LOKAL İLERİ EVRE AKCİĞER KANSERİNDE GENİŞLETİLMİŞ REZEKSİYONLARONKOLOJİK OLARAK NE BEKLİYORUZ?

Dr.İsmail Savaş

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇIKAR ÇAKIŞMASI YOKTUR.

AKCİĞER KANSERLERİ Dünyada sık görülen ve en ölümcül

kanserlerden biridir. Hastaların yarısında tanı anında

lokalize hastalık vardır. Hastaların 1/3’ ünden azı cerrahi

için adaydırlar. Tam rezeksiyona rağmen;

5 yıllık sağkalım T1N0 için %73 T1-3N2 için %24

AKCİĞER KANSERLERİ

Mediastinal lenf nodu tutulumu olmayan erken evre akciğer kanserlerinde ( Evre I ve II) tedavi cerrahidir.

Lokal ileri evre mediastinal lenf bezi tutulumlu hastalarda ise (Evre IIIA ve IIIB) tedavi kemoterapi ve radyoterapidir.

Bazen akciğer kanserleri beklenmedik görünümlerle

ortaya çıkabilir ve farklı yaklaşımlar gerekebilir.

Lokal İleri Hastalık

Göğüs duvarına, diyafragmaya, mediastinal plevraya , karina 2 cm mesafe içindeki T3 tümörler

Mediasten, kalb, büyük damarlar, trakea, özofagus, vertebral korpus veya karinayı tutan T4 tümörler

Lokal İleri Hastalık

Erken dönemde akciğer kanserleri için uygun tedavi cerrahi olmasına rağmen, Evre III hastalar doğrudan cerrahi tedavi için çok iyi aday değillerdir.

%50 den fazla lokal nüks olması radyoterapiyi, uzak metastazların görülmesi kemoterapiyi gündeme getirmiştir.

Lokal İleri Hastalık

Uluslararası evreleme sistemi karşı taraf lenf bezinin tutulduğu N3 ile T4 tümörlü farklı hastaları evre IIIB hastalık içinde değerlendirir,

Bu grupta prognozu daha kötü olan T4N3 ve daha iyi olan T4N0 birliktedir.

T durumu

T faktörü farklı tipteki klinik durumları gösterir. Bunlar ana karina, atriumun bir parçası,

trakeanın bir-iki segmentinin tutulması, corpus vertebra, vena kava süperior infiltrasyonu, pulmoner arterin belli bir parçasının tutulumunu kapsar.

Lokal İleri Hastalık

Bu evreleme grupları dışında bazı farklı prognostik faktörler de tanımlanmıştır.

Ayrıca bireysel tedavi planı yapılmalıdır. Pulmoner fonksiyonları bozuk olan ve ciddi

pulmoner hastalığı olanlarda, kardiyovasküler hastalıklarda, diğer organ yetmezliklerinde hastalar bu özelliklerine göre değerlendirilmelidir.

Evre IIIB de prognostik faktörler

TNM (T4N0 veya N3) Performans durumu Tedavi öncesi kilo kaybı Tedavi öncesi serum LDH’sı Cinsiyet Histopatoloji Tümör büyüklüğü ve hacmi Tedavi öncesi FEV1 Tedavi öncesi serum Hb’i

Multimodal tedavi yaklaşımları

Bazı multimodal tedavi yaklaşım çalışmaları T4N0 hastalarında indüksiyon kemoterapi ve radyoterapi protokolerini değerlendirmiştir.

Bunlardan en büyükleri Southwest Oncology Group (SWOG) 8805 , West German Cancer Center, İtalyan ve İspanyol çalışmasıdır.

Bu çalışmalarda kemoterapi ve kemoradyoterapi sonrası belirgin cerrahi protokolleri değerlendirilmiştir.

SWOG 8805

SWOG 8805 çalışmasında T4N0 ve N1 olan 19 hasta çalışmaya dahil edilmiş ve alt grup analizinde 28 aylık mükemmel bir sağkalım elde edilmiştir.

West German Cancer Center Çalışması

İndüksiyon kemoterapi ve kemoradyoterapi sonrası cerrahiyle tedavi edilen 10 hasta değerlendirilmiştir.

Ortalama sağkalım 26.5 ay ve 5 yıllık sağkalım %37.5 bulunmuştur.

