LITIASIS RENAL

LITIASIS RENAL

MANEJO PERCUTANEO DE LA LITIASIS RENAL

Goodwin y col., en 1955, describen la tcnica de la nefrostoma percutnea para drenar las hidronefrosis, abriendo de este modo un camino a la manipulacin renal no quirrgica.

Despus de 21 aos, utilizando la tcnica de Goodwin, los suecos Fernstrom y Johanssen, en 1976, comunican la remosin mecnica de clculos renales a travs de un tracto hecho por va percutnea y bajo control fluoroscpico. El verdadero desarrollo de la nefrolitotoma percutnea le debemos a Alken de Alemania y Marberger de Austria, quienes en 1979, logran fragmentar clculos renales por va percutnea, mediante el ultrasonido, bajo control fluoroscpico y visin directa, y establecen las reglas bsicas de la ciruga percutnea endorrenal. Posteriormente, Wickham de Inglaterra, Hohenfellner de Alemania, Segura, Clayman, Smith y Amplatz (todos de los EE.UU.) contribuyen al perfeccionamiento y difusin de esta nueva alternativa de tratamiento de los clculos renales.

La nefrolitotoma percutnea (NLPC) ha sido introducida por nosotros en el Per, desde Enero de 1996. Nuestras intervenciones han sido realizadas en el Instituto de Urologa de la Clnica San Borja. (1)

A pesar de que en la dcada del 80 la ablacin percutnea de la litiasis renal logr sustituir casi todas las tcnicas quirrgicas tradicionales, el desarrollo simultneo de la litotripsia extracorprea (LEC) consigue disminuir considerablemente su empleo, sin embargo, con el desarrollo tecnolgico, la aparicin de los instrumentos flexibles miniaturizados y la mayor experiencia adquirida, la NLPC ocupa actualmente un lugar importante entre el arsenal teraputico de la litiasis renal.

El xito de este procedimiento depende en gran medida de un equipamiento radiolgico y/o ecogrfico. La estrategia del abordaje percutneo depende de la experiencia del cirujano y de la relacin del cliz escogido con la XII costilla.

Para realizar esta tcnica es muy importante recordar los conocimientos anatmicos, especialmente la anatoma topogrfica lumbar retroperitoneal, la posicin del rin, la vascularizacin renal, las caractersticas del sistema pielocalicial y su relacin con la XII costilla. Esta costilla es el principal reparo para la puncin renal, por lo que debe tenerse en cuenta su longitud y direccin.(Fig.1 y 2).Es tambin importante familiarizarse con los exmenes radiolgicos y/o ecogrficos .En un urograma excretor los clices anteriores son laterales y los clices posteriores son mediales y la mejor manera de identificarlos son placas oblicuas. Como el eje del cliz posterior e inferior permite un acceso casi recto a la pelvis renal, se le considera como el mejor sitio para realizar la puncin renal.(Fig 3).

INDICACIONES Clculos de caracteres especiales:

Litiasis de ms de 2 cm. Litiasis duras, como la de oxalato de calcio monohidratado y de cistina, que son resistentes a la litotripsia extracorprea. Litiasis de los clculos inferiores mayores de 1cm. Litiasis pequeas, mltiples y situadas en los clices dilatados. Clculos coraliformes simples situados en un rin de buen parnquima y cavidades algo dilatadas Clculos asociados a otras patologas: Clculos en cavidades operadas. Clculos en divertculos caliciales posteriores. Clculos con estrechez de la va excretoria (estrechez del pi de cliz, de la unin urteropilica y del urter). Clculos en malformaciones congnitas renales (mal rotacin renal, rin en herradura, ectopia renal, etc.) Clculos en rin transplantado. Clculos en pacientes con nefrostoma por insuficiencia renal obstructiva. Clculos que requieren terapia "sndwich" (asociacin de la NLPC y la LEC) Clculos coraliformes complejos. Clculos residuales post litotripsia extracorprea (especialmente los de los clices inferiores y las "calles litisicas" lumbares). Cuando no se dispone de un litotritor extracorpreo.CONTRAINDICACIONESLas formales contraindicaciones son las coagulopatas y la hipertensin arterial no controlables, la interposicin del colon entre el rin y la pared abdominal, la xifoescoliosis, hepatomegalia y esplenomegalia importantes.SELECCIN DEL PACIENTECuando se planifica una intervencin renal percutnea hay que tener en cuenta los siguientes criterios:

