Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 97(5), July 2002
El impacto de Control de Enfermedades de Chagas en Amrica Latina-Una revisin
JCP Dias/+, AC Silveira*, CJ Schofield**
Centro de Pesquisas Ren Rachou-Fiocruz, Av. Augusto de Lima 1715, 30190-002 Belo Horizonte, MG, Brasil *PAHO, Braslia, DF, Brasil **ECLAT/LSHTM, London, UK
Descubierto en 1909, se mostr cada vez ms que la enfermedad de Chagas era extendida
en todas partes de Amrica Latina, afectando a millones de personas rurales con un
impacto alto a morbosidad y mortalidad. Sin vacuna o tratamiento especfico disponible
para intervenciones de la salud pblica a gran escala, la estrategia de gestin principal
confa en la prevencin de la transmisin, principalmente eliminando los vectores del
insecto domsticos y control de la transmisin por la transfusin de sangre. Las actividades
de control del vector comenzaron en los aos 1940, al principio por medio de la mejora del
alojamiento y luego a travs del insecticida pruebas sobre el terreno exitosas siguientes
que rocan en Brasil (Centro de investigacin de Bambui), con resultados similares pronto
reproducidos en San Paulo, Argentina, Venezuela y Chile. Pero los programas de control
nacionales slo comenzaron a ponerse en prctica despus de los aos 1970, cuando las
preguntas tcnicas se vencieron y la demostracin cientfica del impacto social alto de la
enfermedad de Chagas era usada para animar la determinacin poltica a favor de campaas
nacionales (principalmente en Brasil). La proyeccin a gran escala del mismo modo, de
donantes de sangre infectados en Amrica Latina slo comenz en los aos 1980 despus
de aparicin del SIDA. Hacia el final del siglo pasado se hizo claro que el control continuo
en reas endmicas contiguas podra llevar a la eliminacin de las poblaciones del vector el
ms muy domsticas sobre todo Triatoma infestans y Rhodnius prolixus as como las
reducciones sustanciales de las otras especies extendidas como el T. brasiliensis, T.
sordida y T. dimidiata, conduciendo por su parte a la interrupcin de la transmisin de la
enfermedad a la gente rural. El impacto social del control de enfermedades de Chagas
puede ser fcilmente demostrado ahora por la desaparicin de casos agudos y de nuevas
infecciones en categoras de edad ms jvenes, as como reducciones progresivas de
mortalidad y precios de la morbosidad en reas controladas. En trminos econmicos, la
relacin del beneficio del costo entre la intervencin (insecticida rociar, serologa en
bancos de sangre) y la reduccin de la enfermedad de Chagas (en trminos de asistencia
mdica y atencin social y productividad mejorada) es muy positivo. El control eficaz de la
enfermedad de Chagas se ve ahora como un objetivo alcanzable que depende
principalmente del mantenimiento de la voluntad poltica, de modo que las coacciones
principales impliquen problemas asociados con la descentralizacin de servicios de la salud
pblica y el desinters poltico progresivo de la enfermedad de Chagas. Compensar esto es
las estrategias de cooperacin polticas y tcnicas como la Iniciativa del Cono del sur
lanzada en 1991. Este enfoque internacional, coordinado por PAHO, ha tenido mucho xito,
ya alcanzando la eliminacin de la transmisin de la enfermedad de Chagas en Uruguay,
Chile y las partes grandes del Brasil y Argentina. La Iniciativa del Cono del sur tambin
ayud a estimular campaas de control en otros pases de la regin (Paraguay, Bolivia, Per)
que tambin han alcanzado xitos regionales tangibles. Se ha mostrado que este modelo de
la actividad internacional es factible y eficaz, con iniciativas similares desarrolladas desde
1997 en la regin Andean y en Centroamrica. Actual mente, Mxico y la regin del
Amazonas permanecen como los siguientes problemas principales. Con la consolidacin de
programas operacionales en todos los pases endmicos, el futuro foco estar en vigilancia
epidemiolgica y cuidado de aquella gente ya infectada. En trminos polticos, el control de
la enfermedad de Chagas en Amrica Latina se puede considerar, hasta ahora, como una
victoria para la cooperacin cientfica internacional, pero requerir el compromiso poltico
persistente para el xito sostenido.
Key words: Chagas disease - vector control- Southern Cone Initiative - Latin America
Palabras claves: enfermedad de Chagas - control del vector - Iniciativa del Cono del sur -
Amrica Latina
Durante los 10 aos pasados, una serie de iniciativas multinacionales ha llevado a la
reduccin significativa en el impacto econmico y social de la enfermedad de Chagas en las
Amricas. Antes de principios de los aos 1990, la enfermedad de Chagas fue clasificada
por el Banco Mundial como la ms grave de las enfermedades parsitas en Amrica Latina,
con un impacto socioeconmico (medido como DALYs Aos de la Vida ajustados a la
Invalidez) bastante mayor que ese de los efectos combinados de todas otras infecciones
parsitas (Banco Mundial 1993). El nmero de personas infectadas se estima en 16-18
million, con otros 100 millones considerados en situacin de riesgo (OMS 1991). Ahora las
estimaciones de la prevalencia de la infeccin se estn revisando progresivamente hacia
abajo, a una cifra actual de poco ms de 11 millones (Schmunis 1999a). La mayor parte de
este xito se debe a las iniciativas regionales de gran escala para detener la transmisin
vectorial, junto con la mejora de la deteccin de sangre de donantes para reducir la
probabilidad de transmisin transfusional, y una mejor deteccin y tratamiento de casos
congnitos. En muchas zonas esto tambin ha ido acompaado de las migraciones humanas
de las zonas rurales endmicas a las ciudades, donde la probabilidad de la transmisin
vectorial es en general baja. Es un error, sin embargo, imaginar que la enfermedad de
Chagas es conquistada. Los altos niveles de transmisin vectorial son todava evidentes en
muchas reas, y sin embargo, varios de los pases endmicos que desarrollar programas
serios de vigilancia y de intervencin a gran escala. Incluso en las zonas donde la
transmisin ha sido declarada esencialmente cero, existe un riesgo continuo de
recrudecimiento de la transmisin vectorial debido al cercenamiento prematuro de las
actividades de vigilancia y de vigilancia entomolgica. Por otra parte, la transmisin est
aumentando claramente en las nuevas reas colonizadas, como la cuenca del Amazonas, y los
cada vez mayores movimientos de las poblaciones humanas ofrecen un riesgo perenne de la
nueva transmisin en regiones previamente no endmicas - incluyendo reas fuera de
Amrica Latina. Nuestro objetivo en esta revisin es examinar los principales
acontecimientos y desarrollos tcnicos que han favorecido el control de l a enfermedad de
Chagas en las Amricas, con el fin de aclarar los conceptos errneos que pueden perjudicar
la continuacin exitosa de estas actividades. El ms grave de ellos puede conducir a
polticas mal dirigidas, que amenaza con perder muchos de los beneficios hasta ahora
ganadas e impidiendo el objetivo realista de las comunidades de Amrica Latina liberadoras
de esta enfermedad crnica y debilitante.
PROGRESO DE CONTROL DEL VECTOR DE LA ENFERMEDAD CHAGAS
Los intentos de controlar la enfermedad de Chagas comenzaron poco despus de los
estudios pendientes de Carlos Chagas en las primeras dcadas del siglo pasado.
