Logbook 5 Stroke

8/20/2019 Logbook 5 Stroke

1/21

FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB

Nama Mahasiswa : TIARA GUSTIWIYANA

NPM : 2015!00"0

N# K#m$%&%'si E(%m%' )#m$%&%'si

Ta'**a(

P%'+a$aia'

Pa,a-

Mahasiswa

Pa,a-

P,%+%$,

K(i'i)

Pa,a-

P,%+%$,

A)a.%mi)

1 Mampu

memberikan

asuhan

keperawatan

pada klien

dengan

STROKE

/EMORAGI

PENGKAJIAN :

1. Identitas nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia lanjut), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan agama, suku

bangsa, tanggal dan MRS, nomer register dan diagnose

medis.

2. Keluhan utama:

- Hemiparesis (kelemahan)

- Hemiplegia (paralisis)

- enurunan kemampuan berkomunikasi (aasia)

- !esulitan bi"ara

- erubahan penglihatan

- !ehilangan penglihatan pada setiap bagian yang

sama dari lapang pandang dari setiap mata

- #angguan penglihatan jarak jauh

- enurunan sensorik

!5 L o g b o o k K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h – P r o f e s i N e r s F I K U M J


2/21

- $nkontinensia

3. Riwayat penyakit sebelumnya

- %besitas

- Hipertensi- !olesteroltinggi

- Merokok

- &M

! P%m%,i)saa' -isi)

a. emeriksaan ekstremitas atas

- 'akukan inspeksi untuk men"ari penge"ilan otot

yang jelas, tremor, asikulasi, deormitas, dan

perubahan warna kulit.

- eriksa kekuatan otot, bandingkan kedua lengan.

#unakan skala MR *

+ 'umpuh sempurna

1 Masih terlihat kontraksi

#erak akti tanpa graitasi

/ergerak melawan arah

0 /ergerak melawan tahanan

!ekuatan normal



3/21

b. eriksa koordinasi dengan tes telunjuk, gerak "epat

bergantian

". eriksa relek dengan ketukan biseps, triseps dan

supinator d. eriksa sensasi. 2eraba halus, tusuk jarum, rasa getar,

rasa posisi sendi, dan reaksi panas3dingin.

e. eriksa ekstremitas bawah

. eriksa kekuatan, bandingkan kedua sisi

g. eriksa koordinasi

h. eriksa sensasi

i. eriksa sara "ranial

- %laktorius, periksa sensasi penghidu dikedua

lubang hidung

- %ptikus, periksa ketajaman penglihatan, periksa

lapang pandang, periksa reaksi "ahaya langsung

dan tak langsung serta akomodasi

- %kulomotorius, troklearis, dan abdusen, "ari

adanya petosis (sebelah atau kedua mata

menutup)

- 2rigeminus, periksa sensasi wajah terhadap raba

halus dan tusuk jarum

j. eriksa kekuatan otot pengunyah dan temporalis

- 2es releks kornea

- 2es ketuk rahang

! L o g b o o k K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h – P r o f e s i N e r s F I K U M J


4/21

k. 4asialis, periksa otot-otot ekspresi wajah (angkat alis,

tutup mata kuat-kuat, tunjukkan gigi)

l. 5esibulokoklearis, tes pendengaran, lakukan tes rine dan

tes weber m. 5agus dan glosoaringeus, periksa gerak palatum

n. eriksa relek muntah dan batuk

o. 6ksesorius, periksa kekuatan otot stenomastoideus dan

mengangkat bahu

p. Hipoglosus, periksa lidah untuk men"ari penge"ilan otot,

asikulasi dan uji kekuatan

7. 2es ungsi mental luhur

- 8ilailah kemampuan bi"ara

- eriksa ingatan

- 8ilailah kemampuan pemahaman

5 P%m%,i)saa' LAB

&', kimia serum, pemeriksaan koagulasi, pemeriksaan

ibrinogen, 6#& jika hipoksia.

3 P%m%,i)saa' .ia*'#s&i+

- t s"an * memperlihatkan adanya edema,

hematoma, iskemia dan adanya inark

- enilaian kekuatan otot

- 6ngio grai serebral * menentukan penyebab



5/21

stroke se"ara spesiik

- ungsi lumbal * thrombosit, emboli serebral dan

2$6

- MR$ * Menunjukkan daerah yang mengalamiinark, hemoragik, malormasi arterio ena

- 99# mengidentiikasi masalah pada glombang

otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi

yang spesiik.

