PALLIATIV VÅRD/SMÄRTA

• 70-90% av ca-pat har smärta• Smärtanalys• Smärtdiagnos- nociceptiv eller neurogen

smärta• Smärtbehandling-läkemedel,

strålbehandling,TENS,akupunktur, psykologiska metoder

• INDIVIDUELL BEHANDLING

»

SMÄRTA

• Ett livsnödvändigt varningssystem• En obehaglig och emotionell

upplevelse till följd av verklig eller hotande vävnadsskada

• Existerar då patienten uppger att den existerar

• Är subjektiv• Patienter skattar högre än personal,

motsatt gäller vid oro/ångest

• Smärtfrihet önskvärt – men lova aldrig mer än du kan hålla, säg

• SMÄRTKONTROLL• Mål – acceptabel

nattsömn,smärtfrihet i vila dagtid,smärtkontroll vid rörelse

• Peroral behandling eftersträvas, därefter sc admin, undvik iv.

LÄKEMEDELSBEHANDLING

• Paracetamol• -har framför allt en central

verkan, även spinalt• -hämmar PG-syntesen i CNS• -hämmar COX-3• Frånsett levertoxicitet få biv.• Delade meningar om fortsatt

beh. v höga opioiddoser

Cox-hämmare-diklofenak

• NSAID- dämpar perifer inflammation• -god analgetisk effekt, kort T1/2• -inga aktiva metaboliter• -ringa trombocytpåverkan• -biv:vätskeretention; njurar,hjärta• -50 mg x 3 maxdos, (dosreducera

med 50% hos äldre)• -ges vid skelettsmärta,viscerala

smärttillstånd, t.ex. pancreascancer • -frikostighet med omeprazol (GI-biv)

KORTIKOSTEROIDER

• -används främst vid inflammatoriska tillstånd

• -huvudvärk vid hjärntumörer• -buksmärta vid metastering• -leversmärta (kapselsvullnad)• -neurogen smärta vid tumöröverväxt

på ryggmärg och perifera nerver• -gastrointestinal kompression

• T. Betapred 0,5 mg 8-10 X1 i 1-2 v

ANTIKOLINERGIKA

• -Buscopan-vid kramp i gl. musk.• samt minskning av sekretion

från GI-kanalen• -Inj.20mg/ml,1-2 ml sc, max

100mg/24 tim• -Passerar inte BBB-ringa

sedation

• Robinul-v. ökad slemsekretion• Inj. 0,2 mg/ml, ½-1 ml sc• Effektduration upp till 8 timmar• Mer potent än morfin-

skopolamin• Passerar inte BBB-ringa sedation

SVAGA OPIOIDER

• HAR INGEN PLATS I PALLIATIV VÅRD!!!!!!!!!!!!!

STARKA OPIOIDER

• Morfin alltid förstahandsvalet• T. Morfin 10 mg ½-1x4-6, den

lägre dosen till äldre• Oxykodon övervägs vid nedsatt

njur- leverfunktion, inga aktiva metaboliter

• Behandlingen kan inledas med Dolcontin, 2 tim till effekt

• Extrados är 1/5-1/6 av dygnsdosen• Titrera ut dygnsdosen med hjälp av

vb vid otillräcklig effekt• Dygnsdosen ökas med 30%, ibland

50%• Morfin har ingen maxdos!!!• Ingen risk för andningsdepression vid

smärta• Insätt illamåendeprofylax och

laxermedel direkt

• Oxykodon• -60-80% biotillgänglighet• -1,5-2 ggr mer potent än morfin• -bättre alt. än ketobemidon vid

nedsatt njur- och leverfunktion• Ketobemidon- ekvipotent m. MO• -använd sparsamt, kick effekt

TRANSDERMALT FENTANYL

• Bra alternativ vid stabil opioidkänslig smärta och vid

• -sväljningssvårigheter• -illamående/kräkningar• -osäkert upptag från GI-kanalen• Olämpligt vid instabil smärta,

mycket höga opioiddoser• 50-100 ggr mer potent än MO

• Insätt då patienten har en stabil peroral dos, använd konverteringstabell

• Plåstret sätts på samtidigt som den sista dosen av peroral depotberedning, effekten utvärderas efter 24 timmar

• Värme ökar frisättningen• Plåstret byts var 3:e dag

• Fentanyl kan också ges• -sublingualt Abstral• -nasalt Instanyl• -sugtablet med oral applikator• Actiq

• Effekt efter 10-12 min

METADON

• Effekt på my- och deltaopioidreceptorerna

• NMDA-receptorblockad• Serotoninåterupptagshämning• Halveringstid i plasma 16-70 tim• Inga aktiva metaboliter• Effekt efter 8-12 tim • För kontinuerlig behandling

HYDROMORFON

• -mycket likt morfin till struktur och verkningsmekanism

• -5-10 ggr mer potent än morfin• -används mest för kontinuerlig

infusion i pump• -finns i peroral form, Palladon,

öppningsbara kapslar

OPIOIDROTATION

• 1) Vid besvärande biverkningar• -hallucinationer• -kognitiv svikt• -myoclonus• -uttalad trötthet• 2)Vid otillfredställande smärtlindring

trots dosökning• -hyperalgesi• Metadon eller Ketalar , NMDA-rec.