Ningn tratamiento fue entonces disponible para las infecciones humanas, y antes de la
Segunda Guerra Mundial haba pocas tcnicas adecuadas para el control de los vectores de
insectos domsticos. Se hicieron intentos para controlar Panstrongylus megistus en Brasil
el uso de queroseno o agua hirviendo arrojado sobre las paredes de las casas infestadas, y
hubo algunos ensayos limitados con lanzallamas militares. El aislamiento de la casa con una
cubierta de lona y la inyeccin de gas de cianuro fue ms eficaz, aunque bastante poco
prctico a gran escala. Pero Chagas tambin reconoci la importancia de la mejora de las
condiciones de vida para controlar Triatominae domstica. l razon que, dado que los
bichos vivan en las grietas y hendiduras en las paredes de las casas, entonces las
estructuras mejoradas deberan proporcionar un menor nmero de lugares de descanso
para los bichos. Bajo su liderazgo y el de sus colegas como Jos Pellegrino y Emmanuel Dias,
varios experimentos se hicieron en mejoramiento de la vivienda rural, que hoy en da sigue
siendo un elemento importante de control de la enfermedad de Chagas. La llegada de los
insecticidas sintticos durante la dcada de 1940 fue el primer gran avance en las tcnicas
para el control de vectores de enfermedades de Chagas. El DDT fue encontrado
rpidamente su ineficacia frente a P. megistus y Triatoma infestans, y con slo un efecto
latente contra Rhodnius prolixus. Pero otros dos organoclorados, dieldrn y gamma -BCH
(tambin conocido como el HCH, lindano, Gammexane), resultaron ser muy eficaz cuando se
pulveriza sobre las paredes de las casas, a dosis relativamente altas (Romaa y Abalos
1948, Dias & Pellegrino 1948). Durante muchos aos se mantuvo BHC el pilar de ensayos de
control de vectores de la enfermedad de Chagas y las campaas, aunque el dieldrn fue ms
ampliamente utilizado en los ensayos en Venezuela desde 1957, y durante su campaa
nacional contra R. prolixus iniciado formalmente en 1966. La campaa venezolana era el
primer programa a gran escala contra vectores de la enfermedad de Chagas y consigui
resultados impresionantes. Para 1976, la evaluacin de 382,071 casas rurales en los seis
estados ms afectados (Aragua, Carabobo, Cojedes, Portuguesa, Trujillo, Yaracuy) indic
que la proporcin infestada (precio de la infestacin de la casa)) se haba reducido de
31,1% a 5,6%. Del mismo modo, la seropositividad general de la poblacin rura l se redujo de
44,4% en la encuesta de 1959- 1963, al 11,7% en 1980-1984. La seropositividad en nios 0-
9 aos de edad se redujo de 20,5% a 1,5%, lo que indica una reduccin sustancial en la
transmisin activa. Durante las dcadas de 1950 y 1970, la mayora de las clases de
insecticidas sintticos se probaron contra los vectores de la enfermedad de Chagas, como
estuvieran disponibles. Pero ninguno mostr ventajas significativas sobre BHC o dieldrin, y
la mayora eran ms caros. Los principios de 1980. Sin embargo, se produjo el lanzamiento
de los insecticidas piretroides sintticos, que eran para probar un gran avance tcnico. Los
ensayos comparativos en Brasil y en otros lugares pronto establecieron que los nuevos
compuestos fueron considerablemente ms efectiva que el BHC en la eliminacin de
infestaciones de chinches domsticas, incluso a dosis muy bajas, e incluso cuando se aplica
una sola vez. Los nuevos compuestos eran considerablemente ms caros (por kilo) de BHC,
pero debido a las bajas dosis, facilidad de uso y aplicaciones poco frecuentes, que eran ms
rentables. Por otra parte, no dejaron ningn olor desagradable, no marcaron las paredes de
la casa tratadas, y as fueron ms fcilmente aceptadas tanto por los rociadores y los
cabezas de familia. Con la experiencia acumulada en funcionamiento en el control de
vectores de enfermedades de Chagas - especialmente en Venezuela y el estado brasileo
de So Paulo - junto con estudios convincentes sobre la patologa y el impacto social de la
enfermedad, en particular para los casos cardipatas con infeccin crnica, el escenario
estaba listo para el lanzamiento de la primera campaa nacional de Brasil en 1983 (Dias
1987). Esta fue una campaa verdaderamente nacional, incluyendo entre sus objetivos la
erradicacin total del vector principal, T. infestans, desde el territorio nacional. Fue
diseado para cubrir todos los estados endmicos con un mapeo exhaustivo de localidades
infestadas, y la fumigacin de casas infestadas - inicialmente con BHC pero reemplazado
progresivamente con piretroides sintticos. Y una vez rociado, un sistema de vigilancia
basado en la comunidad se cre, en el que jefes de familia podran reportar el hallazgo de
insectos en un puesto local de voluntarios (conocido como PIT - Posto de Informacin
Sobre triatominos). Los inspectores de salud pblica visitaran peridicamente los PITs,
para confirmar la presencia de insectos, y organizar un roci selectivo cuando sea
necesario. La campaa brasilea 1983 fue hbilmente planeado y ejecutado por el personal
de Sucam (en ese momento, la seccin ejecutiva del Ministerio de Salud). En 1986, casi el
75% de los objetivos geogrficos se haba alcanzado, en el sentido de que las localidad es
infestadas haban sido asignadas, rociadas, y puesto bajo la vigilancia basada en la
comunidad. Pero en 1986, la situacin epidemiolgica cambi drsticamente con el regreso
de Aedes aegypti a las ciudades costeras de Brasil. Ae. aegypti es el vector urbano de la
fiebre amarilla, que haba sido eliminado con xito de la mayor parte de Amrica del Sur
por la dcada de 1960. Su regreso en la dcada de 1980 trajo consigo no slo la amenaza de
una renovada transmisin de la fiebre amarilla, sino tambin las epidemias de dengue. Sin
complicaciones del dengue est lejos de ser peligrosa para la vida, e incluso la fiebre
hemorrgica del dengue o de sndrome de choque por lo general puede tratarse con xito.
Pero el dengue afecta a las poblaciones urbanas, incluidos los periodistas. Haba alarma
pblica y poltica, y la campaa de la enfermedad de Chagas rural se hizo subordinada de
una nueva campaa de Ae. aegypti urbana. Para 1990 era evidente que el problema de
Chagas de control de vectores de enfermedades descansaba menos con cuestiones
tcnicas, y ms con la decisin poltica. Slo cinco pases de las Amricas tenan programas
oficiales contra la enfermedad de Chagas, y ninguno de ellos tena objetivos totalmente
priorizadas. Tambin hubo un problema biolgico evidente. Al igual que con otras plagas de
insectos, Triatominae no respetan las fronteras nacionales, y se puede transportar
fcilmente entre las pertenencias de los visitantes especialmente para las zonas no
tratadas. Esto ya haba sido reconocido en la campaa brasilea de 1983-1986 cuando
Brasil hizo acuerdos fronterizos con el vecino Paraguay y Uruguay para el control de T.
