Lymfadenektomiaanliittyvät komplikaatiot

GKS 14.10.2011GKS 14.10.2011Jyrki Jalkanen

Lymfadenektomiagynekologisissa syövissä• Vulva-ca

–nivuset/ (lantio)

• Cervix-ca• Cervix-ca–lantio/para-aortaalitila

• Endometrium-ca–lantio/para-aortaalitila

• Ovario-ca–para-aortaalitila ja lantio

Komplikaatiot• välittömät leikkauskomplikaatiot

– verisuonivauriot– virtsaelinvauriot < ureter– tromboemboliat– suolivauriot– hermovauriot (N. cutaneus femoris letralis, n. obturatorius, n.

genitofemoralis)genitofemoralis)– ileus

• myöhäiskomplikaatiot– lymfakystat , n. 10% (1-26%) lantion lymfadenektomian jälkeen– seroomat (5-40%)– leikkaushaavan aukeaminen (vulva-ca)– lymfödeema (~25% Em-CA –potilaista)– lymfavuoto– lantion alueen kipu– infektiot/sepsis

– lymfacystan infektio– erysipelas

Komplikaatiot

Intraoperative 20Vascular injury 11Bowel injury 3

Ureteric injury 3Nerve injury 3

Postoperative 29General 11

Ureter injury or compression 3Bowel obstruction or injury 5

Hematoma 6Wound/deep abscess 2

Neuropathy 2

Querleu D et al. 2006 Am J Obstet Gynecol

Audit of preoperative and early complications of laparoscopic

lymph node dissection in 1000 gynecologic cancer patients

General complications (11)

• syvä laskimotrombi 3• kuume 5• oireinen subkutaaniemfyseema 1• plexus brachialis –venytys 2

Komplikaatioiden välttäminen, vain tarpeellisten rauhasten poistaminen

• Vulva-ca– nivuset/ (lantio)– vartijaimusolmuketekniikka mahdollinen (~ 50% tapauksista)

• Cervix-ca– lantio/para-aortaalitila– SN-tekniikka kokeellista– SN-tekniikka kokeellista

• Endometrium-ca- ei lainkaan matalan riskin taudeissa– lantio/para-aortaalitila– SN-tekniikka kehitteillä (ks. Ballester M et al. 2011 Lancet Oncology)

• Ovario-ca– para-aortaalitila ja lantio

• poikkeukset: stage I musinööttinen/ laajalle levinneet (stage IV, karsinoosi)– SN-tekniikka ei todennäköinen

Komplikaatioiden välttäminen• Tarpeettomista lymfadenektomioista

pidättäytyminen–matalan riskin Em-ca–SN-tekniikat

• ”Oikeiden” rauhasten poistaminen• ”Oikeiden” rauhasten poistaminen–SN-tekniikat– lateraaliset ja nivustaipeen rauhaset Em-ca:ssa– lateraaliset rauhaset vulvakarsinoomassa–PA vs. pelviset rauhaset Ov-ca:ssa

Vulvan alueen imutiet

Nivustaipeen lymfadenektomia

Nivustaipeen lymfadenektomia

Vartijaimusolmuketekniikka

��väri väri ��isotooppiisotooppi

��ongelmat:ongelmat:��ongelmat:ongelmat:•• Pienet potilasmäärätPienet potilasmäärät•• Aiemmat leikkaukset (esim. epätäydellinen Aiemmat leikkaukset (esim. epätäydellinen

ekskiisioekskiisio))•• Keskilinjan kasvaimetKeskilinjan kasvaimet•• Metastaattinen tautiMetastaattinen tauti•• Jääleikkeen Jääleikkeen osuvuusosuvuus

Suomalainen suositusvartijaimusolmukeleikkaukselle

��Yksittäinen lateraalinen kasvain Yksittäinen lateraalinen kasvain <<2cm2cm

��Ei ilmeistä rauhaslevinneisyyttäEi ilmeistä rauhaslevinneisyyttä��Kirurgi kokenut Kirurgi kokenut ��Isotooppikuvaus ja käsidetektori Isotooppikuvaus ja käsidetektori

käytettävissäkäytettävissä��Jääleikevalmius (? Jääleikevalmius (? –– J.J.)J.J.)

