Manual de Procedimientos Uci Trabajo

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

SERVICIOUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS


TECNICOS

DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS

2012

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CLINICO

QUIRURGICO DANIEL ALCIDES CARRION



SERVICIOS DE SALUD DE HUANCAYO

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CLINICO QUIRURGICO “DANIEL

ALCIDES CARRION” DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA


DEL SERVICIO DE UCI



Autores:

Colaboradores:



PRESENTACIÓN

Tengo el placer y el honor de presentar este manual de procedimientos del servicio de cuidados intensivos, que pretende ser un instrumento de trabajo necesario y útil de cara a unificar criterios y sistematizar conceptos y cuidados para garantizar que el paciente reciba la mejor atención posible.

Su resultado es el fruto de la dedicación y el trabajo de un nutrido grupo de profesionales, que han realizado una actualización de los conocimientos existentes en cada una de las materias que se abordan y que va a servir de referencia en los cuidados que el Servicio de Cuidados Intensivos de este Hospital presta a sus pacientes.

A todos ellos un inmenso agradecimiento por su valiosa y desinteresada colaboración, así como por su gran aportación.

Espero que este Manual de Procedimientos sea un instrumento de trabajo útil y eficaz para todos, que ayude a lograr la mejor atención posible de los pacientes, tanto desde el punto de vista técnico como humano.


SERVICIOUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSINDICE

PAG

I.- INTRODUCCIÓN 7

II.- OBJETIVOS DEL MANUAL 8

III.- BASE JURIDICA 9

V.- PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS



INDICE

PAG

VII.- PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

7.1. Instalación de Venoclisis 120

7.2. Control y Vigilancia de Venoclisis Instalada 126

7.3. Curación de catéter 132

7.4. Retiro de Catéter Central 137

7.5. Medición de Presión Venosa Central 141

7.6. Aspiración de Secreciones 146

7.7. Lavado Bronquial 153

7.8. Toma de Muestras Para Gasometría Arterial 157

7.9. Instalación de Sonda Nasogástrica 163

7.10. Alimentación Por Sonda Nasogástrica 169

7.11. Instalación de Sonda Vesical 174

7.12. Administración de Enema Evacuante 182

7.13. Transfusión Sanguínea 188

IV.-PROCEDIMIENTOS GENERALES

4.1. Lavado de Manos 11

4.2. Instalación de Monitor de Signos Vitales 17

4.3. Manejo de la Bomba de Infusión 25

4.4. Toma de Electrocardiograma 32

4.5. Baño de Esponja 39

IX. GLOSARIO 204

X. BIBLIOGRAFIA 208



I. INTRODUCCIÓN

La Unidad de Cuidados Intensivos es un área de la salud que constituye toda

una especialidad médica. Ella está destinada a aumentar el control sobre el paciente,

ya sea desde el punto de vista de enfermería como del profesional médico, presentes en

la sala durante las 24 horas del día. Esto permite un monitoreo permanente de la

persona enferma.

Para responder a las exigencias que este servicio demanda, es fundamental

que el personal de enfermería este en constante actualización en cuanto a técnicas y

procedimientos que sean acordes a las necesidades de cada servicio.

Por tal motivo se elabora el presente manual con el propósito de

estandarizar los procedimientos que se realizan en la unidad de cuidados intensivos

(UCI), así como contribuir a elevar la calidad de atención que se proporciona al usuario de

los servicios.



II.- OBJETIVOS DEL MANUAL

OBJETIVO GENERAL:

Contar con una guía que permita obtener información sobre los

procedimientos generales y específicos que se realizan en el servicio de

cuidados intensivos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Elevar la calidad de atención que se proporciona al usuario.

2. Unificar criterios en las diferentes técnicas y procedimientos.

3. Administrar en forma adecuada los recursos con que se cuenta para la atención del paciente.

4. Simplificar la atención de enfermería.



III.- BASE JURÍDICA

-



I.- P R O C E D I M I E N T O SESPECIFICOS



REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP)



CONCEPTO

Maniobras que se realizan a un paciente con cese de sus funciones cardiorrespiratorias.

OBJETIVO

Restablecer el funcionamiento normal del corazón y los pulmones después de

una falla inesperada de estos órganos

POLITICAS

La sangre lleva oxigeno, que es necesario para los centros vitales del cuerpo.

Cuando se interrumpe el suministro de oxigeno al encéfalo. La muerte de

este tejido comienza en 4 minutos.

EQUIPO Y MATERIAL

Cánulas orofaringeas, nasofaringeas, Dispositivos bolsa-válvula-máscara)

RCP AVANZADO: Desfibrilador Medicamentos de paro ( atropina, adrenalina Laringoscopio Tubos endotraqueales



PERSONAL QUE INTERVIENE DESCRIPCION



NOTA: Teniendo en cuenta que este es un procedimiento de urgencia el personal que interviene es el que tenga el primer contacto con el paciente, dependiendo de su habilidad y destreza pedirá ayuda, igual puede ser médico o enfermera.

Enfermera

Médico

1-Confirmar que el paciente está en parada cardiorrespiratoria de la siguiente manera:

a) Comprobar estado de conciencia (gritar y sacudir al paciente preguntándole: ¿se encuentra bien?

b) Comprobar ventilación: acercar la cara a la boca del paciente con la vía aérea abierta, observar movimientos respiratorios de la caja torácica, escuchar y notar en la mejilla la posible salida de aire (ver, oír y sentir)

c) Comprobar circulación: buscar la presencia del latido de arteria carótida y femoral.

2-Anotar o grabarse mentalmente la hora de la iniciada de la parada.

3-Dar la voz de alarma y avisar al resto del equipo.

4-Pedir trasladen coche de paro junto al paciente.

5-Colocar al paciente en decúbito supino sobre una superficie plana.

6-Permeabilizar la vía aérea: Retirar prótesis

Aspirar secreciones

Elevar manualmente la mandíbula e inclinar la frente ligeramente hacia atrás (maniobra frente- mentón)

7-Ventilar al paciente de la siguiente manera: Conectar bolsa-

mascarilla a fuente de oxigeno.




Médico

Enfermera

Médico

Ventilar con mascarilla-mascarilla; si el paciente no respira comenzar con dos insuflaciones y dejar salir el aire en forma pasiva.

8-Verifica si el paciente tiene pulso.

9.-SI EL PACIENTE CONSERVA EL PULSO:

-Continúa con una insuflación cada 5 segundos; hasta tener disponible un ventilador mecánico o el paciente respire.

10 SI NO EXISTE PULSO:

-Iniciar masaje cardiaco externo de la siguiente manera:

El lugar de la compresión torácica en adultos será de dos a tres dedos por encima de la apófisis xifoides.

Colocar sobre el punto indicado el talón de una mano y sobre el dorso de ésta la otra, con los dedos entrelazados sin que estén en contacto con el tórax.

La compresión deprimirá el esternón unos 4-5 cm.;y el ritmo de compresión será de 80-100/minuto.

11-Coordina el masaje cardiaco con la ventilación de modo que por cada 5 compresiones se realice una insuflación.

12-Valora ritmo cardiaco; por el requerimiento de una posible desfibrilación.



PERSONAL QUE INTERVIENE

DESCRIPCIÓN

Médico

Enfermera

Médico

Enfermera

Médico

Enfermería

Médico

Enfermería

SI NO SE DISPONE DE DESFIBRILADOR O NO ESNECESARIO

13 -Continuar con masaje y ventilación como esta indicado.

SI SE DISPONE DE DESFIBRILADOR

14 -Aplica pasta conductora a las palas del desfibrilador.

15 -Realiza la desfibrilación e indicar a todo el personal que se aparte de la cama del paciente mientras se desfibrila.

16 -Administra los fluidos y medicamentos preescritos por el facultativo.

-Comprueba la efectividad del masaje con la17 palpación del pulso cada 2 o 3 minutos.

18 -Valora la necesidad de intubar al paciente.

NO ES NECESARIO INTUBAR AL PACIENTE

19 -Continua ventilando al paciente con bolsa-mascarilla.

ES NECESARIO INTUBAR AL PACIENTE

20 -Prepara el material para la intubación endotraqueal

21 -Intuba al paciente.

22 -Asiste al facultativo en la intubación endotraqueal


SERVICIOUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSPERSONAL QUE

INTERVIENEPROCEDIMIENTO

Enfermera

Médico

Médico y enfermera

Médico

Enfermera

- Conecta el bolsa sin la mascarilla al tubo

23 endotraqueal, para seguir ventilando al paciente en coordinación con el masaje como esta indicado(1X5)

24 -Realiza gasometría arterial

-Valora el momento de la interrupción de la RCP25 dependiendo del estado general del paciente, ya

sea por defunción o reestabilización de ritmo cardiaco y ventilación pulmonar.

INTERRUPCION POR ESTABILIZACION26 -Vigilancia estrecha del paciente.

INTERRUPCION POR DEFUNCION:

27 -Declara hora de defunción.

28 -Realiza cuidados postmortum.

29 -Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza.

30 -Reponer el material utilizado del carro rojo, dejándolo completamente dotado para su uso posterior.

31 -Anota en los registros de enfermería: Hora de

inicio y duración

Medicación administrada

Cuidados de enfermería realizados

Hora de defunción (si es el caso)



MONITORIZACIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR CATÉTER

DE SWAN GANZ*



CONCEPTO.-El catéter de Swan Ganz permite obtener datos hemodinámicos de la

presión de aurícula derecha (PVC), del ventrículo derecho (PVD), de la arteria pulmonar (PAP), la

capilar enclavada (PCP) y permite medir también el gasto cardiaco (GC), extraer muestras de

sangre para analítica y gases venosos mixtos y medir la temperatura central.

EL OBJETIVO.- Es valorar la adecuada perfusión y oxigenación tisular.

INDICACIONES:

Hipertensión pulmonar.

Edema pulmonar.

Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto. Shock.

Insuficiencia mitral aguda. Trastornos hemodinámicas.

DESCRIPCIÓN DEL CATÉTER DE SWAN GANZ

El catéter estándar para adultos es del calibre 7 French y mide 110 cm de longitud. Se introduce

por un acceso central vena yugular interna, subclavia o femoral, mediante un introductor (calibre

8French) que utiliza una modificación de la técnica de Seldinger.

El modelo básico, consta de cuatro luces separadas:

Luz distal: (color amarillo) Termina en la punta del catéter y queda alojada en la arteria pulmonar;

sirve para medir la presión de arteria pulmonar (PAP) y permite extraer sangre para gases venosos

mixtos.

Luz proximal: (color azul) Situada a 30 cm de la punta, queda ubicada en la aurícula derecha,

además se puede utilizar como una vía central: Para administración de sueros y fármacos, para

recoger muestras de sangre para analítica y gases, para medir la PVC y para inyectar los bolos de

suero frío para la determinación del gasto cardiaco (GC).

Luz media :(color rojo) que comunica con un balón situado en el extremo distal del catéter (a dos

cm), su inflado provoca el enclavamiento del mismo y mide la PCP, esta provisto de una jeringa de

1,5 ml y una válvula de apertura y cierre.

Cable del termistor (color amarillo) que consiste en un cable metálico conectado a un sensor de

temperatura situado cerca del extremo distal del catéter, mide la variación de temperatura para la

determinación del GC y monitorizar la temperatura central. En su extremo externo presenta una

conexión que le permite adaptarse a un cable que va al monitor.



MATERIAL NECESARIO PARA INSERTAR UN CATÉTER DE SWAN-GANZ

Kit estándar para cateterización. Catéter Swan-Ganz estándar e introductor del número 8. Kit de monitorización de presiones.


PROCEDIMIENTO

Enfermera1. Preparación del paciente

2. Informe al paciente del procedimiento. Colóquele en

decúbito supino.

3. Asegúrese de monitorizar el ECG, la FC, la saturación de

O2 y la TA, disponga cerca un carro de paradas de

avanzada y una escopia de arco de RX.

4. Proporcione todo el material de un campo estéril, el catéter

de Swan-Ganz, el introductor del nº 8 French al médico.

5. Prepare y calibre el monitor y el transductor de presión.

Compruebe y calibre en el monitor datos como: Tipo y nº

del catéter de AP, volumen a inyectar para el GC,

temperatura de 0-4º C y la constante de computación según

la indicación de cada fabricante.

6. Conecte la luz distal al monitor a través del transductor para




PROCEDIMIENTO

Medico

su registro continuo, ajuste el parámetro de AP y ajuste el

tamaño de la escala.

7. Conecte otro suero de mantenimiento a la luz proximal con

una o dos llaves de tres pasos.

8. El médico deberá asegurar, previamente a la introducción

del catéter, la integridad del balón hinchándolo con 1,5 ml

de aire.

Durante la inserción

9. Una vez canalizada la vena, se introduce el catéter

provisto de su camisa (para posibles manipulaciones

posteriores) hasta la aurí- cula derecha y observaremos la

morfología de la curva de PVC.

10. Se infla el balón y el torrente circulatorio conduce el

catéter. Debe introducirse lentamente, de manera que éste

sea llevado por el flujo circulatorio y no impulsado.

11. Se registraran todas las medidas en la gráfica.

12. Cuando el monitor muestra la curva de presión capilar

pulmonar (enclavado), se desinfla el balón con lo cual

debe aparecer nuevamente la curva de presión de arteria

pulmonar.

13. Se retira el introductor o puede permanecer colocado y así

obtenemos una luz más para administrar sueros o

medicación, y se fija con sutura el catéter a la piel para

evitar desplazamientos.

14. Desinfecte con solución yodada o similar y coloque un

apósito. Se enrolla cuidadosamente el extremo externo (es

muy largo) y se fija a la piel con esparadrapo protegiendo

la camisa del catéter del contacto directo con el

esparadrapo.

15. Observaremos la morfologíade las ondas del Swan-Ganz

y los valores de los mismos y los anotaremos en la gráfica.

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN CAPILAR PULMONAR (PCP)



La presión capilar pulmonar (PCP), presión pulmonar enclavada o presión en cuña

(wedge), es la presión que se mide en la arteria pulmonar después de enclavar con el inflado del

balón hasta ocluir la luz arterial. El inflado nunca se realiza con líquido sino con aire de 0,8 a 1,5

cc.

Procedimiento

a. Esta medida se realiza mediante el proceso de cuña o "wedge" a través del módulo Hemo

y/o el monitor de cabecera del paciente.

b. Infle el balón y observe el enclavamiento en la pantalla principal del monitor.

c. Presione la tecla "wedge" del modulo Hemo

d. Vuelva a presionar por segunda vez, tras ver un ciclo completo en la pantalla.

e. Mueva el cursor del monitor a la parte superior o inferior de la curva, según modalidad

respiratoria. Pacientes con ventilación espontánea la superior y pacientes con ventilación

mecánica la inferior

f. La PCP también se puede medir inflando el balón con su jeringa hasta que enclave (máximo

1,5 ml) observando la morfología de la curva. Se registrara la cifra media más baja al final

de la espiración.

g. Desinfle el balón y observe la curva de PAP en el monitor.

h. Registre el valor que nos ha dado el monitor.

