-
Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 97(5), July 2002
El impacto de Control de Enfermedades de Chagas en Amrica
Latina-Una revisin
JCP Dias/+, AC Silveira*, CJ Schofield**
Centro de Pesquisas Ren Rachou-Fiocruz, Av. Augusto de Lima
1715, 30190-002 Belo Horizonte, MG, Brasil *PAHO, Braslia, DF,
Brasil **ECLAT/LSHTM, London, UK
Descubierto en 1909, se mostr cada vez ms que la enfermedad de
Chagas era extendida
en todas partes de Amrica Latina, afectando a millones de
personas rurales con un
impacto alto a morbosidad y mortalidad. Sin vacuna o tratamiento
especfico disponible
para intervenciones de la salud pblica a gran escala, la
estrategia de gestin principal
confa en la prevencin de la transmisin, principalmente
eliminando los vectores del
insecto domsticos y control de la transmisin por la transfusin
de sangre. Las actividades
de control del vector comenzaron en los aos 1940, al principio
por medio de la mejora del
alojamiento y luego a travs del insecticida pruebas sobre el
terreno exitosas siguientes
que rocan en Brasil (Centro de investigacin de Bambui), con
resultados similares pronto
reproducidos en San Paulo, Argentina, Venezuela y Chile. Pero
los programas de control
nacionales slo comenzaron a ponerse en prctica despus de los aos
1970, cuando las
preguntas tcnicas se vencieron y la demostracin cientfica del
impacto social alto de la
enfermedad de Chagas era usada para animar la determinacin
poltica a favor de campaas
nacionales (principalmente en Brasil). La proyeccin a gran
escala del mismo modo, de
donantes de sangre infectados en Amrica Latina slo comenz en los
aos 1980 despus
de aparicin del SIDA. Hacia el final del siglo pasado se hizo
claro que el control continuo
en reas endmicas contiguas podra llevar a la eliminacin de las
poblaciones del vector el
ms muy domsticas sobre todo Triatoma infestans y Rhodnius
prolixus as como las
reducciones sustanciales de las otras especies extendidas como
el T. brasiliensis, T.
sordida y T. dimidiata, conduciendo por su parte a la
interrupcin de la transmisin de la
enfermedad a la gente rural. El impacto social del control de
enfermedades de Chagas
puede ser fcilmente demostrado ahora por la desaparicin de casos
agudos y de nuevas
infecciones en categoras de edad ms jvenes, as como reducciones
progresivas de
mortalidad y precios de la morbosidad en reas controladas. En
trminos econmicos, la
relacin del beneficio del costo entre la intervencin
(insecticida rociar, serologa en
bancos de sangre) y la reduccin de la enfermedad de Chagas (en
trminos de asistencia
mdica y atencin social y productividad mejorada) es muy
positivo. El control eficaz de la
enfermedad de Chagas se ve ahora como un objetivo alcanzable que
depende
principalmente del mantenimiento de la voluntad poltica, de modo
que las coacciones
principales impliquen problemas asociados con la
descentralizacin de servicios de la salud
pblica y el desinters poltico progresivo de la enfermedad de
Chagas. Compensar esto es
las estrategias de cooperacin polticas y tcnicas como la
Iniciativa del Cono del sur
lanzada en 1991. Este enfoque internacional, coordinado por
PAHO, ha tenido mucho xito,
ya alcanzando la eliminacin de la transmisin de la enfermedad de
Chagas en Uruguay,
Chile y las partes grandes del Brasil y Argentina. La Iniciativa
del Cono del sur tambin
ayud a estimular campaas de control en otros pases de la regin
(Paraguay, Bolivia, Per)
que tambin han alcanzado xitos regionales tangibles. Se ha
mostrado que este modelo de
la actividad internacional es factible y eficaz, con iniciativas
similares desarrolladas desde
1997 en la regin Andean y en Centroamrica. Actual mente, Mxico y
la regin del
Amazonas permanecen como los siguientes problemas principales.
Con la consolidacin de
programas operacionales en todos los pases endmicos, el futuro
foco estar en vigilancia
epidemiolgica y cuidado de aquella gente ya infectada. En
trminos polticos, el control de
la enfermedad de Chagas en Amrica Latina se puede considerar,
hasta ahora, como una
-
victoria para la cooperacin cientfica internacional, pero
requerir el compromiso poltico
persistente para el xito sostenido.
Key words: Chagas disease - vector control- Southern Cone
Initiative - Latin America
Palabras claves: enfermedad de Chagas - control del vector -
Iniciativa del Cono del sur -
Amrica Latina
Durante los 10 aos pasados, una serie de iniciativas
multinacionales ha llevado a la
reduccin significativa en el impacto econmico y social de la
enfermedad de Chagas en las
Amricas. Antes de principios de los aos 1990, la enfermedad de
Chagas fue clasificada
por el Banco Mundial como la ms grave de las enfermedades
parsitas en Amrica Latina,
con un impacto socioeconmico (medido como DALYs Aos de la Vida
ajustados a la
Invalidez) bastante mayor que ese de los efectos combinados de
todas otras infecciones
parsitas (Banco Mundial 1993). El nmero de personas infectadas
se estima en 16-18
million, con otros 100 millones considerados en situacin de
riesgo (OMS 1991). Ahora las
estimaciones de la prevalencia de la infeccin se estn revisando
progresivamente hacia
abajo, a una cifra actual de poco ms de 11 millones (Schmunis
1999a). La mayor parte de
este xito se debe a las iniciativas regionales de gran escala
para detener la transmisin
vectorial, junto con la mejora de la deteccin de sangre de
donantes para reducir la
probabilidad de transmisin transfusional, y una mejor deteccin y
tratamiento de casos
congnitos. En muchas zonas esto tambin ha ido acompaado de las
migraciones humanas
de las zonas rurales endmicas a las ciudades, donde la
probabilidad de la transmisin
vectorial es en general baja. Es un error, sin embargo, imaginar
que la enfermedad de
Chagas es conquistada. Los altos niveles de transmisin vectorial
son todava evidentes en
muchas reas, y sin embargo, varios de los pases endmicos que
desarrollar programas
serios de vigilancia y de intervencin a gran escala. Incluso en
las zonas donde la
transmisin ha sido declarada esencialmente cero, existe un
riesgo continuo de
recrudecimiento de la transmisin vectorial debido al
cercenamiento prematuro de las
actividades de vigilancia y de vigilancia entomolgica. Por otra
parte, la transmisin est
aumentando claramente en las nuevas reas colonizadas, como la
cuenca del Amazonas, y los
cada vez mayores movimientos de las poblaciones humanas ofrecen
un riesgo perenne de la
nueva transmisin en regiones previamente no endmicas -
incluyendo reas fuera de
Amrica Latina. Nuestro objetivo en esta revisin es examinar los
principales
acontecimientos y desarrollos tcnicos que han favorecido el
control de l a enfermedad de
Chagas en las Amricas, con el fin de aclarar los conceptos
errneos que pueden perjudicar
la continuacin exitosa de estas actividades. El ms grave de
ellos puede conducir a
polticas mal dirigidas, que amenaza con perder muchos de los
beneficios hasta ahora
ganadas e impidiendo el objetivo realista de las comunidades de
Amrica Latina liberadoras
de esta enfermedad crnica y debilitante.
PROGRESO DE CONTROL DEL VECTOR DE LA ENFERMEDAD CHAGAS
Los intentos de controlar la enfermedad de Chagas comenzaron
poco despus de los
estudios pendientes de Carlos Chagas en las primeras dcadas del
siglo pasado.
