LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN ELIMINASI URINE

OLEHI KADEK WIDHIARTHA1202105075

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA2014

A. KONSEP DASAR PENYAKITI. DEFINISI Eliminasi merupakan kebutuhan dalam manusia yang esensial dan berperan dalam menentukan kelangsungan hidup manusia.Eliminasi dibutuhkan untuk mempertahankan homeostasis melalui pembuangan sisa-sisa metabolisme. Secara garis besar, sisa metabolisme tersebut terbagi ke dalam dua jenis yaitu sampah yang berasal dari saluran cerna yang dibuang sebagai feces (nondigestible waste) serta sampah metabolisme yang dibuang baik bersama feses ataupun melalui saluran lain seperti urine, CO2, nitrogen, dan H2O.Gangguan eliminasi urinarius adalah suatu keadan dimana seorang individu mengalami gangguan dalam pola berkemih

PROSES BERKEMIHBerkemih merupakan proses pengosongan vesika urinaria (kandung kemih). Vesika urinaria dapat menimbulkan rangsangan saraf bila urinaria berisi 250 - 450 cc (pada dewasa) dan 200 - 250 cc (pada anak-anak). (A.Aziz, 2008 : 63) Mekanisme berkemih terjadi karena vesika urinaria berisi urine yang dapat menimbulkan rangsangan pada saraf-saraf di dinding vesika urinaria. Kemudian rangsangan tersebut diteruskan melali medulla spinalis ke pusat pengontrol berkemih yang terdapat di korterks serebral. Selanjutnya otak memberikan impuls/ragsangan melalui medulla spinalis neuromotoris di daerah sakral, kemudian terjadi koneksi otot detrusor dan relaksasi otot sphincter internal. (A.Aziz, 2008 : 63) Urine dilepaskan dari vesika urinaria tetapi masih tertahan sphincter eksternal. Jika waktu dan tempat memungkinkan akan menyebabkan relaksasi sphincter eksternal dan urine kemungkinan dikeluarkan (berkemih). (A.Aziz, 2008 : 64)

Ciri-ciri urine yang normalJumlahnya rata-rata 1-2 liter sehari, tetapi berbeda-beda sesuai dengan jumlah cairan yang dimasukan. Banyaknya bertambah pula bila terlampau banyak makan makanan yang mengandung protein, sehingga tersedia cukup cairan yang melarutkan ureanya. Warnanya bening oranye pucat tanpa endapan, tetapi adakalanya jonjot lendir tipis tampak terapung di dalamnya, baunya tajam, reaksinya sedikit asam terhadap lakmus dengan PH rata-rata 6, berat jenis berkisar dari 1,010 sampai 1,025 (Pearce, 2009 : 305) Komposisi urine normal:- Air (96%)- Larutan (4%)1. Larutan organik : urea, ammonia, kreatin, dan asam urat.2. Larutan anorganik : natrium (sodium), klorida, kalium (potassium), sulfat, magnesium,fosfor. Natrium klorida merupakan garam yang paling banyak. (A.Aziz, 2008 : 306)

II. FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ELIMINASI URINEFaktor Perkembangan dan Pertumbuhana. Bayi dan balita belum mampu mengeluarkan urine secara efektif. Warna urine kuning muda atau jernih. Anak-anak mengeluarkan urine lebih banyak dibandingkan dengan ukuran tubuhnya yang lebih kecil. Anak usia 6 bulan dengan BB 5-8Kg, jumlah urine 400-500 ml/hari. Anak-anak tidak dapat mengontrol BAK sampai 18-24 bln bahkan ada yang sampai 4-5 tahun.b. Dewasa atau remaja volume urine normal sekitar 1600 ml/hr. ginjal telah mampu mengolah urine secara efektif sehingga urine yang dihasilkan berwarna normal. Saat malamhari normalnya produksi urine menurun karena terjadi penurunan aliran darah selama istirahat.c. Manula atau orang dengan penyakit kronik atau mengalami ketidak seimbangan cairan dapat berakibat kesulitan BAK atau gangguan dalam BAK seperti Nocturia, hal tersebut terjadi karena penurunan kapasitas dan tonus otot pada vesika urinaria yang dapat berakibat meningkatnya frekuensi berkemih sehingga keinginan berkemih tidak dapat diprediksi.