MEDICIÓN DEL GASTO CARDIACO (GC) O VOLUMEN MINUTO

El gasto cardiaco (GC) es la cantidad de sangre que el corazón bombea por minuto. En condiciones

normales (en ausencia de cortocircuitos intracardíacos) el gasto de ambos ventrículos es idéntico.

El termistor mide primero la temperatura corporal interna del paciente, luego la temperatura del

bolo de suero introducido y finalmente la temperatura en el extremo distal del catéter de

Swan–Ganz.

Procedimiento de medición del GC

a. Conecte el cable de la consola al termistor del catéter de Swan-Ganz previa comprobación

b. de los siguientes parámetros:

c. Volumen a inyectar.



Catéter Volumen de

inyección

Tamaño Temperatura de inyección Sensor

conectado

Sensor de TIdesconectado

TI= 5º a16º C

TI= 16º a27º C

TI= 0º C

Baxter 10 cc 7F 0.561 0.608 0.542

Ohmeda 10 cc 7F 0.579 0.628 0.566

Beckton- Dickinson

10 cc 7F 0.579 0.628 0.566

d. La Tª y la constante de computación adecuada según el catéter que

utilicemos (seguir las normas de cada fabricante)

e. Compruebe la calibración del transductor de AP.

f. Coloque al paciente en posición semi-Fowler con cabecera a menos de 40º.Verifique en el

monitor de cabecera la onda de AP y observe el resto de curvas y parámetros monitorizado

g. Compruebe que la consola de GC está preparada y mantenga el botón de arranque al

alcance de la mano.

h. Inyecte en la luz proximal del catéter continua y rápidamente un bolo de suero frío de 10 ml

(de 0º a 4º) en menos de 4 segundos por la llave de tres pasos más cercana.

i. Observe la curva de termodilución (temperatura/tiempo) que aparece en pantalla; debe

presentar un ascenso rápido y un descenso suave y gradual a la línea base y una cifra

digital con uno o dos decimales.

j. Registre el valor en l/min. y repita la operación con otros dos bolos más de suero frío.

k. Si las curvas son válidas y similares se promedia el valor de las tres si se encuentran

dentro del 10% del valor medio. El promedio de las tres será el valor registrado del

GC.

l. Si no se aproximan al valor medio o se observa una curva irregular, descartar el valor

erróneo y promediar los otros dos; ante la duda repetimos las tres mediciones.

m. Factores de cálculo para SWAN

CUIDADOS DE MANTENIMIENTO DEL CATÉTER DE SWAN–GANZ



Solicite una placa de tórax de control después de la inserción. El punto de inserción debe ser explorado.

Mantenga la permeabilidad del catéter. La infusión con suero salino heparinizado (aunque no imprescindible) por medio de un sistema de monitorización de presiones presurizado a 300 mm Hg. Y sueros continuos de mantenimiento o medicación intermitente por la luz proximal para evitar la formación de coágulos.

Evite la perfusión de soluciones hipertónicas y fármacos por la luz distal para no lesionar la arteria pulmonar.

Nunca infle el balón de enclavamiento con líquido. Desínflelo siempre al finalizarla medición de la PCP.

COMPLICACIONES DEL CATÉTER DE SWAN-GANZ

Arritmias al insertar o retirar el catéter. Infección, sepsis y tromboflebitis local. Anudamiento del catéter. Microembolias.

Rotura del balón: Conviene comprobar el estado del balón antes de la inserción y verificar la no presencia de sangre en la jeringa.

Rotura de la arteria pulmonar: Muy rara, cuando el catéter se sitúa en una arteria de pequeño calibre o si se infla el balón en exceso.

Infarto pulmonar. Complicaciones derivadas de la técnica de inserción del catéter son las mismas que si

canalizáramos una vía venosa central (punción de carótida en vez de yugular, neumotórax al pinchar en subclavia…)

Endocarditis, daño valvular.

10. RETIRADA DEL CATÉTER DE SWAN-GANZSe realiza igual que la de cualquier CVC, asegurándonos de hacerlo con el globo desinflado.



PARACENTESIS



CONCEPTO.- Procedimiento invasivo que consiste en realizar una punción en la

cavidad abdominal con técnica estéril para obtener líquido ascítico con fines diagnósticos y

terapéuticos. Acúmulo patológico de líquido seroso en la cavidad peritoneal producido por

trasudación o exudación peritoneal, de color claro amarillento. Las modificaciones en su aspecto y

en su composición pueden ayudar a identificar la causa de su aparición.

Ascítis.- Se debe a trastornos de los mecanismos locales y generales que regulan el paso del

líquido y los solutos a través de las membranas serosas y vasculares. En la mayoría de los casos la

ascitis es consecuencia de la hipertensión portal secundaria a cirrosis hepática. Otras causas

pueden ser la insuficiencia cardíaca congestiva, nefrosis, carcinomatosis diseminada, peritonitis

tuberculosa o hepatoma, la pericarditis constrictiva, obstrucción de la vena hepática, mixedema o

tumores benignos del ovario.

Lugar de punción.-El sitio teórico más adecuado es el flanco izquierdo. Se traza una línea

imaginaria entre la cresta ilíaca antero-superior izquierda y el ombligo, en el punto de intersección

entre el tercio externo y el tercio medio se procede a la introducción del catéter, siempre paralelo al

plano del suelo y perpendicular a la pared abdominal.

Indicaciones:

Ascitis de reciente comienzo o de origen desconocido.

Ascitis de etiología conocida con estado de descompensación clínica indicado por fiebre,

distensión abdominal dolorosa, irritación peritoneal, hipotensión, encefalopatía o sepsis.

Sospecha de ascitis maligna.-Pacientes en diálisis peritoneal con fiebre, dolor abdominal y

otros signos de sepsis.

Contraindicaciones:

Diátesis hemorrágica no corregida. (Tendencia anormal al sangrado) indicado por pruebas

de coagulación: plaquetas y tp.

Cirugía abdominal previa con sospecha de adherencias.

Distensión intestinal severa.

Celulitis de pared abdominal en el sitio de punción

OBJETIVOS

I - Diagnósticos:

Obtener una pequeña muestra de líquido acumulado en la cavidad peritoneal para su

estudio macroscópico y de laboratorio (análisis bioquímico, citológico y microbiológicos.



II - Terapéuticos:

II.1- Drenar líquido acumulado en exceso dentro de la cavidad peritoneal como método

complementario en el tratamiento farmacológico de la ascitis.

II.2- Facilitar la respiración en casos de disnea secundaria a ascitis.

II.3- Disminuir compresión abdominal.

II.4- Mejorar la movilidad del enfermo.

II.5- Mejorar los trastornos circulatorios derivados de la ascitis.

II.6-Prevenir el desarrollo de hernias

MATERIAL

Gasas y guantes estériles. Un paño estéril abierto. Povidona yodada.

Jeringas de 20 y 10 cc.

Catéteres de vía periférica nº 14 y 16 preferentemente

Agujas de 40 x 11. (para la punción) Apósitos.

Tubos o contenedores estériles secos de tapón rojo para recogida de muestras y envío al

laboratorio de bioquímica urgente, ordinaria y a anatomía patológica

Protectores de la cama.

Mascarilla

Contenedor de material contaminado..

Guantes no estériles. Equipo de suero. Tijeras o bisturí.. Deposito graduado. Esparadrapo.

Registros de enfermería.

En PCE se añadirían:

Sistema de tubo (sistema inyector de suero) para evacuación

Bolsa recolectora o contenedor graduado y soporte (existe en el CHUA un Kit estéril

preparado)

Soluciones endovenosas y equipos inyectores de suero para reponer pérdidas de iones,

proteínas, albúmina y otras sustancias.

Esparadrapo de fijación de trócar.




PROCEDIMIENTO



Enfermera

Medico

Antes de la punción:

1. Comprobar que la familia y el paciente han recibido la

información médica sobre el procedimiento que se le va a

realizar.

2. Solicitar la colaboración del paciente.

3. Solicitar del paciente que orine o valorar sonda vesical.

4. Preservar la intimidad del paciente.

5. Colocar al paciente en posición de fowler o decúbito

supino.

6. Preparar el material.

7. Control de TA antes, durante y después de PC.

Durante la punción:

1. Lavado de manos

2. Pedir al paciente que no se mueva y que respire

lentamente

durante el procedimiento

3. Colocarse guantes no estériles.

4. Preparar campo estéril y depositar material necesario en

él.

5. Aplicar solución antiséptica en la zona a puncionar.

6. Ayudar al médico durante el procedimiento.

7. Preparación de tubos estériles para la recogida del

líquido

ascitico si fuera necesario.

8. Vigilar ritmo de salida del líquido y sus características si

la

paracentesis es evacuadora y conectar el sistema al trocar.

9. Conectar el contenedor para la evacuación del líquido.

10. Fijar el sistema al abdomen mientras dure la

evacuación.

11. Retirada de catéter en caso de paracentesis

evacuadora y

colocar apósito.




PROCEDIMIENTO

Tras la punción:

1. Colocar el apósito.

2. Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar al

laboratorio con su solicitud. Cuantificar volumen y características

del líquido extraído.

3. Recoger el material.

4. Retirarse los guantes

5. Realizar lavado de manos.

6. Registrar en la documentación de enfermería:procedimiento

realizado, fecha, hora e incidencias así como la cantidad y aspecto

del líquido evacuado.

7. Controlar TA tras la punción.

8. Vigilar periódicamente si se mancha el apósito.

9. Cambiar apósito si fuese necesario.

10. Reposición de líquidos según prescripción médica.

11. Administración de analgésicos si el paciente lo requiere tras la

punción.

12. Comenzar la de ambulación del paciente progresivamente.



PUNTOS A REFORZAR

Aliviar la ansiedad y malestar del paciente.

En caso de que el apósito estéril se manche cambiarlo tantas

veces como sea preciso, haciendo presión sobre el mismo.

Recogida y etiquetado correcto de las muestras y su envío al laboratorio correspondiente.

Las muestras se deben recoger inmediatamente después de su extracción y en la cabecera

del paciente.

Las muestras para microbiología deben contener 10 cc de líquido ascítico cada frasco.

Desechar la primera parte de la muestra en caso de que la paracentesis se haga con

anestesia local.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE LOS PROBLEMAS POTENCIALES

Ante el dolor prolongado avisar al facultativo.

Vigilar distensión abdominal.

Vigilar hipotensión.

Colocación de bolsa de drenado en caso de filtración prolongada de liquido ascítico y

cambio de bolsa cuando esté llena.



TORACOCENTESIS



CONCEPTO.- Procedimiento para la extracción de líquido o aire del espacio pleural. Puede ser un

procedimiento diagnóstico (extracción de muestra para analizar) o un procedimiento terapéutico

(drenaje de un derrame, empiema o aire).

OBJETIVOS: Conservar un sistema impermeable y prevenir complicaciones e infecciones. Aliviar

la ansiedad y malestar del paciente. Fomentar el intercambio gaseoso adecuado.

MATERIAL

Tubos para el estudio del liquido.

Solucion Povidona Yodada.

Gasas estériles. Guantes estériles. Equipo UCI

2 amp. de anestésico local.

Jeringa de 10 cc. Aguja IM.

Hoja de bisturí. Aguja y seda 2/0.

Porta para sutura si la aguja es curva.

2 mosquitos grandes y 1 pinza Kocher. Tubo torácico (calibre según prescripción).

Sistema cámara de drenaje ("Pleur-Evac") y Agua Estéril o S.F. (para llenar las cámaras)

Equipo de aspiración. Esparadrapo.

1 amp. Atropina (por si hay síndrome vasovagal).




PROCEDIMIENTO

Medico

Enfermera

CUIDADOS PRE-TORACOCENTESIS

1. Informar al paciente.

2. Los pacientes se colocan en sedestación con las piernas

colgando del borde de la cama y las manos y brazos

rodeando una almohada. Si la situación del enfermo

impide adoptar esta postura, se le colocará en decúbito

supino y con el brazo del lado afectado por encima de la

cabeza.

3. Monitorización de la saturación de oxigeno. Rasurado de

la zona de punción si precisa.

4. Tener preparada la cámara de drenaje y sistema de

aspiración .Desinfección de la zona de punción con

Povidona Yodada.

CUIDADOS POST-TORACOCENTESIS

5. Ayudar a recoger muestras en los tubos correspondientes

y cumplimentar los volantes (en caso de procedimiento

diagnóstico).

6. Conectar el tubo torácico al " Pleur-Evac" y este a

aspiración si se indica.

7. Cubrir el punto de inserción con gasas estériles y fijar con

apósito adhesivo.

8. Controlar constantes. vitales durante la realización de la

técnica así como en la 1ª hora siguiente.

9. Ordeñar el tubo en dirección al "Pleur-Evac" cuando

precise. Comprobar que existe fluctuación en el liquido de

la cámara de sellado coincidiendo con la respiración.

Comprobar que los niveles de agua se corresponden a las

órdenes médicas.

10. Comprobar en caso de conexión al aspirador que este

funcionante.Si es toracocentesis diagnostica limpiar zona

de punción y tapar con apósito.

11. Registrar cuidados realizados e incidencias y anotar

cantidad drenada y características.



VIGILANCIA DEL DRENAJE:

La colocación adecuada del tubo se constata por la obtención de burbujeo o líquido

aspirado y la oscilación del sello de agua con la respiración. Realizar una radiografía de

tórax para confirmar que la técnica ha sido correcta.

En estos equipos se debe de tener en cuenta que:

o El sello de agua debe fluctuar con la respiración.

o El control de aspiración si hay agua, burbujeará intensamente al conectar la

aspiración

o Si existe neumotórax, el sello de agua burbujea.

En caso de caída accidental del sistema de drenaje o llenado del mismo, éste se debe

cambiar inmediatamente, para lo cual pinzaremos el tubo o cerraremos la llave de tres

pasos y procederemos al cambio por un nuevo sistema.

En ocasiones se puede obstruir el tubo de drenaje por la existencia de fibrina, en este caso

procederemos al lavado del tubo:

o Cargamos una jeringa de 10 ml. con suero fisiológico y heparina sódica.

o Cerramos la llave de tres pasos hacia el paciente.

o Conectamos la jeringa a la entrada lateral de la llave.

o Cerramos ésta hacia el sistema de drenaje.

o Inyectamos la mezcla de la jeringa.

o Cerramos la llave hacia la entrada lateral y desconectamos la jeringa.

Se debe de mantener el drenaje hasta que la reexpansión del pulmón sea completa o la

colección de líquido sea menor de 100 ml/24h.

RETIRADA DE DRENAJE PLEURAL

Se realizara siempre con el tubo torácico pinzado y la aspiración desconectada.

