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Manual nro 14

Configuración de Siniestros

Manual Configuración de Siniestros - provisorio.doc 1/27

Lección 14.1Introducción

El siniestro es el “perjuicio” que sufren los objetos y/o personas asegurados/as en las pólizas. Como tal, un siniestro puede dar lugar a la “indemnización” por parte de la compañía de seguros, ya sea al mismo sujeto asegurado o bien a terceros, cuando la póliza tenga dicha cláusula incluida.

La Compañía de seguros toma conocimiento de la existencia de un siniestro cuando el Asegurado realiza la Denuncia, donde se describe en que condiciones se produjo el siniestro, y se controla que el asegurado provea la documentación correspondiente, etc.Según la importancia del siniestro la compañía también recolectará información propia a través de inspectores, pericias, liquidadores, etc.

Si el siniestro es aceptado, la compañía tiene que hacer una previsión del importe a pagar.Este hecho de realizar una estimación se lo conoce como generar la “Reserva de Siniestros pendientes” a través de Reservas o Reclamos.

Cuando existen divergencias irreconciliables entre el asegurado y/o el tercero y la compañía, es muy posible que los primeros realicen un reclamo judicial. Concretamente le hagan juicio a la compañía por el cobro de la indemnización que ellos consideran justa retribución por el daño.Esta información de este tipo de eventos se realiza a través del módulo de Juicios

Finalmente, ya sea porque la compañía decida pagar la indemnización o bien porque la justicia falle en contra de la compañía, llega un punto en que es necesario pagar el siniestro. Esta última parte se realiza por el módulo de Liquidaciones.

Antes de tomar denuncias de siniestros es preciso realizar las configuraciones básicas para la gestión de siniestros. Éstas se realizan a nivel de Rama, en donde podemos determinar entre otras cosas, las máscaras, cargas de determinados datos, días de tolerancia, rechazos, generación de cuenta a pagar, Tipos de Uso a utilizar, etc. Entonces, a nivel de Rama se determinan el universo de posibilidades que tiene la gestión de siniestros. La aplicación práctica de estas configuraciones se realiza en Gestión de Siniestros, pero es necesario establecer la configuración previamente.

Existen una serie de Tabs que a nivel de Rama están dedicados a la configuración de Siniestros: Estos son Configuración de Siniestros, Usuarios de Siniestros, Inspectores, Imputación Contable de Siniestros, Coeficiente Juicios, Promedios Juicios, Causas, Tipo de Reclamantes, Siniestros Grasciables, Hechos, Lesiones, Lugares, Estados Siniestros, Grupo Adicionales Siniestros, Datos Adicionales Siniestros, Estados de Reclamos, Grupos Adicionales de Reclamos, Datos Adicionales de Reclamos, Gastos Siniestros, Roles Siniestros, Agendas Siniestros y Requisitos, Daños Juicios.

Comenzaremos describiendo el Tab “Configuración de Siniestros”, que es el que va a determinar cómo se realizará la carga de datos en el resto de los Tabs.

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Lección 14.2Rama: Configuración de Siniestros

En este tab se realizan las configuraciones básicas referidas a máscaras, controles para rechazos u observaciones. La imagen a continuación muestra los campos a completar para la configuración de Siniestros. Estos campos se describen en esta lección.

Descripción de la Rama:

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Muestra la Rama para la cual se están configurando los siniestros.

Máscara de Edición de Hecho Generador:Un “Hecho Generador” es el acontecimiento que desencadena el siniestro. Estos hechos se cargan en Producción / Ramas / Hechos. Al hacerlo, GAUSmp solicita un código único para cada hecho generador. Entonces, la Máscara de Edición del Hecho Generador es el formato que tendrá ese código. Puede ser numérico (en este caso la máscara se escribe con dígitos del nro 9), con caracteres (se utiliza la letra X) o ambos y puede tener hasta 4 dígitos y/o caracteres. GAUSmp rescatará los formatos y controlará que la cantidad y cualidad de los caracteres ingresados al cargar el hecho generador sean consistentes con las “máscaras de validación”

Máscara de Edición de Lesiones:De la misma manera que con el Hecho Generador, cuando se carguen las Lesiones en Producción / Ramas / Lesiones, GAUSmp rescatará los formatos y controlará que la cantidad y cualidad de los caracteres ingresados coincidan con la máscara que aquí se configure. La máscara puede ser numérica (se utiliza el nro 9), con caracteres (se utiliza la letra X) o ambos y puede tener hasta 4 dígitos y/o caracteres.

Máscara de Edición Lugar de Siniestro:Cuando se cargue un lugar, en Producción / Ramas / Lugares, GAUSmp rescatará los formatos y controlará que la cantidad y cualidad de los caracteres ingresados en la operación sean consistentes con la “máscaras de validación” aquí determinada. La máscara puede ser numérica (se utiliza el nro 9), con caracteres (se utiliza la letra X) o ambos y puede tener hasta 4 dígitos y/o caracteres.

Carga Franquicias, Carga Reaseguro y Carga Recupero de Terceros:Las opciones en estos campos son SI/NO. Si estos parámetros se encuentran en SI, GAUSmp permite visualizar y cargar franquicias, reaseguros y recuperos de terceros respectivamente en el ítem Denuncias/Reclamos/Reclamos de Indemnización/Detalles de indemnización.

Cantidad Días Tolerancia para CaducidadAquí se fijan la Cantidad de días de tolerancia para determinar si tanto el asegurado como el productor tienen deudas. Al ingresar una denuncia si esta tolerancia es superada, el sistema evalúa la situación para elaborar las observaciones correspondientes.

Cantidad Días Denuncia Fuera de TérminoCantidad de días de tolerancia para determinar si una denuncia está fuera de término, el sistema evalúa esta tolerancia para elaborar las observaciones.

Rechaza por Fuera de Vigencia PólizaLas opciones son SI/NO. Si el parámetro se encuentra en SI, cuando se cargue la Denuncia en Gestión de Siniestros/Denuncias, el sistema evaluará si la póliza está fuera de vigencia. Si lo está, se rechaza la denuncia.

Rechaza por Fuera Vigencia ComponenteSi éste parámetro se encuentra en SI, al momento de cargar la denuncia del siniestro en Gestión de Siniestro / Denuncias, GAUSmp determina si la denuncia del siniestro se rechaza porque el componente está fuera de vigencia. Esta observación se visualizará desde Gestión de Siniestro / Denuncias / Observaciones

Rechaza por Caducidad del Asegurado

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Si éste parámetro se encuentra en SI, al momento de cargar la denuncia del siniestro, GAUSmp rechazará el siniestro si el asegurado tiene deuda y no ha concretado el pago de la misma en el plazo establecido en el campo “Cantidad de días de Tolerancia para Caducidad”. Esta observación se visualizará desde Gestión de Siniestro / Denuncias / Observaciones.

Rechaza por Caducidad del ProductorSi éste parámetro se encuentra en SI, al momento de cargar la denuncia del siniestro, GAUSmp rechazará el siniestro si el productor tiene deuda y no ha concretado el pago de la misma en el plazo establecido en el campo “Cantidad de días de Tolerancia para Caducidad”. Esta observación se visualizará desde Gestión de Siniestro / Denuncias / Observaciones.

Rechaza por Póliza AnuladaSi éste parámetro se encuentra en SI, al momento de cargar la denuncia del siniestro, desde Gestión de Siniestro / Denuncias, GAUSmp determina si el siniestro es rechazado porque la póliza se encuentra anulada. Esta observación se visualizará desde Gestión de Siniestro / Denuncias / Observaciones

Rechaza por Denuncia Fuera de TérminoSi éste parámetro se encuentra en SI, GAUSmp rechazará el siniestro cargado cuando la denuncia se realice excediendo el límite fijado en el campo “Días de Tolerancia para Denuncia Fuera de Término”. Esta observación se visualizará desde Gestión de Siniestro / Denuncias / Observaciones

Forma de Ingresar ReservasLas reservas pueden ser por importes absolutos o por diferencia de importes, por lo tanto existen dos opciones:

• Valores finales: GAUSmp calcula la diferencia para llegar al valor ingresado• Diferencia de reservas: directamente se ingresa la diferencia para obtener la nueva

reserva.

Esta configuración se puede observar realizando un alta de desde los siguientes ítems de menú:Denuncias / Reclamos / Reclamos de Indemnización / Detalles de indemnizaciónDenuncias / Reclamos / Reclamos de Gastos / Detalles de GastosEn ambos casos si se selecciona la opción 'Valores finales', en la grilla se observa el campo 'Diferencia de Res', en caso contrario se observa 'Nueva reserva'.

Genera Cuenta a Pagar por LiquidaciónSe configura por cada rama si la liquidación genera automáticamente la Cuenta a Pagar.

Cantidad de minutos de Bloqueo de LiquidaciónCantidad de minutos que una liquidación de un reclamo y de un juicio se encuentran bloqueadas, porque por ejemplo, la operación está tomada por otro usuario.

Opciones de Registro Actuación Judicial (RAJ)Determina la forma en que se va a numerar el número de RAJ para cada juicio, las opciones son:

• Numera automático por rama. La numeración se efectúa automáticamente y a nivel de Rama. De modo que no se repetirán los códigos de RAJ al interior de la mismas Rama, pero sí puede coincidir los códigos de una Rama con los de otra Rama.

• Manual y único por rama. La numeración se realiza manualmente por la carga de los usuarios y el sistema controla que dentro de una misma Rama no se repitan códigos de RAJ.

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• Manual y único exclusivo. La numeración es únicamente manual y cada código de RAJ será único para toda la Compañía.

Tipo de Uso Abogado, Tipo de Uso Juez, Tipo de Uso Inspectores, Tipo de Uso Otros Reclamantes, Tipo de Uso Liquidación a Terceros. Estos campos muestran la lista de todos los tipos de uso habilitados para los DAFs. Se debe elegir el tipo de uso que corresponda en cada caso. De esta manera, si por ejemplo hay que cargar el nombre de un inspector, el sistema permite elegirlo de entre todos los DAFs que tienen el tipo de uso aquí definido. Para más información sobre qué es y cómo se carga un Tipo de Uso, visite el Manual nro 2 “Tablas Generales”.

Tipo de Cambio para liquidaciones:Si se utilizan monedas con cotización para las liquidaciones, en este campo hay que escoger si se utilizará el precio de comprador o de vendedor para las mismas. Este tipo de cambio se heredará automáticamente en las cuentas a pagar.

Opciones de moneda de liquidación El sistema permite definir la forma de ingresar los importes en la liquidación. Ya sea tomando la moneda del reclamo, de la liquidación o ambas.

Opción moneda para demanda judicial El sistema permite seleccionar la moneda con la cual se realizará la liquidación del juicio. En el caso de no seleccionar ninguna, el usuario podrá seleccionarla.

Cantidad Ítems Indemnización JuicioEn este campo se incorpora la cantidad máxima de ítems susceptibles de indemnización para cada juicio.

Cantidad Ítems Gastos JuiciosEn este campo se incorpora la cantidad máxima de ítems considerados gastos para cada juicio.

Índice de Ajuste Default para JuiciosEn Tablas Generales/ Índices se pueden cargar índices para los Juicios. En este campo se puede elegir un índice que aplique para los juicios de los Siniestros de la presente Rama. Si se deja la opción “Ninguno” el sistema no aplicará ningún índice.

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Lección 13.3Rama: Usuarios de Siniestros

La configuración por usuario cumple como primera función asignar la autorización necesaria para que el usuario pueda realizar operaciones en denuncias de siniestro. Lo siguientes son los campos a completar al configurar un usuario de siniestros:

Como se ve, los usuarios no solo se autorizan para gestionar siniestros en general sino que dentro de la gestión general de siniestro se les puede autorizar o prohibir modificar ciertos elementos.

Modifica Secuencia ComponenteCada componente de una póliza tiene secuencias. Las secuencias se generan automáticamente cuando se realiza una operación que afecta a dicho componente (póliza nueva, endoso de altas, endoso de bajas, refacturación, etc.). Al cargar un siniestro, el sistema recurre automáticamente a la última secuencia del componente, pero el usuario que esté autorizado a “Modificar la Secuencia del Componente” podrá elegir otra secuencia para tomar de base para la carga del siniestro.

Modifica Fecha de OcurrenciaLa fecha de ocurrencia del siniestro no coincide necesariamente con la fecha en la cuál se realiza la denuncia. Mientras la fecha de denuncia se carga automáticamente (como la fecha de emisión para las operaciones), la fecha de ocurrencia puede ser modificada por los usuarios que estén autorizados para ello. Si este campo se encuentra en SI, el usuario estará autorizado.

Modifica lugar del SiniestroAl cargar una denuncia de un siniestro se solicita el lugar de ocurrencia del mismo. Este campo permite que el usuario, si cargo por error un lugar equivocado, pueda modificarlo.