Ningn tratamiento fue entonces disponible para las infecciones
humanas, y antes de la
Segunda Guerra Mundial haba pocas tcnicas adecuadas para el
control de los vectores de
insectos domsticos. Se hicieron intentos para controlar
Panstrongylus megistus en Brasil
el uso de queroseno o agua hirviendo arrojado sobre las paredes
de las casas infestadas, y
hubo algunos ensayos limitados con lanzallamas militares. El
aislamiento de la casa con una
cubierta de lona y la inyeccin de gas de cianuro fue ms eficaz,
aunque bastante poco
prctico a gran escala. Pero Chagas tambin reconoci la
importancia de la mejora de las
condiciones de vida para controlar Triatominae domstica. l razon
que, dado que los
-
bichos vivan en las grietas y hendiduras en las paredes de las
casas, entonces las
estructuras mejoradas deberan proporcionar un menor nmero de
lugares de descanso
para los bichos. Bajo su liderazgo y el de sus colegas como Jos
Pellegrino y Emmanuel Dias,
varios experimentos se hicieron en mejoramiento de la vivienda
rural, que hoy en da sigue
siendo un elemento importante de control de la enfermedad de
Chagas. La llegada de los
insecticidas sintticos durante la dcada de 1940 fue el primer
gran avance en las tcnicas
para el control de vectores de enfermedades de Chagas. El DDT
fue encontrado
rpidamente su ineficacia frente a P. megistus y Triatoma
infestans, y con slo un efecto
latente contra Rhodnius prolixus. Pero otros dos organoclorados,
dieldrn y gamma -BCH
(tambin conocido como el HCH, lindano, Gammexane), resultaron
ser muy eficaz cuando se
pulveriza sobre las paredes de las casas, a dosis relativamente
altas (Romaa y Abalos
1948, Dias & Pellegrino 1948). Durante muchos aos se mantuvo
BHC el pilar de ensayos de
control de vectores de la enfermedad de Chagas y las campaas,
aunque el dieldrn fue ms
ampliamente utilizado en los ensayos en Venezuela desde 1957, y
durante su campaa
nacional contra R. prolixus iniciado formalmente en 1966. La
campaa venezolana era el
primer programa a gran escala contra vectores de la enfermedad
de Chagas y consigui
resultados impresionantes. Para 1976, la evaluacin de 382,071
casas rurales en los seis
estados ms afectados (Aragua, Carabobo, Cojedes, Portuguesa,
Trujillo, Yaracuy) indic
que la proporcin infestada (precio de la infestacin de la casa))
se haba reducido de
31,1% a 5,6%. Del mismo modo, la seropositividad general de la
poblacin rura l se redujo de
44,4% en la encuesta de 1959- 1963, al 11,7% en 1980-1984. La
seropositividad en nios 0-
9 aos de edad se redujo de 20,5% a 1,5%, lo que indica una
reduccin sustancial en la
transmisin activa. Durante las dcadas de 1950 y 1970, la mayora
de las clases de
insecticidas sintticos se probaron contra los vectores de la
enfermedad de Chagas, como
estuvieran disponibles. Pero ninguno mostr ventajas
significativas sobre BHC o dieldrin, y
la mayora eran ms caros. Los principios de 1980. Sin embargo, se
produjo el lanzamiento
de los insecticidas piretroides sintticos, que eran para probar
un gran avance tcnico. Los
ensayos comparativos en Brasil y en otros lugares pronto
establecieron que los nuevos
compuestos fueron considerablemente ms efectiva que el BHC en la
eliminacin de
infestaciones de chinches domsticas, incluso a dosis muy bajas,
e incluso cuando se aplica
una sola vez. Los nuevos compuestos eran considerablemente ms
caros (por kilo) de BHC,
pero debido a las bajas dosis, facilidad de uso y aplicaciones
poco frecuentes, que eran ms
rentables. Por otra parte, no dejaron ningn olor desagradable,
no marcaron las paredes de
la casa tratadas, y as fueron ms fcilmente aceptadas tanto por
los rociadores y los
cabezas de familia. Con la experiencia acumulada en
funcionamiento en el control de
vectores de enfermedades de Chagas - especialmente en Venezuela
y el estado brasileo
de So Paulo - junto con estudios convincentes sobre la patologa
y el impacto social de la
enfermedad, en particular para los casos cardipatas con infeccin
crnica, el escenario
estaba listo para el lanzamiento de la primera campaa nacional
de Brasil en 1983 (Dias
1987). Esta fue una campaa verdaderamente nacional, incluyendo
entre sus objetivos la
erradicacin total del vector principal, T. infestans, desde el
territorio nacional. Fue
diseado para cubrir todos los estados endmicos con un mapeo
exhaustivo de localidades
infestadas, y la fumigacin de casas infestadas - inicialmente
con BHC pero reemplazado
progresivamente con piretroides sintticos. Y una vez rociado, un
sistema de vigilancia
basado en la comunidad se cre, en el que jefes de familia podran
reportar el hallazgo de
insectos en un puesto local de voluntarios (conocido como PIT -
Posto de Informacin
Sobre triatominos). Los inspectores de salud pblica visitaran
peridicamente los PITs,
para confirmar la presencia de insectos, y organizar un roci
selectivo cuando sea
necesario. La campaa brasilea 1983 fue hbilmente planeado y
ejecutado por el personal
de Sucam (en ese momento, la seccin ejecutiva del Ministerio de
Salud). En 1986, casi el
-
75% de los objetivos geogrficos se haba alcanzado, en el sentido
de que las localidad es
infestadas haban sido asignadas, rociadas, y puesto bajo la
vigilancia basada en la
comunidad. Pero en 1986, la situacin epidemiolgica cambi
drsticamente con el regreso
de Aedes aegypti a las ciudades costeras de Brasil. Ae. aegypti
es el vector urbano de la
fiebre amarilla, que haba sido eliminado con xito de la mayor
parte de Amrica del Sur
por la dcada de 1960. Su regreso en la dcada de 1980 trajo
consigo no slo la amenaza de
una renovada transmisin de la fiebre amarilla, sino tambin las
epidemias de dengue. Sin
complicaciones del dengue est lejos de ser peligrosa para la
vida, e incluso la fiebre
hemorrgica del dengue o de sndrome de choque por lo general
puede tratarse con xito.
Pero el dengue afecta a las poblaciones urbanas, incluidos los
periodistas. Haba alarma
pblica y poltica, y la campaa de la enfermedad de Chagas rural
se hizo subordinada de
una nueva campaa de Ae. aegypti urbana. Para 1990 era evidente
que el problema de
Chagas de control de vectores de enfermedades descansaba menos
con cuestiones
tcnicas, y ms con la decisin poltica. Slo cinco pases de las
Amricas tenan programas
oficiales contra la enfermedad de Chagas, y ninguno de ellos
tena objetivos totalmente
priorizadas. Tambin hubo un problema biolgico evidente. Al igual
que con otras plagas de
insectos, Triatominae no respetan las fronteras nacionales, y se
puede transportar
fcilmente entre las pertenencias de los visitantes especialmente
para las zonas no
tratadas. Esto ya haba sido reconocido en la campaa brasilea de
1983-1986 cuando
Brasil hizo acuerdos fronterizos con el vecino Paraguay y
Uruguay para el control de T.