Faktor KultureKebiasaan sosial seperti budaya, keluarga mempengaruhi kebiasaan BAK. Contoh : di Amerika Utara fasilitas toilet disiapkan secara pribadi. Sedangkan di Eropa fasilitas toilet akan sedikit ditemui. Terdapat perbedaan perilaku BAK laki-laki dan perempuan.Harapan sosial juga mempengaruhi seseorang dalam berkemih.Contoh : anak sekolah diharapkan menunggu sampai bel istirahat untuk ijin BAK.Perawat harus mempertimbangkan sosial dan budaya saat pendekatan kebutuhan eliminasi pasien.Contoh : pasien yang memerlukan privacy saat BAK, jadi perawat berusaha untuk tidak mengganggu klien saat BAK.

Faktor PisikologisKecemasan dan stres emosi tidak merubah karakteristik urine dan feses tapi merubah pola misalnya menjadi lebih sering. Pada keadaan cemas atau stres otot perut dan perineal sulit berelaksasi,jika hal tersebut berakibat individu tidak dapat mengeluarkan urine secara komplit dab urine tertahan di vesica urinaria.

Faktor Kebiasaan Personal Privacy merupakan keadaan essensial bagi kebanyakan individu selama proses berkemih. Individu membutuhkan distraksi untuk meningkatkan relaksasi seperti : membaca atau bernyanyi.

Faktor Tonus Otot Kelemahan otot perut dan pelvis mengganggu kontraksi Vesika urinaria dan kontrol dari sprinter ureter eksterna. Biasanya terjadi pada klien dengan immobilisasi, luka saat melahirkan,atropi otot pada menoupouse, kerusakan otot akibat trauma ( pemasangan kateter yang lama ).

Faktor Intake Cairan Makin banyak cairan yang masuk makin banyak urine yang diproduksi. Alkhohol menghambat pelepasan ADH. Kopi, tea, coklat dan soft drink yang mengandung cafein meningkatkan diuresis sehingga meningkatkan frekuensi kencing, begitu juga dengan sayur dan buah-buahan.

Faktor Penyakit Penyakit Rhematoid Arthritis, parkinson atau penyakit degeneratif lain berakibat susah kencing karena klien tidak dapat duduk di toilet atau ke toilet. Gagal ginjal kronik atau akut menurunkan volume urine. Infeksi pada vesika urinaria dapat berakibat kencing tidak tuntas. pembesaran kelenjar prostat berakibat terhambatnya atau obstruksi aliran urine.

Faktor PembedahanPasien yang sering dilakukan pembedahan sering mengalami gangguan keseimbangan cairan yang dapat menurunkan produksi urine. Respon stres akibat pembedahan antara lain dalam menurunnya hormon aldosteron dapat berpengaruh terhadap penurunan jumlah urin dan meningkatkan cairan didarah. Obat anastesi dan narkotika menurun GFR sehingga berakibat menurunkan jumlah urine. Pembedahan diabdomen bawah beresiko terhadap trauma pada jaringan system perkemihan.

Pemeriksaan DiagnostikPemeriksaan diagnostik ini juga dapat memengaruhi kebutuhan eliminasi urine, khususnya prosedur-prosedur yang berhubungan dengan tindakan pemeriksaan saluran kemih seperti IVY (intra uenus pyelogram), yang dapat membatasi jumlah asupan sehingga mengurangi produksi urine. Se;lain itu tindakan sistoskopi dapat menimbulkan edema lokal pada uretra yang dapat mengganggu pengeluaran urine.

