelés után lényegesen

regrediáltak, több plazmaferezisre nem volt szükség.� A kezelés szövődménymentesen zajlott.� Lipidcsökkentőit visszaállítottuk.� 05.10-i laboreredményei (plazmaferezis után)� (mmol/l) : Na 136 K 3,4 Ca 1,64 VC 6,7 KN: 3,0

Koleszterin :22,81 ( 60%-os csökkenés) , TG: 60,33 (68%-os csökkenés), Koleszterin :22,81 ( 60%-os csökkenés) , TG: 60,33 (68%-os csökkenés), bilirubin 10,9 umol/l, kreatinin 24 umol/l, LDH, GOT, GPT normális ,Se amiláz nem mérhető lipaemia miatt,lipáz 191 U/l (felső határérték 3x-án túl)

� fvs: 8,68 x 10^9/l, Hb, Ht nem mérhető, Thr: 225 x10^9/l, INR 1,1 , PCT nem mérhető.

� 05.13-án koleszterin: 11,92 mmol/l, TG: 14,33 mmol/l.

LIPIDSZINT A CSÚCSON

5� 05.13-án panaszmentes állapotban, már mobilizálva átadtuk

kórházunk gastroenterológiájára, ahonnan 05.17-én jó általános állapotban otthonába távozott.

� Therápiája: rabeprazole, bisoprolol, 1x1 caps. fenofibrate 267 mg, 1x1 tabl. rosuvastatin 40 mg.

� Koleszterin: 7,00 mmol/l, TG: 9,24 mmol/l.� Mivel optimálisnak mondható gyógyszeres therápia ellenére

pancreatitise ismétlődő volt, emiatt beutalót kapott Dr Ábel TatjanaFőorvosnő rendelésére, ahol azóta is gondozzák.

� A Főorvosnő információja alapján betegünk azóta is együttműködik, � A Főorvosnő információja alapján betegünk azóta is együttműködik, 2-3 havonta kontrollált labor értékeit rendszeresen telefonon jelzi. Diabetes nem alakult ki.

� Therápiája a következő:� 20g alatti zsírtartalmú diéta, rosuvastatin, fenofibrát, pantoprazol,

bisoprolol, ezeket kiegészítették secunder prevenció céljából 3g/ nap omega 3 zsírsavval.

� Emellett egy alkalommal kellett (2013. júliusban) 22,8 mmol/l koleszterinszint és 60 mmol/ l-es TG szint miatt itt az I. Belgyógyászati Klinikán aferezist végezni.

� A beteget telefonon megkerestem, elmondása szerint azóta is jól érzi magát , életminősége, fizikai terhelhetősége jó.

ÖSSZEFOGLALÓAN:

� A hypertrigliceridaemia okozta akut és recurraló acut pancreatitisben a plazmaferezis hasznos, a vézsírszintek csökkentésében igen hatásos,kevés súlyos szövődménnyel járó kezelés.

� Az Egészségügyi Közlönyben megjelentetett � Az Egészségügyi Közlönyben megjelentetett érvényes szakmai irányelv szerint súlyos, illetve akut pancreatitisekkel járó hypertrigliceridaemia esetén ismételt plazmaferezisre van szükség.

� Fontos a kezelés elkezdésének optimális időpontja. „As early as possible”.

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !