Materi Sosialisasi BPJS Kesehatan

Sistem Jaminan Sosial Nasional &

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)-Kesehatan PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

GRUP PEMASARAN

www.bpjs-kesehatan.go.id


SJSN-BPJS-REGISTRASI BADAN USAHA


Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan

UU SJSN & UU BPJS



Azas, program, prinsip SJSN

Kegotong-royongan

Nirlaba

Keterbukaan

Kehati-hatian

Akuntabilitas

Portabilitas

Kepesertaan wajib

Dana amanat

Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 Prinsip Jaminan

Kesehatan

Jaminan Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program Kemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosial bagi seluruh

rakyat Indonesia

3 Azas


KEPESERTAAN



KEPESERTAAN

KEPESERTAAN UU NO. 24 TAHUN 2011 Pasal 14ia

Wajib bagi seluruh Penduduk Indonesia Dan

Orang Asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia



KEPESERTAAN

Peserta Jaminan

Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran

(Bukan PBI)

Pekerja Penerima Upah (PPU)

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Penduduk yang didaftarkan Pemda



PERPRES 111 2013

PALING LAMBAT 1 JANUARI 2015, BUMN, BUMD, BU SWASTA BESAR, SEDANG, DAN KECIL

WAJIB MENJADI PESERTA JKN BPJS-KESEHATAN



PERPRES 111 2013, Pasal 16

Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar, usaha menengah dan usaha kecil; Mulai 1 Jan 2014 dan paling lambat 1 Jan 2015

Pemberi Kerja usaha mikro; mulai 1 Jan 2014 dan paling lambat tanggal 1 Januari 2016

Pekerja bukan penerima upah dan bukan Pekerja; mulai 1 Jan 2014 dan paling lambat tanggal 1 Januari 2019

PENTAHAPAN PESERTA


Iuran Program JKN

IURAN PESERTA JKN

NO. KELOMPOK PESERTA

Pemberi Kerja Pekerja

- Penyelenggaran Negara 3,0% 2,0%

- Non-Penyelenggara Negara

- 01 -01 -2014 - 30 -06 - 2014 4,0% 0,5%

- 01 - 07 - 2015 4,0% 1,0%

Persentase

IURAN

PEKERJA PENERIMA UPAHA


Standard PTKP Pegawai pemerintah non PNS dan Pekerja Penerima Upah

Status WP Setahun Sebulan

TK / 0 Rp. 24,300,000 2,025,000

K / 0 Rp. 26,325,000 2,193,750

K / 1 Rp. 28,350,000 2,362,500

K / 2 Rp. 30,375,000 2,531,250

K / 3 Rp. 32,400,000 2,700,000

PEKERJA PEMBERI KERJA

PTKP K1 1,5 PTKP 2 PTKP 0,50% 4% 4,50%

2.362.500 3.543.750 4.725.000 23.625 189.000 212.625

MISAL 5 JIWA MAKA PMPM --> 4.725 37.800 42.525

Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Anggota Keluarga Inti (5 Orang), terdiri dari Pekerja, Suami/Istri yang sah dari Pekerja, dan 3 Orang Anak (Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Pekerja), dengan syarat :

Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

Anggota Keluarga Tambahan, terdiri dari:

Anak ke 4 dst

Orang tua : ibu dan bapak

Mertua : ibu dan bapak

Iuran yang dibayarkan 1 % per orang dari gaji/ upah

Selain Keluarga Inti, seperti:

Saudara kandung, sepupu keponakan, prt, supir

Iuran : nominal kls 1,2 atau 3


MANFAAT PROGRAM JKN

MANFAAT

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri


MANFAAT PELAYANAN TINGKAT PERTAMA


Puskesmas, Dokter praktek perorangan, Klinik, RS kelas D Pratama Rawat jalan

Puskesmas/klinik dengan fasilitas rawat inap dan RS tipe D Pratama Rawat Inap

Bidan. ANC, PNC, Persalinan, Neonatal, KB Pely Kebidanan

Dokter Gigi. Pelayanan kesehatan Gigi dan Protesa Gigi Pely Gigi

Diabetes Mellitus, Hipertensi, Kanker leher rahim, Kanker Payudara Skrining Kesehatan

Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Hipertensi Prolanis

Tranfusi untuk kasus gawat darurat dan kasus lain sesuai kompetensi FKTP Darah

Untuk 9 jenis penyakit yang ditetapkan Menkes Program Rujuk Balik

Antar FKTP, dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya Ambulan

MANFAAT PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN


Rumah Sakit Pemerintah dan Swast, Klinik Utama Rawat jalan

Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama Rawat Inap

Termasuk dalam paket INA CBGs

Obat di luar Paket INA CBGs (Onkologi, Hemofilia, obat kronis)

Obat

Ada 7 macam alat kesehatan dengan limitasi tarif dan ketentuan pelayanan Alat Kesehatan

Antar FKRTL, dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya Ambulan

COB dgn PT. Jasa raharja

COB dengan Asuransi Tambahan (Komersial)

Coordination of Benefit (COB)

PMK No. 28 Th 2014

1) Administrasi pelayanan; 2) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan

subspesialis; 3) Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non-bedah sesuai dengan

indikasi medis; 4) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 5) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; 6) Rehabilitasi medis; 7) Pelayanan darah; 8) Pelayanan kedokteran forensik klinik; 9) Pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada pasien yang meninggal di

fasilitas kesehatan (tidak termasuk peti jenazah); 10) Perawatan inap non-intensif; 11) Perawatan inap di ruang intensif; dan 12) Akupunktur medis

Pelayanan Kesehatan di FKRTL mencakup:

Perpres 12/2013 pasal 22

ALAT BANTU KESEHATAN


No Nama Alat Kesehatan

Nilai Ganti Keterangan

1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D silindris 0,25D Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

Kelas 2 : Rp.200.000,-

Kelas 1 : Rp. 300.000,-

2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,-

Paling cepat 5 Th. sekali dg. Indikasi medis

3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk gigi yang sama dan full protesa

Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

Maks. Rp. 500.000,- untuk masing2 rahang

ALAT BANTU KESEHATAN


No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan

4. Protesa Alat Gerak Tangan & Kaki Palsu

Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350.000,-

Paling cepat 2 Th. sekali dg. Indikasi medis

6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN


a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; BPJS Ketenagakerjaan

d. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas Asuransi Jasa Raharja

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; h. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; BNN

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN


j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; n. perbekalan kesehatan rumah tangga; o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian

luar biasa/wabah; BNPB p. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah

(preventable adverse events) q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan

Kesehatan yang diberikan.

ALUR PELAYANAN


Peserta

Faskes Primer

Rumah Sakit Emergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJS Kesehatan Branch Office

