MALİGN MEZOTELYOMA İNVAZİF GİRİŞİM YAPILMADAN CİLTE YAYGIN METASTAZ YAPAR MI?

Bülent Öztürk, Fatih Meteroğlu, Atalay Şahin, Menduh Oruç

Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi KliniğiDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi A.D.

Malign Plevral Mezotelyoma

• Mezotelyoma plevra, perikard, periton ve tunica vaginalis testisin mezotelyumundan kaynaklanan sinsi başlangıçlı bir tümördür. Yüzde seksen oranında plevradan kaynaklanır. Asbest teması en önemli nedendir.

Malign Plevral Mezotelyoma

• Sık görülmeyen, ancak nadir de görülmeyen bir kanser• Mortalite oranı yüksek, tedavisi güç, kür oranı düşük• Pek çok çalışmada erkeklerde daha sık • Uzak metastaz sıktır, fakat geç dönemde ve nadiren problem

oluşturur. • Kemik, subkutan doku ve beyinde, karşı akciğer ve plevrada

sekonder lezyonlar nadir görülmektedir. • Fakat özellikle cerrahi sonrası metastazların artabilmektedir. • Postmortem %50’sinde tüm histolojik tiplerde benzer

sıklıkta metastatik yayılım tespit edilmiştir.

Malign Plevral Mezotelyoma

• En fazla 5 ve 6. dekatlarda görülür. • Asbest teması ile mezotelyoma arasındaki süre

20-40 yıl. • Daha erken yaşlarda tespit edilen vakalarda

çocukluk döneminde asbest teması mevcuttur. • Akciğer filmlerinde tesadüfen saptanabilmesine

karşın hastalıkla en fazla saptanan bulgular dispne ve nonplöretik göğüs ağrısıdır.

Malign Plevral Mezotelyoma

• Hastalıkta semptomların süresi 2 hafta ile 2 yıl arasında

• Semptom ile tanı arasında geçen süre 2-3 aydır. • Hastalıkta klinik bulgular çoğunlukla hastalığın

evresi ile ilişkilidir.• Hastalığın erken evrelerinde halsizlik, zayıflık ve

kilo kaybı nadir saptanan bulgulardandır. • Sağ hemitoraks, sol hemitorakstan daha fazla

tutulur (%60’a %40).

Semptomlar

• Nefes darlığı

• Göğüs ağrısı • Zayıflık • Nonproduktif öksürük• Hafif ateş • Bulantı

• Produktif öksürük • Kilo kaybı • Karın ağrısı • Gece terlemesi • Hemoptizi • Asemptomatik

Semptomlar

• Ağrı, sık saptanan bir semptom, genellikle hastalığın geç evrelerinde görülür. Genellikle plöretik tarzdadır.

• Tümör büyüdükçe daha fazla rahatsız edici olur ve analjeziklere yanıt vermeyebilir.

• Ayrıca üst abdomen, göğüs duvarı, omuz ve kolda şiddetli bir şekilde hissedilebilir.

• Bazen interkostal, torasik, otonomik ve brakial plexus

• sinirlerinin tutulumuyla nöropatik komponent de olabilir.

• Bazen akciğer radyografisinde lezyon olmadığı halde persistan göğüs ağrılı hastalarda daha sonra mezotelyoma geliştiği gözlenmiştir.

Tanı

• Plevral mezotelyomalı olgularda tanı için plevral aspirasyon, plevral biyopsi veya torakoskopi yapılmakmaktadır.

• Bu girişimsel işlemlere bağlı olarak göğüs duvarında müdahale yerinde implantasyon metastazları da şiddetli ağrı yapabilir.

• Asbest temaslı bir olguda başka nedenlerle izah edilemeyen göğüs ağrısı, mezotelyoma için önemli bir bulgu olabilir.

Klinik

• Ayrıca hastalığın erken dönemlerinde göğüs duvarında kitleler, kilo kaybı, abdominal ağrı ve peritoneal tutuluma bağlı asit daha az görülür.

• Bazen akciğer radyografisinde görülmeyen plevral, kitleler ve plevral kalınlaşmalar plevral sıvının drenajından sonra görülünce tanıdan şüphelenilir.

• Nadir de olsa hastalığın ilk aşaması kendini pnömotoraks bulguları ile gösterir. Hastalığın ileri aşamasında plevral sıvının yerini kitleler alır.

• Ayrıca MPM’nin lokal invazyonu ve lenfadenopatilere bağlı vena cava superior sendromu ve buna bağlı bulgular oluşabilir.

Klinik

• Hastalığın ileri aşamasında oksijen tedavisine yanıt vermeyen hipoksi durumu mevcuttur.

• Torasik yapıların lokal invazyonuna bağlı disfaji, ses kısıklığı, kord basısı, brakial plexopati, Horner sendromu veya vena cava superior sendromu gibi lokal komplikasyonlar

meydana gelebilir. • Hemoptizi de bu olgularda nadir saptanan bir bulgudur. Disfaji

şikayeti olan hastalar genellikle pre-terminal evre vakalarıdır.• Mezotelyoma progrese olunca tutulan hemitoraks fikse olup

genişleyemez ve buna bağlı pnömoni komplikasyonu gelişebilir.

OLGU

• 46 yaşında erkek hasta. • Vücudunda cilt altında sert şişlikler ile (Plastik

&Rekonstruktif Cerrahiye) başvurdu . Alınan parçanın histopatolojik sonucu MPM metastazı.

• Göğüs ağrısı, nefes darlığı ve gece terlemeleri de olduğu öğrenildi.

