Los Trastornos del espectro emocional, tradicionalmente, siempre se han asociado ms a poblacin adulta que a poblacin infanto-juvenil. Hoy en da asistimos a un aumento de estas patologas en poblacin infantil. La importancia de detectarlas y tratarlas a tiempo es de vital importancia. Las emociones (positivas y negativas) y la forma en que el nio las procesa van a ser uno de los pilares de su personalidad en el futuro. En esta seccin se tratan las principales manifestaciones de estos trastornos

Algunos de los Trastornos Emocionales en nios:La Depresin Trastorno del vnculo El Mutismo selectivo

En la base de muchas conductas disruptivas se esconden causas emocionales. En esta pgina se habla de los problemas de vinculacin y como trabajarlos para minimizar sus manifestaciones: Trabajando el vnculo afectivo con nuestros hijos.

Trastornos relacionados:Los Celos infantiles Los Miedos infantiles El nio tmido

Otros enlaces:El vnculo de Apego Trastornos en el mbito escolar Evaluacin Adiccin a nuevas psicolgica en nios tecnologas

"A la luz de los conocimientos actuales, podemos asumir como vlida la propuesta de que toda experiencia temprana, emocionalmente significativa y con fines adaptativos, es codificada en nuestro cerebro, construye nuestra historia personal y configura nuestra personalidad..."

1- Introduccin: Importancia del vnculo

Dedicar tiempo de calidad a nuestros hijos no es un tema menor. Hoy en da sabemos muy bien, desde la psicologa infantil, que tiempos insuficientes o de mala calidad pueden determinar en nuestros hijos pequeos, inseguridad, miedos y retraimiento.

En algunos casos hablamos del Trastorno del vnculo cuando se han producido rupturas traumticas en el lazo afectivo nio-madre desde las etapas ms tempranas. Diversas pueden ser las causas: abandono, maltrato, separaciones, nios ingresados en centros de acogida y posteriormente adoptados, nios que han estado en incubadoras, etc. La sintomatologa se manifiesta desde un retraimiento extremo a conductas disruptivas que cursan con hiperactividad, dficit atencional e impulsividad entre otros. Pero no siempre hacen falta grandes traumas para que un nio pueda desarrollar problemas de vinculacin. Las largas horas de trabajo de muchos padres, los sustitutos temporales, la guardera en etapas anteriores a 2 aos, no facilitan que se establezcan los tiempos y la calidad de relacin que muchos nios necesitan.

La mayora de nios que presentan alteraciones en el vnculo afectivo suelen poner a prueba constantemente el amor de sus padres y los lazos que tienen en comn. Lo ms paradjico es que lo hacen mediante un proceso sutil de exigencias, manipulaciones, mentiras e, incluso, utilizando comportamientos agresivos y violentos hacia las personas que quieren. Tambin, a veces, contra ellos mismos. Es como si necesitaran constantemente reafirmar la presencia fsica y la proximidad de los padres, aunque sea para que les rian. Otros nios presentan somatizaciones frecuentes (dolores de cabeza, supuestas enfermedades para conseguir la atencin de la madre). Pueden aparecer manifestaciones verbales del tipo nadie me quiere o me gustara morirme. De hecho un trastorno del vnculo puede derivar hacia un cuadro depresivo.

Algunas veces la sintomatologa se presenta de forma tarda durante el crecimiento del nio y cuando la seguridad alcanzada en su momento se pierde debido a algn hecho que irrumpe bruscamente en la vida del nio (enfermedad de la madre, separacin de los padres, prdida de alguno de los padres, cambios repentinos de residencia, etc).

Cada nio es diferente y por lo tanto habr que analizar con cuidado su propia historia y sentimientos as como otros factores de riesgo presentes. Sin embargo, en esta pgina intentaremos dar algunas herramientas generales para trabajar con todos aquellos nios que de una u otra forma manifiestan problemas derivados de un vnculo afectivo no establecido adecuadamente en su momento o truncado, cuando ya estaba alcanzado, por nuevas circunstancias vitales imprevisibles y que vive de forma dolorosa condicionando su comportamiento.

2- Criterios diagnsticos del Trastorno vnculoEl vnculo es la relacin emocional especial que se establece entre el nio y la persona que lo cra o lo cuida. Se expresa por el modo en el que el nio que lo establece emite determinadas conductas con el objetivo de mantener fsicamente cerca la persona de referencia. Dichas conductas pueden ser evidentes a partir del primer mes de vida (ver nuestra pgina: el Apego). La funcin primordial del llamado vnculo o apego establecido por el nio, en sus primeras etapas evolutivas con las figuras que lo cuidan (en especial madre y padre), obedece a una necesidad vital de reducir la ansiedad que permita el afrontamiento de situaciones generadoras de ansiedad.

En general, podemos afirmar, que un vnculo roto, no establecido o deficiente va a cursar probablemente con un nio inseguro, temeroso del entorno y el futuro. Despus pueden aparecer los sntomas de hiperactividad, dficit atencional o impulsividad como forma de reaccionar a un mundo que perciben fuera de su control.

Como trastorno clnico, la caracterstica esencial del trastorno reactivo de la vinculacin (segn DSM-IV), es una relacin social que, en la mayor parte de los contextos, se manifiesta marcadamente alterada e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto y que se inicia antes de los 5 aos de edad. Se diferencian 2 subtipos:

Tipo inhibido: En el que la alteracin dominante de la relacin social reside en la incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las relaciones sociales y responder a ellas de modo adecuado al nivel de desarrollo del sujeto.

Tipo desinhibido: Cuando la alteracin dominante de la relacin social consiste en una sociabilidad indiscriminada o una ausencia de selectividad en la eleccin de figuras de vinculacin. Por definicin, el trastorno se asocia a una crianza claramente patolgica que puede adoptar la forma de desatencin persistente de las necesidades emocionales bsicas del nio relativas a bienestar, afecto y estimulacin.

Siguiendo la descripcin del DSM-IV, algunas situaciones (p.ej, hospitalizacin prolongada del nio, pobreza extrema, inexperiencia de los padres) predisponen a la prctica de una crianza patolgica. No obstante, una crianza claramente patolgica no siempre determina el desarrollo de un trastorno reactivo de la vinculacin; algunos nios establecen relaciones sociales y vnculos estables incluso en situaciones de abandono o maltrato relevantes.

Para su diagnstico es preciso tambin descartar a nivel clnico la presencia de otros trastornos como el retraso mental o trastornos del espectro autista.

3- Intervencin y orientacionesLa intervencin con nios que presentan trastornos de la vinculacin va a depender de sus circunstancias actuales y, evidentemente, de su propia historia. En algunos casos, el terapeuta, no podr modificar situaciones ambientales generadoras y mantenedoras del problema (prdidas de padres, separaciones, condiciones de pobreza extrema o entornos marginales, etc.), por lo que su trabajo se centrar en el propio nio y en las personas actuales de referencia.

En otros casos, por ejemplo, nios de familias normalizadas que sufren de problemas de vinculacin por motivos diversos (nios adoptados, enfermedad crnica de la madre, separaciones forzosas, etc.) el trabajo puede efectuarse a nivel familiar y en su entorno inmediato (escuela, etc.) con un mejor pronstico si no hay otros factores de riesgo. Aunque puede ser necesario el trabajo psicolgico individual con el nio, en la mayora de los casos, uno de los principales objetivos del terapeuta, ser proporcionar informacin y comprensin acerca del problema a los padres o tutores del nio.

a) Trabajo psicolgico individualEn trminos generales, cuando existen problemas de la vinculacin a edades tempranas, el objetivo fundamental es reforzar la lnea emocional del nio. Se trata que el nio vaya ganando confianza en s mismo a medida que le proporcionamos un mayor apoyo afectivo por parte de las figuras de referencia y un ambiente predecible y estable.

Como parte de la intervencin, el psiclogo infantil puede trabajar aspectos concretos de las emociones y sentimientos del nio. Segn edad e historia, puede ser necesario reelaborar antiguos traumas o acompaar al nio en el afrontamiento de nuevas situaciones. Muchas de sus conductas desadaptadas no dejan de ser manifestaciones reactivas ante situaciones vitales estresantes actuales o pasadas. Por tanto, a nivel teraputico deberemos intentar corregirlas pero sin olvidar su origen emocional.

En trminos generales, es de esperar una mejor evolucin cuanto antes se hayan repuesto o reforzado los vnculos afectivos tras aparecer los primeros sntomas.

b) Estrategias para ensear a los padres o tutores-El primer objetivo es explicar a los padres o tutores el origen del problema. A partir de esta comprensin, como estrategia general, hay que potenciar espacios de

comunicacin diaria con el nio. Priorizar la calidad versus la cantidad en la interaccin.

-Fomentar que explique sus sentimientos y emociones (tristeza, alegra, etc.) ms que lo que ha hecho (jugar, ir de excursin, etc.). Al respecto puede utilizarse el Diario emocional donde se registrar diariamente una cosa que el nio ha vivido positivamente y otra en la que debe mejorar. Esto debe servir de base para que los padres razonen con l los aspectos de sus sentimientos y comportamiento que les preocupa. Normalmente esto puede hacerse por la noche justo antes de acostarse.

-Marcar muy claramente las consecuencias de las conductas que queremos corregir (castigos) pero, cuando ocurre la conducta, no le gritemos ni intentemos pedirle explicaciones, o razonar lo sucedido. Para ello podemos utilizar el espacio nocturno del Diario donde todos ya estamos ms relajados. Cuando se produce una conducta inadecuada que queremos corregir, retiremos (en la medida de lo posible) la atencin (tiempo fuera u otros) y hacerle saber que estamos tristes porque l puede hacerlo mejor. De esta forma el nio pasa de ser la vctima a sentirse responsable de la tristeza de los padres. Esto puede ser muy eficaz en nios que precisamente tienen temores a la prdida o distanciamiento emocional de los padres, no obstante debe utilizarse con cautela debido a que hablamos de nios con problemtica afectiva.

-Hay que rechazar las conductas malas del nio, nunca al propio nio. Es decir, le diremos que se ha portado mal pero no que es un nio malo, desobediente, etc.

-Para trabajar aspectos concretos de su conducta, utilizar la economa de fichas mediante grficas visuales. Pactar premios por anticipado y definir las reglas de juego.

-Intentar incrementar el tiempo de ocios juntos.

-Recordarle cuanto le queremos y lo importante que es l para la familia. Darle protagonismo y saber alabarle la conducta o el trabajo correcto inmediatamente despus que lo lleve a cabo.

-Si hay problemas de impulsividad o atencin, podemos incorporar juegos que fomenten la demora de la respuesta y el pensar antes de actuar. Es mejor establecer un horario diario para que podamos estar con l juntos. Estas actividades deben ser vividas por el nio como un espacio ldico no como unos deberes.

-Los padres deben ser capaces de abrir, desde muy temprana edad, una puerta en el nio para que pueda dejar salir sus sentimientos y emociones. Saber escuchar, acompaar,

conectar con el mundo interior infantil, es la mejor manera de construir un joven sin complejos y con buena autoestima. Todo esto recobra especial importancia en nios que por un motivo u otro han visto truncado el vnculo temprano.

Trabajar el vnculo: Cmo podemos mejorar la vinculacin con nuestros hijos.

1- IntroduccinEl insomnio constituye una de las quejas ms frecuentes en las consultas peditricas y de psicologa infantil. Segn algunos autores, a partir de los 6 meses, se considera que un nio sufre insomnio si al menos dos veces por semana necesita ms de 45 minutos para quedarse dormido, o si se despierta totalmente al menos una vez por semana, durante la noche, sin poder dormirse de nuevo.

Se trata de una de una dificultad manifiesta en el nio, para el inicio o mantenimiento del sueo. As, se puede manifestar como dificultad para conciliar el sueo una vez acostado (insomnio de inicio) o como un despertar temprano con incapacidad para volverse a dormir (insomnio avanzado). Si el despertar o despertares tienen lugar cuando se ha dormido al menos durante 6,5 horas seguidas no se suelen considerar patolgicos.

Como se expone ms adelante hay diferentes tipos y las causas del mismo pueden ser muy variadas. Desde malos hbitos adquiridos a problemas de tipo orgnico.

2- Tipos de insomnio a) Insomnio debido a hbitos incorrectosEs el ms frecuente en nios pequeos. Se estima que alrededor del 30% de la poblacin infantil lo sufrira en algn grado.

Con cierta frecuencia, muchos padres suelen explicar que el nio nunca ha dormido bien y que desde el primer da han existido numerosos episodios de despertares nocturnos adems de dificultad para que el nio inicie el sueo slo.

En este tipo de casos es muy habitual que el origen del problema se deba a la adquisicin de hbitos adquiridos, consentidos y reforzados por los propios padres o, en su defecto, por los cuidadores de turno.

La sobreproteccin parental o la incoherencia normativa (falta de criterios unificados por parte de las personas que cuidan al nio) juegan un papel importante en el inicio de la resistencia a acostarse. Suele aparecer en lactantes de seis meses hasta nios de cinco aos, produciendo una considerable distorsin de su propio sueo y el de sus padres.

Las consecuencias a corto-medio plazo son la irritabilidad, la dependencia de la madre y, a largo plazo, trastornos del desarrollo por la alteracin en la secrecin de la hormona del crecimiento. En el seno de la familia se puede desarrollar rechazo del nio, inseguridad e incluso agresividad (Estivill, 1.998). Un nio que a los cinco aos no ha superado su problema de insomnio tiene ms posibilidades de sufrir trastornos de sueo cuando sea mayor que otro que duerma bien.

Se supone que un nio con cinco aos tiene ya la capacidad para entender perfectamente lo que le piden los padres (que intente dormir toda la noche en su cama y no salga de la habitacin). Si el nio sigue incapaz de controlar el sueo a esta edad, es posible que aparezcan asociados problemas de otra ndole (sonambulismo, pesadillas, etc.).

Parece ser que el tratamiento ms efectivo (sino el nico) eficaz es el denominado reeducacin de los hbitos de sueo mediante tcnicas conductuales. En especial el mtodo de las aproximaciones sucesivas descrito inicialmente por Ferber (1.993) y que ms adelante se expone (orientaciones para el tratamiento del insomnio infantil).

b) Insomnio por causas psicolgicasOtras causas a tener en cuenta en la aparicin del insomnio son las de tipo psicolgico. En este caso, el tratamiento debe dirigirse ms a solucionar el problema que causa la ansiedad.

Cuando el insomnio aparece en un determinado momento del desarrollo del nio, sin historia previa de episodios, puede tratarse de insomnio transitorio producido por una pluralidad de factores que aumentan la vulnerabilidad a padecerlo. Entre otros, el grado de activacin, los estilos cognitivos obsesivos, problemas puntuales en el terreno emocional, familiar, social o

escolar.

Tambin hay que valorar los factores mantenedores del problema tales como los malos hbitos de sueo (dormir demasiado, fuera de las horas, con cambios frecuentes en la hora de acostarse y levantarse, actividades incompatibles con el sueo, consumo de estimulantes, siestas durante el da, etc.).

Las consecuencias del insomnio pueden producir al da siguiente fatiga, alteraciones del estado de nimo y problemas de rendimiento en todos los mbitos. Por tanto, especialmente cuando es persistente en el tiempo, se recomienda que sea evaluado por un profesional de la salud.

Algunos estudios relacionan los episodios de insomnio recurrentes en la infancia con una vulnerabilidad significativa a padecer trastornos depresivos en la etapa adulta.

c) Insomnio psicofisiolgicoSe trata de un tipo de insomnio aprendido que se desarrolla como consecuencia de una tensin condicionada y somatizada. Por ejemplo, situaciones que se repiten y en los que se da una asociacin de problemas de sueo con estmulos situacionales (cama, dormitorio, ruido...) o temporales (hora de acostarse) lo que provoca una activacin condicionada, a veces en forma de ansiedad anticipatoria, que es incompatible con la conciliacin del sueo.

Los individuos con este tipo de insomnio reaccionan frente al estrs somatizando la ansiedad con agitacin, aumento de la tensin muscular, etc. La consecuencia es una dificultad importante para conseguir el sueo. Se produce con mayor proporcin en la adolescencia y juventud.

d) Insomnio producido por alergia a los alimentosSe ha descrito principalmente en nios, se caracteriza por una marcada disminucin del tiempo total del sueo, sin que ningn tratamiento logre solucionar el problema. Es posible que la alergia no se manifiesta con ningn otro sntoma y, por tanto, sea de difcil deteccin.

Normalmente est relacionada con la alergia a algn componente de la leche de vaca. Si este fuera el caso, la sustitucin por una leche hipoalergnica resolvera el problema en un plazo de 1 a 4 semanas.

e) Insomnio ideopticoRelacionado con una alteracin leve de los mecanismos neurolgicos bsicos del sueovigilia. Suele originarse en la infancia y es una de las formas ms persistentes.

3- Orientaciones para el tratamiento del insomnioNos centraremos bsicamente en el insomnio por causas psicolgicas y el debido a malos hbitos adquiridos. En el primer caso es evidente que cuando las causas se ubican en factores externos (acontecimientos recientes que se viven con estrs, cambios de colegio, malos tratos, etc.), es importante efectuar una evaluacin completa de los mismos y saber como estn afectando al funcionamiento cotidiano del nio. El tratamiento, segn el caso, se ajustar con el fin de minimizar los factores desencadenantes, al tiempo que debemos proveer al nio de mecanismos tiles para poder afrontarlos con la mayor eficacia. Al respecto pueden utilizarse las diferentes tcnicas cognitivo-conductuales (desensibilizacin, entrenamiento en autoinstrucciones, relajacin, intencin paradjica, etc.). Sin embargo, deber tenerse en cuenta la edad del nio y/o su capacidad para entender las instrucciones.

Algunos autores (Hauri y Linde, 1.992) han diseado una serie de ejercicios fsicos sencillos que realizados antes de acostarse, eliminan la tensin y facilitan el sueo. Estos ejercicios combinan balanceos de las extremidades, giros de la cabeza, estiramientos y automasaje en la cabeza.

Se asume que cualquier ejercicio de relajacin muscular o mental previa al sueo puede ser un buen inductor del mismo.

Hay programas para tratar el insomnio infantil mucho ms estructurados y que combinan una serie de acciones y condiciones. Es el caso del Mtodo Ferber que se utiliza para corregir el insomnio cuando es producido por hbitos incorrectos.

Este mtodo ha sido criticado desde diferentes mbitos debido a que su aplicacin pude comportar supuestamente ciertas repercusiones emocionales en los nios (indefensin aprendida, depresin). Creo que es necesario conocer el perfil del nio antes de aplicar sistemas demasiado rgidos as como tener en cuenta el factor edad. A menor edad deberemos ser ms permisibles. Es necesario encontrar un equilibrio entre la necesidad de corregir y establecer hbitos, con los de conciliar los miedos infantiles y potenciar la vinculacin afectiva.

A continuacin se muestra una adaptacin del mismo:

a) Mtodo Ferber (Adaptacin)-Protocolo Actuacin:1234Se requiere la presencia de ambos padres en la consulta. Establecimiento del diagnstico de insomnio infantil por hbitos incorrectos, en base a la entrevista efectuada y los datos aportados. Explicacin detallada a los padres de la naturaleza conductual del insomnio del nio. Explicacin de la correcta aplicacin de rutinas preparatorias para que el nio concilie el sueo y que los padres deben realizar entre 5-10 minutos antes de la hora de dormir establecida para el nio: a) La situacin de inicio de sueo debe hacerse agradable y tranquila. b) Los padres deben colocar a su hijo en su cuna o cama y, si lo desean, pueden contarle algn cuento corto. c) Es recomendable utilizar objetos transicionales llamativos (muecos de peluche) que acompaen al nio en su entorno inmediato al dormir. d) El nio debe comprender que este tiempo especial junto a sus padres no se va a prolongar ms all de 5-10 minutos. Durante dicho perodo, el nio debe mantenerse despierto, con lasluces de su habitacin encendidas. e) Un poco antes de que transcurran esos 5-10 minutos, alguno de los padres debe permanecer en la habitacin y utilizar con voz tranquila y segura la siguiente consigna (que no debe durar ms de 1 minuto): "El pap/mam quiere que aprendas a dormir slo, as que au tienes tu osito (o cualquier otro juguete u objeto de su preferencia), buenas noches cario". Seguidamente el padre/madre debe salir inmediatamente de la habitacin. f) Los padres deben salir de la habitacin dejando al nio despierto y no entrar de nuevo salvo para reafirmar la consigna anterior. Las entradas en el cuarto deben seguir un programa de esperas progresivas preestablecido, y nunca deben hacerse para que el nio deje de llorar opara ayudarle a dormir. Las entradas en la habitacindel nio no deben ser contingentes al llanto o demanda del mismo, sino que siguen siempre un tiempo de espera que es ms largo a cada entrada.

b) Higiene del sueoEn general, se denomina higiene de sueo a todas aquellas prcticas dirigidas a modificar factores como la nutricin, el ejercicio fsico, la temperatura, etc, con el objetivo de facilitar el mantenimiento de un sueo nocturno y una vigilia diurna normales. Estos factores no suelen ser lo suficientemente severos como para constituir la causa primaria de los trastornos de sueo pero, pueden complicar un problema de sueo ya existente y dificultar la respuesta al tratamiento.

Existe una considerable variacin en la sensibilidad de los nios y adolescentes a estos factores, de este modo, habr sujetos que se adapten a las condiciones ambientales mejor que otros aunque en todos los casos, cuando dichas condiciones no son ptimas, la calidad del sueo se ver comprometida. Por ejemplo, el ruido suele aumentar el nmero de movimientos que realizamos en la cama y produce breves despertares, que aunque no son recordados por la maana, ejercen una sensacin de no haber dormido bien. Otros factores importantes que pueden dar lugar a insomnio transitorio son la temperatura (por defecto o exceso). El margen aconsejado se sita entre 16 y 22 grados.

Tambin hay que intensificar la dieta saludable (los alimentos ricos en hidratos de carbono favorecen el sueo, especialmente la leche es un producto popularmente utilizado contra el insomnio).

El ejercicio fsico realizado de forma adecuada suele mejorar el descanso (evitar el ejercicio intenso justo antes de dormir ya que puede produce activacin del sistema autnomo y puede intensificar los despertares).

Finalmente, evitar el consumo de sustancias estimulantes o con cafena (coca-cola, chocolate...) y tambin del tabaco en adolescentes. A pesar que la cantidad necesaria de estas sustancias para alterar el sueo vara de unos nios a otros, lo cierto es que en todos ellos se producir un incremento de la latencia del sueo, de los despertares nocturnos con una reduccin del sueo total y de su calidad.

c) Tabla de normas higinicas para mejorar sueoFactores Ambientales 1Evitar o reducir el ruido. Factores de la salud Mantener unos horarios regulares, tanto de acostarse como de levantarse (incluidos das festivos). Con nios pequeos se les puede leer un cuento antes de dormir. Los mayores pueden dedicar un tiempo para hablar de sus "preocupaciones" antes de iniciar el sueo. Esto les ayudar a controlar pensamientos espordicos que interfieren con el inicio del sueo. Adecuado a la edad, practicar algo de ejercicio, preferentemente por la maana o al mediodia. Las medidas clsicas del bao antes de acostarse o cualquier actividad rutinaria efectuada antes del sueo (leer, escuchar un cuento...) nos predispone a estar ms relajados para iniciar el sueo ms rpidamente.

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No utilizar colores muy llamativos en la decoracin de la habitacin.

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Temperatura entre 16 y 22 grados (debe ser constante). Ventilar bien la habitacin durante el da y por la noche si fuera necesario.

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Elegir un colchn de buena calidad y Evitar la ingesta de estimulantes (caf, una cama no demasiado estrecha. chocolate, t, tabaco, etc.).

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No utilizar demasiadas mantas. Si el Tener en cuenta que algunos frmacos peso es excesivo puede molestar a pueden ocasionar insomnio. los nios ms pequeos. Una sola manta ligera y flexible es ms adecuado. Utilizar almohadas adecuadas, no demasiado gruesas. Evitar el exceso de luz. Evitar la luz brillante si se despierta durante la noche. Evitar ingesta de alcohol. Esperar al menos dos horas despus de cenar, antes de acostarse. Regular las siestas (mejor que sean a primera hora de la tarde). Establecer rutinas para las diferentes actividades (comidas, ocio, colegio, et.), y ajustarse lo ms posible a ellas.

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Evitar el exceso de polvo y humedad Los alimentos ricos en hidratos de carbono, en la habitacin. calcio y vitamina B, tienen propiedades sedantes, por ello, son recomendables para la cena. El chocolate y el azucar tienen el efecto contrario y deben utilizarse con prudencia antes de acostarse. Si el nio tiene miedo, se puede En caso de despartarse por la noche no dar dejar encendido un pequeo piloto o de comer (slo agua). punto de luz tnue.

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d) Relajacin

Segn la edad del nio y su capacidad de comprender y seguir instrucciones, podemos utilizar tcnicas de relajacin para favorecer el trnsito del estado de vigilia al del sueo.

Estas tcnicas se pueden basar en ejercicios de tensin-distensin de diferentes grupos musculares (se puede empezar por la cabeza, cuerpo, extremidades superiores e inferores). As se le dan instrucciones para que apriete las manos o empuje su espalda contra la cama para despus relajar ese grupo.

El control de la respiracin (concentrndose en el sonido del aire al entrar y salir por la boca), el contar hacia atrs desde 10 imaginando que vamos bajando los peldaos de una escalera, son tambin formas de focalizar la atencin e inducir un estado de relajacin.

En nios ms pequeos puede utilizarse su imaginacin y pedirles que se imaginen que son cualquier objeto, juguete o algo que para l sea significativo y relajante. A partir de aqu podemos inducirles sensaciones agradables de calor, distensin muscular, etc (por ejemplo puede imaginar que es una gran esponja y va absorbiendo un agradable calor).

Ms informacin: Tcnicas Relajacin para nios -Las pautas antes sealadas slo quieren aportar una pincelada general de las posibilidades de la relajacin con nios. El uso de unas u otras depender de la edad del nio y sus caractersticas de temperamento.

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IntroduccinLas pesadillas infantiles y los Terrores nocturnos se engloban dentro de los Trastornos del Sueo y concretamente en el grupo de las Parasomnias. Se denominan parasomnias a aquellos trastornos del sueo caracterizados por acontecimientos o conductas anormales asociadas al sueo, a sus fases especficas o a los momentos de transicin sueo-vigilia. Normalmente no constituyen trastornos importantes pero s que pueden ser objeto de asesoramiento o intervencin psicolgica por los efectos secundarios que pueden producir en el nio (miedo a dormirse, a la noche, a conciliar el sueo slo, irritabilidad, ansiedad, etc.).

2- Diferencias entre Pesadilla y Terror NocturnoPESADILLAS Normalmente el nio se despierta durante el episodio y recuerda el contenido del sueo. TERRORES NOCTURNOS A pesar de que puede incorporarse de la cama e incluso llorar o gritar, resulta muy difcil despertarle. No recordar nada.

Los contenidos del sueo recordados son muy Contenidos inexistentes o muy vagos del elaborados. episodio. Durante los episodios no suelen aparecer Pueden aparecer verbalizaciones y/o movimientos ni vocalizaciones ya que no vocalizaciones por la presencia de tono existe tono muscular. En el caso de que muscular. aparezca alguna palabra o grito indica el final de la pesadilla. Al despertarse: sensacin de miedo y ansiedad asociadas al recuerdo de las imagenes onricas. Aparecen en la fase de sueo REM. Suelen darse en la segunda mitad de la noche. Inicio entre los 3 y 6 aos. Suelen remitir a medida que el nio se hace mayor. Se experimenta una intensa ansiedad con gran activacin autonmica. Aparecen en el sueo No REM. Se dan en la primera mitad de la noche. Inicio entre los 4 y 12 aos. Suelen desaparecer con el tiempo y normalmente no precisan tratamiento farmacolgico.

3- Pesadillas InfantilesSe trata de uno de los trastornos ms frecuentes en la infancia. Podemos definirlo como un sueo largo muy elaborado, con riqueza de detalles y que provoca en el nio una fuerte

sensacin de ansiedad, miedo o terror. El contenido de los mismos es muy variado pero siempre existe un componente de peligro para la integridad fsica del nio. Por lo general no hacen referencia a situaciones reales (salvo en aquellos nios que han sufrido situaciones traumticas). El episodio suele terminar con el despertar del nio, volviendo ste a un estado de plena alerta y con la sensacin de miedo o ansiedad todava presente.

A diferencia de lo que ocurre con los terrores nocturnos, el nio, normalmente, es capaz de relatar con todo detalle el sueo, sus personajes, circunstancias y hechos que se han ido sucediendo.

Aunque las pesadillas no suelen suponer un riesgo, por s mismas, para la salud del nio, s que pueden producir un cierto temor a dormir, en especial, si stas son frecuentes. Es en estos casos cuando se puede alterar el patrn de sueo y aparecer secundariamente la somnolencia excesiva, irritabilidad, ansiedad, etc.

Las pesadillas suelen aparecer en la fase REM y con mayor frecuencia en la segunda mitad de la noche. Respecto a sus orgenes se han asociado con agentes externos que han provocado inquietud en el nio. A medida que disminuyen las causas que lo han producido irn desapareciendo. No suelen existir trastornos psicolgicos asociados a las pesadillas sino que normalmente tienen relacin con fases especficas del desarrollo emocional.

Para algunos autores las pesadillas constituyen una expresin del proceso evolutivo de maduracin del sistema psquico y la puesta en marcha de mecanismos defensivos.

Cuando son muy frecuentes, s que se ha asociado a nios con un perfil de inseguridad por algn motivo familiar, escolar u otro. Son tambin habituales en nios que han estado separados de sus madres durante un largo periodo de tiempo o si son hospitalizados. Segn el DSM-IV, la prevalencia oscila entre un 10-50% en nios de 3 a 5 aos. El primer episodio suele aparecer por primera vez entre los 3 y 6 aos. Normalmente estos episodios se superan con la edad y no necesitan ningn tipo de intervencin psicolgica.

Orientaciones para superar pesadillasYa hemos comentado que la pesadilla suele acabar con el nio despierto y con una gran ansiedad o miedo.

-Los padres deben saber tranquilizar a los nios tras el episodio.

-Es importante que acudan al dormitorio del hijo, lo escuchen pero sin entrar en demasiado detalles acerca del contenido del sueo.

-No abrumarlo con demasiadas explicaciones de entrada (por ejemplo intentar demostrarle que los monstruos slo existen en su imaginacin).

-Utilice una voz suave y trate de no mostrarse excesivamente preocupado o ansioso por lo que ha sucedido.

-Dle instrucciones en el sentido de que ha tenido una pesadilla mientras dorma y que ya ha pasado todo.

-Si el nio es pequeo o est muy asustado puede valorarse, tras el episodio concreto y su magnitud, la idoneidad de dejarle dormir en el dormitorio de los padres, o que alguno de ellos lo acompae durante algn tiempo mientras trate de conciliar el sueo. Tambin puede dejarse conectado algn pequeo piloto de luz. De todas formas, estos aspectos deben valorarse en cada caso para no crear hbitos inadecuados.

-Para los nios ms mayores (a partir 7 u 8 aos) puede funcionar bien que los padres hablen por la maana acerca de la pesadilla. Hay que averiguar si hay algo que le preocupa en especial (en el cole, en casa...). -Es importante saber escuchar y/o interpretar las claves de su comportamiento (si han habido cambios en su conducta habitual contingentemente a la aparicin de las pesadillas, etc.)