Las contraindicaciones ya mencionadas. El paciente debe aceptar la intervencin, despus de habrsele informado acerca del procedimiento, sus xitos, sus riesgos y la posibilidad de una conversin quirrgica. La mejor va de acceso percutneo renal es generalmente por debajo de la XII costilla, pero algunas veces, el acceso puede ser por el ltimo espacio intercostal. La extrema obesidad del paciente, porque pueden tener dificultad respiratoria en posicin de decbito prono. Los riones de extrema movilidad, porque pueden dificultar la puncin y la dilatacin. La presencia de anomalas congnitas (rin en herradura, rin plvico, pelvis bfida, pequea o ambas, duplicidad del sistema pielocalicial), porque cada una requiere una tcnica particular. La situacin, el nmero, el tamao y la densidad de los clculos. Los clculos en rin transplantado. Los clculos en divertculos caliciales. Los clculos en embarazadas.PREPARACION DEL PACIENTELa preparacin es la misma que para una ciruga abierta de rin, pero debe preocuparnos la optimidad de los siguientes exmenes auxiliares: perfil de coagulacin, creatinina, rea, urocultivo, riesgo operatorio cardiovascular y radiografa de trax. Es indispensable contar con un urograma excretor a perfusin reciente y de buen calidad, con placas oblicua, de pi y en posicin ventral.PLANIFICACION DEL ACCESO RENAL PERCUTANEOEl fundamento de la NLRP es la creacin de un trayecto nefrostmico adecuado que se comunique con la cavidad renal. Este acceso debe planearse de acuerdo a la posicin, tamao y nmero del clculo, la orientacin espacial del sistema pielocalicial, la posicin del rin y el biotipo del paciente.De acuerdo a estas consideraciones y siguiendo a Clayman (2), la ruta de acceso percutneo renal transparenquimal ms conveniente y ms utilizada es a travs del cliz psteroinferior (VIA 1), pero tambin puede ser usada el cliz medio posterior (VIA 2) y en pocas ocasiones el cliz posterior superior (VIA 3) .VIA 1: sirve para clculos de la pelvis renal, del cliz inferior, del cliz superior, los clculos coraliformes y los clculos mltiples de los clices.(Fig.4 a,b,c).VIA 2: sirve para clculos del cliz medio, de la pelvis renal, de la unin urteropilica y del urter lumbar.(Fig 5).VIA 3: sirve para clculos grandes del cliz superior, del urter lumbar y clculos coraliformes (a travs del ltimo espacio intercostal) .(Fig 6 a,b).Estas vas de acceso se pueden complementar entre s, cuando el caso lo requiera.

Va de acceso especiales:

- En clculos de un divertculo calicial, se hace puncin directa del divertculo, utilizando la va correspondiente.- En un clculo de rin transplantado (5): el injerto generalmente est situado en la fosa ilaca. Su borde externo es a menudo fcilmente palpable inmediatamente por dentro de la espina ilaca ntero superior. Dependiendo si el transplante es un rin izquierdo o derecho o de su colocacin, la direccin de los clices y de la pelvis renal sern distintos en cada caso. El peritoneo suele replegarse en su cara anterior conteniendo el coln o las asas intestinales, exponiendo un peligro para la puncin.Los clices anteriores son las ms superficiales, la pelvis renal apunta hacia la vejiga y el urter no se alinea con la pelvis renal. El cliz ms frecuentemente puncionado es el cliz ntero-medio o superior, siguiendo la direccin del mismo y bajo control fluoroscpico y/o ecogrfico.- En clculos de un rin en herradura, la va de acceso es por el cliz superior o medio. El acceso por el cliz inferior es muy peligroso por la proximidad de los grandes vasos. El acceso debe hacerse siempre bajo control fluoroscpico y/o ecogrfico.(6).MATERIALES Y EQUIPOS El armamentario endourolgico para el manejo percutneo de los clculos renales es numeroso y variado, por lo que nos limitaremos a describir los principales y los de mayor uso.MATERIALES:Accesorios de puncin:

- Aguja metlica de Chiba, calibre 22, longitud de 20cm y provista de mandril metlico.- Aguja de puncin calicial, calibre 18, longitud de 20cm, camisa teflonada y provista de mandril metlico.(Fig 7).Existen otras agujas de puncin con vaina flexible que puede ser colocada en la va excretora antes del pasaje de la gua.- Guas metlicas con extremo flexible en J, de 0.97mm de dimetro y de 100 145 de longitud.- Gua recta metlica o de Tefln, de 0.97mm de dimetro, con extremo de deflexin o simplemente flexible y de 145cm de longitud.- Gua Lunderquist, de 0.97mm de dimetro, de 145cm de longitud, siendo 137cm semirrgido y 8cm maleable. Permite realizar dilataciones difciles sin crear acodaduras. Es una gua de varilla metlica y con extremo flexible corto o largo.- Gua Terumo: por su revestimiento siliconado se destila fcilmente y es muy til para pasar estrecheces u obstculos como el clculo. Accesorios de dilatacin:- Dilatadores faciales de Tefln, del 6 al 14Fr.- Dilatadores metlicos, telescopados de Alken, calibre 9F 24F y su gua metlica recta con extremo en bola.- Sistema Amplatz: est provisto de un catter gua 8F, los dilatadores faciales de 10F 30F y de vainas que varan del 24F al 30F. La vaina de Amplatz permite mantener el trayecto percutneo, facilita el movimiento del nefroscopio, previene la extravasacin, disminuye la absorcin de lquido de irrigacin y evita el sangramiento al sistema colector al taponar el trayecto.(Fig 8).- Balones de dilatacin reforzados con Nylon, de 10 13cm de longitud. Soportan una presin de 12 15 atmsferas. Una vez inflado su dimetro es de 8 10mm. Consigue dilatar el trayecto de nefrostoma a 24F y 30F. Son muy caros y no son reutilizables.- Pinzas extractoras de clculos o de sus fragmentos (tridentes, en boca de cocodrilo y en esptula con labios fenestrados). Sondas de Dormia y de lazo, asas de reseccin, pinzas con mecanismo de deflexin (para maniobrar a nivel de los clices y de la juntura urteropilica), y diferentes cauterios.(Fig 9). Accesorios de drenaje y/o de cateterizacin:- Sondas ureterales con o sin orificio terminal, sondas de baln de oclusin ureteral, sonda de Nlaton (20 - 22), sondas de Foley (20 - 22) de dos vas; catteres de angiografa N 66 y 85; catter cobra de angiografa N 66 con extremo curvo.EQUIPOS NEFROSCOPIOS:- Nefroscopio rgido: en el mercado existen de diferentes marcas. Los modelos mas usados son los que tienen ocular en ngulo agudo y los de ngulo recto que nosotros utilizamos. Son de dimetro 26F, telescopio de 0, canal de instrumentacin de 5mm, sistema de irrigacin y succin continuas o intermitentes y transmisin de fibra de luz incorporada. Por su vaina de trabajo amplio puede introducirse diversos instrumentos (pinzas, sondas de ultrasonido, electrohidrulica, de Dormia). Permite tambin adaptar un cistoscopio, un resector, un nefroscopio flexible y un urterotomo.(Fig 10).- Nefroscopio flexible: En el mercado existen de diferentes dimetros. Nosotros usamos el de 15.5F, con longitud til de 33mm, extremos angulables, superior de 180 e inferior de 30; longitud de trabajo 35cm; ngulo de visin de 110; canal de trabajo 7F; direccion de visin 0.

Permite manipular los clices y la unin urteropilica.(Fig 11).

EQUIPOS DE RAYOS - X:Equipo con siremvil, fluoroscopa, intensificador de imgenes y acoplado a televisin. En los primeros aos hemos utilizado este equipo, pero tiene el inconveniente de no dar los grados convenientes.Equipo de arco en C con mesa operatoria radiotransparente que puede instalarse en una sal de operaciones convencional. Actualmente es el equipo ms recomendable y prctico. Permite con comodidad controlar los pasos del procedimiento y los resultados de la intervencin.VIDEO-CAMARA Y MONITORECGRAFO:Algunos autores utilizan la gua ecogrfica para el acceso renal percutneo. Puede ser utilizada con una aguja - gua estril acoplada al transductor, pero los que tienen experiencia, guan manualmente la aguja, observando su progresin sobre el monitor. Este procedimiento es sencillo y seguro. Est especialmente indicado en mujeres embarazadas, cuando hay sospecha de interposicin del colon (entre el rin y la pared posterior del abdomen) y cuando est contraindicado el uso de sustancia de contraste.

LITOTRITORES ENDOUROLOGICOS:Litotritor ultrasnico:Utiliza el ultrasonido que es conducido por una sonda rgida que en su extremo distal lleva una fresa mvil. Cuando el oscilador o fresa se pone en contacto con el clculo, al activar el sonotrodo o transmisor, fragmenta el clculo por accin mecnica de taladro y simultneamente el equipo de succin aspira los fragmentos calculosos ms pequeos. Nosotros lo usamos con xito, pero tiene el inconveniente de su utilidad slo con instrumentos rgidos.

Litotritor Electrohidrulico:Se utiliza con nefroscopios rgidos y flexibles. Puede fragmentar casi todos los clculos, pero es poco efectiva con los clculos ms duros. Este sistema utiliza las ondas de choque, creadas por una descarga elctrica, para fragmentar los clculos. Es agresiva para las paredes de las cavidades renales.

Litotritor con lser:Se utiliza con nefroscopios rgidos o flexibles. El lser Holmium es capaz de fragmentar todo tipo de clculos y en todas las situaciones. Si se aplica bajo visin directa y siempre en contacto con el clculo, no hace dao los tejidos circundantes. El gran inconveniente es su alto costo.

