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la malnutrition et VIH chez l’enfant
Objectifs
• Prévenir la malnutrition chez les enfants infectés par le VIH+
• Reconnaître et la classer
• Traiter la malnutrition et ses complications
• Comment mettre sous traitement ARV, un enfant malnutri?
Malnutrition et VIH
La malnutrition est un des signes fréquents du classement de l’infection VIH– La malnutrition modérée: > -2DS, ne répondant
pas à une prise en charge nutritionnelle adéquate, non expliquée par un manque de nourriture ou une autre infection, est l’un critère de la classification clinique du stade 3 de l’OMS
– La malnutrition sévère: >-3DS avec les mêmes caractéristiques que précédemment, classe au stade 4 OMS
malnutrition et VIH• Il faut remarquer que la dénutrition chez l’enfant
VIH+ est particulière dans son expression avec un retard statural prédominant et une relative conservation de la masse grasse.
• Ce retard statural peut être précoce et s’accentue avec la dégradation du système immunitaire.
• Même au stade asymptomatique ce retard statural peut être présent alors que le rapport poids/taille est proche de la normale.
Reconnaître la malnutrition
• Les indicateurs anthropométriques:– Déterminer le rapport poids/taille (écart-type ou
pourcentage)– Mesurer le périmètre brachial
• Les indicateurs cliniques– Les oedèmes bilatéraux ( des pieds, du creux
lombaire, des paupières)– La maigreur, fonte musculaire– Cheveux décolorés, défrisés– Dermatoses: peau craquelée
Reconnaître la malnutrition
Reconnaître la malnutrition
Etiologies de la malnutrition chez l’enfant VIH+
• Les causes médicales– Augmentation du catabolisme
• Augmentation des besoins énergétiques – de 10% chez l’enfant VIH asymptomatique – de 20 à 30% chez l’enfant symptomatique
– Fréquence des infections (bronchopulmonaires, ORL,urinaires)– Candidoses bucco-pharyngée et oesophagienne– Diarrhées à répétition– Maladies opportunistes
• Les causes psychosociales– Maladie de la mère– Pauvreté de la famille– Stigmatisation, rejet de ces enfants par la famille « d’adoption »– Attitude des soignants: découragement, négligence, ignorance
PREVENIR LA MALNUTRITION chez l’enfant VIH+
• Promotion de l’hygiène – Hygiène corporelle – hygiène alimentaire
• Connaissances en alimentation infantile des parents ou tuteurs et des médecins …
• Soins buccaux
• Traitement précoce de toute infection
• Vaccinations
Prévenir la malnutrition (2)Promotion de l’hygiène
• Lavage des mains après le change de l’enfant• Les couches sont mises dans un seau fermé
contenant de l’eau et un désinfectant• Lavage des mains avant la préparation du
repas, avant le repas• Pas de mâchage des aliments, pas de léchage
de la cuillère avant de donner à l’enfant • Brosse à dent individuelle
Prévenir la malnutrition (3) Promotion de l’hygiène alimentaire
• Les biberons sont remplacés par la tasse si les conditions d’hygiène ne sont pas satisfaisantes
• L’eau de puits (du robinet) est bouillie, battue et refroidie
• Les aliments chauds sont servis chauds• Les aliments froids restent froids jusqu’à leur
consommation• Les œufs, les viandes sont bien cuits• Les fruits et crudités sont lavés, épluchés
Prévenir la malnutrition (4)Suivi de l’alimentation infantile
• L’enfant doit être suivi régulièrement– Poids, taille, développement psychomoteur– Tous les mois jusqu’à 1 an, tous les 2 mois jusqu’à 3 ans puis
tous les 3 mois– Cela permet d’ajuster son alimentation, de vérifier l’application
des conseils donnés aux parents
• Le sevrage de l’enfant né de mère séropositive nourri exclusivement au sein doit être rapide (une à 2 semaines au plus) et particulièrement suivi
• L’enfant malade doit être nourri souvent, en petites quantité avec des produits variés et énergétiques
Prévenir la malnutrition (5) Les vaccinations
Ne pas les oublier chez l’enfant
• VIH+
• malnutri • vivant en communauté ou en famille parmi
laquelle les proches parents peuvent être malades ( tuberculose, hépatites)
Prévenir la malnutrition (6)l’importance d’un suivi médical
• Ce suivi médical régulier permet – de traiter précocement toute infection :
ORL, pulmonaire, digestive les plus fréquentes et pourvoyeuses de malnutrition
- de vérifier l’état buccal : le muguet, les caries dentaires ( très fréquentes chez les plus grands).
- De suivre l’évolution de l’infection à VIH, cliniquement et immunologiquement et mettre sous ARV « au bon moment : ni trop tôt, ni trop tard »
Traiter la malnutrition
• Déterminer le degré de malnutrition
• Comprendre les effets de la malnutrition
• Eviter les erreurs thérapeutiques
Déterminer le degré de malnutrition
• La malnutrition modérée:– (>-3SD <-2SD ou entre 70 et 80% des tables de référence poids
/ taille)– Périmètre brachial < 12,5 cm pour les enfants de 12 à 59 mois
• La malnutrition sévère: – (>-3SD <-4SD ou entre 60 et 70% des tables de référence poids
/ taille)– Périmètre brachial < 11cm pour les enfants de 12 à 59 mois– Oedèmes bilatéraux des membres inférieurs
Déterminer la gravité de la malnutrition
• Ceci est primordial pour décider de la prise en charge– Ambulatoire– Hospitalisation
• Un examen clinique complet , détaillé est indispensable
• Il permet d’appréhender l’urgence de la prise en charge, le degré de surveillance à demander aux infirmiers
Feuille d'Histoire et d'Examen pour malnutrition sévere - - Examen N° Enr................ Nom des parents:....................... Prénom:..................... Age.........j /m /a Sexe ..........
Général le patient apparaît non malade/ malade/ très malade/ comateuxHumeur et attitude normale/ apathique/ irritable/ actif/ inactif/ mouvements répétésDéveloppement / régression: s'assoit/ rampe/ se tient debout/ marche ENTYeux: conjonctivite /xérophtalmie /kératomalacie légère /mod. /sévèreBouche normale /sensible /rouge /langue lisse /candida /herpès /stomatite angulaire /cariesCouleur Membrane : normale /pale /jaunisse /cyanosée Dents - / - Système Respiratoire et poitrineRespiration normale/ bruyante / asymétrique / difficile/ sifflante/ coupéeFréq...…./min ou plus /moins de 50 /60 Poitrine asymétrique/ bombée/ scissure CVS + HYDRATATIONOed aucun/+/ ++/+++/ pieds incertain /pré tibial /mains /face /généralisésHydratation normale/ .......% déshydratation /incertain Urine N OYeux normaux /enfoncés /fixes Périphéries chaudes /normales /froidesPouls ...../min fort/ normal/ faible Bruit cardiaque normal/ galopant / murmure Gastro-IntestinalSelles non vues/ normale/ molle/ aqueuses/ vertes/ blanche/ mucus/ sang/ Abdomen: normal/ distendu/ tendre/ péristaltisme visible Bruits intestinaux: normaux /actifs /calme /absent splash N OFoie .......cm marge sous costale. Mou /ferme/ durRate non sentie/ sentie/ large - molle / ferme/ dure - tendre/ non douloureuse Système NerveuxTonus normal/ raide/ mouMéninges normales /cou raide /Brudzinski /fontanelle gonfléeRéflexes normaux/ exacerbés / réduits/ absents PEAU CHEVEUX OS GANGLIONSPeau changement aucun/ léger /mod/ sévère écorché/ ulcérée infectée/ coupures/ contusionnéePérinée normal /éruptif /écorché /candida Galle N O - localisée /généralisée Poux N OCheveux noir/ brun /rouge/ blond ferme /facilement arraché/ rare Cils normaux/ longGanglions Lymphatiques aine/ axillaire/ cou Tendre/ non douloureux Mou/ ferme/ durs/ fixes Extrémité des Côtes normales /œdémateuse /Déplacées Gynécomastie N ODescription des anormalités.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnostic:
Malnutrition sévère
• Le pronostic vital est en jeu, parfois en quelques jours, quelques heures
• La surveillance doit être adaptée à chaque enfant et être modulée selon la situation
• Les erreurs thérapeutiques peuvent être irréversibles car fatales
• La connaissance de la physiopathologie et des étapes de la renutrition est essentielle
Physiopathologie de la malnutrition sévèreAppareil cardiovas-culaire
•Réduction du débit cardiaque et du volume systolique•Toute augmentation du volume sanguin peut provoquer une insuffisance cardiaque aiguë +++•Toute diminution compromet davantage l’irrigation des tissus+++•La tension artérielle est basse. Les fonctions rénales et la circulation
sont ralenties.
