Upload
ervinahesti
View
1.287
Download
270
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Laporan pendahuluan hidrosefalus
Citation preview
LAPORAN PENDAHULUAN
PADA KLIEN DENGAN HIDROSEFALUS
DI RUANG ANYELIR (NICU) RSU R.A KARTINI JEPARA
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Anak
di Ruang Anyelir, RSU R.A Kartini Jepara
Dosen Pembimbing : Ns. Zubaidah, M.Kep., Sp. Kep. An.
Oleh:
Ervina Hesti Utami
22020111130066
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
201
LAPORAN PENDAHULUAN
PADA KLIEN DENGAN HIDROSEFALUS
DI RUANG ANYELIR (NICU) RSU R.A KARTINI JEPARA
A. PENGERTIAN HIDROSEFALUS
Hidrosefalus berasal dari kata hidro yang berarti air dan chepalon
yang berarti kepala. Hidrosefalus merupakan penumpukan cairan
serebrospinal (CSS) secara aktif yang menyebabkan dilatasi sistem
ventrikel otak dimana terjadi akumulasi CSS yang berlebihan pada satu
atau lebih ventrikel atau ruang subarachnoid (Sjamsuhidat, 2006).
Hidrosefalus merupakan keadaan patologis otak yang mengakibatkan
bertmbahnya cairan serebro spinalis tanpa atau pernah dengan tekanan
intracranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat
mengalirnya cairan serebro spinal (Behrman, 2006)
Hidrosefalus merupakan sindroma klinis yang dicirikan dengan
dilatasi yang progresif pada system ventrikuler cerebral dan kompresi
gabungan dari jaringan – jaringan serebral selama produksi CSF
berlangsung yang meningkatkan kecepatan absorbsi oleh vili arachnoid.
Akibat berlebihannya cairan serebrospinalis dan meningkatnya tekanan
intrakranial menyebabkan terjadinya peleburan ruang – ruang tempat
mengalirnya liquor (Nurarif & Kusuma, 2013)
B. KLASIFIKASI HIDROSEFALUS
Klasifikasi hidrosefalus bergantung pada faktor yang mempengaruhi.
Klasifikasi hidrosefalus dapat dibagi berdasarkan beberapa faktor antara
lain (Behrman dkk, 2009) :
1. Gambaran klinis
Dikenal hidrosefalus yang manifes (overt hydrocephalus) dan
hidrosefalus yang tersembunyi (occult hydrocephalus).
Hidrosefalus yang tampak jelas dengan tanda-tanda klinis yang
khas disebut hidrosefalus yang manifes. Sementara itu, hidrosefalus
dengan ukuran kepala yang normal disebut sebagai hidrosefalus
yang tersembunyi (Behrman dkk, 2009).
2. Waktu pembentukan
Dikenal hidrosefalus kongenital dan hidrosefalus akuisita.
Hidrosefalus yang terjadi pada neonatus atau yang berkembang
selama intra uterin disebut hidrosefalus kongenital. Hidrosefalus
yang terjadi karena cedera kepala selama proses kelahiran disebut
hidrosefalus infantil. Hidrosefalus akuisita adalah hidrosefalus
yang terjadi setelah masa neonatus atau disebabkan oleh faktor -
faktor lain setelah masa neonates (Behrman dkk, 2009).
3. Proses terbentuknya hidrosefalus (waktu/onzet)
Dikenal hidrosefalus akut dan hidrosefalus kronik.
Hidrosefalus akut adalah hidrosefalus yang terjadi secara
mendadak sebagai akibat obstruksi atau gangguan absorbsi CSS
(berlangsung dalam beberapa hari). Disebut hidrosefalus kronik
apabila perkembangan hidrosefalus terjadi setelah aliran CSS
mengalami obstruksi beberapa minggu (bulan-tahun). Dan diantara
waktu tersebut disebut hidrosefalus subakut (Behrman dkk, 2009).
4. Sirkulasi CSS (cairan serebrospinal)
a. Hidrosefalus non komunikans
CSS sistem ventrikulus tidak berhubungan dengan CSS
ruang subaraknoid (adanya blok), misalnya terjadi pada
Kelainan perkembangan akuaduktus Silvius kongenital
(disebabkan oleh gen terangkai X resesif), infeksi virus,
tertekannya akuaduktus dari luar karena hematoma atau
aneurisma kongenital, Atresia foramen Luschka dan
Magendie (sindroma Dandy-Walker), dan berhubungan
dengan keadaan-keadaan meningokel, ensefalokel,
hipoplastik serebelum (Behrman dkk, 2009).
b. Hidrosefalus komunikans
Hidrosefalus yang memperlihatkan adanya hubungan
antara CSS sistem ventrikulus dan CSS dari ruang
subaraknoid otak dan spinal. Gangguan absorbsi CSS dapat
disebabkan sumbatan sistem subaraknoid disekeliling batang
otak ataupun obliterasi ruang subaraknoid disekeliling batang
otak ataupun obliterasi ruang subaraknoid disekeliling
konveksitas otak. Disini seluruh sitem ventrikuli terdistensi .
Hal ini terjadi pada keadaan-keadaan (Behrman dkk, 2009):
1) Malformasi Arnold-Chiari dimana terjadi hambatan
CSS di ruang subaraknoid sekitar batang otak akibat
berpindahnya batang otak danserebelum ke kanalis
servikali.
2) Sekunder akibat infeksi piogenik dan meningitis
sehingga terjadi fibrosis dan perlekata.
3) Fibrosis akibat perdarahan subaraknoid
C. ETIOLOGI
Berikut ini merupakan beberapa etiologi Hidrosefalus (Nurarif & Kusuma,
2013) :
1. Kongenital
a. Stenosis akuaduktus serebri
Mempunyai berbagai penyebab. Kebanyakan disebabkan
oleh infeksi atau perdarahan selama kehidupan fetal; stenosis
kongenital sejati adalah sangat jarang. (Toxoplasma/T.gondii,
Rubella/German measles, X-linked hidrosefalus).
b. Sindrom Dandy-Walker
Malformasi ini melibatkan 2-4% bayi baru lahir dengan
hidrosefalus. Etiologinya tidak diketahui. Malformasi ini berupa
ekspansi kistik ventrikel IV dan hipoplasia vermis serebelum.
Hidrosefalus yang terjadi diakibatkan oleh hubungan antara
dilatasi ventrikel IV dan rongga subarachnoid yang tidak adekuat;
dan hal ini dapat tampil pada saat lahir, namun 80% kasusnya
biasanya tampak dalam 3 bulan pertama. Kasus semacam ini
sering terjadi bersamaan dengan anomali lainnya seperti agenesis
korpus kalosum, labiopalatoskhisis, anomali okuler, anomali
jantung, dan sebagainya.
c. Malformasi Arnold-Chiari
Anomali kongenital yang jarang, dimana duabagian otak
yaitu batang otak dan cerebelum mengalami perpanjangan dari
ukuran normal dan menonjol keluar menuju canalis spinalis.
d. Aneurisma vena Galeni
Kerusakan vaskuler yang terjadi pada saat kelahiran, tetapi
secara normal tidak dapat dideteksi sampai anak berusia beberapa
bulan. Hal ini terjadi karena vena Galen mengalir di atas
akuaduktus Sylvii, menggembung dan membentuk kantong
aneurisma. Seringkali menyebabkan hidrosefalus.
e. Hidrancephaly
Suatu kondisi dimana hemisfer otak tidak ada, dan diganti
dengan kantong CSS.
2. Didapat (Acquired)
a. Stenosis akuaduktus serebri (setelah infeksi atau perdarahan)
Infeksi oleh bakteri Meningitis, menyebabkan radang pada
selaput (meningen) di sekitar otak dan spinal cord. Hidrosefalus
berkembang ketika jaringan parut dari infeksi meningen
menghambat aliran CSS dalam ruang subarachnoid, yang melalui
akuaduktus pada sistem ventrikel atau mempengaruhi penyerapan
CSS dalam villi arachnoid. Jika saat itu tidak mendapat
pengobatan, bakteri meningitis dapat menyebabkan kematian
dalam beberapa hari. Tanda-tanda dan gejala meningitis meliputi
demam, sakit kepala, panas tinggi, kehilangan nafsu makan, kaku
kuduk. Pada kasus yang ekstrim, gejala meningitis ditunjukkan
dengan muntah dan kejang. Dapat diobati dengan antibiotik dosis
tinggi.
b. Hematoma intraventrikuler
Jika cukup berat dapat mempengaruhi ventrikel,
mengakibatkan darah mengalir dalam jaringan otak sekitar dan
mengakibatkan perubahan neurologis. Kemungkinan hidrosefalus
berkembang sisebabkan oleh penyumbatan atau penurunan
kemampuan otak untuk menyerap CSS.
c. Tumor (ventrikel, regio vinialis, fosa posterior)
Sebagian besar tumor otak dialami oleh anak-anak pada usia
5-10 tahun. 70% tumor ini terjadi dibagian belakang otak yang
disebut fosa posterior. Jenis lain dari tumor otakyang dapat
menyebabkan hidrosefalus adalah tumor intraventrikuler dan kasus
yang sering terjadi adalah tumor plexus choroideus (termasuk
papiloma dan carsinoma). Tumor yang berada di bagian belakang
otak sebagian besar akan menyumbat aliran CSS yang keluar dari
ventrikel IV. Pada banyak kasus, cara terbaik untuk mengobati
hidrosefalus yang berhubungan dengan tumor adalah
menghilangkan tumor penyebab sumbatan.
d. Kista arakhnoid
Kista adalah kantung lunak atau lubang tertutup yang berisi
cairan. Jika terdapat kista arachnoid maka kantung berisi CSS dan
dilapisi dengan jaringan pada membran arachnoid. Kista biasanya
ditemukan pada anak-anak dan berada pada ventrikel otak atau
pada ruang subarachnoid. Kista subarachnoid dapat menyebabkan
hidrosefalus non komunikans dengan cara menyumbat aliran CSS
dalam ventrikel khususnya ventrikel III.
Berdasarkan lokasi kista, dokter bedah saraf dapat
menghilangkan dinding kista dan mengeringkan cairan kista. Jika
kista terdapat pada tempat yang tidak dapat dioperasi (dekat batang
otak), dokter dapat memasang shunt untuk mengalirkan cairan agar
bisa diserap. Hal ini akan menghentikan pertumbuhan kista dan
melindungi batang otak.
D. MANIFESTASI KLINIS / GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis pada permulaan adalah pembesaran tengkorak yang
disusul oleh gangguan neurologik akibat tekanan likuor yang meningkat
yang menyebabkan hipotrofi otak (Manuaba, 2008).
1. Gambaran klinis hidrosefalus pada bayi (sutura masih terbuka pada
umur kurang dari 1 tahun)
a. Kepala membesar
b. Sutura melebar
c. Fontanella kepala prominen
d. Mata kearah bawah (sunset phenomena)
e. Nistagmus horizontal
f. Perkusi kepala : “cracked pot sign” atau seperti semangka
masak.
2. Gambaran klinis pada anak-anak dan dewasa
a. Sakit kepala
b. Kesadaran menurun
c. Gelisah
d. Mual, muntah
e. Hiperfleksi seperti kenaikan tonus anggota gerak
f. Gangguan perkembangan fisik dan mental
g. Papil edema; ketajaman penglihatan akan menurun dan lebih
lanjut dapat mengakibatkan kebutaan bila terjadi atrofi papila
N.II. Tekanan intrakranial meninggi oleh karena ubun-ubun
dan sutura sudah menutup, nyeri kepala terutama di daerah
bifrontal dan bioksipital. Aktivitas fisik dan mental secara
bertahap akan menurun dengan gangguan mental yang sering
dijumpai seperti : respon terhadap lingkungan lambat, kurang
perhatian tidak mampu merencanakan aktivitasnya.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Behrman dkk, 2009)
1. Foto kepala
Dari foto sinar X kepala didapatkan biasanya hasil :
a. Tulang tipis
b. Disproporsi kraniofasial
c. Sutura melebar
Dengan prosedur ini dapat diketahui :
a. Hidrosefalus tipe kongenital/infantil
b. Hidrosefalus tipe juvenile/adult : oleh karena sutura telah menutup
maka dari foto rontgen kepala diharapkan adanya gambaran
kenaikan tekanan intrakranial.
2. Transiluminasi
Penyebaran cahaya diluar sumber sinar lebih dari batas, frontal 2,5
cm, oksipital 1 cm.
3. Pemeriksaan CSS
Dengan cara aseptik melalui punksi ventrikel / punksi fontanela
mayor. Menentukan :
a. Tekanan
b. Jumblah sel meningkat, menunjukkan adanya keradangan /
infeksi
c. Adanya eritrosit menunjukkan perdarahan
d. Bila terdapat infeksi, diperiksa dengan pembiakan kuman dan
kepekaan antibiotik.
4. Ventrikulografi
Ventrikulografi yaitu dengan cara memasukkan kontras berupa O2
murni atau kontras lainnya dengan alat tertentu menembus melalui
fontanella anterior langsung masuk ke dalam ventrikel. Setelah
kontras masuk langsung difoto, maka akan terlihat kontras mengisi
ruang ventrikel yang melebar. Pada anak yang besar karena fontanela
telah menutup ontuk memaukkan kontras dibuatkan lubang dengan
bor pada karanium bagian frontal atau oksipitalis. Ventrikulografi ini
sangat sulit dan mempunyai resiko yang tinggi. Di rumah sakit yang
telah memiliki fasilitas CT scan, prosedur ini telah ditinggalkan.
5. CT scan kepala
Pada hidrosefalus obstruktif, CT scan sering menunjukkan adanya
pelebaran dari ventrikel lateralis dan ventrikel III. Dapat terjadi di atas
ventrikel lebih besar
dari occipital horns pada anak yang besar. Ventrikel IV sering
ukurannya normal dan adanya penurunan densitas oleh karena terjadi
reabsorpsi transependimal dari CSS. Jika ada hidrosefalus komunikan
gambaran CT scan menunjukkan dilatasi ringan dari semua sistem
ventrikel termasuk ruang subarakhnoid di proksimal dari daerah
sumbatan.
6. USG
Dilakukan melalui fontanela anterior yang masih terbuka. Dengan
USG diharapkan dapat menunjukkan sistem ventrikel yang melebar.
Pendapat lain mengatakan pemeriksaan USG pada penderita
hidrosefalus ternyata tidak mempunyai nilai di dalam menentukan
keadaan sistem ventrikel hal ini disebabkan oleh karena USG tidak
dapat menggambarkan anatomi sistem ventrikel secara jelas, seperti
halnya pada pemeriksaan CT scan.
F. DIAGNOSA BANDING
1. Higroma subdural ; penimbunan cairan dalam ruang subdural akibat
pencairan hematom subdural.
2. Hematom subdural ; penimbunan darah di dalam rongga subdural.
3. Emfiema subdural ; adanya udara atau gas dalam jaringan subdural.
4. Hidranensefali ; sama sekali atau hampir tidak memiliki hemisfer
serebri, ruang yang normalnya di isi hemisfer dipenuhi CSS.
5. Tumor otak
6. Kepala besar
a. Megaloensefali : jaringan otak bertambah
b. Makrosefali : gangguan tulang.
7. Dalam proses diagnostik, diagnosis banding penting bagi pakar neuro
( saraf ) dan bedah neuro untuk menentukan prognosis dan terapetik.
8. Komplikasi hidrosefalus :
a. Atrofi otak
b. Herniasi otak yang dapat berakibat kematian.
G. PATOFISIOLOGI
CSS dihasilkan oleh plexus choroideus dan mengalir dari ventrikel
lateral ke dalam ventrikel III, dan dari sini melalui aquaductus masuk ke
ventrikel IV. Di sana cairan ini memasuki spatium liquor serebrospinalis
externum melalui foramen lateralis dan medialis dari ventrikel IV.
Pengaliran CSS ke dalam sirkulasi vena sebagian terjadi melalui villi
arachnoidea, yang menonjol ke dalam sinus venosus atau ke dalam lacuna
laterales; dan sebagian lagi pada tempat keluarnya nervi spinalis, tempat
terjadinya peralihan ke dalam plexus venosus yang padat dan ke dalam
selubung-selubung saraf (suatu jalan ke circulus lymphaticus).
Hidrosefalus ini bisa terjadi karena konginetal ( sejak lahir) infeksi
(meningitis, pneuomonia. TBC), pendarahan di kepala dan factor bawaan
(stenosis , aquaductus, syilvi). Sehingga menyebabkan adanya obstruksi
pada system ventrikuler atau pada ruangan subarachnoid, pentrikel
serebral melebar, menyebabkan permukaan pentrikuler mengkerut dan
merobek garis ependymal. Waitmater di bawahnya akan mengalami atropi
dan tereduksi menjadi pita yang tipis. Pada grayematter terdapat
pemeliharaan yang bersifat seleksif sehingga walaupun pentrikel telah
mengalami pembesaran greymater tidak mengalami gangguan. Proses
dilatasi itu merupakan proses yang tiba-tiba atau akut dan dapat juga
selektif tergantung pada kedudukan penyumbatan (Smeltzer, 2008).
Pada bayi dan anak kecil suturakranial nya melipat dan melebar ,
untuk mengkomodasi perningkatan masa cranial. Jika fontanela anterior
tidak tertutup dia tidak akan mengembang dan terasa tegang pada
perabaan. Stenosis aquaductal (penyakit keluarga/keturunan yang terpaut
seks) menyebabkan titik pelebaran pada ventrikel laterasl dan tengah,
pelebaran ini menyebabkan kepala berbentuk khas yaitu penampakan dahi
yang menonjol secara dominan ( dominan vrontal blow). Sindroma dan
diwalkker akan terjadi jika obstruksi pada poraminal diluar pada ventrikel
IV. Ventrikel ke IV melebar pada fossae posterior menonjol memenuhi
sebagian besar ruang dibawah tentorium. Klien dengan tipe hydrocephalus
diatas akan mengalami pembesaran cerebrum yang secara simetris dan
wajahnya tampak kecil secara disproporsional. Pada orang yang lebih
tua,sutura cranial telah menutup sehingga membatasi ekspansi masa
otak,sebagai akibatnya menunjukan gejala kenaikan ICP sebelum ventrikel
serebral menjadi sangat besar. Kerusakan pada absorsi dan sirkulasi CSF
pada hydrocephalus tidak komplit. CSF melebihi kapasitas normal sistim
ventrikel tiap 6-8 jam dan ketidakadaan absorsi total akan menyebabkan
kematian. Pada pelebaran ventricular menyebabkan robeknya garis
ependyma normal yang pada dinding rongga memungkinkan kenaikan
absorsi. Jika route kolateral cukup untuk mencegah dilatasi ventricular
lebih lanjut maka akan terjadi keadaan kompensasi (Nurarif & Kusuma,
2013).