Litotritor balstico o neumtico:Consiste en un golpe de martillo neumtico en miniatura. Slo se requiere el aire comprimido que existe en todo hospital. No origina calor ni explosin endocavitaria y el riesgo de lesin de tejidos circundantes es casi nulo. Es el nico sistema que fragmenta eficazmente el clculo de oxalato de calcio monohidratado. Se adapta a los nefroscopios rgidos y flexibles.

Litotritor electrocintica:Se basa en el mismo principio de la litotricia neumtica, pero en lugar de aire comprimido utiliza electroimanes para originar el golpe. Su utilizacin es simple, segura y eficaz. Es importante tener en cuenta que este sistema, igual que el neumtico, desplazan el clculo con el impacto, aunque a nivel renal es menor. A nuestro juicio, ste es el litotritor intracorpreo a escoger.METODOLOGIA QUIRRGICA

A. PASOS PRELIMINARES A LA INTERVENCION:1. Revisar cuidadosamente el caso.2. Estudiar detenidamente en los exmenes radiolgicos (urograma excretor reciente de buena calidad, pielografa retrgrada o nterograda) y/o ecogrficos, la posicin del rin, el sistema pielocalicial y su relacin con la XII costilla, la distribucin espacial de los clices y las caractersticas de sus infundbulos y, las caractersticas del clculo.3. Si hubiera infeccin urinaria tratarla previamente. Nunca realizar el procedimiento sobre un rin sptico. Si hubiera obstruccin, realizar previamente nefrostoma de descarga y antibioterapia.4. Planear la va de acceso renal percutneo mediante los exmenes radiolgicos y/o ecogrficos ya mencionados y el biotipo del paciente.5. Asegurarse de la tenencia de instrumentos y materiales suficientes y ptimos.6. La anestesia: debe ser preferiblemente general, por el tiempo de operacin imprevisible, por la correcta ventilacin del paciente, por la posibilidad de una perforacin de la pleura y por el confort del paciente y del cirujano. En algunos casos puede utilizarse la anestesia epidural y en los casos simples es posible una anestesia local ms un sedativo.7. Cateterismo ureteral retrgrado: despus de que el paciente ha sido anestesiado se cateteriza el urter respectivo con sonda N 7, que queda fijada con un catter de Foley vesical. Esta sonda permite opacificar y distender el sistema pielocalicial, evita que los fragmentos calculosos migren al urter y puede drenar el rin en caso de alguna complicacin operatoria.

B. TECNICA OPERATORIAPOSICION DEL PACIENTEEl paciente ya anestesiado y con sonda ureteral ya puesta, es colocado en posicin de decbito prono, protegiendo las partes corporales de apoyo, como se observa en la Fig. **** y colocando un cojn bajo el lado del vientre a intervenir. En esta posicin, el borde posterior del rin se acerca ms a la pared lumbar, el rin se fija, la curvatura lumbar se rectifica, especialmente en mujeres de cintura estrecha y nalgas grandes. Si no se hace esto, el nefroscopio quedar chocando con las nalgas y ser difcil bascularlo.(Fig 12).Algunos autores como Valdivia, de Zaragoza (Espaa), emplean la posicin de decbito dorsal con el tronco ligeramente flexionado y rotado, colocando adems una bolsa de aire en la zona lumbar a intervenir. Esta posicin es recomendable en pacientes frgiles o cuando se va a trabajar a doble abordaje (retrgrada y nterograda)PASOS QUIRURGICOSUna vez posicionado el paciente, se realiza la asepsia del campo operatorio y se le protege con campos estriles. La sonda ureteral se conecta a una jeringa con llave de entrada y salida sobre un campo estril. Se instala el equipo de fluoroscopa o de ecografa protegindolos con un campo estril. Acto seguido se procede a la LRPC (litotricia renal percutnea) que comprende cuatro etapas diferentes pero rigurosamente sucesivas: puncin calicial percutnea, dilatacin del trayecto, nefroscopa y remosin del clculo. Todas las etapas se realizan bajo control fluoroscpico. El control ecogrfico es til solamente para la fase de puncin.