FOIE - synthèse des protéines est réduite
- fonctions hépatiques sont compromises, notamment la capacité d’absorption,
d’élimination et de métabolisme des toxines +++
- production d’énergie ralentie ainsi que glucogenèse : risque d’hypoglycémie +++
- sécrétion biliaire ralentie.
Appareil urinaire
•réduction de la filtration glomérulaire •réduction de la capacité rénale d’excrétion des acides ou d’une charge hydrique. +++•réduction de l’excrétion de sodium +++•infections urinaires fréquentes
Appareil digestif
•production d’acide gastrique est diminuée,•le péristaltisme intestinal est réduit, •la production d’enzymes digestives (pancréatique, intestinale) est diminuée. •l’absorption de nutriments est diminuée surtout si le bol alimentaire est trop important en quantité.
Système immunitaire
Le patient est immunodéficient. L’immunité cellulaire est diminuée.
Les taux d’IgA, les protéines du complément sont réduits
La phagocytose est ralentie. Les lésions tissulaires n’entraînent ni inflammation, ni migration des leucocytes dans la région affectée.+++
La réponse immunitaire en phase aiguë est réduite.
Système
endocrinien • Les taux d’insuline sont réduits et le patient est souvent intolérant au glucose. • Baisse du facteur de croissance IGF-1 malgré une augmentation des hormones de croissance. • En général augmentation de la sécrétion d’hydrocortisone
Métabolisme et température
- Le métabolisme basal est réduit d’environ 30%
- La production et la déperdition de chaleur sont affectées ; le patient a un risque élevé d’hypothermie dans un environnement froid et d’hyperthermie dans un environnement chaud. +++
Fonction
cellulaire L’activité de la pompe à sodium est réduite et les membranes cellulaires sont anormalement perméables, d’où une augmentation du sodium intracellulaire,
une diminution du potassium et du magnésium intracellulaires.+++
La synthèse des protéines est réduite.
Peau, muscles et glandes
Atrophie de la peau et de la graisse sous-cutanée et des muscles*.
De nombreuses glandes –sudoripares, lacrymales et salivaires – sont atrophiées, l’enfant a la bouche et les yeux secs et les glandes sudoripares ont leur activité réduite, par conséquent la transpiration est réduite.
Les muscles respiratoires ont une activité rapidement diminuée ; l’enfant a de très faibles réserves en énergie.
Principes du traitementAu début du traitement,
- Il y a un excès de sodium intracellulaire et un déficit en potassium, magnésium et phosphore intracellulaire.
– Le cœur est affaibli et les reins ne réagissent plus aux changements du système cardio-vasculaire.
Durant le traitement,- les membranes cellulaires sont réparées rapidement et
refonctionnent grâce au traitement diététique (F75), - le sodium intracellulaire est évacué vers la circulation
sanguine grâce à la pompe à sodium -Si ceci se produit avant que les reins n’aient récupéré leur
fonction normale, le volume plasmatique augmente, le taux d’hémoglobine chute et c’est à ce moment – là que le patient développe une insuffisance cardiaque.