A IAGNOSA KEPERAWATAN

1. erusi jaringan ineekti berhubungan dengan thrombus, embolus dan perdarahan

. !erusakan mobilitas isik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan kordinasi, spastisitas (kekakuanabnormal), "idera otak

. #angguan komunikasi erbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral

0. erbahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologis3dei"it

. !urang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuro mus"ular

:. $ntoleransi aktiitaas b.d 2$! meningkat

ENCANA ASUHAN KEPE AWATAN

“ST OKE HEMO AGIC”

N

O

IAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN AN KRITERIA /ASIL INTER6ENSI PARAF



6/21

1 P%,-8si 9a,i'*a' i'%-%)&i-

berhubungan dengan thrombus,

embolus dan perdarahan

2ujuan *

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan ;0 jam diharapkan

perusi jaringan serebral dapat

meningkat

!riteria hasil *

2$! kurang dari 1mmHg

1. %bserasi klien se"ara berkala setiap + menit sekali

pada keadaan tidak stabil dan selama -0 jam pada klien

dengan keadaan stabil

R3


7/21

Mobilitas klie kembali normal R3 Meminimalkan atroi otot, meingkatkan sirkulasi,

membantu men"egah kontraktur.

. %bserasi area yang tertekan (warna,edema, tada lain

dari gangguan sirkulasi)

R3 =arigan yang megalami edema lebih mudah

mengalami trauma da penyembuhannya lama

0. !olaborasikan degan ahli isioterapi se"ara akti

R3 ogram yang khusus dapat dikembangkan untuk

menemukan kebutuha yang berarti3menjaga

keseimbangan tersebut dalam keseimbangan.

" Ga'**8a' )#m8'i)asi ;%,a(

berhubungan dengan kerusakan

sirkulasi serebral

2ujuan *

setelah dilakuka tidakan keperawatan

; 0 jam diharapkan komunikasi

erbal klien dapat sedikit megalami

peigkatan

1. !aji tipe3 derajat disungsi. Seperti pasien tidak tampak

memahami kata atau megalami kesulita berbi"ara atau

membuat pegertia sendiri.

R3 membantu mennentukan daerah da derajat kerusakan

serebral yang terjadi dan kesulitann klien dalam

berkomunikasi.

. Minta klien untuk megikuti perintah sederhana (Seperti

>buka mata? >tunjuk ke pitu itu? ulagi degan

51 L o g b o o k K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h – P r o f e s i N e r s F I K U M J


8/21

kata3kalimat yang sederhana.

R3 melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan

sensorik

. 2untukkan objek dega meminta klien untuk

meyebutkan nnama benda tersebut@

R3 melakukan peilaian terhadap adanya kekurangan

motorik

0. Minta klie untuk meulis nama atau kalimat pendek. =ika

klien tidak dapat meulis mita klien untuk memba"a

kalimat pedek

R3 Menilai kemampuan menulis (agraia) dan

kekuragan dalam memba"a yang benar (aleksia) yang

juga merupakan bagia dari aasia sensori da aasia

motorik

. /erikan komunikasi alterati seperti meulis di papan

tulis, gambar

R3 memberikan komunikasi tetang kebutuhan

berdasarkan keadaan3deisit yang mendasarinya.

:. kataka se"ara lagsung kepada klien untuk mengu"apkan

setiap kalimat sengan perlahan dan tenang.



9/21

R3 Menurunka kebingungan selama proses komunikasi

A. /i"ara degan nada normal dan hindari per"akapa "epat

R3 Meninggikan suara dapat membuat klien marah

B. !olaborasikan dengan ahli terapi wi"ara

. R3 egkajian se"ara indiidual kemampuan bi"ara dan

sensori, motorik dan kogniti berungsi untuk

mengidentiikasi kekurangan3kebutuhan terapi@

FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB

Nama Mahasiswa : TIARA GUSTIWIYANA

NPM : 2015!00"0

N# K#m$%&%'si E(%m%' K#m$%&%'si

Ta'**a(

P%'+a$aia'

Pa,a-

Mahasiswa

Pa,a-

P,%s%$,

K(i'i)

Pa,a-

P,%s%$,

A)a.%mi)

1. Mampu

memberikan

asuhan

keperawatan

A P%'*)a9ia'

1. Biografi & demografi : 8ama, umur ( kebanyakan

terjadi pada usia lanjut), jenis kelamin, pendidikan,

alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal MRS, no

5" L o g b o o k K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h – P r o f e s i N e r s F I K U M J


10/21

klien dengan

STROKE NON

/EMORAGI

register, dan diagnosis medis

. Riwayat penyakit sebelumnya : 6danya riwayat

hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus,

penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan,

aspirin, asodilatator, obat-obat adikti, dan kegemukan.