1. PUNCION CALICIAL PERCUTANEA:Es la etapa ms delicada y desafiante del procedimiento. Una puncin calicial bien hecha y un pasaje fcil de la gua es la fase que va a condicionar el xito o el fracaso de la intervencin.Comprende los siguientes pasos, aunque cada cirujano adopta su ritual propio.a. Opacificacin y distensin del sistema pielocalicial mediante la sonda ureteral colocada previamente, para precisar la distribucin, la situacin y las relaciones de los clices, especialmente con la XII costilla. Cuando esta opacificacin no es posible se puede recurrir a un urograma excretor o a una puncin directa de la pelvis renal.

b. Eleccin del cliz a punzar: depende de las caractersticas de los clices, de la configuracin y localizacin de los clculos. La primera eleccin es el cliz inferior y posterior, que permite el acceso a la pelvis y al cliz superior, siempre que su infundbulo sea recto, en caso contrario es mejor escoger el cliz medio posterior.

c. Sitio de la puncin cutnea: generalmente el sitio de la puncin en la piel se sita sobre o por dentro de la lnea axilar posterior y entre la XII costilla y la cresta ilaca. Las punciones ms anteriores corren el riesgo de lesionar los grandes vasos, el colon, el hgado, el bazo o el duodeno.d. Simulacin de la puncin calicial sobre la piel lumbar: consiste en realizar el trayecto virtual, que se observa en el ecran, colocando la aguja sobre la piel lumbar, con la punta sobre la proyeccin radioscpica del cliz elegido. Se hace coincidir el eje de la aguja con el eje del infundbulo calicial, con el objeto de obtener un trayecto lo ms recto posible en direccin del cliz y la pelvis renal. La aguja puesta en esta direccin se cruza con la lnea axila posterior. Este punto de cruzamiento marca generalmente el sitio de la puncin cutnea (Fig.13).e. Puncin definitiva del cliz: estando opacificado el sistema pielocalicial, bajo control fluoroscpico y/o ecogrfico, sobre el sitio de puncin cutnea ya sealado y por debajo de la XII costilla, se inserta la aguja de puncin N 18, siguiendo el trayecto virtual que coincide con el eje del cliz elegido, inclinando 45 en el plano longitudinal, hasta llegar al borde nfero - externo del rin, lo que se identifica por el desplazamiento en bloc del rin cuando se le presiona con la aguja. En esta situacin es importante verificar la buena direccin de la aguja en todos los planos, desplazando el brazo en C. En seguida, inmediatamente por detrs de la convexidad del rin y siempre en el eje del cliz elegido, la aguja es empujada en la corteza renal hasta llegar a la papila del cliz, que se la identifica por una pequea deformacin al presionarla suavemente con la aguja. Despus de las correcciones necesarias con ayuda del brazo en C, la aguja es introducida en el fondo de la papila calicial pero sin hacerla progresar, por el riesgo de atravesar la cavidad. Luego de estar seguros del posicionamiento de la aguja en la va excretoria, por la salida espontnea de orina al quitar el mandril, se toma muestra de orina para el urocultivo y a travs de la aguja se introduce la gua, situando su extremo distal en el cliz superior o en el urter. Cuando no sale orina, se introduce el mandril y se hace pequeos movimientos de la aguja o se introduce un poco de suero fisiolgico y se aspira. Slo la salida de orina asegura que hemos entrado a la va excretoria. Este tipo de puncin calicial confiere al futuro tnel un buen trayecto parnquimo - clico - pilico y evita los riesgos de hemorragia y limita las fugas del lquido de irrigacin.(Fig 14).

2. DILATACION DEL TRAYECTO:Siempre bajo control fluoroscpico, se quita la aguja de puncin y tomando la gua metlica como conductora se procede a la creacin de un tnel lumbo - renal mediante dilataciones progresivas. La dilatacin se inicia con los dilatadores fasciales de Tefln (que van del N 6 al 14),se continua con los dilatadores metalicos telescopicos de Alken(No 9 al 24) que se pasan sobre su propia gua que se ha colocado previamente sobre la gua de trabajo.(Fig 15) Luego, se quita en bloc los dilatadores de Alken junto con su gua y se pasa la gua de Amplatz y sobre sta los dilatadores fasciales de Amplatz (que van del 10F al 30F). Sobre el ltimo dilatador se introduce la vaina de Amplatz correspondiente, se quita el dilatador y la gua de Amplatz, dejando la vaina bien localizada entre la va excretora y el exterior, junto con la gua de trabajo pasando por su luz.(Fig 16).Cuando se est iniciando la prctica de la ciruga percutnea o cuando se previene una intervencin prolongada, es recomendable introducir otra gua llamada de seguridad que permite reencontrar el trayecto a la va excretoria, en el caso de que la gua de trabajo sea retirada por descuido. La gua de seguridad se coloca paralelamente a la gua de trabajo en el interior de una sonda de 10Ch. desde el inicio de la dilatacin.Los dilatadores deben colocarse sin forzar, con movimientos de rotacin y siguiendo su progresin en todo su trayecto con fluoroscopa y especialmente antes de penetrar en el rin, pues, a este nivel se puede producir plicaturas, enrrollamiento y desplazamiento de la gua. Estas dificultades se presentan por falsas maniobras o cuando estamos frente a un parnquima renal bastante disminuido o una severa perinefritis, especialmente despus de operaciones anteriores. En estas situaciones conviene utilizar la gua de Lunderquist.(5)La colocacin de la vaina de Amplatz ofrece las siguientes ventajas: seguridad y limpieza; mantiene el trayecto percutneo; facilita los movimientos del nefroscopio; evita el sangramiento al sistema colector al taponar el trayecto; previene la extravasacin; disminuye la absorcin del lquido de irrigacin; permite la retirada de clculos o sus fragmentos en bloc sin riesgo de perderlo en el trayecto.Algunos autores utilizan el baln de dilatacin para crear el trayecto lumbo - renal. Nosotros no lo hemos usado por su alto costo y porque no se le puede reutilizar.