Toute la difficulté consiste à corriger le déséquilibre électrolytique sans créer de défaillance cardiaque C’est pourquoi en réduisant l’apport en sodium et en allant très doucement dans cette première étape on peut réduire de façon importante la mortalité.
Principes du traitement• La réussite de la prise en charge de la malnutrition sévère
– ne nécessite ni une structure complexe, ni un matériel sophistiqué, ni un personnel hautement qualifié
– Elle exige en revanche • que chaque enfant soit traité avec l’attention requise• par un personnel qualifié formé et dévoué • que chaque phase du traitement soit respectée et conforme au protocole
– Le succès du traitement consiste à :
• corriger les désordres électrolytiques ainsi que les carences en nutriments
• commencer à renutrir le patient de manière progressive• traiter et prévenir l’hypoglycémie et l’hypothermie• traiter les infections systématiquement• traiter la déshydration si elle est catégoriquement diagnostiquée• traiter le choc septique si nécessaire• Tout ceci doit être mis en place sans créer de déséquilibre
électrolytique et en respectant la capacité homéostatique du patient.
Chronologie de la prise en charge enfant sévèrement malnutri
Traitement de la malnutrition sévère Premiers jours (phase de stabilisation)
Etape 1 : Restaurer la balance électrolytique, les nutriments en commençant à renutrir le patient
• Le patient doit recevoir au minimum 8 repas par jour.
• Produit utilisé le F75 (130ml = 100kcal) doit être donné indifféremment pour toutes les catégories d’âge sauf pour les enfants de moins de 6 mois.
• Quantité à donner à chaque repas est déterminée par la classe d’âge et le poids du patient (des tables permettent de ne pas avoir à calculer)
• La surveillance des repas doit être faite de manière précise : la quantité prise et toute anomalie durant la prise des repas devront être retranscrites sur la fiche de surveillance immédiatement
• Une sonde naso-gastrique est posée si le patient ne prend pas une quantité minimum de 75Kcal/kg/jour (F75 : 100 ml = 75 kcal).
Dose de F75 par repas en fonction du poids
Classe de poids (kg) Ml par repas (8 repas / jr)
Ml/24 hres
2.0 – 2.1 40 320
2.2 - 2.4 45 360
2.5 - 2.7 50 400
2.8 – 2.9 55 440
3.0 - 3.4 60 480
3.5 – 3.9 65 520
4.0 – 4.4 70 560
4.5 – 4.9 80 640
5.0 – 5.4 90 720
5.5 – 5.9 100 800
6 – 6.9 110 880
7 – 7.9 125 1000
8 – 8.9 140 1120
9 – 9.9 155 1240
10 – 10.9 170 1360
11 – 11.9 190 1520
12 – 12.9 205 1640
13 – 13.9 230 1840
14 – 14.9 250 2000
15 – 19.9 260 2080
20 – 24.9 290 2320
25 – 29.9 300 2400
30 – 39.9 320 2560
40 – 60 350 2800
Traitement de la malnutrition sévère Premiers jours (phase de stabilisation)
• Etape 2 : Donner le traitement systématique
Les médicaments suivants doivent être donnés de manière systématique
• Vitamine A • Acide Folique• Antibiotiques :L’antibiothérapie doit être systématique pour tout patient sévèrement malnutri, même s’ilne présente aucun signe d’infection. Elle doit être donnée toute la durée de la phase 1
plus 4 jours.
• Traitement anti-fongique– La plupart des enfants ont besoin de nystatine oral, cela devrait être
donné de façon standard à tout enfant immuno-déficient durant la phase 1.
• Traitement curatif pour la malaria selon le protocole national.Si les tests ne sont pas disponibles : traitement systématique de la malaria pour
tous les patients. Remarque : les enfants avec malaria peuvent ne pas faire de fièvre. Si la goutte épaisse est faite, traiter les cas positifs.
Tous les patients doivent dormir sous une moustiquaire.
