Lípidos y aterosclerosis: aspectos bioquímicos, clínicos y alimentarios

«Ninguna grosura de buey ni de cordero ni de cabra comeréis. La grosura de animal muerto, y la grosura del que fue despedazado por las fieras, se dispondrá para cualquier otro uso, mas no la comeréis. Estatuto perpetuo para vuestras eda­des, dondequiera que habitéis, que ninguna gro­sura ni ninguna sangre comeréis . . . »

Libro del Levítico

INTRODUCCIÓN

Numerosas evidencias, acumuladas especialmente en las últimas décadas, indican que el desarrollo de ciertas enfermedades como la aterosclerosis, el cáncer, la diabe­tes, etc . , frecuentemente denominadas «enfermedades degenerativas», está relacionado con los profundos cam­bios en los hábitos dietéticos ocurridos en el mundo occi­dental a partir de la revolución científica y tecnológica iniciada en el siglo pasado. Tales cambios, especialmente marcados en los países industriales, incluyen principal­mente un consumo predominante de alimentos refinados y de origen animal, a la par que una significativa reduc­ción en el consumo de productos integrales y fibra vege­tal . Stamler t ,2 destaca este hecho al comentar, a comien­zos de la década pasada que: «La dieta "normal" ameri­cana, en el momento actual, rica en colesterol y lípidos, que provienen en gran parte de la carne, huevo, leche y derivados, es, en términos de filogénesis humana, una in­novación en nutrición relativamente reciente. Es una dieta de la civilización, una dieta muy diferente a las con­sumidas siempre por los pueblos primitivos, exceptuando a los pastores o los animales salvajes. Como otras espe­cies, el hombre no ha adquirido filogenéticamente la ca­pacidad de adaptarse a esta dieta. Por lo tanto, ontogéni­camente, en los grupos de población que ingieren esta dieta a lo largo de la vida, las cifras de colesterol plasmá­tico tienden a aumentar desde el nacimiento y permane­cen altas. La experiencia demuestra que en tales grupos de población la aterosclerosis origina una gran morbili­dad y mortalidad. Los resultados recientes de los norte­americanos, que han logrado disminuir en forma lenta pero constante su elevada tasa de mortalidad por cardiopatía coronaria, la más importante complicación clínica de la aterosclerosis, al introducir cambios en su es­tilo de vida y, en especial, en sus hábitos dietéticos, pare­ce confirmar lo anteriormente señalado y muestra, ine­quívocamente, la estrecha correlación existente entre dieta y aterosclerosis3, 1 3 .

Diversos estudios, bien confirmados, han demostrado que de los variados componentes de la dieta, son los lípidos y, especialmente el colesterol, el principal factor de riesgo en la producción de la aterosclerosis . Los hallazgos clínicos y experimentales más revelantes de la relación colesterol: aterosclerosis, se pueden resumir en los siguientes puntos:

8 - Natura Medicatrix. Verano 1985 (n . 0 JO)

Pedro Silva Jaramillo (médico)

l. El colesterol es un componente importante de la pla­ca aterosclerótica.

2. La hipercolesterolemia provocada en la dieta en muchos animales de experimentación, incluyendo prima­tes antropomorfos, es causa de aterosclerosis . La regre­sión de la aterosclerosis provocada por la dieta puede lograrse disminuyendo el colesterol plasmático mediante una dieta restringida en grasas y colesterol o utilizando productos que secuestran bilis y disminuyen el colesterol .

3 . Diversas formas genéticas de hipercolesterolemia se acompañan de cardiopatía coronaria prematura. La for­ma homocigótica de hipercolesterolemia familiar es parti­cularmente notable al respecto; la enfermedad coronaria suele aparecer en la primera o segunda década, y es causa de muerte temprana.

4. Comparaciones internacionales demuestran que los valores plasmáticos de colesterol generalmente guardan correlación con la frecuencia de cardiopatía coronaria y la gravedad de la aterosclerosis.

5. Estudios metabólicos están definiendo gradualmente la capacidad de las lipoproteínas para transportar el co­lesterol hacia y desde la pared arterial. Demuestran que prácticamente todo el colesterol de la placa ateroscleróti­ca proviene del que circula la sangre.

En relación a la participación de los triglicéridos, los estudios han comprobado que éstos tienden a estar más elevados en individuos con aterosclerosis que en sujetos controles sanos4 .

Aunque una serie de factores, como tabaco, hiperten­sión arterial, estrés, vida sedentaria, etc . , están también claramente vinculados con la producción de la ateroscle­rosis, el papel de los lípidos es fundamental y por lo tan­to, adquiere gran importancia el estudio bioquímico y fi­siológico de las lipoproteínas, que es la forma verdadera como el colesterol y los triglicéridos circulan en la sangre. Además, en esta parte de trabajo revisaremos también los aspectos más relevantes en cuanto a la etiopatogenia, clínica y manejo nutricional de la aterosclerosis.

LIPOPROTEÍ NAS PLASMÁTICAS: ASPECTOS BIOQUÍMICOS Y FISIOLÓGICOS

Las lipoproteínas son complejos macromoleculares hidrosolubles en los que se distinguen cuatro componen­tes principales: colesterol, triglicéridos, fosfolípidos y apoproteínas; contienen también reducidas cantidades de carbohidratos. Tradicionalmente, las lipoproteínas se han clasificado de dos maneras : 1) por ultracentrifuga­ción que las divide en quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de baja densi­dad (LDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL); en fechas más recientes se han identificado lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y subfracciones de las HDL.

2) por medio de la electroforesis, método utilizado habi­tualmente en clínica, se dividen principalmente en Pre Be­ta lipoproteínas, Beta lipoproteínas y Alfa lipoproteínas. En el Cuadro n . o 1 se resume la composición y propieda­des de las lipoproteínas del plasma humano.

