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MARCADORESDESEPSISDEFINICIONLos trminos relacionados a sepsis se utilizan a menudo indistintamente tanto en la literatura general y obsttrica. En 1992, el American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) publicaron el informe de consenso basado en un panel convocado para estandarizar las definiciones para la clasificacin de la sepsis.As, en 2001 una organizacin internacional de especialistas en cuidado crtico revisaron las definiciones de sepsis y condiciones relacionadas en un esfuerzo por mejorarlas, las cuales se revisan de nuevo en el 2008 y 2012 en el consenso de la Campaa Sobreviviendo a la SepsisDEFINICININFECCIN como un fenmeno microbiolgico caracterizado por la respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o a la invasin de tejidos normalmente estriles del husped. BACTERIEMIA que es la presencia de bacterias viables en la sangre confirmada por medio de cultivos y que puede ser transitoria. SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS) es una respuesta inflamatoria diseminada ante una variedad de resultados clnicos severos, los que pueden ser infecciosos o no. DEFINICINEste se reconoce por la presencia de dos o ms de los siguientes parmetros: Temperatura> 38,3 C o 90 latidos/min, Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PaCO2 12.000 clulas/mm3, 10 por ciento de formas inmaduras (bandas)4

DEFINICINSEPSIS: se define como la presencia (probable o documentada).de infeccin junto con manifestaciones sistmicas de infeccin . SEPSIS SEVERA: se define como sepsis ms disfuncin de rgano o tejido o hipoperfusin inducida por sepsis. CHOQUE SPTICO: se define como hipotensin persistente inducida por sepsis a pesar de una adecuada reanimacin con lquidos.

EPIDEMIOLOGALa sepsis es la primera causa de muerte en las UCI no coronarias. Aunque al ingreso slo la presentan un 14% de los pacientes, La prevalencia ha aumentado un 140% en la ltima dcada debido al incremento de las manipulaciones instrumentales, las perfusiones intravenosas y los procedimientos cada vez ms agresivos.FISIOPATOLOGAEn general, la fisiopatologa de la sepsis es compleja y no est completamente entendida. La gravedad de la sepsis est determinada no slo por la virulencia del organismo ofensor, sino tambin por un nmero de factores del husped, incluyendo la edad, los factores genticos, el sitio de la infeccin, y la presencia de condiciones de co-morbilidad.La informacin especfica de las pacientes embarazadas es limitada debido a que esta poblacin de pacientes no est incluida normalmente en la mayora de los estudios por tres razones: a) Es una condicin poco frecuente en el embarazo. b) Existe preocupacin por el feto en desarrollo.c) Por la confusin de los cambios fisiolgicos asociados con el embarazo.

FISIOPATOLOGA previo a describir la fisiopatologa de la sepsis se revisaran las complejas adaptaciones fisiolgicas que ocurren durante el embarazo en los sistemas del organismo materno, ya que estas deben ser comprendidas para poder realizar un manejo adecuado de la paciente obsttrica con sepsis.

El sistema inmune, cardiovascular, hematolgico, respiratorio, urinarios y gastrointestinal.ETIOLOGIALa mayora de pacientes obsttricas que desarrollan bacteriemia no desarrollan sepsis. En mltiples estudios, la prevalencia de bacteriemia en la poblacin obsttrica es estima en 7,5 por 1.000 admisiones, de los cuales 8% a 10% desarrollan sepsis.Aunque las bacterias gram-negativas se identifican comnmente en pacientes con sepsis, las especies gram-positivas se han convertido en el patgeno predominante en la ltima dcada en la poblacin general. Sin embargo, varios estudios han demostrado que en las pacientes obsttricas spticas los principales agentes etiolgicos son aerobios gram-negativos, seguido por bacterias gram-positivas, y las infecciones mixtas o fngicas Patgenos implicados en shock sptico en obstetricia

Cocos Gram-positivosNeumococoStreptococcus, grupos A, B, y DStaphylococcus aureus

Bacilos Gram-negativosEscherichia coliHemophilus influenzaeEspecies de Klebsiella Especies de Enterobacter Especies de Proteus Especies de Pseudomonas Especies de Serratia Bacilos Gram-positivosListeria monocytogenesAnaerobios.

