Ventrikel Takikardi 2011
MAKALAH BLOK 29 VENTRIKEL TAKIKARDICharles Y. Boru 10.2008.016
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Semester VII Universitas Kristen
Krida Wacana Jakarta 2011 Jl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
Email : [email protected]
Latar Belakang Sejak puluhan tahun lalu, penyakit kardiovaskuler
masih tetap merupakan dengan penyebab kematian yang cukup banyak
pada negara-negara berkembang. Gangguan irama jantung dapat terkena
pada siapa saja di dunia tanpa memperhatikan distribusi suku atau
ras. Kematian mendadak yang berasal dari gangguan irama jantung
diperkirakan mencapai angka 50 % dari seluruh kematian karena
penyakit jantung. Gangguan irama jantung yang terjadi dapat berupa
atrial fibrilasi, atrial flutter, blok jantung, ventrikel
fibrilasi, ventrikel takikardi serta gangguan irama lainnya.1
Gangguan irama jantung jenis atrial fibrilasi dapat meningkatkan
resiko terserang stroke lima kali lipat dibandingkan populasi
dengan irama jantung normal sehingga hal ini dapat menurunkan
kualitas hidup penderitanya. Sejauh ini, atrial fibrilasi
memberikan kontribusi terhadap 50.000 kasus stroke setiap tahunnya
di Amerika Serikat. Sedangkan di Departemen Neurologi RSUPN Cipto
Mangunkusumo Jakarta diperoleh insidens atrial fibrilasi pada
pasien stroke sekitar 2,2 %. Sedangkan data di ruang perawatan
koroner intensif RSCM (2006), menunjukkan, terdapat 6,7% pasien
mengalami atrial fibrilasi. 1 Jenis gangguan irama jantung lainnya
yang sering menyebabkan kematian mendadak adalah ventrikel
fibrilasi yang sering terjadi bersama ventrikel takikardi. Hal ini
menyebabkan sekitar 300.000 kematian per tahunnya di Amerika
Serikat. Kelainan ini juga ditemukan sebanyak 0,06 0,08 % per
tahunnya pada populasi dewasa. Ventrikel fibrilasi dan ventrikel
takikardi merupakan kelainan pertama yang paling sering terjadi
akibat sindrom koroner akut dan merupakan penyebab 50 % kematian
mendadak, yang biasanya terjadi 1 jam setelah onset infark
miokard.1
Page 1
Ventrikel Takikardi 2011 PEMBAHASAN Anamnesis Dari penderita (
auto anamnesis ) atau keluarga penderita (allo anamnesis ), kita
berharap mendapat keterangan tentang keadaan pasien sebagai
manifestasi kelainan yang berkaitan dengan gejala yang dialami oleh
pasien, yaitu :2 Identitas pasien Meliputi nama pasien, tempat
tanggal lahir, jenis kelamin, agama/suku, warga negara, bahasa yang
digunakan, pendidikan, pekerjaan, alamat rumah untuk data rekam
medis. Keluahan Utama Dalam mendapatkan anamnesis dari pasien yang
kolaps, penting untuk menentukan adakah kehilangan kesadaran atau
tidak. Penjelasan terinci mengenai kolaps harus didapatkan dari
pasien dan setiap saksi yang ada.Yang perlu kita tanyakan pada
pasien atau saksi mata yang melihat pasien kolaps adalah : Kapan
dan dimana pasien kolaps? Apa yang sedang dilakukan pasien? Apa
yang dirasakannya tepat sebelum episode? Adakah gejala prodromal?
Apakah terjadi setelah berdiri, batuk hebat, mual? Berapa lama yang
dibutuhkan pasien untuk pulih? Apakah pasien tidak sadar? Selama
berapa lama dia tidak sadar? Adakah gejala yang menunjukkan
kehilangan darah?
Ingatan yang baik mengenai episode tersebut menunjukkan bahwa
pasien tidak mengalami penurunan kesadaran. Cedera yang signifikan
menandai tak adanya peringatan dan seringkali disertai penurunan
kesadaran. Adakah gejala lain misalanya mual, berkeringat,
palpitasi, nyeri dada, sesak napas dan sebagainya? Adakah gerakan
konvulsif? Menggigit lidah. Inkontinensia urin?2 Carilah observasi
terperinci dari saksi mengenai peristiwa sebelum, selama, dan
setelah kolaps, anamnesis yang perlu kita tanyakan adalah :2 Apa
warna tubuh pasien sebelum, selama, dan sesudah serangan?Page 2
Ventrikel Takikardi 2011 Apakah pasien tampak pucat, kemerahan,
kebiruan, berkeringat? Apakah denyut nadi pasien selama serangan
teraba?