Cubrir el punto de punción con gasas. Colocar apósito.



PUNCIÓN LUMBAR



CONCEPTO.- Procedimiento para la extracción de liquido cefalorraquídeo y su posterior estudio.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Fines diagnósticos

• Meningitis • A.C.V. (descartar etiología hemorrágica)

• Algunas neuropatías (diabetes, difteria…) • Sífilis nerviosa

•Localización nerviosa de enfermedades parasitarias • Compresión medular

• Epilepsia • Tumores cerebrales

• Hemorragias meníngeas • Encefalitis

• Coma febril inexplicado • Poliomielitis

Fines terapéuticos

• Administrar anestésicos en la médula espinal

• Aliviar la presión intracraneal

Contraindicaciones

• Lesión intracraneal con efecto de masa.

• Comprensiones medulares agudas que pueden ser agravadas con la P.L.

• Lesiones infecciosas cutáneas u óseas de la región lumbar, debido al riesgo de inoculación

séptica.

MATERIAL

• Tres paños estériles

• Guantes estériles y no estériles

• Povidona yodada

• Gasas estériles

• Trócar de P.L. nº 18-20 y 22 (varios)

• Tubos secos para muestra de L.C.R

• Anestesia local sin adrenalina

• Jeringas de 5cm y 10cm

• Apósito estéril

• Contenedor para punzantes

• Bolsa para recogida de residuos



PERSONAL QUE

INTERVIENE

PROCEDIMIENTO

CUIDADOS PRE-PUNCIÓN

1. Lavado exhaustivo de manos.

Explicar la técnica al paciente, si está consciente,

tranquilizándole. Le diremos que puede sentir cierto dolor y

hormigueos en las piernas, y procuraremos su máximo

confort.

2. Verificar el consentimiento informado, así como posibles

alergias a medicamentos.

3. Colocación al paciente en decúbito lateral (posición de

elección por menor riesgo de síncope) en el borde de la

cama con las piernas flexionadas todo lo posible hasta que

las rodillas toquen el mentón (posición fetal).

4. Desinfectar la zona de punción con povidona yodada, con

movimientos circulares, de dentro hacia fuera unos 40 cm

de diámetro y esperar 2 minutos.

5. Colaborar con el médico en la técnica, sujetar tubos para

recoger el LCR.

CUIDADOS POST-PUNCIÓN

6. Control de constantes y del estado general del paciente

7. (posibles cefaleas).

8. Mantener al paciente en reposo absoluto durante 6 horas y

relativo 24 h.

9. Colocar al paciente en decúbito prono con una almohada

en la cadera durante 2 h para evitar el escape del LCR por

el punto de punción. En caso de no tolerar la posición,

dejar en supino.

10. Administrar entre 1.5-2 litros de líquidos para favorecer la

reposición del LCR y evitar la cefalea.

11. Cumplimentar los volantes de las muestras y enviarlas.



PERICARDIOCENTESIS



CONCEPTO.-Procedimiento diagnostico y terapéutico para la aspiración del líquido existente en el

saco pericárdico para aliviar la presión y permitir la contracción normal del músculo cardíaco.

INDICACIONES

Taponamiento cardíaco. Mejorar volumen minuto.

Prevenir o tratar derrame pericárdico.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL DERRAME PERICÁRDICO O TAPONAMIENTO CARDIACO

• Disfagia. Por compresión del esófago.• Tos. Por compresión de un bronquio o de la tráquea.• Disnea. Por compresión del parénquima pulmonar. Puede agravarse si existe derrame

pleural o ascitisque eleva el diafragma.• Hipo. Por compresión del nervio frénico.• Afonía. Por compresión del nervio laríngeo recurrente.• Distensión venosa yugular.• Palidez. Cianosis. Hipotensión. Taquicardia.• Taquipnea.• Diaforesis.• Aminoración o debilitamiento de los ruidos cardíacos.• Inquietud. Ansiedad.• Oliguria.• Bajo gasto cardíaco• Shock cardiogénico

MATERIAL

Campo quirúrgico estéril.

Aguja de pericardiocentesis del nº 18 G y 15mm de longitud.

Guía metálica de 0,38” x 80 de punta J.

Dilatador 6French.

Catéter de drenaje pericárdico de 6French, pigtail o recto.

Electrodo.

Llave de tres pasos, jeringa luer-lock de 60ml y bolsa para drenaje.

Bisturí. Jeringas de 10y 20ml y agujas subcutánea e intramuscular.

Anestésico local.

Seda para fijar el catéter.




PROCEDIMIENTO

Enfermera

Medico

DURANTE EL PROCEDIMIENTO

1. Información al paciente de lo que hacemos y porqué

necesitamos de su colaboración.

2. Tranquilizar al paciente asegurándole nuestra

disponibilidad.

3. Canalización de una vía venosa.

4. Oxigenoterapia, si precisa.

5. Monitorización hemodinámica: ECG, TA, Saturación de O2.

6. Asistencia al médico durante el procedimiento.

7. Explicar los posibles efectos adversos.

8. Informar de la importancia de notificar con rapidez la

aparición de signos y síntomas.

9. Control de la esterilidad del campo quirúrgico y del material

necesario para la realización del procedimiento.

10. Preparación y administración de la medicación prescrita.

11. Registro informático de los datos del paciente relacionados

con el procedimiento

DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO

1. Informar al paciente y a sus familiares de que el

procedimiento ha finalizado.

2. Control de constantes vitales: TA, FC, y saturación si fuera

necesario.

3. Controlar drenaje pericárdico, anotando la cantidad

extraída y las características del líquido(seroso,

serohemático, hemático, purulento, etc.).

4. Informar al médico y registrar cualquier evento o

complicación en la hoja de evaluación de enfermería al

alta.

5. Lavado del catéter con suero salino heparinizado cada 8

horas.

6. Tratamiento antibiótico según prescripción médica.

7. Vigilancia del dren



VENTILACION MECANICA



CONCEPTO: Procedimiento de sustitución temporal de la función ventilatoria normal realizada en

situaciones en las que ésta por distintos motivos patológicos no cumple los objetivos fisiológicos que

le son propios. Se necesita un aparato mecánico que tiene que generar una presión que debe estar:

por debajo de la presión barométrica (PB) ó negativa alrededor del tórax (pulmón de acero o

coraza), o bien por encima de la PB ó positiva dentro de la vía aérea (ventilador). En ambos casos

se produce un gradiente de presión entre dos puntos (boca / vía aérea-alveolo) que origina un

desplazamiento de un volumen de gas.

OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Objetivos fisiológicos:

Mantener o normalizar el intercambio gaseoso: Proporcionando una ventilación alveolar

adecuada y mejorando la oxigenación arterial.

Reducir el trabajo respiratorio

Incrementar el volumen pulmonar: abriendo vía aérea y unidades alveolares y aumentando

la capacidad residual funcional impidiendo colapso de alvéolos y cierre de vía aérea al final

de la espiración.

Objetivos clínicos:

Mejorar la hipoxemia arterial

Aliviar disnea y sufrimiento respiratorio

Corregir acidosis respiratoria

Resolver o prevenir la aparición de atelectasias

Permitir el descanso de los músculos respiratorios

Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular

Disminuir consumo de oxigeno sistémico y del miocardio

Reducir la presión intracraneal (PIC)

Estabilizar la pared torácica.

INDICACIONES DE LA INTUBACIÓN Y DE LA CONEXIÓN A VENTILACIÓN MECÁNICA.

Existe la tendencia a demorar la intubación lo más posible con la esperanza de que no será

necesaria. Esto puede llegar a ser perjudicial para el paciente. Nos basamos en los aspectos

clínicos y tendencia evolutiva para tomar la decisión. Se valoran los siguientes aspectos:



1. Estado mental: agitación, confusión, inquietud. Escala de Glasgow<8.

2. Trabajo respiratorio: se considera excesivo si existe taquipnea por encima de 35 rpm tiraje y uso

de músculos accesorios.

3. Fatiga de los músculos inspiratorios: asincronía toraco-abdominal.

4. Signos faciales de insuficiencia respiratoria grave:

Ansiedad

Dilatación de orificios nasales. Aleteo nasal.

Boca abierta

Labios fruncidos

Lamedura de labios

Mordedura de labios

5. Agotamiento general del paciente, imposibilidad de descanso ó sueño.

6. Hipoxemia PaO2 < de 60 mm de Hg ó Saturación menor del 90 % con aporte de oxígeno.

7. Hipercapnia progresiva PaCO2 > de 50 mm de Hg Acidosis pH < de 7.25

8. Capacidad vital baja (< de 10 ml / kg de peso)

9. Fuerza inspiratoria disminuida ( < - 25 cm de Agua)

10. Parada respiratoria

FASES DE UN CICLO DE UN VENTILADOR

Insuflación

El respirador genera una presión de un volumen de gas y lo moviliza insuflando en el pulmón a

expensas de un gradiente de presión. La presión máxima alcanzada se llama presión pico.

Meseta

El gas introducido en el pulmón es mantenido en él (pausa inspiratoria) durante algún tiempo

regulable para homogeneizar su distribución en todos los alvéolos.

Espiración o deflación

La retracción elástica del pulmón insuflado es un fenómeno pasivo para el vaciado pulmonar.

Se puede programar PEEP: presión positiva al final de la espiración.



PARAMETROS DEL VENTILADOR EN VENTILACION MECANICA

Volumen corriente, tidal o inspiratorio (V.C.).- Volumen de aire de cada inspiración. Lo

frecuente 5-10 ml/kg peso. Este valor hay que adaptarlo a las características propias de

cada paciente, determinado por la capacidad residual funcional (CRF), compliance pulmonar,

presión en vías aéreas y superficie corporal.

Volumen minuto (V.M.) Volumen de aire espirado por el paciente en un minuto.

Volumen Minuto = Fr X Vc.

Frecuencia respiratoria (F.R.).-La FR por minuto oscila entre 10 y 25 respiraciones por minuto.

FiO2 fracción inspiratoria de oxígeno.- Nos indica la proporción de la mezcla de O2 y aire

comprimido que se aporta al paciente. El oxígeno tiene un efecto tóxico sobre los alvéolos, por

lo tanto se debe ajustar al mínimo la fracción inspiratoria de O2. Concentraciones >50% y >12

horas tiene efectos nocivos

PEEP.-Presión positiva al final de la espiración: Se utiliza en hipoxemias graves, SDRA pues

mejora la oxigenación alveolocapilar y el edema pulmonar. Valores por encima de 10 cm de H

2O son de alto riesgo por Barotráuma.

Flujo inspiratorio.-Se refiere a la velocidad de entrada de aire inspiratorio en un tiempo. A

más flujo entra el mismo volumen de aire en menor tiempo y se alcanzan presiones más

altas. La sonda de flujo puede ser creciente, decreciente o en meseta.

Flujo espiratorio.-Se consigue en todos los respiradores de forma pasiva al cesar el

flujo inspiratorio. Se abre la válvula espiratoria y permite la salida del gas de paciente. El

valor normal es de 40 a 60 lpm.

Tiempo de Pausa inspiratoria.-Consiste en mantener la válvula espiratoria cerrada, durante

cierto tiempo al final de la inspiración. Se pretende una distribución homogénea en todos los

alvéolos.



Relación inspiración/espiración (I:E).-Se recomienda una proporción 1:2 es decir 1 tiempo

para inspiración y 2 para espiración. La relación entre el tiempo de inspiración y espiración es

un parámetro secundario a la FR y al flujo inspiratorio seleccionado.

Trigger.-Es la sensibilidad del respirador para iniciar la inspiración. Puede ser de presión,

tiempo o de flujo.

Variable de ciclado.-Su función es finalizarla inspiración. Puede ser de volumen, presión, flujo

o tiempo.

Variable de límite o control.- Su misión es controlar la entrada de gas en la inspiración y

responsable de interrumpir la inspiración si un valor prefijado de presión, volumen o flujo es

excedido durante la inspiración

MODOS DE VENTILACION MECANICA

Modos de sustitución ventilatoria total

Ventilación controlada/asistida por volumen, parámetros a programar:

– V.C., Flujo inspiratorio, F.R., I:E y PEEP

Ventilación controlada/asistida por presión, parámetros a controlar:

– F.R., I:E, PEEP, Presión máxima o nivel de presión sobre PEEP.

Ventilación controlada/asistida por volumen y regulada por presión.

Modos de sustitución ventilatoria parcial

Ventilación espontánea con presión positiva continua + presión de soporte

ventilatorio (CPAP + PSV) Esta modalidad puede utilizarse de dos maneras:

– En paciente intubados.

– En pacientes no intubados mediante mascarilla facial ajustada con arnés, Ventilación

mecánica no invasiva.

Ventilación mandataria intermitente sincronizada. (SIMV)

Presión de soporte inspiratorio. (PSI)



COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Atelectasias. Barotráuma.

Neumomediastino.

Enfisema subcutáneo

Neumotórax

Neumoperitoneo.

Incremento de la presión intraalveolar.

Disminución del gasto cardíaco, arritmias, hipotensión arterial. Sobreinfecciones: Neumonía y

sinusitis nosocomiales.. Toxicidad por el oxígeno.

Hipertensión endocraneal.

Atrofia de los músculos respiratorios y / o polineuropatía en ventilaciones mecánicas

prolongadas.

Aumento de la presión intraperitoneal con afectación hepática, circulación portal y

esplénica.

Ulceras por estrés.

Aumento de la presión hidrost*tica: Edemas, anasarca,… Obstrucción de la vía aérea por

tapón mucoso. Hipoventilación: hipoxemia, hipercapnia.

Rotura del balón.

Acodamiento o desplazamiento del tubo.

CUIDADOS DEL PACIENTE CON LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Compruebe la correcta ventilación de ambos campos pulmonares y su simetría.

Observe que los movimientos respiratorios del paciente sean sincronizados con el

respirador.

Cambie el codo y el filtro cada 48 horas y siempre que sea necesario.

Realice cuidados de higiene corporal.

Realice cuidados de higiene bucal y nasal, al menos una vez por turno y siempre que fuera

necesario según protocolo

Cambie la sujeción del tubo diariamente y siempre que sea necesario, protegiendo el

pabellón auricular externo con apósito hidrocolóide.

Aspire secreciones siempre que sea necesario.

Compruebe la presión del balón del tubo endotraqueal, con su manómetro especifico, al

menos una vez por turno. Debemos mantener una presión mínima en la cual no se

detecte fuga de aire (18-25 mm Hg.)



Mantenga el tubo endotraqueal en el medio de la boca. Si no es posible, alternar

ambas comisuras.

Mantenga una correcta localización del tubo, asegurándose de que el numero que se

ve en el tubo a nivel de la comisura labial sea el correcto y regístrelo.

Observe diariamente la localización del tubo en la Rx de Tórax, a nivel de carina.