3. NEFROSCOPIA (Fig 17) :

Como habitualmente, en la fase de dilatacin se forman cogulos en la extremidad de la vaina de Amplatz, en la pelvis renal y envuelven el clculo, la introduccin del nefroscopio debe hacerse bajo visin directa y/o vdeo, orientndose con la gua de trabajo que facilita muchas veces el encuentro del clculo. Se quita los cagulos con lavado o con pinzas. Se examina las cavidades renales, las caractersticas del clculo y se planea su remosin .En los grandes clculos que no dejan espacio para entrar en la va, la introduccin del nefroscopio y los inicios de la litotripsia son muy inquietantes por el miedo a perder la va. En estos casos mantenemos la gua de trabajo, dilatamos la va excretoria por va nterograda con suero fisiolgico e intentamos introducir la gua mucho ms adentro. El uso de la video-cmara ayuda muchsimo.

4. REMOSION DE LOS CALCULOS:

La ablacin del clculo depende de su tamao, situacin y dureza.Los clculos pequeos se les extrae directamente a travs del nefroscopio o por la vaina de Amplatz, mediante la pinzas extractoras de clculos, la sonda Dormia, el asa de reseccin (remosin mecnica).(Fig 18).Cuando la cavidad plvica es amplia y el clculo es de regular tamao es posible fragmentarlo con el litotritor de Mauermayer (fragmentacin mecnica) ,como logramos hacerlo en 3 casos.En los clculos grandes y en los casos donde la pelvis est poco dilatada se realiza litotricia con la energa disponible (ultrasonido, electrohidrulica, lser o neumtica) recordando las ventajas de cada litotritor.Nosotros realizamos litotricia ultrasonica satisfactoriamente.(Fig 19).Durante las maniobras endoscpicas el ayudante debe sujetar bien la vaina, sobre todo cuando se extrae un clculo o un fragmento de clculo para que no sea arrastrada hacia fuera o para que no se introduzca demasiado en la pelvis renal.Hay que evitar fragmentar el clculo en forma desordenada y despus estar a la bsqueda de los fragmentos. Hay que evitar la migracin de los fragmentos a los clices o al urter, regulando la presin del lquido de irrigacin. Los fragmentos situados en clices se recuperan con lavados de las cavidades o con maniobras mediante la sonda cobra, el nefroscopio flexible y la pinza extractora con mecanismo de deflexin.Los clculos coraliformes complejos requieren tratamiento "sndwich": (nefrolitotripsia renal percutnea - litotripsia extracorprea.) Para realizar NLRP en este caso es necesario estar provisto de todo el arsenal teraputico, nefroscopios rgidos y flexibles, diversos tipos de litotritores intracorpreos (a ultrasonido, neumtico o electrocintico o lser).Los clculos duros como los de oxalato de calcio monohidratado y de cistina son fragmentados eficazmente con la energa neumtica o electrocintica, y el lser. El problema es conocer anteladamente su composicin qumica.Al final de la remosin del clculo, es fundamental una revisin fluoroscpica y/o radiolgica.

DRENAJE RENAL PERCUTANEO

Una vez terminada la intervencin, se quita el nefroscopio y a travs de la vaina de Amplatz se coloca un catter nefrostmico, que puede ser una sonda de Nlaton o de Foley (N 20 22). El extremo distal de las sondas debe cortarse transversalmente, para que posibilite en cualquier momento el repasaje de una gua a la va excretoria, para realizar alguna maniobra endourolgica posterior. El extremo interno de la sonda nefrostmica debe quedar en medio de la pelvis renal, sin presionar su pared o sin bloquear la unin urteropilica.Al final, a travs de la sonda nefrostmica se realiza una pielografa nterograda para verificar la buena posicin de ste catter y la ausencia de lesin clica o de restos litisicos. Se termina fijando la sonda nefrostmica con toda seguridad a la piel y se le conecta a un colector estril.(Fig 20).POSTOPERATORIOEl postoperatorio es generalmente simple. Se debe mantener buena diuresis y antibioterapia ptima hasta dos das despus de quitar la sonda nefrostmica. Las sondas ureteral y vesical se quitan entre las 24 y 48 horas. El catter nefrostmico es retirado en la institucin, cuando la orina sale limpia, entre 2 y 4 das y despus de un control pielogrfico o una prueba de clampaje de esta sonda durante 24 horas.