III. MASALAH-MASALAH ELIMINASI URINEMasalah-masalahnya adalah : retensi, inkontinensia urine, enuresis, perubahan pola urine (frekuensi, keinginan (urgensi), poliurine dan urine suppression).Penyebab umum masalah ini adalah :- Obstruksi- Pertumbuhan jaringan abnormal- Batu- Infeksi- Masalah-masalah lain.1. Retensi Adanya penumpukan urine didalam kandung kemih dan ketidak sanggupan kandung kemih untuk mengosongkan diri. Menyebabkan distensi kandung kemih Normal urine berada di kandung kemih 250 450 ml Urine ini merangsang refleks untuk berkemih. Dalam keadaan distensi, kandung kemih dapat menampung urine sebanyak 3000 4000 ml urineTanda-tanda klinis retensi Ketidaknyamanan daerah pubis. Distensi kandung kemih Ketidak sanggupan unutk berkemih. Sering berkeih dalam kandung kemih yang sedikit (25 50 ml) Ketidak seimbangan jumlah urine yang dikelurakan dengan intakenya. Meningkatnya keresahan dan keinginan berkemih.2. Inkontinensi urine Ketidaksanggupan sementara atau permanen otot sfingter eksterna untuk mengontrol keluarnya urine dari kandung kemih Jika kandung kemih dikosongkan secara total selama inkontinensia sampai inkontinensi komplit Jika kandung kemih tidak secara total dikosongkan selama inkontinensia sampai inkontinensi sebagian penyebab Inkontinensi. Proses ketuaan Pembesaran kelenjar prostat Spasme kandung kemih Menurunnya kesadaran Menggunakan obat narkotik sedative

3. Urgency Adalah perasaan seseorang untuk berkemih Sering seseorang tergesa-gesa ke toilet takut mengalami inkontinensi jika tidak berkemih Pada umumnya anak kecil masih buruk kemampuan mengontrol sfingter eksternal.4. Dysuria Adanya rasa sakit atau kesulitan dalam berkemih Dapat terjadi karena : striktura urethra, infeksi perkemihan, trauma pada kandung kemih dan urethra.

5. Polyuria Produksi urine abnormal dalam jumlah besar oleh ginjal, seperti 2.500 ml/hari, tanpa adanya peningkatan intake cairan Dapat terjadi karena : DM, defisiensi ADH, penyakit ginjal kronik Tanda-tanda lain adalah : polydipsi, dehidrasi dan hilangnya berat badan.6. Urinari suppresi Adalah berhenti mendadak produksi urine Secara normnal urine diproduksi oleh ginjal secara terus menerus pada kecepatan 60 120 ml/jam (720 1440 ml/hari) dewasa Keadaan dimana ginjal tidak memproduksi urine kurang dari 100 ml/hari disanuria Produksi urine abnormal dalam jumlah sedikit oleh ginjal disebut oliguria misalnya 100 500 ml/hari Penyebab anuria dan oliguria : penyakit ginjal, kegagalan jantung, luka bakar dan shock.

IV. TANDA DAN GEJALA1. Gangguan Pencernaan2. Tidak Nafsu Makan3. Mual-mual dan Muntah4. Berat badan turun dan lesu5. Gatal-gatal6. Gangguan tidur7. Hipertensi dan Vena di leher melebar8. Cairan di selaput jantung dan paru-paru9. Otot-otot mengecil10. Gerakan-gerakan tak terkendali, kram11. Kulit kasar12. Sesak napas dan confusion

V. PATOFISIOLOGI TERJADINYA PENYAKITInkontinensia urine bisa disebabkan oleh karena komplikasi dari penyakit infeksi saluran kemih, kehilangan kontrol spinkter atau terjadinya perubahan tekanan abdomen secara tiba-tiba. Inkontinensia bisa bersifat permanen misalnya pada spinal cord trauma atau bersifat temporer pada wanita hamil dengan struktur dasar panggul yang lemah dapat berakibat terjadinya inkontinensia urine. Meskipun inkontinensia urine dapat terjadi pada pasien dari berbagai usia, kehilangan kontrol urinari merupakan masalah bagi lanjut usia.

VI. PEMERIKSAAN FISIK1. KulitMengkaji kondisi kuit klien. Masalah eliminasi urine sering dikaitkan dengan ketidak seimbangan cairan dan elektrolit. Perawat mengkaji status hidrasi klien dan mengkaji turgor kulit dan mukosa mulut.

2. GinjalMempalpasi ginjal selama proses pemeriksaan abdomen. Posisi, bentuk dan ukuran ginjal dapat mengungkapkan adanya masalah seperti adanya nyeri atau tumor.