Controle una vez por turno los siguientes parámetros del respirador: Modo de

ventilación, Volumen corriente, Frecuencia respiratoria, Concentración de oxigeno, PEEP y

Los

limites de alarma. Vigile continuamente los parámetros vitales.

Registrelos parámetros en la gráfica una vez por turno y siempre que se realice

algún cambio.

Cuidados de los ojos en una persona inconsciente y/o sedada:

Si los ojos tienen un aspecto normal y los párpados permanecen cerrados, hidrate con

lavados de suero fisiológico 0'9% c/ turno, o mejor con lágrimas artificiales.

Si los ojos tienen un aspecto normal pero los párpados permanecen entreabiertos, lave igual

pero c/ 4h. y cierre los párpados con esparadrapo o steri-strip. Explicar a la familia la

necesidad de tapar así los ojos por riesgo de úlceras cornéales.

Cuando hay edema conjuntival, es importante que el edema quede tapado por el párpado y

si es preciso realizar maniobra manual de retracción palpebral y cerrar con esparadrapo o

steri-strip. Los lavados igual.

Cuando hay signos de conjuntivitis (ojos rojos y/o legañas abundantes y purulentas),

consultar con el servicio de oftalmología.

Registre los cuidados e incidencias.

PROCEDIMIENTO DE RETIRADA DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA (DESTETE)

Destete es el proceso de retirada de la ventilación mecánica. Desconexión es la interrupción

transitoria de la ventilación mecánica que constituye un periodo de prueba de

respiraciónespontánea, que puede terminar en extubación o reconexión.

El fallo del destete comprende tres situaciones:

1. Fracaso de la desconexión: por intolerancia del paciente.

2. Reintubación: Cuando antes de 48 horas extubado, es necesario iniciar de nuevo

el episodio de ventilación mecánica.

3. Ventilación mecánica prolongada: Imposibilidad de destetar al paciente en un periodo

mayor de 30 días.



El paciente de destete difícil es aquel que no tolera 2 horas de respiración espontánea

a través del tubo en T. Se considera un éxito el destete si tras la extubación se

consigue mantener la respiración espontánea 48 horas, sin necesidad de

reintubación o de reconexión.

CONDICIONES BÁSICAS PARA INICIAR EL DESTETE

Condiciones generales:

Curación o mejoría evidente de la causa del fallo respiratorio. Estabilidad hemodinámica y

cardiovascular, no siendo aconsejable iniciar con F.C.> 110 o con cifras de hemoglobina < 90

gr./dl. (La utilización de fármacos vasoactivos no contraindica esta maniobra)

Ausencia de signos de sepsis y Tª corporal< 38,5º. Estabilidad psicológica. El delirio y la

sedación profunda excluyen el inicio del destete, tampoco es aconsejable en pacientes

privados de sueño.

Equilibrio ácido base y electrolítico corregido, especialmente la alcalosis metabólica.

Condiciones respiratorias:

Se requieren unas condiciones mínimas de la función respiratoria para iniciar el destete con

garantías, en ventilación espontánea durante 3 minutos observaremos:

El patrón ventilatorio:

– F.R.< 35 respiraciones por minuto.

– V.C. > 300 ml o > de 5 ml./Kg. de peso.

Los músculos respiratorios:

– Presión inspiratoria máxima > 20 cm de H20.

– Capacidad vital > 10 ml/kg. de peso.

Monitorización del destete

Monitorización básica (obligatoria): Nivel de conciencia. Frecuencia

cardiaca.

Patrón ventilatorio básico: Control horario de Frecuencia respiratoria, Volumen corriente

y Presión inspiratoria.

Presión arterial no invasiva. Saturación de oxigeno

Monitorización Adicional (opcional):

Gases arteriales.

Curvas de flujo, volumen y presión en vía aérea. (en CPAP o PSV) Espirometría.



Métodos de destete

Tubo en T:

Tras eliminarlos fármacos sedantes, se debe explicar al paciente la técnica, sentarlo y aspirar

las secreciones traqueobronquiales. Desconectamos del respirador conectamos a un tubo en T

con una Fi O2 un 10% superior a la previa.

El tubo endotraqueal no debería tener un diámetro < 8 mm. Ya que ello crearía gran

resistencia y aumentaría el trabajo respiratorio.

Destete rápido en tubo en T:

Alrededor de un 62-75% de los pacientes en ventilación mecánica, pueden ser extubados

tras 2 horas de respiración espontánea sin mayor incidencia de reintubación. Sus

indicaciones principales son pacientes con pulmones sanos o con patología previa no

severa, ventilación mecánica de pocos días o una patología causante del fallo respiratorio

rápidamente reversible.

Destete gradual en tubo en T:

Consiste en alternar periodos de ventilación mecánica con otros de

respiraciónespontánea, que se incrementan si el paciente los va tolerando. Sus

indicaciones principales son: LCFA agudizado, fallo del destete rápido, disfunción de los

músculos respiratorios y/o ventilación mecánica > 72 horas.

Se comienza con un periodo corto de respiraciónespontánea (5-15 min.), al que sigue un

periodo de reposo en el que se vuelve a conectar al paciente al respirador de una a dos

horas.

Paulatinamente se duplican los intervalos de respiración espontánea, manteniendo los

de conexión al respirador y manteniendo la ventilación mecánica nocturna, iniciando al

día siguiente con un periodo de respiraciónespontánea parecido al último eficaz del día

anterior.

Se interrumpe si aparecen signos o síntomas de fracaso respiratorio.

Se extuba al paciente si ha tolerado bien unas 8 horas.

En casos de pacientes con patología respiratoria o ventilación mecánica prolongada, el

tiempo ininterrumpido de respiración espontánea será de 12 horas, descansando la noche

en ventilación mecánica y probando al día siguiente 24 horas de respiraciónespontánea,

tras lo cual se extubará.



CPAP + PSV:

Presenta las ventajas de mantener la PEEP. Esta indicada en Fallo respiratorio por SDRA, EAP y

postoperatorios de cirugía abdominal, en casos de fracaso previo del destete por hipoxemia,

tendencia o presencia de colapso pulmonar o atelectasias y obesidades importantes.

La progresión se realiza igual que en el tubo en T

Criterios para la interrupción del destete

Criterios respiratorios:

F.R. > 35 respiraciones por minuto o volumen corriente <

300 ml.

Asincronía toracoabdominal.

Signos clínicos de trabajo respiratorio excesivo (tiraje, uso de músculos accesorios,…).

Criterios neurológicos:

Disminución del nivel de conciencia. Agitación no controlable.

Ansiedad y sudoración.

Criterios hemodinámicos:

Deben excluirse otras causas distintas al fracaso respiratorio como dolor, ansiedad,

miedo, desorientación, etc.

Aumento de la presión arterial sistólica > 20 mm de Hg. o más del 30% sobre la basal.

Incremento de la F.C. > 110 latidos por minuto o más de 25 latidos por minuto sobre la basal.

Signos clínicos de mala perfusión periférica. Shock



INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL



CONCEPTO .-Se trata del método de elección para la apertura y aislamiento definitivo de la vía aérea. Asegura además aislamiento y protección contra el paso de cuerpos extraños al árbol bronquial, y facilita la ventilación artificial y la aspiración de secreciones. Por otra parte, permite su utilización como vía de emergencia para la administración de fármacos hasta conseguir una vía venosa.

Objetivo.- Este procedimiento es mantener la vía aérea permeable, estableciendo una vía segura de comunicación y entrada de aire externo hasta la traquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar aproximadamente a 1-2 cms de la carina, de modo que el aire pueda llegar adecuadamente a ambos bronquios

Procedimiento

a.- Preparación y comprobación del material

1) laringoscopio con pilas. Verificar luz y disponer de láminas de distintos tamaños.

2) Pinzas de Magill

3) Guías

4)Tubos endotraqueales de tamaño adecuado; los más habituales: varones 8-8,5 y mujeres 7-7,5.



Los varones adultos normalmente se intuban con un tubo de 9 mm de diámetro interno, con la marca de 22 cm en los labios. Las mujeres con uno de 8 mm colocado en 20 cm.

En el caso de los niños puede aplicarse la siguiente fórmula para elegir el tubo: diámetro interno tubo= edad (años)/4 + 4,5 cm

5) Guantes, mascarilla.

6) Lubricante estéril hidrosoluble y antiséptico cutáneo

7) Jeringa de 10 ml

8) Aspiración lista: cánulas de Yankauer, catéteres y sistema aspirador.

9) Medicación: se deja cargada en jeringas rotuladas.

* indica medicamento de elección.

-para Sedación:

Midazolam (Dormonid ®, Versed ®) * :Produce sedación y amnesia y no analgesia.

Thiopental :Inicio rápido y acción anestésica breve.

Diazepam (Valium ®) :Mismos efecto del Midazolam, acción más larga.

-para Analgesia:

Fentanyl * : Potencia la depresión respiratoria e hipotensión de medicamentos usados para sedación. De acción corta e inicio rápido.

Morfina :Inicio lento, con duración más larga que el anterior y potente liberador de histamina. Interacción con sedantes: depresión respiratoria, hipotensión.



para Bloqueo Neuromuscular:

Succinilcolina * :Inicio el primer minuto, duración de 3-5 minutos (por ello efectivo para relajación de laringoespasmo). Complicaciones potenciales incluyen: bradicardia, estimulación simpática, hipertensión, hiperkalemia, hipertermia maligna.

Atracurium * :Duración del efecto de 15 - 30 minutos. No se afecta en casos de fallo renal o hepático. Mínima liberación de histamina. Puede producir hipotensión.

Vecuronium (Norcuron ®) :Duración de 30 - 60 minutos.

Pancuronium (Pavulon ®) : Efecto más prolongado Atracurium o Vecuronium. Libera gran cantidad de histamina.

10)Tubos de Mayo

11) Ventilador mecánico con valores preestablecidos (O2 al menos al 90%).

12) Sistema de fijación

13) Ambú-mascarilla de tamaño adecuado-reservorio

b.-Preparación del paciente:

Monitorización: EKG, frecuencia cardíaca, PA y pulsioximetría.



Vía venosa permeable. Posición: lo mejor es colocar la cabeza del paciente ligeramente elevada sobre una almohada. La columna cervical en flexión y la cabeza en hiperextensión. Mantener bien ventilado y oxigenado con el ambú (preoxigenación). Descartar cuerpos extraños y dentadura postiza. Medicación: -primero sedación endovenosa lentamente.

-segundo bloqueo neuromuscular.

Si el paciente se encuentra inconsciente y en apnea, no es necesaria la sedación, pero si presenta laringoespasmo, se debe usar Succinilcolina para el bloqueo neuromuscular. Un ejemplo de este tipo de situación es en la asfixia por inmersión. El paciente consciente debe recibir sedación y analgesia y posiblemente usarse bloqueadores neuromusculares (Succinicolina).

Aspiración secreciones. PERSONAL QUE INTERVIENE

PROCEDIMIENTO

Medico

Enfermera

1. Explique al paciente el procedimiento.2. Separe la cama de la pared y retire el cabezal.3. Coloque al paciente en decúbito supino sin almohada y con la

cabeza en hiperextensión.4. Conecte el Ambú (completo con reservorio y mascarilla) a la

fuente de O2, a un flujo de 15 lxm con una alargadera. Aspire secreciones buco-faringeas si precisa.

5. Administre la medicación que se indique para sedar y/o relajar6. al paciente.Prepare el paño estéril, laringoscopio, tubo

endotraqueal con fiador, pinzas de Magill y lubricante, si fuera necesario.

7. Una vez colocado tubo, infle el balón con 10 ml de aire o con presurómetro a 20-30 cm de H20 en tubo adulto.

8. Fije el tubo anudando la venda por encima de una oreja y por debajo de la otra. (Proteja en cuanto pueda la oreja con apósito hidrocolóide de prevención).

9. Retire la mascarilla del Ambú y ventile manualmente hasta que quede bien fijado el tubo endotraqueal.

10. Conecte el respirador, según parámetros indicados y vigile la adaptación del paciente.

11. Coloque al paciente en posición cómoda, elevando la cabecera de la cama unos 35º - 40º si no existe contraindicación.

12. Registrela técnica realizada, la hora de colocación, numero de tubo, el numero a nivel de la comisura labial, presión del néumo y la medicación administrada.

13. Solicite una radiografía de tórax para valorar la vía aérea y comprobar la posición de tubo endotraqueal.



TRAQUEOSTOMIA


SERVICIOUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSConcepto: La traqueostomía es la incisión quirúrgica que se realiza de manera electiva en la cara

anterior de la tráquea, a la altura del 2 ó 3º anillo traqueal, por debajo del cartílago cricoides, para la inserción de un tubo, con el fin de restablecer y mantener la permeabilidad de la vía aérea. La traqueostomía preferentemente debe realizarse en el quirófano, pero de no ser posible se llevará a cabo bajo las medidas máximas de asepsia.

Objetivos

Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas, cuando no es posible por vía orofaríngea. Proporcionar ventilación asistida por un lapso de tiempo prolongado. Aspiración de secreciones.

Material y equipo

Equipo para aspiración de secreciones (aspirador, tubos de aspiración y sondas para aspiración).

Cánula de traqueostomía (calibre 6.0 al 9.0) para paciente adulto. Instrumental para traqueostomía. Batas quirúrgicas estériles. Campos y riñoneras estériles. Guantes estériles. Gorro y cubrebocas. Gafas de protección. Solución antiséptica. Solución estéril para irrigación. Anestésico local, lidocaína al 2% sin epinefrina. Jeringas de 5 y 10 ml e insulina (2 de cada una). Ambú y mascarilla o sistema en T.



PERSONAL QUE INTERVIENE PROCEDIMIENTOMedico

Enfermera

1. Lavarse las manos. 2. Valoración y registro de las cifras de signos vitales

(considerar la oportunidad de colocar monitor de signos vitales).

3. Comunicar e informar al paciente o a sus familiares sobre el procedimiento que se le va a realizar al paciente.

4. Conseguir la firma de autorización para la realización del procedimiento quirúrgico.

5. Preparación de la piel con solución antiséptica desde la mandíbula hasta las clavículas.

6. Preparar la mesa donde se va a colocar el instrumental. 7. El médico que va a realizar la traqueostomía deberá

realizar el lavado de manos quirúrgico. 8. Colocar al paciente en posición supina y Rossier, con el

cuello en hiperextensión. 9. Colocar lámpara o fuente de iluminación. 10. Colocarse bata y guantes estériles. 11. Colocar el material e instrumental estéril, utilizando la

técnica de asepsia. 12. Corroborar la funcionalidad del manguito (balón) de la

cánula, inflarlo y revisar su simetría o si existen fugas, posteriormente desinflar por completo para que se pueda insertar.