infestans en el otro lado de su frontera. La respuesta iluminados a ambos problemas
polticos y biolgicos lleg en la forma de la Iniciativa del Cono Sur. Este fue un acuerdo
conjunto, firmado en 1991, entre los gobiernos de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile,
Paraguay, Uruguay, Per y ms tarde, para el control de la enfermedad de Chagas por la
eliminacin del vector principal, T. infestans. Estos siete pases abarcan la totalidad de la
distribucin geogrfica de T. infestans, que fue reconocido que se origin en el centro de
Bolivia, pero que ha sido transportado en asociacin con las migraciones humanas a otros
pases (Schofield 1988, Dujardin et al. 1998a). A lo largo de su distribucin, que pareca
ser exclusivamente domstica o peridomstico, sin poblaciones selvticos, excepto en
algunas partes del centro de Bolivia. Sin embargo, los estudios genticos han indicado
especiacin incipiente y la falta de flujo de genes entre las poblaciones selvticos y
poblaciones domsticas vecinas en el centro de Bolivia (Dujardin et al., 1996, 1997a, b,
1998a), de modo que la idea de la eliminacin completa de todas las poblaciones domsticas
y peridomestic de T. infestans pareciera biolgicamente factible as como polticamente
aceptable. La lgica que subyace detrs de la Iniciativa del Cono Sur fue la idea de que un
acuerdo internacional favorecera la continuidad de la poltica nacional para el control de la
enfermedad de Chagas, mientras que los objetivos comunes podran reducir el riesgo de
accidente de transporte transfronteriza de los vectores, o de productos sanguneos
infectados. El objetivo principal de eliminacin de T. infestans inclua la idea de suprimir o
controlar poblaciones de otras especies que podran ser de importancia local. El segundo
objetivo era reducir el riesgo de transmisin de la enfermedad de Chagas por transfusin
de sangre. En general, cada pas dentro de la iniciativa financia sus actividades nacionales,
y conserva la autonoma completa para la implementacin del programa. Objetivos
operacionales, mtodos y logros, se discuten anualmente en la reunin de la Comisin del
Cono Sur, coordinado por la Organizacin Pana mericana de la Salud (PAHO). Un anlisis
preliminar de los probables costos y beneficios del programa Cono Sur predijo que los
costos totales en un perodo de 10 aos (1991-2000) seran entre US $ 190 millones y US $
350 millones, pero en contra de esto, los beneficios directos de ahorro en los costos
mdicos por s solos se suma a alrededor de US $ 53 millones por ao, con una tasa anual
estimada de retorno de la inversin de poco ms de 14% (Schofield y Dias 1991). Hasta la
fecha (1991-2001), la inversin combinada de los siete gobiernos se estima en algo ms de
US $ 320 millones. Estudios sealan que incluyen beneficios de reduccin de la morbilidad,
as como el ahorro en los costos mdicos, indican tasas reales de retorno financiero de
alrededor de 30% en Brasil (2000) y Akhavan ms del 64% en Argentina (Basombrio et al.
1998). El anlisis detallado por Akhavan (2000) muestra que en el perodo comprendido
entre 1975 y 1995, el gobierno de Brasil ha invertido poco ms de US $ 420 millones en el
control de la enfermedad de Chagas, con los consiguientes beneficios de ms de US $ 3 mil
millones de un retorno de US $ 7.16 por cada dlar invertido. La Iniciativa del Cono Sur ha
tenido un gran xito, como lo demuestra la escasez actual de T. infestans en la mayor parte
de su distribucin anterior, y por la fuerte cada de las tasas de infeccin de los nios
nacidos desde que el programa comenz (Schmunis 1999b, Schofield y Dias 1999 ). Uruguay
y Chile fueron certificados oficialmente libre de la transmisin del ma l de Chagas humana
en 1997 y 1999 respectivamente, y seis de los estados anteriormente endmicas de Brasil
se certificaron de manera similar en marzo de 2000 (Gois, Mato Grosso, Mato Grosso do
Sul, Paraba, Ro de Janeiro, So Paulo), con el Estado de Minas Gerais tambin certificada
en marzo de 2001. en trminos prcticos, esto significa que incluso las familias rurales ms
pobres de estas regiones, que viven incluso en las condiciones ms pobres, pueden vivir en
casas libres de triatominos domstica, libre de el riesgo de infeccin por Trypanosoma
cruzi. Adems, debido a los esfuerzos rigurosos para mejorar la evaluacin de los donantes,
el suministro de sangre y productos sanguneos se ha convertido en mucho ms seguro en
toda la regin del Cono Sur. Por otra parte, los datos epidemiolgicos estn indicando
algunos beneficios clnicos inesperados como las mejoras en la progresin de la enfermedad
entre las personas que ya estn infectadas antes de que el programa de control, junto con
una menor probabilidad de que las madres infectadas ser pasar la infeccin a sus hijos por
transmisin transplacentaria. Las razones de esto no estn claras, pero pueden referirse a
la ausencia de reinfeccin como consecuencia de las intervenciones de control de vectores.
Estimulado por el xito del Cono del sur contra T. infestans, dos iniciativas regionales
adicionales se lanzaron en 1997 en Centroamrica, y en la regin del pacto de Andina. en
ambos casos, los objetivos principales son R. prolixus y T. dimidiata (junto con R. pallescens
en Panam, y R. ecuadoriensis en el norte de Per). R. prolixus tiene una distribucin
discontinua geogrfica, de Venezuela y Colombia, y la parte central de Amrica Central.
Pero nunca ha sido registrada en el noroeste de Colombia, ni de Panam o el sur de Costa
Rica, y fue eliminado rpidamente del norte de Costa Rica por la aplicacin de insecticidas
en la dcada de 1950 (Ruiz 1953). Reconstruccin histrica respaldada por las
comparaciones genticas y morfomtricas indica que R. prolixus se import
accidentalmente a Centroamrica justo antes de 1915 y, al igual que T. infestans en el Cono
Sur, que parece haberse extendido como una especie domstica en asociacin con las
migraciones humanas (Schofield y Dujardin 1997, Dujardin et al. 1998b). Tambin hay
alguna evidencia de que R. prolixus se extendi por los seres humanos de Venezuela en el
centro del valle del Magdalena de Colombia (Schofield y Dujardin 1999). Hasta donde se
sabe, no hay poblaciones selvticos de R. prolixus se producen ya sea en Amrica Central o
en el centro de Colombia, por lo que en ambas regiones esta especie domstica se considera
un candidato viable para la completa eliminacin. Por el contrario, T. dimidiata tiene muchas
ecotopos selvticos en el sur de Mxico y Amrica Central, a pesar de que los especmenes
selvticos slo en raras ocasiones se han registrado en Colombia, y en absoluto de Ecuador.
Estudios genticos actuales sugieren que T. dimidiata pueden tener su origen en la regin
de Yucatn, seguido de una dispersin natural del Norte y del Sur, por lo que hay cierta
evidencia de variacin clinal hasta el sur de Panam (Sols-Mena et al., 2000, Marcilla et al.,
2001, Schofield 2002). Pero las poblaciones ecuatorianas de T. dimidiata muestran
similitudes genticas estrechas con los del sur de Mxico (Sols-Mena et al., 2000, Abad-
Franch et al., 2001) lo que sugiere que pueden haber sido transportadas a Ecuador a lo
largo de rutas martimas pre colombinas que estn bien establecido por la evidencia
arqueolgica (Meggers y Evans 1963). Sobre la base de estos estudios, la evaluacin
operativa actual es que R. prolixus es un candidato viable para la erradicacin de Amrica
Central y, posiblemente, tambin del centro de Colombia, mientras que T. dimidiata puede
ser un candidato viable para la erradicacin de Ecuador y el norte de Per. R. ecuadoriensis
tambin puede ser un candidato viable para la erradicacin del norte de Per, donde los
primeros ensayos de control estn actualmente en marcha (F Vargas et al., Infor me ECLAT
no publicado). Del mismo modo, la evidencia de los ensayos de control en Mxico sugieren
que T. barberi puede ser un candidato para la erradicacin (Ramsey et al., 2000), aunque
las especies generalizadas de la compleja phyllosoma, tales como T. pallidipennis, pueden
requerir un enfoque ms a largo plazo de control similar a que propuso para T. dimidiata en
Centroamrica (Acevedo et al., 2000).
IMPACTO MDICO Y SOCIAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES CHAGAS
Los pases o regiones en las actividades efectivas y continuas de control de vectores se ha
producido un descenso significativo en la incidencia de la enfermedad de Chagas humana,
acompaada de reducciones en la prevalencia de la enfermedad. En todos los casos, las
reducciones significativas en las tasas de infestacin domiciliaria por triatominae
domstica han sido acompaadas por una rpida reduccin de la frecuencia de los casos
agudos aparentes - como haba sido bien documentado a partir de estudios previos en
Bambu (Dias 1982) y en el Estado de So Paulo (Souza et al. 1984). Como consecuencia
inmediata, las curvas de prevalencia por edades quedan desplazadas para reflejar la
reduccin de nuevos casos entre los grupos de edad ms jvenes (Dias 1982, 2000). Este
impacto primario de control de vectores se reconoce fcilmente cuando se pulverizan las
zonas endmicas. Para Uruguay, donde el ndice general de la casa de la infestacin por T.
infestans disminuy de 6% en 1983 al 0,3% en 1996, la tasa de infeccin en nios de 6-12
aos de edad se redujo de 2.4% en 1985 a 0,1% en 1996. Por Chile en el mismo perodo,
casa de infestacin se redujo de 20% a 0,1% y la infancia la infeccin del 7,2% al 0,1%.