Modifica Descripción del SiniestroLa descripción del siniestro es un campo que permite incluir texto y datos numéricos como descripción del Siniestro. Este campo sirve para autorizar a un usuario a modificar la descripción del siniestro aún cuando ya se halla cargado.

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Modifica Uso CoeficienteEste campo autoriza a los usuarios a modificar el coeficiente del juicio

Actualiza ÍndiceEste campo permite al usuario actualizar los índices del juicio.

Modifica Reservas Comunes del Mes CerradoSi para un siniestro las reservas se efectuaron el mes pasado, es decir, si ya se realizó el cierre mensual, en teoría estas reservas no se pueden modificar. Sin embargo, ciertos usuarios pueden estar autorizados para Modificar las Reservas Comunes del Mes Cerrado.

Y Modifica Reservas del Juicios del Mes CerradoSi para un siniestro las reservas se efectuaron el mes pasado, es decir, si ya se realizó el cierre mensual, en teoría estas reservas no se pueden modificar. Sin embargo, ciertos usuarios pueden estar autorizados para Modificar las Reservas de los Juicios del Mes Cerrado.

Modifica FranquiciasEn caso de que corresponda, las Franquicias se cargan para cada Riesgo y Cobertura en el Tab Ramas/Tarifas. Estas franquicias se aplican a la hora de calcular las reservas por un reclamo. Si este campo se encuentra en sí, el usuario podrá modificar las franquicias durante la gestión del Siniestro.

Permite trabajar con detalle de ReclamosSi este campo se encuentra en SI se habilitará un campo para incorporar Detalles al Reclamo

Permite Modificar Detalle ReclamosSi este campo se encuentra en SI, los detalles del reclamo podrán ser modificados luego de haberse cargado.

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Lección 13.3Rama: Inspectores, Coeficiente de Juicios, Promedio de Juicios, Siniestros Graciables

Inspectores de Siniestros

En este Tab se configuran los diferentes Inspectores que pueden realizar las inspecciones de los Siniestros. Seleccionando el icono se desplegarán todos los Datos Filiatorios (Base de Personas) que tengan asignado el tipo de uso específico para los Inspectores de Siniestros. Este tipo de uso se ha determinado que se utiliza para los inspectores en Ramas/Configuración de Siniestros.

En el momento que el usuario da de alta una inspección para un reclamo determinado, se le envía un e-mail al inspector avisándole de la misma, la dirección del correo electrónico se configura desde Producción/Daf/Correos Elect con el parámetro ´Mail contacto siniestro´ en SI. En el caso que se cambie el inspector al que estaba estipulado para realizarla, se le envía un mensaje avisándole que la inspección fue anulada y al nuevo inspector le llegará el aviso de asignación.

Coeficiente de Juicios

Se definen los coeficientes de actualización para que luego sea utilizado en el cálculo automático de las reservas actualizadas del juicio. Para cada coeficiente se definirá una “Opción Adicional”, es decir, se definirá el ámbito en el cual aplicará. En el caso de Autos, por ejemplo, las opciones son si se aplica a responsabilidad civil o cascos, o a ambos.

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Los coeficientes de determinan por año y por mes. Por eso se debe incorporar año y mes en cada una de las entradas de coeficientes. También se determina un tome máximo de suma o capital sobre el cual aplica el coeficiente. Por eso, puede haber varias entradas de coeficientes para el mismo mes y año siempre y cuando tengan diferentes topes de Suma o Capital. Luego se ingresa el coeficiente que aplicará para el rango de suma o capital que corresponda, con el mes y año correspondiente. El coeficiente total se ingresa desglosando el coeficiente para la indemnización y el coeficiente para Gastos. Por último, se puede ingresar un importe mínimo por debajo del cual no aplicará el coeficiente.

Si para un determinado Siniestro están habilitados un índice y un coeficiente en la configuración, el sistema le da prioridad al coeficiente, es decir, aplicará el coeficiente y no el índice.

Promedio Juicios

Se definen los promedios que luego serán utilizados en la carga de las reservas para juicios.

Para cada promedio se define el ámbito de aplicación u “Opción Adicional”, que en el caso de Autos puede ser de Responsabilidad Civil o Cascos. Se define si se trata de un promedio para juicios o para mediación. También se define si el promedio se aplicará a juicios por un monto determinado o indeterminado. Para ambos casos se define la cantidad de días que podrá ser hasta 180 días o mayor a 180 días.