Supplémentation vitaminique
• Vitamine A– 50 000 u si <6 mois– 100 000 u si <12mois– 200 000 u si > 1an
• Ac folique– 20 mg /semaine si < 10 kg, 40 mg/semaine
si >10 kg
Supplément en oligoéléménts
• L’alimentation de renutrition apporte normalement les oligoéléments nécessaires
• Mais il est important de rajouter – Du Zinc surtout si l’enfant présente une diarrhée :
• 1cp /jour si > 10KG; ½ cp/jour si < 10kg, pendant 10 jours
– Du Fer• Pas avant la deuxième semaine• à la dose de 100mg /semaine si < 10 kg,
200mg/semaine si >10 kg
Traitement de la malnutrition sévère Premiers jours (phase de stabilisation)
Etape 3 : Instaurer une bonne surveillance1) Deux fois par jour : prise de la température2) Une fois par jour prise- le poids doit être retranscrit sur la fiche et sur le graphique ;- le degré des oedèmes (0 à +++).- les signes cliniques : nb de selles – vomissements –
déshydratation –toux – nb de respirations par minute, etc..3) la prise de chaque repas :– refus – vomissement – SNG etc.
4) Tous les 7 jours : Périmètre Brachial (PB)5) Tous les 21 jours : taille
Les informations ci-dessous doivent être retranscrites immédiatement sur la fiche de suivi.
Etape 4 : Reconnaître et traiter l’hypoglycémie
• Chez le malnutri, l’hypoglycémie doit etre prévenue par l’administration de repas fréquents
• L’hypoglycémie peu se traduire par des signes cliniques pauvres ;
• Le traitement n’a aucun inconvénient même si le diagnostic est faux ;
• Tout enfant présentant un choc septique doit être traité comme s’il présentait aussi une hypoglycémie.
Donner au patient : - S’il est conscient : environ 50 ml d’eau sucrée à 10% (~5g ou une
cuillère à café de sucre dans 50 ml d’eau) ou du F-75 par voie orale ;- S’il perd conscience : 50 ml d’eau sucrée à 10% par sonde naso-
gastrique ;- S’il est inconscient : donner de l’eau sucrée par SNG et du
glucose en une seule injection IV (~ 5ml/kg de solution à 10% – des solutions plus concentrées oblitères ou font éclater les veines) ;
Mettre sous antibiotiques de 1ière et de 2ième intention ; Ré-évaluer après 15 minutes ; s’il n’y a pas d’amélioration,
réviser votre diagnostic.
• Observer si les paupières sont rétractées (signe de l’activité du système nerveux sympathique) ;
• Observer l’état de conscience du patient ;
Comment diagnostiquer et traiter l’hypoglycémie
• on parle d’hypothermie quand T° rectale <35° ou T° axillaire <35.5° C si la température (T) ambiante est entre 28°C -32°C Ne pas laver un enfant sévèrement malade; Réchauffer l’enfant en utilisant la technique du “kangarou” Mettre un bonnet de laine à l’enfant et l’envelopper avec
sa mère dans des couvertures Donner à boire des boissons chaudes à la mère pour
réchauffer la peau de la mère ;Surveiller la température corporelle durant le
réchauffement ; Traiter l’hypoglycémie et donner des antibiotiques de
première et seconde intention.
Étape 5: Diagnostic et Traitement de l’hypothermie
Alimentation de réhabilitation
• Lors de la réapparition de l’appétit, signe du début de la phase de récupération,pour obtenir une prise de poids plus rapide, on passe au F100.
• Continuer à surveiller – Poids: augmentation idéale de >10g/Kg/Jour– pouls et fréquence respiratoire pour surveiller
une éventuelle défaillance cardiaque, (beaucoup moins fréquente à cette phase)
Les malnutritions compliquées
• La fièvre
• La déshydratation
• Le choc septique
• La détresse respiratoire
• L’anémie sévère
• La défaillance cardiaque
FièvreVérifier si : • Le traitement anti-paludéen a été donné ;• L’enfant est sous antibiothérapie systématique ;
Les hyperthermies sont dues principalement à une température élevée de l’environnement.