Fotos similares se observan en otros pases de la Iniciativa del Cono Sur, como Brasil y
amplias zonas de Argentina, Paraguay y el sur de Bolivia (regin de Tupiza) (Vinhaes 2002).
En paralelo, el control de vectores tambin est asociado con una marcada reduccin en las
tasas de transmisin por mecanismos secundarios tales como la transmisin transfusional
de donantes de sangre infectados y congnitos (transplacentaria) la transmisin de madres
infectadas. Esto es un reflejo esperado de los cambios en la prevalencia especfica por
edad, debido a la disminucin de la prevalencia en jvenes grupos de edad que lleva a una
reduccin progresiva en el nmero de donantes de sangre infectados y las madres
infectadas (Wendell 1997, Dias y Schofield 1999). Sin embargo, tambin hay una
sugerencia de la disminucin de la probabilidad de transmisin congnita incluso entre l as
madres infectadas previamente - que puede indicar un beneficio hasta ahora insospechada
debido a la ausencia de reinfeccin (ver abajo).
Mejoras clnicas - En trminos clnicos, infecciones de la enfermedad de Chagas crnica
(es decir, infecciones iniciadas antes de las campaas de control de vectores actuales)
estn mostrando reducciones significativas en la morbilidad y la mortalidad prematura
debida a la infeccin por T. cruzi (figuras 1, 2) - una vez ms lo que sugiere un beneficio
debido a la ausencia de reinfeccin. El primero en sealar esta era Emmanuel Dias que, en
1962, observaron que las lesiones ms graves cardipatas se vuelven menos evidentes entre
cohortes de los casos de Chagas crnica en Bambu, unos 5-6 aos despus de una
fumigacin con insecticidas en general del municipio. Durante la dcada de 1970, un
fenmeno similar fue observado por Vanize Macedo en el municipio de So Felipe, Baha, a
raz de las campaas de fumigacin locales contra P. megistus domstica. Ambos autores
sugieren que una reduccin de la reinfeccin, debido a las reducciones en las tasas de
infestacin del vector, podra ser responsable de la disminucin de la morbilidad entre las
personas con infeccin crnica (Dias 1962, Macedo 1976). En estudios recientes,
principalmente en Brasil y Uruguay, es no slo una reduccin en la incidencia de la
cardiopata chagsica crnica que se observa despus de las actividades de control de
vectores, sino tambin una reduccin
constante del nmero de internaciones
hospitalarias
Fig. 1 : la mortalidad anual por 100.000 debido a la enfermedad de
Chagas en Brasil, 1980-1996.
Fig. 2: nmero anual de los internamientos hospitalarios debido a la
enf ermedad de Chagas en Brasil, 1984-1997. Tenga en cuenta cmo
el nmero de hospitalizaciones disminuy e en el perodo del programa
nacional de control de v ectores (1983-1986) y luego aumenta a medida
que este programa f ue suspendido en respuesta a la demanda de
nuev as epidemias de dengue. Pero a partir de la puesta en marcha de
las nuev as interv enciones de control de v ectores con la Iniciativ a del
Cono Sur, en 1991, ha habido una disminucin constante en el nmero
de hospitalizaciones (datos del Ministerio de Salud, Brasilia, Brasil).
y la mortalidad prematura debida a la
enfermedad de Chagas crnica (figuras 1, 2). La mortalidad especfica por edad debido a la
enfermedad de Chagas crnica se est moviendo desde el rango de 35-55 aos de edad
clsica a los grupos de edad mayores de 60 aos (Dias 2000). La falta de reinfeccin
debido a la eliminacin exitosa de los vectores domsticos es una hiptesis para explicar
los cuadros clnicos ms benignas. Otras posibilidades podran estar relacionados con un
mejor y ms temprano el acceso de los pacientes a la atencin mdica y los beneficios
sociales proporcionados por la seguridad social (Dias, 1982). Otra especulacin se basa en
la teora de Koberle, segn el cual la intensidad de la enfermedad crnica est relacionada
con la intensidad de la infeccin aguda inicial - que ha disminuido en asociacin con las
actividades de control de vector ().
Mejora de la seguridad de la sangre - los beneficios mdicos adicionales de los
iniciativas de control de la enfermedad de Chagas se han acumulado de las mejoras en los
evaluacin de los donantes, lo que en gran medida la mejora de la seguridad de la sangre y
sus productos en toda Amrica Latina. El problema de la enfermedad de Chagas
tranfusional se sospech en 1935 y claramente definida en la dcada de 1940. Las
herramientas y estrategias para evitar la transmisin transfusional bsicos fueron
desarrollados en la dcada de 1950, pero fue slo en la dcada de 1980, con la aparicin del
SIDA, que los programas de control nacionales y regionales de la sangre comenz a ser
aplicado en su totalidad en los pases endmicos (Wendel 1997, Dias y Schofield 1998). Las
estrategias bsicas para el control de la transmisin transfusional implican seleccin
serolgico de donantes de sangre y la quimioprofilaxis de sangre sospechosos de usar
drogas tripanocidas (WHO 1991, Wendel 1997). Al comienzo de los Iniciativa del Cono Sur,
en 1991, la transmisin transfusional era todava un importante problema de salud en toda
Amrica Latina, con relativamente pocos los bancos de sangre bien controlados en los
pases endmicos y slo tres pases (Argentina, Brasil y Uruguay) con la legislacin nacional
la regulacin de la calidad de la sangre. La tasa media de la prevalencia de donantes
chagsicos en los bancos de sangre oscil entre 0,15% en Ecuador a ms de 40% en Bolivia,
con altos niveles de seroprevalencia tambin en partes de Argentina, Paraguay y Chile.
Niveles significativos de seroprevalencia entre los donantes de sangre tambin se
muestran en otros pases, como Venezuela (4%) y Guatemala (8%), con una extrapolacin
probable que otras regiones, debido a las migraciones internacionales. Por ejemplo, en 1991
la prevalencia de la infeccin por T. cruzi en donantes de sangre hispana en los EE.UU. fue
de 0,16%, en comparacin con el cero entre los donantes no hispanos (Wendel 1997). Uno
de los principales objetivos de los Iniciativa del Cono Sur era proporcionar conocimien tos
sobre el control transfusional y estimular la revisin inmediata del problema en los
diferentes pases. Hubo varios talleres tcnicos, junto con visitas de expertos y
supervisin que incluye la actualizacin de los datos epidemiolgicos y el intercambi o de
tcnicas, sueros de referencia y reactivos, con el establecimiento de laboratorios de
referencia en cada pas endmico (Dias y Schofield 1998, Moraes Souza-2000). Lder de
esto, casi todas endmicas pases de Amrica Latina han legislacin que regula los controles
de la sangre para la transfusin, y la prevalencia de la infeccin por T. cruzi entre los
donantes de sangre est disminuyendo rpidamente en la gran mayora de la regin (Moraes
Souza-2000, Schmunis et al., 2001). Tambin se ha aumentado el grado de cobertura de la
deteccin de donantes de sangre, y ahora alcanza casi el 100% en Uruguay y partes de
Brasil, tambin alcanzando niveles altos en la Argentina, parte endmica de Chile,
Venezuela, Honduras y Paraguay (Schmunis et al., 2001) . Todo e sto es ayudado por los
exitosas intervenciones de control de vectores que conducen a la reduccin progresiva del
nmero de personas infectadas que entran en la edad para la donacin de sangre (Wendel
1997, Dias y Schofield 1998).