Si para un determinado Siniestro están habilitados un coeficiente y promedio, en la configuración, el sistema le da prioridad al promedio, es decir, aplicará el promedio y no el coeficiente.

Una vez creada la cabecera del Promedio, se ingresa el promedio mismo de la siguiente manera:

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Al igual que para los coeficientes, a los promedios se les asigna un mes y año de inicio de vigencia. El campo “Cantidad de Días” muestra la opción ya elegida al crear la cabecera del promedio. Si al crear la cabecera del promedio no se definió si la vigencia es hasta 180 días o más de 180 días, aquí aparecen nuevamente esas opciones y se debe elegir una.

Los campos “Promedio 1” y “Promedio 2” sirven para establecer dos promedios diferentes:Promedio 1 se utiliza para los siniestros a cosas, es decir, cuyos hechos generadores no utilizan lesiones. El Promedio 2 se usa para aquellos siniestros que afectan a personas, es decir, los que tienen “Hechos generadores que SI usan Lesiones”.

Siniestros Graciables

Los siniestros graciables son Siniestros que no debería cubrir la compañía, pero que en caso de ocurrencia se puede elegir indemnizar, para mantener una buena relación con el asegurado. En este Tab. simplemente se cargan los nombres de los Siniestros Graciables, para luego utilizarlos con motivos meramente estadísticos, teniendo así información precisa sobre la gestión de este tipo de siniestros.

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Lección 14.4Rama: Causas, Tipos de Reclamantes, Lesiones, Lugares, Daños Juicios y Roles.

Causas

Como su nombre lo indica, en este Tab se incorporan todas las posibles causas de los siniestros de la Rama. El fin de esta carga es contar con un registro que permita describir rápidamente las causas de un siniestro en el momento en que este es denunciado.

Para cargar una causa se completan los siguientes campos:

Las causas también se pueden agrupar. Dado un grupo de Causas, el usuario solo puede elegir una de ellas. Es decir, el comportamiento es similar a lo que se ha definido en otros manuales como “Optativo agrupado”. Puedo elegir solo una del grupo o ninguna.

Tipos de Reclamantes

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En este Tab se cargan todos los tipos posibles de Reclamantes, es decir, todas las categorías de sujetos que pueden realizar un reclamo por un siniestro ocurrido.

Para ingresar un Reclamante se completan los campos a continuación:

En el campo “Código Equivalente” el sistema ofrece una serie de comportamientos predeterminados para los tipos de Reclamantes:

• Asegurado o Tomador: Puede realizar el Reclamo el asegurado o tomador de la póliza

• Otros Sujetos de Contrato: La categoría “Otros Sujetos del Contrato” se utiliza cuando el Asegurado y el Tomador no son la misma persona (por ejemplo en los seguros de Caución) o cuando hay más de un Asegurado. En este caso, al cargar una póliza se carga el Tomador o el asegurado principal en la pantalla del bien asegurado y luego se cargan los “Otros Sujetos del Contrato”. En Siniestros, el reclamo lo puede realizar ya sea el Asegurado de una póliza de Caución o los asegurados secundarios en una póliza con varios sujetos contratantes. Si es así se utiliza esta categoría para el Reclamante.

• Reclamante externo al contrato: Esta categoría se utiliza para los Terceros afectados por el siniestro que pueden realizar el reclamo a la compañía de Seguros.

• Sujetos Relacionados al Bien Asegurado: En cada póliza existe la posibilidad de cargar sujetos relacionados al bien Asegurado, como serían en la Rama vida los beneficiarios o en una póliza de Transporte el Comisario de Averías. Estos sujetos relacionados al Bien Asegurado también pueden ser reclamantes en un siniestro.

• Asegurado de la Nómina: Se utiliza para las pólizas colectivas de la Rama Vida. Cualquier asegurado de la nómina puede realizar un reclamo.

Lesiones

En este Tab se carga una clasificación de las posibles lesiones que pueden derivar de la ocurrencia de un siniestro. Los campos a completar son los siguientes.

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En el campo “Código de Lesiones”, el código que se ingrese deberá ajustarse a la máscara que se halla configurado en “Configuración de Siniestros”.Posteriormente se verá que se puede elegir que sea obligatorio o no cargar lesiones en un siniestro. Si se define que es obligatorio cargar las lesiones, sería necesario agregar una clasificación “Sin Lesiones” en este Tab. Si se define que no es obligatorio cargar las lesiones, no será necesario cargar dicha entrada en el Tab Lesiones.

