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Management des polytraumatisierten Patienten mit neurotraumatologischen
Verletzungen – Der Unfallchirurg
C. Kleber, K.D. Schaser
Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie Campus Virchow Klinikum
Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h.c. N.P. Haas Charité - Universitätsmedizin Berlin
www.ag-polytrauma.de
32. Fortbildungstagung der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie, 15.11.2013 - Seeheim-Jugenheim
Definition
Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, wobei wenigstens eine
Verletzung oder die Kombination mehrerer Verletzungen vital bedrohlich ist.
Tscherne, Trentz 1978
Epidemiologie
• Insgesamt Rückgang des schweren Schädelhirntrauma • Zunahme geriatrischer Patienten mit SHT/WS-Trauma
• 33% aller Polytraumata haben SHT
• 13-30% aller Polytrauma haben WS-Trauma
• Häufigste Begleitverletzungen SHT: HWS/MKG
Finkelstein 2006, Mushkudiani 2007
Polytrauma (n=201)
SHT (n=167)
Verbluten (n= 42)
Thorax- Trauma (n= 14)
Sonstige (n= 16)
38.0%
9.5%
45.7%
3.2%
3.6%
Todesursachen
Die Haupttodesursache ist Polytrauma gefolgt von SHT und Verbluten
Kleber et.al. (2012) Overall Distribution of Trauma-related Deaths in Berlin 2010: Advancement or Stagnation of German Trauma Management? World J Surg
% Polytrauma SHT Verbluten Thorax- Trauma Sonstige
Präklinik 62 17,1 13,6 4,3 3
Rettungsstelle 50 33,3 16,7 - -
OP 75 16,7 8,3 - -
ITS 17,8 74 1,4 2 4,8
Todesursache und Ort des Versterbens
Die Haupttodesursache in der Frühphase nach Trauma ist das Polytrauma
Die Haupttodesursache auf der Intensivstation ist das SHT
62
50
74
Kleber et.al. (2012) Overall Distribution of Trauma-related Deaths in Berlin 2010: Advancement or Stagnation of German Trauma Management? World J Surg
Todeszeitpunkt
Neue „bimodale“ Verteilung der Traumasterblichkeit
0
20
40
60
80
100
120
140
160 32.5%
23.9%
7.7%
16.8%
11.1% 8.0%
[n]
Kleber et.al. (2012) Overall Distribution of Trauma-related Deaths in Berlin 2010: Advancement or Stagnation of German Trauma Management? World J Surg
� Erfassung des Traumamechanismus
� Einschätzung der Verletzungsschwere � Prioritäten orientiertes Management
� Minimierung der Zeit bis zur definitiven operativen Versorgung
Grundlegende Regeln des Polytrauma Managements
Phasen des Polytrauma - Managements • Phase I: Notfallmedizin und Reanimation 1.-3.h
Aufrechterhaltung und Wiederherstellung der Vitalparameter, primäre Diagnostik, Notfalloperationen (Blutstillung, „Treat first what kills first“, Dekompression EDH/SDH)
• Phase II: Stabilisierung 3.h - 3. Tag Dringende OP: Gefäß-, intrakraniale -, Thorax-, Abdomenverletzungen, Dekompression Myelon, offene Frakturen, ausgedehnte Weichteilverletzungen Früh-OP: 2nd look, Depacking, penetrierende maxillo-faziale Verletzungen, Stabilisierung WS-/Becken-Verletzungen, Osteosynthese langer Röhrenknochen
Kleber C et al (2011): Surgical intensive care unit – the trauma surgery perspective; Langenbecks Arch Surg
• Phase III: Regeneration 3.- 10. Tag Maxillo-faziale Frakturen, Frakturen der oberen Extremität, Gelenkrekonstruktionen > 8. Tag: Weichteilrekonstruktion, plastische Deckung, Knochentansplantation
• Phase IV: Rehabilitation > 10. Tag
Phasen des Polytrauma - Managements