• Faire des enveloppements humides à température ambiante (ne jamais utiliser l’alcool) ;
• Donner de l’eau à boire, en plus de l’apport normal ;
• Ne pas donner d’aspirine ou paracétamol – cela ne fait aucun effet chez les malnutris sévères, qui ont un foie défectueux.
Attention ! Les enfants à l’admission peuvent avoir une intoxication à l’aspirine, si la mère a remarqué qu’il avait de la fièvre.
Deshydratation• Les enfants malnutris sont très sensibles à un excès de
sodium !
• Les signes de déshydratation (pli cutané, sécheresse des muqueuses,yeux enfoncés) peuvent être présents chez un enfant sévèrement malnutri NON déshydraté –
– seuls les antécédents d’une récente perte hydrique ou
– d’un changement récent de l’apparence physique (notamment du regard) peuvent aider à diagnostiquer une déshydratation.
• Traiter la déshydratation chez un enfant non déshydraté est très dangereux.
• Un faux diagnostic ou le traitement de la déshydratation sont les causes de décès les plus fréquentes lors du traitement de la malnutrition sévère.
Deshydratation: diagnostic
• Antécédents de pertes liquidiennes récentes
• Changement récent du regard, noté par la mère ou l’accompagnant ;
• Absence d’oedèmes: les patients oedématiés sont hyper-hydratés et non déshydratés (bien qu’ils soient souvent hypovolémiques, conséquence d’un choc septique) ;
• Observation des paupières : toute rétraction des paupières est un signe d’hyperactivité du système sympathique ;
• État de conscience du patient.
Lequel est malnutri? Lequel est déshydraté?
Traitement de la deshydratation chez un malnutri
• Le traitement de la déshydratation chez un enfant sévèrement malnutri est différent de celle d’un enfant normal.
• Tout traitement intra-veineux est extèmement dangereux et doit être réservé à certains cas graves et très spécifiques.
• Le ReSoMal ne doit pas être librement accessible aux patients, mais uniquement être donné sur prescription médicale.
• La surveillance est basée de façon spécifique sur le changement de poids.
Deshydratation
• Rappel : l’incapacité des enfants sévèrement amaigris à excrèter leur excès de sodium.
• Ceci conduit à une surcharge qui compromet le système cardio-vasculaire.
• La défaillance cardiaque qui peut en résulter, peut être très soudaine et diagnostiquée comme une pneumonie par erreur.
Conscient Inconscient
Resomal
Réhydrater en cas de déficit pondéral puis arrêter !Ne pas donner plus de liquide pour “prévenir toute rechute”
IV perfusionSolution 1/2 saline & 5% glucose ou Ringer lactate & 5% dextrose
à 15ml/kg les 1ières hres & ré-évaluer - 5ml/kg /30min les premières 2hrs
- 5 à 10ml/kg/hre 12 hrs - Si amélioration, 15ml/kg 2ième hre
- Si conscient, SNG: ReSoMal
- Si pas d’amélioration =>Choc septique
Traitement de la déshydratation
Poids
Augmente
Amélioration de l’état clinique
Absence d’ amélioration de l’état clinique
Stable Diminue
• Augmenter ReSoMal 10ml/kg/hre• Ré-évaluer chaque hre
• Augmenter
ReSoMal 5ml/kg/hre• Ré-évaluer chaque hre
F75
- ARRETER toute réhydratation- Donner du F75 - Re-diagnostiquer & évaluer
Poids cible
Continuer
Surveillance de la réhydratation
Paupières tombantes / normales ou fermées si inconscient / endormi
Choc Septique Choc Septique avec Hypoglycémie
•Pas d’antécédents d’yeux récemment enfoncés
•Pas d’antécédents de pertes liquidiennes majeures.
Paupières rétractées ou légèrement ouvertes si inconscient / endormi
Signes cliniquesPouls filant et rapide, extrémités froides, pâleur, perte de conscience
Note: S’il y a rétraction des paupières sans choc – traiter immédiatement pour hypoglycémie
Comment diagnostiquer le choc septique
Comment diagnostiquer et traiter un choc septique ?