• Öz geçmişi; sigara 30 paket\yıl, 6 yıl önce pnömotoraks geçirmiş.

• Fizik muayenede sol hemitoraksta akciğer sesleri azalmış ve solunuma az katılıyordu.

• ESR 31 mm\h, CRP; 17.2mg\dl,

OLGU

• Göğüs ön, arka, batın ön, lumbosakral bölgede yaygın ciltte nodülleri mevcuttu.

• Tanı amaçlı sol hemitorakstan ve cilt altı sert yapıdaki nodüllerden biyopsi alındı.

• Plevral biyopsi mikst mezotelyoma ve ciltteki nodüllerden alınan biyopsi ise mikst mezotelyoma metastazı olarak geldi.

• Bu hastaya herhangi bir müdahale ve invazif girişim yapılmadığı halde tümörün cilde bu şekilde yaygın metastaz yapmasını ilginç bulundu.

Toraks BT

• Sol hemitoraks alt zonda plevra yaprakları arasında lobule konturlu sıvı lokulasyonu .

• Plevra kalınlaşmış ve yer yer kalsifiye .

PET-CT

• Sol hemitoraks alt zonda birleşme eğilimi gösteren alt ve orta zon kostal, dorsal ve diyafragmatik plevra tabanlı multipl kitlelerde SUVmax 9,3.

• Boyun sağ yarısında, bilateral supraklavikular, sağ aksiler, preaortik lenf nodlarında SUV max 8,6.

• Sağ surrenal bezde 36x21 mm, sol surrenal bezde 46x20 mm lik kitlede SUVmax 9.

• Paracaval, inferior mezenterik, sağ common iliak, perihepatik, sağ inguinal lenf nodlarında SUVmax 7,1.

• Pelvik bölge orta hatta 61x35 mm’ lik kitlede SUVmax 14. • Cilt altında en büyüğü 15 mm olarak ölçülen nodüler

lezyonlarda SUVmax 2,6 .

Tartışma

• MPM hastalığın erken dönemlerinde göğüs duvarında kitleler, kilo kaybı, abdominal ağrı ve peritoneal tutuluma bağlı asit daha az olarak görülür.

• Bazen akciğer radyografisinde görülmeyen plevral kalınlaşmalar, kitleler ve plevral kalınlaşmalar plevral sıvının drenajından sonra görülünce tanıdan şüphelenilir.

• Yine nadir de olsa hastalığın ilk aşaması kendini pnömotoraks bulguları ile gösterir.

• Hastalığın ileri aşamasında plevral sıvının yerini kitleler alır.

Tartışma

• MPM olgularının • %0.5’nin başlangıçta ampiyem olarak,• %0.5’inin pnömotoraks olarak • %7’sinin plevral sıvı olmaksızın multinodüler• plevral tümör olarak saptandığı • %1’inin ise tesadüfen çekilen akciğer

radyografisindeki bulgulara göre tanı konabilir.• Nadir olarak bazı olgularda ilk bulgu subkutan

nodul olabilir.

Tartışma• Mezotelyomalı olgularda en sık saptanan metastaz yerleri:• - Hiler, mediastinal, internal mammaryal ve supraklavikular• lenf nodları.• - Major organlara metastazlar• - Nadiren milier yayılım.• - Komşu organlara lokal invazyon• • Spinal kord (sırt ağrısı ve paralizi oluşturabilir),• • Perikard (Perikardial efüzyon ve tamponad ile• sonuçlanabilir• • Kontrlateral akciğere metastaz (plevral sıvı oluşabilir)• Transdiyafragmatik yayılım (asit)

Sonuç

• MPM tanı esnasında metastazlar nadiren görülür. • İleri evrelerde kontrlateral akciğere, beyine ve ekstratorasik

LN invazyon olur.• Mezotelyoma ancak değişik semptomlarla kendini gösteren

bir tümördür. • Plevral sıvı veya plevral kalınlaşması olan bir olguda özellikle

göğüs ağrısı da varsa mezotelyoma düşünülmektedir. • Hastalıkta metastazlar görülmekte ve bu metastazlar çoğu

zaman asemptomatik olmaktadır.• Nadir komplikasyonları arasında subkutan nodul/metastaz

da görülmektedir.

Kaynaklar1. Tokat AO, Özkan M, Dizbay Sak S, Güngör A. Aksiller Lenf Nodu Metastazı Gösteren Malign Mezotelyoma: Olgu Sunumu Turkiye Klinikleri J Med Sci 2004;24(4):425-7.2. Ender Levent, Nesrin Sarıman, Akın Cem Soylu. Malign Plevral Mezotelyomanın Miliyer Akciğer Metastazı. Solunum 2011; 13(1): 41–45.3. Terada T. Skin Metastasis of Pleural Epithelioid Malignant Mesothelioma.Applied Immunohistochemistry & Molecular Morphology: 2011;19(1)92-93.4. Patel T, Bansal R, Trivedi P, Modi L, Shah MJ. Subcutaneous metastases of sarcomatoid mesothelioma with its differential diagnosis on fine needle aspiration--a case report. Indian J Pathol Microbiol. 2005;48(4):482-4.5. Falkenstern-Ge RF, Kimmich M, Bode-Erdmann S, Friedel G, Ott G, Kohlhäufl M. Pleural Mesothelioma Presenting as Periumbilical Metastasis: The First Clinical Documentation Case Reports in Oncological Medicine. Case Reports in Oncological Medicine 2013 , Article ID 198729.6. Takashi E, Shigeyoshi K. Case of subcutaneous metastasis of malignant pleural mesothelioma. J Japanese Association for Chest Surgery.2007;21(5):655-658.