Kleber C et al (2011): Surgical intensive care unit – the trauma surgery perspective; Langenbecks Arch Surg
1st hit 2nd hit
Trauma Blutung
Azidose
Koagulopathie Asphyxie
Hypothermie
Pathophysiologie – 2nd hit Theorie
Damage Control Orthopedic Surgery (DCO) bedeutet
• Primäre, schnelle Blutungskontrolle • Bakterielle Kontamination verhindern
• Temporäre Frakturstabilisierung
• “Life before limb”
• Sekundärschäden verhindern
• Wiederherstellung der normalen Physiologie (Gerinnung, Temperatur, RR, ICP)
• Definitive unfallchirurgische Frakturstabilisierung nach wiederhergestellter Physiologie
• Sofortige definitive unfallchirurgische Frakturstabilisierung • Simultanoperationen
- Neurochirurgie
- Abdomen/Thorax/Becken
- Extremitäten
• Definitive Frakturstabilisierung langer Röhrenknochen
• Wiederholte intra-operative Reevaluation der Physiologie/Vitalparameter
Was bedeutet Early Total Care (ETC)
Wann Damage Control • pH < 7,1 • Laktat > 4mmol/l • Persistierender RRsys< 90mmHg • Koagulopathie • Hypothermie < 34°C • Massentransfusion >25 EKs • Gefäßverletzung mit instabilem Kreislauf • ISS > 40 • Schweres SHT (AIS > 3) • Schweres Thoraxtrauma • Lungkontusion bds. • Instabile Beckenverletzung • Multiple Frakturen (Femur, Humerus, Tibia)
�� kein Statement zu traumatischen Querschnitt
• Eigenschutz (Röntgenschürze, Handschuhe, Schutzbrille)
• Thorax- Röntgenkassette + Beckenschlinge auf Schockraumtrage platzieren
• Nach Verletzungsmuster:
• Thoraxdrainage
• Beckenzwinge
• Vorinformation OP-/Fachabteilungen
Vorbereitungen Schockraum
• Koordination/Durchführung der Diagnostik/Notfalltherapie • Überblick über die Gesamtsituation, das
Verletzungsmuster und die Kreislaufsituation
• Befundung CCT-/CT-Polytrauma
• Kommunikation mit allen beteiligten Fachabteilungen
• Diskussion der Therapieoptionen mit den jeweiligen Fachabteilungen
• Priorisierung der notwendigen Therapie des Patienten
• Kontinuierliche Re-Evaluation der Physiologie
Trauma Leader
• Zentrale Übergabe – Alle hören zu
• Der Trauma Leader eröffnet die Übergabe des Patienten durch den Notarzt
• Alle Maßnahmen (außer bei vitaler Bedrohung) werden für die rettungsdienstliche Übergabe (Notarzt, Rettungsassistent) kurz unterbrochen
• Ziel ist eine disziplinierte und strukturierte Übergabe ohne Informationsverlust
Übergabe Notarzt
• Unfall- und Rettungszeit
• Unfallhergang
• Initiale Befunde (RR, HF, GCS, SpO2), neurologisches Defizit und deren Verlauf
• Verdachtsdiagnosen
• Durchgeführte therapeutische Maßnahmen
• Der Notarzt wartet nach erfolgter Übergabe und Umlagerung kurze Zeit auf eventuelle Nachfragen
Notwendige Informationen
Indikationen • V.a. HWS- Verletzung mit traumatischen Querschnitt (verhakte
Luxation?)
• Patienten mit Notfall-OP Indikation
• V.a. HWS- Verletzung vor Intubation • Funktionsaufnahme bei v.a. disko-ligamentärer Verletzung
Rx Schädel-HWS seitlich
C Blutstillung, Volumensubstitution, Gerinnungstherapie, Notfall- Laparotomie/Thorakotomie/ Stabilisierung Becken
Blutungskontrolle
Hauptblutungsquellen
• Thorax Klinik, Rx
• Abdomen Klinik, FAST
• Becken Klinik, Rx, FAST
• Femur Klinik
• Externe Blutung Klinik
Notoperationen
• < 6% aller Polytrauma Patienten
Lögters T et al. (2010) Abbruch der Schockraumdiagnostik und Notfalloperationen. Unfallchirg.