-Explicarle que estos episodios, aunque muy molestos, obedecen a unos procesos normales que se dan durante el crecimiento y tienen carcter transitorio. Con ello podremos contribuir a rebajar el nivel de ansiedad asociada al episodio y el temor a que se vuelva a producir.

-El hablar sobre lo sucedido en un ambiente calmado y ldico siempre resulta una gran herramienta teraputica. Puede tambin, segn la edad del nio, utilizarse el dibujo como medio para sacar fuera el miedo y plasmarlo en un papel donde podr manipular la historia. Cada nio es diferente y as sucede con la vivencia de la pesadilla, por tanto, deberemos ajustarnos a las peculiaridades de cada caso.

4- Los Terrores NocturnosLos denominados Terrores Nocturnos son menos frecuentes que las pesadillas, no obstante, tienen tambin una alta incidencia en la poblacin infantil.

Durante el episodio es habitual que el nio se siente bruscamente en la cama y comience a gritar y llorar con una expresin facial de terror y signos de intensa ansiedad. A diferencia de lo que sucede en las pesadillas, no suele despertarse fcilmente a pesar de los esfuerzos de otras personas que tratan de sacarlo del trance desagradable. Si finalmente se consigue, el nio se muestra confuso, desorientado durante unos minutos y con una cierta sensacin de temor pero no tan acusado como en el caso de las pesadillas. No hay recuerdo del sueo y si no se ha despertado totalmente vuelve a dormir inmediatamente sin recuerdo de lo sucedido al da siguiente.

Segn DSM-IV, la prevalencia de los terrores nocturnos en poblacin infantil es de 1-6%, siendo ms frecuente en nios. Normalmente se inicia en nios de edades comprendidas entre 4 y 12 aos, remitiendo espontneamente durante la adolescencia.

Los terrores nocturnos suelen aparecer en las fases 3 y 4 del sueo No REM, normalmente en la primera mitad de la noche.

Los nios con terrores nocturnos no presentan una mayor incidencia de trastornos mentales o psicopatolgicos que la poblacin general a diferencia de lo que se suele observar con poblacin adulta. La tensin emocional y la fatiga parecen incrementar la aparicin de estos episodios. Hechos traumticos recientes (hospitalizaciones, separacin de la madre, muerte ser querido, etc.) son factores de riesgo que pueden desencadenar y mantener los episodios.

Algunos autores defienden un componente hereditario en los terrores nocturnos e incluso se apuntan factores genticos (el 96% de los sujetos de un estudio con terrores nocturnos tenan familiares en primer, segundo o tercer grado con el trastorno). Sin embargo, esto no debe minimizar la influencia de los factores externos o ambientales como el estrs, cuya presencia se asocia de forma muy evidente con algunos de estos episodios.

Controlar los terrores nocturnosEs importante establecer claramente el diagnstico diferencial con las pesadillas comentadas anteriormente ya que se trata de trastornos diferentes pero que se expresan en el mismo mbito: el sueo.

Los terrores nocturnos normalmente desaparecen con el tiempo y no suelen precisar tratamiento farmacolgico, salvo en aquellos casos que por su frecuencia o intensidad constituyan un problema para el nio y as lo estime un profesional de la salud. Para estos casos el pediatra o mdico puede prescribir frmacos de la familia de las benzodiacepinas de conocido efecto ansioltico.

En los casos leves, que son la mayora, los padres deben adoptar una actitud tranquila y de conocimiento del trastorno. Durante los episodios simplemente tienen que vigilar que el nio no se caiga de la cama o sufra cualquier dao fsico derivado de su incorporacin de la cama y su estado (recordemos que el nio no est despierto).

-No hablarle ni intentar despertarle.

-Hay que esperar a que el episodio siga su curso natural pero bajo nuestra vigilancia.

Tanto en los terrores nocturnos como en las pesadillas es necesario valorar la conducta del nio durante la vigilia. Considerar si existen problemas en la escuela u otro mbito que puedan estar influyendo en el mismo. De confirmarse la existencia de dichos factores externos, debera actuarse sobre ellos a fin de solucionar el problema.

Pueden tambin ser necesarias la aplicacin de tcnicas que enseen al nio a afrontar los sueos que le provocan ansiedad. Se puede entrenar la relajacin o hacer que el sueo pierda su carcter amenazante. Hay nios que desarrollan la capacidad de desconectar o finalizar el sueo cuando ste pasa a ser amenazante (son conscientes de que estan soando pese a estar dormidos).

Otra tcnica muy efectiva consiste en despertar al nio antes de la hora en la que habitualmente aparecen los episodios (en la primera mitad de la noche). Esto requerir la observacin previa durante varios das para poder establecer el momento aproximado en que se produce. Con esta accin se corta el ciclo del sueo y, por tanto, la aparicin del episodio

- IntroduccinLa existencia de la depresin en la infancia ha sido cuestionada durante muchos aos. En pocas relativamente recientes, exista aun la concepcin popular de una etapa infantil en la que no caban sentimientos de tristeza, abatimiento, preocupaciones o sentimientos de culpabilidad en nios antes de la pubertad. Como se encargaron de demostrar diversos estudios, por desgracia, la existencia de tales sentimientos es una realidad ya a edades tempranas.

A lo largo de la historia, la naturaleza de la depresin infantil ha sido objeto de polmica dentro mismo de la psicopatologa. Autores psicoanalistas negaron su existencia alegando que en esta etapa de la vida no est formado el "yo" ni interiorizado el "super yo". Otros investigadores cuestionaron su validez como entidad nosolgica dado que sus supuestos sntomas (llanto, escaso apetito, etc..) forman normalmente parte de un desarrollo evolutivo normal y remiten espontneamente con el tiempo. La teora de la depresin enmascarada (1.972) supuso un avance en el reconocimiento de la depresin infantil. La observacin de un estado de nimo irritable o disfrico en numerosos problemas propios de la infancia y de la adolescencia, como dificultades en el aprendizaje escolar, hiperactividad, conducta anti-social, ansiedad de separacin, anorexia nerviosa, rechazo escolar, etc..., llevaron a hipotetizar que la depresin era un trastorno latente que se manifestaba de diferentes formas.

2- Sintomatologa depresin nios y adolescentesVarios autores han propuesto criterios especficos para el diagnstico de la depresin en nios, si bien, son comnmente utilizados los del DMS IV aplicados a nios con ligeras matizaciones o los del CIE-10 que son especficos para poblacin infanto-juvenil.

A continuacin exponemos, a modo de aproximacin a la sintomatologa depresiva, los criterios de Weinberg (1.973) que constituyen un conjunto de criterios operativos claros dirigidos especficamente a diagnosticar la depresin en nios.

La posicin ms extendida actualmente sostiene que la depresin infantil y adulta son semejantes, a pesar de que la edad modula las caractersticas y las repercusiones negativas del trastorno.

Respecto a su prevalencia en nuestro pas se situara alrededor del 2 al 3% de la poblacin en nios de 9-10 aos aumentando este porcentaje con la edad para situarse entorno a valores superiores al 8% en adolescentes. De todas formas estos datos pueden ser superiores si se contemplan tambin diagnsticos leves o transitorios de depresin.

Detalle de sntomasCategora de los sntomas: 1-Sntomas Principales Manifestaciones: 1-Estado de nimo disfrico (melancola) a) Expresiones o muestras de tristeza, soledad, desdicha, indefensin. b) Cambios en el estado de nimo, malhumor. c) Irritabilidad, se enfada fcilmente. d) Hipersensibilidad, llora fcilmente. e) Negativismo, resulta difcil de complacer. 2- Ideacin autodespreciativa a) Sentimientos de inutilidad, incapacidad, fealdad, culpabilidad (concepto negativo de uno mismo). b) Ideas de persecucin. c) Deseos de muerte. d) Deseo de huir, de escaparse de casa. e) Tentativas de suicidio. 2-Sntomas Secundarios 3- Conducta agresiva (agitacin) a) Dificultades en las relaciones interpersonales b) Facilidad para rias o discusiones. c) Poco respeto a las figuras de autoridad. 4- Alteraciones de sueo a) Insomnio inicial. b) Sueo inquieto. c) Insomnio tardo. d) Dificultad para despertar por la maana. 5- Cambios en el rendimiento escolar a) Quejas frecuentes de los maestros, pobre concentracin, dificultades en la atencin. b) Disminucin del esfuerzo habitual en tareas escolares. c) Prdida del inters en actividades extraescolares. 6- Socializacin disminuida a) Menor participacin en grupo. b) Menos simptico o agradable con los dems. c) Retraimiento Social. d) Prdida de los intereses sociales habituales. 7- Cambio de actitud hacia la escuela a) Prdida de placer en actividades escolares b) Negativa o rechazo a ir a la escuela. 8- Quejas somticas a) Cefalalgias no migraosas. b) Algias abdominales. c) Otras preocupaciones o quejas somticas. 9- Prdida de la energa habitual a) Prdida de inters por actividades y entrenamientos extraescolares. b) Disminucin de la energa, fatiga fsica o mental. 10- Cambios en el apetito y/o en el peso habitual Segn este modelo, para establecer el diagnstico de depresin deben concurrir dos sntomas principales y al menos dos de secundarios. Estos sntomas deberan persistir al

menos durante cuatro semanas consecutivas. Dichos sntomas deben constituir un cambio significativo respecto al funcionamiento anterior del nio.

3- Tipos de depresin1Primaria versus secundaria.

Hace referencia a que la depresin es el trastorno principal o bien es consecuencia de un problema mdico o psicolgico (p.e. drogadiccin).

2-

Unipolar

versus

bipolar.

La primera se manifiesta slo con episodios depresivos mientras que la segunda cursa alternativamente con ciclos de depresin y mana (euforia).

3-

Depresin

mayor

versus

distimia.

Para contemplarse el diagnstico de depresin mayor, la ms severa de las formas de depresin, deben cumplirse los criterios diagnsticos sealados en el D.S.M.-IV. Los otros tipos de depresin pueden hacer referencia a estados depresivos durante ciclos prolongados pero sin cumplir los criterios diagnsticos.

4-

Endgena

versus

Exgena.

Hace referencia al tipo de causa desencadenante; interna (p.e. dficit funcional de noradrenalina) o externa (prdida de un ser querido).

4- Causas de la depresinEn la depresin infantil, al igual que ocurre con la de adultos, concurren varios mecanismos o factores que suelen interactuar constituyendo el origen del desarrollo de los estados de depresin en nios y jvenes. Los principales son los biolgicos, genticos, socio-familiares, estilos de vida y los psicolgicos que se explican en el prximo apartado.