-
Riwayat Penyakit dahulu Adakah riwayat penyakit kardiovaskuler,
penyakit neurologis? Apakah pasien menggunakan pacu jantung? Adakah
riwayat epilepsy?
-
Riwayat pengobatan Apakah pasien mengkonsumsi obat (khususnya
yang menyebabkan hipotensi)? Apakah pasien peminum alcohol?
-
Penyelidikan fungsional Sangat penting untuk menentukan adanya
penyakit kardiovaskular sehingga harus dilakukan penyelidikan
fungsional lengkap untuk mencari gejala seperti palpitasi, nyeri
dada, sesak napas, dan sebagainya.
-
Riwayat keluarga Riwayat kematian mendadak di keluarga bisa
menunjukkan adanya sindrom QT panjang atau kardiomiopati
turunan.
Pemeriksaan Pemeriksaan fisik Yang perlu diperhatikan saat kita
melakukan pemeriksaan fisik pada pasien adalah :3 Apakah pasien
tampak sakit ringan atau berat? Sudahkah pasien pulih sempurna?
Adakah syok, hipotensi, atau deficit neurologis yang berlanjut?
Selain itu, Pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan dengan
perhatian khusus pada denyut nadi, TD termasuk pengukuran postural,
adanya murmur jantung, dan setiap tanda neurologis.3
Page 3
Ventrikel Takikardi 2011 Tabel 1.Dignosis Banding kolaps Kejang
Sinkop vagal Penyebab jantung Pemicu Tidak ada(cahaya Nyeri,
olahraga, stress Tidak ada berdiri lama Berkeringat, mual Tidak
ada, nyeri dada, palpitasi ritmik, Pucat, jarang bergerak urin,
Pucat, jarang bergerak dari
stroboskopik) Gejala pendahuluan Adakah aura? Tidak ada Selama
serangan Gerakan inkontinensi menggigit lidah Setelah serangan
Disorientasi,
adakah Jarang cedera
Adakah cedera
cedera, tidak sadar >5 menit, nyeri otot Pengujian sinus
karotid juga dapat membantu.Selain itu, penilaian keseimbangan,
seperti dengan uji Romberg tandem, mungkin berguna dalam termasuk
penyebab alternatif jatuh.2 Selain takikardia, temuan Ventikel
takikardi umumnya mencerminkan tingkat ketidakstabilan hemodinamik.
Tanda-tanda dibawah ini dapat juga membantu dalam pemeriksaan fisik
untuk mengetahui ada tidaknya kelainan pada irama jantung, yaitu
:2
Tanda-tanda gagal jantung kongestif (CHF)o o o o
Hipotensi Hipoksemia Distensi vena jugularis Rales
Perubahan status mentalo o o o
Kegelisahan nAgitasi Kelesuan Koma
Tanda-tanda halus disosiasi AVo
meriam gelombang dalam nadi jugularisPage 4
Ventrikel Takikardi 2011o o
Variabel intensitas suara jantung pertama Beat-untuk-mengalahkan
perubahan tekanan darah sistolik.
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
untuk membantu menegakkan diagnosis dari ventrikel takikardi adalah
:1 a. EKG : Menunjukkan pola cedera iskemik dan gangguan konduksi.
Menyatakan tipe/sumber gangguan irama jantung dan efek
ketidakseimbangan elektrolit dan obat jantung. b. Monitor Holter :
gambaran EKG (24 jam) mungkin diperlukan untuk menentukan dimana
gangguan irama jantung timbul. Juga dapat digunakan untuk
mengevaluasi fungsi pacu jantung/efek obat antidisritmia. c.
Rontgen dada : Dapat menunjukkan pembesaran bayangan jantung
sehubungan dengan disfungsi ventrikel atau katup. d. Scan
pencitraan miokard : Dapat menunjukkan area iskemik/kerusakan
miokard yang dapat mempengaruhi konduksi normal atau mengganggu
gerakan dinding dan kemampuan pompa. e. Tes stress latihan : Dapat
dilakukan untuk mendemonstrasikan latihan yang menyebabkan gangguan
irama jantung. f. Elektrolit : Peningkatan atau penurunan kalium,
kalsium dan magnesium dapat menyebabkan gangguan irama jantung. g.