Las reducciones en la transmisin congnita - Congnita (transplacentaria) la transmisin
de T. cruzi se haban conocido desde los estudios en la dcada de 1940, y dado que se ha
observado en los pases ms endmicos. Sin embargo, la probabilidad de que una madre
chagsica sera pasar la infeccin al feto parece variar entre las regiones - que va
generalmente de 0,5 a 10% (OMS 1991, Dias & Coura 1997, Bittencourt 2000). El enfoque
preventivo directo implica el diagnstico precoz y el tratamiento especfico de los recin
nacidos infectados, que depende de la conciencia poltica y la clnica y un ambicioso
programa de salud materno-infantil. Dentro de la Iniciativa del Cono Sur, algunos pases
(Uruguay, Paraguay y Argentina) han puesto en prctica una rutina nacional por el cual toda
mujer embarazada se examin serolgicas para la infeccin por T. cruzi, por lo que
proporciona una gua de diagnstico en el parto. Pero sigue siendo un problema en la baja
cobertura de los servicios mdicos previos a la entrega en la mayora de las zonas rurales
de Amrica Latina, as como la dificultad de la deteccin de la transmisin congnita y sin
buenos mtodos parasitolgicos, porque las pruebas serolgicas actuales en los recin
nacidos slo indican anticuerpos que pasan de la madre (Bittencourt, 2000). Debido a esto,
la tendencia actual entre la mayora de los programas de salud pblica es realizar serologa
de rutina seis meses despus del nacimiento de los nios de madres chagsicos, con el
tratamiento inmediato de seropositivos. La mayora de las autoridades estn de acuerdo
con esta poltica, pero la infraestructura de diagnstico y clnica necesaria an no se ha
desarrollado en muchas regiones (Moya y Moretti 1997, Dias y Schofield 1999). Para el
futuro sin embargo, el control de vectores con xito se puede esperar que contribuyan a
una marcada reduccin en la transmisin congnita, mediante la reduccin de la
probabilidad de transmisin de las mujeres en edad de procrear, y hay indicios preliminares
que sugieren una disminucin de la probabilidad de transmisin congnita - posiblemente
debido a la falta de la reinfeccin de las madres infectadas (Dias & Coura 1997) (vase ms
arriba).
Beneficios sociales - Sin embargo, para ser plenamente investigados es el impacto social
completo de control de la enfermedad de Chagas en Amrica Latina, aunque ya hay muchos
indicios de las prestaciones sociales directas, y varios que se pueden esperar. A nivel
familiar, uno de los beneficios ms emotivos es la ausencia de insectos triatominos
domsticos, lo que significa que incluso los ms pobres de las familias puede construir
cualquier tipo de vivienda que pueden darse el lujo - sin la molestia de estos insectos
chupadores de sangre, sin la psicolgica estrs que puede resultar, y sin la prdida de
sangre crnica asociada con infestaciones severas. Las encuestas informales tambin han
indicado una mayor sensacin de bienestar, tambin se muestra con pruebas tangibles tales
como mayores intentos de pulcritud interna y la plantacin de flores alrededor de la casa .
Lo ms importante, como lo demuestran los estudios en Venezuela (Briceo-Len 1990,
1993), los actividades de control de vectores pueden llevar a un mayor sentido de la
ciudadana (en lugar de un sentido a menudo sentido de abandono), que a su vez se puede
esperar que promueven el aumento de la la estabilidad de las comunidades rurales.
En el plano regional e internacional, las iniciativas de control de la enfermedad de Chagas
han, por necesidad, promovido un mayor intercambio cientfico y tcnico, que incluye una
serie de acuerdos de cooperacin tcnica entre los pases desarrollados por la
Organizacin Panamericana de la Salud que ofrece oportunidades para mejorar la
interaccin entre los cientficos, y entre investigadores y sus respectivas organizaciones
gubernamentales. Desde 1991, la Iniciativa del Cono Sur mostr rpidamente resultados
vlidos y ayud a los pases participantes para mejorar y mantener sus programas de
control, lo que ayuda a equilibrar la tendencia a la descentralizacin gubernamenta l y la
reduccin al mnimo de las estructuras estatales. Cuando comenz la iniciativa no haba
programas formales contra la enfermedad de Chagas en Bolivia, Paraguay o Per, y el inicio
de los programas nacionales de estos pases - y, posteriormente, en otros a travs de las
iniciativas del Pacto Andino y Centroamrica - fue un objetivo claro alcanzado hacia el final
de la dcada. Por otro punto de vista, se ha argumentado que la Iniciativa del Cono Sur
sirvi como un refuerzo adicional a la cooperacin pol tica y comercial en la regin, tales
como el pacto del Mercosur, y tambin se ha convertido en un modelo en el que basar otras
iniciativas de control de enfermedades a gran escala tales como la Campaa panafricana de
erradicacin de la mosca tsets y la tripanosomiasis recientemente lanzado (PATTEC)
puesto en marcha por la Organizacin de la Unidad Africana en 2000 (Schofield y Maudlin
2001, Kabayo 2002). En trminos de cooperacin cientfica, una serie de proyectos
internacionales de colaboracin se han desarrollado en apoyo de las iniciativas de control,
incluida la red ECLAT (Comunidad Europea y de la red latinoamericana de investigacin en
Triatominae) la participacin de grupos de investigacin en 22 pases, que ha tenido una
influencia decisiva en nuestra comprensin de la biologa y la evolucin de los vectores
domsticos de la enfermedad (Dias y Schofield 1999, Schofield y Dias 1999). Lo ms
importante tal vez, el xito de las iniciativas de control de la enfermedad de Chagas en
Amrica Latina se offerring renovada confianza en nuestra capacidad para montar
campaas a gran escala contra las enfermedades transmitidas por vectores, no slo de los
xitos alcanzados, sino tambin mediante la demostracin de la validez de una a gran
enfoque escala enfatizando la cooperacin entre pases. El xito ha sido reconocido por la
resolucin de la Asamblea Mundial de la Salud (WHO 1998) y, adems de la iniciativa
panafricana contra la tripanosomiasis africana, otras iniciativas internacionales aginst
enfermedades transmitidas por vectores se estn desarrollando - en particular contra la
malaria, la filariasis linftica, y ciertas enfermedades transmitidas por garrapatas (ver
tambin Ken-Hong 2000).