1- Factores Biolgicos. Se han efectuado diferentes estudios para averiguar las posibles causas psicobiolgicas y psicofisiolgicas de la depresin en poblacin infantil. Los estudios han intentado replicar los resultados hallados en poblacin adulta. Los resultados no han estado concluyentes. Algunas lneas de investigacin han planteado la hiptesis del dficit funcional serotinergico como elemento facilitador del trastorno afectivo, pero, tampoco sin poderse llegar a conclusiones definitivas. 2- Factores Genticos.

Segn diversos estudios efectuados, los factores genticos podran explicar un porcentaje elevado (50%) de la varianza en la transmisin de los trastornos afectivos. Los estudios familiares que evalan hijos de padres deprimidos han verificado que la posibilidad de que stos lleguen a desarrollar el trastorno es entre 3 y 6 veces ms elevada en comparacin con nios que no presentan este factor de riesgo. Igualmente, el riesgo de desarrollar otra psicopatologa, como ansiedad o incluso trastornos de conducta, es tambin mayor. De todas formas se habla de factores predisponentes no causales. La presencia o no del trastorno y su tipo en poblacin de riesgo, dependera de los factores internos del sujeto interactuando con el entramado de circunstancias personales, familiares y sociales.

3- Factores Socio-familiares. Parece bastante probable que un factor determinante en la aparicin y mantenimiento del trastorno, est estrechamente relacionado con el entorno familiar. La depresin sera resultado, entre otros factores, de una pobre interaccin padres - hijos. Estudios realizados al efecto han demostrado diversas caractersticas interactivas familiares peculiares entre los que destaca: baja implicacin paterna y alta sobreproteccin materna, ms conflictos familiares, ms problemas de comunicacin, ms irritabilidad, ms abuso y negligencia. En el caso de padres depresivos, la transmisin de la depresin no implica, por tanto, slo influencias genticas sino que tambin conlleva influencias psicosociales.

Si bien el tipo de interaccin puede relacionarse como causa de depresin a travs de modelos psicolgicos (conductuales, cognitivos) y biolgicos, para algunos autores el conflicto familiar podra ser la respuesta de los padres a los problemas del hijo, o en otros casos, la depresin podra contribuir al mantenimiento del problema parental.

4- Factores estresantes. Aqu se pueden incluir los factores externos que cursan generando un estado de estrs continuado. Es el caso de las separaciones, divorcios o discordia de la pareja. El elemento relevante para el nio no es tanto la ruptura en s, sino, el estado en que queda la relacin afectiva entre los padres. Una relacin de amenazas, coerciones, etc. produce evidentemente una transicin con ms carga emocional para el nio y lo hace ms vulnerable al desarrollo de la patologa. Otro factor potencialmente generador del trastorno es el caso de prdida de un ser querido, especialmente en nios ya frgiles. La perdida de la madre o padre puede requerir, dependiendo de la edad, una atencin especializada para facilitar el proceso de duelo. Ello puede ser especialmente necesario en aquellos casos de muerte repentina o en accidentes de trfico.

5- Algunos modelos psicolgicosExisten diferentes modelos de depresin que tratan de explicar los orgenes y causas de la misma. Todas ellas describen el trastorno depresivo como una va final, comn, psicobiolgica, que depende de la interaccin de varios factores, incluyendo la vulnerabilidad gentica, fenmenos del desarrollo, acontecimientos psicosociales, estresores fisiolgicos y rasgos de personalidad. A continuacin se expondrn algunos de los modelos ms importantes dentro de la psicologa actual.

1) El modelo cognitivo de BECKEl modelo de depresin de Beck defiende la existencia de la triada cognitiva negativa. Ello hace referencia a que la persona que sufre el trastorno tiene una visin negativa de s mismo, del mundo en que se mueve y del futuro (pensamientos del tipo: "soy un desastre, mis amigos me rechazan, nunca podr ser feliz"). El nio o joven con depresin, no discute ni se plantea la validez de sus pensamientos pese a que existan evidencias objetivas que los cuestionen. Al mismo tiempo tampoco se percata de los errores lgicos que comete sistemticamente. A modo de ejemplo el autor expone algunos de estos errores: 1-Inferencia arbitraria: Se extraen conclusiones precipitadas sin disponer de informacin suficiente o de datos en contra. Ejemplo: Un adolescente cree que no le cae bien a un colega pese a que lo invita cada fin de semana para salir. 2-Abstraccin selectiva: Focalizacin en detalles concretos de las situaciones fuera de contexto o irrelevantes al tiempo que se omite la informacin relevante. Es como si la persona que sufriera el trastorno filtrara la informacin con un filtro que slo captara aquella

informacin que fuera coherente con sus creencias errneas (pensamientos negativos). Ejemplo: Un joven es felicitado por su tutor por haber sacado un notable en una asignatura difcil. El tutor aade que si se esfuerza ms sus resultados pueden ser an mejores. El joven no toma como un halago las palabras del tutor sino como la confirmacin de que es un desastre y que no se ha esforzado lo suficiente. 3-Magnificacin y minimizacin: Consiste en maximizar los errores o sobrestimar las dificultades infravalorando las propios aciertos o habilidades. Ejemplo: Un estudiante ha sido elegido por sus compaeros como delegado de la clase, pero l resta valor a este reconocimiento alegando que "no tiene mrito dado que no haba ms candidatos". 4-Sobregeneralizacin: Se trata de elaborar conclusiones generales a partir de hechos particulares.

Ejemplo: Una chica puede declinar la invitacin de un chico a bailar y ste piensa que nunca van a querer bailar con l, que lo tendr difcil, etc...

5-Personalizacin: Se asume la responsabilidad de los eventos negativos externos sin base objetiva para dicha atribucin. Ejemplo: Un nio que se culpa como responsable de la separacin de sus padres cuando los motivos han sido otros.

6-Pensamiento

dicotmico:

Categorizacin de la experiencia en categoras opuestas, situndose el nio en el polo negativo. Ejemplo: El nio piensa que su comportamiento es ejemplar o que es un desastre, sin existir los trminos medios.

2) El modelo de Indefensin Aprendida de SELIGMANAunque fue propuesta en su momento como una teora utilizada en adultos, sus autores (Seligman y Peterson, 1.986) la consideran igualmente aplicable y til para la depresin en nios y adolescentes. Fue formulada en base al modelo del aprendizaje pero incluyendo algunas explicaciones cognitivas. El modelo asume fundamentalmente el principio de que una persona sometida a situaciones no controlables presentar un conjunto de dficits (motivacionales, cognitivos y emocionales) agrupados bajo el nombre de indefensin aprendida. Segn los autores (en su primer modelo de 1.975), la secuencia que puede producir la indefensin aprendida (estado de depresin), sera la siguiente:

El nio est expuesto a situaciones incontrolables, es decir a situaciones en las que la probabilidad de obtener refuerzo si se emite una respuesta operante (respuesta a la que

sigue un reforzador o premio) es igual a la probabilidad de obtenerlo si no se produce. Las experiencias de incontrolabilidad producen expectativas de incontrolabilidad, es decir, el nio predice que no tiene control sobre la situacin, interfiriendo en aprendizajes adaptativos posteriores. Las expectativas de incontrolabilidad originan los dficits caractersticos de la depresin:

a) Motivacionales. Disminucin de la tasa de respuestas operantes y aumento de la latencia de respuestas operantes. b) Cognitivos. Dificultad para aprender nuevas respuestas reforzadas. c) Emocionales. Sentimientos de indefensin y desesperanza. El modelo es muy coherente con sus enunciados pero no poda explicar el hecho de que algunos sujetos no desarrollaban la depresin pese a estar expuestos a situaciones incontrolables. La teora fue reformulada (1.978 Abramson, Seligmas, Teasdale) en base a la incorporacin de la teora de las atribuciones, la cual puede explicar las diferencias individuales y el hecho de que iguales circunstancias produzcan o no el trastorno depresivo en algunas personas. Este nuevo modelo presenta 3 principios fundamentales

Atribucin Interna-Externa. La intensidad de la indefensin depende de esta dimensin. Un nio puede atribuir el fracaso de haber sacado una mala nota en un examen, cuando la mayora de sus compaeros han aprobado, a que no tiene el suficiente nivel o inteligencia (indefensin, baja autoestima). Esto sera una atribucin interna. Por el contrario si piensa que la nota del examen es consecuencia de la mala suerte o de que el profesor le tiene mana, estara efectuando atribuciones externas. Atribucin Global-Especfica. Esta dimensin explica la generalizacin de la indefensin. En el caso anterior, si el nio de la baja nota, atribuye el resultado a una causa general, como es el caso de poseer una baja inteligencia, entonces considerar que casi todas las situaciones de este tipo son incontrolables ya que suspender siempre todas las asignaturas (atribucin global). Por contra si atribuye a un factor concreto el resultado de la mala nota, por ejemplo, a que el clculo o la asignatura en particular, no se le da bien y le cuesta ms, entonces pensar que el resto de las asignaturas s puede aprobarlas (atribucin especfica).

Atribucin Estable-Inestable. El mantenimiento de la indefensin se debe a esta dimensin. Siguiendo con el nio del ejemplo, si atribuye su fracaso a una causa estable (pensar que no es inteligente), entonces juzgar que su falta de control sobre el rendimiento escolar es permanente (atribucin estable). Contrariamente si lo atribuye a un factor no permanente (atribucin inestable), por ejemplo, a que estudi poco o que estaba cansado, considerar que su falta de control sobre la situacin ha sido slo pasajera y, por tanto, causar menores sentimientos de indefensin.

Resumiendo, el modelo reformulado de la Indefensin Aprendida, argumenta que el nio que desarrolla la depresin presenta expectativas de dao, es decir, espera la ocurrencia de hechos aversivos o que no se den los deseados. Tambin presenta las expectativas de incontrolabilidad, esto es que cree que ninguna de sus respuestas puedan cambiar la probabilidad de un evento. Finalmente y en base a las atribuciones, el nio depresivo, tiene un estilo atributivo peculiar ya que atribuye sus fracasos a factores internos, globales y estables, mientras que sus xitos son atribuidos a factores externos, especficos e inestables.

6- Evaluacin de la DepresinLa depresin infantil es un trastorno complejo, que incluye alteraciones cognitivas, psicofisiolgicas y motoras, que difieren segn los casos. El proceso de evaluacin psicolgica consiste en obtener informacin relevante, fiable y valida del nio y de otras personas que se relacionan con l. Varias son las dificultades que se presentan. Una primera radica en la disparidad de procedimientos que dificulta la comparacin entre estudios. Un segundo hace referencia a la dificultad de utilizar pruebas de autoevaluacin en los nios ms pequeos. Finalmente sealar que sigue habiendo un reducido nmero de pruebas especficas para evaluar estos trastornos en nios, si bien, se ha avanzado bastante respecto a aos anteriores en nuestro pas. Las pruebas de papel y lpiz, incluyendo los Autorregistro, se utilizan a partir de los 6 aos que es la edad normal de inicio de la lectura y escritura. Sin embargo, debemos siempre asegurarnos de que la prueba resulte comprensible para el nio antes de su pase y descartarlo cuando se presenten dificultades lectores o retraso mental.