COMPLICACIONESLas complicaciones son directamente proporcionales a la experiencia del cirujano. Segn su magnitud pueden ser menores o mayores.

1) COMPLICACIONES MENORES Hematurias transitorias: se presenta en casi todos los pacientes y es originada por la tunelizacin y/o por lesin de la mucosa pilica. No tienen importancia clnica, son minimas y ceden espontneamente. Prdida del trayecto: es una complicacin rara. La solucin es volver a hincar por el mismo sitio bajo fluoroscopa, realizar una nueva puncin o abandonar la intervencin pero manteniendo el catter ureteral. Perforacin de la pelvis renal: es accidental, su incidencia es de 3 6%, generalmente no tiene importancia clnica, porque cede eficazmente a un buen drenaje urinario con sonda ureteral y nefrostmica, como sucedi en 2 casos nuestros. Fstula renolumbar: es originada por un fragmento de clculo situado en la unin urteropilica o en el urter. La solucin es su extraccin por va nterograda o retrgrada, seguida de drenaje urinario correcto. En un caso nuestro lo resolvimos con urteroscopa retrgrada. Hematoma perirrenal: en todas la punciones renales percutneas hay alguna extravasacin de sangre que puede se incrementada durante una manipulacin prolongada, sin embargo, un hematoma perirrenal severo no es comn. Ocurre en un 15% de casos, en general no son de gravedad y requieren solamente observacin o una terapia mdica con controles ecogrficos. Sndrome de absorcin: esta complicacin no es comn. Se presenta particularmente despus de una intervencin prolongada, por exceso de lquido de irrigacin o por lesin venosa. El tratamiento es semejante al del sndrome de absorcin de la RTU de la prstata.2) COMPLICACIONES MAYORES O SEVERASEstas complicaciones no son frecuentes, se presentan en menos del 3% de casos. Ocurren por defectos de la tcnica o cuando el procedimiento es muy prolongado. Estas complicaciones son ms posibles en pacientes mayores de edad, en los que han tenido varias operaciones anteriores o cuando est presente una bacteriuria. La muerte asociada a la LRPC es rara, usualmente resulta de una cascada de complicaciones y ocurre en 0.1% - 0.2% (Clayman). Hemorragia severa: es rara y se presenta en un 2.3% de casos. Es imprevisible, pero se le puede minimizar si se sigue correctamente la tcnica de puncin calicial percutnea. La infeccin crnica renal y una inmovilizacin del rin por una operacin anterior favorecen esta complicacin. Las lesiones venosas son ms frecuentes que las arteriales.Los factores de riesgo de esta complicacin son la falta de experiencia, las particularidades anatmicas y la tcnica inadecuada (Clayman).La hemorragia severa puede sobrevenir durante la puncin/tunelizacin, la extraccin del clculo y despus del retiro de la sonda nefrostmica.Toda hemorragia que no cede espontneamente o que persiste a pesar de un taponamiento por clampaje de la sonda de nefrostoma o aparece despus de varios das de alta del paciente, orientan hacia una lesin arterial y requieren una arteriografa renal con embolizacin selectiva, si esta fracasa, est indicada una lumbotoma de hemostasia .(3) Fstulas arteriovenosas: son frecuentes y cicatrizan espontneamente, pero en un 0.02% - 1% de casos se manifiestan por una hematuria macroscpica que aparecen en un segundo tiempo despus de la LRPC. Se les diagnstica con arteriografa renal y se las trata con embolizacin selectiva. (5) Lesin traco - pulmonar: esta morbilidad (neumotrax, hemotrax, hidrotrax) se presenta en un 0.4% de casos. Es previsible su ocurrencia, si el abordaje renal es por encima de la XII costilla. Cuando el derrame intrapleural es moderado, una puncin evacuatriz es suficiente, pero si el derrame es significativo es necesario colocar un dren pleural. Ruptura pielo-ureteral: se presenta en el 1.1% de casos. Se produce por maniobras bruscas y uso de instrumentos inadecuados. Si la ruptura de la juncin es parcial, un drenaje urinario adecuado mediante sonda ureteral y nefrostmica es suficiente. Si la ruptura es total se impone una conversin quirrgica. Septicemia: es una complicacin rara pero temible, que puede terminar en una nefrectoma o la muerte. Se presenta en el 0.1% 0.2% de casos. Por esto,el procedimiento debe realizarse con orinas estriles y bajo cobertura antibitica. Pero es ilusorio querer esterilizar las orinas infectadas de un litisico, porque las bacterias se encuentran dentro del clculo, especialmente en los clculos coraliformes, por lo cual, la intervencin debe ser cuidadosamente planeada, no debe durar ms de una hora y debe ser realizada respetando estrictamente las reglas bsicas de la NLPC. Perforacin del colon: su ocurrencia es rara, se ha observado en el 0.2% 1% de casos. Esta morbilidad sobreviene ms a menudo durante la puncin/dilatacin, en pacientes con posicin anormal del colon, en mujeres delgadas o aosas, en riones o colon operados anteriormente, en riones ectpicos o muy mviles y en las eventraciones lumbares.(5)Las lesiones clicas generalmente son retroperitoneales y requieren slo tratamiento mdico a base de ayuno digestivo, antibioterapia, anti-anaerobicos, drenaje urinario y drenaje retroperitoneal. Las lesiones clicas intraperitoneales se manifiestan por peritonismo y requieren una laparotoma de urgencia.(5)RESULTADOSLos resultados estn en funcin directa con la experiencia del cirujano, con la configuracin del sistema colector del rin, con la talla, situacin y tipo de clculo.Los resultados globales segn las diferentes series en clculos no coraliformes varan entre 77.6% y 99.7% de xitos. Nosotros hemos logrado obtener 91.3% de buenos resultados (Tabla I)En los clculos coraliformes simples diversas series muestran ms del 80% de xitos. En los clculos coraliformes complejos, cirujanos experimentados utilizando la terapia "sandwich" (LRPC con lser complementado con LEC) han logrado obtener 95% de xitos.Korth en 800 casos de clculos operados por el mismo ha tenido 7.3% de clculos residuales, 4.3% en clculos simples y 21.9% en clculos coraliformes.(3)TABLA I. RESULTADOS OBTENIDOS POR LA LRPC EN EL MUNDOEN LOS CALCULOS NO CORALIFORMES