infestans en el otro lado de su frontera. La respuesta
iluminados a ambos problemas
polticos y biolgicos lleg en la forma de la Iniciativa del Cono
Sur. Este fue un acuerdo
conjunto, firmado en 1991, entre los gobiernos de Argentina,
Bolivia, Brasil, Chile,
Paraguay, Uruguay, Per y ms tarde, para el control de la
enfermedad de Chagas por la
eliminacin del vector principal, T. infestans. Estos siete pases
abarcan la totalidad de la
distribucin geogrfica de T. infestans, que fue reconocido que se
origin en el centro de
Bolivia, pero que ha sido transportado en asociacin con las
migraciones humanas a otros
pases (Schofield 1988, Dujardin et al. 1998a). A lo largo de su
distribucin, que pareca
ser exclusivamente domstica o peridomstico, sin poblaciones
selvticos, excepto en
algunas partes del centro de Bolivia. Sin embargo, los estudios
genticos han indicado
especiacin incipiente y la falta de flujo de genes entre las
poblaciones selvticos y
poblaciones domsticas vecinas en el centro de Bolivia (Dujardin
et al., 1996, 1997a, b,
1998a), de modo que la idea de la eliminacin completa de todas
las poblaciones domsticas
y peridomestic de T. infestans pareciera biolgicamente factible
as como polticamente
aceptable. La lgica que subyace detrs de la Iniciativa del Cono
Sur fue la idea de que un
acuerdo internacional favorecera la continuidad de la poltica
nacional para el control de la
enfermedad de Chagas, mientras que los objetivos comunes podran
reducir el riesgo de
accidente de transporte transfronteriza de los vectores, o de
productos sanguneos
infectados. El objetivo principal de eliminacin de T. infestans
inclua la idea de suprimir o
controlar poblaciones de otras especies que podran ser de
importancia local. El segundo
objetivo era reducir el riesgo de transmisin de la enfermedad de
Chagas por transfusin
de sangre. En general, cada pas dentro de la iniciativa financia
sus actividades nacionales,
y conserva la autonoma completa para la implementacin del
programa. Objetivos
operacionales, mtodos y logros, se discuten anualmente en la
reunin de la Comisin del
Cono Sur, coordinado por la Organizacin Pana mericana de la
Salud (PAHO). Un anlisis
preliminar de los probables costos y beneficios del programa
Cono Sur predijo que los
costos totales en un perodo de 10 aos (1991-2000) seran entre US
$ 190 millones y US $
350 millones, pero en contra de esto, los beneficios directos de
ahorro en los costos
mdicos por s solos se suma a alrededor de US $ 53 millones por
ao, con una tasa anual
estimada de retorno de la inversin de poco ms de 14% (Schofield
y Dias 1991). Hasta la
-
fecha (1991-2001), la inversin combinada de los siete gobiernos
se estima en algo ms de
US $ 320 millones. Estudios sealan que incluyen beneficios de
reduccin de la morbilidad,
as como el ahorro en los costos mdicos, indican tasas reales de
retorno financiero de
alrededor de 30% en Brasil (2000) y Akhavan ms del 64% en
Argentina (Basombrio et al.
1998). El anlisis detallado por Akhavan (2000) muestra que en el
perodo comprendido
entre 1975 y 1995, el gobierno de Brasil ha invertido poco ms de
US $ 420 millones en el
control de la enfermedad de Chagas, con los consiguientes
beneficios de ms de US $ 3 mil
millones de un retorno de US $ 7.16 por cada dlar invertido. La
Iniciativa del Cono Sur ha
tenido un gran xito, como lo demuestra la escasez actual de T.
infestans en la mayor parte
de su distribucin anterior, y por la fuerte cada de las tasas de
infeccin de los nios
nacidos desde que el programa comenz (Schmunis 1999b, Schofield
y Dias 1999 ). Uruguay
y Chile fueron certificados oficialmente libre de la transmisin
del ma l de Chagas humana
en 1997 y 1999 respectivamente, y seis de los estados
anteriormente endmicas de Brasil
se certificaron de manera similar en marzo de 2000 (Gois, Mato
Grosso, Mato Grosso do
Sul, Paraba, Ro de Janeiro, So Paulo), con el Estado de Minas
Gerais tambin certificada
en marzo de 2001. en trminos prcticos, esto significa que
incluso las familias rurales ms
pobres de estas regiones, que viven incluso en las condiciones
ms pobres, pueden vivir en
casas libres de triatominos domstica, libre de el riesgo de
infeccin por Trypanosoma
cruzi. Adems, debido a los esfuerzos rigurosos para mejorar la
evaluacin de los donantes,
el suministro de sangre y productos sanguneos se ha convertido
en mucho ms seguro en
toda la regin del Cono Sur. Por otra parte, los datos
epidemiolgicos estn indicando
algunos beneficios clnicos inesperados como las mejoras en la
progresin de la enfermedad
entre las personas que ya estn infectadas antes de que el
programa de control, junto con
una menor probabilidad de que las madres infectadas ser pasar la
infeccin a sus hijos por
transmisin transplacentaria. Las razones de esto no estn claras,
pero pueden referirse a
la ausencia de reinfeccin como consecuencia de las
intervenciones de control de vectores.
Estimulado por el xito del Cono del sur contra T. infestans, dos
iniciativas regionales
adicionales se lanzaron en 1997 en Centroamrica, y en la regin
del pacto de Andina. en
ambos casos, los objetivos principales son R. prolixus y T.
dimidiata (junto con R. pallescens
en Panam, y R. ecuadoriensis en el norte de Per). R. prolixus
tiene una distribucin
discontinua geogrfica, de Venezuela y Colombia, y la parte
central de Amrica Central.
Pero nunca ha sido registrada en el noroeste de Colombia, ni de
Panam o el sur de Costa
Rica, y fue eliminado rpidamente del norte de Costa Rica por la
aplicacin de insecticidas
en la dcada de 1950 (Ruiz 1953). Reconstruccin histrica
respaldada por las
comparaciones genticas y morfomtricas indica que R. prolixus se
import
accidentalmente a Centroamrica justo antes de 1915 y, al igual
que T. infestans en el Cono
Sur, que parece haberse extendido como una especie domstica en
asociacin con las
migraciones humanas (Schofield y Dujardin 1997, Dujardin et al.
1998b). Tambin hay
alguna evidencia de que R. prolixus se extendi por los seres
humanos de Venezuela en el
centro del valle del Magdalena de Colombia (Schofield y Dujardin
1999). Hasta donde se
sabe, no hay poblaciones selvticos de R. prolixus se producen ya
sea en Amrica Central o
en el centro de Colombia, por lo que en ambas regiones esta
especie domstica se considera
un candidato viable para la completa eliminacin. Por el
contrario, T. dimidiata tiene muchas
ecotopos selvticos en el sur de Mxico y Amrica Central, a pesar
de que los especmenes
selvticos slo en raras ocasiones se han registrado en Colombia,
y en absoluto de Ecuador.
Estudios genticos actuales sugieren que T. dimidiata pueden
tener su origen en la regin
de Yucatn, seguido de una dispersin natural del Norte y del Sur,
por lo que hay cierta
evidencia de variacin clinal hasta el sur de Panam (Sols-Mena et
al., 2000, Marcilla et al.,
2001, Schofield 2002). Pero las poblaciones ecuatorianas de T.
dimidiata muestran
similitudes genticas estrechas con los del sur de Mxico
(Sols-Mena et al., 2000, Abad-
-
Franch et al., 2001) lo que sugiere que pueden haber sido
transportadas a Ecuador a lo
largo de rutas martimas pre colombinas que estn bien establecido
por la evidencia
arqueolgica (Meggers y Evans 1963). Sobre la base de estos
estudios, la evaluacin
operativa actual es que R. prolixus es un candidato viable para
la erradicacin de Amrica
Central y, posiblemente, tambin del centro de Colombia, mientras
que T. dimidiata puede
ser un candidato viable para la erradicacin de Ecuador y el
norte de Per. R. ecuadoriensis
tambin puede ser un candidato viable para la erradicacin del
norte de Per, donde los
primeros ensayos de control estn actualmente en marcha (F Vargas
et al., Infor me ECLAT
no publicado). Del mismo modo, la evidencia de los ensayos de
control en Mxico sugieren
que T. barberi puede ser un candidato para la erradicacin
(Ramsey et al., 2000), aunque
las especies generalizadas de la compleja phyllosoma, tales como
T. pallidipennis, pueden
requerir un enfoque ms a largo plazo de control similar a que
propuso para T. dimidiata en
Centroamrica (Acevedo et al., 2000).
IMPACTO MDICO Y SOCIAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES CHAGAS
Los pases o regiones en las actividades efectivas y continuas de
control de vectores se ha
producido un descenso significativo en la incidencia de la
enfermedad de Chagas humana,
acompaada de reducciones en la prevalencia de la enfermedad. En
todos los casos, las
reducciones significativas en las tasas de infestacin
domiciliaria por triatominae
domstica han sido acompaadas por una rpida reduccin de la
frecuencia de los casos
agudos aparentes - como haba sido bien documentado a partir de
estudios previos en
Bambu (Dias 1982) y en el Estado de So Paulo (Souza et al.