İtalyan çalışması

T4 hastalıklı 43 hastaya iki kez cisplatin temelli kemoterapi verilmiş ,ancak N0 hastalarla beraber N1 ve N2 hastalar da çalışmaya dahil edilmişlerdir.

4 yıllık sağkalım T4 hastalar için %19.5 olarak bulunmuştur.

Tanısal yaklaşımlar

T4N0 lı hastalar biyolojik olarak daha lokal invazyonu olan grup olup, sistemik metastaz potansiyeli daha düşüktür.

Bu durum genişletilmiş cerrahi yaklaşımlarda alınan iyi sonuçların bir göstergesi olabilir.

Cerrahi düşünülen evre IIIB li genişletilmiş rezeksiyon düşünülen hastalarda kontrastlı bilgisayarlı toraks tomografisi, pozitron emisyon tomografisi ile inceleme gerekir.

Tanısal yaklaşımlar

Mediastinal lenf bezlerinin durumunu aydınlatmak için , endobronşiyal ultrasonografik iğne biyopsileri, mediastinoskopi gözönünde bulundurulmalıdır.

Servikal, parasternal veya genişletilmiş mediastinoskopi mediastinal lenf bezi tutulumlarını ekarte etmek için yapılabilir.

N2 ve N3 önemli kötü prognostik faktörlerdir.

Lokal ileri hastalıkta indüksiyon RT1. kuşak çalışmalar

1950-1970 yılları arasında yapılmış. Operatif mortalite 40 Gy den sonraki dozlarda

artmıştır. Cerrahi öncesi 44 Gy verilen çalışma

düşkırıklığı yaratmıştır. RT cerrahi öncesi tek tedavi modalitesi olarak

önerilmemektedir.

Lokal ileri hastalıkta indüksiyon KT 1. kuşak çalışmalar 1980’lerde bir seri cisplatin temelli KT ile

çalışmalar yapılmıştır. Çok çeşitli sonuçlar alınmış, bazı iyi sonuçlar

ikinci basamak çalışmaları gündeme getirmiştir.

Lokal ileri hastalıkta indüksiyon KT2. kuşak çalışmalar

Bu grup çalışmalarda hastalar daha iyi standardize edilmiştir.

%51-68 rezeksiyon oranları sağlanmış, postoperatif mortalite %0-18 arasında seyretmiştir.

Postoperatif RT fayda sağlalamıştır. Küçük tümörlü ve hastalarda N1’den N0’a evre

gerilemesi gözlenmiştir. Bir grup hasta cerrahiden fayda görmüştür.

Lokal ileri hastalıkta indüksiyon KT+RT

Yazar N T3N0-1 T4 N3 RR CRR Mortal Op.mor

MS/mo

SWOG 126 0 40 59 71 10 8 15

LCSG 85 0 13 56 52 8 7 13

Rush/P 85 21 6 92 71 3.5 5 22

CALGB 41 20 0 64 61 15 10 16

Tufts 42 2 45 69 79 0 0 30

Evre IIIB’ de KRT çalışmaları

LCSG 852 ve Rush-Presbyterian çalışmaları minimal T4 ve seçilmiş T4’lerde cerrahi öncesi indüksiyon tedavileri değerlendirilmiştir.

Yazarlar T4N0 grubunun diğer IIIB hastalarından daha iyi sağkalıma sahip olduğunu saptadılar.

SWOG 8805 deki hastalarda bu alt grup analizine tabii tutulmuştur.

Evre IIIB de Alt grup KRT çalışmaları/SWOG 8805

T4N0-1 alt grubunun T1N2 ile aynı sonuç gösterdiği ve 2 yıllık sağkalımın %64 olduğu görüldü.

6 yıllık sağkalım yeniden gözden geçirilince IIIA(N2) %20 T4N0-1 %49 N2 veya N3 %18 olarak bulundu.

SWOG 9019

Cerrahi uygulanmadan indüksiyon KRT RT ve iki ilave CE kürü ile devam edilmiştir. Genel sağkalım SWOG 8805 deki evre IIIB ile aynı

bulunmuştur. Bu çalışma aynı evredeki hastalarda KRT nin cerrahi

ile veya ilave RT ve KT ile aynı olduğunu göstermiştir. Ancak SWOG 9019 da T4N0-1 de 2 yıllık sağkalım

%33, SWOG 8805 de ise %64 bulunmuştur.