INICIATIVAS DE CONTROL CORRIENTES
En el momento de la escritura, el control de la enfermedad de Chagas est en la agenda
poltica de la salud de todos los pases endmicos (excepto Guyana y Guayana Francesa), y
existen programas activos de Chagas de vigilancia y control de vectores de enfermedades
en todo excepto en Mxico, Costa Rica, Ecuador, Guyana y Guayana Francesa. Este es un
importante logro poltico, que fluye desde el xito demostrable de campaas a gran escala
sobre todo en Brasil y otros pases del Cono Sur, y es un tributo a los esfuerzos pioneros
de las comunidades de investigacin de estos pases. Y el impacto poltico se extiende
mucho ms all de las Amricas, como el nuevo paradigma de control de la enfermedad en
toda la zona est ocupada por las campaas contra otras enfermedades transmitidas por
vectores, como la filariasis linftica y la tripanosomiasis africana. Estas campaas tienen
beneficios sociales y mdicas obvias, protegiendo a millones de personas a partir de la
transmisin de enfermedades prevenibles, y el impacto poltico es particularmente
importante en el restablecimiento de la confianza en los programas de intervencin gran
escala. Pero las relaciones entre los logros y las polticas operacionales sufren de lagunas
temporales, por lo que los nuevos paradigmas de control de la enfermedad a gran escala a
menudo marchan fuera de paso con los paradigmas polticos anteriores de los enfoques
basados en la comunidad. En el caso de control de la enfermedad de Chagas, la evaluacin
histrica revela una serie de etapas operativas que debe adaptarse a situaciones
epidemiolgicas especficas en el contexto de las diferentes polticas nacionales. Las
etapas van desde la inactividad a travs de varios niveles de estudio y el juicio a las
campaas a gran escala, seguida de la consolidacin y la vigilancia sostenida. Cada pas de
las Amricas est en una etapa diferente, frente a un patrn epidemiolgico especfico, por
lo que la traduccin de la experiencia puede no ser de aplicacin inmediata. Por ejemplo, el
enfoque dedicado de Sucam-Funasa campaa que ha tenido tanto xito contra T. infestans
en Centro y Sur de Brasil puede ser muy aplicable a la eliminacin de R. prolixus en
Centroamrica, pero no sera relevante para la situacin en un pas como Surinam donde la
transmisin se debe a los vectores selvticos adventicias en lugar de las poblaciones de
insectos domsticos. Y sin embargo, el enfoque de Surinam para la vigilancia y el control
puede ser exactamente lo que Brasil va a necesitar en el futuro - especialmente en la
regin amaznica. Lo que sigue es nuestro intento de racionalizar las etapas de control de
la enfermedad de Chagas, con nuestra valoracin de la posicin actual de cada uno de los
pases endmicos. Las etapas estn diseadas para seguir una secuencia lgica y en ltima
instancia, el xito, lo que lleva a la eliminacin de la enfermedad de Chagas como problema
de salud pblica. Creemos que la etapa final representa una meta realista y alcanzable,
cuando no habra ms de infecciones humanas ocasionales que resultan del contacto
accidental con infectada selvticos Triatominae. Pero igualmente, creemos que incluso los
programas ms exitosos de descarrilamiento grave riesgo hoy en da, como se discuti en la
seccin final.
ETAPAS DE CONTROL del MAL DE CHAGAS
Etapa 0. Inactividad
La fase cero se representa por la falta de datos epidemiolgicos, o una incapacidad nacional
para reconocer o investigar lo que pueden existir datos. Todos los pases endmicos han
comenzado en esta etapa, confiando en sus mdicos y las comunidades de investigacin para
revelar la existencia de transmisin de la enfermedad de Chagas, y la presencia de
objetivos factibles para las intervenciones de control nacional o regional. La mayora ya han
pasado de la etapa de cero, ya que, con la excepcin de Guyana, ahora hay serolgic o, los
datos clnicos y entomolgicos de todos los pases de las Amricas para permitir al menos
una evaluacin preliminar de los patrones de transmisin posibles. En la mayora de los
casos, esto se debe a los esfuerzos de los investigadores individuales, y es un notable
reflejo de la fuerza y la prioridad que se da a la investigacin clnica y entomolgica en
cada pas. Los que, como Argentina, Brasil y Venezuela, con una fuerte tradicin y
compromiso con la inversin en la investigacin, fueron los prime ros en hacer esta
transicin en gran parte porque no tenan el personal capacitado y motivado para hacer los
estudios para revelar la importancia de esta enfermedad. Adems, muchos de esos
investigadores fueron a jugar un papel en las actividades polticas de sus pases,
estimulando an ms la investigacin, el perfeccionamiento de los datos epidemiolgicos, y,
finalmente, la accin.
Etapa 1. Actividad inicial
La primera etapa hacia el control de la enfermedad de Chagas se deriva del reconocimiento
de que existe la enfermedad, que la transmisin se produce, y que se pueden tomar medidas
a nivel nacional para mejorar el impacto individual y comunitario de la infeccin. La
investigacin es ms coordinada, con el respaldo del gobierno, y se enfoca en los estud ios
para determinar la distribucin y prevalencia de la transmisin, con ensayos de control que
conducen a recomendaciones para la intervencin y la vigilancia. En la mayora de pases de
Amrica Latina, son los mdicos que toman la delantera, por lo que l as primeras
intervenciones tienden a estar relacionados con el tratamiento de los casos agudos y
tamizaje serolgico de donantes de sangre. Esta es una manera de obtener datos
epidemiolgicos tiles, as como afectar la inaceptabilidad de la transmisin transfusional
de T. cruzi . Ha sido fuertemente promovida por la Organizacin Panamericana de la Salud a
travs de la 'iniciativa de sangre segura' y prev un sistema mejorado de deteccin de
otras infecciones para transfusiones, tales como VIH, sfilis y hepatitis. Los pases que
estn en esta etapa inicial son Mxico, Panam, Ecuador, Surinam y la Guayana Francesa, y
los departamentos del norte de Per.
Etapa 2. Eliminacin de la transmisin domstica
Uno de los resultados de las actividades de la etapa 1 es una determinacin de la presencia
de ciclos internos de transmisin de T. cruzi que resultan de la presencia de las poblaciones
domsticas de Triatominae. Tales infestaciones son ahora mdicamente y moralmente
inaceptables, simplemente debido a la viabil idad tcnica de la eliminacin de ellos. Interno
Triatominae representa un riesgo para la transmisin de T. cruzi, sino que tambin
contribuye a la anemia por deficiencia de hierro crnica debido a la prdida crnica de
sangre, as como el estrs innecesario a los cabezas de familia. Ellos pueden ser fcilmente
eliminados por un tratamiento aplicado profesionalmente con piretroides modernos. Por
otra parte, algunas poblaciones domsticas ahora parecen estar biolgicamente divorciado
de sus antepasados selvticos putativos, hacindolos canditates factibles para la
erradicacin local. Los ejemplos incluyen T. infestans nacionales a travs de los pases del
Cono Sur, R. prolixus en Centroamrica (y, probablemente, tambin en el centro de
Colombia), R. ecuadoriensis en el norte de Per, y T. dimidiata en Ecuador. En otras
regiones, la transmisin domstica de T. cruzi refleja infestacin domstica con especies
de triatominos que mantienen vnculos biolgicos con sus orgenes selvticos. Los ejemplos
incluyen T. brasiliensis en el noreste de Brasil, y varias especies de los complejos
phyllosoma y protracta en Mxico. Tales poblaciones tambin pueden ser eliminados, pero
requieren una vigilancia ms consistente y retratamiento selectiva para prevenir la re-
establecimiento de las poblaciones domsticas. Los procedimientos tcnicos y operativos
para la eliminacin de las poblaciones de triatominos domsticos estn bien probadas y
demostrablemente costo-efectiva, de modo que ya no hay ningn obstculo tcnico a la
eliminacin de cualquier y todas las poblaciones domsticas de Triatominae. Los problemas
de funcionamiento de descanso con las decisiones polticas para organizar y poner en
prctica los programas de control, y para seguir a un punto final sostenible. Para las
especies domsticas importados tales como T. infestans en los pases del Cono Sur, o R.
prolixus en Centroamrica, el punto final estable proviene de erradicacin regional
completa. Para las especies no importado como T. brasiliensis, el punto final estab le
proviene de la eliminacin inicial de las poblaciones nacionales, junto con la vigilancia basada
en la comunidad sostenida y el nuevo tratamiento de las poblaciones domsticas
recientemente detectados. Pero conceptualmente, los dos son similares. Poblac iones
domsticas pueden ser eliminados, y el pas o regin y luego pasa a la etapa 3.
