NEONATUS CUKUP BULAN- BESAR MENURUT KEHAMILAN (NCB-BMK) DENGAN SEFALOHEMATOMA

Ain Nabila binti Zulkuflianz_arein@yahoo.com102010389Mahasiswa Universitas Kristen Krida WacanaFakultas Kedokteran UkridaUniversitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna 6 Jakarta Barat11510 Jakarta05.06.2013BAB I. PendahuluanDefinisi diabetes mellitus dalam kehamilan ialah gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang terjadi (atau pertama kali dideteksi) pada kehamilan. Batas ini tanpa melihat dipakai/tidaknya insulin atau menyingkirkan kemungkinan adanya gangguan toleransi glukosa yang mendahului kehamilan. Diabetes mellitus dalam kehamilan masih merupakan masalah yang memerlukan penanganan kusus karena angka kematian perinatal yang relative tinggi. Sefalohematoma adalah kumpulan darah di bawah periosteum, jaringan sangat kuat yang menutupi dan menyelubungi tulang (tengkorak). Kondisi ini hamper selalu merupakan komplikasi persalinan, terutama ketika kepala janin dipaksa keluar melalui jalan lahir, kepala di dorong maju sementara serviks mencengkeram kulit kepala gigih. Pembuluh-pembuluh darah kecil akan robek dan hasilnya adalah benjolan berbatas tegas di bawah kulit kepala.BAB II. Pembahasani. AnamnesisDilakukan anamnesis yang cermat untuk mengetahui hal-hal berikut ini:a. Riwayat penyakit keturunanb. Riwayat kehamilan sebelumnyac. Riwayat kehamilan sekarangd. Riwayat persalinan sekarangUntuk mencari kelainan congenital perlu ditanyakan:a. Apakah ibu menggunakan obat-obatan teratogenik, terkena radiasi, atau infeksi virus pada trimester pertama.b. Adanya kelainan bawaan pada keluarhac. Apakah ibu menderita penyakit yang dapat menganggu pertumbuhan janin, sepertu diabetis mellitus, asma bronchial dan sebagainyaInformasi ini sangat membantu dalam menilai kelainan yang ditemukan dalam pemeriksaan fisik. ii. Pemeriksaan fisikPemeriksaan bayi dilakukan dalam keadaan telanjang dibawah lampu yang terang, yang berfungsi sebagai pemanas untuk mencegah kehilangan panas.Tujuan pemeriksaan:a. Untuk menilai adaptasi neonates dari kehidupan intrauterine ke ekstrrauterineb. Untuk mencari kelainan congenital terutama yang perlu penanganan segerac. Vital signd. Keadaan umume. Thorax, abdomen, congenital, urogenital, ekstremitas dan spinePenilaian adapatasi neonatesPenilaian terhadap adaptasi neonates dilakukan dengan cara menghitung nilai Apgar (Apgar score). Kriteria yang dinilai adalah seperti berikut:Tabel 1. Perhitungan nilai ApgarPenilaianNilai= 0Nilai= 1Nilai= 2

Appearance (warna kulit)PucatBadan merah, ekstremitas biruSeluruh tubuh kemerahan

Pulse (Denyut nadi)Tidak ada100

Grimace (Reflex)Tidak adaSedikit gerakan mimicBatuk/ bersin

Activity (Tonus otot)Tidak adaEkstremitas fleksiGerakan aktif

Respiration (usaha napas)Tidak adaLemah tidak teraturBaik/ menangis

Apgar score dilakukan pada menit pertama setelah lahir yang memberikan petunjuk adaptasi neonatal.i. Nilai 7-10: Neonatus yang beradaptasi dengan baikii. Nilai 4-6: Asfiksia ringan sampai sedangiii. Nilai 0-3: derajat asfiksia yang beratPenilaian Apgar ini perlu diulangi setelah lima menit untuk mengevaluasi apakah tindakan resusitasi sudah adekuat. Bila belum, perlu dilakukan permeiksaan penunjang lain.Berat lahir dan masa kehamilanKejadian kelainan kongenital pada bayi kurang bulan adalah dua kali lebih banyak disbanding pada bayi cukup bulan, dan pada bayi kecil untuk masa kehamilan kejadian congenital tersebut sampai 10 kali lebih besar.Klasifikasi neonatus dibedakan menurut tiga kategori:1. Klasifikasi menurut masa gestasi:Neonatus kurang bulan (preterm infant): kurang 259 hariNeonatus cukup bulan (term infant): 259-293 hariNeonatus lebih bulan (postterm infant): lebih 294 hari2. Klasifikasi menurut berat lahir:Neonatus berat lahir rendah: < 2500gramNeonatus berat lahir cukup: >2500 gramNeonatus berat lahir lebih: >4000gram3. Klasifikasi menurut masa gestasi dan berat lahir:Neonatus cukup bulan sesuai untuk masa kehamilanNeonatus cukup bulan kecil untuk masa kehamilanNeonatus cukup bulan besar untuk masa kehamilanNeonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilanNeonatus kurang bulan kecil untuk masa kehamilanNeonatus kurang bulan besar untuk masa kehamilanNeonatus lebih bulan sesuai untuk masa kehamilanNeonatus lebih bulan kecil untuk masa kehamilanNeonatus lebih bulan besar untuk masa kehamilanTanda-tanda vital:i. Respiration rate: normal: 40-60X/ menitii. Heart rate: normal: 180x/ menitiii. Suhu: normal 36,5- 37,5 CPemeriksaan umum:i. Warna kulit normalnya kemerahan, kadang-kadang terlihat sianosis pada hujung jari pada hari pertama. Sianosis perifer menandakan kedinginan, sianosis sentral menandakan kelainan jantung. Warna kulit pucat pada anemia berat, dan kuning pada ikterus akibat kadar bilirubin yang tinggi.ii. Kepala dan lehera. Bentuk kepala: tergantung macam persalinan: pervaginam/ section caesariab. Trauma lahir:a. Kaput succadeneumb. Sefalohematomc. Pendarahan subaponeurotik.1

iii. Pemeriksaan penunjangDiagnosis terutama tergantung pada pemeriksaan fisik atau pengamatan, biasanya laboratorium tes tidak diperlukan, CT scan atau X-ray tengkorak dapat dilakukan jika muncul gejala-gejala neurologis.Pada CT atau MRI, sefalohematoma kelihatan sebagai lesi berbentuk bulan sabit (crescent-shaped) yang berdekatan dengan luar tengkorak, dan hiperdense.2

Gambar 1. Sefalohematoma pada CT scan. Anak panah menunjukkan lapisan luar yang ditutupi periosteum.

iv. Diagnosis kerjaBayi besar menurut kehamilanBatasan makrosomia adalah bayi yang dilahirkan dengan berat badan lebih dari 4000 gram. Dari berbagai penelitian didapatkan kesan bahwa hiperinsulinemia dan peningkatan penggunaan zat makanan bertanggungjawab pada peningkatan ukuran badan janin, hipotesis perdersen menyebutkan bahwa hiperglikemia maternal merangsang hiperinsulinemia janin dan makrosomia.3Sefalohematoma adalah perdarahan subperiosteal yang mengakibatkan pembengkakan terbatas dalam distribusi tulang tengkorak. Perdarahan subperiosteal adalah proses yang lambat, sehingga sefalohematoma mungkin tidak jelas sampai beberapa jam setelah lahir. Fraktur pada tengkorak, biasanya linier, mungkin terkait sefalohematoma yg diserap antara usia dua minggu dan tiga bulan. Dalam beberapa kasus, tonjolan tulang tersebut menetap.1

Ada dua tipe yang utama:a. Subgaleal: Galea merupakan lapisan aponeurotik yang melekat secara longgar pada sisi sebelah dalam periosteum. Pembuluh-pembuluh darah vena di daerah ini dapat tercabik sehingga mengakibatkan hematoma yang berisi sampai sebanyak 250 ml darah. Terjadi anemia dan malahan shock, hematoma tidak berbatas pada suatu daerah tertentu.b. Subperiosteal: Karena periosteum melekat pada tulang tengkorak di garis-garis sutura, maka hematoma terbatas pada daerah yang dibatasi oleh sutura-sutura tersebut, jumlah darah pada tipe subperiosteal ini lebih sedikit dibandingkan pada tipe subgaleal. Fraktur tengkorak bisa menyertai.4Bayi dari ibu diabetes (BID)Bayi mengalami peningkatan risiko sakit karena insufisiensi uteroplasental, sindrom distress pernapasan, hipoglikemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, trauma kelahiran, dan anomali kongenital, secara umum besar untuk usia gestasi bila ibu adalah diabetes kelas A, B, atau C meskipun bayi lahir pada ibu dengan komplikasi kardiopulmoner dan diabetes kelas D, E, F atau R biasanya rata-rata atau kecil untuk usia gestasi.i. Makrosomiaii. Wajah menggembung, pletoris (wajah tomat)iii. Besar untuk usia gestasiiv. Riwayat intrauterus dari ibu diabetes dan polihidramnionv. Murmur/ sianosis yang berhubungan dengan defek jantung.5

v. Diagnosis bandingKaput suksedaneum: edema kulit kepala difus yang ditemukan pada bagian presentasi kepala bayi dan sering melebar melintasi garis sutura karena kontraksi vena. Pembengkakan tersebut sangat jelas saat lahir dan dapat diraba sebagai massa yang halus. Ukuran dan letaknya dicatat, dan area yang terkena diamati sampai pembengkakan menghilang. Tidak diperlukan intervensi, dan sembuh dalam beberapa hari.6,7

Gambar 2: A. kaput suksedaneum, B. sefalohematomavi. EtiologiPenumpukan darah di bawah periosteum tulang tengkorak dan membran yang melapisinya, periosteum.Faktor predisposisi:i. Persalinan lamaPersalinan yang lama dan sukar, dapat menyebabkan adanya tekanan tulang pelvis ibu terhadap tulang kepala bayi, yang menyebabkan robeknya pembuluh darah.ii. Ekstraksi vacuumPersalinan yang dibantu dengan vacuum yang kuat dapat menyebabkan penumpukan darah akibat robeknya pembuluh darah yang melintasi tulang kepala ke jaringan periosteum.iii. Kelahiran sungsang yang mengalami kesukaran melahirkan kepala bayi.8iv. Forcepsv. Saiz kepala besarDiabetes gestasional adalah gangguan (secara luas) pada kehamilan akhir, yang disebabkan oleh peningkatan stimulasi pankreas yang berhubungan dengan kehamilan.vii. EpidemiologiPada studi dari Nova scotia, sefalhematoma teridentifikasi pada 1,6 persen dari seluruh kelahiran. Sefalhematoma biasanya disebabkan oleh cedera di periosteum tengkorak selama persalinan dan pelahiran serta jarang terjadi tanpa disertai trauma lahir. Sefalohematoma, subdural hematoma, dan caput succedaneum semuanya telah ditemukan lebih sering pada bayi dilahirkan oleh vakum atau penggunaan forsep. Sekitar 15, 000 bayi lahir dengan diabetes setiap tahunnya. Sejak 1980, International Workshop-Conferense on Gestational Diabetes dan American Diabetic Association telah merekomendasikan skrining universal untuk diabetes gestasional antara 24 sampai 28 minggu kehamilan.2