13. Realizar al paciente la asepsia quirúrgica con solución antiséptica.

14. El médico se coloca el gorro, cubrebocas y gafas de protección.

15. Ayudar al médico a cerrarse la bata (estéril). El médico se coloca los guantes estériles.

16. El médico realiza la aplicación de anestésico local. 17. El médico realiza el procedimiento quirúrgico, la enfermera

(o) realiza las funciones como circulante o instrumentista. Preferentemente se recomienda contar con el apoyo de otra enfermera (o) para la administración de medicamentos, etc.

18. El médico inserta la cánula de traqueostomía e inmediatamente se infla el manguito (balón). Posteriormente se debe auscultar el tórax para escuchar los ruidos respiratorios bilaterales.

19. Fijar la cánula de traqueostomía con cintas o dispositivos de fijación para la misma.

20. Puede ser que para la fijación interna de la cánula se realizaran suturas de sostén con seda a uno y otro lado del cartílago traqueal a nivel de la incisión quirúrgica, para extraerlas a través de la herida. Cada una debe fijarse con cinta a la piel a un ángulo de 45º en dirección lateral.

21. Verificar que el manguito de la cánula de traqueostomía se encuentre adecuadamente inflado.

22. Conectar la fuente de oxígeno o ventilador mecánico. 23. Valorar y registrar las cifras de signos vitales.



24. Registrar en el expediente clínico, el procedimiento realizado, señalando el número del calibre de la cánula que se colocó al paciente, medicamentos administrados, etc.

25. Tomar una radiografía de tórax, para comprobar la colocación adecuada del tubo.

26. Valorar y registrar en el expediente clínico las condiciones del estoma.

27. Es común que durante las primeras horas de haberse realizado la traqueostomía exista cierta presencia de sangrado alrededor del estoma. Si aumenta la cantidad avisar al médico. Mientras tanto, mantener limpio el estoma bajo condiciones asépticas.

28. Se debe tener disponible en la cabecera del paciente un tubo adicional, obturador y pinzas hemostáticas estériles, previniendo que se presente desplazamiento de la cánula y exista la necesidad de insertar una nueva.

29. Acondicionar al paciente en una situación cómoda y confortable.

30. Mantener disponible el equipo para aspiración de secreciones.

31. Lavar el equipo y enviarlo para su esterilización.

Lavarse las mano



TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA


SERVICIOUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSCONCEPTO

Grafica de las variaciones del potencial eléctrico recogido en la superficie del

cuerpo. Los cambios de este potencial eléctrico durante un ciclo cardiaco describen una

curva caracterizada, formada por una serie de ondas que ascienden o descienden en

relación con la línea basal.

OBJETIVO

Obtener un registro para la interpretación y documentación de la actividad

eléctrica cardiaca

POLITICAS

En el ECG normal aparecen una secuencia de complejos regulares y características

iguales por las siguientes unidades:

O ND A P: que corresponde a la activación auricular y la contracción o sístole auricular.

C O M P LE J O Q R S : corresponde a la despolarización ventricular.

O ND A T : corresponde a la repolarización ventricular




DESCRIPCION

Responsable principal: Médico

Sin embargo, en las unidades de cuidados intensivos, las enfermeras especialistas en terapia intensiva pueden realizar esté procedimiento

1. -Traslada el electrocardiógrafo al lado de la cama del paciente.

2. -Informa al paciente sobre el procedimiento, explicar que no causa dolor.

3. -Conecta el electrocardiógrafo a la toma eléctrica y lo enciende

4. -Lavarse las manos

- Prepara físicamente al paciente:, descubre el área del tórax, quita calcetas o medias, limpia con torundas alcoholadas el área, rasurar una zona de aproximadamente 3 x 3 cm.(si es necesario)

5. -Proporciona posición de decúbito dorsal y pide a paciente que no se mueva durante la prueba

6. -Aplica gel o pasta conductora en miembros superiores e inferiores (muñeca, tobillo)

7. -Conecta los cuatro cables bipolares respectivos8. La nomenclatura por lo general viene en inglés

RA: brazo derechoLA: brazo izquierdo.

RL: pierna derechaLL: pierna izquierda

9. -Localiza la posición de los electrodos precordiales.

10. -Conecta los cables a los electrodos antes de fijarlos al paciente.

11. -Aplica gel o pasta en los sitios marcados para la derivaciones precordiales

12. Nota: señalar con un marcador indeleble si se trata de un estudio repetitivo




-Conecta los seis cables precordiales respectivos:

V1 corresponde al cuarto espacio intercostal borde paraesternal derecho.V2 corresponde al cuarto espacio intercostal bordeparaestenal izquierdoV3 entre V2 y V4.V4 quinto espacio intercostal línea medioclavicular V5 quinto espacio intercostal línea axilar anterior. V6 quinto espacio intercostal línea medioaxilar.

13 -Iniciar la toma del

electrocardiograma, dependiendo del modo a emplear

SI SE TOMA AUTOMÁTICO

14 - Pulsa la tecla de inicio y se registrará el electrocardiograma completo

SI SE TOMA MANUAL

15 -Pone el selector de derivación en DI, y registra de

4 a 5 complejos, repite los mismos pasos para cadaderivación.

16 - Avisa al paciente que puede moverse, después de registrar las 12 derivaciones

17 -Retira el trazo de papel donde se registro el ECG



COLOCACION DE SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE


SERVICIOUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSCONCEPTO.- La sonda de Sengstaken-Blakemore es una sonda con tres luces, una luz para

lavado gástrico y las otras dos están comunicadas con dos balones, uno gástrico y otro esofágico, el primero se hincha en estomago y el segundo dentro del esófago y que, por compresión, es capaz de cortar una hemorragia grave del esófago.

Está indicada en pacientes con diagnóstico de hemorragia por varices esofágicas en los cuales la ligadura mediante bandas o la escleroterapia técnicamente no son factibles, no están disponibles o han fracasado. Es importante, un adecuado diagnóstico anatómico antes de la colocación de cualquiera de estas sondas. La sonda está contraindicada en los pacientes con cirugía esofágica

reciente o estenosis esofágica

Recursos materiales:

Agua y jabón.

• Mesa auxiliar.

• Sonda de Sengstaken-Blakemore.

• Lubricante.

• Jeringa de 50 ml.

• Pinzas.

• Manómetro.

• Bata.

Mascarilla.

• Guantes estériles y no estériles.

• Fonendoescopio.

• Paños, gasas y compresas.



Esparadrapo.

Batea.

Bolsa de aspiración y soporte.

Cuerda y pesas para hacer tracción si es necesario.

PROCEDIMIENTO

Colocar al paciente sentado o en semifowler. Si hay impedimento, colocarlo en decúbito lateral derecho o izquierdo.

• Lavado de manos (según protocolo existente en el hospital).• Comprobar que los balones de la sonda no estén rotos, llenándolos con aire e introduciéndolos en agua si es necesario• Colocarse la bata, mascarilla y guantes.

• Lubricar bien la sonda.

• Introducir la sonda con los balones desinflados por una fosa nasal con presión firme hasta que la punta esté en la faringe posterior.

• Utilizar la fosa nasal que ofrezca mayor permeabilidad. Si no es posible ponerla por la nariz, introducirla por la boca.

• Si el paciente está consciente y colabora, animarlo a que trague o darle a beber un poco de agua e indicarle que la retenga en la boca hasta que se le indique que la trague.

Se introduce la sonda por lo menos hasta la marca de 50 cm.

• Para confirmar que la sonda está en el estómago se aspira con una jeringa de 50ml. el contenido gástrico o se inyectan 20 ml. de aire auscultando con el Fonendoescopio el estómago del paciente. Si la sonda está bien colocada se ausculta un ruido de borboteo a medida que el aire sale por la sonda. Si no se ausculta nada hay que retirar la sonda e introducirla nuevamente.

• Una vez comprobado que la sonda está en el estómago, inflar lentamente el balón gástrico con 50 – 100 ml. de aire. Si el paciente se queja de dolor no seguir inflando, eso podría indicar que el balón se encuentra a nivel del esófago, en caso de ser así, desinflar e introducir la sonda 10cm. más, y repetir la inyección de aire.

• A continuación se infla por completo el balón gástrico, (250-350 ml de aire) y se pinza.

• Se tira de la sonda hasta sentir resistencia, lo que indica que el balón gástrico está a nivel de la unión gastroesofágica.

• Se mantiene la tensión mediante la fijación de la sonda con un cuadro de esponja a su salida del orificio nasal, o ejerciendo una tensión suave por medio de una cuerda y un peso de 0,5 a 1 Kgr.



• Marcar la longitud de la sonda a la salida del orificio nasal con esparadrapo, siempre tiene que estar a esta longitud.

• Hacer una radiografía de abdomen para verificar que el balón gástrico está en el estómago.

• Realizar un lavado gástrico. Si no hay datos de sangrado activo, el balón esofágico puede permanecer desinflado.

Si el sangrado persiste, inflar el balón esofágico hasta una presión de 35 a 45 mmHg (Aprox. 50ml de aire). Comprobar la presión con un manómetro y pinzar.

• Verificar que el paciente no se queje de dolor retroesternal que ocurre cuando la presión del balón es muy alta.

• Conectar la sonda a bolsa o aspiración según indicación médica.

• Retirar el material utilizado.

• Quitarse los guantes, bata y mascarilla.

• Acomodar al paciente.

• Lavarse las manos.

Anotaciones y registro: • Anotar la fecha y hora, nº de sonda y presión de ambos balones.

• Si la tracción se ha hecho con peso, anotar la cantidad de peso que se le ha puesto.

• Si el enfermo ha necesitado sedación por prescripción médica, anotar el tipo y cantidad de sedación.

• Anotar si hubo alguna complicación antes, durante o después de la colocación de la sonda.

Cuidados post-procedimiento: • Colocar al paciente en posición semisentada.

• Control estricto del paciente mientras tenga colocada la sonda.

• Control de los signos vitales.

• Vigilar estrechamente el mantenimiento de la tracción de la sonda, fugas de balón y desplazamiento.

• Realizar lavados gástricos con la frecuencia que sea necesaria.

Comprobar periódicamente la presión de los balones y la situación del punto de marcado a la salida del orificio nasal.

• Aspirar secreciones si las hubiera.

• Mantener la presión 72 horas como máximo.

• Se debe desinflar el balón esofágico 30 minutos cada 12 horas para evitar la necrosis de la mucosa esofágica.



• Si hay control de la hemorragia, a las 24 horas se desinfla el balón esofágico y se suelta la tracción y si a las 36 – 48 horas no hay sangrado se desinfla el balón gástrico sin retirar la sonda.

• Si no hay sangrado en las siguientes 24 horas se retira la sonda.



OXIGENOTERAPIA



CONCEPTO

Es la aplicación o utilización de oxigeno en forma de gas comprimido

con fines terapéuticos, existen diversas maneras de proporcionar oxigeno al

paciente, la elección del tratamiento dependerá de la naturaleza de la enfermedad del

paciente.

OBEJETIVOS

Mejorar los estados de hipoxemia en cualquiera de sus diferentes formas.

Disminuir el trabajo respiratorio y del miocardio.

Mantener oxigenados los tejidos.

POLITICAS

El flujo de oxigeno por arriba de 6 litros no aumenta la concentración de oxigeno

pero si irrita la mucosa nasal, lo que puede significar una deglución de aire, con

la consecuente distensión abdominal




DESCRIPCION

Enfermera1- Verifica orden médica

2-Explica al paciente lo que se le va a realizar y porque.

3-Asegurarse de que hay un nivel adecuado con el agua en el humidificador.

NIVEL NO ADECUADO DE AGUA

4- Poner agua al borboteado hasta el nivel señalado en el envase

NIVEL ADECUADO

5-Conecta el equipo a la toma de oxigeno.

6-Ajusta el flujo de oxigeno, dependiendo de la orden médica y el método que se utilice

7-Verifica que el flujo de oxigeno fluya a través del tubo (se percibe como una corriente de aire fresco); y en la mascarilla oronasal de reinalaciòn la bolsade deposito deberá ser inflada parcialmente y el agua del deposito deberá estar burbujeando

8- Instala equipo al paciente dependiendo de la orden médica

PUNTAS NASALES

9-Coloca la manguera sobre la cabeza del paciente e inserta las puntas de la cánula en la nariz (estas deben tener una curvatura hacia dentro).

10 - Verifica el tipo de mascarilla para ensamblar elequipo

MASCARILLA ORONASAL DE REHINALACION

11- Coloca bolsa reservorio a la mascarillaSe coloca la mascarilla al paciente asegurándose que ajuste cómodamente, la bolsa no deberá colocarse en la inspiración, se valora si debe aumentarse el flujo del oxigeno hasta que la bolsa permanezca inflada.

Enfermerera MASCARILLA ORONAZAL SIMPLE



12 -Colocar la mascarilla al paciente y asegurar un ajuste confortable.

13 -Observar la reacción del paciente

-Realizar anotaciones en la hoja de enfermería de14 acuerdo a la respuesta obtenida



II.-PROCEDIMIENTOS INVASIVOS



INSTALACION DE VENOCLISIS



Acciones que se realizan para introducir líquidos y fármacos en forma continúa al

torrente circulatorio por medio de un catéter, en un tiempo determinado

OBJETIVOS

Conservar y remplazar reservas corporales de líquidos, electrolitos, vitaminas,

proteínas y calorías en pacientes que no tienen un ingreso adecuado por vía oral.

Restablecer el equilibrio ácido- base. Restituir el volumen sanguíneo y/o

de sus componentes.

Conservar una vía para administrar medicamentos.

POLITICAS

No colocar una vía en el brazo dominante del paciente, si es

posible. Utilizar un catéter nuevo en cada intento de inserción.

Una misma enfermera(o) no deberá realizar mas de tres intentos



UNIDAD QUE INTERVIENEDESCRIPCION

1. Enfermería

2. Verifica indicación médica

3. Prepara material y equipo

4. - Elabora membrete de identificación: con nombre del paciente, número de cama, cantidad y tipo de solución, hora de inicio y termino, fecha, nombre completo de la enfermera que instalará la solución

5. Elabora tira horaria y la adhiere a la solución

6. Lavarse las manos

7. -Conecta equipo de venoclisis con técnica aséptica a la solución prescrita

8. Purga equipo de venoclisis.

9. Traslada material a la unidad del paciente

10. Verifica la identificación del paciente y la solución a administrar

cotejando con la prescripción médica

11. Explica procedimiento al paciente

12. Coloca solución en el tripie

13. Corta telas adhesivas necesarias

14. -Prepara catéter periférico dependiendo de condición del paciente y del propósito de la instalación

15. Selecciona la vena a puncionar

16. - Coloca el torniquete de 10 a 15 cm. por arriba del

área a puncionar




17. Sujeta con la mano diestra el catéter periférico de calibre adecuado para el paciente

18. Con la mano no diestra, fija la piel tirando hacia abajo de manera que esta quede tensa y facilite la entrada de la aguja hasta la vena

19. Punciona la vena y corrobora que el catéter periférico se encuentre dentro de la misma

NO SE OBTIENE SANGRE

20. Trata de localizar la vena o realiza nueva punción

SE OBTIENE SANGRE

21. Retira el estilete del catéter, presionando con la yema de los dedos la parte distal del mismo, para evitar la salida de sangre

22. Conecta equipo de venoclisis al catéter periférico.

23. Abre solución y verifica la permeabilidad del mismo

24. Fija catéter con esparadrapo

25. Coloca membrete con nombre del paciente, fecha, calibre del catéter periférico instalado y nombre de la persona que realizo la punción

26. Regula goteo y deja cómodo al paciente

27. Da los cuidados posteriores al equipo y se lava las manos

28. - Realiza los registros correspondientes en hoja de

enfermería



CONTROL Y VIGILANCIA DE VENOCLISISINSTALADA (CONVIVE)



UNIDAD QUE INTERVIene DESCRIPCION

Enfermería1. Vigilar al paciente que cuente con solución

instalada

2. Verificar que la solución tenga menos de 24horas de instalada

3. Comprobar en el membrete de identificación en el frasco de la solución, la fecha de inicio de la solución. Cada solución será un evento; si el paciente tiene más de una solución, cada solución se evaluará en forma individual.