Los quilomicrones y V LDL transportan la mayor parte de los triglicéridos plasmáticos. Un 7007o del colesterol es transportada por LDL en tanto que un 2507o es trans­portado por HDL. Los quilomicrones y VLDL transpor­tan triglicéridos y colesterol tanto exógenos como endó­genos. La función principal de LDL es el transporte de colesterol desde el plasma a las células periféricas para ser usado en el metabolismo intracelular. HDL desempeña un papel importante en el transporte reverso de coleste­rol, es decir, en eL transporte de colesterol desde la célula periférica hacia el hígado, para su remoción, en el último término , del organismo6 (ver Fig. l. a).

En relación al componente proteico de las lipoproteí­nas plasmáticas , se ha visto que éste varía grandemente, comprendiendo un 1 -207o en los quilomicrones, pero al­canzando casi un 5 007o en H D L . Denominadas apolipoproteínas, en la· actualidad se conocen ocho de ellas, cuyas características y funciones se resumen en el Cuadro n. 0 2. Aunque cada apolipoproteína funciona co­mo una proteína transportadora de lípido, se diferencian entre sí por sus propiedades de unirse a las diversas frac­ciones lipídicas y por su capacidad de actuar como cofac­tores de las enzimas lipolíticas responsables del metabo­lismo de las lipoproteínas. Apo A-l y apo A-II son los dos principales constituyentes proteicos de HDL, y apo B es la proteína principal de LDL. Apo E y apo C-I, C-II y C­III están presentes en las diversas fracciones de densidad . Apo D está presente primariamente en HDL3 (densidad = 1 . 125 - 1 .21 g ./ml.)I6.

El colesterol, los triglicéridos, los fosfolípidos y las apoproteínas se combinan y secretan en forma de lipoproteínas plasmáticas a partir del hígado y el intesti-

no. Los triglicéridos , según se mencionó, son transporta­dos por los quilomicrones y VLDL. Hay evidencias que muestran que los triglicéridos endógenos son transporta­dos fundamentalmente por los quilomicrones6, 8. Los triglicéridos se disocian de las lipoproteínas principal­mente por la acción de la lipoproteinlipasa, enzima que cataliza la hidrolisis de los triglicéridos para dar origen a los diglicéridos. Dicha enzima se halla presente en el siste-

FIGURA la

Intestino

Tejido adipo"so

Hígado

Tejidos periféricos

Vías metabólicas de las lipoproteínas circulantes en el plasma y en lugares no vasculares (CE, ésteres de colestero!22)

CUADRO 1: Composición, propiedades y funciones de las lipoproteínas plasmáticas

Propif'dadf's

Densidad

Movilidad elect roforét ica

Proteínas(%)

Triglicéridos (�'o) Colesterol libre (OJo) Colesterol esterificadtl (0'o) hlSfPiiridos (Oio) lkuuct rll (nm) 1 .ipido� IilÚ\ inlpnnantc"i

Funci(,n

Quilomicrones

0.95

Origen

0.:'\--2.0

S5

3

9

75-1000 Triglicéridlls «C\ÓgCill).',))

ApoA-1. apoB. apllC

TransptlrtC de trigli­céridos exúgcnos

VLDL

0.95-1.006

Pre- ,8 10

50

7 12

1 8

30-80

Triglicéridos <<endógenos>> Fosfohpidos

ApoB. apoC-1, apoC-11, apoC-111,

apoE

Transpone de tri­glicéridos endógenos

!DL

1.006-1.019

ji

Colesterol est eri ficado Fosfolipidos

ApoB

LDL

1.019-1.063

ft 23

10

8

37

20

19-25

Trig1 icéridos Colesterol

esterificado

ApoB

Transpone de coles­terol y fosfolipidos

hacia las células periféricas

HDL

1.063-1.210

o<:.-50

4

2

15

24

4-10

Colesterol Fosfolípidos

ApoA-1, apoA-II

Transporte de coles­terol desde las célu­

las al hígado

Natura Medicatrix. Verano 1985 (n.o JO) - 9

ma vascular, unida a las células endoteliales, y se con­centra principalmente en los capilares del tejido adiposo; necesita de la apolipoproteína C-11 (apo C-II) para acti­varse, y se libera en la sangre cuando se inyecta heparina al individuo . Las lipoproteinlipasa, cuya actividad aumenta con el ejercicio físico , depende de la insulina pa­ra ser completamente eficaz; por esta razón, los estados

Apolipo-proleína

CUADRO 2: Características y fundones de.las apolipoproteínas

(modificado de Kritchevsky y Czarnecki ló)

Clase de Peso Función densidad molecular

--��--

A-1 HDL 28.000

A-11 HDL 17.000

B VLDL, LDL 250.000

C-1 VLDL, LDL 6.500

C-11 VLDL, HDL � 10.000 LDL (?)

C-111 VLDL, HDL 10.000

D HDL1 ,....,__,. 20.000

E VLDL, LDL 32-39.000 HDL

Activador de LCAT*

Apolipoprot . de unión para el receptor LDL

Activador de LCAT v de li poprotei n-li rasa

·

Ac1 ivador lipoprotein­

lipasa

lnhibidor (?) lipoprotein­lipasa

Transrorte de colesterol esterificado

lnhibidor lipoprotein­lipasa. Apolipoproteína

de unión para el receptor LDL. Transporte de co­

lesterol.

*LCA T: lecit ina -colesterol-acilt ransferasa

Célula endotelial

FIGURA lb: Posible papel de la HDL en el transporte de colesterol entre el hígado y las células periféricas. Se cree,

además, que la LEP (proteína de recambio de las lipoproteínas) es responsable del intercambio de los ésteres de colesterol entre

la H DL y diversos complejos lipoproteínicos, además de la LDL, como se aprecia en la figura. (Tg = triglicérido.)

lO - Natura Medicatrix. Verano 1985 (n. o JO)

de deficiencia insulínica, como los que se observan, por ejemplo, en la cetoacidosis diabética, pueden obstaculi­zar el aclaramiento de los triglicéridos y provocar una hi­pertrigliceridemia grave.