FASKES TINGKAT PERTAMA


No Jenis Faskes Jumlah

1 Puskesmas 9.599

2 Dokter Umum 3.715

3 Klinik Pratama 1.724

4 Faskes Tingkat 1 Milik TNI (Total 779)* TNI AL TNI AD TNI AU Mabes TNI Kemenhan

144 509 117

5 4

5 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 558

Subtotal I 16375

6 RS D Pratama / setara 19

7 Dokter Gigi 620

Subtotal II 639

TOTAL 17.014

FASKES TINGKAT LANJUTAN


No Jenis Faskes Faskes

1 Rumah Sakit Pemerintah 641

2 Rumah Sakit Swasta 919

3 Rumah Sakit Milik TNI (Total 108)* TNI AD TNI AL TNI AU

63 22 23

4 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 45

5 Klinik Utama / Balai Kesehatan 37

TOTAL 1.750


KOORDINASI MANFAAT

Koordinasi Manfaat

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

COB

Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri

Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

Perpres No 12 Tahun 2013 Landasan Hukum

Pasal 24

Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

Daftar Asuransi Tambahan yang PKS COB dengan BPJS Kesehatan


1 PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia 16 PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

2 PT. Sinar Mas 17 PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia

3 PT. Tugu Mandiri 18 PT Tugu Pratama Indonesia

4 PT. Asuransi Mitra Maparya Tbk 19 PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk

5 PT. Lippo Gerneral Insurance 20 PT Asuransi Central Asia

6 PT. AXA Financial Indonesia 21 PT AIA Financial

7 PT. AXA Mandiri Financial Service 22 PT Asuransi Jiwa Recapital

8 PT Arthagraha General Insurance 23 PT Asuransi Allianz Life Indonesia

9 PT Asuransi Astra Buana 24 PT Astra Aviva Life

10 PT Avrist Assurance 25 PT Bosowa Asuransi

11 PT Asuransi Umum Mega 26 PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera

12 PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya 27 PT Equity Life Indonesia

13 PT Asuransi Takaful Keluarga 28 PT Great Eastern Life Indonesia

14 PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk 29 PT MNC Life Assurance15 PT Asuransi Jiwasraya (Persero) 30 PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha

COB BPJS-Kesehatan


BPJS-Kesehatan Askom

Faskes BPJS Standar + -Standar - +Gawat Darurat + +

Faskes BPJS Standar + -Standar - +Gawat Darurat + +

Faskes BPJS Standar + -Standar/Naik Kelas - +Gawat Darurat + +

Faskes BPJS Standar + -Naik Kelas Perawatan + +

Non-Faskes BPJS

17 RSStandar/Naik Kelas + +

Standar/Naik Kelas - +Gawat Darurat + +

Pelayanan Penanggung Biaya

1 RJTPNon-Faskes BPJS

2 RITPNon-Faskes BPJS

No Pelayanan Jenis Faskes

3Non-Faskes BPJS

RJTL

Non-Faskes BPJS

RITL4

Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku **) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

DAFTAR RS NON BPJSK YANG MELAYANI PESERTA COB

No NAMA RS Kab/Kota

1 RS Siloam Bali Badung 2 Siloam Hospitals Balikpapan Balikpapan 3 RS Urip Sumoharjo Bandar Lampung 4 RSU Santosa Hospital Bandung Central Bandung 5 RS Mitra Keluarga BekasiTimur Bekasi 6 RSU Puri Cinere Depok 7 Siloam Hospitals Kebon Jeruk Jakarta Barat 8 RS Mitra Kemayoran Jakarta Pusat 9 RS Pondok Indah Jakarta Selatan

10 RS MMC Jakarta Selatan 11 RS Mitra Internasional Jakarta Timur 12 RS Pantai Indah Kapuk Jakarta Utara 13 Siloam Hospitals Makassar Makassar 14 Siloam Hospitals Manado Manado 15 RS Permata Bunda Medan 16 RS Eka Hospital Pekanbaru Pekanbaru 17 RS "JIH" Sleman 18 RS Premier Surabaya Surabaya 19 RS Awal Bros (Global Medika) Tangerang 20 RS Premier Bintaro Tangerang Selatan

Rumah Sakit Umum

Tipe B

Perseroan Terbatas

(PT)


REGISTRASI/ PENDAFTARAN PESERTA PPU

PERSYARATAN PENDAFTARTAN


1. NIK PADA KTP-el 2. KARTU KELUARGA 3. KITAS/ KITAP (Kartu Iizin Tinggal Sementara/ Tetap untuk

WNA) 4. Surat Keterangan Mahasiswa (untuk anak 21-25 tahun) 5. DAFTAR GAJI/ UPAH 6. FASKES TK I YANG TELAH DITENTUKAN