H. PATHWAY HIDROSEFALUS
Infeksi bakteri Bakteri masuk ke otak melalui aliran
darah
Bakteri menyerang meningen
Kelainan kongenital
Penyempitan akuaduktus sylvii
Kelainan fleksus koroideus
Fleksus koroideus memproduksi CSF
berlebih
Aliran CSS dari ventrikel ketiga
keempat terlambatMeningitis bakterial
Terbentuk jar. Parut pada ruang subaraknoid
Gangguan reabsorbsi CSF
CSF tertumpuk
Reaksi inflamasi
Hipertermi
HIDROSEFALUS
Penumpukan CSF pada ventrikel
lateral dan ventrikel ketiga
Akumulasi CSF
Obstruksi ventrikel III/IV
Resiko Cedera
Dilakukan tindakan operasi shunting
Resiko infeksi
Peningkatan volume CSF
Gangguan aliran darah ke otak
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak
Penurunan fungsi neurologis
Tumbuh kembang anak terganggu
Keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan
Krisis pada keluarga
Kurang informasi terhadap penyakit
Ansietas
Defisiensi pengetahuan
Kepala membesar
Tidak dapat bergerak, menegakkan kepala
Hambatan mobilitas fisik
Nyeri akut
Dilatasi ventrikel Peningkatan TIK
I. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Terapi Medikamentosa
Ditujukan untuk membatasi evolusi hidrosefalus melalui upaya
mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau upaya
meningkatkan resorpsinya. Dapat dicoba pada pasien yang tidak
gawat, terutama pada pusat-pusat kesehatan dimana sarana bedah
saraf tidak ada. Obat yang sering digunakan adalah (Carpenito, 2007):
a. Asetasolamid : Cara pemberian dan dosis; Per oral 2-3 x 125
mg/hari, dosis ini dapat ditingkatkan sampai maksimal 1.200
mg/hari
b. Furosemid : Cara pemberian dan dosis; Per oral, 1,2
mg/kgBB 1x/hari atau injeksi iv 0,6 mg/kgBB/hari.
Bila tidak ada perubahan setelah satu minggu pasien
diprogramkan untuk operasi.
2. Lumbal Pungsi Berulang (Serial Lumbar Puncture)
Mekanisme pungsi lumbal berulang dalam hal menghentikan
progresivitas hidrosefalus belum diketahui secara pasti. Pada pungsi
lumbal berulang akan terjadi penurunan tekanan CSS secara
intermiten yang memungkinkan absorpsi CSS oleh vili arakhnoidalis
akan lebih mudah (Carpenito, 2007).
Indikasi LPB umumnya dikerjakan pada hidrosefalus komunikan
terutama pada hidrosefalus yang terjadi setelah perdarahan
subarakhnoid, periventrikular-intraventrikular dan meningitis TBC.
Diindikasikan juga pada hidrosefalus komunikan dimana shunt tidak
bisa dikerjakan atau kemungkinan akan terjadi herniasi (impending
herniation) (Carpenito, 2007).
3. Terapi Operasi
Operasi biasanya langsung dikerjakan pada penderita
hidrosefalus. Pada penderita gawat yang menunggu operasi biasanya
diberikan : Mannitol perinfus 0,5-2 g/kgBB/hari yang diberikan dalam
jangka waktu 10-30 menit (Carpenito, 2007).
a. Third Ventrikulostomi/Ventrikel III
Lewat kraniotom, ventrikel III dibuka melalui daerah
khiasma optikum, dengan bantuan endoskopi. Selanjutnya
dibuat lubang sehingga CSS dari ventrikel III dapat mengalir
keluar.
b. Operasi pintas/Shunting
Ada 2 macam :
1) Eksternal
CSS dialirkan dari ventrikel ke luar tubuh, dan bersifat
hanya sementara. Misalnya: pungsi lumbal yang
berulang-ulang untuk terapi hidrosefalus tekanan normal.
