Low Back Pain - Kasus Poli

7/30/2019 Low Back Pain - Kasus Poli

1/18

LOW BACK PAIN e/c

SPONDILOLISTHESIS

Dwi Suryaning Ayu Aprilizia

110.2008.086


2/18

IDENTITAS

Nama : Ny. DjUsia : 53 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : HarjamuktiAgama : Islam

Tanggal pemeriksaan : 28 Desember 2012

Dokter yang memeriksa: dr. H. Martono Muslam, Sp.S


3/18

ANAMNESIS

KU : Nyeri punggung bawah sebelah kiri

KT : -

RPS :

Pasien datang ke Poli Saraf RSUD GJ dgn keluhan

nyeri pd punggung bawah sebelah kiri sejak 5 mgg yg lalu.

Rasa nyeri yang dirasakan linu dan menjalar ke lipatan

paha. Rasa nyeri pd punggung bwh terasa memberat pada

saat pagi hari dan juga pada saat pasien berjalan. Pada

saat berjalan, rasa nyeri yang dirasakan menjalar ke paha

hingga ke tungkai bawah. Rasa nyeri dirasakan berkurangketika pasien duduk ataupun berbaring. Pasien pernah

mengalami keluhan yang serupa 6 bulan yang lalu dengan

intensitas nyeri yang tidak seberat sekarang dan hilang

timbul


4/18

Pasien mengaku bekerja sebagai pedagang di kantin

sekolah dasar selama 13 tahun belakangan ini dan

mengharuskan pasien untuk membawa beban berat tiapharinya dengan rata-rata berat 10 15 kilogram. Riwayat

terjatuh dalam posisi terduduk diakui pasien 30 tahun yang

lalu.

RPD

HT (-) DM (-) TB (-)

RPK

Tidak ada


5/18

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum (tanggal 28/12/2012)

Kesan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Somnolen, GCS E4M6V5

Vital Sign : TD 130/90

Nadi 80x/menit

Respirasi 24x/menit

Suhu 36,3oC

Pemeriksaan Interna

Kepala: Normocephal

Mata : CA -/- SI -/-

Pupil : Bulat isokor diameter 5/6 mm

Refleks Cahaya : Langsung +/+ , tidak langsung +/+


6/18

THT

Liang telinga lapang kanan dan kiri

Sekret AS(-) AD(-)

Hidung: deviasi septum (-)

Tinnitus (-)

Leher

Pembesaran tiroid tidak ditemukan

Pembesaran KGB tidak ditemukan Deviasi trakea tidak ditemukan

Thoraks

Cor : BJI II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)Ekstremitas

Akral hangat, tidak ditemukan edema dan sianosispada keempat anggota gerak atas dan bawah.


7/18

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 V5 M6

Rangsang Meningeal

KK(-), B I/II (-/-), L (-), K (+/+)

Fungsi Motorik

Kekuatan Otot Gerak

Tonus


8/18

Fungsi Sensorik

Raba : Ekstremitas superior (+/+)

Ekstremitas inferior (+/)

Nyeri : Ekstremitas superior (+/+)

Ekstremitas inferior (+/)


9/18

Refleks Fisiologis

BPR (+/+) KPR (+/ )

TPR (+/+) APR (+/+)

Refleks Patologis

Babinski (-/-) Chaddock (-/-)Hoffman (-/-) Tromner (-/-)

Tes Provokasi

Patrick (-/-) Antipatrick (-/-)

Fungsi SSO

BAB (+) , BAK normal, Keringat (+)


10/18

N. I N. VIII

tdk dilakukan

N. II

RCL +/+ RCTL +/+

tdk dilakukanN. III, IV, VI

Gerakan bola

mata ke segala

arah baik

N. V

Sensorik : dbn

Motorik : dbn

N. VII

AA +/+ MM +/+

NLF +/+

N. IX, X

Gerakan

menelan baik

N. XI

Angkat bahu +/+Tengok ka/ki +/+

N. XII

Lidah menjulur

simetris

PEMERIKSAAN N. KRANIALIS


11/18

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen Lumbo

Sacral AP


12/18

Tampak pergeseran

L3-4

Spurs di lumbal

Diskus intervertebralisL1-2 menyempit

Pedikel intak

Rontgen Lumbo

Sacral lateral


13/18

RESUME

ANAMNESIS

KU : Nyeri punggung bawah sebelah kiri

RPS : - keluhan dirasakan sejak 5 minggu y.l

- nyeri yg dirasakan seperti linu, menjalar hingga ke

lipat paha

- pagi hari, nyeri punggung >>- saat berjalan, rasa nyeri yang dirasakan menjalar ke

paha hingga tungkai bawah

- pada saat duduk + berbaring, rasa nyeri


14/18

O 5 minggu

O -

P Saat berjalan

P -

P Nyeri menjalar dari punggung

bawah hingga ke tungkai bawah

Q linu

Q hilang timbul

R Punggung, lipat paha, menjalartungkai bawah

S Bertambah berat

T Pagi hari, dan berjalan


15/18

Tanda Vital: T : 130/90 mmHg

P : 80 kali/menit

R : 24 kali/menit

S : 36,3 C

Fungsi Sensorik

Raba : Ekstremitas inferior (+/ )

Nyeri : Ekstremitas inferior (+/ )


16/18

Tanda Vital : T : 130/90 mmHg

P : 80 kali/menit

R : 24 kali/menit

S : 36,3 derajat C

Pada pemeriksaan rontgen Lumbosacral AP/L

Tampak pergeseran L3-4

Spurs di lumbal

Diskus intervertebralis L1-2 menyempit

Pedikel intak


17/18

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Nyeri punggung bawah, Iskialgia

Diagnosis Topis : Vertebrae lumbalisDiagnosis Etiologis: Spondilolisthesis (V.L3-L4) dan

Spondiloarthritis lumbalis (V.L1)

DIAGNOSIS BANDINGHNP lumbalis

PEMERIKSAAN ANJURAN

CT SCAN / MRI vertebra


18/18

PENATALAKSANAAN

MEDIKAMENTOSA

1. ANALGESIK

(neuropatik + noriseptik)

2. NSAID3. RANITIDIN

NON-MEDIKAMENTOSA

1. Modifikasi aktivitas, bedrest

selama eksaserbasi akut berat.

2. Latihan dan terapi penguatan

dan peregangan.

3. Bracing

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Documents

Low Back Pain - Kasus Poli