Manejo Farmacológico del dolor en drepanocitosis

DOLOR EN DREPANOCITOSIS

Problema más común en los pacientes con anemia drepanocítica

Ocasionado por la respuesta inflamatoria asociada a la necrosis (hueso, músculos, intestinos, etc)

Las ubicaciones más frecuentes del dolor son: las extremidades, la región dorso-lumbar, el tórax y el abdomen.

La frecuencia de la crisis del dolor varía con cada individuo y depende hasta cierto punto del fenotipo de su hemoglobina, condición física, enfermedad concurrente y variables psicológicas o sociales.

El daño isquémico y la fibrosis pueden conducir al dolor crónico.

MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO EN DREPANOCÍTOSIS – JUNIO 2009

PRINCIPIOS METODOLÓGICOS DE C O N T R OL DEL DOLOR

Evaluar (antes de tratar

Iniciar simultáneamente tratamiento farmacológico y medidas generales

Promover el cumplimiento terapéutico y prevenir efectos secundarios de los fármacos

Definir bien objetivos, plazos, y estrategia terapéutica y seguimiento

Actuar en equipo

Informar al enfermo y familia

Revisar frecuentemente la situación

Ofrecer accesibilidad y disponibilidad

Rellenar documentación y registros


Características del dolor (Inicio, duración, frecuencia)

Agudo

Momentáneo Persistente

Características,localización, Intensidad

(Auto-reporte)

Características,localización, Intensidad

(Auto-reporte)

Síntomas relacionados

Consecuencia crisis vaso-oclusiva

Tratamiento usual

Determinaretiología

EVALUACIÓN DEL DOLOR


TRATAMIENTO DE DOLOR MODERADO

DETERMINAR TIPO Y SEVERIDAD DEL DOLOR

¿DOLOR TÍPICO DE ENFERMEDAD DREPANOCÍTICA?

AINES BASADO EN SEVERIDAD E

HISTORIAS DE TRATAMIENTO

DETERMINAR CAUSAS:EVALUAR SIGNOS Y SÍNTOMAS

CONSIDERAR: INFECCIÓN, COMBORLIDADY FACTORES PRECIPITANTES

RE-EVALUAR DE ACUERDO A RESPUESTAS A TERAPIA

Y A EFECTOS COLATERALES

EVALUAR DOLOR TRATAR DE ACUERDO A

ETIOLOGÍA

MODIFICAR TRATAMIENTO

RE EVALUACIÓN FRECUENTEMENTE


Determinar tipo de dolor - Iniciación

Duración - Frecuencia

¿Dolor Típico?

Determine localización, intensidad y calidades

en base de su observación

Determine síntomas relacionados(infección, complicaciones, otras

comorbilidades, y Agentes precipintantes

SI NO

Historia de tratamiento en las últimas 24h.

Tipo medicación ambulatoria, RX, Determine Causa

SI NO

Examen Físico

Causas relacionada aEnfermedad Drepanocítica

Resuma, determine un perfil y seleccione tratamiento

Precise el dolor trate y conduzca el plan de trabajo para determinar

etiología

¿Habitualmente no responde a AINES y requiere opiáceos?

Seleccione medicación Aplique dosis inicial

15 – 20 minutos

Llegada a la Institución

DOLOR AGUDOAdministre por vía EV

o vía subcutánea


30 minutos

2 – 8 horas

Agregue otros agentes AINES y/o Opioides

para incrementar respuesta

Determine el grado de mejoría cada

15/30 min

Hay aliviomoderado del dolor

No hay alivio

Continuar con¼ - ½ de dosis inicial

hasta lograr alivio

Hay efectos colaterales tolerables

No hay efectoscolaterales

Comenzar dosis por reloj

Usar coadyuvantes para aumentar

eficacia

Monitorear efectividad

Desapareció No desapareció

Dar dosis de rescate

Tratamiento

no efectivo

Tratamientoefectivo pero

hay complicaciones

Cita para control

Hospitalización

DOLOR AGUDO


PAUTAS GENERALES DEL MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR EN ANEMIA DREPANOCÍTICA

El manejo del dolor debe ser agresivo con el fin de disminuir su intensidad rápidamente.