3. Kandung KemihKandung kemih dalam keadaan normal teraba lunak dan bundar saat diberikan tekanan ringan pada kantung kemih klien akan merasakan suatu nyeri tekan atau bahkan sakit. Palpasi dapat menyebabkan klien merasa ingin berkemih . Perkusi pada kandugn kemih yang penuh menimbulkan bunyi perkusi tumpul.

4. Meatus UretraMengkaji meatus urinarius untuk melihat adanya rabas, peradangan, dan luka. Pengkajian ini untuk melihat adanya infeksi dan kelainan lain.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATANI. PENGKAJIAN a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat No Rekam Medis Diagnosa medisb. Riwayat keperawatan Riwayat kesehatan masa lalu Riwayat kesehatan saat inic. Pemeriksaan fisik abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasid. Kebiasaan berkemih Pola berkemih Volume Frekuensi NoUsiaJumlah/Haari

11 2 Hari15- 60 ml

23 10 Hari100 300 ml

310 2 bulan250 400 ml

42 bln 1 tahun400 500 ml

51 3 tahun500 600 ml

63 5 tahun600 700 ml

75 8 tahun700 1000 ml

88 13 tahun800 1400 ml

914 dewasa> 1500 ml

10Dewasa tua 1500 ml

e. Factor yang mempengaruhi kebiasaan berkemih- Diet dan asupan- Respon keinginan awal untuk berkemih- Gaya hidup- Stress psikologis- Tingkat aktivitas

f. Keadaan Urine- Warna- Bau- PH- Kejernihan- Jumlah- Protein- Darah

g. Pemeriksaan laboratorium

Pola Kesehatan Fungsional Pola Gordona. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan Apakah kondisi sekarang menyebabkan perubahan persepsi? Bagaimana pemeliharaan kesehatan klien setelah mengalami gangguan ini?b. Nutrisi/ metabolic Bagaimana asupan nutrisi klien sejak terkena gangguan? Apakah klien mau memakan makanannya?c. Pola eliminasi Bagaimana frekuensi klien BAB? Bagaimana frekuensi BAK klien?d. Pola aktivitas dan latihanKemampuan perawatan diri01234

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.e. Pola tidur dan istirahatKlien kurang tidur, klien kurang istirahat karena faktor dan data yang disebutkan atau didapatkan pada saat pemeriksaanf. Pola kognitif-perseptual Bagaimana perasaan klien terhadap panca indranya? Apakah klien menggunakan alat bantu?g. Pola persepsi diri/konsep diri Bagaimana perasaan klien tentang kondisinya saat ini?h. Pola seksual dan reproduksi Apakah klien mengalami gangguan pada alat reproduksinya? Apakah klien mengalami gangguan saat melakukan hubungan seksual?(jika sudah menikah)i. Pola peran-hubungan Bagaimana hubungan klien dengan keluarga setelah terjadinya gangguan? Apakah peran klien masih bisa dilakukanj. Pola manajemen koping stress Apakah klien merasa depresi dengan keadaannya saat ini?k. Pola keyakinan-nilai Apakah klien selalu rajin sembahyang? Apakah hal tersebut dipengaruhi oleh gangguan ini?

Pemeriksaan penunjang

1.Pielogram IntravenaMemvisoalisasi duktus dan pelvis renalis serta memperlihatkan ureter, kandung kemih dan uretra. Prosedur ini tidak bersifat invasif. Klien perlu menerima injeksi pewarna radiopaq secara intra vena.

2.Computerized Axial TomographyMerupakan prosedur sinar X terkomputerisasi yang digunakan untuk memperoleh gambaran terperinci mengenai struktur bidang tertentu dalam tubuh. Scaner temografik adalah sebuah mesin besar yang berisi komputer khusus serta sistem pendeteksi sinar X yang berfungsi secara simultan untuk memfoto struktur internal berupa potongan lintang transfersal yang tipis.