viii. PatofisiologiDiabetes mellitus (DM) dicirikan oleh hiperglikemia yang terjadinya defek sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. Pengrusakan autoimun sel-sel B pancreas dan atau tahanan insulin perifer terlibat. Hiperglikemia kronis jangka panjang dikaitkan dengan kerusakan, disfungsi dan kegagalan berbagai organ, termasuk mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah.9Pengaruh kehamian terhadap diabetesJika seorang wanita menjadi hamil maka ia membutuhkan lebih banyak insulin untuk mempertahankan metabolisme karbohidrat yang normal.Jika ia tidak mampu untuk menghasilkan lebih banyak insulin untuk memenuhi tuntutan itu, ia dapat mengalami diabetes yang mengakibatkan perubahan pada metabolisme karbohidrat. Kadar glukosa dalam darah wanita hamil merupakan ukuran kemampuanya untuk memberikan respon terhadap tantangan kehamilan itu. Kadar glukosa darah maternal dicerminkan dalam kadar glukosa janin, karena glukosa melintasi plasenta dengan mudah. Insulin tidak melintasi barier plaenta, sehingga kelebihan produksi insulin oleh ibu atau janin tetap tinggal bersama yang menghasilkan.akhirnya, glukosuria lebih sering pada wanita wanita hamil dibandingkan wanita yang tidak hamil. Perubahan hormonal yang luas terjadi pada hehamilan dalam usaha mempertahankan keadaan metabolisme ibu yang sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan. Hormon-hormon ini mungkin yang bertanggung jawab secara langsung maupun tidak langsung, menginduksi resistensi insulin periver dan mengkontribusi terhadap perubahan sel pancreas. Ovarium, kortek adrenal janin, plasenta, kortek adrenal ibu dan pancreas terlibat dalam timbulnya perubahan-perubahan hormonal ini, yang mempunyai pengaruh terhadap metabolisme karbohidrat. Terutama yang penting adalah peningkatan progresif dari sirkulasi estrogen. Estrogen tidak mempunyai efek dalam transport glukosa, tetapi meningkatkan peningkatan insulin maksimum ( insulin binding). Progesteron yang dihasilkan korpus luteum sepanjang kehamilan kususnya selama 6 minggu pertama. Trofoblas mensintesis progesterone dan kolesterol ibu dan merupakan penyumbang utama terhadap kadar progesterone plasma yang meningkat secara secara menetap selama kehamilan. Progesterone juga mengurangi kemampuan dari insulin untuk menekan produksi glukosa endogen. Lactogen plasenta manusia (HPL) merupakan hormone plasenta penting lain yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat. Kadarnya dalam darah ibu meningkat secara berlahan-lahan sepanjang kehamilan, mencapai puncaknya saat aterm. HPL adalah salah satu dari hormone-hormonutama yang bertanggung jawab menurunkan sensitivitas insulin sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan. Kadar HPL meningkat pada keadaan hipoglikemia dan menurun pada keadaan hiperglikemia. Dengan kata lain HPL merupakan antagonis terhadap insulin. HPL menekan transport glukosa maksimum tetapi tidak mengubah pengikatan insulin. Setelah melahirkan dan pengeluaran plasenta, kadar HPL ibu cepat menghilang, pengaturan hormonal kembali normal.Kortek adrenal terlibat dalam peningkatan kortisol bebas secara progresif selama kehamilan. Pada kehamilan lanjut, konsentrasi kortisol ibu diperkirakan 2,5 kali lebih tinggi dari keadaan tidak hamil. Rizza dkk melaporkan bahwa laju produksi glukosa hepar meningkat dan sensitivitas insulin menurun pada pemberian sejumlah besar kortisol. Perubahan pada metabolisme karbohidrat selama kehamilan sebagai akibat dari perubahan hormonal diatas. Pada beberapa uji toleransi glukosa didapatkan keadaan antara lain; hipoglikemia ringan pada saat puasa, hiperglikemia pos prandial dan hiperinsulinemia. Konsentrasi glukosa plasma selama puasa yang menurun mungkin terjadi akibat peningkatan dari kadar plasma insulin. Tetapi hal ini tidak dapat dijelaskan dengan perubahan metabolisme insulin karena waktu paruh insulin selama hamil tidak berubah.Fetus normal mempunyai system yang belum matang dalam pengaturan kadar glukosa darah. Fetus normal adalah penerima pasif glukosa dari ibu. Glukosa melintasi barier plasenta melalui proses difusi dipermudah, dan kadar glukosa janin sangat mendekati kadar glukosa ibu. Mekanisme transport glukosa melindungi janin terhadap kadar maternal yang tinggi, mengalami kejenuhan oleh kadar glukosa maternal sebesar 10 mmol/l atau lebih sehingga kadar glukosa janin mencapai puncak pada 8-9 mmol/l. hal ini menjamin bahwa pada kehanmilan normal pancreas janin tidak dirangsang secara berlebihan oleh puncak posprandial kadar glukosa darah ibu. Bila kadar glukosa ibu tinggi melebihi batas normal/ tidak terkontrol akan menyebabkan dalam jumlah besar glukosa dari ibu menembus plasenta menuju fetus dan terjadi hiperglikemia pada fetus. Tetapi kadar insulin ibu tidak dapat mencapai fetus, sehingga kadar glikosa ibulah yang mempengaruhi kadar glukosa fetus. Sel beta pancreas fetus kemudian akan menyesuaikan diri terhadap tingginya kadar glukosa darah. Hal ini akan menimbulkan fetal hiperinsulinemia yang sebandinga dengan kadar glukosa darah ibu dan fetus. Hiperinsulinemia yang bertanggung jawab terhadap terjadinya makrosomia / LGA oleh karena meningkatnya lemak tubuh.3Bentuk kepala bayi yang baru lahir dipengaruhi proses persalinan. Bentuk kepala saat proses persalinan menyesuaikan dengan bentuk dan ukuran jalan lahir, yaiut saat memasuki daerah panggul. Hal itu terjadi karena tulang-tulang kepala terdiri dari beberapa tulang yang belum saling menempel rapat dan masih relative lunak.Saat memasuki jalan lahir yang sempit, tulang-tulang tersebut menyesuaikan ukuran kepala dengan cara sedikit saling bertumpuk (moding). Bentuk kepala menjadi memanjang (lonjong) sesuai bentuk jalan lahir. Setelah lahir, bentuk kepala akan kembali ke bentuk semula dalam beberapa hari. Tapi bentuk ini hanya sementara, dan bukan dalam hal ukuran kepala bayi/Kadang diperlukan bantuan alat seperti vacuum untuk menarik kepala bayi keluar. Hal ini juga menyebabkan bengkak (benjolan) yang bersifat sementara.10ix. Manifestasi klinisTerjadi pada ibu primipara dan selama persalinan pervaginam tetapi juga dapat terjadi pada operasi caesar. Pembengkakan hanya terbatas pada permukaan dari salah satu dari tulang kranial dan tidak melintasi garis tengah. Pembengkakan berbatas tegas dan secara bertahap meningkat dalam ukuran, mengambil beberapa jam hingga beberapa hari, terutama pada hari kedua dan ketiga.1a. Adanya fluktuasi, benjolan biasanya dua jam setelah lahirb. Pembengkakan terbatasc. Tidak melewati suturad. Tempatnya tetap.8e. Umumnya tidak ditemukan kelainan neurologif. Bayi tidak menunjukkan keadaan terganggu