La primera recogida de datos se efectuar en todo el entorno del nio, padres y resto de familia, maestros, amigos o compaeros de clase as como de otras personas que puedan relacionarse con el nio. Se utilizar la entrevista estructurada o semiestructurada, as como cuestionarios, escalas o los inventarios que se consideren relevantes para el caso. Destacamos el Cuestionario de depresin para nios C.D.S. (Children's Depression Scale) por la cantidad de informacin que aporta. Su aplicacin queda restringida de los 8 a los 16 aos. Los diferentes elementos de la prueba, suelen ser ledos en voz alta por el examinador, si bien, el nio deber tener la capacidad de lectura y comprensin por si es conveniente que haga la prueba en solitario y a partir de la presentacin de unas tarjetas que contienen las diferentes preguntas. Las autoras de la prueba (M.Lang y M.Tisher) recomiendan que sean tambin ambos padres quienes realicen la prueba valorando los sentimientos del nio. La prueba nos facilita dos subescalas generales independientes: Total Depresivo - Total Positivo. La prueba es editada por TEA-Ediciones. Los Autorregistro son tambin parte fundamental de la evaluacin y se utilizan ampliamente en casos de depresin infantil.

1-

En

terapia

de

Conducta

normalmente

se

utilizan

para

recoger

informacin:

a) Cantidad de actividades agradables b) Nivel de satisfaccin en las actividades agradables medido con escala estimacin c) Estado de nimo evaluado tambin con escala de estimacin 2- En terapia Cognitiva. Se efectan Autorregistro a tres columnas: a) En la columna de la izquierda se detallan las situaciones desencadenantes.

b) En la columna central se describen los pensamientos automticos y su credibilidad con escala estimacin. c) En la derecha se anotan las emociones experimentadas y su intensidad, medida igualmente con escala de estimacin.

7- TratamientoA nivel farmacolgico, la depresin en nios, se ha tratado principalmente con antidepresivos tricclicos (imipramina ). Tambin se han utilizado los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina) y los conocidos como IMAO. (Inhibidores de la monoamina oxidasa). Tambin se ha recetado Carbonato de Litio como preventivo de los trastornos bipolares. Persiste actualmente un debate abierto sobre la conveniencia y/o efectividad de esta medicacin entre los diferentes profesionales de la medicina y psiquiatra.

Adjuntamos un interesante documento (pdf) publicado en internet por la American Psychiatric Association (APA) y la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) acerca de "El uso de medicacin en el tratamiento de la depresin en nios y adolescentes: informacin para los pacientes y sus familias" [341 KB] . Recomendamos su lectura para quien quiera conocer un poco ms acerca del tratamiento de la depresin en nios y sus implicaciones. (Este documento est publicado en la web de la asociacin:

http.)En lneas generales podemos avanzar que los diferentes estudios

publicados al respecto, parecen sealar con cierto rigor que los mejores resultados se han obtenido, tambin en nios, con aquellos que combinan los frmacos con la psicoterapia, si bien, los frmacos se mostraran menos efectivos y con ms contraindicaciones en el caso de los nios. De todas formas, esto sera un principio general y debemos ser cautelosos con las peculiaridades de cada individuo. En todo caso la medicacin pertinente deber ser establecida y controlada por el mdico o psiquiatra.

Respecto al tratamiento psicolgico no hay establecido un tratamiento unvoco, la tendencia sigue siendo utilizar un amplio espectro de tcnicas y programas que incluyen componentes

conductuales (planificacin de actividades agradables, habilidades sociales y relajacin) y tambin cognitivos (reestructuracin cognitiva, tcnicas de solucin de problemas o reatribucin). Estos componentes estaran en la lnea de los dos grandes modelos psicolgicos antes descritos (Modelo cognitivo de Beck y el de la Indefensin Aprendida de Seligman).

El tratamiento cognitivo-conductual es eficaz tanto en poblaciones escolares con sntomas depresivos, como en adolescentes con depresin clnica y en la prevencin de recadas. El xito del tratamiento cognitivo-conductual parece estar relacionado con la menor severidad del cuadro y con la menor edad de los adolescentes. Este tipo de programas, como hemos apuntado, incluyen el anlisis cognitivo con el reconocimiento de emociones, la relacin de stas con la conducta y la cognicin y el cambio de atribuciones cognitivas negativas. Por otra parte incluyen la intervencin conductual, como el entrenamiento en habilidades sociales, la ayuda en la resolucin de problemas y otros procedimientos como el moldeamiento o la relajacin. Respecto a esta ltima, hay que sealar que es una de las herramientas ms eficaces para tratar sobre todo a nios. Se han encontrado tambin resultados positivos usndola como nico tratamiento, si bien no queda claro qu perfil de nios podra beneficiarse de este tratamiento nico. El tipo de relajacin usado habitualmente es la denominada progresiva de Jacobson (ejercicios de tensin - relajacin muscular), en la que se ensea la relacin entre estrs, tensin muscular y depresin.

Una de las ventajas de este tipo de intervencin es que no son largas, normalmente se estructuran en unas 12-20 sesiones con una o dos horas por sesin. En ellas se trabajan todos los aspectos mencionados y se marcan deberes y rutinas para efectuar en casa. Parte esencial del tratamiento de la depresin en nios y adolescentes es la integracin e implicacin de la familia. Los problemas afectivos, los estilos y la calidad de la comunicacin, las diferentes interacciones, la comprensin del problema, etc., son motivos que lo justifican.

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1- IntroduccinEl mutismo selectivo es un problema de inhibicin del habla que suele tener su inicio en la etapa preescolar. El trastorno se caracteriza porque el sujeto, pese a tener la capacidad del habla conservada, inhibe selectivamente la respuesta verbal delante de determinadas situaciones sociales o lo restringe a ciertas personas de confianza de su entorno familiar (normalmente padres y hermanos).

En algunas ocasiones, el mutismo puede iniciarse progresivamente como consecuencia de

una timidez extrema o tambin a partir de alguna situacin estresante (hospitalizacin, cambio de residencia, ciudad, etc.). Sea como fuere, el mutismo selectivo puede resultar altamente incapacitante tanto en el terreno educativo como en el social para los nios que lo padecen y siempre representa un problema a tratar.

En esta pgina intentaremos exponer las caractersticas del trastorno y las pautas de intervencin psicolgicas.

2- Delimitando el concepto de Mutismo selectivoLos que hemos trabajado con nios que presentan mutismo selectivo, sabemos de la gran variabilidad que pueden presentan en sus interacciones sociales. Algunos de ellos disfrutan activamente del contacto con los dems y juegan sin mayores problemas, sin embargo, permanecen en silencio. Hay otros que desarrollan con el amigo ms cercano estrategias de comunicacin alternativa (signos, miradas, gestos, etc.). Hay tambin otro grupo que considera la mayor parte de las interacciones sociales incomodas y no participan en absoluto. Por tanto, estamos delante un mismo trastorno que puede tomar diferentes niveles de expresin y afectacin social.

Algunos estudios parecen avalar la hiptesis de una posible relacin entre mutismo selectivo en la niez con fobia social en la etapa adulta, lo que les lleva a plantear una misma base comn que tomara formas diferentes. Esta base la constituiran factores de tipo ansigeno ante situaciones sociales. No obstante, siguiendo a algunos autores (J.Olivares; F.X.Mendez; R.M.Bermejo), parece razonable considerar que el mutismo selectivo y la fobia social pueden compartir el supuesto de estar definidos por patrones de respuestas de ansiedad y, en este sentido, constituir el primero un factor de vulnerabilidad en relacin con el segundo en determinadas circunstancias, pero sin olvidar que entre ambos existen notables diferencias tanto en el contexto evolutivo como en relacin con el sistema cognitivo.

Segn los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR, el mutismo selectivo debe presentar las siguientes caractersticas:

Criterios DSM-IV-TR:A) Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas (en las que se espera que hable, como, por ejemplo, en la escuela) a pesar de hablar en otras situaciones. La perturbacin interfiere con el rendimiento escolar o laboral o con la comunicacin social. La duracin de la perturbacin es de por lo menos un mes (no se limita al primer mes de la escuela). La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento de, o a no encontrarse cmodo con, el lenguaje requerido en la situacin social. La perturbacin no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la

B) C) D) E)

comunicacin (por ejemplo, tartamudeo) y no aparece exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico.

3- EpidemiologaEl Mutismo selectivo, segn diferentes estudios epidemiolgicos, sitan el nmero de afectados en la escuela primaria en un porcentaje del 1% o menos de la poblacin total. Por tanto estaramos delante de uno de los trastornos denominados raros.

La mayora de investigaciones apuntan a una mayor incidencia en la poblacin femenina (1,2-1,6 a 1). Sin embargo, hay discrepancias con otros estudios epidemiolgicos. Estas diferencias se explicaran dado que la frecuencia de ocurrencia parece depender tanto de la edad de los sujetos de las muestras como de la delimitacin y operacionalizacin del problema.

4- Caractersticas del trastornoTal como se ha explicado e independientemente de la forma que adopte el mutismo selectivo, los nios que la padecen suelen haber manifestado con anterioridad algn tipo de ansiedad ante situaciones sociales. Con frecuencia su historia incluye un periodo de desarrollo del lenguaje normal y apropiado en el hogar pero con restricciones cuando estn en la presencia de personas desconocidas o con las que se encuentran en pocas ocasiones.

Muchos de estos nios han mostrado, en algn momento de su desarrollo, formas leves o moderadas de ansiedad de separacin. Tambin timidez excesiva, aislamiento y retraimiento social, negativismo, tartamudeo, enuresis y conducta oposicionista o manipuladora en el hogar.

Hay que destacar que, en algunos casos, el inicio del problema se da a edades tempranas como consecuencia de los factores antes sealados de timidez o ansiedad. No obstante, el problema puede prolongarse ms all de la edad de inicio debido, tambin, a factores familiares como un exceso de proteccin y la acomodacin a sistemas alternativos no verbales que se consolidan. Igualmente. una excesiva atencin a estos comportamientos silenciosos por parte de los padres o algunos familiares pueden reforzar en el nio dichas conductas al obtener una atencin extra. Esto puede ser especialmente cierto cuando adems se dan circunstancias especiales de tipo afectivo como puede ser la presencia de un hermano ms pequeo (celos y necesidad de tener ms protagonismo).