Pemeriksaan obat : Dapat menyatakan toksisitas jantung, adanya obat
jalanan atau dugaan interaksi obat, contoh digitalis, quinidin dan
lain-lain. h. Pemeriksaan tiroid : Peningkatan atau penurunan kadar
tiroid serum dapat menyebabkan /meningkatnya gangguan irama
jantung. i. Laju Sedimentasi : Peninggian dapat menunjukkan proses
inflamasi akut/aktif, contoh endokarditis sebagai faktor pencetus
untuk gangguan irama jantung. 1
Page 5
Ventrikel Takikardi 2011 Diagnosis Kerja Berdasarkan anamnesis
mengenai riwayat penyakit pasien yang dilakukan secara
alloanamnesis, pemeriksaan fisik yang ditemukan dan gambaran EKG
maka pasien didiagnosis menderita takikardia ventrikel. Takikardi a
Menilai kompleks QRS
Kompleks QRS sempit ( 0,12)
SVT Takikardia ventrikelTakikardia supraventrikuler
Preexcited takiaritmia
Konduksi aberans Baseline QRS abnormal Efek dari
obat-obatan//elektrolit Ventikular pacing
Gambar 1. Algoritme diagnosis dengan tanda takikardia
Takikardia ventrikel adalah disritmia ventrikel yang terjadi
ketika kecepatan denyut ventrikel mencapai 160-250 kali per menit.
Dengan tingkat waktu pengisian yang terbatas ini, volume sekuncup
akan berkurang atau tidak ada.1-4 Sebelum melanjutkan pembahasan
tentang takikardia ventrikel, pada kesempatan ini akan dibahas
dahulu mengenai aritmia. Kriteria Irama sinus normal:
Irama : interval P-P teratur, interval R-R teratur. Frekuensi :
60 100 kali/menit Gelombang P : normal, setiap P selalu diikuti
gelombang QRS, T Interval PR : normal (0,12 0,20 detik)Page 6
Ventrikel Takikardi 2011
Kompleks QRS : normal (0,06 0,10 detik).
Secara umum aritmia adalah irama yang berasal bukan dari nodus
SA, irama yang tidak teratur sekalipun ia berasal dari nodus SA
(misalnya sinus aritmia), frekuensinya kurang dari 60x/menit (sinus
bradikardia) atau lebih dari 100x/menit(sinus takikardia), serta
ada hambatan impuls supra atau intraventrikular. Sehingga jelaslah
bahwa untuk membaca irama jantung, disamping frekuensi dan teratur
atau tidaknya, harus dilihat juga tempat asal (fokus) irama
tersebut. Nodus SA merupakan focus irama jantung yang paling
dominan, sehingga pada umumnya irama jantung adalah irama sinus.
Bila nodus SA tidak dapat lagi mendominasi focus lainnya, maka
irama jantung akan ditentukan oleh focus lainnya itu. Focus irama
ini menjadi dasar dari klasifikasi aritmia.3 Beberapa sifat sistem
konduksi jantung dan istilah-istilah yang penting untuk pemahaman
gangguan irama jantung :-
Periode refrakter Dari awal depolarisasi hingga awal
repolarisasi sel-sel miokard tidak dapat menjawab stimulus baru
yang kuat sekalipun. Periode ini disebut periode refrakter mutlak.
Fase selanjutnya hingga hampir akhir repolarisasi, sel-sel miokard
dapat menjawab stimulus yang lebih kuat. Fase ini disebut fase
refrakter relatif.
-
Blok Blok ialah perlambatan atau penghentian penghantaran
impuls.
-
Pemacu ektopik atau focus ektopik Pemacu ektopik atau fokis
ektopik ialah suatu pemacu atau focus di luar sinus. Kompleks QRS
yang dipacu dari sinus disebut kompleks sinus. Kompleks QRS yang
dipacu dari focus ektopik disebut kompleks ektopik, biasa berupa
kompleks atrial, kompleks penghubung AV atau kompleks
ventricular.
-
Konduksi tersembunyi Hal ini terutama berhubungan dengan simpul
AV yaitu suatu impuls yang melaluinya tak berhasil menembusnya
hingga ujung yang lain, tetapi perubahan-perubahan akibat konduksi
ini tetap terjadi, yaitu terutama mengenai periode refrakter.