SHT - simultane Operationen
Modernes Konzept: Simultane OPs unter ständiger Re-Evaluation der Physiologie Aggressive Volumen- und Transfusionstherapie
Fixateur externe
Schnelle und sichere Methode zur Reposition und Notfallstabilisation von muskuloskeletalen Verletzungen
Typ I: Multisegmentale oder Ketten-Verletzungen (≥3 WK) Typ II: Wirbelsäulen- und Verletzung einer oder beider Körperhöhlen (Thorax/ Abdomen) Typ III: Wirbelsäulenverletzung mit Polytrauma
Blauth et al. (1998) Komplexe Verletzungen der Wirbelsäule. Orthopäde 27: 17-31ry 30:610, Dreghorn CR et al. (1990) Spine 15:137-140 Boriani S et al.(1996) Spine 21:1927-1931 Flemming DJ et al. (2000) Semin Musculoskelet Radiol 4:299-32-618
Wirbelsäulentrauma
Optimaler OP-Zeitpunkt unklar: Aber eine Stabilisierung in Phase II 3h.-3 Tage nach Trauma • kann die Rate an pulmonalen Komplikationen senken • die Krankenhaus- und Intensivstationsliegedauer
reduzieren • das Überleben und neurologische Outcome verbessern
Wirbelsäulentrauma – OP Timing
Croce MA et al. (2001) Does optimal timing for spine fracture fixation exist? Ann Surg Chipmann JG et al. (2004) Early surgery forthoracolumbar spine injuries decrease complications. J Trauma DGU S3-Leitlinie Polytrauma Fehlings MG et al. (2006) The Timing of Surgical Intervention in the Treatment of Spinal Cord Injury. Spine Harris MB et al. (2006) The Initial Assessment and Management of the Multiple-Trauma Patient With an Associated Spine Injury. Spine Kerwin AJ et al (2005) The effect of early spine fixation on nonnerologic outcome. J Trauma Schinkel C et al (2008) The timing of spinal stabilization in polytrauma and in patients with spinal cord injury. Curr Opin Crit Care Schlegel J et al. (1996) Timing of surgical decompression and fixation of acute spinale fractures. J Orthop Trauma Van Os JP et al. (1994) Is early osteosynthesis safe in multiple trauma patients with severe thoracic trauma and pulmonary contusion? J Trauma
�� Individuelle Entscheidung
Stufenschema: Blutstillung Wiederherstellen der Organfunktionen und Gerinnung
Vor Reposition + Dekompression + Stabilisation der Wirbelsäulenverletzung Hinweisgebend: Schock (Laktatazidose >2mmol/l , BE <-10mEq/l) Hypothermie Koagulopathie SHT Schweres Thoraxtrauma Schweres Bauchtrauma
Damage Control Spine Surgery
Probleme der WS-Versorgung beim Polytrauma: • Bauchlage bei begleitenden SHT • Lage OP Dauer bei Lungenkontusion (ARDS) • Bauchlage bei intrabdominellen Verletzungen (Leber/Milz) • Lagerung bei Beckenverletzung mit supraacetabulärem
Fixateur • Bauchlage bei schweren Extremitätenverletzungen
(Kompartment Syndrom) • Hoher Blutverlust durch Koagulopathie/Hypothermie
Damage Control Spine Surgery
Vermeidbare Todesfälle
0
50
100
150
200
250
Nicht vermeidbar
(n=224)
Potentiell vermeidbar
(n=26)
Definitiv vermeidbar
(n=14)
[n]
5% 10%
85% Vermeidbaren Todesfälle: • Signifikant weniger
schweres SHT • Verbluten führende
Todesursache • Spannungspneumothorax • Unbeobachtetes Trauma • Unfall als Ursache des
Notarzteinsatzes nicht erkann
Kleber et.al. (2013) Preventable traumatic deaths in Berlin 2010: Need to change preclinical management strategies and trauma management education? World J Surg
� Sinkende Inzidenz von Polytrauma mit schwerem SHT/WS-Verletzung
� Seltene Notfalloperationen
� Klare Priorisierung der Behandlung notwendig
� Enge Absprache mit Trauma Leader
� Kontinuierliche Re-Evaluation der Physiologie
� Simultane Operation bei SHT
� Individuelle Versorgungsstrategie bei Polytrauma mit WS-Verletzung
Fazit