1984). Como consecuencia
inmediata, las curvas de prevalencia por edades quedan
desplazadas para reflejar la
reduccin de nuevos casos entre los grupos de edad ms jvenes
(Dias 1982, 2000). Este
impacto primario de control de vectores se reconoce fcilmente
cuando se pulverizan las
zonas endmicas. Para Uruguay, donde el ndice general de la casa
de la infestacin por T.
infestans disminuy de 6% en 1983 al 0,3% en 1996, la tasa de
infeccin en nios de 6-12
aos de edad se redujo de 2.4% en 1985 a 0,1% en 1996. Por Chile
en el mismo perodo,
casa de infestacin se redujo de 20% a 0,1% y la infancia la
infeccin del 7,2% al 0,1%.
Fotos similares se observan en otros pases de la Iniciativa del
Cono Sur, como Brasil y
amplias zonas de Argentina, Paraguay y el sur de Bolivia (regin
de Tupiza) (Vinhaes 2002).
En paralelo, el control de vectores tambin est asociado con una
marcada reduccin en las
tasas de transmisin por mecanismos secundarios tales como la
transmisin transfusional
de donantes de sangre infectados y congnitos (transplacentaria)
la transmisin de madres
infectadas. Esto es un reflejo esperado de los cambios en la
prevalencia especfica por
edad, debido a la disminucin de la prevalencia en jvenes grupos
de edad que lleva a una
reduccin progresiva en el nmero de donantes de sangre infectados
y las madres
infectadas (Wendell 1997, Dias y Schofield 1999). Sin embargo,
tambin hay una
sugerencia de la disminucin de la probabilidad de transmisin
congnita incluso entre l as
madres infectadas previamente - que puede indicar un beneficio
hasta ahora insospechada
debido a la ausencia de reinfeccin (ver abajo).
Mejoras clnicas - En trminos clnicos, infecciones de la
enfermedad de Chagas crnica
(es decir, infecciones iniciadas antes de las campaas de control
de vectores actuales)
estn mostrando reducciones significativas en la morbilidad y la
mortalidad prematura
debida a la infeccin por T. cruzi (figuras 1, 2) - una vez ms lo
que sugiere un beneficio
debido a la ausencia de reinfeccin. El primero en sealar esta
era Emmanuel Dias que, en
1962, observaron que las lesiones ms graves cardipatas se
vuelven menos evidentes entre
cohortes de los casos de Chagas crnica en Bambu, unos 5-6 aos
despus de una
fumigacin con insecticidas en general del municipio. Durante la
dcada de 1970, un
fenmeno similar fue observado por Vanize Macedo en el municipio
de So Felipe, Baha, a
raz de las campaas de fumigacin locales contra P. megistus
domstica. Ambos autores
-
sugieren que una reduccin de la reinfeccin, debido a las
reducciones en las tasas de
infestacin del vector, podra ser responsable de la disminucin de
la morbilidad entre las
personas con infeccin crnica (Dias 1962, Macedo 1976). En
estudios recientes,
principalmente en Brasil y Uruguay, es no slo una reduccin en la
incidencia de la
cardiopata chagsica crnica que se observa despus de las
actividades de control de
vectores, sino tambin una reduccin
constante del nmero de internaciones
hospitalarias
Fig. 1 : la mortalidad anual por 100.000 debido a la enfermedad
de
Chagas en Brasil, 1980-1996.
Fig. 2: nmero anual de los internamientos hospitalarios debido a
la
enf ermedad de Chagas en Brasil, 1984-1997. Tenga en cuenta
cmo
el nmero de hospitalizaciones disminuy e en el perodo del
programa
nacional de control de v ectores (1983-1986) y luego aumenta a
medida
que este programa f ue suspendido en respuesta a la demanda
de
nuev as epidemias de dengue. Pero a partir de la puesta en
marcha de
las nuev as interv enciones de control de v ectores con la
Iniciativ a del
Cono Sur, en 1991, ha habido una disminucin constante en el
nmero
de hospitalizaciones (datos del Ministerio de Salud, Brasilia,
Brasil).
y la mortalidad prematura debida a la
enfermedad de Chagas crnica (figuras 1, 2). La mortalidad
especfica por edad debido a la
enfermedad de Chagas crnica se est moviendo desde el rango de
35-55 aos de edad
clsica a los grupos de edad mayores de 60 aos (Dias 2000). La
falta de reinfeccin
debido a la eliminacin exitosa de los vectores domsticos es una
hiptesis para explicar
los cuadros clnicos ms benignas. Otras posibilidades podran
estar relacionados con un
mejor y ms temprano el acceso de los pacientes a la atencin
mdica y los beneficios
sociales proporcionados por la seguridad social (Dias, 1982).
Otra especulacin se basa en
la teora de Koberle, segn el cual la intensidad de la enfermedad
crnica est relacionada
con la intensidad de la infeccin aguda inicial - que ha
disminuido en asociacin con las
actividades de control de vector ().
Mejora de la seguridad de la sangre - los beneficios mdicos
adicionales de los
iniciativas de control de la enfermedad de Chagas se han
acumulado de las mejoras en los
evaluacin de los donantes, lo que en gran medida la mejora de la
seguridad de la sangre y
sus productos en toda Amrica Latina. El problema de la
enfermedad de Chagas
tranfusional se sospech en 1935 y claramente definida en la
dcada de 1940. Las
herramientas y estrategias para evitar la transmisin
transfusional bsicos fueron
desarrollados en la dcada de 1950, pero fue slo en la dcada de
1980, con la aparicin del
SIDA, que los programas de control nacionales y regionales de la
sangre comenz a ser
aplicado en su totalidad en los pases endmicos (Wendel 1997,
Dias y Schofield 1998). Las
estrategias bsicas para el control de la transmisin
transfusional implican seleccin
serolgico de donantes de sangre y la quimioprofilaxis de sangre
sospechosos de usar
drogas tripanocidas (WHO 1991, Wendel 1997). Al comienzo de los
Iniciativa del Cono Sur,
en 1991, la transmisin transfusional era todava un importante
problema de salud en toda
Amrica Latina, con relativamente pocos los bancos de sangre bien
controlados en los
-
pases endmicos y slo tres pases (Argentina, Brasil y Uruguay)
con la legislacin nacional
la regulacin de la calidad de la sangre. La tasa media de la
prevalencia de donantes
chagsicos en los bancos de sangre oscil entre 0,15% en Ecuador a
ms de 40% en Bolivia,
con altos niveles de seroprevalencia tambin en partes de
Argentina, Paraguay y Chile.
Niveles significativos de seroprevalencia entre los donantes de
sangre tambin se
muestran en otros pases, como Venezuela (4%) y Guatemala (8%),
con una extrapolacin
probable que otras regiones, debido a las migraciones
internacionales. Por ejemplo, en 1991
la prevalencia de la infeccin por T. cruzi en donantes de sangre
hispana en los EE.UU. fue
de 0,16%, en comparacin con el cero entre los donantes no
hispanos (Wendel 1997). Uno
de los principales objetivos de los Iniciativa del Cono Sur era
proporcionar conocimien tos
sobre el control transfusional y estimular la revisin inmediata
del problema en los
diferentes pases. Hubo varios talleres tcnicos, junto con
visitas de expertos y
supervisin que incluye la actualizacin de los datos
epidemiolgicos y el intercambi o de
tcnicas, sueros de referencia y reactivos, con el
establecimiento de laboratorios de
referencia en cada pas endmico (Dias y Schofield 1998, Moraes
Souza-2000). Lder de
esto, casi todas endmicas pases de Amrica Latina han legislacin
que regula los controles
de la sangre para la transfusin, y la prevalencia de la infeccin
por T. cruzi entre los
donantes de sangre est disminuyendo rpidamente en la gran mayora
de la regin (Moraes
Souza-2000, Schmunis et al., 2001). Tambin se ha aumentado el
grado de cobertura de la
deteccin de donantes de sangre, y ahora alcanza casi el 100% en
Uruguay y partes de
Brasil, tambin alcanzando niveles altos en la Argentina, parte
endmica de Chile,
Venezuela, Honduras y Paraguay (Schmunis et al., 2001) . Todo e
sto es ayudado por los
exitosas intervenciones de control de vectores que conducen a la
reduccin progresiva del
nmero de personas infectadas que entran en la edad para la
donacin de sangre (Wendel
1997, Dias y Schofield 1998).