El uso de medidas de analgesia se debe adaptar a cada paciente.

Las drogas antinflamatorias de no esteroideas (AINES) o acetaminofen se deben utilizar manejar el dolor de leve a moderada intensidad.

Si persiste este tipo de dolor, debe agregarse una droga opioide al esquema de tratamiento

El tipo de opioide usado se decide en base a las características del dolor.

El tratamiento a largo plazo con opioide pueden producir tolerancia y la dependencia física

El dolor severo se debe considerar una emergencia médica, y el tratamiento oportuno y suficiente debe ser proporcionado hasta que el dolor llega a ser tolerable.

Se deben indicar dosis equivalentes de opioide orales para su uso en su hogar en los casos de dolor crónico y crisis recurrentes frecuentes.


Acetaminofen• Analgésico para el tratamiento del dolor de leve a moderada

intensidad

• Mecanismo de acción: Se cree que el paracetamol aumenta el umbral

al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central

(COX 3)

• Posología: Adultos y niños > 12 años: 325-650 mg por vía oral o

rectal cada 4-6 h

1.000 mg, 2-4 veces al día.

No deben sobrepasarse dosis de más de 1 g dosis única o más de 4 g

al día.

Niños de < 12 años: 10-15 mg/kg por vía oral o rectal cada 4-6 horas.

No administrar más de cinco dosis en 24 horas.

• Reacciones Adversas:

Hepatotoxicidad

Necrosis tubular renal y nefropatía analgésica crónica

DROGAS UTILIZADAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR DE LEVE A MODERADO


AINESAnalgésicos y antiinflamatorios para el tratamiento del dolor de leve a moderada intensidad

Mecanismo de acción: El efecto analgésico por la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas. Las prostaglandinas sensibilizan los receptores del dolor a la estimulación mecánica o a otros mediadores químicos (ej: bradiquinina, histamina) Presenta efectos analgésicos principalmente periféricos.

Acción antiinflamatorio contribuye a sus efectos analgésicos.

Posología:

Aspirina: Adultos: La dosis oral recomendada para dolor leve es de 325 a 650 mg c/4h

Las dosis pediátricas son de 65 mg/kg/d cada 6 horas

Dipirona: Vía I .M., S.C. O I.V. Las dosis de 0.5 a 1 g en adultos

En niños 10 - 20 mg/kg 4 veces al día

Ibuprofeno: Adultos: 400 mg cada 4 a 6 hs/ día. Dosis máx. 3200 mg/día

Niños: 20 mg/kg/día cada 6 horas, no exceder los 500 mg/día en niños con menos de 30 kg.

Diclofenáco: Adultos: Oral:75 mg-100 mg al día. Parenteral: 75 mg cada 12 - 24 horas

Niños: Dosis oral y rectal en niños: 0.5 a 3 mg por kilo de peso,

Ketoprofeno: Oral: Adultos: 50 mg cada 12 horas. Forma LP: 200 mg al día.

Niños: 0.5 mg/kg/6-8 horas. Dosis máxima: 2 mg/kg/día

Parenteral: 100 mg cada 12-24 horas (Adultos)



AINESReacciones Adversas:

Lesión gastrointestinal. Trombocitopenia, anemia aplástica,

agranulocitosis o pancitopenia.HipersensibilidadNefropatía por analgésicosHepato-toxicidadRabdomiolisis



Combinaciones de Análgesicos:

Acetaminofen + Codeína (Acuten®):

•Presentación: Tabletas de Acetaminofen 500 mg Codeína: 25 mg

•Posología: 2 tabletas cada 6 horas

Tramadol + Acetaminofen (Ultracet®- Zaldiar®):

•Presentación: Tabletas de Tramadol 37,5 mg Acetaminofen: 325

mg

•Posología: 2 tabletas cada 8 horas. Se pueden indicar dosis

adicionales según sea necesario, sin exceder de 8 comprimidos

(equivalente a 300 mg de tramadol y 2600 mg de paracetamol) al

día.