Los quilomicrones y la VLDL se convierten, por acción de la lipoproteinlipasa, en partículas de menor tamaño, denominadas residuos, a las que se han sustraído los triglicéridos . Algunas apoproteínas y los fosfolípidos se disocian de las lipoproteínas en virtud de otros procesos. Los quilomicrones residuales, que son rápidamente acla­rados por el hígado, parecen regular el metabolismo he­pático del colesterol inhibiendo la enzima que limita la biosíntesis de éste , la 3-hidroxi-3-metilglurarilcoenzima A reductasa (HMG-CoA). Las IDL son residuos de las VL­DL, y en condiciones fisiológicas normales, el organismo humano las transforma rápidamente en LDL. Así pues, el sistema de transporte de las lipoproteínas endógenas, que pasa por el catabolismo secuencial de las VLDL , tiene en la LDL su punto terminal; esta lipoproteína, principal responsable del transporte del colesterol fuera del hígado, es captada por los tejidos periféricos median­te, al menos, tres mecanismos diferentes . En uno de ellos interviene la endocitosis mediada por receptores que fueron descritos por primera vez por Goldstein y Brown . Según parece, el receptor de superficie reconoce la apo-B, principal proteína de la LDL, o bien la apo-E, ausente o prácticamente indetectable en la LDL, pero que se en­cuentra en cantidades significativas en la VLDL; una se­gunda vía para la captación de la LDL se basa en la endo­citosis masiva inespecífica, mientras que el tercer meca­nismo reside en la captación de la LDL por los macrofa­gos y demás células fagocitarías, que captan la LDL ace­tilada con mucha mayor eficacia que la forma no acetila­da. Esta observación ha llevado a postular que dicha lipoproteína podría estar alterada de algún modo en la circulación o en la pared arterial, acumulándose en sus células y contribuyendo a la patogenia de la aterosclero­sis. No se conoce con precisión la importancia cuantitati­va que corresponde a cada uno de estos tres mecanismos de la captación de LDL . De un modo u otro , la lipopro­teína se une a los receptores específicos situados en la su­perficie de la célula, y a continuación pasa al espatio intracelular, donde enzimas lisosómicas catalizan la des­composición de los ésteres de colesterol intracelulares pa­ra dar colesterol libre, que se utiliza entonces en la biosíntesis de las membranas y hormonas esteroidales , o bien entra en la vía de excreción de los ácidos biliares .

Casi todas las células tienen capacidad para sintetizar el colesterol, pero en la mayor parte de las circunstancias se utiliza preferentemente el de la circulación24.

La HDL recién formada que contiene colesterol libre sería secretada por el hígado en forma de partículas dis­coidales y recibiría más colesterol libre de las demás célu­las con las que entra en contacto. El colesterol libre se es­terifica para dar colesteriléster por acción de una enzima, la Jecitinacolesterolaciltransferasa (LCAT), que transfor­ma la HDL en una partícula esférica. En virtud de un proceso cíclico', la HDL transfiere entonces el colesterol esterificado a la VLDL, que a su vez se convierte en LDL y restituye el colesterol al hígado; una parte de esta canti­dad devuelta al hígado se transforma en ácidos biliares,

CUADRO 3: Definiciones y características de la hiperlipoproteinemia

Fenoripo Genoripo Dejinició11 l' ano11wlías lipídicas Curacrerísricas

Hiperquilomicronemia l"amiliar Hipcrquilomicronemia y deficiencia absoluta Juvenil; dolor abdominal, :xantomas erupti-dc LPL (l de ALPH. Colesterol normal. vos, alivio de los sin tomas cuando se sieue Trigliccridos muy altos. una dieta pobre en grasas.

�

!la Hipercolesterolemia l"amiliar LDL ele,·ada. Anomalía de los recepwres de LDL. ColesterPI elev·aclo. Triglicériclos nor­males.

Todas las edades: xantomas planos, tendi­nosos o tuberosos, existencia ele parientes afect adns, vasculopat ías.

Hiperlipiclemia nti\ta l"antiliar LDL eJe, a el a Como lo anterior, pero sin :xantomas ..

Hipercolesterolemia pllligénica

Hipercoksterolcmia l"antiliar

Colesterol devadP. Triglicériclos normales

l lh LDL elevada. VLDL elevada Edad adulta, existencia de parientes afecta­dos, vasculopatías.

Hiperlipidcntia nti:xta l"ar.tiliar CPlestcrnl y t riglicériclns elevados

111 Dishetalipoprllteinentia l"antili:tr Lipoproteinas flotantes. Colesterol de VLDL/triglicéridos ele VLDL> 0,35. Defi­ciencia de apoE-111. Colesterol y triglicéri­dos elevados

Adulws; lipoproteínas jJ anómalas, xanto· mas palmares, tuberoeruptivos o de ambos tipos, vasculopat ías.

IV Hipertrigliceridcmia l"antiliar VLDL elev·acla. Colesterol normal Adultos; concentraciones elevadas de gluco­sa y ácido úrico, obesidad, vasculopatías.

Triglicéridos elevados

V

Hiperlipidentia mi\ta l"antiliar

Hipcrtriglicericlentia familiar QuiiPnticrnnes. VLDL elevada, presencia ele Adultos; xantomas eruptivos, dolor abdomi-LDL en concentraciones reducidas nal/pancreatitis, lipemia retinalis, hepato­

esplenomegalia, diabetes, obesidad

VI Hiperlipidentia ntixta fantiliar Cnlcsternl elevado. Triglicéridos muy elevados

cuya secreción es el principal medio con que cuenta el or­ganismo para eliminar el colesterol . HDL (Fig. 1 b) ha lla­mado considerablemente la atención en los últimos años, puesto que se ha comprobado una correlación inversa bien definida entre la concentración de HDL y la inciden­cia de arteriopatía coronaria. No se ha dilucidado el me­canismo por el que la HDL protegería contra la ateroscle­rosis . Se ha postulado que dicha lipoproteína actúa como sistema de transporte del colesterol de reserva entre los te­j idos periféricos , incluidos la pared arterial y el hígado , con lo que funcionaría en calidad de eliminadora del co­lesterol . Se ha demostrado que la HDL, así como sus componentes apoproteínicos y fosfolopídicos, estimulan la eliminación del colesterol a partir de las células en los cultivos de fibroblastos cutáneos . Se cree que algunas subfracciones, por ejemplo la HDL2 podrían ser más pro­tectoras que otras frente a la enfermedad. La Fig . 1 resu­me las vías metabólicas de las lipoproteínas circulantes en el plasma y en lugares no vasculares.