Kombination Metadon

GENOMBROTTSSMÄRTA

• Dagliga smärtgenombrott trots adekvat grundbehandling

• Hos 2/3 av alla smärtpatienter • Max intensitet efter 3-5 min, kan

pågå upp till 1 tim• Uppstår spontant eller

händelserelaterat• Svårbehandlat

BIVERKNINGAR OPIOID

• Förstoppning- ofrånkomligt!!!• Illamående- ofta övergående• Trötthet- ofta övergående• Vattenkastningsbesvär• Klåda• Svettningar• Myoclonier• Kognitiv påverkan- ssk äldre

NEUROGEN SMÄRTA

• Amitryptolin, effekt på noradrenalin-,serotonin-,histamin-,dopamin-,antikolinerga-,alfa- och NMDA-receptorer

• Inled med 10-25 mg/d, 25-50 mg ofta god effekt

• Observans på antikolinerga biv.

Övr. behandling vid neurogen smärta• Gabapentin/pregabalin• Kortikosteroider• NMDA-receptorblockerare• Opioider- oxikodon, metadon• TENS, nervblockader

• SMÄRTKONSULT!!!

forts-

• Palliativ strålbehandling-effekt efter 1-4 v, 40-50% smärtfria

• Hormonell behandling –prostata• Palliativ cytostatikabehandling• Kirurgi-dekompression; by pass,

stent

ILLAMÅENDE/KRÄKNINGAR• Upp till 50% av ca-pat har

illamående, 30% har också kräkningar och några har kroniskt illamående

• Vanligare bland yngre, hos kvinnor, bröst- och ovarialcancer samt ca i GI-kanalen

Orsaker till illamående

• Ventrikelretention, gastrit,subileus/ileus, obstipation, ascites

• Ökad slemproduktion• Hypercalcemi, uremi• Ökat intrakraniellt tryck• Läkemedel, cytostatika,

strålbehandling• Svår ångest

Behandling

• Neuroleptika- DA, kemotrigger-zonen, Haldol

• Antihistamin-histamin, Postafen• Antikolinergika-GI-

motilitet,Scopolamin och Buscopan, minskar tarmsekretion och kramptendens

MotolitetsstimulerarePrimperan-aldrig vid manifest

ileus• -försiktighet till yngre;akatisi• 5-HT-3receptorblockeare;• Ondansertron, spec. efter

cytostatika och strålbeh, gärna i kombination med steroider

• Kortikosteroider-god effekt på illamående, verkningsmekanismen ej klar

• Bensoediazepiner- limbiska systemet, minskar oro/ångest

• oxazepam

ANDNÖD

• 21-90% vid terminal cancer• SYRGAS- lika effektivt som luft!!• Hjälper vid hypoxi men ej

dyspne• ”Beroendeframkallande”• Praktiskt: resor/i hemmet etc.

Annan lindring

• Opioider ger en lätt andningsdepression och därmed lindring

• Anxiolytika, Stesolid• Luftflöde/fläkt• Kognitiv/beteendeterapi

HYPERCALCEMI

• Malignitet-PTH-liknande substanser

• S-Ca >2,60• Osteolytiska skelettmetastaser;

bröst-, lung-, njurcancer, myelom, lymfom

• Dåligt prognostiskt tecken

• SYMPTOM:• Anorexi,

förstoppning,illamående, fatigue,kognitiv påverkan, njurpåverkan, buksmärtor,svårt illamående, medvetandepåverkan

• TÄNK PÅ HYPERCALCEMI-• ÅTGÄRDBART

behandlinghyPERCALCEMI

Terminal oro

• KONFUSION –• Akut debut• Fluktuerande förlopp• Ändrad sömnrytm• Försämrad uppmärksamhet• Rastlöshet/oro, ångest, slöhet• Vanföreställningar/hallucinos• Irritabilitet och aggressivitet

• Deliriösa tillstånd är nästan normalt vid döendet, symptom oftast av hypoaktiv typ

• Multifaktoriell etiologi;psykoaktiva läkemedel, steroider, hypoxi, infektioner, lever- eller njursvikt, dehydrering, anemi,metabola orsaker, urinretention, fekalom

• INTERVENERA TIDIGT!!!

Behandling konfusion

• Kroppsundersökning- leta orsak• Sanera läkemedel• LAB; CRP, s-Ca• Lugn miljö, lagom stimulans• Kontinuitet i personalgruppen• Tala till, berör patienten

försiktigt• Förstärk dygnsstimuli

• Haldol- bäst dokumentation, finns i alla beredningsformer

• Stesolid – används mycket• Midazolam- kortverkande

styrbar, ges intermittent inför smärtsamma ingrepp, såromläggningar etc

• Midazolamdropp – vid svår ångest/oro

Etiska riktlinjer för palliativ sedering i livets slutskede• Scanna in dok fr Läk.sällskapet