BAB I

HAEMATEMESIS MELENA

A. DEFINISI

Hematemesis merupakan muntah darah berwarna hitam yang berasal dari saluran

cerna bagian atas dan melena adalah pengeluaran faeses atau tinja yang berwarna hitam

yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas.

Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna di atas

(proksismal) ligamnetum Treitz, mulai yeyunum proksimal, duedonum, gaster, esofagus

Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum dan

melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit

terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya

darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk

menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan

melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di

rumah sakit.

Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara drah

dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti

kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal

B. ETIOLOGI

1. Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.

2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan

dan lain-lain.

3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura

trombositopenia dan lain-lain.

4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.

5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid,

alkohol, dan lain-lain.

Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan

bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam

perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian

atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan

rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas.

Perdarahan pada saluran pencernaan atas (yeyunum

proksimal, duedonum, gaster, esofagus)

Hematemesis

Iritasi pada saluran pencernaan atas oleh darah menimbulkan

perasaan mual

Melena

Perdarahan yang berlebihan menyebabkan

sebagian dari darah langsung bercampur

dengan feses dan keluar saat BAB

C. PATHOFISIOLOGI

D. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinik dari Hematemesis melena ini antara lain:

1. Muntah dan BAB darah warna hitam

2. Sindrom dispepsia, bila ada riwayat makan obat NSAID, jamu pegal linu, alkohol,

yang menimbulkan erosi/ulkus peptikum.

3. Keadaan umum pasien: pasien sakit ringan sampai berat dapat disertai

gangguan kesadaran (pre koma/koma hepatkum)

4. Dapat terjadi syok hipovolumik.

5. Takikardi

6. Perabaan dingin

7. Kulit pucat

8. Kesadaran composmentis sampai apatis.

E. PENEGAKAN DIAGNOSA

Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita lamah atau

kesadaran menurun maka dapat diambil aloanamnesis. Perlu ditanyakan riwayat penyakit

dahulu, misalnya hepatitis, penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit lambung,

pemakaian obat-obat ulserogenik dan penyakit darah seperti: leukemia dan lain-lain.

Biasanya pada perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises

esofagus tidak dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau pedih di daerah epigastrium dan

gejala hematemesis timbul secara mendadak. Dari hasil anamnesis sudah dapat

diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar dengan memakai takaran yang praktis seperti

berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain.

Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan bagian atas yang perlu

diperhatikan adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan darah, tanda-tanda anemia

dan gejala-gejala hipovolemik agar dengan segera diketahui keadaan yang lebih serius

seperti adanya rejatan atau kegagalan fungsi hati. Disamping itu dicari tanda-tanda

hipertensi portal dan sirosis hepatis, seperti spider naevi, ginekomasti, eritema palmaris,

caput medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai.

Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, sediaan

darah hapus, golongan darah dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk

dapat mengikuti perkembangan penderita.

1. Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk

daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada

lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi

terutama pada daerah 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus lambung untuk

mencari ada tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang diharapkan,

dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera

setelah hematemesis berhenti.

2. Pemeriksaan endoskopik

Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara

endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal

dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah

dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi

untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas

yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara

darurat atau sedini mungkin setelah hematemesis berhenti.

3. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi

penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab

perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan

dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja.

F. PENATALAKSANAAN

Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin

dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan

pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian

atas meliputi:

1. Pengawasan dan pengobatan umum

a. Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek

sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.

b. Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila

perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.

c. Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis selama

belum tersedia darah.

d. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila

perlu dipasang CVP monitor.

e. Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk

mengikuti keadaan perdarahan.

f. Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan

mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.

g. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari,

karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis

(simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.

h. Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian

antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus.

Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi

amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.

2. Pemasangan pipa naso-gastrik

Tujuan pemasangan pipa nasogastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung,

lavage (bilas lambung) dengan air, dan pemberian obat-obatan. Pemberian air

pada bilas lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan

terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian

perdarahan akan berhenti. Bilas lambung ini akan dilakukan berulang kali

memakai air sebanyak 100-150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan

bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi

dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.

3. Pemberian pitresin (vasopresin)

Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan

mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga

menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan

varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot

polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati

dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung

iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis

terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.

4. Pemasangan balon SB Tube

Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat

pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah

penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan

dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan

kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama

pemasangan.

Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini

dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya

varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi

dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.

5. Pemakaian bahan sklerotik

Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 %

sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan

dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini

tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara

pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan

yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang

disebabkan pecahnya varises esofagus.

6. Tindakan operasi

Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan

dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi.

Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah: ligasi varises esofagus, transeksi

esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu

perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik.

G. PROGNOSIS

Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang

disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk atau terganggu

sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang

berat. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur, kadar

Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo

menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran makan bagian

atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang,

keadaan hati, seperti ikterus, encefalopati dan golongan menurut kriteria Child.

Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi

perdarahan sakuran makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang

bersifat preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Deficit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan secara aktif.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

ketidakmampuan melakukan untuk mencerna makanan.

3. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai

oksigen berkurang

4. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

5. PK Anemia

6. PK: perdarahan

I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid

IntakeKriteria Hasil :

Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung

intake kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management Monitor status cairan termasuk intake dan ourput

cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan

cairan Monitor berat badan

Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan

gejala kelebihanvolume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan melakukan untuk mencerna makanan

NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid

Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan

tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan

nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi

pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi

serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama

makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama

jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah

patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar

Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan

konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen

berkurang

NOC :Circulation statusTissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :1. mendemonstrasikan status sirkulasi

yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole

dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda

peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas

dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian,

konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan

NIC :Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon

neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

benar3. menunjukkan fungsi sensori motori

cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit

jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan

sensasi4 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik NOC :

Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Kriteria Hasil : Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap

kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan

bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLs Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri

yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk

kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

5 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia

Pantau tanda dan gejala anemia Adanya letargi

berkelanjutan Adanya kelemahan Keletihan Peningkatan pucat Dyspneu saat melakukan aktivitas Monitor kadar Hb Kolaborasi perlunya pemberian transfusi

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8, Penerbit

RGC, Jakarta.

Carpenito, L.J., 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, edisi 2, Penerbit

EGC, Jakarta.

Johnson, M.,et all, 2000, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA

Intervention Project, Mosby.

Mc Closkey, C.J., Iet all, 1996, Nursing Interventions Classification (NIC) econd Edition,

IOWA Intervention Project, Mosby.

NANDA, 2002, Nursing Diagnoses : Definitions & Classifications.

NANDA, 2002, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi, PSIK FK UGM,

Yogyakarta.

Price, S.A., et all, 1995, Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Buku 1, Edisi

4, Penerbit EGC, Jakarta.

Soeparman, 1998, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Penerbit Gaya Baru, Jakarta.