Las reducciones en la transmisin congnita - Congnita
(transplacentaria) la transmisin
de T. cruzi se haban conocido desde los estudios en la dcada de
1940, y dado que se ha
observado en los pases ms endmicos. Sin embargo, la probabilidad
de que una madre
chagsica sera pasar la infeccin al feto parece variar entre las
regiones - que va
generalmente de 0,5 a 10% (OMS 1991, Dias & Coura 1997,
Bittencourt 2000). El enfoque
preventivo directo implica el diagnstico precoz y el tratamiento
especfico de los recin
nacidos infectados, que depende de la conciencia poltica y la
clnica y un ambicioso
programa de salud materno-infantil. Dentro de la Iniciativa del
Cono Sur, algunos pases
(Uruguay, Paraguay y Argentina) han puesto en prctica una rutina
nacional por el cual toda
mujer embarazada se examin serolgicas para la infeccin por T.
cruzi, por lo que
proporciona una gua de diagnstico en el parto. Pero sigue siendo
un problema en la baja
cobertura de los servicios mdicos previos a la entrega en la
mayora de las zonas rurales
de Amrica Latina, as como la dificultad de la deteccin de la
transmisin congnita y sin
buenos mtodos parasitolgicos, porque las pruebas serolgicas
actuales en los recin
nacidos slo indican anticuerpos que pasan de la madre
(Bittencourt, 2000). Debido a esto,
la tendencia actual entre la mayora de los programas de salud
pblica es realizar serologa
de rutina seis meses despus del nacimiento de los nios de madres
chagsicos, con el
tratamiento inmediato de seropositivos. La mayora de las
autoridades estn de acuerdo
con esta poltica, pero la infraestructura de diagnstico y clnica
necesaria an no se ha
desarrollado en muchas regiones (Moya y Moretti 1997, Dias y
Schofield 1999). Para el
futuro sin embargo, el control de vectores con xito se puede
esperar que contribuyan a
una marcada reduccin en la transmisin congnita, mediante la
reduccin de la
probabilidad de transmisin de las mujeres en edad de procrear, y
hay indicios preliminares
que sugieren una disminucin de la probabilidad de transmisin
congnita - posiblemente
-
debido a la falta de la reinfeccin de las madres infectadas
(Dias & Coura 1997) (vase ms
arriba).
Beneficios sociales - Sin embargo, para ser plenamente
investigados es el impacto social
completo de control de la enfermedad de Chagas en Amrica Latina,
aunque ya hay muchos
indicios de las prestaciones sociales directas, y varios que se
pueden esperar. A nivel
familiar, uno de los beneficios ms emotivos es la ausencia de
insectos triatominos
domsticos, lo que significa que incluso los ms pobres de las
familias puede construir
cualquier tipo de vivienda que pueden darse el lujo - sin la
molestia de estos insectos
chupadores de sangre, sin la psicolgica estrs que puede
resultar, y sin la prdida de
sangre crnica asociada con infestaciones severas. Las encuestas
informales tambin han
indicado una mayor sensacin de bienestar, tambin se muestra con
pruebas tangibles tales
como mayores intentos de pulcritud interna y la plantacin de
flores alrededor de la casa .
Lo ms importante, como lo demuestran los estudios en Venezuela
(Briceo-Len 1990,
1993), los actividades de control de vectores pueden llevar a un
mayor sentido de la
ciudadana (en lugar de un sentido a menudo sentido de abandono),
que a su vez se puede
esperar que promueven el aumento de la la estabilidad de las
comunidades rurales.
En el plano regional e internacional, las iniciativas de control
de la enfermedad de Chagas
han, por necesidad, promovido un mayor intercambio cientfico y
tcnico, que incluye una
serie de acuerdos de cooperacin tcnica entre los pases
desarrollados por la
Organizacin Panamericana de la Salud que ofrece oportunidades
para mejorar la
interaccin entre los cientficos, y entre investigadores y sus
respectivas organizaciones
gubernamentales. Desde 1991, la Iniciativa del Cono Sur mostr
rpidamente resultados
vlidos y ayud a los pases participantes para mejorar y mantener
sus programas de
control, lo que ayuda a equilibrar la tendencia a la
descentralizacin gubernamenta l y la
reduccin al mnimo de las estructuras estatales. Cuando comenz la
iniciativa no haba
programas formales contra la enfermedad de Chagas en Bolivia,
Paraguay o Per, y el inicio
de los programas nacionales de estos pases - y, posteriormente,
en otros a travs de las
iniciativas del Pacto Andino y Centroamrica - fue un objetivo
claro alcanzado hacia el final
de la dcada. Por otro punto de vista, se ha argumentado que la
Iniciativa del Cono Sur
sirvi como un refuerzo adicional a la cooperacin pol tica y
comercial en la regin, tales
como el pacto del Mercosur, y tambin se ha convertido en un
modelo en el que basar otras
iniciativas de control de enfermedades a gran escala tales como
la Campaa panafricana de
erradicacin de la mosca tsets y la tripanosomiasis recientemente
lanzado (PATTEC)
puesto en marcha por la Organizacin de la Unidad Africana en
2000 (Schofield y Maudlin
2001, Kabayo 2002). En trminos de cooperacin cientfica, una
serie de proyectos
internacionales de colaboracin se han desarrollado en apoyo de
las iniciativas de control,
incluida la red ECLAT (Comunidad Europea y de la red
latinoamericana de investigacin en
Triatominae) la participacin de grupos de investigacin en 22
pases, que ha tenido una
influencia decisiva en nuestra comprensin de la biologa y la
evolucin de los vectores
domsticos de la enfermedad (Dias y Schofield 1999, Schofield y
Dias 1999). Lo ms
importante tal vez, el xito de las iniciativas de control de la
enfermedad de Chagas en
Amrica Latina se offerring renovada confianza en nuestra
capacidad para montar
campaas a gran escala contra las enfermedades transmitidas por
vectores, no slo de los
xitos alcanzados, sino tambin mediante la demostracin de la
validez de una a gran
enfoque escala enfatizando la cooperacin entre pases. El xito ha
sido reconocido por la
resolucin de la Asamblea Mundial de la Salud (WHO 1998) y, adems
de la iniciativa
panafricana contra la tripanosomiasis africana, otras
iniciativas internacionales aginst
enfermedades transmitidas por vectores se estn desarrollando -
en particular contra la
malaria, la filariasis linftica, y ciertas enfermedades
transmitidas por garrapatas (ver
tambin Ken-Hong 2000).