En definitiva, el mutismo selectivo sera el resultado de la presencia de diferentes factores

empezando por una vulnerabilidad de tipo ansigeno delante situaciones sociales pero tambin de factores afectivos, conductuales y familiares que podran prolongar en el tiempo el trastorno. Todo ello hace necesario un exhaustivo estudio previo de todas estas variables para intentar descifrar el origen y mantenimiento del trastorno.

5- Modelos explicativosSe han propuesto diferentes variables explicativas que pueden estar en la base del mutismo selectivo y que se engloban en uno u otro de los dos grandes modelos que se exponen a continuacin.

En primer lugar, la perspectiva biologicista plantea la hiptesis de que existe una base orgnica en la etiologa del mutismo. Algunos investigadores han hallado relaciones entre este trastorno y determinadas alteraciones cromosmicas tales como el Sndrome X Frgil o la alteracin en el cromosoma 18. No obstante no se ha llegado a conclusiones definitivas y los estudios slo sugieren una posible relacin pero, no queda probada ninguna relacin causa-efecto.

Parece ms probado el hecho de una mayor presencia de antecedentes de ansiedad, fobias y depresin en familiares directos del grupo de sujetos con mutismo selectivo frente a grupos de control. Esto podra indicar la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad transmitidos genticamente, sin menoscabo de la influencia que puede ejercer en los nios la observacin directa de ciertos modelos familiares.

Desde la perspectiva psicolgica, se asume el supuesto comn de que el mutismo selectivo es una respuesta aprendida, en cuya adquisicin y mantenimiento pueden intervenir procesos de condicionamiento directo (clsico y operante) y procesos de aprendizaje vicario y/o de transmisin de la informacin, con independencia de que esas explicaciones puedan tener en cuenta, adems, variables biolgicas.

6- EvaluacinLa evaluacin psicolgica en casos de mutismo selectivo comprende diferentes instrumentos y estrategias. El objetivo es obtener un retrato de todos los elementos y factores que pueden estar influyendo en la gnesis y mantenimiento del problema.

En primer lugar es necesario recoger exhaustivamente los datos evolutivos del nio/a desde el embarazo hasta la actualidad. Tambin la estructura de la familia mediante un organigrama (padres, hermanos, abuelos, etc.) y las actuales circunstancias del entorno. Todo ello puede llevarse a cabo mediante entrevista a los padres.

Necesitaremos informacin acerca del rendimiento escolar actual (notas, informes) y su historia de aprendizaje.

Deberemos aplicar pruebas que nos den una valoracin de su nivel cognitivo. Podemos utilizar, segn edad, las pruebas no verbales del WPPSI-III o WISC-IV (Matrices, Conceptos, etc.). Tambin el de matrices progresivas de Raven, el Toni-2 o el Peabody (Test de vocabulario en imgenes).

Para registrar factores de conducta y emocionales tanto en casa como en la escuela podemos utilizar el BASC en sus diferentes formas (para padres, maestros o autoinforme, segn edad). Este instrumento incluye tanto una evaluacin de los aspectos positivos (liderazgo, habilidades sociales, adaptabilidad, relaciones personales, etc) como de los aspectos negativos (ansiedad, agresividad, problemas de atencin, hiperactividad, retraimiento, somatizacin, depresin, etc.).

En el BASC, los nios con mutismo selectivo (segn datos recogidos en nuestro gabinete con varios casos) suelen puntuar significativamente alto en la Escala de somatizaciones y bajo en la de Habilidades adaptativas.

Complementariamente puede resultar til introducir test proyectivos (familia, casa, etc.).

En algunos casos ser necesaria la observacin estructurada, por parte del profesional, en los mbitos naturales del nio. Tambin son de gran utilidad filmaciones en video facilitadas por la familia.

7- Intervencin y tratamientoEl tratamiento del mutismo selectivo comprende una serie de actuaciones que deben afrontar al menos tres problemas bsicos que suelen darse paralelamente al mutismo propiamente dicho:

a) La alta ansiedad presente en el nio ante determinadas situaciones sociales.

b) La limitada experiencia que ha tenido el nio de hablar con personas ajenas a su ncleo familiar.

c) La presencia, en un grado u otro, de apoyo para la comunicacin no verbal fomentada por personas de su entorno.

En general, se admite la eficacia del tratamiento conductual del mutismo selectivo cuando el

sujeto todava habla a una o ms personas (normalmente padres y hermanos). Las estrategias a seguir generalmente conllevan la exposicin del sujeto a las situaciones en las que ste inhibe el habla.

En el Child Study Center de la Universidad de New York (Centro para la investigacin, prevencin y tratamiento de nios y adolescentes los trastornos psiquitricos y de aprendizaje) se han utilizado un conjunto de estrategias cognitivo-conductuales y de terapia del comportamiento (Psicoeducacin) que han demostrado su utilidad.

El plan seguido consiste primero en una evaluacin exhaustiva del desarrollo del nio y su historia psicosocial. A continuacin se expone a los padres y otros cuidadores las causas que pueden estar en el origen del problema. Las diferentes personas involucradas en la educacin del nio deben saber lo que hay que hacer y lo que hay que evitar para atacar el trastorno. Hay tambin que describir los objetivos del tratamiento y las diferentes etapas intermedias para involucrar a todos en un esfuerzo de colaboracin. Al nio se le somete a una intervencin multicomponente a medida y que comprende algunas de las siguientes tcnicas:

Tcnicas para reducir la ansiedad

Cualquiera de las tcnicas habituales puede ayudarnos (desensibilizacin, relajacin, imaginacin guiada, etc.).

Exposicin graduada a las situaciones temidas

Normalmente los nios son informados que primero tendrn que hablar con personas de su entorno prximo con las que estn familiarizadas para posteriormente seguir hacindolo pero ante la presencia de otras personas. De lo que se trata es de establecer una gradacin desde el nivel actual de funcionamiento del nio (por ejemplo hablar con su madre a solas) para ir aumentando la exposicin gradualmente a situaciones ms ansigenas (por ejemplo hablar con su madre ante la presencia del terapeuta, luego con el terapeuta a solas) y progresivamente conseguir una generalizacin lo ms extensa posible.

Modificacin de conducta El uso de recompensas y castigos (coste de la respuesta, prdidas de puntos, etc.) se introduce como medida de motivacin hacia el cambio. Las recompensas se incorporan cuando se logra alcanzar un determinado nivel. Tambin hay que supervisar los reforzadores sociales ante los avances del nio.

Automodelado

El automodelado supone aportar un procedimiento en el que el nio se observa a s mismo actuando en el nivel ms eficaz posible. Podemos ayudarnos de cintas de video que los padres han grabado en casa, con su voz, respondiendo a preguntas o explicando detalles de su entorno (juguetes preferidos, etc.). Una vez en consulta estos videos son visualizados conjuntamente por el nio y el terapeuta. Progresivamente se solicita que estas grabaciones se den en diferentes mbitos e incluso que los grabe el propio nio. As pueden registrarse en el patio de su casa y posteriormente en el exterior con una breve descripcin del lugar u objeto que graba. Con ello tambin vamos trabajando la exposicin a determinadas situaciones o lugares.

Utilizacin de grabaciones de audio y video.

En el automodelado hemos descrito una de las formas de utilizar los dispositivos de grabacin. Otra forma de utilizarlo consiste en que una persona relevante con la que el nio no hable (por ejemplo: maestra) formule mediante grabacin algunas preguntas que luego el nio contestar por el mismo medio. Este caso puede resultar especialmente til para permitir a otros nios de su escuela ser conscientes de que el nio con mutismo es capaz de hablar, disminuyendo la ansiedad asociada a ser observado por los dems y disipando sus miedos infundados respecto a una reaccin negativa por parte de sus compaeros si habla. Se recomienda utilizar este mtodo para cuando se desee generalizar desde el ambiente teraputico a la escuela. No obstante cada caso es diferente y puede requerir adaptaciones especficas.

Algunos autores aqu en Espaa (Olivares, Mendez, Maci, 1993) han utilizado la tcnica denominada Automodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT) que persigue dos objetivos:

1) Establecer la comunicacin verbal de los sujetos en el contexto donde se inhibe el habla, con independencia del interlocutor y la situacin.

2) Sustituir la ausencia de interaccin social por un incremento de la relacin interpersonal, de acuerdo con la edad del sujeto.

El AGFT consiste en la exposicin del sujeto a una jerarqua filmada de secuencias de automoldeamiento (previamente trucada) que progresa a lo largo de cinco fases, que incluyen desde la respuesta monosilbica hasta el comportamiento final deseado (preguntar y contestar espontneamente a preguntas realizadas al conjunto de los sujetos en situacin grupal).

Reestructuracin Cognitiva

Esta tcnica cognitiva puede ser muy til para trabajar y reducir los pensamientos negativos, irracionales o exagerados que acompaan a estos nios y como estrategia complementaria a las otras tcnicas apuntadas.

Apuntes finales:

-La utilizacin de unas u otras tcnicas depender de cada caso particular y sus circunstancias. Debe ser el terapeuta el que encuentre la combinacin ms idnea.

-El tratamiento del mutismo selectivo no resulta fcil y requiere de tiempo, paciencia y complicidad entre todos los agentes que intervienen.

-El pronstico de las intervenciones deber ser siempre prudente, si bien, parece estar mediado por la prontitud con que se inicia el tratamiento del problema en relacin con su aparicin.

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TRASTORNOS DE CONDUCTA

Sabado 12 de Noviembre de 2011

En esta seccin se han agrupado una serie de Trastornos Clnicos, que tiene como eje fundamantal, una alteracin significativa del comportamiento habitual. Se trata de manifestaciones conductuales que limitan o imposibilitan al nio o adolescente en su

funcionamiento personal, familiar o social. No se trata de un fenmeno transitorio sino persistente en el tiempo.

Trastornos de la Conducta:Consideraciones Generales de los Trastornos de Conducta T.D.A.H. Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad La adiccin a nuevas tecnologas Trastorno negativista desafiante

Ver estrategias control conducta aula:Orientaciones generales para control conducta aula El Principio de Premack Estrategia paradjica en escuela Procedimientos operantes: Refuerzo, Castigo...

Enlaces relacionados:Problemas de conducta infantil Gua orientativa Tcnicas de la para el control de la modificacin de conducta infantil conducta aplicadas a nios Tcnicas de Relajacin para nios

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX 1- IntroduccinLas conductas agresivas, de oposicin, desobedientes o desafiantes se encuentran a menudo en la poblacin infanto-juvenil como parte de un desarrollo evolutivo "normal". Establecer los lmites en donde se debe acudir al profesional de la salud es difcil de concretar. Las pistas nos las tiene que dar la frecuencia, magnitud y perseverancia en el tiempo de la conducta en cuestin en funcin de la edad del nio. El hecho de que consideremos la manifestacin de dicha conducta como trastorno leve (no clnico) o trastorno ms severo (clnico), tiene una importancia vital ya que de ello va a depender el tipo de intervencin.