. Riwayat penyakit sekarang : Serangan stroke

berlangsung sangat mendadak. /iasanya terjadi nyeri

kepala, mual, muntah, bahkan kejang sampai tidak sadar,

selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan

ungsi otak yang lain.

0. Keluhan utama : !elemahan (hemiparesis) anggota

gerak sebalah badan, hemiplegia (paralisis) bi"ara pelo,

tidak dapat berkomunikasi, penurunan tingkat kesadaran,

gangguan kelihatan, penurunan sensorik, inkontinensia.

5 P%m%,i)saa' -isi) :

225

/1 (breathing) * inspeksi klien batuk,

peningkatan produksi sputum, sesak naas,

penggunaan otot bantu naas, dan peningkatan

rekuensi pernaasan. 6uskultasi bunyi naas

tambahan, seperti ron"hi

/ (/lood)

5! L o g b o o k K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h – P r o f e s i N e r s F I K U M J


11/21

2erdapat renjatan (syok hipoolemik) yang

sering terjadi pada klien stroke. 2ekanan darah

biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi

hipertensi masi (tekanan darah C++ mmHg).

/ (/rain)

• 2ingkat kesadaran (#S)

• Stroke menyebabkan berbagai deisit

neurologis, bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat),

ukuran area yang perusinya tidak

adekuat, dan aliran darah kolateral

(sekunder atau aksesori). 'esi otak yang

rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.

• emeriksaaan sara "ranial

- Sara $* /iasanya pada klien

stroke tidak ada kelainan pada

ungsi pen"iuman.

- Sara $$. &isungsi persepsi

isual karena gangguan jaras

sensori primer di antara mata

dan korteks isual. #angguan

hubungan isual-spasial

(mendapatkan hubungan dua



12/21

atau lebih objek dalam area

spasial) sering terlihat pada

klien dengan hemiplegia kiri.

!lien mungkin tidak dapatmemakai pakaian tanpa bantuan

karena ketidakmampuan untuk

men"o"okkan pakaian ke bagian

tubuh.

- Sara $$$, $5, dan 5$. =ika akibat

stroke mengakibatkan paralisis,

pada satu sisi otot-otot okularis

didapatkan penurunan

kemampuan gerakan konjugat

unilateral di sisi yang sakit.

- Sara 5. ada beberapa

keadaan stroke menyebabkan

paralisis sara trigenimus,

penurunan kemampuan

koordinasi gerakan mengunyah,

penyimpangan rahang bawah ke

sisi ipsilateral, serta kelumpuhan

satu sisi otot pterigoideus

internus dan eksternus.

- Sara 5$$. ersepsi penge"apan



13/21

dalam batas normal, wajah

asimetris, dan otot wajah tertarik

ke bagian sisi yang sehat.

- Sara 5$$$. 2idak ditemukanadanya tuli kondukti dan tuli

persepsi

- Sara $D dan D. !emampuan

menelan kurang baik dan

kesulitan membuka mulut.

- Sara D$. 2idak ada atroi otot

sternokleidomastoideus dan

trapeEius.

- Sara D$$. 'idah simetris,

terdapat deiasi pada satu sisi

dan asikulasi, serta indra

penge"apan normal.

/0 (/ladder)

Mengalami inkontinensia urine sementara karena

konusi, ketidakmampuan mengomunikasikan

kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk

mengendalikan kandung kemih karena kerusakan

kontrol motorik dan postural. !adang kontrol

singter urine eksternal hilang atau berkurang.

Selama periode ini, dilakukan kateterisasi



14/21

intermiten dengan teknik steril. $nkontinensia

urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan

neurologis luas.

/ (/owel)

&idapatkan adanya keluhan kesulitan menelan,

nasu makan menurun, mual muntah pada ase

akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh

peningkatan produksi asam lambung sehingga

menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. ola

deekasi biasanya terjadi konstipasi akibat

penurunan peristaltik usus. 6danya inkontinensia

ali yang berlanjut menunjukkan kerusakan

neurologis luas.