Etapa 3. Control de la transmisin accidental
Etapa 3 representa aquellas situaciones donde no hay poblaciones domsticas de
Triatominae, y el objetivo tcnico es prevenir su establecimiento. En otras palabras,
selvticos triatominae presentes y muchos puede adaptarse a colonizar viviendas humanas
si est permitido hacerlo. Pases como Uruguay, Chile, Brasil, Argentina, Paraguay, Bolivia,
Nicaragua, El Salvador, Guatemala, Honduras, y los departamentos del sur del Per, estn
embarcados en programas para eliminar las infestaciones domsticas, y as pueden entrar
en nuestro "etapa 3 'en a su debido tiempo. Infestaciones nacionales tambin parecen
fortuitamente ausente de pases como Belice, Costa Rica, Guyana, Surinam y la Guayana
Francesa, pero en todos estos pases existe el riesgo de que una especie selvticos locales
pueden adaptarse a colonizar viviendas rurales y as iniciar un ciclo de transmisin
domstica . Hasta el momento, no existe una solucin tcnica a este problema. Actualmente
no existe una tcnica que sea aceptable y eficaz en la eliminacin de las poblaciones
selvticas de triatominae. Pero hay una solucin operativa, con la vigilancia basada en la
comunidad con el apoyo de intervenciones selectivas. Las comunidades informadas y
motivadas pueden reportar el hallazgo de triatominae en o cerca de sus casas, por lo que el
tratamiento selectivo del domicilio se puede llevar a cabo por el personal local de control
de vectores. Esto es aplicable a las regiones en las que hay una presencia conocida de
especies de vectores selvticos que se sabe que entrar en las casas para formar colonias
domsticas, en particular partes del noreste de Brasil con T. brasiliensis y T.
pseudomaculata, el cerrado y regiones del Chaco de Brasil, Paraguay, y Argentina con el
grupo de T. sordida y P. megistus, la mayor parte de Amrica central, donde T. dimidiata se
encuentra ampliamente distribuida, y partes de Mxico donde las especies del complejo
phyllosoma estn muy extendidas.
Etapa 4. La etapa final
La etapa final es quizs el ms difcil, cuando la transmisin vectorial se hace raro, y el
riesgo de transmisin transfusional se ha reducido considerablemente. Con esto viene la
inevitable tendencia a relajar la vigilancia y retirar los recursos-como ya se ha visto en
algunas de las regiones del Cono Sur. Y esto puede ser seguido por una prdida de la
conciencia y una prdida de experiencia operativa, con lo que un renovado riesgo de
transmisin reconstituido pero sin el beneficio de la infraestructura y la vigilancia para
detectar posibles problemas. Sin embargo, es la meta a alcanzar por todos los pases que
actualmente endmicas. Se basa en la idea de que en el punto final de control de la
enfermedad de Chagas, no habr infestaciones vector no ms domsticos, habr no ms
infecciones crnicas (debido a la ausencia de transmisin significativa sobre una generacin
o ms), y el riesgo de la transmisin transfusional ser demasiado baja para justificar el
cribado de rutina de los donantes de sangre. En esta etapa, slo habra casos aleatorios y
raros de transmisin, lo que resulta en los casos agudos ocasionales que deberan tratarse a
nivel de la deteccin y el tratamiento clnico. Tal ideal se basa en la idea de que la
formacin clnica en el diagnstico y el tratamiento puede ser fortalecida y sostenido, y
que todas las comunidades sera tener acceso adecuado a los servicios de diagnstico. Esta
etapa final ha sido descrito como el Sndrome de Acapulco (Dias & Schofield, en prensa).
Acapulco es una ciudad grande y prspera, en la costa del Pacfico de Mxico central, que
muestra toda la gama de las comunidades de los ms pobres a los ms ricos y privilegiados.
Poblaciones domsticas de Tria tominae ya no son evidentes - a pesar de que se inform
hasta hace 20-25 aos, al menos en las franjas periurbanas de la ciudad. Sin embargo, la
transmisin por vectores se sigue produciendo, aunque en raras ocasiones. Deducimos que
algn "evento" puede desencadenar el vuelo de un insecto adulto selvticos que puede volar
a travs de una ventana del apartamento. Ese error sera hambre, y probablemente
infectadas con T. cruzi. En el apartamento, el insecto se alimenta y puede transmitir el
parsito, pero no logra sobrevivir a establecer una colonia interna. El resultado puede ser
un caso agudo de la enfermedad de Chagas, tal vez en alguien que vive en lo alto de un
bloque de apartamentos de lujo - pero no hay nada para las autoridades de control de
vectores para el control. Creemos que esto puede representar el punto final de control de
la enfermedad de Chagas, confiando en la vigilancia clnica respaldada por el reconocimiento
de los errores si se pueden encontrar, con el tratamiento de recuperacin rpida de las
raras infecciones agudas que pueden ocurrir. Si estamos en lo correcto, y el sndrome de
Acapulco se puede llegar a travs de Amrica Latina, a continuacin, la necesidad de una
formacin clnica adecuada y sensibilizacin de la comunidad merece ser subrayado, incluso
en aquellas reas en las actividades actuales de control de la enfermedad de Chagas se
reunirn el xito merecido. Paradjicamente tal vez, puede ser que la regin amaznica
ser el campo de pruebas para un sistema de este tipo, donde las infestaciones domsticas
de Triatominae son raras o estn ausentes, pero los errores accidentales puede entrar en
las casas y contaminar los alimentos o bebidas que llevan a un "microepidemia familia" de
aguda la enfermedad de Chagas (Valente Valente y 1999, Coura et al., 2002), por lo que el
control se basa casi por completo en el diagnstico clnico y parasitolgico y tratamiento
oportuno.
CONCLUSIONES
El sentimiento corriente entre los implicados con el control de enfermedades de Chagas es
una de la confianza tranquila, aunque teido de la incertidumbre perenne sobre la
continuidad poltica para las intervenciones de control. Hay pocas dudas de que las
poblaciones nacionales de los vectores de enfermedades de Chagas pueden ser eliminados,
y que la transmisin junto con la mejora de la deteccin de donantes de sangre, esto
reducir progresivamente de T. cruzi. Y para algunos de los vectores primarios, en
particular los de T. infestans en el Cono Sur y R. prolixus en Centroamrica, parece
probable que una vez que se eliminan las poblaciones nacionales no van a ser reconstituidos
- al menos no por la misma especie. Para otros vectores importantes, tales como T.
brasiliensis en el noreste de Brasil, y T. dimidiata en Centroamrica y el Pacto Andino,
existe la necesidad de mejorar los mtodos para el control de poblaciones peridomsticas,
pero hay una cierta confianza en que una vez que se han eliminado las poblaciones
domsticas a continuacin, la vigilancia basada en la comunidad regular le permitir ningn
poblaciones domsticas renacientes que se tratarn en el mbito local. Esto implica algunas
modificaciones estratgicas y operativas dentro del concepto actual de los servicios de
intervencin de salud descentralizados, pero se han previsto tales modificaciones,
discutido, y estn en proceso de ser implementadas. Los retos actuales para el control
completo de la enfermedad de Chaga s humana en Amrica Latina consisten bsicamente de
(1) el lanzamiento de programas nacionales adecuadas en aquellos pases donde existe la
enfermedad de Chagas, pero an no est adecuadamente considerada por las autoridades
nacionales de salud, y (2) la mejora y el mantenimiento de la programas existentes. La
puesta en marcha de nuevos programas nacionales ser una decisin politcial, que debe ser
reforzada por los datos epidemiolgicos consistentes. Para los programas ya existentes,
como en Brasil, los requisitos actuales se pueden resumir de la siguiente manera (Schofield
y Dias 1999, Dias 2000, Vinhaes 2002): (a) mantener la prioridad poltica del programa
hasta su consolidacin (5-10 aos) ; (b) mejorar y perfeccionar la vigilancia epidemiolgica,
que debe llegar a ser ms centrado en los niveles administrativos perifricos soportados
por los grupos tcnicos de referencia regional y nacional; (c) para mejorar y perfeccionar
los mtodos y las estrategias para el control de la infestacin peridomstico por especies
de vectores secundarios; (d) para cubrir el 100% de las transfusiones de sangre con
selecciones serolgicos previos; (e) para mejorar la atencin mdica y social a los individuos
chagsicos restantes. A pesar del progreso espectacular en la ltima dcada, sigue
habiendo tres reas enormes endmica para los vectores de la enfermedad de Chagas,
donde la vigilancia de la enfermedad de Chagas y el control est en su infancia - Amazonia,
Mxico y los EE.UU.. La regin del Amazonas, que comprende gran parte de Brasil, Bolivia,
Per, Colombia, Ecuador, Venezuela y las Guayanas, representa un reto importante. Aqu, la
colonizacin humana est asociada con importantes cambios en el uso del suelo, que ya
representan un riesgo para la domesticacin de especie s de otro modo selvticos de
triatominos. Slo en la Amazonia brasilea, ms de 300 casos de la enfermedad de Chagas
han sido diagnosticados en los ltimos 10 aos (Coura et al., 2002), junto con la evidencia
de la domesticacin progresiva de especies de vectores tales como P. geniculatus, T.