Los trastornos de las lipoproteínas, así como sus prin­cipales características, se enumeran en el Cuadro n. 0 3 . En la mayoría de las situaciones clínicas, basta l a deter­minación del colesterol y los triglicéridos para clasificar los tipos de hiperlipoproteinemia en una de las seis categorías establecidas. En el laboratorio la observación del plasma después de una noche de refrigeración permite establecer la presencia o la ausencia de quilomicrones. Si el contenido de colesterol es superior a los 220 mg./dl . , se recomienda determinar también el colesterol de la HDL. Cuando tanto el colesterol como los triglicéridos están elevados, y el cálculo del colesterol de la LDL da resulta­dos limítrofes, se recomienda medir las lipoproteínas

plasmáticas. Basándose en estos datos, se está en condic ciones de definir el tipo de hiperlipoproteinemia; se trata en todo caso de un diagnóstico estrictamente de laborato­rio , que no define un síndrome o entidad patológica concretos. La hiperlipoproteinemia puede ser secundaria a una afección de base, o bien primaria. Tal como se aprecia en el Cuadro n. 0 3 muchos tipos de lipoproteine­mias van asociados a diferentes trastornos genéticos; por otra parte, un genotipo puede expresarse en más de un fenotipo1 6 .

ETIOPATOGENIA Y CLÍNICA

Si bien no existe una definición universalmente admiti­da, se puede decir que la aterosclerosis es una verdadera enfermedad, y en modo alguno un simple fenómeno de envejecimiento, que se caracteriza por una lesión que se desarrolla en las capas íntima y en la media de las arterias elásticas y musculares -de grandes y mediano calibre-, la más de las veces dispersa por diferentes lugares del ár­bol arterial, y que tiene como elementos fundamentales el ateroma (o acúmulo graso, principalmente colesterol) y la esclerosis o fibrosis . Estos ateromas en etapa inicial son escasos, pero luego cubren prácticamente toda la superfi­cie de la íntima y túnica media subyacente, determinando una dificultad en el riego sanguíneo8.1 4 . El compromiso vascular se extiende, además de la aorta, a los principales terrítorios vasculares del organismo cerebral, coronario, renal y de las extremidades y es responsable de gran nú­mero de accidentes vasculares cerebrales , de l a cardiopatía isquémica y d e numerosas enfermedades vas­culares periféricas.

Natura Medicatrix. Verano 1985 (n. o JO) - 1 1

El papel de los lípidos en la etiopatogenia de la ate­rosclerosis fue reconocido ya por Rokitansky, quien en 1 82 1 habló de la incrustación de lípidos en la pared arte­rial o superficie de la íntima. Posteriormente Virchow postuló el mecanismo de inhibición, es decir, la grasa cir­culante es captada hacia la pared de la arteria. El depósi­to de lípidos en la íntima arterial provoca una reacción del tej ido conjuntivo, generando una fibrosis que rodea a esta sustancia grasa. Lípido y tejido conjuntivo son pues los dos elementos fundamentales de esta lesión . El meca­nismo íntimo de esta lesión o placa ateromatosa es un punto largamente discutido y aún no enteramente aclara­do; en términos generales, se acepta que la pared arterial es permeable a las lipoproteínas de alta, baja y muy baja densidad y no así a los quilomicrones que son de un tama­ño mayor. Las LDL y VLDL son atraídas por la elastina, lo que retarda su salida y se produce acumulación de ésta; posteriormente se produce vacuolización de las células endoteliales. Hasta esta etapa el proceso sería reversible ; pero si la sobrecarga de lípidos continúa se produce la ruptura de la membrana celular que lleva a la muerte a es­tas células, con depósito de material graso amorfo en el subendotelio . Se produce luego la reacción local dada por la proliferación de fagocitos y células endoteliales que tratan de deshacerse de estos restos amorfos, principal­mente ésteres d� colesterol, provocando una reacción fibrosa que trata de rodear este material . Hay, por lo tan­to, evidencias de gran actividad celular y aumento de la síntesis de fos.folípidos y triglicéridos en la pared arterial,

siendo ésta la fase irreversible del proceso7,9, 1 4 . La extensión del depósito anormal de lípidos y la res­

puesta celular consiguiente dependen de varios factores además del nivel de lipoproteínas del plasma, tales como: presión arterial, distribución de ácidos grasos dentro de las lipoproteínas , ácidos grasos saturados y no saturados, siendo los poliinsaturados de origen vegetal biológica­mente más activos y menos aterogénicos. También es im­portante señalar la reactividad de las células mesen­quimáticas de la media, la vascularización de la lesión y la producción de colágeno y mucopolisacáridos. Para algu­nos investigadores , el cigarrillo alteraría la microcircula­ción, especialmente a nivel coronario, engrosando la íntima y disminuyendo por lo tanto el lúmen, fuera de la acción que tiene de aumentar el consumo de oxígeno del miocardio . Finalmente, en la propensión a esta enferme­dad, la herencia es también un factor de indiscutible im­portancia, pero los factores más importantes están deter­minados por los lípidos y presión arterial.