4. SOLUCION CON MAS DE 24 HORAS

Cambiar solución al paciente

5. SOLUCION CON MENOS DE 24 HORAS

Verificar que la solución cuente con el membrete elaborado conforme a la normatividad

6. El membrete deberá contener los siguientes datos: nombre del paciente, número de cama, formula de la solución, fecha, hora de inicio y termino de la solución, nombre y apellido de quien lo instalo

7. NO CUMPLE CON LOS DATOS

Elaborar membrete correspondiente

8. CUMPLE CON LOS DATOS

Verificar que la venoclisis y el equipo tengan menos de 72 horas de instalados

9. Verificar en el membrete la fecha de instalación. Se excluyen de este parámetro los equipos de apoyo nutricio o alimentación parenteral, que deben cambiarse cada 24 horas y los equipos para transfusión de hemoderivados que deben retirarse una vez que terminen

10. MAS DE 72 HORAS11. Cambiar equipo de venopunción y equipo de

venoclisis.12. MENOS DE 72 HORAS



13. Comprobar que el equipo de venoclisis se encuentre libre de residuos

14. Al momento de la inspección los equipos se encuentran libres de sangre, grumos o soluciones precipitadas

15. NO SE ENCUENTRA LIBRE DE RESIDUOS

16. 9 Cambiar el equipo de venoclisis

17. LIBRE DE RESIDUOS

18. Observar que el sitio de la punción y área periférica de la venoclisis se encuentren sin signos de infección

19. Verificar que en el área periférica y el trayecto venosos no haya signos de infección como: calor, rubor, edema y preguntar al paciente si tiene dolor

20. EXISTEN DATOS DE INFECCION

Retirar y cambiar el catéter venoso

NO EXISTEN DATOS DE INFECCIÓN21. Corroborar que el catéter se encuentre

instalado firmemente y la fijación este limpia La condición de limpieza incluye que la gasa, tela adhesiva o apósito que cubre el sitio de instalación estén secos FIJACION SUCIA

22. Curación y cambio de fijación

FIJACION LIMPIA Y FIRME

23. - Verificar que la solución parenteral cuente con circuito cerrado.

24. Verificar que no haya fugas por perforaciones o agujas adicionales



CURACIÓN DE CATÉTER



CONCEPTO

Acciones llevadas a cabo por enfermería para el cuidado y mantenimiento de vía venosa.

OBJETIVOS

Prevención de complicaciones asociadas a:

Irritación local

Deterioro del catéter

Reflujo a través del punto de punción

Transmisión de infecciones

POLITICAS

Respetar los principios de asepsia

Manipular lo mínimo indispensable el catéter

Ponerse guantes estériles para cada manipulación.

Posición adecuada y cómoda del paciente y del personal.

Si el paciente llega a nuestra unidad procedente de Urgencias o de otra

unidad se procederá a revisar la vía según procedimiento.



PERSONAL QUE INTERVIENEDESCRIPCIÓN

1 - Realizar lavado de manos

- Preparar el material y trasladarlo a la unidad2 del paciente

3 -Informar al paciente

4 -Colocarse cubre bocas.

5 - Verificar de que tipo es el catéter a curar

CATETER PERIFÉRICO

Nota: Las vías periféricas no deben permanecer más de 72 h. Si por algún motivo se debe mantener más de ese tiempo se explicitará y se revisará a diario.

6 - Retirar las telas adhesivas con cuidado

7 - Colocar guante estéril en la mano dominante.

8 - Limpiar zona de punción, con reglas de asepsia.

9 - Secar perfectamente.

10 - Realizar fijación

CATETER CENTRAL.

Nota: El catéter puede ser de uno, dos o tres lúmenes, debiendo etiquetarse según su uso. Las siguientes designaciones son ejemplos de cómo se puede utilizar las diferentes vías o lumen.




DESCRIPCION

Enfermera

Luz Proximal: muestreo de sangre, medicamentos, administración de sangre, infusiones en

general.

Luz Medio: Nutrición Parenteral Total (NPT);drogas vasoactivas (si no se usa NPT)Luz Distal: Monitoreo de la presión venosa central (PVC), líquido a alto volumen (viscoso, coloides), medicamentos.

11-Colocarse guantes estériles (en la mano dominante colocarse doble guante)

12-Retirar parche con la mano dominante y retirar guante.

13-Limpiar la zona con antiséptico del centro a la periferia de dos a tres ocasiones según sea necesario.

14- Secar perfectamente el excedente de antiséptico

-15Limpiar en forma circular el catéter y los puertos de este con cuidado de no traccionar mucho para no sacar el catéter.

16-Colocar una gasa pequeña y fijarla.

17-Colocar membrete con los datos de la fecha de instalación y curación del catéter y el nombre de la enfermera.

18-Retirar material y equipo y darle los cuidados posteriores

19-Dejar cómodo al paciente

20-Hacer anotaciones de enfermería



RETIRO DE CATETER CENTRAL



Procedimiento para realizar la extracción de un catéter central por haber

concluido tratamiento o por recambio del mismo.

OBJETIVO

Unificar criterios para realizar el retiro del catéter.

POLITICAS

Realizar la técnica de manera aséptica

Proporcionar confort y seguridad al paciente



PERSONAL QUE INTERVIENEDESCRIPCION

1. Lavarse las manos

2. -Colocarse guantes

3. -Realizar asepsia y antisepsia

4. -Quitar las suturas.

5. -Retirar el catéter lenta y firmemente.

6. -Efectuar cultivos de la punta del catéter si se sospecha infección.

7. -Aplicar un aposito estéril oclusivo

8. -Revisar el catéter para asegurarse de su integridad.

9. -Hacer anotaciones en la hoja de enfermería sobre el procedimiento



MEDICION DE PRESION VENOSA CENTRAL

(P.V.C.)



Consiste en hacer una medición de la presión existente en la vena cava o en la

aurícula derecha, en cm. de agua. Nos da una idea de la suficiencia o insuficiencia

cardiaca.

Se introduce un catéter central a través de la vena yugular o subclavia y cuyo

extremo más distal debe llegar como mínimo a la última porción de la vena cava o aurícula

derecha, y mediante una regla graduada en cm. en la que se introduce suero fisiológico,

conectada al catéter mediante un sistema nos permite medir la presión en cm. de agua

que existe en la vena cava o en la aurícula derecha.

OBJETIVOS

Detectar problemas de hipovolemia, sobrehidratación, insuficiencia cardiaca y

estado de shock

Conocer si el volumen de la sangre es deficiente, adecuado o excesivo

POLITICAS

Realizar la técnica de manera aséptica

Proporcionar confort y seguridad al paciente


SERVICIOUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSLA PVC, DESCIENDE FUNDAMENTALMENTE A CONSECUENCIA

DE:

o La disminución del volumen circundante

o La disminución del tono venoso, vasodilatación de venas o arterias

o Cuando la acción de bombeo del corazón a mejorado.

LA PVC ELEVADA PUEDE DEBERSE A:

Falla del ventrículo derecho como bomba, es el primer dato para detectar

insuficiencia cardiaca

Vasoconstricción como consecuencia de descarcaga adrenérgica

Aumento de volumen circundante, Hiperglobulia. Daño de la válvula tricúspide.

Pericarditis obstructiva, Estenosis de la válvula pulmonar, Tumores en cavidad

derecha (mixomas), Obstrucción de la vena superior por neoplasia mediastinales

Aneurismas de la aorta ascendentes que comprimen la vena cava superior

Obstrucción de la vena cava superior por neoplasia mediastinales



PERSONAL QUE

INTERVIENE

DESCRIPCION

1. -Colocar al paciente en decúbito dorsal procurando2. poner el brazo al nivel del corazón.

3. -Lavado de manos

4. -Armar el equipo de pvc

5. -Conectar al catéter del paciente.

6. -Cerrar la llave de tres vías al paciente

7. -Llenar la columna del equipo de pvc hasta 20 ml de solución

8. -Cerrar llave de tres vías a solución

9. -Abrir llave de tres vías al catéter y se deja bajar la columna de solución

10. -Se observa hasta donde fluctúa la solución y esa es la medida de pvc

11. -Se cierra el equipo y se desconecta del catéter, si tiene varios lúmenes el catéter puede quedarse el equipo conectado y solo manejarlo con las llaves de tres vías,

12. Hacer el reporte y anotaciones en la hoja deEnfermería

13. Cambiar el equipo cada 72 horas.(según indicadores)



ASPIRACIÓN DE SECRECIONES



CONCEPTO

Maniobras que se realizan para extraer secreciones a través de la boca, nariz o cánula.

OBJETIVOS

Mantener vías respiratorias permeables.

Favorecer la ventilación respiratoria.

Prevenir y evitar la disnea, hipoxia e hipercapnia.

Prevenir la formación de infecciones y atelectasias por acumulo de secreciones.

POLITICAS

Realizar la aspiración de manera gentil

Utilizar barreras de protección al realizar el procedimiento

Realizar cambio de sonda cada 24 horas o en caso necesario



PERSONAL QUE INTERVIENEDESCRIPCION

Enfermera1. Reunir y trasladar el material y

equipo.

2. -Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar cuando sea posible

3. -Tomar signos vitales.

4. -Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiración, ajustar la presión dependiendo de edad y condición de cada paciente. Ejercer presión excesiva puede ocasionar traumatismos de la membrana mucosa, hemorragias y extracción de tejido.

Así mismo es importante confirmar la funcionalidad del sistema de

administración de oxigeno.

5. -Colocar al paciente en posición semi-fowler, si no existe contraindicación.

6. En casos pediátricos, pacientes ancianos, semi - inconscientes entre otros, es

necesario inmovilizar al paciente o pedir la colaboración de otra persona

7. -Lavarse las manos.

8. -Colocarse cubre bocas, gafas protectoras si es posible.

9. -Activar el aparato de aspiración (o el sistema de pared).

10. -Iniciar aspiración de acuerdo

a los requerimientos o condiciones del

paciente




DESCRIPCION

EnfermeríaEN PACIENTES SIN TUBO ENDOTRAQUEAL

11. -Indicar al paciente que respire profundamente para que suba el flujo de oxígeno unos minutos.

12. -Colocarse el guante estéril en la mano dominante. Pueden colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante. Con la mano no dominante sujete la cabeza del paciente y con la otra mano introduzca la sonda en la cavidad bucal aspirando las secreciones.Coloque la cánula orofaringea al paciente, si fuera necesario.

EN PACIENTES INTUBADOS O CON TUBO DE TRAQUEOSTOMIA:

13. -Oxigenar al paciente 1 minuto con un FIO2 al

14. 100%.

15. -Conecte la sonda de aspiración a la conexión del aspirador.

16. -Introduzca la sonda suavemente pero con rapidez y tan profundamente como sea posible.

(No introduzca la sonda aspirando, el periodo de aspiración no superará los 10").

17. -Limpie la sonda con una gasa y aspire la solución fisiológica o agua estéril para mantener la sonda permeable.

18. -Repetir procedimiento, No repetir aspiración más de tres veces seguidas.

19. -Realizar higiene bucal al




DESCRIPCION

Enfermería20. Valorar si es necesario aspirar nariz.

SE ASPIRA POR NARIZ:

21. Introduzca la sonda suavemente (nueva) por la fosa nasal y aspire, durante la aspiración se realizan movimientos rotatorios con la sonda, tomándola entre los dedos índice y pulgar.

22. Limpie nuevamente la sonda.

23. -Continué con la otra fosa nasal

SI NO SE ASPIRA POR NARIZ

24. -Observe al paciente durante el procedimiento.

25. -Asegúrese de conectar el oxígeno al flujo prescrito, una vez finalizado el procedimiento.

26. -Desconecte la sonda y colóquela en su empaque correspondiente.

27. Cierre la llave del aspirador.

28. -Deje al paciente cómodo y quite sujeción en caso de que haya sido necesaria

29. -Cambiar sonda de aspiración cada 24 hrs., o en caso de contaminación.Cambiar frascos de solución cada 24 hrs.

30. -Hacer anotaciones en la hoja de enfermería.

Nota: en pacientes intubados o con traqueotomíacuando sea necesario realizar lavado bronquial (ver procedimiento correspondiente)



LAVADO BRONQUIAL



CONCEPTO

Irrigación de líquidos, agua destilada o solución fisiológica a través de la cánula de

rush o de traqueotomía a las vías respiratorias, con el fin de diluir las secreciones y

expulsar tapones mucosos que estuvieran bloqueando la respiración.

OBJETIVOS

Dispersar los tapones de moco que comúnmente se adhieren a las paredes bronquiales.

Fluidificar las secreciones.

Colaborar a una mejor ventilación pulmonar mediante la destrucción mecánica

del moco que se acumula en las cánulas.

POLITICAS

Asegurarse de la licuefacción y extracción del tapón mucoso.

El procedimiento debe realizarse en forma rápida y precisa evitando traumatizar al

paciente, no debe hacerse en forma rutinaria si no solamente cuando sea muy

necesario.


SERVICIOUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSPERSONAL QUE INTERVIENE DESCRIPCION

El responsable principal es el médico, sin embargo este procedimiento puede ser realizado por personal de enfermería, siempre y cuándo este capacitado para ello

1. Nota: antes de realizar el lavado bronquial, es importante aspirar boca y cambiar guantes (recordando que el lavado bronquial es un procedimiento estéril y se debe evitar infecciones cruzadas)

2. -Cargar 1ml de lidocaina simple por cada 9ml de la solución salina.