-
INICIATIVAS DE CONTROL CORRIENTES
En el momento de la escritura, el control de la enfermedad de
Chagas est en la agenda
poltica de la salud de todos los pases endmicos (excepto Guyana
y Guayana Francesa), y
existen programas activos de Chagas de vigilancia y control de
vectores de enfermedades
en todo excepto en Mxico, Costa Rica, Ecuador, Guyana y Guayana
Francesa. Este es un
importante logro poltico, que fluye desde el xito demostrable de
campaas a gran escala
sobre todo en Brasil y otros pases del Cono Sur, y es un tributo
a los esfuerzos pioneros
de las comunidades de investigacin de estos pases. Y el impacto
poltico se extiende
mucho ms all de las Amricas, como el nuevo paradigma de control
de la enfermedad en
toda la zona est ocupada por las campaas contra otras
enfermedades transmitidas por
vectores, como la filariasis linftica y la tripanosomiasis
africana. Estas campaas tienen
beneficios sociales y mdicas obvias, protegiendo a millones de
personas a partir de la
transmisin de enfermedades prevenibles, y el impacto poltico es
particularmente
importante en el restablecimiento de la confianza en los
programas de intervencin gran
escala. Pero las relaciones entre los logros y las polticas
operacionales sufren de lagunas
temporales, por lo que los nuevos paradigmas de control de la
enfermedad a gran escala a
menudo marchan fuera de paso con los paradigmas polticos
anteriores de los enfoques
basados en la comunidad. En el caso de control de la enfermedad
de Chagas, la evaluacin
histrica revela una serie de etapas operativas que debe
adaptarse a situaciones
epidemiolgicas especficas en el contexto de las diferentes
polticas nacionales. Las
etapas van desde la inactividad a travs de varios niveles de
estudio y el juicio a las
campaas a gran escala, seguida de la consolidacin y la
vigilancia sostenida. Cada pas de
las Amricas est en una etapa diferente, frente a un patrn
epidemiolgico especfico, por
lo que la traduccin de la experiencia puede no ser de aplicacin
inmediata. Por ejemplo, el
enfoque dedicado de Sucam-Funasa campaa que ha tenido tanto xito
contra T. infestans
en Centro y Sur de Brasil puede ser muy aplicable a la
eliminacin de R. prolixus en
Centroamrica, pero no sera relevante para la situacin en un pas
como Surinam donde la
transmisin se debe a los vectores selvticos adventicias en lugar
de las poblaciones de
insectos domsticos. Y sin embargo, el enfoque de Surinam para la
vigilancia y el control
puede ser exactamente lo que Brasil va a necesitar en el futuro
- especialmente en la
regin amaznica. Lo que sigue es nuestro intento de racionalizar
las etapas de control de
la enfermedad de Chagas, con nuestra valoracin de la posicin
actual de cada uno de los
pases endmicos. Las etapas estn diseadas para seguir una
secuencia lgica y en ltima
instancia, el xito, lo que lleva a la eliminacin de la
enfermedad de Chagas como problema
de salud pblica. Creemos que la etapa final representa una meta
realista y alcanzable,
cuando no habra ms de infecciones humanas ocasionales que
resultan del contacto
accidental con infectada selvticos Triatominae. Pero igualmente,
creemos que incluso los
programas ms exitosos de descarrilamiento grave riesgo hoy en
da, como se discuti en la
seccin final.
ETAPAS DE CONTROL del MAL DE CHAGAS
Etapa 0. Inactividad
La fase cero se representa por la falta de datos epidemiolgicos,
o una incapacidad nacional
para reconocer o investigar lo que pueden existir datos. Todos
los pases endmicos han
comenzado en esta etapa, confiando en sus mdicos y las
comunidades de investigacin para
revelar la existencia de transmisin de la enfermedad de Chagas,
y la presencia de
objetivos factibles para las intervenciones de control nacional
o regional. La mayora ya han
pasado de la etapa de cero, ya que, con la excepcin de Guyana,
ahora hay serolgic o, los
datos clnicos y entomolgicos de todos los pases de las Amricas
para permitir al menos
una evaluacin preliminar de los patrones de transmisin posibles.
En la mayora de los
-
casos, esto se debe a los esfuerzos de los investigadores
individuales, y es un notable
reflejo de la fuerza y la prioridad que se da a la investigacin
clnica y entomolgica en
cada pas. Los que, como Argentina, Brasil y Venezuela, con una
fuerte tradicin y
compromiso con la inversin en la investigacin, fueron los prime
ros en hacer esta
transicin en gran parte porque no tenan el personal capacitado y
motivado para hacer los
estudios para revelar la importancia de esta enfermedad. Adems,
muchos de esos
investigadores fueron a jugar un papel en las actividades
polticas de sus pases,
estimulando an ms la investigacin, el perfeccionamiento de los
datos epidemiolgicos, y,
finalmente, la accin.
Etapa 1. Actividad inicial
La primera etapa hacia el control de la enfermedad de Chagas se
deriva del reconocimiento
de que existe la enfermedad, que la transmisin se produce, y que
se pueden tomar medidas
a nivel nacional para mejorar el impacto individual y
comunitario de la infeccin. La
investigacin es ms coordinada, con el respaldo del gobierno, y
se enfoca en los estud ios
para determinar la distribucin y prevalencia de la transmisin,
con ensayos de control que
conducen a recomendaciones para la intervencin y la vigilancia.
En la mayora de pases de
Amrica Latina, son los mdicos que toman la delantera, por lo que
l as primeras
intervenciones tienden a estar relacionados con el tratamiento
de los casos agudos y
tamizaje serolgico de donantes de sangre. Esta es una manera de
obtener datos
epidemiolgicos tiles, as como afectar la inaceptabilidad de la
transmisin transfusional
de T. cruzi . Ha sido fuertemente promovida por la Organizacin
Panamericana de la Salud a
travs de la 'iniciativa de sangre segura' y prev un sistema
mejorado de deteccin de
otras infecciones para transfusiones, tales como VIH, sfilis y
hepatitis. Los pases que
estn en esta etapa inicial son Mxico, Panam, Ecuador, Surinam y
la Guayana Francesa, y
los departamentos del norte de Per.
Etapa 2. Eliminacin de la transmisin domstica
Uno de los resultados de las actividades de la etapa 1 es una
determinacin de la presencia
de ciclos internos de transmisin de T. cruzi que resultan de la
presencia de las poblaciones
domsticas de Triatominae. Tales infestaciones son ahora
mdicamente y moralmente
inaceptables, simplemente debido a la viabil idad tcnica de la
eliminacin de ellos. Interno
Triatominae representa un riesgo para la transmisin de T. cruzi,
sino que tambin
contribuye a la anemia por deficiencia de hierro crnica debido a
la prdida crnica de
sangre, as como el estrs innecesario a los cabezas de familia.
Ellos pueden ser fcilmente
eliminados por un tratamiento aplicado profesionalmente con
piretroides modernos. Por
otra parte, algunas poblaciones domsticas ahora parecen estar
biolgicamente divorciado
de sus antepasados selvticos putativos, hacindolos canditates
factibles para la
erradicacin local. Los ejemplos incluyen T. infestans nacionales
a travs de los pases del
Cono Sur, R. prolixus en Centroamrica (y, probablemente, tambin
en el centro de
Colombia), R. ecuadoriensis en el norte de Per, y T. dimidiata
en Ecuador. En otras
regiones, la transmisin domstica de T. cruzi refleja infestacin
domstica con especies
de triatominos que mantienen vnculos biolgicos con sus orgenes
selvticos. Los ejemplos
incluyen T. brasiliensis en el noreste de Brasil, y varias
especies de los complejos
phyllosoma y protracta en Mxico. Tales poblaciones tambin pueden
ser eliminados, pero
requieren una vigilancia ms consistente y retratamiento
selectiva para prevenir la re-
establecimiento de las poblaciones domsticas. Los procedimientos
tcnicos y operativos
para la eliminacin de las poblaciones de triatominos domsticos
estn bien probadas y
demostrablemente costo-efectiva, de modo que ya no hay ningn
obstculo tcnico a la
eliminacin de cualquier y todas las poblaciones domsticas de
Triatominae. Los problemas
de funcionamiento de descanso con las decisiones polticas para
organizar y poner en
prctica los programas de control, y para seguir a un punto final
sostenible. Para las
-
especies domsticas importados tales como T. infestans en los
pases del Cono Sur, o R.
prolixus en Centroamrica, el punto final estable proviene de
erradicacin regional
completa. Para las especies no importado como T. brasiliensis,
el punto final estab le
proviene de la eliminacin inicial de las poblaciones nacionales,
junto con la vigilancia basada
en la comunidad sostenida y el nuevo tratamiento de las
poblaciones domsticas
recientemente detectados. Pero conceptualmente, los dos son
similares. Poblac iones
domsticas pueden ser eliminados, y el pas o regin y luego pasa a
la etapa 3.