Desde el punto de vista clínico , cuando nos enfrenta­mos al enfermo sintomático propiamente tal , lo más pro­bable es que encontremos un grado importante de obs­trucción arterial, lo que está determinando el proceso ins­quémico. Las principales formas de presentación clínica de la aterosclerosis son : la cardiopatía isquémica, la insu­ficiencia vascular cerebral y la isquemia de las extremida­des inferiores. De estas tres , es la cardiopatía coronaria la forma más frecuente y también la que determina mayor mortalidad. Se hace sintomática generalmente entre los

/

FIGURA 2: Evolución de la lesión aterosclerótica en la cardiopatía coronaria

CORONARIAS

Etapa Asintomática Etapa Sintomática

Sin aterosclerosis

...--------_,________., Anginas ---..._ --.. Con aterosclerosis Muerte súbita

L....--------1� / Pared arterial

Not:mal

Décadas

Factores de riesgo coronario

Enferma

12 - Natura Medicatrix. Verano 1985 (n. o JO)

· Infarto miocardio

Minutos

Ocluida

45 a 50 años, manifestándose como angina en un 300Jo de los casos, como infarto de miocardio en un 50% y, lo más preocupante es su presentación fulminante, como muerte súbita, en el 20% restante de los casos, los cuales no al­canzan a recibir atención médica. Si consideramos que. un alto porcentaje de los casos con infarto fallecen también en la primera crisis, pese a recibir atención especializada, la mortalidad real con que debuta esta enfermedad es ver­daderamente alta, lo cual justifica el énfasis que se ha puesto actualmente en la mayor parte del mundo en la prevención primaria de la aterosclerosis3, 1 3 , 1 5 . La Fig. n. 0 2 muestra la evolución de la lesión aterosclerótica en la cardiopatía coronaria, y el Cuadro n . o 4 ilustra la corre­lación entre lesión coronaria, demostrada por estudios angiográficos , y la concentración de colesterol sérico.

En relación al enfoque clínico actual de la cardiopatía coronaria, Berger7 señala que si bien el desarrollo de las Unidades de Tratamiento Intensivo (UTI) ha permitido disminuir en forma apreciable la mortalidad por infartos del miocardio, los avances más significativos han deriva­do de un mejor conocimiento del cuadro de angina. En primer lugar, debe aceptarse ya no una angina, sino va­rias formas de ella: una es la angina crónica estable con sus grados clásicos de evolución, que básicamente se ca­racteriza por ataques de dolor precordial, de carácter opresivo, que se presentan después de esfuerzos físicos o emociones fuertes , que generalmente no dura más allá de 5 minutos y cede con la administración de trinitrina o nitritos sublinguales . La otra gran forma está representa­da por la llamada angina inestable, que se caracteriza esencialmente por el cambio de la angina clásica; el dolor es más frecuente, más intenso, más duradero y va per­diendo su respuesta a la nitroglicerina; se presenta en al­gunos casos en el reposo o en la noche. Cuando los cuadros dolorosos son de reposo , prolongados y de más de 1 0 a 1 5 minutos de duración, remitentes y con escasa o nula respuesta a nitroglicerina o nitritos, nos enfrenta­mos a un síndrome intermedio coronario, que se confir­ma cuando hay elevación discreta de las enzimas : CPK, TGO, DHL y cambios transitorios de la repolarización ventricular en el electrocardiograma de reposo. La otra forma clínica está representada por una angina reCiente o como se llama, de reciente comienzo , que se define como el desarrollo de un nuevo cuadro de dolor anginoso, de una duración de menos de 30 días, o, como aceptan algu­nos clínicos, de menos de 2 meses. En un estudio hecho en Boston, de un total de 577 pacientes estudiados con un infarto agudo del miocardio, no presentaron anteceden­tes de angina el 48 % . En el grupo con antecedentes , lln 3 1 OJo tenía historia de angina crónica, que se transformó en angina inestable en un 1 8 % de los casos . Un 2 1 OJo tuvo una angina de reciente comienzo. Si se excluyen los angi­nosos crónicos estables , un 1 3 % , se puede ver que un 39% de los pacientes que presentaron un infarto agudo miocárdico tuvieron una angina inestable durante el mes previo al ataque. De ahí entonces que al síndrome inter­medio coronario y a la angina inestable se les considere como un verdadero preludio del infarto, lo cual obliga a un enfoque terapéutico más enérgico, incluso con ingreso a una Unidad de Tratamiento Intensivo Coronario, con lo cual se puede apagar el cuadro y evitar el infarto agudo

CUADRO 4: Correlaciún entre hallazgos angiográficos de coronarias l concentraciones séricas de colesterol

en hombres menores de 40 años8

Co/esrerol sérim (11114. o/o)

< 200 20 1 - 225 226 - 250 25 1 - 275 276 - 300 301 - 350

> 350

Camhios angio14ráficos paro/ógicos significarivos

2007o 3807o 4807o 6007o 77fJ!o 80fJ!o 9 1 07o

del miocardio. Finalmente, desde un punto de vista clínico, el infarto miocárdico agudo puede definirse co­mo el síndrome resultante de la obstrucción aguda a nivel coronar io , que interrumpe críticamente el riego sanguíneo de una zona del miocardio, llevando a la muer­te y necrosis celular a ese nivel . Se caracteriza por dolor precoridal intenso y prolongado -más de 1 5 minutos­similar, pero más intenso que el de la angina de pecho, y signos de lesión miocárdica, incluyendo cambios electro­cardiográficos agudos y un aumento neto de actividad de las enzimas séricas ya citadas.

INTERVENCIÓN DIETÉTICA EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA Y TRATAMIENTO DE LA ATEROSCLEROSIS

Durante muchos años los médicos han sido reacios a aceptar la posibilidad de un manejo adecuado de los lípidos séricos por medios dietéticos . Esta actitud se ve reflejada en el escaso entusiasmo con que se prescribe el régimen a pacientes con alguna de las formas clínicas de la aterosclerosis, y que frecuentemente queda limitado a recomendaciones muy generales en cuanto a restringir y no a eliminar alimentos ricos en colesterol y grasas satu­radas. Mayor atención y uso han tenido los medicamen­tos que disminuyen la concentración de lípidos en el plas­ma, como clorfibrato, colestiramina y más recientemente el bezafibrato, los cuales tienen una eficacia similar en re­ducir el colesterol, con un rendimiento que oscila general­mente entre un 1 3 a un 20% , según el tipo de hiperli­poproteinemia. Este rendimiento es más bien limitado si se compara con las posibilidades de una dieta apropiada y, aparte de eso , está el hecho que la indicación de medi­camentos está determinada por la enfermedad ya clínicamente manifiesta, con todos los riesgos que invo­lucra; en cuanto a efectos laterales, el mantener una tera­pia medicamentosa en forma crónica. En este sentido se han destacado una serie de efectos indeseables que en el caso del bezafibrato incluyen: trastornos gastrointestina­les, meteorismo, más raramente un síndrome parecido a la miositis e impotencia. Además, en experimentos rea­lizados en ratas, las dosis fuertes fueron acompañadas de tumores hepáticos malignos!?. Lo anterior hace aconse­jable el uso de medicamentos sólo cuando han fracasado

Natura Medicatrix. Verano 1985 (n. 0 JO) - 1 3

CUADRO 5: Determinación de la media de colesterol plasmático en vegetarianos estrictos, lacto-vegetarianos,

ovo-lacto-vegetarianos y omnívoros

n. " de Hombre> Mujeres

Edad Rango Coles/. Rango Sli)e!OS media edad (mgldl) coles/ .