3. -Aspirar secreciones (como se indica en el procedimiento de aspiración de secreciones en paciente intubado)

4. -Preoxigenar al paciente. (Hay algunos modelos de ventiladores que traen la función de preoxigenar al paciente que significa que va a recibir una FIO2 al 100% durante un minuto, solo hay que accionarla antes de empezar y al terminar), si el ventilador no cuenta con esa función hay que hacerlo de manera manual con la bolsa- mascarilla conectado al oxigeno.

5. -Desinflar el globo de la cánula.

6. -Previo lavado de manos ponerse guantes estériles.

7. -Instilar 5 ml de la solución preparada sobre el orificio de la cánula de endotraqueal o de traqueotomía.

Oxigenar con la bolsa-mascarilla conectado al oxigeno.

8. -Introducir sonda a cánula y aspirar con movimientos circulatorios suaves de abajo hacia arriba.

9. -Oxigenar al paciente.

Repetir el procedimiento (los pasos 6, 7, 8 y 9 se repetirán dependiendo del espesor de las secreciones y de las condiciones generales del paciente.)

10. -Volver a inflar el globo de la



ASPIRACIÓN DE SECRECIONES



CONCEPTO

Maniobras que se realizan para extraer secreciones a través de la boca, nariz o cánula.

OBJETIVOS

Mantener vías respiratorias permeables.

Favorecer la ventilación respiratoria.

Prevenir y evitar la disnea, hipoxia e hipercapnia.

Prevenir la formación de infecciones y atelectasias por acumulo de secreciones.

POLITICAS

Realizar la aspiración de manera gentil

Utilizar barreras de protección al realizar el procedimiento

Realizar cambio de sonda cada 24 horas o en caso necesario



EnfermeraReunir y trasladar el material y equipo.

-Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar cuando sea posible

-Tomar signos vitales.

-Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiración, ajustar la presión dependiendo de edad y condición de cada paciente. Ejercer presión excesiva puede ocasionar traumatismos de la

membrana mucosa, hemorragias y extracción

de tejido. Así mismo es importante confirmar la funcionalidad del sistema

de administración de oxigeno.

-Colocar al paciente en posición semi-fowler, si no existe contraindicación.

En casos pediátricos, pacientes ancianos, semi - inconscientes entre otros, es

necesario inmovilizar al paciente o pedir la colaboración de otra persona

-Lavarse las manos.

-Colocarse cubre bocas, gafas protectoras si es posible.

-Activar el aparato de aspiración (o el sistema de pared).

-Iniciar aspiración de acuerdo

a los requerimientos o

condiciones del paciente



EN PACIENTES SIN TUBO ENDOTRAQUEAL

-Indicar al paciente que respire profundamente para que suba el flujo de oxígeno unos minutos.

-Colocarse el guante estéril en la mano dominante. Pueden colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante

-Con la mano no dominante sujete la cabeza del paciente y con la otra mano introduzca la sonda en la cavidad bucal aspirando las secrecionesColoque la cánula orofaringea al paciente, si fuera necesario.

EN PACIENTES INTUBADOS O CON TUBO DE TRAQUEOSTOMIA:

-Oxigenar al paciente 1 minuto con un FIO2 al100%.

-Conecte la sonda de aspiración a la conexión del aspirador.

-Introduzca la sonda suavemente pero con rapidez y tan profundamente como sea posible.(No introduzca la sonda aspirando, el periodo de aspiración no superará los 10").

-Limpie la sonda con una gasa y aspire la solución fisiológica o agua estéril para mantener la sonda permeable.

-Repetir procedimiento, No repetir aspiración más de tres veces seguidas.

-Realizar higiene bucal al paciente


SERVICIOUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSPERSONAL QUE INTERVIENE DESCRIPCION

Enfermería-Valorar si es necesario aspirar nariz. SE

ASPIRA POR NARIZ:

-Introduzca la sonda suavemente (nueva) por la fosa nasal y aspire, durante la aspiración se realizan movimientos rotatorios con la sonda, tomándola entre los dedos índice y pulgar.

-Limpie nuevamente la sonda.

-Continué con la otra fosa nasal

SI NO SE ASPIRA POR NARIZ

-Observe al paciente durante el procedimiento.

-Asegúrese de conectar el oxígeno al flujo prescrito, una vez finalizado el procedimiento.

-Desconecte la sonda y colóquela en su empaque correspondiente.

- Cierre la llave del aspirador.

-Deje al paciente cómodo y quite sujeción en caso de que haya sido necesaria

-Cambiar sonda de aspiración cada 24 hrs., o en caso de contaminación..-Cambiar frascos de solución cada 24 hrs.

-Hacer anotaciones en la hoja de enfermería. Nota: en

pacientes intubados o con traqueotomíacuando sea necesario realizar lavado bronquial (ver procedimiento correspondiente)



TOMA DE MUESTRA PARA GASOMETRIAARTERIAL



CONCEPTOObtención de una muestra de sangre a través de la punción de una arteria para

verificar la saturación de oxigeno y equilibrio ácido-base

OBJETIVOS

Obtener una muestra de sangre para análisis de PH arterial en oxigeno y equilibrio ácido base

Contribuir en el manejo del estado de hipoxia del equilibrio ácido-básico, oxigenoterapia, insuficiencia respiratoria y a la asistencia ventilatoria continua.

POLITICAS

Evitar la punción femoral en el paciente con historia de injertos

sintéticos o artofemorales.

Alternar los sitios de punción en la obtención de muestra seriadas o de sangre arterial.

Realizar prueba de Allen cuando la gasometría se toma en la arteria radial o cubital: mientras la mano del paciente se mantiene hacia arriba, con el puño cerrado para que la sangre se retire, se comprimen las arterias radial y cubital. La mano se hace bajar y abrir, a continuación, la presión se libera, examinar la superficie de la palma para detectar la presencia de enrojecimiento eritematoso o palidez dentro de los 6 segundos. El eritema indica permeabilidad de la arteria cubital y se interpreta como un resultado positivo; la palidez de la palma indica oclusión de la arteria cubital y se interpreta como resultado negativo, cuando la prueba de Allen es negativa no se debe puncionar la arteria radial.


SERVICIOUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSSITIOS DE PUNCION

Arteria femoral

Arteria radial

Arteria braquial

CIFRAS NORMALES

PH: 7.35 – 7.45

PO2: 75 – 105 mm/Hg.

PCO2: 33 – 40 mm/Hg.

CO2: 22 – 28 mEq/l.

SATURACION DE O2: 96 – 97%

EXCESO DE BASE: 2 a +

COMPLICACIONES

-Hematoma.

-Lesiones nerviosas

-Hemorragia

-Trastornos de la circulación hacia las extremidades

-Espasmos arteriales

-Fístula arteriovenosa





NOTA: Este procedimiento puede realizarlo personal capacitado y con experiencia en la técnica, teniendo en cuenta que es un procedimiento muy doloroso y que si no se practica en forma correcta puede tener graves consecuencias.

1. -Preparar el equipo y material y trasladarlo a la unidad del paciente.

2. -Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar.

3. -Lavado de manos

4. -Seleccionar el sitio de punción (arterial radial, braquial o femoral), realizar prueba de Allen si es necesario.

5. -Heparinizar la jeringa y aguja (enjuague la jeringa con la aguja con heparina dejando solamente una cantidad suficiente de heparina para llenar el espacio muerto).

6. -Expulse todas las burbujas de aire de la jeringa.

7. -Colocarse guantes

8. -Con los dedos palpe el pulso

9. -Realice asepsia del sitio seleccionado

10. -Fijación de la arteria entre el dedo índice y medio.

11. -Puncionar la arteria en un ángulo de 35º-45º, o perpendicularmente en caso de la femoral.

12. -Introducir la aguja hasta que refluya la sangre de manera pulsátil. Puede introducirse la aguja hasta un plano duro y luego ir retirando hasta que la sangre refluya.

NO SE OBTIENE SANGRE

13. -Retirar lentamente la aguja. Reintroducir la aguja corrigiendo su trayectoria

14. SE OBTIENE SANGRE



PERSONA QUE INTERVIENEDESCRIPCION

15. Obtener muestra

16. Retirar aguja y jeringa17. Comprimir sobre el punto de punción durante 5

minutos en caso de arteria radial, o 10 minutos en caso de la femoral.

18. Hacer anotaciones en la hoja de enfermería



INSTALACIÓN DE SONDA NASOGASTRICA



CONCEPTO

Colocación de una sonda a través de una de las fosas nasales, que pasara

por el esófago hasta llegar al estomago.

OBJETIVOS

1) Alimentación del paciente a través de la sonda

2) Drenar liquido del estomagó por aspiración o a gravedad

3) Lavado gástrico

POLITICAS

Vigilar permeabilidad de la sonda.

Movilización y revisión de la fijación de sonda c/ 24 horas y siempre

que sea preciso.

En caso de obstrucción, lavar con pequeña cantidad de agua y movilizar



UNIDAD QUE INTERVIENE DESCRIPCION

El médico es el responsable principal de la instalación de

la sonda

La enfermera puede realizar el procedimiento, siempre y

cuando se encuentre capacitada para ello

Médico

1. Verificar indicación médica

2. Preparar material y equipo y trasladarlo a la unidad del paciente

3. Identificar al paciente, y llamarlo por su nombre.

4. Explicar al paciente procedimiento a realizar.

5. Colocar al paciente en posición semifowler

6. Lavado de manos antes de iniciar el procedimiento Calzarse guantes estériles.

7. -Tomar la sonda del calibre elegido y medir de la nariz al lóbulo de la oreja, a la apófisis xifoides.

8. -Colocar una marca de tela en la sonda para indicar el lugar.

9. Lubricar la punta de la sonda con jalea hidrosoluble.

10. Indicar al paciente que incline la cabeza hacia delante para facilitar la introducción de la sonda.

11. Introducir la sonda por una de las fosas nasales con movimientos suaves y sin forzar su entrada.

12. Empujar suavemente la sonda hasta llegar a estomago, pedir al paciente que realice movimientos de deglución (tragar saliva o beber y tragar agua).

13. Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación mientras avanza la sonda en dirección al esófago.

14. - Introducir la sonda hasta que la marca de referencia quede a nivel de la nariz




15 . Verificar la correcta colocación de la sonda en el estomago colocar el extremo proximal de la sonda, en

un frasco o riñón con agua y verificar que salganburbujas de la misma

NO SE OBSERVAN BURBUJAS

16 - Reinstalar la sonda

SE OBSERVAN BURBUJAS

17 - Fijar la sonda con cinta umbilical y tela adhesiva.

18 - Según la finalidad del sondaje, colocar tapón, bolsa colectora o tubo para aspiración.

19 - Retirar el material y dar cuidados posteriores

20 - Lavado de manos

21 - Registrar en hoja de enfermería

RECOMENDACIONES

- Informe de inmediato si existe alguna fuga de la sonda.

- Observar color y tipo de material y cantidad drenada.

- Si es necesario tomar muestra del material drenado.

- No levantar el frasco de drenaje.

- Retirar la sonda si el paciente empieza a toser o muestra signos de insuficiencia respiratoria; esperar unos minutos y volver a introducir la sonda.



INSTALACION DE SONDA VESICAL



CONCEPTO

Inserción de una sonda estéril por la uretra hasta la vejiga urinaria

OBJETIVOS

1) Obtener muestra para cultivo de orina.

2) Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria.

3) Reparar al paciente para intervenciones quirúrgicas.

4) Facilitar la eliminación urinaria en el paciente inmóvil

POLITICAS

No realizar sondaje vesical sin prescripción facultativa.

El catéter se introducirá suavemente, ya que la lesión de la mucosa uretral multiplica el riesgo de infección, no forzar, en caso de obstáculo: avisar al médico.

Cambie la bolsa cada 10-15 días y vacíela siempre que esté lle


SERVICIOUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSUNIDAD QUE INTERVIENE DESCRIPCION


Este procedimiento debe de realizarse por personal capacitado y que tenga habilidad para la inserción de la sonda

1. Verificar orden médica

2. Preparar material y equipo y llevarlo a la unidad del paciente

3. Lávese las manos

4. Explicar al paciente el procedimiento que va a realizar y disponga las medidas necesarias para asegurar la intimidad

5. Colóquese el cubre bocas

6. Abrir paquete de gasas y destapar frascos de agua y jabón para realizar asepsia de genitales al paciente

7. Calzarse guantes desechables

8. Indique al paciente se coloque en posición de decúbito dorsal y póngale el cómodo

9. Compruebe que el agua esta tibia y vierta un poco a chorro sobre la región genital del paciente, de tal manera que discurra en sentido pubis-ano.

10. Enjabone con una gasa los genitales

11. En las mujeres, realice la limpieza siguiendo el sentido pubis-ano, pase una gasa por el pliegue que existe entre los labios mayores y los menores, a continuación pase otra gasa por la cara interna por los labios menores en sentido dentro-fuera.

12. En los hombres: enjabone los pliegues inguinales, el vello pubiano, el pene, el escroto y en último lugar el ano. Con la mano no dominante sostenga el pene y retraiga el prepucio, con una gasa limpie el glande

13. -Enjuague vertiendo agua, seque genitales con gasas



UNIDAD QUE INTERVIENE

1. DESCRIPCION

Médico14. Quitarse los guantes.

15. Preparar el material estéril para la instalación de la sonda vesical (abra paquete de gasas, sonda, vierta un poco de jalea lubricante en una gasa o papel del mismo y prepare jeringa con solución para inflar el globo de la sonda).

16. Calzarse los guantes estériles

17. Indique al paciente que respire lenta y profundamente (con esta medida se favorece la relajación del esfínter externo de la uretra

18. Dispóngase a instalar la sonda, dependiendo del sexo del paciente

19. SI ES MUJER

20. Con la mano no dominante separe los labios menores de la paciente para localizar el meato urinario

21. Lubrique la sonda desde la punta hasta una distancia de 2.5 a 5 cm.

22. - SI ES HOMBRE

23. Lubrique la sonda desde la punta, hasta una distancia de 12.5 a 17.5 cm.

24. Con la mano no dominante sujete el pene en posición perpendicular, formando un ángulo de 90 grados respecto al cuerpo y realice una ligera tracción del pene manteniéndolo en esta posición.

25. Con la ayuda de una gasa, deslice el prepucio hacia abajo y localice la uretra



UNIDAD QUE INTERVIENE

DESCRIPCION

Enfermera26. Con la mano dominante introduzca con suavidad la sonda en el meato urinario hasta que empiece a fluir la orina27. Cuando observe la presencia de la orina, introduzca un poco mas la sonda.