Etevan B. Streem y Col. (Cleveland - EE.UU.)

94%

Rodrguez Neto y Col

90%

Viville (Francia)

77.6%

G Tailly (Blgica).

97%

Segura y Col. (EE.UU.)

99.4%

Alken (Alemania)

94%

Clayman

91%

Branen G.E. (EE.UU.)

97%

Smith y Badlani (New York - EE.UU.)

95%

Marberger y Stackl (Viena - Austria)

93%

Ohlsen H y Kinn A.C.

90%

Kanahashi, Toyota y otros (Japn)

92%

J.F. Jmenes Cruz, Boronat T., Gonzles Martn, E. Prez Castro,

Hidal Togores: Ponencia al LI

Congreso Espaol de Urologa

92.86%

Alfredo Martnez y Col. (Lima - Per)

91%

CONCLUSIONES La Litotripsia Renal Percutanea (LRPC) es un procedimiento que ha alcanzado un pleno desarrollo en el mundo y es una de la mejores alternativas teraputicas para los clculos renales indicados.

Para tener xito con esta tcnica es fundamental:1.Un aprendizaje metdico y un entrenamiento suficiente.2. Respetar las reglas operatorias establecidas por sus pioneros.3.Seleccionar cuidadosamente los pacientes.4.Planificar meticulosamente la intervencin hasta el menor detalle.5.Contar con equipos e instrumentos adecuados y suficientes.Las complicaciones y los resultados estn en funcin de la experiencia del cirujano, de la conformacin del sistema colector del rin, del tamao, la situacin y la complejidad del calculoLa puncin /dilatacin es el paso mas difcil y riesgoso de este procedimiento,por lo tanto ,la enseanza y el aprendizaje no solo debe consistir en el dominio de la tcnica, sino en aprender a minimizar los riesgos operatorios defendiendo la unidad renal y la vida del paciente.

BIBLIOGRAFA1. Alfredo Martnez Velasco.- "La Litotricia Ultrasnica de los Clculos Urinarios".-Tesis Doctoral, facultad de Medicina de San Fernando,1990,Lima.2. Ralph V Clayman .Wilfrido Castaneda Z.-"Techniques in Endourology.A Guide to the Percutaneous Removal of Renal and Ureteral Calculi".- 1984 EE.UU.3. Korth K .-"Percutaneous Surgery of Renal Stones Technics and Tactics". 19844. Smith AD.,Castaneda Zuniga WR.,Bronson J. G .-Endourology: Principles and Practice" .- New York Thieme.1986.5. Debre' B, Flam T., Dufour B.-"Chirurgie Endoscopique et Coeliscopique en Urologie " .-1994 Francia.6. N.Rodrguez Neto Jr.-"Endourologia e Litotricia Extracorporea " .- 1987 Brasil.Dr. Alfredo Martnez Velasco