Vegetarianos estrictos:

25 1 6 9 44 ( 20-9 5 ) 1 35 ( 11 1-156)

(.acto-vegetarianos:

20 1 5 44 ( 1 0 -76) 1 5 5 ( 123- 1 70)

()vo-lacto-vegetarianos:

16 6 1 0 47 ( 27-7 1 ) 169 (145- 1 87)

Omnívoros:

30 14 45 (26-67) 240 ( 179-380)

las debidas medidas dietéticas y la hiperlipidemia presen­ta un importante riesgo.

En relación al efecto de la dieta sobre el nivel de coles­terol plasmático, una impresionante cantidad de trabajos epidemiológicos, experimentales y clínicos han demostra­do que los valores séricos de colesterol se pueden dismi­nuir fácilmente mediante una adecuada reducción del ingreso de colesterol y grasa saturada en la dieta. Grande3 señala que uha de las primeras observaciones que de­mostró la posibilidad de producir una modificación dra­mática de la cifra de colesterol mediante un cambio de la dieta, fue publicada en la literatura médica por Scho­enheimer en 1 93 3 . Este investigador pudo demostrar un marcado descenso de la cifra de colesterol en una mujer hipercolesterolémica, cuando su dieta mixta habitual fue sustituida por una dieta vegetariana. Posteriormente con la introducción de la dieta de arroz y fruta para el trata­miento de la hipertensión arterial, se pudo observar que los pacientes mostraban un marcado descenso del nivel de colesterol a los pocos días de haber sustituido su dieta ha­bitual por la dieta de arroz y fruta. La observación de Schoenheimer y las observaciones realizadas empleando la dieta de arroz y fruta fueron atribuidas a la ausencia de colesterol en las dietas vegetarianas . Sin embargo, Keys y cols . demostraron que la adición de margarina, prepara­da por hidrogenación de una grasa vegetal y rica en glicé­ridos de ácidos grasos saturados, a la dieta de arroz y fru­ta, daba lugar a una rápida elevación del colesterol del suero, a pesar de que tal margarina estaba desprovista de colesterol . Con esta observación, el interés ·se desplazó del colesterol de la dieta hacia la grasa de la misma. La influencia de la grasa de la dieta sobre el nivel del coleste­rol fue puesta de relieve en observaciones realizadas en distintos grupos de población . Estas observaciones de­mostraron que la cifra media de colesterol, para indivi­duos varones de la misma edad, se eleva en proporción al contenido total de grasa de la dieta, expresado en tanto por ciento del valor energético total de la dieta. En un es­tudio más reciente, Sanders y cols . l 9 han observado que los vegetarianos absolutos tienen niveles de colesterol en el suero más bajo que los observados en sujetos

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omnívoros comparables en otros aspectos. La cifra media de colesterol de 22 vegetarianos estrictos fue de 1 59 mg ./dl. mientras que la media de 22 sujetos omnívoros de la misma edad y sexo fue de 237 mg. /dl . La diferencia alcanzó una elevada significación estadística (p 0.0 1 ) . Los vegetarianos pesaron menos que los sujetos testigos . El contenido en ácido linoleico de los glicéridos obtenidos de su tejido adiposo, expresado en por ciento de los áci­dos grasos totales, fue de 25,4, mientras que el de los su­jetos testigo fue sólo de 1 1 .0. Estos autores encontraron también una notable diferencia en el contenido de ácido linoleico entre la leche de las madres vegetarianas y la leche de las madres omnívoras . El contenido medio de ácido linoleico (OJo de los ácidos grasos totales) de la grasa de la leche de madres vegetarianas fue de 3 1 .7 , en tanto que en las madres omnívoras el valor encontrado fue de 6.9. Los niños amamantados por las madres vegetarianas poseían un contenido de ácido linoleico en los lípidos extraídos de sus eritrocitos más elevado que el observado en los niños amamantados por madres omnívoras ( 1 0.907o de los ácidos grasos totales y 6.0% , respectivamente) . La dieta de los vegetarianos estudiados por estos autores se componía principalmente de cereales integrales, frutos con cáscara, legumbres, frutas , hortalizas y verduras, con ausencia total de alimentos de origen animal . Algunos de los sujetos estudiados recibían un suplemento de vitami­na B12 . Nosotros hemos obtenido resultados semejantes en una investigación en curso sobre lipoproteínas y coles­terol en una gran población de vegetarianos de Santiago de Chile (Cuadro n. 0 5 ) , y en un estudio reciente sobre re­comendaciones nutricionales y adecuación de la dieta rea­lizado en el Instituto de Nutrición de la Universidad de Chile hemos podido comprobar que una dieta vegeta­riana estricta, que incluya en forma equilibrada todos los alimentos antes citados, es perfectamente adecuada en to­dos los nutrientes esenciales (Cuadro n. 0 6)20 .