maculata, y R. brethesi . En otros pases amaznicos, hay cada vez ms informes de las
especies de triatominos selvticos volando en viviendas, con un aumento similar en los
informes de transmisin de la enfermedad de Chagas (ej. Raccurt 1999, Abad-Franch et
al., 2001). A medida que estos pases de Amrica del Sur ganan experiencia en la vigilancia
y el control de los vectores de la enfermedad de Chagas, que podemos esperar que esta
experiencia se aplicar a la regin amaznica, lo que lleva a un nivel adecuado de vigilancia
entomolgica, la intervencin selectiva, y la investigacin para identificar las
caractersticas clave de la colonizacin humana y el cambio de uso de la tierra que puede
desencadenar el proceso de domesticacin de especies de otro modo selvticos de
triatominos. En otros lugares, la situacin es diferente. En los EE.UU., los vectores de la
enfermedad de Chagas se han generalizado, pero bien conocido por la comunidad cientfica.
Y son las especies que rara vez entran en los hogares, excepto en condiciones extremas -
por ejemplo, cuando la sequa provoca una alta mortalidad de sus reservorios selvticos. As
que la enfermedad de Chagas por vectores es poco comn en los EE.UU.
Por el contrario, la transmisin sangunea puede estar aumentando, y existe el cribado an
insuficiente para T. cruzi en bancos de sangre USA. En Mxico tambin, la deteccin de la
infeccin por T. cruzi en donantes de sangre no tiene una alta cobertura, y la transmisin
vectorial est muy extendida. Los datos de los estudios serolgicos a gran escala sugieren
as ms de un milln de casos de infeccin por T. cruzi en Mxico (Guzmn-Bracho, 2001),
mientras que los estudios entomolgicos revelan una amplia variedad de poblaciones de
vectores internos que representan varias especies de la phyllosoma T. y T. protracta
complejos, as como de T. dimidiata en los estados del sur. Es de esperar que Mxico
pronto implementar un sistema adecuado de vigilancia de vectores y control en todo el pas,
junto con la mejora de la deteccin de donantes de sangre. Pero el mayor riesgo para la
tendencia actual xito en el control de la enfermedad de Chagas ha sido, en cierto sentido,
a partir del xito que se ha logrado. Porque as como la enfermedad de Chagas se convierte
en menos de un problema de salud pblica, a continuacin, la necesidad de continuar la
vigilancia y la intervencin selectiva se hace menos apreciada a nivel poltico. Hay una
tendencia a que el gobierno y las autoridades polticas a d espreciar el problema de la
enfermedad de Chagas humana y dar prioridad a las cuestiones emergentes como la fiebre
del dengue. En paralelo, hay una tendencia a disminuir el inters cientfico y tcnico sobre
la enfermedad de Chagas y su control, no slo en las instituciones de investigacin, sino
tambin en las universidades. Incluso a nivel industrial, el xito en el control de vectores
de Chagas puede conducir a la disminucin de inters industrial como el mercado de
insecticidas y equipo se reduce. La descentralizacin de los programas de salud pblica ha
sido un problema adicional, principalmente debido a que los niveles de la administracin
perifrica en general no tienen ni tradicin ni experiencia para llevar a cabo intervenciones
de control de vectores, y la limitada infraestructura para mantener la vigilancia
epidemiolgica. Este problema es evidente en todos los pases endmicos donde la
descentralizacin no ha sido acompaada por la formacin de fuertes ncleos centrales
capaces de asesorar y reforzar las administraciones perifricas donde sea necesario.
Problemas similares se mantienen en los niveles educativos, que rara vez se han
desarrollado de manera adecuada para mantener la conciencia de la comunidad para
reforzar la participacin en la vigilancia entomolgica y epidemiolgica. Si la vigilancia
epidemiolgica iban a ser prematuramente relajado, las consecuencias podran ser graves
debido al progresivo restablecimiento de focos de transmisin activa. Tal escenario se
contempla de hecho durante la planificacin inicial de la Iniciativa del Cono Sur, teniendo
en cuenta la estrategia alternativa de intervencin sin la posterior vigilancia. El anlisis
mostr que a pesar de reduccin prematura de la vigilancia activa reducira los costos
generales del programa en torno al 5,4%, del total de los beneficios obtenidos por el
programa se reduciran en un 33%, llegando a cero despus de 11 aos (Fig. 3) (Dias y
Schofield 1991, Akhavan 2000). Tales estimaciones dan una advertencia importante, y que
enfatizan ms la necesidad de garantizar la continuidad de la vigilancia y de la intervencin
en el mbito poltico, y en el nivel de la comunidad en los que ya es evidente que muchas
comunidades han perdido la conciencia de los triatominos que no han visto desde hace
algunas dcadas, y en el nivel clnico para asegurar la continuidad adecuada de la formacin
mdica de modo que las infecciones futuras no pasar desapercibido.
Fig. 3: el anlisis de gastos y las v entajas del v ector de la enf ermedad de
Chagas controlan para la regin del Cono del sur, asumiendo (a) la f ase de
ataque inicial seguida de la v igilancia anual continuada o f ase de ataque inicial
(b) sin la v igilancia subsecuente. Con la v igilancia, los gastos suman ms de 12
aos a aproximadamente US$350 millones, con v entajas anuales que se elev an
a una meseta continua de slo ms de US$53 millones por ao. Sin la v igilancia,
los gastos de interv encin totales son reducidos en el 5.4%, pero las v entajas
son reducidas en el 33% y decadencia al cero despus de 11 aos (modif icado
de Schof ield & Dias 1991 y Akhav an 2000).
NC Orden familia SF
Aedes aegypti Mosquito de la fiebre amarilla dptera culicidae
Panstrongylus megistus
Vector-importante-enfermedad de chagas
hemiptera reduviidae triatominae
P. geniculatus Vector de trypanosoma cruzi, hemiptera reduviidae triatominae
R. brethesi Vector hemiptera reduviidae triatominae
R. ecuadoriensis 2do vector de trypanosoma
cruzi,
hemiptera reduviidae triatominae
R. pallescens Infectados con t. Cruzi y t. Rangeli
Vector altamente competente
hemiptera reduviidae triatominae
Rhodnius prolixus Chipo o pito hemiptera reduviidae triatominae
Triatoma brasiliensis
Sucesor de t. Infestans hemiptera reduviidae Triatominae
T. barberi Vinchuca hemiptera reduviidae Triatominae
T. dimidiata Vector hemiptera reduviidae Triatominae
T. infestans Chinche besucona hemiptera reduviidae Triatominae
T. maculata Vector de chagas hemiptera reduviidae Triatominae
T. pseudomaculata Vector de chagas hemiptera reduviidae Triatominae
T. pallidipennis Vector de chagas hemiptera reduviidae Triatominae
T. phyllosoma Vector de chagas hemiptera reduviidae Triatominae
T. protracta Chinches mexicanas hemiptera reduviidae Triatominae
T. sordida Vector de chagas hemiptera reduviidae Triatominae
Trypanosoma cruzi Es un protista Es el agente etiolgico de
la enfermedad de chagas.
trypanosomatida trypanosomatidae
Aparato bucal de Aedes aegypti La hembra es la nica que se alimenta de sangre, el macho su aparato
bucal no es apropiado para succionar sangre, se alimenta de jugos de plantas y nctar.
Triatominae tiene aparato bucal picador-chupador.