2) Internal
CSS dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota tubuh lain.
a. Ventrikulo-Sisternal, CSS dialirkan ke sisterna
magna (ThorKjeldsen)
b. Ventrikulo-Atrial, CSS dialirkan ke atrium kanan.
c. Ventrikulo-Sinus, CSS dialirkan ke sinus sagitalis
superior
d. Ventrikulo-Bronkhial, CSS dialirkan ke Bronkhus
e. Ventrikulo-Mediastinal, CSS dialirkan ke
mediastinum
f. Ventrikulo-Peritoneal, CSS dialirkan ke rongga
peritoneum
g. Lumbo Peritoneal Shunt, CSS dialirkan dari
Resessus Spinalis Lumbalis ke rongga peritoneum
dengan operasi terbuka atau dengan jarum Touhy
secara perkutan. CSS dialirkan dari Resessus
Spinalis Lumbalis ke rongga peritoneum dengan
operasi terbuka atau dengan jarum Touhy secara
perkutan.
Komplikasi Shunting :
1) Infeksi
2) Hematoma subdural
3) Obstruksi
4) Keadaan CSS yang rendah
5) Asites
6) Kraniosinostosis
J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas
Umur, jenis kelamin, tempat tinggal
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) :
Muntah, gelisah nyeri kepala, lethargi, lelah apatis, penglihatan
ganda, perubahan pupil, kontriksi penglihatan perifer.
b. Riwayat penyakit sekarang
1) Penampilan umum
a) Keadaan umum
b) Pemeriksaaan Tanda-Tanda Vital
c) Penggunaan alat bantu napas (Oksigen, CPAP, dll)
2) Nutrisi dan cairan
a) Lingkar Lengan atas
b) Panjang badan/tinggi badan
c) Berat badan
d) Lingkar kepala
e) Lingkar dada
f) Lingkar perut
g) Status nutrisi (z-score atau WHO, CDC):
h) Kebutuhan kalori
i) Jenis makanan
j) Makanan yang disukai
k) Alergi makanan
l) Kesulitan saat makan
m) Kebiasaan khusus saat makan
n) Keluhan (mual, muntah, kembung, anoreksia, dsb
3) Kebutuhan cairan 24 jam
a) Balance cairan (hitung jumlah dan jenis cairan masuk dan
keluar)
b) Diuresis
c) Rute cairan masuk (oral, parenteral, enteral, dsb)
d) Jenis cairan (ASI/susu formula/infus/air putih, dsb)
e) Keluhan
4) Istirahat tidur
a) Lama waktu tidur (24 jam)
b) Kualitas tidur
c) Tidur siang
d) Kebiasaan sebelum tidur
5) Pengkajian nyeri (sesuai usia)
6) Psikososial anak dan keluarga
a) Respon hospitalisasi (rewel, tenang)
b) Kecemasan (anak dan orang tua)
c) Koping klien/keluarga dalam menghadapi masalah
d) Pengetahuan orang tua tentang penyakit anak
e) Keterlibatan orang tua dalam perawatan anak
f) Konsep diri
Gambaran tubuh
Ideal diri
Harga diri
Peran
Identitas diri
g) Spiritual (kebiasaan ibadah, keyakinan, nilai, budaya)
h) Adakah terapi lain selain medis yang dilakukan
7) Pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi)
8) Terapi
c. Riwayat kesehatan dahulu
60 – 90 % gejala hidrosephalus terlihat sejak lahir, kelainan
bawaan. Infeksi ; Pembesaran kepala dapat terjadi beberapa
minggu sampai beberapa bulan setelah sembuh dari Miningitis.
Neoplasma ; pada anak yang terbanyak mendapat
penyumbatan bagian ventrikel IV atau akuaduktus Sylvii bagian
terakhir biasanya berasal dari seribelum, sedang bagian depan
ventrikel III biasanya suatu Kraniofaringioma.
Perdarahan ; perdarah sebelum dan sesudah lahir dalam otak
dapat menyebabkan fibrosis leptomeningen terutama basal otak.
d. Riwayat kesehatan keluarga: Adanya anggota keluarga yang pernah
menderita penyakit yang sama dan adanya penyakit herediter
(keturunan).
e. Riwayat tumbuh kembang : Ada tidaknya keterlambatan tumbuh
kembang
f. Riwayat imunisasi
Biasanya anak belum mendapatkan Imunisasi yang lengkap,
bahkan belum sempat samasekali.