Lugares

Aquí se cargan todos los lugares donde es posible la ocurrencia de un siniestro de la presente Rama. Por ejemplo, para una rama de Auto, algunos de los lugares posibles son:

La siguiente imagen muestra los campos a completar para incorporar los lugares:

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En este caso, el campo “Lugar de Ocurrencia del Siniestro” solicita un código. Dicho código debe corresponderse con la máscara que se generó en “Configuración de Siniestros”. El campo “Recupera Ubic. Rgs. Componente” tiene las opciones SI y NO. Si se elije SI, el sistema recuperará el domicilio del componente al cargar el Reclamo. Esto es válido para los seguros de Hogar por ejemplo, donde es imposible que el siniestro ocurra en otro lugar más que en el propio bien asegurado. Si el campo se encuentra en NO, el sistema abrirá los parámetros necesarios para que el usuario que carga el reclamo pueda incorporar el domicilio o ubicación (en caso de que sea en rutas, etc.) donde ocurrió el siniestro.

Daños Juicios

En este Tab se cargan tipos de lesiones y daños materiales que pueden constituirse como demandas a la compañía en un juicio por un siniestro ocurrido.

Los siguientes son los campos a completar para agregar un Daño.

En el campo “Daño” se agrega un código.

Roles del Siniestro

Los Roles del Siniestro permiten agrupar a ciertos usuarios para asignarles determinadas tareas. Para agregar la cabecera de un rol se completan los campos a continuación:

Una vez creada la Cabecera del Rol, se ingresan los usuarios que pertenecen a cada uno de ellos:

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Para agregar un usuario se utiliza el icono “Agregar” y se completan los campos a continuación:

En el campo “Id. de Usuario” aparecerán todos los usuarios habilitados en el tab. “Usuarios de Siniestros”. Se puede bloquear al usuario, incorporando fecha y hora de bloqueo.

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Lección 14.5Rama: Hechos Generadores

Los hechos generadores pueden ser parecidos a la información cargada en Causas. La diferencia es que el Tab Hecho Generador permite delinear un comportamiento determinado en el sistema, mientras que las “Causas” tienen un contenido básicamente descriptivo.

En el Tab de Hechos Generadores se relaciona un motivo que genera el siniestro con los riesgos y coberturas, las lesiones, inspecciones y los daños que ese siniestro incluye. De esta manera se evitan errores, por ejemplo, que con un hecho generador como “Robo parcial” se cubran lesiones como “Quemaduras de Primer Grado” y coberturas que no corresponden, como sería “Responsabilidad Civil por daños a cosas”. Para evitar que se mezclen por acción u omisión coberturas, lesiones, daños y hechos generadores que no se corresponden realmente, se debe configurar correctamente este Tab, que por supuesto puede seguir evolucionando y agregando información durante la propia gestión de siniestros, para contemplar todos los casos reales.

Para cargar la cabecera de un Hecho Generador se completan los campos a continuación:

Código del Hecho Generador: Debe corresponder con la máscara creada en “Configuración de Siniestros”.

Datos del Vehículo del Tercero: Campo exclusivo de la Rama Autos. Si se permiten los datos del vehículo del tercero se habilitarán los Tabs para cargarlos pero no será obligatorio hacerlo. Si se exigen, el sistema no permitirá continuar trabajando hasta que se carguen. Si no se permiten, directamente no se habilitan los campos para completar dicha información.

Controla Riesgos y Coberturas contra Componente: Si este control esta activado (es decir, si la opción es SI), el sistema controlará que no se incluyan Riesgos y Coberturas en el Siniestro que no estén presentes en la póliza. En cambio, si el control está desactivado (en NO), el usuario podrá cubrir para un siniestro determinado, riesgos y coberturas que no estén presentes en la póliza.

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Por ejemplo, un cliente tiene una póliza que cubre Robo Total del Vehículo pero no cubre Robo Parcial. Tiene un siniestro donde le roban el equipo de GNC. La compañía en este caso, es decir, para este hecho generador en particular (que puede ser “Robo de GNC”), decide que se puede cubrir aunque la cobertura “Robo parcial” no esté incluida en la póliza. Si la compañía desea hacer este tipo de excepciones con ciertos hechos generadores de siniestros, debe desactivar el control de Riesgos y Coberturas del Componente.