/: (/one)

Stroke merupakan penyakit


15/21

sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau

kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda

yang lain. ada kulit, jika klien kekurangan +

kulit akan tampak pu"at dan jika kekurangan"airan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu,

perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama

pada daerah yang menonjol karena klien stroke

mengalami masalah mobilitas isik. 6danya

kesulitan untuk beraktiitas karena kelemahan,

kehilangan sensori atau paralise3 hemiplegi, serta

mudah lelah menyebabkan masalah pada pola

aktiitas dan istirahat.

3 P%m%,i)saa' (a .a' .ia*'#s&i+

'ab

- 'umbal pungsi

- emeriksaan darah rutin.

- emeriksaan kimia darah*

- emeriksaan darah lengkap &iagnostik

- 6ngiograi serebral

- 'umbal pungsi

- 2 s"an.

- MR$



16/21

-


17/21

ENCANA ASUHAN KEPE AWATAN

“ST OKE NON HEMO AGIC”

N

O

IAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN AN KRITERIA /ASIL INTER6ENSI PARAF

1 K%&i.a)%-%)&i-a' $%,-8si

9a,i'*a' #&a) berhubungan

dengan gangguan aliran darah,

oklusi, perdarahan, asospasme

serebral, edema serebral.

2ujuan *

&alam waktu 1;0 jam perusi

jaringan otak meningkat.

!riteria hasil *

!lien tidak gelisah, tidak ada keluhan

nyeri kepala, #S 0:, tanda-tanda

ital normal (nadi * :+-1++ kali

permenit, suhu* :-:,A , pernaasan

1:-+ kali permenit)

1. /erikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-

sebab gangguan perusi jaringan otak dan akibatnya

R3 !eluarga lebih berpartisipasi dalam proses

penyembuhan

. 6njurkan kepada klien untuk bed rest total

R3


18/21

R3 Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien

se"ara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat

0. /erikan posisi kepala lebih tinggi 1-+ dengan letak jantung (beri bantal tipis)

R3 Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan

draimage ena dan memperbaiki sirkulasi serebral

. 6njurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan

berlebihan

R3 /atuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan

intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang

:. iptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

R3 Rangsangan aktiitas yang meningkat dapat

meningkatkan kenaikan 2$!. $stirahat total dan

ketenangan mungkin diperlukan untuk pen"egahan

terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik 3

perdarahan lainnya

A. !olaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat

neuroprotektor

R3 Memperbaiki sel yang masih iabel



19/21

2 Ga'**8a' m#i(i&as -isi)

berhubungan dengan

hemiparese3hemiplegia

2ujuan *

!lien mampu melaksanakan aktiitas

isik sesuai dengan kemampuannya

!riteria hasil *

2idak terjadi kontraktur sendi,

bertambahnya kekuatan otot, klien

menunjukkan tindakan untuk

meningkatkan mobilitas

1. /erikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-

sebab gangguan perusi jaringan otak dan akibatnya

R3 !eluarga lebih berpartisipasi dalam proses

penyembuhan

. 6njurkan kepada klien untuk bed rest total

R3


20/21

R3 Rangsangan aktiitas yang meningkat dapat

meningkatkan kenaikan 2$!. $stirahat total dan

ketenangan mungkin diperlukan untuk pen"egahan

terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik 3

perdarahan lainnya

A. !olaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat

neuroprotektor

R3 Memperbaiki sel yang masih iabel

" Ga'**8a' )#m8'i)asi ;%,a(

berhubungan dengan penurunan

sirkulasi darah

2ujuan *

roses komunikasi klien dapat

berungsi se"ara optimal

!riteria hasil *

2er"iptanya suatu komunikasi dimana

kebutuhan klien dapat dipenuhi, klien

mampu merespon setiap

berkomunikasi se"ara erbal maupunisarat

1. /erikan metode alternati komunikasi, misal dengan

bahasa isarat

R3 Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan

kemampuan klien

. 6ntisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

R3 Men"egah rasa putus asa dan ketergantungan pada

orang lain

. /i"aralah dengan klien se"ara pelan dan

gunakan pertanyaan yang jawabannya >ya? atau >tidak?R3 Mengurangi ke"emasan dan kebingungan pada saat

komunikasi

0. 6njurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi

dengan klien

R3 Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan

komunikasi yang eekti

3! L o g b o o k K e p e r a w a t a n M e d i k a l B e d a h – P r o f e s i N e r s F I K U M J


21/21

. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

R3 Memberi semangat pada klien agar lebih sering

melakukan komunikasi

:. !olaborasi dengan isioterapis untuk latihan bi"ara

R3 Melatih klien belajar bi"ara se"ara mandiri dengan

baik dan benar


Documents

Logbook 5 Stroke