3.Ultra SonografiMerupakan alat diagnostik yang noninvasif yang berharga dalam mengkaji gangguan perkemihan. Alat ini menggunakan gelombang suara yang tidak dapat didengar, berfrekuensi tinggi, yang memantul dari struktur jaringan.

4.Prosedur Invasifa.SistoscopySistocopy terlihat seperti kateter urine. Walaupun tidak fleksibel tapi ukurannya lebih besar sistoscpy diinsersi melalui uretra klien. Instrumen ini memiliki selubung plastik atau karet. Sebuah obturator yang membuat skop tetap kaku selama insersi. Sebuah teleskop untuk melihat kantung kemih dan uretra, dan sebuah saluran untuk menginsersi kateter atau isntrumen bedah khusus.

b.Biopsi GinjalMenentukan sifat, luas, dan progronosis ginjal. Prosedur ini dilakukan dengan mengambil irisan jaringan korteks ginjal untuk diperiksa dengan tekhnik mikroskopik yang canggih. Prosedur ini dapat dilakukan dengan metode perkutan (tertutup) atau pembedahan (terbuka).

c.Angiography (arteriogram)Merupakan prosedur radiografi invasif yang mengefaluasi sistem arteri ginjal. Digunakan untuk memeriksa arteri ginjal utama atau cabangnya untuk mendeteksi adanya penyempitan atau okulasi dan untuk mengefaluasi adanya massa (cnth: neoplasma atau kista)

5.Sitoure Terogram Pengosongan (volding cystoureterogram)Pengisian kandung kemih dengan zat kontras melalui kateter. Diambil foto saluran kemih bagian bawah sebelum, selama dan sesudah mengosongkan kandung kemih. Kegunaannya untuk mencari adanya kelainan uretra (misal, stenosis) dan untuk menentukan apakah terdapat refleks fesikoreta.

6.Arteriogram GinjalMemasukan kateter melalui arteri femonilis dan aorta abdominis sampai melalui arteria renalis. Zat kontras disuntikan pada tempat ini, dan akan mengalir dalam arteri renalis dan kedalam cabang-cabangnya.Indikasi:a.Melihat stenosis renalis yang menyebabkan kasus hiperrtensib.Mendapatkan gambaran pembuluh darah suatuneoplasmac.Mendapatkan gambaran dan suplai dan pengaliran darah ke daerah korteks, untuk pengetahuan pielonefritis kronik.d.Menetapkan struktur suplai darah ginjal dari donor sebelum melakukan tranplantasi ginjal.

7.Pemeriksaan UrineHal yang dikaji adalah warna,kejernihan, dan bau urine. Untuk melihat kejanggalan dilakukan pemeriksaan protein, glukosa, dll.

8.Tes DarahHal yang di kaji BUN,bersih kreatinin, nitrogen non protein, sistoskopi, intravenus, pyelogram.2. ANALISA DATASubjektifObjektif

a. Klien mengeluh nyeri pada perutb. Klien mengeluh sering bolak balik ke kamar mandi untuk buang air kecilc. Klien mengatakan urinenya berwarna gelapd. Klien mengatakan susah melakukan buang air kecile. Klien mengatakan jarang minum airf. Klien mengatakan tidak dapat merasakan keinginan untuk buang air kecilg. Klien mengatakan tidak dapat menghambat buang air kecil secara voluntera. Klien tampak pucatb. Klien tampak memegangi perutnyac. Klien tampak tidak dapat menahan diri saat akan buang air kecild. Feses klien tampak berwarna gelape. Tampak adanya distensi abdomen pada klien

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL1. Retensi urine berhubungan dengan penurunan absorpsi cairan ditandai dengan distensi kandung kemih.2. Gangguan eleminasi urin berhubungan dengan gangguan sensorik3. Inkontinensia urine refleks berhubungan dengan gangguan neurologi yang ditandai dengan tidak adanya dorongan untuk berkemihIII. IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DiagnosaTujuan dan kriteria hasilIntervensiRasionalEvaluasi