• Les signes d’un choc hypovolémique doivent être présents :
Pouls filant et rapide, Extrémités froidesPâleurTroubles de la conscience
• Traitement- Mettre le patient sous antibiotiques ++- Garder l’enfant au chaud pour prévenir ou traiter l’hypothermie ;- Donner à boire de l’eau sucrée par la bouche ou par sonde naso-
gastrique dès que le diagnostic est fait, pour prévenir l’hypoglycémie.
- Eviter de “traumatiser” l’enfant autant que possible.
Choc septique
ConscientInconscient
Perte de conscience
F 75
par voie orale ou par SNG
1/2 salé & 5% glucose, ou Ringer Lactate & 5% glucose 15ml/kg la 1ière hre - Ré-évaluer chaque 10 minutes- Si possible, transfusion sanguine : 10ml/kg en 3 hres, sans rien d’autre.
- Si amélioration, F-75 ;
- Si conscient, F75 par SNG.
Si le poids augmente Si le poids diminue
Pneumonie Aspiration
Surcharge liquidienne - Risque
de défaillance cardiaque
Si le poids reste stable
Comparer au poids journalierDétresse respiratoire
Comment diagnostiquer et traiter l’Anémie
Vérifier l’Hb à l’admission et la présence de signes de suspicion d’anémie clinique
- Hb >= 40g/l ou -Hématocrite >= 12% ou
entre 2 et 14 jours après admission
- Hb < 40g/l ou - Hématocrite < 12%
Pas de traitement Donner du Fer en
Phase 2
Traiter uniquement les premières 48 hres après admission : donner 10ml/kg de sang en 3hres -
• Stopper tout apport liquidien ou solide (oral ou IV) • Aucun apport solide ou liquide ne doit être donnée jusqu’à
disparition de tout risque de défaillance cardiaque (24-48 hres)• Donner de petits volumes d’eau sucrée oralement en cas de
suspicion d’une hypoglycémie • Donner du furosémide (1mg/kg) – en général pas efficace.• La Digoxine peut être donnée en dose unique et peu élevée (5
mcg/kg est une dose moins élevée que la dose normale de digoxine).
• Même si très anémique, ne pas transfuser : Le traitement de la défaillance cardiaque est prioritaire sur l’anémie.
Traitement de la défaillance cardiaque
Rappel
• Chez l’enfant sévèrement malnutri, tout traitement intraveineux est très DANGEREUX
– il doit être prescrit uniquement dans des circonstances exceptionnelles ( choc hypovolémique avec perte de conscience et anémie très sévère )
- Aucune perfusion IV ne doit être donnée de manière systématique à des patients déshydratés conscients – ou pour prévenir une déshydratation – ou chez un patient qui peut boire – ou chez un patient qui a une sonde gastrique. –
- Quand une perfusion intraveineuse est posée, elle doit être très prudemment surveillée avec un guide précis de la quantité à administrer ; la perfusion doit être arrêtée aussi rapidement que possible, dès que le patient reprend connaissance.
Mise sous ARV des enfants sévèrement malnutris
• Pas d’études sur l’efficacité, la pharmacocinétique et la toxicité des ARV chez les enfants malnutris
• Il est donc recommandé de stabiliser les enfants sévèrement malnutris avant leur mise sous ARV
• Cette stabilisation qui demande en général une dizaine de jours chez les enfants VIH- peut être beaucoup plus longue chez les enfants VIH+
• Si ces enfants n’ont pas atteint le poids idéal de récupération, au bout de 6 à 8 semaines, il est indiqué d’initier la trithérapie
• De même la trithérapie doit être initiée si un enfant est réadmis pour malnutrition
Conclusion
• la fréquence des malnutritions sévères chez les enfants infectés par le VIH devrait fortement diminuer grâce à une meilleure prise en charge de ces enfants.
• Notamment par l’application à grande échelle de– La surveillance des enfants nés de mère séropositive
pour détecter les échecs de la PTME, dès les premiers mois de vie.
– La mise sous ARV des enfants éligibles au traitement selon les nouveaux critères cliniques et immunologiques de l’OMS.