DOKUMEN KEPEGAWAIAN

KARTU KELUARGA


PROSES PENDAFTARAN KEPESERTAAN JKN PPU


Pengisian Form Registrasi

Penyerahan Calon Data Peserta - Form-34

Migrasi Data

Penyerahan Virtual Account dari Kantor Cabang

Pembayaran Iuran ke Bank Mitra BPJS-Kesehatan

Pencetakkan Kartu

FORM REGISTRASI BADAN USAHA


TAHAPAN PENYIAPAN CALON PESERTA


1 Siapkan data karyawan dan keluarganya

2

Isikan ke dalam format 34, (manual/ aplikasi)

3 Validasi Data

4

Kirim Format-34 yang sudah divalidasi ke KC atau melalui aplikasi

*aplikasi disediakan oleh BPJS-Kesehatan

http://daftar.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs-admin

KARTU JKN/ BPJS-KESEHATAN

NOMOR BPJS

Nomor Induk Kependudukan Faskes Primer


LAYANAN INFORMASI REGISTRASI


BADAN USAHA REGISTRASIBUMN/ BUMD CABANG PRIMA

BU SWASTA DENGAN KARYAWAN > 2000 CABANG PRIMA

BU SWASTA DENGAN KARYAWAN < 2000 CABANG SETEMPAT


Hak-Kewajiban-Sanksi

HAK PPU DAN PBPU/BP

Mendapatkan identitas BPJS Kesehatan sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan

Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Mendapatkan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan yang kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan

UU No. 24 Tahun 2011

KEWAJIBAN PEMBERI KERJA

UU No.24 Tahun 2011 Pepres No.111 Tahun 2013 PP No.86 Tahun 2013

Pasal 15 Ayat 1 : wajib mendaftarkan dirinya dan Pekerjanya sebagai Peserta kepada BPJS sesuai dengan program Jaminan Sosial yang diikuti. Ayat 2 : wajib memberikan data dirinya dan Pekerjanya berikut anggota keluarganya secara lengkap dan benar kepada BPJS. Pasal 19 Ayat1 : Pemberi Kerja wajib memungut Iuran yang menjadi beban Peserta dari Pekerjanya dan menyetorkannya kepada BPJS. Ayat 2 : Pemberi Kerja wajib membayar dan menyetor Iuran yang menjadi tanggung jawabnya kepada BPJS.

Pasal 11 : Ayat 1 : Wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagaii Peserta Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran. Pasal 17 : Ayat 1 : wajib memungut iuran dari Pekerjanya, membayar iuran yang menjadi tanggung jawabnya dan menyetor iuran tersebut kepada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 setiap bulan

Pasal 3 : Ayat 1 : Pemberi kerja selain Penyelenggara Negara wajib : a. mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai Peserta BPJS secara bertahap sesuai Program jaminan sosial yang diikutinya

SANKSI PEMBERI KERJA

UU No.24 Tahun 2011 Pepres No.111 Tahun 2013 PP No.86 Tahun 2013

Pasal 17 : Ayat 1 : tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 dikenai sanksi administratif. Ayat 2 : Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa: a. teguran tertulis; b. denda; dan/atau c. tidak mendapat pelayanan publik tertentu. Pasal 55 : Pemberi kerja yang melanggar pasarl 19 ayat (1) dan (2) pidana penjara 8 tahun atau penjara denda 1 M

Pasal 17 : Ayat 5 dan 6 : Keterlambatan pembayaran oleh pemberi kerja, dikenakan denda 2% dari total tagihan per-bulan, apabila menunggak sampai 3 bulan, pelayanan dihentikan

Pasal 3 : Apabila tidak mendaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan maka dikenakan Sanksi Administratif sesuai Peraturan Pemerintah No.86 tahun 2013 berupa : - Teguran tertulis (2X teguran) - Denda 0,1% (nol koma satu persen) setiap bulan dari iuran yang seharusnya dibayar yang dihitung sejak teguran tertulis kedua berakhir; dan/atau - Tidak mendapat pelayanan publik tertentu

TERIMA KASIH

Documents

Materi Sosialisasi BPJS Kesehatan