Etapa 3. Control de la transmisin accidental
Etapa 3 representa aquellas situaciones donde no hay poblaciones
domsticas de
Triatominae, y el objetivo tcnico es prevenir su
establecimiento. En otras palabras,
selvticos triatominae presentes y muchos puede adaptarse a
colonizar viviendas humanas
si est permitido hacerlo. Pases como Uruguay, Chile, Brasil,
Argentina, Paraguay, Bolivia,
Nicaragua, El Salvador, Guatemala, Honduras, y los departamentos
del sur del Per, estn
embarcados en programas para eliminar las infestaciones
domsticas, y as pueden entrar
en nuestro "etapa 3 'en a su debido tiempo. Infestaciones
nacionales tambin parecen
fortuitamente ausente de pases como Belice, Costa Rica, Guyana,
Surinam y la Guayana
Francesa, pero en todos estos pases existe el riesgo de que una
especie selvticos locales
pueden adaptarse a colonizar viviendas rurales y as iniciar un
ciclo de transmisin
domstica . Hasta el momento, no existe una solucin tcnica a este
problema. Actualmente
no existe una tcnica que sea aceptable y eficaz en la eliminacin
de las poblaciones
selvticas de triatominae. Pero hay una solucin operativa, con la
vigilancia basada en la
comunidad con el apoyo de intervenciones selectivas. Las
comunidades informadas y
motivadas pueden reportar el hallazgo de triatominae en o cerca
de sus casas, por lo que el
tratamiento selectivo del domicilio se puede llevar a cabo por
el personal local de control
de vectores. Esto es aplicable a las regiones en las que hay una
presencia conocida de
especies de vectores selvticos que se sabe que entrar en las
casas para formar colonias
domsticas, en particular partes del noreste de Brasil con T.
brasiliensis y T.
pseudomaculata, el cerrado y regiones del Chaco de Brasil,
Paraguay, y Argentina con el
grupo de T. sordida y P. megistus, la mayor parte de Amrica
central, donde T. dimidiata se
encuentra ampliamente distribuida, y partes de Mxico donde las
especies del complejo
phyllosoma estn muy extendidas.
Etapa 4. La etapa final
La etapa final es quizs el ms difcil, cuando la transmisin
vectorial se hace raro, y el
riesgo de transmisin transfusional se ha reducido
considerablemente. Con esto viene la
inevitable tendencia a relajar la vigilancia y retirar los
recursos-como ya se ha visto en
algunas de las regiones del Cono Sur. Y esto puede ser seguido
por una prdida de la
conciencia y una prdida de experiencia operativa, con lo que un
renovado riesgo de
transmisin reconstituido pero sin el beneficio de la
infraestructura y la vigilancia para
detectar posibles problemas. Sin embargo, es la meta a alcanzar
por todos los pases que
actualmente endmicas. Se basa en la idea de que en el punto
final de control de la
enfermedad de Chagas, no habr infestaciones vector no ms
domsticos, habr no ms
infecciones crnicas (debido a la ausencia de transmisin
significativa sobre una generacin
o ms), y el riesgo de la transmisin transfusional ser demasiado
baja para justificar el
cribado de rutina de los donantes de sangre. En esta etapa, slo
habra casos aleatorios y
raros de transmisin, lo que resulta en los casos agudos
ocasionales que deberan tratarse a
nivel de la deteccin y el tratamiento clnico. Tal ideal se basa
en la idea de que la
formacin clnica en el diagnstico y el tratamiento puede ser
fortalecida y sostenido, y
que todas las comunidades sera tener acceso adecuado a los
servicios de diagnstico. Esta
etapa final ha sido descrito como el Sndrome de Acapulco (Dias
& Schofield, en prensa).
Acapulco es una ciudad grande y prspera, en la costa del Pacfico
de Mxico central, que
-
muestra toda la gama de las comunidades de los ms pobres a los
ms ricos y privilegiados.
Poblaciones domsticas de Tria tominae ya no son evidentes - a
pesar de que se inform
hasta hace 20-25 aos, al menos en las franjas periurbanas de la
ciudad. Sin embargo, la
transmisin por vectores se sigue produciendo, aunque en raras
ocasiones. Deducimos que
algn "evento" puede desencadenar el vuelo de un insecto adulto
selvticos que puede volar
a travs de una ventana del apartamento. Ese error sera hambre, y
probablemente
infectadas con T. cruzi. En el apartamento, el insecto se
alimenta y puede transmitir el
parsito, pero no logra sobrevivir a establecer una colonia
interna. El resultado puede ser
un caso agudo de la enfermedad de Chagas, tal vez en alguien que
vive en lo alto de un
bloque de apartamentos de lujo - pero no hay nada para las
autoridades de control de
vectores para el control. Creemos que esto puede representar el
punto final de control de
la enfermedad de Chagas, confiando en la vigilancia clnica
respaldada por el reconocimiento
de los errores si se pueden encontrar, con el tratamiento de
recuperacin rpida de las
raras infecciones agudas que pueden ocurrir. Si estamos en lo
correcto, y el sndrome de
Acapulco se puede llegar a travs de Amrica Latina, a
continuacin, la necesidad de una
formacin clnica adecuada y sensibilizacin de la comunidad merece
ser subrayado, incluso
en aquellas reas en las actividades actuales de control de la
enfermedad de Chagas se
reunirn el xito merecido. Paradjicamente tal vez, puede ser que
la regin amaznica
ser el campo de pruebas para un sistema de este tipo, donde las
infestaciones domsticas
de Triatominae son raras o estn ausentes, pero los errores
accidentales puede entrar en
las casas y contaminar los alimentos o bebidas que llevan a un
"microepidemia familia" de
aguda la enfermedad de Chagas (Valente Valente y 1999, Coura et
al., 2002), por lo que el
control se basa casi por completo en el diagnstico clnico y
parasitolgico y tratamiento
oportuno.
CONCLUSIONES
El sentimiento corriente entre los implicados con el control de
enfermedades de Chagas es
una de la confianza tranquila, aunque teido de la incertidumbre
perenne sobre la
continuidad poltica para las intervenciones de control. Hay
pocas dudas de que las
poblaciones nacionales de los vectores de enfermedades de Chagas
pueden ser eliminados,
y que la transmisin junto con la mejora de la deteccin de
donantes de sangre, esto
reducir progresivamente de T. cruzi. Y para algunos de los
vectores primarios, en
particular los de T. infestans en el Cono Sur y R. prolixus en
Centroamrica, parece
probable que una vez que se eliminan las poblaciones nacionales
no van a ser reconstituidos
- al menos no por la misma especie. Para otros vectores
importantes, tales como T.
brasiliensis en el noreste de Brasil, y T. dimidiata en
Centroamrica y el Pacto Andino,
existe la necesidad de mejorar los mtodos para el control de
poblaciones peridomsticas,
pero hay una cierta confianza en que una vez que se han
eliminado las poblaciones
domsticas a continuacin, la vigilancia basada en la comunidad
regular le permitir ningn
poblaciones domsticas renacientes que se tratarn en el mbito
local. Esto implica algunas
modificaciones estratgicas y operativas dentro del concepto
actual de los servicios de
intervencin de salud descentralizados, pero se han previsto
tales modificaciones,
discutido, y estn en proceso de ser implementadas. Los retos
actuales para el control
completo de la enfermedad de Chaga s humana en Amrica Latina
consisten bsicamente de
(1) el lanzamiento de programas nacionales adecuadas en aquellos
pases donde existe la
enfermedad de Chagas, pero an no est adecuadamente considerada
por las autoridades
nacionales de salud, y (2) la mejora y el mantenimiento de la
programas existentes. La
puesta en marcha de nuevos programas nacionales ser una decisin
politcial, que debe ser
reforzada por los datos epidemiolgicos consistentes. Para los
programas ya existentes,
como en Brasil, los requisitos actuales se pueden resumir de la
siguiente manera (Schofield
y Dias 1999, Dias 2000, Vinhaes 2002): (a) mantener la prioridad
poltica del programa
-
hasta su consolidacin (5-10 aos) ; (b) mejorar y perfeccionar la
vigilancia epidemiolgica,
que debe llegar a ser ms centrado en los niveles administrativos
perifricos soportados
por los grupos tcnicos de referencia regional y nacional; (c)