x. Penatalaksanaan1. Tindakan spesifik tidak diperlukan kecuali pengamatan dan perlindungan kepala terhadap cedera2. Pemeriksaan sinar X menyingkirkan kemungkinan fraktur3. Transfusi darah diberikan jika timbul anemia yang berat4. Aspirasi merupakan kontraindikasi, tindakan ini akan menimbulkan infeksi5. Tindakan pembedahan diperlukan hanya kalau pendarahannya luas dan berlanjut sehingga hematoma semakin membesar.4xi. PencegahanPemeriksaan setelah pelahiran: kini semua wanita penderita diabetes gestasional harus menjalani uji toleransi glukosa pada waktu antara enam sampai 12 minggu pascanatal karena beberapa wanita akan tetap mengalami gangguan toleransi glukosa atau diabetes, risiko seumur hidup dideritanya diabetes pada wanita penderita diabetes gestasional mencapai hingga 50%.Profil glukosa darah, yang meliputi kadar praprandial dan pascaprandial (biasanya 90 menit), penting dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan. Kebutuhan insulin sangat meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan dan perubahan dosisnya akan semakin sering dilakukan. Hal ini sangat menyulitkan bagi ibu hamil tetapi sangat penting untuk menurunkan penyulit pada kehamilan, teruatama keguguran, malformasi kpongenital, makrosomia janin, dan lahir mati.Kadar glukosa ideal adalah antara empat dan enam mmol/l praprandial dan kurang dari 7,5 mmol/l pascaprandial.11Komplikasi dari persalinan pervaginam pada bayi makrosomia bisa dihindari bila ukuran janin diketahui lebih dulu dengan pemeriksaan USG. Persalinan pervaginam harus dipertimbangkan baik-baik mengingat besarnya resiku terjadinya distosia bahu.3