-
Re-entri. Suatu keadaan dimana suatu impulas yang sudah keluar
dari suatu jalur konduksi, melaluiPage 7
Ventrikel Takikardi 2011 suatu jalan lingkar masuk kembali ke
jalur semula. Dengan demikian bagian miokard yang bersangkutan
mengalami depolarisasi berulang.-
Mekanisme lolos. Suatu kompleks lolos ialah kompleks ektopik
yang timbul karena terlambatnya impuls yang datang dari arah atas.
Kompleks lolos paling sering timbul di daerah penghubung AV dan
ventrikel, jarang di atria. Jelas bahwa mekanisme lolos ialah suatu
mekanisme penyelamatan system konduksi jantung agar jantung tetap
berdenyut meskipun ada gangguan datangnya impuls dari atas.1
Klasifikasi aritmia Pada umumnya aritmia dibagi menjadi 2
golongan besar yaitu (Pratanu, 2000):3 Gangguan pembentukan impuls
Gangguan ini dapat terjadi secara aktif atau pasif. Bila gangguan
rangsang terbentuk secara aktif sering menimbulkan gangguan irama
ektopik, dan bila terbentuk secara pasif seringmenimbulkan irama
lolos. Gangguan pembentukan impuls meliputi:
Gangguan pembentukan impuls di sinus 1. Takikardia sinus 2.
Bradikardia sinus 3. Aritmia sinus 4. Henti sinus
Pembentukan impuls di atria 1. Ekstrasistol atrial 2. Takikardia
atrial 3. Gelepar atrial 4. Fibrilasi atrial 5. Pemacu kelana
atrial
Pembentukan impuls di penghubung AV (Aritmia penghubung) 1.
Ekstrasistol penghubung 2. Takikardia penghubung 3. Irama lolos
penghubungPage 8
Ventrikel Takikardi 2011
Pembentukan impuls di ventrikel (Aritmia Ventrikuler) 1.
Ekstrasistol ventrikuler(denyut ventrikel prematur) Secara umum,
ekstrasistol yang sering terjadi tetapi tidak berlandaskan penyakit
jantung tertentu, prognosisnya baik dan risiko kematian mendadak
kecil. 2. Takikardia ventrikuler Disebut takikardia ventrikel bila
dijumpai 3 atau lebih ekstrasistol ventrikel berturut-turut (denyut
nadi >100 /menit) 3. Gelepar ventrikuler 4. Fibrilasi
ventrikuler 5. Henti ventrikuler 6. Irama lolos ventrikuler
-
Gangguan Penghantaran Impuls Kelainan irama jantung yang
disebabkan oleh hambatan pada hantaran (konduksi) aliran impuls
disebut blok. Gangguan penghantaran impuls meliputi: a. Blok
sino-atrial b. Blok atrio-ventrikuler c. Blok intraventrikuler
a.
Berdasarkan keparahannya Aritmia minor tidak memerlukan
penanganan segera dan umumnya tidak mempengaruhi sirkulasi. Mereka
hanya mencerminkan iritabilitas dari jantung. Aritmia major
mengurangi efisiensi dari jantung atau tanda dari ancaman bahaya
dan memerlukan pengobatan yang cepat.
b.
c.
Aritmia yang mematikan atau lethal arrhythmias- memerlukan
resusitasi segera untuk mencegah ancaman kematian seperti ventrikel
takikardia, ventrikel fibrilasi, ventrikuler asistol, Pulseless
Electrical Activity(PEA), Torsade de Pointes (Latief, 2005).
Page 9
Ventrikel Takikardi 2011 Untuk memudahkan penilaian klinis,
aritmia dapat dibagi menjadi: a. Takiaritmia, yaitu aritmia dengan
frekuensi ventrikel > 100 /menit b. Bradiaritmia, yaitu aritmia
dengan frekuensi ventrikel < 60/menit.3
Kepastian diagnosis Vetrikel Takikardi Dengan melakukan
pemeriksaan EKG dengan gambaran sebagai berikut; Durasi dan
morfologi kompleks QRS, pada VT urutan aktivasi tidak mengikuti
arah konduksi normal sehingga bentuk kompleks QRS menjadi panjang
(biasanya lebih dari 0,12 s). pedoman umum yang berlaku adalah
semakin lebar kompleks QRS semakin besar kemungkinannya suatu VT,
khususnya bila lebih dari 0,16 s. pengecualian adalah VT yang
berasal dari fasikel posterior berkas cabang kiri (idiophatic left
ventricular tachycardia) yng memiliki kompleks QRS 70 milidetik.
Laju dan irama, laju VT berkisar antara 120-300 kali permenit
dengan irama yang teratur atau hampir teratur (variasi antardenyut
adalah