Cuando los problemas de comportamiento no son considerados clnicos, la intervencin psicolgica se dirige a informar y asesorar a los padres (tcnicas de dominio de

contingencias, refuerzo, etc...) principalmente. En el trastorno clnico, el psiclogo adems deber trabajar directamente con el nio en tareas de evaluacin e intervencin como parte del tratamiento.

En esta seccin se analizaran las caractersticas generales de los trastornos clnicos de conducta. Para ver informacin sobre los problemas habituales de conducta en la infancia (problemas de conducta) pulsar sobre el enlace.

2- Los primeros signos-Los Trastornos del comportamiento son extremadamente comunes en la infancia. Del 2 al 7%, de los nios en edad escolar cumple los criterios diagnsticos de T.D.H.A.(Trastorno Dficit Atencional con Hiperactividad), o bien un trastorno de conducta.

Desde los primeros meses de vida pueden observarse en algunos casos, conductas que a la larga se podran convertir en trastornos del comportamiento. Concretamente:

3- EvolucinEdad 6 a 12 meses 12 a 18 meses 18 a 24 meses 30 a 36 meses Manifestaciones o signos Algunos autores afirman que pueden aparecer ya algunas conductas parecidas a la agresin. Pueden establecerse conductas de empujar o golpear para obtener algo. Se empiezan a observar ya conductas que pueden ser clasificadas de hostiles o agresivas hacia otros. Se reducen las conductas agresivas que tienen como finalidad obtener alguna cosa y en su lugar empieza a aparecer la agresividad verbal y las amenazas. Repertorio de conductas obstinadas e intransigentes. Problemas de atencin. Crueldad con los animales, comportamientos de oposicin, mentiras, pequeos hurtos, etc...

36 a 48 meses 5 a 6 aos

-Existen evidencias que los trastornos de conducta severos que presentan los preescolares sitan a estos nios en un alto riesgo de presentar trastornos de conducta en edad escolar, adolescencia y edad adulta. Lo cual indica la importancia de una deteccin e intervencin precoz.

-Segn estudios epidemiolgicos, la prevalencia de trastornos de conducta severos (clnicos) en la etapa preescolar se sita alrededor del 4 al 9% de la poblacin.

4- Caractersticas bsicas de los T.C.-Trasgresin de las normas sociales. -Agresividad.

-Impulsividad. -Ausencia de sensibilidad a los sentimientos de los otros. -Carcter manipulador. -Permanencia en el tiempo de las conductas. -Falta de respuesta a los premios y el castigo. -Carcter inapropiado para su edad.

5- Factores de mal pronstico-Comienzo de los T.C. a corta edad. -Variedad, frecuencia y amplitud de los sntomas. -Asociacin con el T.D.A.H. -Ausencia de pautas educativas en la familia. -Nivel econmico y socio-cultural desfavorecido. -Presencia de violencia y maltratos en el entorno prximo. -Historia de conducta delictiva en la familia.

6- Etiloga-Los Trastornos de conducta no son una entidad simple, sino el resultado de la interaccin de diferentes tipos de vulnerabilidad psicobiolgica y de muchos tipos diferentes de estresores ambientales.

-Desde la bioqumica se seala el problema de la autorregulacin del sistema nervioso autnomo y, problemas del metabolismo de las sustancias noradrenergicas, que estaran implicadas en la manifestacin de agresividad. An no verificado del todo, algunos investigadores apuntan a la presencia de un nivel ms elevado de testosterona en los sujetos con T.C. lo que les predispondra a episodios disruptivos con mayor facilidad.

-Los factores ambientales son igualmente importantes. Los abusos y el maltrato se apuntan como factores de alto riesgo para la gnesis de los T.C. Las carencias afectivas severas en la infancia apuntan hacia el mismo sentido. Finalmente sealar la influencia de los modelos inadecuados (padres delincuentes, maltratadores, alcohlicos, etc).

7- Comorbilidad y patologas asociadas-Los Trastornos de Conducta aparecen frecuentemente asociados a nios con T.D.A.H. -Muchos de los nios afectados por T.C. presentan un Cociente Intelectual (C.I.) lmite. Esta asociacin entre T.C. y C.I. lmite no sera consecuencia del fracaso escolar ya que se da a edades muy tempranas. -Existe una alta correlacin entre T.C. y problemas de aprendizaje, sobretodo en la rea verbal.

-Problemas cognitivos precederan a los trastornos de la conducta. -La disfuncin del lbulo frontal en los T.C., implicara problemas de memoria, razonamiento abstracto y de concentracin. -Los T.C., pueden aparecer asociados con otros trastornos clnicos cmo depresin, ansiedad, retraso mental, epilepsias, trastorno bipolar y dificultades del aprendizaje en reas especficas como la lectura, escritura o clculo.

8- Pautas de intervencin-Los Trastornos de Conducta (T.C.), conforman un conglomerado de sntomas que van desde la desobediencia, el insulto verbal, con menosprecio de las personas, a manifestaciones comportamentales de agresividad fsica extrema. Se ha comentado ya la multiplicidad de factores, internos y externos, decisivos en su gnesis y expresin. Hoy por hoy, el tratamiento que ha demostrado mayor efectividad, segn muchos estudios, es la combinacin del tratamiento farmacolgico con la psicoterapia (en aquellos casos que la medicacin est indicada). Se han utilizado, segn la gravedad, los psico-estimulantes (metilfenidato) o anti-psicticos. La medicacin, aunque puede mejorar muchos de los sntomas positivos (impulsividad, hipercinesia, agresividad, falta de atencin...) no mejora los aspectos relacionados con las habilidades comunicativas o sociales. Las tcnicas cognitivo-conductuales son las ms utilizadas en la modificacin de comportamientos disruptivos y/o agresivos.

-La intervencin es multicontextual y se aplica una vez efectuada la evaluacin y el anlisis funcional de la conducta o conductas problemticas.

-La entrevista con los padres es fundamental, en un primer momento, para obtener informacin, pero sta, no suele estar expresada en trminos conductuales sino en trminos de su propia interpretacin. Puede ocurrir tambin que haya discrepancias entre diferentes miembros de la familia acerca del origen y/o mantenimiento del problema. Igualmente, puede darse la situacin de que el nio sea etiquetado como "problemtico", "gamberro", "rebelde", "no tiene respeto por nada"..., sin asumir, los padres, ningn compromiso. A estas alturas ya se habrn establecido un marco de interacciones verbales coercitivas y desafiantes entre ambos lados que llevan slo a la perpetuacin del problema.

-El nio nos aportar su punto de vista, siendo necesaria la utilizacin de autoregistros a la hora de analizar su conducta y obtener informacin acerca de sus consecuencias (positivas o negativas) o su frecuencia e intensidad. Este instrumento nos permite, adems, fomentar la autoobservacin y el aumento de conciencia, por parte del nio, del problema. Otra fuente de informacin necesaria es la del tutor o profesor, especialmente, si las conductas se manifiestan tambin en este mbito.

Es importante sealar tambin que, en algunas ocasiones, las conductas manifiestas de los nios o jvenes obedecen a causas de tipo emocional. El abandono, los malos tratos, la falta de figuras de vinculacin, las sepraciones y otros pueden estar en el origen de la conducta disruptiva siendo su causa principal o acompaando a otros factores de riesgo.

Para profundizar en estos aspectos aconsejamos la lectura de nuestra pgina: Trabajndo el vnculo afectivo con nuestros hijos.

Los estilos conversacionales en los T.C.-Con los nios que presentan T.C. la conversacin no es fcil ni por parte de los padres, de maestros o incluso el terapeuta. Estn acostumbrados a que sus intercambios verbales se realicen de una forma conflictiva, de oposicin a los interlocutores. En el proceso de escolarizacin de estos alumnos suele producirse aquello que Tanen (1994; 2004) define como "ritualizacin del conflicto". Ello hace referencia a que se da una cierta cristalizacin de las representaciones, actitudes y presuposiciones que cada uno de los interlocutores tiene sobre el otro (nios T.C./Profesores, educadores, padres). Las propias posiciones subjetivas (los respectivos marcos de referencia personal y situacional), de los participantes los empuja hacia la confrontacin. Las representaciones que tienen de s mismos y del otro llevan a cada uno de los interlocutores a definir e interpretar la situacin sobre la base de sus propias sospechas y perjuicios, percibiendo que atentan a su imagen y sentimientos. En definitiva se obstaculiza el establecimiento de bases contextuales comunes y, en consecuencia, se imposibilita la construccin de un marco de referencia compartido por las dos partes.

-Al hablar con un nio con T.C. siempre deberemos tener presente este substrato subjetivo, pues, los participantes al hablar, se comportan de acuerdo con sus interpretaciones, conocimientos y sentimientos vitales que constituyen sus marcos de referencia personal.

-Suele ser frecuente que nos encontremos con nios o nias que no respeten una mnima estructura de participacin. Voces superpuestas entre los interlocutores, interrupciones, bloqueos y rupturas que se manifiestan de muchas maneras (negativa a hablar en un primer momento, tonos de voz elevados hasta llegar a chillar, silencios.....). De esta forma se crea y se consolida un contexto de conflicto, hipotecando cualquier posibilidad de generar acuerdos y elementos compartidos. Por tanto se cierra la oportunidad a la confianza mutua.

-As pues, el reto principal para padres, educadores o maestros ser encontrar las formas y los medios mediante los cuales podamos transformar este contexto de conflicto, donde imperan los puntos de referencia de cada una de las partes, por un contexto mental donde la experiencia comn sirve de base para establecer un sistema de interpretacin e interaccin ms compartido.

Algunas tcnicas de intervencin-Independientemente de la utilizacin de la palabra para intentar llegar a soluciones en las manifestaciones conductuales disruptivas y dependiendo siempre, del tipo, frecuencia y magnitud de la misma, se deber establecer un plan de intervencin concreto, determinando los pasos a seguir. En los casos que el uso de la palabra est limitada o es imposible (retraso mental o cuadros asociados a sndromes genticos que cursan con dficits cognitivos severos), la intervencin ser bsicamente a nivel de modificacin de conducta.

-Antes de proceder a la intervencin se deber haber concretado los siguientes puntos:

1-Cual es la conducta o conductas que deben modificarse (lo que hace y cmo). 2- Historia de la conducta disruptiva (cuando surgi, cuando se produce, duracin....) 3-Anlisis Funcional. Conjunto de variables que intervienen en la emisin y/o mantenimiento de la conducta (antecedentes-c