Oxicodona (Oxicontyn®) liberación inmediata:

Mecanismo de acción:

Agonista puro sobre los receptores opioides del SNC, con

afinidad por los receptores µ y en menor grado por los

receptores k. Efecto analgésico en aproximadamente 1 hora en

el 90% de los pacientes y se mantienen durante 10-12 horas

Posología: Pacientes que no están todavía tomando opiáceos:

Dosis inicial 10 mg cada 12 horas. Pacientes tratados con

terapia opiácea: Individualización de la dosis. Puede indicarse

un incremento de 10mg a 20mg cada 12 horas

Analgesia suplementaria


DROGAS UTILIZADAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR DE MODERADO A SEVERO

Oxicodona (Oxicontyn®):

Ventajas: Corta vida media, larga duración de su acción,

farmacocinética predecible, fácil titulación y efectos

adversos tolerables

Reacciones Adversas:

Muy comunes (>10%):

Digestivas: estreñimiento, vómitos, náuseas.

SNC: somnolencia, vértigo.

Piel: prurito.



Tramadol:

Analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de los

receptores opioides µ, ɗ y ƙ, con mayor afinidad por los µ.

Posología: Ajustar según intensidad del dolor y respuesta.

Adultos: Oral: 50-100 mg/6-8 h; máx. 400 mg/día.

IM, SC, IV o en infus.: Inicial, 100 mg; en la 1º h, 50-100 mg

(dolor moderado) o bien 50 mg cada 10-20 min (dolor severo)

sin sobrepasar 250 mg en total; mantenimiento, 50-100 mg/6-8

h.

Para todas las vías, máx. 400 mg/día.

Niños < 12 años: no recomendado

Reacciones adversas: Vértigos, mareos, cefaleas, náuseas,

vómitos, estreñimiento, sequedad bucal, sudoración,

somnolencia, fatiga, temblores.MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO EN DREPANOCÍTOSIS – JUNIO 2009


Morfina:Agonista de los receptores opiáceos µ.

Mecanismo de acción: disminuye el AMP-cíclico intracelular inhibiendo la adenilato ciclasa, la enzima que modula la liberación de neurotransmisores nociceptivos como la sustancia P, el GABA o la dopamina. La estimulación de los receptores µ producen analgesia, euforia, depresión circulatoria, disminución del peristaltismo, miosis y dependencia.

Posología: Tratamiento del dolor agudo moderado o grave.

Adultos de > 50 kg: 2.5-15 mg I.V., S.C. O I.M. cada 2 o 6 horas ajustando las dosis según el dolor. Dosis inicial de 10 mg I.V., S.C. O I.M. cada 3 -4 horas. Alternativamente, pueden darse 0.05-0.1 mg/kg/h I.V. Seguidos de 0.8-1 mg/hora ajustando las dosis según el dolor.

Adultos de < 50 kg y ancianos: Dosis inicial de 0.1 mg/kg I.V., S.C. O I.M. cada 3-4 horas, con ajustes según el dolor

Niños > 6 meses: Dosis inicial de 0.1 mg/kg I.V, S.C. O I.M. cada 3 o 4 horas. Dosis de mantenimiento de 0.03 a 0.15 mg/kg/h



Analgésicos opiáceosMorfina:

Reacciones Adversas:Cefaleas, nerviosismo, insomnio, disforia, alteraciones del comportamiento y del humor y ansiedad.Constipación.Taquicardia, palpitaciones, hipertensión, hipotensión, diaforesis y síncope. Depresión respiratoriaDependencia física y psicológica




El tratamiento del dolor debe ser inmediato y suficiente

Debemos creerle al paciente

Siempre investigar la posibilidad de comorbilidades

Conocer el arsenal de herramientas terapéuticas

Documents

Manejo Farmacológico del dolor en drepanocitosis