para mejorar y perfeccionar
los mtodos y las estrategias para el control de la infestacin
peridomstico por especies
de vectores secundarios; (d) para cubrir el 100% de las
transfusiones de sangre con
selecciones serolgicos previos; (e) para mejorar la atencin
mdica y social a los individuos
chagsicos restantes. A pesar del progreso espectacular en la
ltima dcada, sigue
habiendo tres reas enormes endmica para los vectores de la
enfermedad de Chagas,
donde la vigilancia de la enfermedad de Chagas y el control est
en su infancia - Amazonia,
Mxico y los EE.UU.. La regin del Amazonas, que comprende gran
parte de Brasil, Bolivia,
Per, Colombia, Ecuador, Venezuela y las Guayanas, representa un
reto importante. Aqu, la
colonizacin humana est asociada con importantes cambios en el
uso del suelo, que ya
representan un riesgo para la domesticacin de especie s de otro
modo selvticos de
triatominos. Slo en la Amazonia brasilea, ms de 300 casos de la
enfermedad de Chagas
han sido diagnosticados en los ltimos 10 aos (Coura et al.,
2002), junto con la evidencia
de la domesticacin progresiva de especies de vectores tales como
P. geniculatus, T.
maculata, y R. brethesi . En otros pases amaznicos, hay cada vez
ms informes de las
especies de triatominos selvticos volando en viviendas, con un
aumento similar en los
informes de transmisin de la enfermedad de Chagas (ej. Raccurt
1999, Abad-Franch et
al., 2001). A medida que estos pases de Amrica del Sur ganan
experiencia en la vigilancia
y el control de los vectores de la enfermedad de Chagas, que
podemos esperar que esta
experiencia se aplicar a la regin amaznica, lo que lleva a un
nivel adecuado de vigilancia
entomolgica, la intervencin selectiva, y la investigacin para
identificar las
caractersticas clave de la colonizacin humana y el cambio de uso
de la tierra que puede
desencadenar el proceso de domesticacin de especies de otro modo
selvticos de
triatominos. En otros lugares, la situacin es diferente. En los
EE.UU., los vectores de la
enfermedad de Chagas se han generalizado, pero bien conocido por
la comunidad cientfica.
Y son las especies que rara vez entran en los hogares, excepto
en condiciones extremas -
por ejemplo, cuando la sequa provoca una alta mortalidad de sus
reservorios selvticos. As
que la enfermedad de Chagas por vectores es poco comn en los
EE.UU.
Por el contrario, la transmisin sangunea puede estar aumentando,
y existe el cribado an
insuficiente para T. cruzi en bancos de sangre USA. En Mxico
tambin, la deteccin de la
infeccin por T. cruzi en donantes de sangre no tiene una alta
cobertura, y la transmisin
vectorial est muy extendida. Los datos de los estudios
serolgicos a gran escala sugieren
as ms de un milln de casos de infeccin por T. cruzi en Mxico
(Guzmn-Bracho, 2001),
mientras que los estudios entomolgicos revelan una amplia
variedad de poblaciones de
vectores internos que representan varias especies de la
phyllosoma T. y T. protracta
complejos, as como de T. dimidiata en los estados del sur. Es de
esperar que Mxico
pronto implementar un sistema adecuado de vigilancia de vectores
y control en todo el pas,
junto con la mejora de la deteccin de donantes de sangre. Pero
el mayor riesgo para la
tendencia actual xito en el control de la enfermedad de Chagas
ha sido, en cierto sentido,
a partir del xito que se ha logrado. Porque as como la
enfermedad de Chagas se convierte
en menos de un problema de salud pblica, a continuacin, la
necesidad de continuar la
vigilancia y la intervencin selectiva se hace menos apreciada a
nivel poltico. Hay una
tendencia a que el gobierno y las autoridades polticas a d
espreciar el problema de la
enfermedad de Chagas humana y dar prioridad a las cuestiones
emergentes como la fiebre
del dengue. En paralelo, hay una tendencia a disminuir el inters
cientfico y tcnico sobre
la enfermedad de Chagas y su control, no slo en las
instituciones de investigacin, sino
tambin en las universidades. Incluso a nivel industrial, el xito
en el control de vectores
de Chagas puede conducir a la disminucin de inters industrial
como el mercado de
-
insecticidas y equipo se reduce. La descentralizacin de los
programas de salud pblica ha
sido un problema adicional, principalmente debido a que los
niveles de la administracin
perifrica en general no tienen ni tradicin ni experiencia para
llevar a cabo intervenciones
de control de vectores, y la limitada infraestructura para
mantener la vigilancia
epidemiolgica. Este problema es evidente en todos los pases
endmicos donde la
descentralizacin no ha sido acompaada por la formacin de fuertes
ncleos centrales
capaces de asesorar y reforzar las administraciones perifricas
donde sea necesario.
Problemas similares se mantienen en los niveles educativos, que
rara vez se han
desarrollado de manera adecuada para mantener la conciencia de
la comunidad para
reforzar la participacin en la vigilancia entomolgica y
epidemiolgica. Si la vigilancia
epidemiolgica iban a ser prematuramente relajado, las
consecuencias podran ser graves
debido al progresivo restablecimiento de focos de transmisin
activa. Tal escenario se
contempla de hecho durante la planificacin inicial de la
Iniciativa del Cono Sur, teniendo
en cuenta la estrategia alternativa de intervencin sin la
posterior vigilancia. El anlisis
mostr que a pesar de reduccin prematura de la vigilancia activa
reducira los costos
generales del programa en torno al 5,4%, del total de los
beneficios obtenidos por el
programa se reduciran en un 33%, llegando a cero despus de 11
aos (Fig. 3) (Dias y
Schofield 1991, Akhavan 2000). Tales estimaciones dan una
advertencia importante, y que
enfatizan ms la necesidad de garantizar la continuidad de la
vigilancia y de la intervencin
en el mbito poltico, y en el nivel de la comunidad en los que ya
es evidente que muchas
comunidades han perdido la conciencia de los triatominos que no
han visto desde hace
algunas dcadas, y en el nivel clnico para asegurar la
continuidad adecuada de la formacin
mdica de modo que las infecciones futuras no pasar
desapercibido.
Fig. 3: el anlisis de gastos y las v entajas del v ector de la
enf ermedad de
Chagas controlan para la regin del Cono del sur, asumiendo (a)
la f ase de
ataque inicial seguida de la v igilancia anual continuada o f
ase de ataque inicial
(b) sin la v igilancia subsecuente. Con la v igilancia, los
gastos suman ms de 12
aos a aproximadamente US$350 millones, con v entajas anuales que
se elev an
a una meseta continua de slo ms de US$53 millones por ao. Sin la
v igilancia,
los gastos de interv encin totales son reducidos en el 5.4%,
pero las v entajas
son reducidas en el 33% y decadencia al cero despus de 11 aos
(modif icado
de Schof ield & Dias 1991 y Akhav an 2000).
-
NC Orden familia SF
Aedes aegypti Mosquito de la fiebre amarilla dptera
culicidae
Panstrongylus megistus
Vector-importante-enfermedad de chagas
hemiptera reduviidae triatominae
P. geniculatus Vector de trypanosoma cruzi, hemiptera reduviidae
triatominae
R. brethesi Vector hemiptera reduviidae triatominae
R. ecuadoriensis 2do vector de trypanosoma
cruzi,
hemiptera reduviidae triatominae
R. pallescens Infectados con t. Cruzi y t. Rangeli
Vector altamente competente
hemiptera reduviidae triatominae
Rhodnius prolixus Chipo o pito hemiptera reduviidae
triatominae
Triatoma brasiliensis
Sucesor de t. Infestans hemiptera reduviidae Triatominae
T. barberi Vinchuca hemiptera reduviidae Triatominae
T. dimidiata Vector hemiptera reduviidae Triatominae
T. infestans Chinche besucona hemiptera reduviidae
Triatominae
T. maculata Vector de chagas hemiptera reduviidae
Triatominae
T. pseudomaculata Vector de chagas hemiptera reduviidae
Triatominae
T. pallidipennis Vector de chagas hemiptera reduviidae
Triatominae
T. phyllosoma Vector de chagas hemiptera reduviidae
Triatominae
T. protracta Chinches mexicanas hemiptera reduviidae
Triatominae
T. sordida Vector de chagas hemiptera reduviidae Triatominae
Trypanosoma cruzi Es un protista Es el agente etiolgico de
la enfermedad de chagas.
trypanosomatida trypanosomatidae
Aparato bucal de Aedes aegypti La hembra es la nica que se
alimenta de sangre, el macho su aparato
bucal no es apropiado para succionar sangre, se alimenta de
jugos de plantas y nctar.
Triatominae tiene aparato bucal picador-chupador.