Mäenpää J 2006

Komplikaatioiden välttäminen

• kirurgisen tekniikan valinta• laparoskopia vs. laparotomia

• esim. Ghezzi F et al. 2011 Ann Surg Oncol: l-skopian jälkeen vähemmän lymfakystia kuin skopian jälkeen vähemmän lymfakystia kuin laparotomian jälkeen Em-ca –potilailla

• haavan sijainti• esim. Manci N et al. 2008 Ann Surg Oncol:

ihohaavan sijainti inguinaaliligamentin yläpuolella vähensi komplikaatioita (haavan aukeaminen, seroomat)

Komplikaatioiden välttäminen• Kirurginen tekniikka

• dreenien oikea käyttö• nivushaavoissa pidetään, kunnes eritys <

20ml/vrk• ei dreenejä vatsaontelonalueelle

• Benedetti-Panici P et al. 1997 Gynecol• Benedetti-Panici P et al. 1997 GynecolOncol:

• pidempi sairaalassaoloaika ja enemmän komplikaatioita dreenipotilailla

• lymfakystat ja niiden aiheuttamat ongelmat• Morice P et al. 2001 Gynecol Oncol

• Dreenipotilailla enemmän morbiditeettia• ei retroperitoneumin sulkua

Komplikaatioiden välttäminen

• Postoperatiivinen hoito• esim. Sawan S et al. 2009 Int J Gynecol

Cancer: Tukisukkien käyttö välittömästi nivustaipeen lymfadenektomian jälkeen voi vähentää jalan turpoamisesta aiheutuvaa haittaahaittaa

kuva: Sinikka Suominen, HYKS

Alaraajan tilavuus (ml) tukkisukkahoidossa

Kontrolli (n=8)

Tukisukat 6 kk (n=10)

Pre-op 8142 7175

1 kk 8819 7379

3 kk 9462 7639

6 kk 9095 7732

• BMI n. 30 kummassakin ryhmässä• tilavuuden kasvu vähäisempää

sukkaryhmässä• ei eroja haavakomplikaatioissa tai

seroomamuodostuksessa

Komplikaatioiden hoito

• Intraoperatiiviset komplikaatiot• tilanteen mukaan

• Esim. Querleu D et al. 2006 Am J ObstetGynecolGynecol

Lymfakystan hoito

• oireettomana ei hoitoa• dreneeraus, uä-ohjaus• infektion hoito, antibiootit• operatiivinen hoito, mikäli em. eivät auta tai

ongelma uusii• laparoskooppinen fenestraatio

Alaraajaturvotuksen hoito

• 90 % konservatiivinen• painetekstiilit, painepumput• liikunta• laihdutus• laihdutus• lymfaterapia

• 10% operatiivinen• rasvaimu• eksiisiot• lymfatikovenöösit anastomoosit• mikrovaskulaarinen imusolmukesiirto

Kuvat: Sinikka Suominen, HYKS

Painetekstiilit

• yksilölliset painehihat/sukat• päällä koko valveillaoloaika

• loppuelämän ajan

• painepumput

Lymfaterapia• Koulutetut fysioterapeutit ja lymfaterapeutit

• Eri koulukuntia, Vodder, Földi,....

• Kela korvaa15 kertaa/vuosi, osalla kotikunta korvaa15 kertaa/vuosi, osalla kotikunta korvaa

Kombinoidaan painetekstiileihin

Rasvaimu• vanha menetelmä 500 - 6000 ml/ raaja• Ultraäänirasvaimu• Palliaatiota, uusittava 5-10 v välein.• Post op pysyvästi painetekstiilit ja

lymfaterapia

Kuvat: S Suominen, HYKS

Integumektomia/eksiisio• Charlesin leikkaus:

• Poistetaan iho ja subkutis + ihonsiirto• Vanha harvinainen menetelmä

• Mediaaliset iho-rasva poistot• kombinoituna rasvaimuun

Lymfatikovenöösit anastomoosit• Pysyykö auki?• Tromboosiriski? tromboflebiitti?• Pitkäaikaistulokset?

Kuvat: S Suominen, HYKS

Mikrovaskulaarinen imusolmukesiirto

• Helsinki -08 lähtien• Turku• Lupaavia tuloksia • Lupaavia tuloksia

• 4 ensimmäistä ilman hihaa

Kuva: S Suominen, HYKS

Helsingin plastiikkakirurgien protokolla

• Konservatiivinen hoito ensin• Laihdutus, liikunta, painetekstiilit, lymfaterapia

• Diagnostiikka:• Anamneesi• Anamneesi

• Infektiot• Lymfoskintigrafia• MRI?

• Potilaan toiveet

Lopuksi

• Lymfadenektomiat• Olennainen osa gynekologisten syöpien kirurgista

hoitoa• Pyrittävä suunnittelemaan ja tekemään • Pyrittävä suunnittelemaan ja tekemään

riittävässä, mutta ei tarpeettomassa laajuudessa• Komplikaatiot hallittavissa

• Riskien ennustaminen• Valmius korjaaviin toimenpiteisiin

• Osa haitoista jää, vaikka tauti voitetaankin