28. Conecte el embudo colector de la sonda al sistema de drenaje del urimetro.

29. Infle el balón de retención con la jeringa (la capacidad del balón viene impresa en el pabellón de la sonda).

30. Jalar la sonda suavemente hacia el exterior hasta notar resistencia.

31. Fije la sonda dependiendo del sexo del paciente

SI ES HOMBRE

Fijar la sonda en la cara antero superior del muslo

SI ES MUJER

Fijar la sonda en la cara interna del muslo, comprobar que la amplitud del movimiento de la extremidad no tense la sonda

Situé la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga independientemente de la posición del paciente para evitar el retorno de la orina

32. La bolsa colectora no debe rebasar mas del 75% de la capacidad de la misma y no debe de estar colocada sobre el piso, superficie sucia o cualquier otro recipiente

33. - Colocar membrete de identificación que tenga escrito como mínimo: fecha de instalación y nombre completo de la persona que lo instalo

34. Registrar días de instalación de la sonda y corroborar prescripción médica



TRANSFUSION SANGUINEA



Procedimiento mediante el cual se transfunde sangre o sus componentes al paciente

OBJETIVO

Administrar sangre o derivados al paciente en las condiciones de seguridad

adecuada evitando complicaciones

POLITICAS

Dar seguridad al usuario

Efectuar técnicas asépticas

Cuidar la individualidad del usuario

MATERIAL Y EQUIPO

Equipo de Transfusión

Guantes

Equipo para instalación de venoclisis en caso necesar



UNIDAD QUE

INTERVIENE

DESCRIPCION

Médico

Enfermera

Médico Enfermera Jefe de Servicio

Médico

Enfermera Jefe de Servicio

Enfermera

1.Plasma indicación de hemoderivado enexpediente clínico.

2.Requisita consentimiento informado

3 Elabora solicitud de transfusión de hemoderivados

4. Toma pruebas cruzadas al paciente

5. Lleva pruebas y solicitud al laboratorio

6. Solicita hemoderivados al laboratorio

7. Entrega hemoderivado a enfermera jefe de servicio

8. Recibe y entrega hemoderivado a enfermera correspondiente.

9. Verifica indicación médica.

10 Corroborar si el paciente tienen venoclisis ya instalada

PACIENTE SIN VENOLCISIS

11 - Instalar venoclisis al paciente, elegir un catéter de calibre adecuado para la transfusión.

PACIENTE CON VENOCLISIS

12 - Verificar que el usuario cuente con una venopunción de gran calibre

VENOPUNCIÓN NO ADECUADA

13 - Recanalizar al paciente con un catéter adecuado para el hemoderivado


SERVICIOUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSUNIDAD QUE INTERVIENE DESCRIPCIÓN

Enfermera

VENOPUNCIÓN ADECUADA

14 Verificar que el hemoderivado sea el adecuado para el

paciente: verificar el nombre y apellidos del paciente, grupo

y RH, número de cama y el número de unidad a transfundir,

así como la fecha de caducidad del mismo

15 Verificar que sea el que prescribió el médico en la

orden.

16 Rechazar el producto y llamar al banco de sangre si

hay alguna anomalía o no coinciden los datos. Si hay que

remitirlo al banco de sangre se hará antes de 30 minutos.

17 Lavarse las manos.

18 Calzarse guantes.

19 Purgar el equipo de transfusión: abrir el equipo y

cerrar el regulador, perforar la unidad o bolsa con la

bayoneta del equipo, abrir el regulador y llenar el equipo

evitando que exista aire en el interior, cerrar el regulador.

20 Trasladar el material a la unidad del paciente.

21 Informar al paciente del procedimiento a realizar y

verificar de nuevo que la unidad de sangre corresponda al

paciente.

22 Tomar los signos vitales al paciente antes de iniciar la

transfusión.

23 Colocar la bolsa en el tripie, quitar el tapón del

extremo distal del equipo y conectar el equipo al catéter.

24 Iniciar la transfusión muy lentamente y permanecer al

lado del paciente los primeros minutos para observar

posibles reacciones


SERVICIOUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSUNIDAD QUE INTERVIENE DESCRIPCIÓN

Enfermera25. Regular el goteo dependiendo de las indicaciones

médicas, teniendo en cuenta que el tiempo de la

transfusión del hemoderivado, no debe de exceder las 4

horas

26. Valorar signos y síntomas de reacción alérgica

durante la transfusión (monitorización continua)

Suspender la transfusión ante cualquier signo de reacción

como: fiebre, escalofríos, urticaria y disnea entre

otros.

27. Tomar signos vitales a los 15 minutos de

iniciada la transfusión y al finalizar está

28. Una vez terminada la transfusión, retirar la bolsa del

hemoderivado.

29. Verificar en indicación médica si el paciente

continuara con soluciones parenterales

NO CONTINUA CON SOLUCION PARENTERAL

30.Retirar venoclisis y hacer presión en el sitio de

punción

CONTINUA CON SOLUCION PARENTERAL

31. Conectar equipo de solución base a conexión de

venopunción o catéter.

32. Desechar bolsa del hemoderivado en el

contenedor correspondiente (rojo).



III.PROCEDIMIENTOS GENERALES



INSTALACION DE MONITOR DE SIGNOSVITALES

CONCEPTO



Procedimiento por medio del cual se instala un equipo

electromédico fijo para la vigilancia continua de la actividad eléctrica del corazón,

frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica, diastólica y media por método invasivo y

no invasivo, temperatura y capnografía.

OBJETIVOS

Vigilar continuamente los signos vitales del paciente.

Contar con un instrumento de monitoreo de signos vitales que facilite el

registro de los mismos.

POLITICAS

A todo paciente hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos deberá

colocarse monitor de signos vitales.

El monitoreo continuo de signos vitales facilita la vigilancia estrecha del

paciente hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos



PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT DESCRIPCION

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

- Lavarse las manos

- Informar al paciente del procedimiento

- Enciende el monitor y revisa que los cables estén completos.

- Coloca los cables al paciente dependiendo de la función del monitor que se vaya a registrar

FRECUENCIA CARDIACA

- Realiza asepsia del área torácica con torundas alcoholadas.Nota: valorar si es necesario rasurar al paciente, solo en caso de ser necesario

- Conecta los cables de la derivación con el cable para el paciente y verificar que encajen correctamente.Nota: los fabricantes suelen codificar lasconexiones de las derivaciones para su adecuada colocación. Estas suelen estar codificadas por colores, letras o símbolosEl cable negativo marcado con N, -, o RA, el cable positivo marcado con P, +, LL y la derivación a tierra marcada con G, neutral o RL., pueden existir2 más LA y V. Es importante conocer la anatomíacardiaca y del sistema de conducción eléctrica del corazón, para identificar un trazo correcto y/o la detección de una arritmia.

- Coloca los electrodos a la pared torácica dependiendo del sitio que corresponda a cada uno de ellos y del modelo del mismo

MONITOR DE 3 DERIVACIONES

-Aplicar el electrodo RA en el hombro derecho cerca de la unión del brazo con el torso

PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT DESCRIPCION



Enfermera 9

10

11

12

13

14

15

16

- Aplica el electrodo LA en el hombro izquierdo cerca de la unión del brazo con el torso

-Aplica el F en el centro del tórax ligeramente recargado del lado izquierdo.

MONITOR DE 5 DERIVACIONES

- Aplica el electrodo RA, LA y F igual que en el de tres cables.

- Aplica el electrodo RL por debajo del corazón en la región abdominal derecha.

- Aplica el electrodo LL por debajo del corazón, en la región abdominal izquierda, aproximadamente a nivel del ombligo.

- Seleccionar sensor dependiendo del parámetro a registrar.

OXIMETRIA DE PULSO:Técnica de monitoreo no invasiva utilizada para medir la saturación de oxigeno arterial de la hemoglobina funcional. Un sensor que contiene dos fuentes de luz (roja e infrarroja) y un fotodetector se colocan alrededor de un lecho arterial pulsátil como el pulgar, el dedo gordo del pie, la nariz o el lóbulo de la oreja.

SENSOR DE OXIMETRIA DE PULSO

- Selecciona el sitio en que se colocará el sensor evaluando la temperatura y el llenado capilar.

-Confirma la presencia de pulso arterial



BAÑO DE ESPONJA



CONCEPTO

Es la limpieza general de todo el cuerpo del paciente por medio de una esponja o

toalla de fricción, con el propósito de eliminar las secreciones de las glándulas sebáceas,

la descamación de la piel, el sudor y el polvo, así como estimular la circulación periférica

por medio del masaje y movimiento.

OBJETIVOS

Proporcionar higiene al paciente y detectar de manera oportuna lesiones cutáneas.

Activar la circulación sanguínea

Dar confort al paciente

POLITICAS

Preservar la intimidad del paciente

Mantener temperatura adecuada y evitar corrientes de aire en la

habitación. Proteger al paciente de caídas



PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT. DESCRIPCION

NOTA: El baño de esponja es un procedimiento en el que lo ideal es que sea

realizado por dos enfermeras, (por

seguridad; dependerá del estado del paciente y de la carga de trabajo del servicio)

Si el paciente esta estable y cooperador puede ser realizado por una enfermera.

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

-Realizar lavado de manos.

-Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.

-Informar al paciente.

-Colocarse guantes.

-Ofrecer el cómodo u orinal si lo necesita.

-Preparar agua a temperatura adecuada.

-Colocar en posición decúbito dorsal al paciente

-Aflojar la ropa de la cama

Nota: el lavado de cabeza se realiza cuando las condiciones generales del paciente lo permite; por ejemplo en pacientes intubados o con lesiones cervicales se pedirá autorización medica y se realiza con un mínimo de dos personas; cuando el paciente

coopera se realiza indicándole al paciente los pasos a realizar.

-Valorar si se realizara lavado de la

cabeza. SI SE LAVA LA CABEZA



Realizar el lavado de la cabeza con abundanteagua y champú.

-Enjuagar muy bien con abundante agua.

-Sacar la palangana.

-Secar bien con la toalla.

-Retirar los algodones de los oídos.

-Continuar con el lavado del cuerpo del paciente. SI NO SE REALIZA LAVADO DE CABEZA-Desnudar al paciente y cubrirlo parcialmente con una sabana.

-Comenzar a lavar al paciente por la cara con agua sin jabón. Secar.

-Lavar con agua y jabón el cuello, orejas, brazos y axilas.

-Enjuagar y secar.

-Continuar con el baño dependiendo del estado del paciente.

SI EL PACIENTE ESTA INCONSCIENTE

-Acercar la palangana al borde de la cama e introducir las manos del paciente y lavárselas. Y secarle las manos.

SI EL PACIENTE ESTA CONSCIENTE

26 -Acercar la palangana al borde de la cama y permitir que el paciente introduzca sus manos y se las lave. Secarle las manos.

Cambiar el agua.

-Seguir lavando el tórax, (en las mujeres incidir de manera especial en

la zona submamaria.



Enjuagar y secar.

-Colocar al paciente en decúbito lateral.

-Lavar la parte posterior del cuello, hombros, espalda y nalgas. Enjuagar y secar.

-Colocar de nuevo al paciente en decúbito supino.

-Lavar extremidades inferiores prestando atención especial a los pliegues interdigitales. Enjuagar y secar.

-Cambiar el agua.

-Asear genitales y zona rectal ( si el estado del paciente lo permite es preferible que el lo haga)

-Secar bien la piel, poniendo atención especial a los pliegues cutáneos.

-Hacer cambio de ropa de cama

-Colocar la bata al paciente

-Peinar al paciente y facilitar el uso de los artículos de aseo persona (desodorante, talco, etc.)

-Observar el estado de las uñas, limpiar y cortar si es necesario.

-Dejar cómodo al paciente

-Lavar el equipo y ponerlo en su lugar.

-Lavarse las manos

-Anotar en los registros las posibles incidencias



GLOSARIOAntiséptico: producto con actividad antimicrobiana diseñado para uso sobre la piel

u otros tejidos superficiales; elimina los microorganismos residentes o transitorios.

Arritmia cardiaca: acción cardiaca irregular causada por trastornos en la

transmisión de descargas de los impulsos cardiacos.

Bisel: borde inclinado de la punta de un catéter.

Bolo: una cantidad de líquido o medicación administrada como agregado a la

dosis de mantenimiento

Capnografia: Medición y graficación de la concentración de dióxido de carbono (CO2),

en la vía aérea en el transcurso de cada respiración. Capnógrafo se refiere al

instrumento, mientras que capnograma se refiere a la onda.

Carina: sitio en donde la traquea se divide en los bronquios derecho e izquierdo.

Electrodo: cable que transmite un impulso eléctrico.

Enfisema subcutáneo: presencia anómala de aire o gas por debajo de las capas de la piel.

Extravasación: escape de líquidos intravenosos a los tejidos subcutáneos que rodean la

puerta del acceso venoso implantado.

Extubación: acto de extraer un tubo que ha sido colocado en la traquea.

Fracción inspirada de oxigeno (FIO2): concentración fraccional de oxigeno

en aire inspirado; el aire ambiente tiene una FIO2 de 0.21 o 21% de oxigeno.

Hemoneumotórax: acumulación de sangre en el espacio pleural.

Hemotórax: acumulación de sangre en el espacio pleural

Hipoxemia: presión de oxigeno arterial inferior a 50 Mm. Hg. medida por análisis de



gases en

sangre arterial.

Infección del catéter: crecimiento bacteriano de la punta de un catéter o de un

hemocultivo extraído sin proliferación de los mismos microorganismos en hemocultivo

periférico.

Introductor: catéter utilizado para acceder a la circulación central.

Maniobra de Valsalva: esfuerzo espiratorio forzado con la nariz y la boca cerradas.

Mascara oronasal: mascara que cubre la boca y la nariz.

Medioaxilar: línea vertical imaginaria que se extiende hacia abajo por la cara lateral

del tórax desde el punto medio de la axila

Medioclavicular: línea vertical imaginaria que se extiende hacia abajo por la cara

anterior del tórax desde el punto medio de la clavícula.

Neumotórax: acumulación de aire o gas en el espacio pleural que produce colapso de pulmón.

Neumotórax a tensión: forma de neumotórax que pone en peligro la vida, que aparece

por un efecto “de válvula unidireccional” cuando el aire entra en el espacio pleural pero no

puede salir de el.

Oxigeno suplementario: entrega de oxigeno a los pacientes que necesitan oxigeno adicional.

Ph: expresión de la alcalinidad o acidez de una solución.



Polaridad: identificación del potencial eléctrico de un sistema de electrodos. Es

naturaleza positiva o negativa.

Presión inspiratoria pico (máxima) (PIP, MIP): presión mas alta que muestra el

calibre del respirador al fin de la inspiración; se expresa en cm. de H2O.

Presión negativa: presión con valor inferior a cero

Presión positiva: presión superior a cero.

Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP): aplicación positiva durante

inspiración y espiración en la respiración espontánea; se expresa en cm. H2O.

Presión positiva al fin de espiración (PEEP): presión positiva al fin de la

espiración que impide que la presión intratoracica retorne a la presión atmosférica al

final de la espiración, se expresa en cm. H2O.

Vía aérea artificial: cualquier dispositivo que se inserta en el paciente para mantener la permeabilidad de las vías aéreas



BIBLIOGRAFÍA

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Documents

Manual de Procedimientos Uci Trabajo