xii. KomplikasiJika sefalohematoma adalah parah mungkin menyebabkan jaundice, anemia, atau hipotensi.Tergantung pada jumlah darah yang dikumpulkan dalam hematoma, dapat terlihat anemia dan hiperbilirubinemia. Infeksi dari darah yang terkumpul dapat terjadinya infeksi pada bayi baru lahir yg biasanya terkait dengan sepsis dan meningitis. Patah tulang tengkorak telah dikaitkan dengan 5 - 20% dari kasus sefalohematoma.1

xiii. PrognosisDiabetes mellitus dalam kehamilan menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas perinatal. Dengan pengawasan maternal yang baik. Khususnya dalam mengotrol glukosa darah ibu, morbiditas dan mortalitas perinatal makin rendah. Benjolan pada bayi akan membaik sendiri tanpa penatalaksanaan dalam beberapa hari.

BAB III. PenutupBayi 40 minggu ini mengalami neonates cukup bulan- besar menurut kehamilan dengan sefalohematoma.

BAB IV. Daftar pustaka1. Sulliv S, Barbara R. Panduan belajar: keperawatan ibu-bayi baru lahir. Jakarta: EGC, 2004.h. 256-92. Zorc JJ. Clinical handbook of paediatrics. United States: Library of congress cataloguing in publication data, 2013.h.863. OSullivan MJ, Skyler JS, Raimer KA, Abu-Hamad A. Diabetes and Pregnancy. 2nd ed. Norwalk Connectocut : Appleton & Lange, 2000.h. 357-754. Oxorn H, Forle WR. Ilmu kebidanan: patologi dan fisiologi persalinan. Jakarta: Yayasan essential medica, 2010.h.671-25. Tucker Sm. Standar perawatan pasien: proses keperawatan, diagnosis dan evaluasi. Jakarta: EGC, 2000.h. 892-36. Haws, Paulette S. Asuhan neonatus: rujukan cepat. Jakarta: EGC, 2007.h.2817. Mary P. Dasar-dasar keperawatan maternitas. Jakarta: EGC,2000.h.2448. Prawiraharjo, Sarwono. Ilmu kebidanan. Jakarta: EGC, 2002. h. 789. Sinclair, Constance. Buku saku kebidanan. Jakarta: EGC, 2009.h.442-410. Diunduh dari http:/ /health. okezone.com/read/2013/01/29/483/753153/ proses-persalinan-pengaruhi-bentuk-kepala-bayi11. Sullivan, Amanda. Panduan pemeriksaan antenatal. Jakarta: EGC, 2009.h. 120-114