Usa Lesiones: Este campo sirve para determinar si los hechos generadores exigen la carga de lesiones o no.

Opción Adicional: Este campo es exclusivo de las Ramas de Automóviles. Implica considerar si el ámbito de aplicación será el Riesgo Cascos o el de Responsabilidad Civil, o ambos (para lo cuál e elige “No corresponde / No aplica”)

Luego de crear la cabecera del hecho generador se habilitan los Tabs para relacionar el mismo con las Lesiones, Riesgos y Coberturas, Inspecciones y Daños

Lesiones de un Hecho Generador

Para agregar Lesiones a un hecho generador simplemente se seleccionan las Lesiones de la lista que ofrece el sistema y que muestra las lesiones previamente cargadas para los siniestros de la Rama.

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En el caso de que no aparezcan en el menú desplegable las lesiones que el usuario desea agregar, deberá volver al Tab Lesiones e incorporarlas.

Riesgos y Coberturas de un Hecho generador

En el tab. Riesgos y Coberturas van a estar habilitados todos los Riesgos y Coberturas de todos los planes de coberturas de la Rama. De esta totalidad se elijen los que corresponden al hecho generador que se está configurando.

En el campo Código de Tipo de Reclamante, aparecerá la información cargada en el Tab “Tipos de Reclamantes”. Los tipos de Reclamantes condicionan qué riesgos y coberturas se pueden cubrir para el siniestro. Si el tipo de Reclamante es Terceros en Siniestro, solo podrá reclamar alrededor de Riesgos y Coberturas de Responsabilidad Civil, pero no puede reclamar por el Robo parcial de su vehículo.

En esta pantalla se puede elegir la posibilidad de que se modifiquen las franquicias para los riesgos y coberturas que se están incorporando.

Inspecciones habilitadas para un Hecho Generador.

En este Tab se incorporan los Tipos de Inspecciones específicos para cada Hecho Generador. Para realizar esto se completan los campos que se visualizan a continuación.

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El Tipo de Reclamante aparecerán todos los tipos de reclamantes cargados en el Tab correspondiente. En el campo inspección aparecerán los tipos de inspecciones que se hallan habilitado para la Rama. Por último, se selecciona el rol del usuario que corresponda para cada Hecho, Reclamante e Inspección.

Daños admitidos para un Hecho Generador

En este Tab se incorporan los Daños que aplican el Hecho Generador que se está configurando. La carga es muy sencilla, el usuario solo debe elegir, del entre todos los daños que se cargaron en el Tab “Daños Juicios”, cuál o cuáles aplicarán en este caso.

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Lección 14.6Rama: Estados de Siniestros, Grupos Adicionales de Siniestros, Adicionales de Siniestros, Estados de Reclamos, Grupos Adicionales de Reclamos, Adicionales de Reclamos.

Estados de Siniestros

En este Tab se incorporan los Estados del Siniestro. Un siniestro puede estar “en Trámite”, “Denunciado”, “Rehabilitado”, “Rechazado”, “Terminado” o “Prescripto”. Estos son los comportamientos predeterminados en GAUSmp para catalogar los Estados de los Siniestros. El usuario debe ingresar un nombre, abreviatura, elegir que comportamiento predeterminado desea y luego elegir si dicho Estado exige o no un documento adjunto.

Grupos Adicionales de Siniestros

En este Tab se crean nombres que sirvan para agrupar los Datos Adicionales de un Siniestro, por ejemplo, “Información Adicional del Vehículo Asegurado”. Solo se carga el nombre del grupo y el orden en el cual aparecerá en la grilla

Datos Adicionales de un Siniestro

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En este Tab se determinan posibles datos adicionales que se solicitarán al denunciar un siniestro. Por ejemplo, el “Estado de Mantenimiento del un Vehículo”

Para cargar un tipo de Dato Adicional de los Siniestros se incluye el nombre del dato adicional, el grupo al que pertenece, el orden en la grilla, si usa o no tipo de Dato, qué tipo de dato utiliza (descripción, numérico, patente, etc.) y si es optativo o no.