En un estudio sobre una tribu de indios mexicanos Connor2 I encontró también que el consumo de una dieta prácticamente vegetariana va asociada con bajos niveles de colesterol plasmático ( 1 36 mg. 1 di . , para varones de 1 9 a 70 años de edad). U n interesante resultado de este estu­dio es la demostración , por primera vez, de una elevada correlación (r = + 0. 898) entre el contenido de colesterol de la dieta y. la cifra individual de colesterol . El consumo medio de colesterol de este grupo de indígenas era de 7 1 mg. /día, con valores extremos de 1 7 a 1 44 mg./día. En contraste, el consumo medio de colesterol en la dieta de EE. UU . oscila entre 500 y 750 mg. /día. Los autores des­tacaban la importancia de esta asociación entre el conte­nido de colesterol de la dieta y la concentración de coles­terol del plasma en sujetos que consumen dietas pobres en grasas saturadas y pobres en colesterol . El contenido total de grasas de la dieta era del orden de un 12% de las calorías totales de la misma. El contenido en nutrientes esenciales de la dieta era adecuado, así como el contenido de proteínas (aproximadamente un 1 3 % de las calorías), que eran predominantemente de origen vegetal, sobre to­do de maíz y legumbres Uudías) .

Diversos otros estudios realizados en poblaciones vege­tarianas son consistentes en destacar el bajo riesgo en­contrado en ellas de desarrollar aterosclerosis y, en es pe-

CUA DRO 6: Recomendaciones n utricionales y adecuación de la d ieta. Encuesta alimentaria (recordatorio 24 horas)

Sujeto: varú n , 35 años. Estatura: 1 ,65 m. Peso: 60 kg. Dieta: vegetariana

Comidas Cantidad Hierro Hierro A cid o Niacina Proteínas Nitrógeno Triptófano (g. ) total absorbido ascórbico (mg. ) (g. ) (g. ) (mglg/N)

(mg.) (mg.) (mg.)

Desayuno:

Jugo naranjas 200 0,60 1 66,00 0,40 1 ,40 0,24

Avena (quaker) 30 1 , 53 3 , 3 6 0 , 5 9 43 ,07

Germen trigo 1 5 0,67 0,67 1 , 39 0 , 24 1 7,28

Miel 10 0, 1 6 0,02

Pasas 1 0 O , 1 3 0,77 0,03 0, 1 8 0,03

Almendras 1 0 1 , 80 0 , 3 1 1 5 , 1 9

Plátano 1 00 0,80 4, 1 0 0,50 1 , 30 0,22

Pan integral l OO 2 , 80 1 , 10 9,20 1 ,6 1 1 1 5 , 92

Total 475 6 , 69 0,53 1 70,87 2,72 1 8 ,63 3 , 24 1 9 1 ,46

Media mañana:

Naranja 1 20 0,36 99,60 0,50 0,80 0, 1 4

Zanahoria 1 20 1 , 00 4,00 0,50 1 ,00 0, 1 7

Total: 240 1 , 36 0, 1 0 103,60 1 ,00 1 ,80 0,3 1

Almuerzo:

Lechugas 1 00 2,20 1 5 ,00 0,20 1 ,70 0,29

Tomates 1 50 1 ,00 25,50 1 ,3 5 1 , 20 0,2 1

Apio l OO 1 ,60 6 , 1 0 0,40 0,70 0, 1 2

Aguacate 50 1 , 1 0 5 ,30 0,40 0,65 0, 1 1

Arroz integral 70 1 ,40 1 ,6 1 4,48 0,78 49,92

Soja 30 1 6 ,05 2 , 5 6 220, 1 6

Manzana 1 50 0,30 7 , 80 0,30 0,45 0,07

Pan integral 1 00 2,80 1 , 1 0 9,20 1 ,6 1 1 1 5 ,92

Limón 20 0,09 1 2 ,20 0 , 04

Total: 770 1 0,49 0,52 7 1 ,90 5 ,40 34,43 5 , 7 5 386,00

Merienda:

Manzana 1 50 0,30 7 , 80 0,30 0,45 0,07

Escaram u j 1 ) 200cc.

Miel 1 0 0, 1 6 0 , 02

Pan integral 1 00 2,80 1 , 10 9,20 1 ,6 1 1 15 ,92

Af!Uaca tc 25 0,60 2,60 0,20 0,32 0,05

Total: 485 3 , 86 0, 1 1 1 0,40 1 ,62 9,97 1 , 73 1 1 5 ,92

Cena:

Lechugas l OO 2 ,20 1 5 , 00 0,20 1 ,70 0,29

Apio l OO 1 ,60 6, 1 0 0,40 0,70 0, 1 2

Tomates 1 50 1 ,00 1 7 ,00 1 , 35 1 , 20 0 , 2 1

Pat atas 1 50 1 ,05 25 , 50 1 ,95 3 , 90 0,68 4 5 , 5 6

Acelgas 1 00 2,00 3 , 50 0,40 1 , 90 0,33

Limón 20 0,09 1 2 , 20 0,04

Pan integral 1 00 2,80 1 , 1 0 9 , 20 1 ,6 1 1 1 5 ,92

Uvas 1 00 1 ,00 3 ,60 0,60 0,60 0, 1 0

Total: 820 1 1 , 74 0,93 82,90 6 , 04 1 9,20 3 , 3 4 1 6 1 ,48

TOTAL 2.790 34, 1 4 2 , 1 9 439,67 16,78 84,03 14,37 855,00

Natura Medicatrix. Verano 1985 (n. o JO) - 1 5

cial , cardiopatía coronaria. Además del hecho de presen­tar varios niveles plasmáticos de colesterol, se ha señala­do como un aspecto distintivo el hecho de que los vegeta­rianos tienen niveles elevados de HDL-colesterol y ade­más, cifras de presión arterial en niveles normales bajost . t t , t2 . Especial interés tiene, en este sentido, el tra­bajo de Sacks y col. I2 en el cual se demuestra el papel de la ingestión de carne en el aumento del colesterol plasmá­tico y de la presión arterial. En un estudio bien controla­do, estos autores observaron en forma prospectiva a un grupo de 2 1 sujetos vegetarianos estrictos , por espacio de ocho semanas: al período de control de dos semanas con la dieta vegetariana habitual, siguió un período de cuatro semanas durante el cual añadió diariamente a la dieta ve­getariana, en forma isocalórica, una ración de 250 gra­mos de carne, volviendo en las últimas dos semanas a la dieta control. Se observó que el nivel característico de HDL-colesterol no varió durante el estudio, pero el coles­terol plasmático total subió significativamente en tin 1 9 0Jo al final del período de ingesta de carne. De un valor ini­cial de 1 40 mg ./dl . subió a 1 66 mg./dl . al consumir carne (p 0,0 1 ) . Este valor más alto bajó al nivel control: 1 37 mg./dl. diez días después que la carne fue retirada de la dieta. En el estudio se destaca también el aumento experi­mentado por la presión arterial sistólica de un 3 % sobre el valor control durante el período de consumo de carne. No se encontró mayores cambios en la presión diastólica. Estos datos, confirmados por otros estudiost4, I 8 , de­muestran la relación existente entre proteínas de origen animal y aterosclerosis. Se ha visto que dietas semipurifi­cadas , incluso libres de colesterol , que contienen proteínas de origen animal, han producido en conejos y monos una hipercolesterolemia y, en cambio, este efecto no se observa con dietas similares en las cuales las proteínas es de origen vegetal. Esta diferencia se ha expli­cado por la distinta composición aminoacídica de la dieta. En grupos humanos se ha visto algo semejante, en­contrándose una relación netamente positiva entre consu­mo de proteínas de origen animal y morbimortalidad por enfermedades cardiovascularesl t . El estudio del mecanis­mo de acción de la proteína animal determinante de las hipercolesterolemia ha permitido demostrar en animales alimentados con caseína que se produce un menor recam­bio de colesterol plasmático. Se excretan menos este­roides neutros y ácidos biliares y se absorbe más rápida­mente el colesterol de la dieta.

Los datos obtenidos en estos estudios, especialmente en aquellos realizados con vegetarianos, son de evidente importancia y constituyen una prueba irrefutable de la influencia de la composición de la dieta sobre los niveles plasmáticos de colesterol en el hombre. A la luz de estos estudios se ha podido definir mejor los valores fisiológi­cos de colesterolemia. Hace ya tiempo que Stamlerl ,2 re · comendó como valor seguro de colesterol plasmático cifras bajo 1 80 mg./dl . Niveles sobre esta cifra incremen­tan proporcionalmente el riesgo de desarrollar lesiones ateroscleróticas, tal como lo muestra el Cuadro n . o 4.

Puesto que la incidencia de aterosclerosis y sus compli­caciones clínicas está estrechamente relacionada con la concentración de colesterol del suero y dado que la con­centración de colesterol del suero es influida por la com-

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CUADRO 7: Contenido de colesterol y grasas saturadas de diversos alimentos

de origen animal y vegetal23

Alimentos Colesterol Grasas saturadas (100 g.) (mg.) (g.)

Sesos de cerdo 2 . 1 69 1 ,8

Riñones 683 3 ,8

Hígado 372 2,5

Huevo 5 50 3 ,4

Camarones 1 28 0,2

Carne de cordero 85 2,7

Queso Roquefort 78 1 6,5

Salchichas 75 9,9

Carne vacuno desgrasada 73 3,7

Carne de pollo 72 1 , 1

Costillar vacuno 66 5 ,3

Carne de pavo 59 0,9

Langosta 46 0,07

Pescado 43 0,08

Helados con 1 0007o grasa 30 4,5

Leche entera 1 7 2 ,5

Queso cremoso 1 6 3,0

Mantequilla 78 1 8 ,0

Queso parmesano 27 6,8

Yogur 7 1 ,2

Leche descremada 2 0, 1

Margarina o 5 ,2

Vegetales, frutas o trazas

Aceite* de coco o 1 1 ,8

Aceite de palma o 6,7

Aceite de oliva o 1 ,8

Aceit e de maiz o 1 , 7 Acci 1 1: de g i ra."Pl o 1 ,2

* Las grasas saturadas de los aceites se expresan en 1 cdta.

posición de la dieta, parece razonable concluir que una modificación de la dieta hasta ahora tradicional de Occi­dente es la medida básica y principal para reducir el nivel de colesterol del suero y alcanzar un efecto protector, ha­ciendo disminuir la incidencia de esta enfermedad, espe­cialmente en aquellas poblaciones donde ha alcanzado un carácter epidémico .

Los objetivos básicos de la intervención dietética, co­mo medida preventiva o terapéutica pueden ser resumi­dos en los siguientes puntos:

l . Limitar severamente la ingesta de colesterol . En este sentido cabe destacar que el colesterol dietético se en­cuentra exclusivamente en alimentos de origen animal . Son ejemplos de alimentos particularmente ricos en coles­terol el huevo, los productos lácteos como la leche y el queso, y las carnes y vísceras (hígado, riñón). El Cuadro n. 0 7 muestra la composición de colesterol y grasas satu­radas de alimentos de origen animal y vegetal.

2. Disminuir el ingreso de grasas saturadas , sustituyén-

dolas por aceites poliinsaturados. La proporción P :S de­be elevarse en lo posible a más de 2.0, siendo recomen­dable que siempre sea superior a 1 .0. Al respecto , se debe tener presente que algunas grasas vegetales, como el aceite de palma y el de coco, son ricos en grasas satura­das.

3 . Limitar siempre, en forma importante, la grasa dietética, sea cual sea su grado de saturación, cuidando que ésta no exceda el 1 2 al 1 5 OJo de las calorías totales de la dieta.

4. Utilizar un programa sistemático de reducción de pe­só para personas. obesas, proporcionando un régimen ve­getariano, rico en vegetales frescos y crudos y productos integrales.

5 . Suprimir la ingesta de alcohol . Este es un hecho im­portante, a veces de valor vital, para el tratamiento y control de las hipertrigliceridemias endógenas y exóge­nas .

6. Rotular los alimentos con información sobre el con­tenido calórico y de grasa de los diversos productos: esto es útil para el individuo que sigue un régimen destinado a disminuir los Jípidos y también es una medida de gran va­lor como medio educativo para dirigir el interés del públi­co hacia las relaciones que tienen en la nutrición el coles­terol y la aterosclerosis y, a un nivel más general, una dieta inapropiada y la enfermedad.

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