3. Pemeriksaan fisik : head to toe
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertemi b.d reaksi inflamasi (00007)
2. Nyeri akut b.d dilatasi ventrikel otak(00132)
3. Hambatan mobilitas fisik b.d pembesaran kepala (00085)
4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d peningkatan volume
CSF dan gangguan aliran darah ke otak (00201)
5. Resiko infeksi b.d tindakan shunting, infus umbilikal (00004)
6. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan b.d penurunan fungsi
neurologis (00111)
7. Ansietas orang tua b.d gangguan tumbuh kembang anak (00146)
8. Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya informasi terhadap penyakit
Hidrosefalus (00126)
L. RENCANA KEPERAWATAN
No.Dx
Keperawatan
Tujuan dan
Kriteria HasilIntervensi
1. Nyeri akut b/d agen
injury (fisik : benturan
dan dilatasi dari
ventrikel otak) (00132)
Batasan karakteristik :
1. Perubahan frekuensi
jantung
2. Perubahan frekuensi
pernafasan
3. Diaforesis
4. Perilaku distraksi
5. Ekspresi perilaku
6. Sikap melindungi area
nyeri
7. Indikasi nyeri yang
dapat diamati
(Pengkajian dengan
FLACC)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
klien memiliki kontrol nyeri dengan
dengan kriteria hasil :
1. Keluarga mengenali
penyebab nyeri
2. Penggunaan teknik
pengurang nyeri dengan
teknik nonfarmakologi
(distraksi, sentuhan, relaksasi,
guided imagery) dengan tepat
3. Penggunaan analgesik
dengan tepat
4. Tidak ada ekspresi wajah
nyeri Tidak ada gelisah yang
muncul
5. Tanda vital dalam batas
normal
1. Pain management (1400)
a. Memberikan pengkajian nyeri secara komprehensif
b. Meyakinkan pasien mendapatkan analgesik yang tepat
c. Mengkaji pengaruh nyeri pada kualitas hidup
d. Memberikan edukasi pada klien dan keluarga tentang
nyeri
e. Memberikan edukasi tentang teknik non farmakologi
pengurang nyeri
f. Monitor tanda vital
g. Monitor nyeri
6. Skala nyeri kurang dari 3
2 Hambatan mobilitas fisik
b.d pembesaran kepala
(00085)
1. Penurunan waktu
reaksi
2. Kesulitan merubah
posisi
3. Dispnea setelah
aktivitas
4. Gerakan bergetar
5. Keterbatasan
melakukan
ketrampilan motoric
halus
6. Keterbatasan
melakukan
ketrampilan motoric
kasar
7. Keterbatasan
rentang pergerakan
sendi
Setelah dilakukan tindakan
Keperawatan selama 7x24 jam,
hambatan mobilitas fisik klien
teratasi dengan indikator sebagai
berikut :
1. Klien dapat merubah posisi
saat berbaring
2. Pergerakan sendi dan otot
tanpa batasan
3. Kekuatan otot normal
1. Bed Rest Care (0740)
a. Jelaskan alasan kepada keluarga dibutuhkannya bedrest
b. Posisikan tubuh klien dengan tepat.
c. Hindari pengunaan bed-linens dengan tektur yang keras
d. Pindahkan imobilisasi klien sedikitnya setiap 2 jam
berdasarkan jadwal spesifik
e. Monitor kondisi kulit klien
f. Monitor konstipasi pada klien
g. Monitor fungsi urinary sistem pada klien
2. Exercise Promotion (0200)
a. Melibatkan keluarga klien dalam perencanaan dan
mempertahankan program latihan
b. Informasikan klien tentang manfaat kesehatan dan efek
psikologis dari latihan
c. Intruksikan klien tentang durasi, frekuensi, dan intensitas
dari latihan yang diberikan
d. Intruksikan klien pada teknik untuk menghindari injuri
pada saat latihan
e. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan program
dalam satu minggu
8. Pergerakan lambat
9. Pergerakan tidak
terkoordinasi
10. Tremor akibat
pergerakan
11. Ketidakstabilan
postur
f. Monitor respon klien pada latihan program.
3. Circulatory Care (4060)
a. Menampilkan penilaian yang menyeluruh dari sirkulasi
peripheral
b. Evaluasi edema dan nadi peripheral
c. Inspeksi kulit untuk statis luka
d. Menilai derajat dari ketidaknyamanan pada klien
e. Rendahkan ektrimitas bawah untuk meningkatkan
sirkulasi arteri
f. Ubah posisi klien sedikitnya setiap 2 jam
g. Mempertahankan keadekuatan hidrasi untuk mencegah
peningkatan kelekatan darah
h. Monitor status cairan termasuk intake dan output
3 Keterlambatan
pertumbuhan dan
perkembangan b.d
penurunan fungsi
neurologis (00111)
Batasan Karakteristik :
1. Gangguan
pertumbuhan fisik
2. Penurunan waktu
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
makan keterlambatan dan
pertumbuhan dan perkembangan
dapat berkurang dengan kriteria hasil
:
1. Anak berperilaku
sesuai tingkatan usianya
2. Keluarga dapat
1. Development Enhancement : Child (8274)
a. Kaji faktor penyebab gangguan perkembangan anak
b. Identifikasi dan gunakan sumber pendidikan untuk
memfasilitasi sumber perkembangan anak yang optimal
c. Berikan perawatan yang konsisten
d. Tingkatkan komunikasi verbal dan stimulasi taktil
e. Ciptakan lingkungan yang aman.