Estados de Reclamos

En este Tab se cargan todos los posibles estados de los Reclamos realizados a la compañía. Para facilitar la carga, GAUSmp ofrece una serie de comportamientos predeterminados que son: “En Trámite”, “Rechazado”, Juicio”, “No Supera Franquicia”, “Terminado”, “Prescripto” y “Rehabilitado”. Para cargar los estados del reclamo solo se agrega un código, un nombre, una abreviatura, y se elige qué comportamiento predeterminado corresponde.

Grupos Adicionales de Reclamos

Al igual que para los siniestros en general, los reclamos pueden requerir ciertos datos Adicionales. En este Tab se genera la cabecera de los grupos para agrupar los Datos Adicionales de los Reclamos.

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Luego de cargar la cabecera del grupo, siendo que los reclamos dependen de la persona que los realice, al interior de cada agrupo adicional de reclamos se incorporan los tipos de reclamante a los cuales se podrán exigir o pedir los datos adicionales agrupados bajo esta categoría.

Adicionales de Reclamos

En este Tab se cargan los posibles Datos Adicionales del Reclamo que se pueden exigir a quién lo realice. Se debe cargar el Nombre, el Grupo al que pertenece, el orden en la grilla, si utiliza algún tipo de dato y en caso de hacerlo qué tipo de dato utiliza. Por último, se elige si el Dato Adicional del Reclamo será optativo o no.

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Lección 14.7Gastos Siniestros y Agenda Siniestros

Gastos Siniestros

En este Tab se cargan los Tipos de Gastos derivados de un Siniestro. Por ejemplo:

Para cargar un tipo de Gasto se completan los campos que se ven a continuación:

Agenda Siniestros

En este Tab se ingresan las agendas que luego serán utilizadas en Gestión de Siniestros / Denuncias / Agendas de GestiónLos campos a completar para crear la Cabecera de la Agenda son los siguientes:

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Luego de ingresar el código y la descripción de la agenda, en el campo “Uso de Agenda de Siniestros” se verifica si esta agenda se utilizará para la gestión de denuncias y reclamos de siniestros o para aquellos reclamos que pasaron a Juicios. Se agrega una abreviatura y una descripción ampliada de la agenda para finalizar la carga.

Requisitos de la Agenda

Una vez creada la Cabecera de la Agenda, al interior de la misma se cargan los Requisitos de la misma:

Los Requisitos son aquellos documentos o declaraciones que se exigirán o pedirán opcionalmente a los reclamantes del siniestro y cuya presentación en tiempo y forma es puede determinar que se realice o no la liquidación. Los campos a completar para agregar un Requisito para una agenda son los siguientes:

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Luego de ingresar el código y la descripción del Requisito, se completan los siguientes campos:

No Cumplimiento Impide Liquidación: Si este campo se encuentra en SI, la ausencia de dicho requisito impedirá la liquidación del siniestro.

Cantidad de Días para Cumplimiento: Cantidad de días luego a partir de la fecha de referencia para cumplir con el requisito.

Fecha base para Contar días: Se coloca la fecha desde la cual se cuentan los días para el cumplimiento del requisito. Las opciones son “Fecha de Ocurrencia del Siniestro”, “Fecha de Denuncia” (cuando ingresa la denuncia a la compañía), “Mayor de las dos fechas” o “Menor de las dos fechas”. Aunque en teoría la fecha de ocurrencia del siniestro siempre ha de ser menor a la fecha de la denuncia, se incorporaron estas opciones para contemplar posibles excepciones.

Cantidad de Días para Aviso: se ingresa una cantidad de días cumplida la cual la compañía avisa al reclamante que el requisito no está cumplido.

Tipo de Requisito: Se selecciona el comportamiento del requisito. Si el comportamiento escogido es básico, será obligatorio satisfacer el requisito. Si es optativo, el usuario de la compañía puede obviarlo.

Permite Expediente Electrónico: En este campo se puede determinar que se Permita o Exija un expediente electrónico. También se puede bloquear la posibilidad de cargar expedientes con la opción “No permite”.

Roles de los Requisitos de la Agenda.

En Agendas Siniestros / Requisitos / Autorización de Requisitos, se incorporan los roles de usuarios que estarán autorizados para trabajar con cada uno de los requisitos de la agenda (estos roles pueden ser diferentes o el mismo).

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Para ello, con el icono agregar, simplemente se ingresa cual de los Roles cargados en el Tab “Roles de Siniestros”, aplicará para este Requisito.

Una vez terminados de cargar todos los Tabs y tablas aquí descriptas, se pueden comenzar a gestionar los siniestros de la Rama.

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