Evre IIIB de Alt grup KRT çalışmalarıSWOG çalışmaları

Bu çalışmalar göstermiştir ki, cerrahi sadece Evre IIIB hastalarının seçilmiş T4N0-1 altgrubunda faydalı bulunmuştur.

Bununla beraber T4N0 tümörlere genişletilmiş rezeksiyon morbidite ve mortalite oranlarını basit lobektomiyle karşılaştırınca artırmaktadır.

İspanya Çalışması

Bu sonuçları takiben yapılan İspanya çalışmasında Evre IIIA (N2) hastalar ve IIIB (T4N0-1) hastalara indüksiyon cisplatin temelli tedavileri takiben cerrahi uygulanmıştır.

Evre IIIB’li 67 hastada, tam rezeksiyon 29 hastada (%43) sağlanmıştır.

T4N0 ve N1 tümörlerde genel ortalama sağkalım 16.8 ay bulunmuştur.

Tam rezeke edilen T4N0 ve N1 hastalarda 5 yıllık sağkalım etkileyici bir şekilde %53.2 olarak saptanmıştır.

Garrido P : J Clin Oncol 2007,4736.

Grunenwald çalışması

Evre IIIB’li 40 hasta (30 hasta T4,18 hasta N3) 5 tanesi T4N0 ve biri T4N1 İki kez KT ve 42 Gy RT %60 rezeksiyon Ortalama sağkalım 15 ay, 5 yıl sağkalım %19 N0/1 5 yıl sağkalım %42, N2/3 %12 J Thorac Cardiovasc Surg 2001

Pitz ve ark

Evre IIIB hastalara neoadjuvan Gem+Cisplatin RT uygulanmıyor, Cevap veren hastalara cerrahi tedavi yapılıyor, Rezeksiyon oranı %44 Cevap oranı %66 Ortalama sağkalım 15.1 ay 3 yıl sağkalım %15 T4N0 ve N2/3 arasında fark yok Ann Thorac Surg 2002

SONUÇ

Bu çalışmalarla T4N0/N1 alt grubu trimodal tedaviden oldukça fayda görmektedir.

T4N0-1 grubuna farklı yaklaşım gerekir. Bu hastalara trimodal yaklaşım mutlaka

düşünülmelidir.

GÖĞÜS DUVARI İNVAZYONU

(T3N0 veya N1, M0) Göğüs duvarını direkt olarak tutan büyük hacimli tümörlerde

tamamen rezeksiyon yapılabilirse uzun süreli sağkalım elde edilebilir.

Radikal cerrahi ile 5 yıl %50 sağkalım sağlanabilir. İki küçük seride (97 ve 104 hasta) 5 yıllık sağkalım T3N0M0 %44,2 ve %67,3 T3N1M0 %40, T3N2M0 %6.2 ve %17,9

GÖĞÜS DUVARI İNVAZYONU

Rezeksiyon sınırı belli olmayan hastalarda adjuvan tedavi ve radyoterapi önerilir.

İnkomplet rezeksiyon ve mediastinal lenfadenopatide sağkalım hızları düşüktür,

Tedavi genelde cerrahi ve cerrahiyi takiben radyoterapi

Cerrahiye alternatif tedavi radyoterapi olabilir. RT ve KT kombinasyonu ve/veya cerrahi

klinik araştırma düzeyindedir.

Superior Sulkus Tümörlerinde Tedavi yaklaşımı (T3, N0 veya N1)

Bu lokalizasyonda tümör pariyetal plevrayı, göğüs duvarını, brakiyal pleksusu, subklavian damarları, ganglion stellareyi ve vertebra korpusunu invaze edebilir.

Küçük hücre dışı süperior sulkus tümörleri

(Pancoast tümörleri ) %5 den daha az görülür. Mediastinal nodal metastazlar (N2 hastalık ),

vertebra veya subklaviyan damar tutulumu

(T4 hastalık ) kötü prognostik faktörlerdir.

Superior Sulkus Tümörlerinde Tedavi yaklaşımı (T3, N0 veya N1)

T3N0 hastalar küratif tedaviden fayda görürler. Radyoterapi tedavinin bir parçasıdır. Prognoz: T evresine, total radyasyon dozuna

ve diğer prognostik faktörlere bağlı olarak 5 yıllık sağkalım %0-40 arasındadır.

Indüksiyon radyoterapi ve enblok rezeksiyon küratif olarak gösterilmektedir.