Especies de Bacteroides Clostridium perfringensEspecies de Fusobacterium PeptococcusPeptostreptococcus

Especies de hongos_________CLNICA Y PRONSTICOLa fiebre aparece en un 80% de las sepsis graves, pero el 10% presenta hipotermia.Son frecuentes las mialgias en el 1/3 proximal de los msculos.En la piel pueden aparecer lesiones de hipoperfusin (livedo reticularis y piel moteada) y de ditesis hemorrgica(petequias y equimosis)La prpura fulminante es un cuadro grave de shock sptico y CID, en la que aparece una necrosis hemorrgica extensa de partes acras, que lleva a la gangrena.DIAGNSTICO Y MARCADORES BIOLGICOS DE LA SEPSISClnica.Laboratorio.Biomarcadores. biomarcadoresLos biomarcadores de sepsis propuestos son la procalcitonina (PCT).las diferentes interleucinas (IL) IL-1, IL-6, IL-8 , el recuento de eosinfilos, la adrenomedulina (ADM) y la pro-ADM, el pptido natriurtico auricular (ANP), la provasopresina (Copeptina).el interfern-(IFN), los receptores de activacin expresados por las clulas mieloides (TREM-1) y, la resistina. la PCT ha sido la ms estudiada y, en algunos pases, ahora se incluye en la prctica clnica habitual y las recomendaciones de las guas.procalcitoninALa PCT es un precursor de la hormona calcitonina y es sintetizada en forma fisiolgica por las clulas C tiroideas. En condiciones fisiolgicas normales, los niveles sricos de PCT son bajos (0,1 ng/ml). Sin embargo, en la infeccin bacteriana, la PCT se sintetiza en varios tejidos neuroendocrinos extratiroideos. La secrecin sistmica de la PCT es un componente de la respuesta inflamatoria que parece ser relativamente especfico para las infecciones bacterianas sistmicas, las que parecen causar la mayor alza en la PCT. Su elevacin en las infecciones virales y bacterianos intracelulares localizadas es menor o insignificante (por ej., infecciones por Mycoplasma pneumoniae). PROCALCITONINANo hay evidencia de que las bacteriemias por bacterias Gram-negativas causen mayor elevacin de la PCT que las bacteriemias por bacterias Gram-positivas.En las infecciones bacterianas, los niveles sricos de PCT comienzan a elevarse a las 4 h despus de la aparicin de una infeccin sistmica, con un pico entre las 8 y las 24 horas. En contraste, la PCR se eleva lentamente con un pico a las 36 horas despus de la provocacin con endotoxinaLa PCT como biomarcador dG de la septicemia bacterianaDos metaanlisis realizados en los ltimos 5 aos han intentado aclarar la situacin.Uzzan et al., autores de uno de estos metaanlisis concluyeron que la "PCT representa un buen biomarcador diagnstico de sepsis, sepsis grave y shock sptico" y que "debe incluirse en las guas para el diagnstico de sepsis y la prctica clnica en UTI".Tang et al. fueron ms mesurados, concluyendo que el rendimiento diagnstico de la PCT fue bajo y que no es capaz de diferenciar la sepsis de las causas no infecciosas del SRIS en pacientes adultos en estado crtico.Procalcitonina como biomarcador pronsticoSe ha observado que los niveles sricos de PCT aumentan con la gravedad de la sepsis y la disfuncin orgnica.Encontraron que tanto el nivel mximo de PCT como el aumento de la PCT >1.0 ng/mL despus de la primera lectura fueron predictores independientes de la mortalidad a los 90 das. El riesgo relativo de mortalidad aument por cada da que el valor de la PCT sigui creciendo despus de la primera lectura >1,0 ng/mL.ajo de Giamarellos-Bourboulis et al, ConclusionesPara el diagnstico y pronstico de la sepsis en los pacientes en estado crtico, la PCT es mejor que la PCR y otros marcadores tradicionales, pero, segn la evidencia actual, carece de la precisin necesaria para ser utilizada sin el juicio clnico, el cual debe conservar un papel fundamental en la toma de decisiones clnicas.La PCT puede ser mejor empleada para descartar la sepsis sistmica en el entorno de cuidados intensivos que para confirmarla, en particularsi se utilizan mediciones repetidas.BIOMARCADORESLa procalcitonina (PCT), pptido sintetizado en condiciones normales por las clulas C de la glndula tiroides y transformado rpidamente en calcitonina, sus niveles en sangre son muy bajos. En las infecciones, la PCT es capaz de sintetizarse en tejidos extratiroideos y sus niveles en sangre aumentan, como se demuestra tras la administracin intravenosa de endotoxina bacteriana9.