respon
3. Terlambat dalam
melakukan
ketrampilan umum
kelompok usia
4. Kesulitan dalam
melakukan
ketrampilan umum
kelompok usia
5. Afek datar
6. Ketidakmampuan
melakukan aktivitas
perawatan diri yang
sesuai dengan usia
7. Ketidakmampuan
aktivitas pengendalian
dan perawatan diri
yang sesuai dengan
usia
8. Lesu/tidak
bersemangat
menggunakan koping terhadap
tantangan adanya
ketidakmampuan
3. Status nutrisi
seimbang
4. Status gizi normal
5. Berat badan normal
2. Nutritional Management (1100)
a. Kaji keadekuatan asupan nutrisi (kalori, zat gizi)
b. Tentukan makanan yang sesuai untuk anak
c. Pantau kecenderungan kenaikan atau penurunan BB
3. Nutritional Therapy (1120)
a. Memantau intake makanan/ cairan
b. Memantau kesesuaian perintah diet untuk memenuhi
kebutuhan gizi sehari – hari
c. Mengidentifikasi perlunya pemasangan nasogastric tube
d. Berikan diit secara enteral sesuai dengan anjuran
e. Monitor hasil laboratorium (GDS, hemoglobin,
hematokrit)
Collaboration :
a. Kolaborasikan dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan klien
4 Risiko Infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Infection protection (6550)
dilakukan tindakan
shunting ,infus umbilical
(00004)
keperawatan selama 3x24 jam, risiko
infeksi dapat diatasi dengan kriteria
hasil:
1. Terbebas dari tanda atau
gejala infeksi
2. Menunjukan hygiene pribadi
yang adekuat
3. Mengubah gaya hidup untuk
mengurangi risiko
a. Pantau tanda dan gejala infeksi
b. Pantau bagian yang mudah terkena infeksi
c. Lihat kulit dan membran mukosa yang kemerahan
d. Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana mencegah
infeksi
2. Infection control (6540)
a. Bersihkan lingkungan secara tepat setelah pasien
menggunakannya
b. Batasi jumlah pengunjung, jika dibutuhkan
c. Ajarkan cuci tangan bersih untuk menjaga kesehtan
personal higiene
d. Ganti peralatan keperawatan setiap prosedur selesai
e. Instruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan
sebelum dan sesudah mengunjungi klien
Collaboration:
a. Kolaborasikan dengan dokter tentang pemberian
antibiotic yang sesuai
5 Defisiensi pengetahuan
b.d kurangnya informasi
terhadap penyakit
Hidrosefalus (00126)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 maka
defisiensi pengetahuan orang tua
tentang Hidrosefalus dapat teratasi
1. Teaching : Disease Proscess (5602)
a. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan orang
tua tentang hidrosefalus
b. Jelaskan patofisiologi hidrosefalus sesuai dengan
dengan kriteria hasil sebagai berikut :
1. Orang tua klien tidak terlihat
bingung dan berperilaku
berlebihan
2. Orang tua klien mampu
mengetahui jenis penyakit,
penyebab dan perawatan
anaknya
3. Orang tua klien mampu
mengikuti instruksi perawat
dalam pemantauan anak dengan
hidrosefalus
4. Orang tua klien mampu
menjelaskan kembali informasi
yang disampaikan perawat.
tingkat pendidikan dan dengan bahasa yang mudah
dimengerti
c. Jelaskan penyebab hidrosefalus
d. Berikan informasi tentang kondisi kesehatan anaknya
e. Instruksikan kepada orang tua untuk melaporkan
kondisi kesehatan klien kepada petugas kesehatan
dengan cara yang tepat.
DAFTAR PUSTAKA
Behrman,Richard E,dkk. 2006. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Vol 2. Ed 15.
Jakarta : EGC.
Berman et al. 2009. Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis Kozier & ERB, Ed 5.
Jakarta: EGC.
Carpenito. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta: EGC.
Jakarta : EGC.
Johnson, M., et all. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition.
New Jersey: Upper Saddle River.
Mansjoer, Arif dkk. 2008. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Jakarta : Media
Aesculapius FKUI.
Manuaba, Ida Bagus Gde. 2008. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC.
Mc Closkey, C.J., et all. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC) Fifth
Edition. New Jersey: Upper Saddle River.
Nurarif, Amir Huda & Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC Jilid
1&2.Yogyakarta : Mediaction Publishing.
Sjamsuhidat, Wim de Jong. 2006. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2. Jakarta : EGC.
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2008. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 1. Jakarta : EGC.