Upload
fidelia-zamarron
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Manejo del sangrado vaginal en el primer trimestre
Sexto Curso de Actualización para el Médico General
Dr. Gerardo Uranga Sánchez Ginecólogo
Introduccion
Evento frecuente en todas las etapas del embarazo.*
El diagnostico provisional se hace en base a: La edad gestacional. Carácter del sangrado.* Síntomas asociados.
La causa es casi siempre materna.
Patogénesis:
Es secundaria: a una laceración de los vasos en la decidua. ó de la mucosa genital materna.
Etiología:
Aborto: amenaza, en evolucion, inevitable, completo, incompleto.
Implantación. Embarazo ectópico. (heterotópico) Patología de cervix, vagina, útero.
EE Abortos
EIU
486 Pacientes en Urgencias en el primer trimestre del embarazo, hemodinámicamente estables con dolor abdominal y/o sangrado vaginal (14 meses).
8% 34 58 Referencia Acad Emerg Med 1998 Oct;5(10):951.
429Pacientes en Urgencias en el primer trimestre del embarazo, hemodinámicamente estables con dolor abdominal y/o sangrado vaginal (12 meses).
7% 30% 62 Referencia Ann Emerg Med 1999 Nov;34(5):589
Evaluación:
¿ Se efectuó ya un Ultrasonido y diagnosticó un Embarazo Intrauterino (EIU) ?
Evaluación: Historia Clínica.
Características del sangrado.* Antecedentes de:
EE, EPI, DIU, Qx de trompas ?. Abortos (2 ó más), traslocación, sindrome antifosfolípido, anomalía uterina.
Exámen Físico
General: palidéz, pulso, cambios ortostáticos. Tejido expulsado.
Abdominal: Dolor central-lateral; causas no ginecologicas concomitantes. Fondo uterino: características; ruidos cardiacos fetales.
Pélvico-vaginal:
Exámen Físico: pélvico-vaginal
Espejo vaginal: sangre, coagulos. tejido (flotar en gua), fetidéz. Enviar a Patología (?).
Cervix: abierto-cerrado
Vagina y Cervix: cancer, laceraciones, pólipos, condilomas, trauma.
Exámen Físico: Cervix, y tacto bimanual
Abierto: inevitable, incompleto, completo.
Cerrado: amenaza de aborto, extrauterino, diferido.
Exámen Bimanual: cervix un dedo, fondo de saco, utero características, tamaño.
Otros: miomas.
Ultrasonido y beta-hGC
Suficiente como paso inicial * ? Ultrasonido piedra angular de la evaluacion.
Principalmente pacientes con bhGC(+) sin EIU confirmado. En ausencia de saco gestacional a las 5.5 semanas, alta
sospecha de EE. La hGC seriada es util en las primeras 6 semanas si el US
no es concluyente.
Beta-hGC seriado: comportamiento
Beta-hGC seriado: comportamiento
http://www.babymed.com/tools/hcg-calculator
Otras determinaciones:
Progesterona
< 5 ng/mL habla de embarazo anormal5-20 ng/mL zona incierta> 20 ng/mL habitualmente EIU normal
Anticuerpos anti rh (Coombs indirecto)
Embarazo Ectopico
Antecedentes. Exámen Físico. Algoritmos. Zona discriminatoria. Imágenes. Manejo, médico, quirúrgico.
Embarazo EctopicoDiagnosing ectopic pregnancy: decision analysis comparing six strategies.Gracia CR, Barnhart KT.To compare six published methods of diagnosing ectopic pregnancy.
CONCLUSION:Given the current accuracy of tests for diagnosing ectopic pregnancy, algorithms using a combination of ultrasound and hCG resulted in the best outcomes. Ultrasound as the first step was the most efficient and accurate method of diagnosing ectopic pregnancies.
Serum progesterone measurement was not favored because it was associated with missed ectopic pregnancies (2.6%). Obstet Gynecol. 2001 Mar;97(3):464-70.
Embarazo Ectopico
Embarazo EctopicoLas determinaciones seriadas de beta-hGC (cada 48 hs) pueden ayudar en el diagnóstico.Un doblaje normal no excluye un EE.Incrementos menores suguieren un embarazo anormalLa ACOG indica que un incremento menor a 53% en 48 hs determina un embarazo anormal.⌘
Incrementos subnormales a las 48 horas pueden presentarse muy ocasionalmente en embarazos intrauterinos normales.
(⌘) American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 94: Medical management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2008 Jun;111(6):1479
Embarazo Ectopico
Embarazo Ectopico
Amenaza de Aborto
Sangrado transcervical, cervix cerrado, EIU en US y/o fcf (+).
Entre 7 y 11 sdg, si hay fcf (+), continuarán el 90 a 96% de ellos.
Causa: ruptura de vasos en decidual. A veces hematoma subcorionico.
Manejo: expectante.
Amenaza de Aborto
Estudio Cohorte Observacional con 287 mujeres presentandose con dolor y/o sangrado, en quienes no se hizo US y después se confirmó EIU viable:
El incremento medio de hGC fué del 50% a las 24 horas y 124% a las 48.
El incremento mínimo fué de 24% y 53% (dia 1y 2) para un embarzo viable.
Reference - Obstet Gynecol 2004 Jul;104(1):50
Cifras decrecientes suguieren embarazo anormal, pero no pueden distinguir entre un aborto y un EE.
Aborto Inevitable
Cervix modificado. Tejido en cervix. Sangrado y dolor progresivos. Manejo: expectante o activo.
Aborto completo / incompleto
Incompleto Completo
Historia no resolución resolución
Sangrado variable, abundante mínimo
Cólicos persisten pocos
Útero Poco modificado Muy disminuido
Otros: US, hGC, Tejido expulsado
Descartar EE *
Aborto Diferido:
Síntomas evanescentes. Beta-hGC disminuyedo. Ultrasonido:
Saco con/sin polo embrionario sin fcf.
Saco de 20 mm o mayor, sin polo embrionario.
No fcf sin CRL mayor a 5 mm.
Manejo: expectantemédico (misoprostol)Quirúgico (LUI)
Otros
Sangrado por implantación. Ectrópion. Vaginitis, pólipos, cancer etc…. Gemelo evanescente.
Pronóstico si sangrado en primer trimestre
Mayor riesgo de : Aborto Parto prematuro Ruptura prematura de membranas Retardo del crecimiento intra uterino
Pronostico mejor si el sangrado es temprano y leve. Riesgo mayor de sangrado en siguiente embarazo.
Conclusiones
No existen terapias efectivas si las cosas no están bien.
Tranquilizar a la paciente sobre el buen pronóstico en caso de Amenaza de Aborto.
Siempre pensar en embarazo ectópico.
Ppaciencia PPresencia Pprudencia