biomarcadores La interleucina 6 (IL-6) y la interleucina (IL-8) son unas de las ms importantes citocinas asociadas con la sepsis. Los macrfagos, los monocitos, los linfocitos y las clulas endoteliales las liberan en respuesta a un estmulo inflamatorio10. La IL-6 es una citocina multifuncional reguladora de las funciones de los linfocitos B y T y de la produccin de la protena C reactiva (PCR) como reactante de fase aguda11. La IL-8 es una citocina inflamatoria con capacidad de activar los neutrfilos y aumentar su quimiotaxis. La PCR se sintetiza en los hepatocitos como protena de fase aguda que aumenta en procesos inflamatorios, infecciones, traumatismos, quemaduras, infartos tisulares y neoplasias1

TRATAMIENTO

1. Etiolgico.Se basa en la antibioterapia y la actuacin sobre el foco de sepsis.2. Fisiopatolgico.Su misin es frenar la respuesta sistmica exagerada.3. Sintomtico y de sostn.Es esencial la expansin de volumen y la administracin de farmacos vasoactivoc e otrpicos en las primeras 6 horas.Criterio de sepsis gua 2014Criterios diagnsticos de sepsis Variables generales Infeccin documentada o sospechada y alguno de los siguientes elementos: Fiebre (> 38.3C) Hipotermia (temperatura central < 36C) Frecuencia cardaca > 90/min o ms de 2 desviaciones estndar por encima del valor normal para la edad. Taquipnea Estado mental alterado Edema significativo o balance positivo de fluidos (> 20 mL/kg en 24 hr) Hiperglucemia (glucosa plasmtica > 140 mg/dL o 7.7 mmol/L) en ausencia de diabetesCriterio de sepsis gua 2014Variables inflamatorias. Leucocitosis (GB > 12,000 L1) Leucopenia (GB < 4000 L1) Recuento leucocitario normal con ms de 10% de formas inmaduras. Protena C Reactiva (PCR) ms de dos desviaciones estndar por encima del valor normal. Procalcitonina plasmtica ms de dos desviaciones estndar por encima del valor normal.

Variables hemodinmicas Hipotensin arterial (PAS < 90 mm Hg, PAM < 70 mm Hg, o descenso de la PAS > 40 mm Hg en adultos o menos de dos desviaciones estndar por debajo del valor normal para la edad.

Criterio de sepsis gua 2014Variables de disfuncin orgnica Hipoxemia arterial (Pao2/Fio2 < 300) Variables generales Variables inflamatorias Variables hemodinmicas Variables de disfuncin orgnica Oliguria aguda (volumen urinario < 0.5 mL/kg/hr durante al menos 2 hrs pese a la adecuada resucitacin con fluidos. Aumento de la Creatinina > 0.5 mg/dL o 44.2 mol/L

Criterio de sepsis gua 2014 Anormalidades de la coagulacin (RIN > 1.5 o aPTT > 60 s) leo (ausencia de ruidos intestinales) Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100,000 L1) Hiperbilirrubinemia (Brr. plasmtica total > 4 mg/dL o 70 mol/L)

Variables de perfusin tisular: Hiperlactacidemia (> 1 mmol/L) Disminucin del relleno capilar o moteado