Retensi urine berhubungan dengan penurunan absorpsi cairan ditandai dengan distensi kandung kemihSetelah diberikan asuhankeperawatan selama...x24 jamdiharapkan retensi urine padaklien dapat berkurang dengancriteria hasil :Urinary elemination: Retensi urine dapat teratasi Pasien dapatmengosongkan kandung kemih sepenuhnya Bau dan jumlah urine dalam batas normal Urinary retention care: Anjurkan pasien atau keluarga untuk melaporkan output urine

Urinary elemination management: Monitoring output urine meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna. Monitor tanda dan gejala pasti dari retensi urine klien. Agar dapat mengetahui intake dan output urine

Agar bisa mengetahui adanya ketidaknor malan saat berkemih

Agar mengetahui tanda dan gejala pasti dari retensi urineS:Klien mengatakan perut bagian bawah sudah terasa tidak penuh lagi

O:Intake dan output cairan sudah seimbang

A:Diagnosa retensi urine

P:Lanjutkan inntervensi

Gangguan eleminasi urin berhubungan dengan gangguan sensorikSetelah diberikan asuhan keperawatan selama...x24 jam diharapkan gangguan eleminasi klien dapat teratasi dengan KH: Urinary continence: Mempertahankan pola berkemih Mengenal keinginan untuk berkemih Urinary elemination management: Monitoring output urine meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna. Monitor tanda dan gejala pasti dari retensi urine klien.

Catat waktu terakhir berkemih

Urinary cateterization:

Jelaskan prosedur dan rasional dari pemasangan kateter

Monitor intake dan output cairan(jumlah, warna frekuensi) Agar bisa mengetahui adanya ketidaknor malan saat berkemih Agar mengetahui tanda dan gejala pasti dari retensi urine Agar mengetahi interval berkemih selanjutnya Agar klien mengetahui kegunaan dan tujuan dari pemasangan kateter Agar perawat mengetahui intake dan output cairan dan karakterikstik cairanS: Klien mengatakan sudah bisa mnegontrol pola eleminasi urinenyaO: Intake,dan output cairan seimbangA: Diagnosa gangguan eleminasi urineP: Lanjutkan intervensi

Inkontinensia urine refleks berhubungan dengan gangguan neurologi yang ditandai dengan tidak adanya dorongan untuk berkemihSetelah diberikan asuhan keperawatan selama...x24 jamdiharapkan inkontinensia urinepada klien dapat berkurang dengan criteria hasil:Urinaria elemination Nokturia pada klien berkurang Frekuensi urinenormal KarakteristikUrine normal Pengosongankandung kemihnormalUrinariacatheterization:-Jelaskan prosedurdan rasional daripemasangan kateter

-Monitor intake danoutput cairan (jumlah,warnafrekuensi)-Agar klien mengetahui kegunaan dan tujuan dari pemasangan kateter-Agar perawat mengetahui intake dan output cairan dan karakterikstik cairanS:Klienmengatakan sudah lebih bisa mengontrol eleminasi urinenyaO: Frekuensi berkemih mulai berkurangA: Diagnosa inkontinensia refleksP:Lanjutkan intervensi

DAFTAR PUSTAKAPotter, Patricia A., Perry, Anne G. 2006. Fundamental Keperawatan, Edisi 4 . Jakarta: Penerbit Buku Kedoteran EGCCharlene J. Reeves at all. Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : Salemba Medica, 2001.Johnson, M, dkk .2008. Nursing Outcome Classification (NOC). Mosby: PhiladelphiaMcCloskey, dkk .2008. Nursing intervention Classification (NIC). Mosby: PhiladelphiaNorth American Nursing Diagnosis Association (NANDA). 2012. Diagnosis Keperawatan 2012-2014. Jakarta : Penerbit Buku Kedoteran EGC.

Gangguan Eliminasi UrineInkontinensia Urine FungsionalInkontinensia Urine RefleksUrin menumpuk dikantong kemihMencegah reabsorpsi airObat diuretikOtot sfingter tidak merespon keinginan berkemihUrine keluar tanpa disadariMenurunnya fungsi sfingterKonsumsi obatTidak mampu merasa berkemihUsiaProsedur BedahOtot sfingter tidak merespon keinginan berkemihPemberian analgesik narkotik dan anastesiMelambat laju filtrasi glomerulusMengurangi haluan urineRetensi Urine