MDR PITb 2010

8/9/2019 MDR PITb 2010

http://slidepdf.com/reader/full/mdr-pitb-2010 1/45

11

Multidrug-Resistant

Tuberculosis

Oleh :

Agus Suharto BasukiBBKPM Surakarta

8/9/2019 MDR PITb 2010


Learning outcome

At the end of the session

the participants will be able toidentify MDR-TB suspects and

to diagnose MDR-TB patients

8/9/2019 MDR PITb 2010


The Problem

500,000 new MDR-TB casesestimated annually

XDR-TB in more than 50countries

<5% of estimated MDR-TBcases detected in 2006

10% of MDR-TB casesprojected to be treated in2008 and 3% only underGLC standards

About 85% of the globalMDR-TB burden in 27

countriesSources: Global TB Report, 2008 and IV Global DRS Report, 2008

8/9/2019 MDR PITb 2010


27 high MDR-TB burdencountries

China

India

Russian Federation

Pakistan

Bangladesh

South AfricaUkraine

Indonesia

Philippines

Nigeria

Uzbekistan

Democratic Republic of Congo

Kazakhstan

Viet Nam

Ethiopia

Myanmar

Tajikistan

Azerbaijan

Republic of Moldova

Kyrgyzstan

Belarus

Georgia

Bulgaria

Lithuania

Armenia

Latvia

Estonia

8/9/2019 MDR PITb 2010


Latest global TB estimates -2007

Estimatednumber of

cases

Estimatednumber of

deaths

1.7 million9.3 million

~150,000~500,000

All forms of TBGreatest number of cases in Asia;greatest rates per capita in Africa

Multidrug-resistantTB (MDR-TB)

Extensively drug-resistant TB (XDR-TB)

~50,000 ~30,000

8/9/2019 MDR PITb 2010


INDONESIA SITUATION

Indonesia is number 8 out of 27 high burden countries on

MDR TB.The population of Indonesia is231,626,976.

The number of MDR TB amongall TB cases in 2007: 12,209

Estimated incident MDR-TB

sputum smear positive casesTjandra Yoga, PIPKRA 2009

8/9/2019 MDR PITb 2010


8/9/2019 MDR PITb 2010


1. Drug-resistant TBdefinition

8/9/2019 MDR PITb 2010


99

Resistensi OAT dapat dibagi menjadi dua kategori :

Resistensi primer :resistensi yang terjadi pada penderita yang sebelumnya

tidak pernah mendapatkan obat anti TB. Namun dapat jugaterjadi bila penderita tertular kuman yang sudah resisten daripenderita TB yang resisten terhadap OAT.

Resistensi sekunder :

resistensi terhadap obat anti TB akibat pemberian regimenyang tidak adekuat. Pada keadaan ini akan timbul mutant yang

resisten terhadap OAT.

8/9/2019 MDR PITb 2010


Mono-resistance: resistance to one antituberculosis drug.

Poly-resistance: resistance to more thanone anti tuberculosis drug, other than bothH & R

Multidrug-resistance: resistance to at

least H & RExtensive drug-resistance: resistance to

any fluoroquinolone, and at least one of three injectable second-line drugs

(capreomycin, kanamycin and amikacin),in addition to multidrug-resistance.

WHO. Guidelines for the programmatic management of drug-

8/9/2019 MDR PITb 2010


DR-TB is a man-madeproblem…

Preventable

8/9/2019 MDR PITb 2010


1212

Alur Terjadinya ResistensiOAT

Click to edit Master text stylesSecond level● Third level● Fourth level● Fifth level

8/9/2019 MDR PITb 2010


1313

Faktor –Faktor yang dapatmengakibatkan meluasnya kasus MDR-

TB

Faktor Klinisi

Faktor dari penderita

Faktor sosial

Faktor epidemiologi

8/9/2019 MDR PITb 2010


Inadequate treatment

Health-care provider related factors:Ø Non compliance with guidelines

Ø Poor training

Ø No monitoring of treatment

Ø Clinical misjudgment

Healthcare system-related factors

Ø Drugs supply

Ø Poor quality, wrong dose

Ø Poor storage

8/9/2019 MDR PITb 2010


Inadequate treatment (cont..)

Patients-related factors:

Ø Poor adherence / DOT

Ø Lack of information

Ø Adverse effect

Ø Malabsorbtion

Ø

Co-morbid conditions

8/9/2019 MDR PITb 2010


Diagnosis MDR-TB

Diagnosis yg tepat dan pengobatan yg cepatuntuk MDR-TB didukung oleh:

•Pengenalan faktor risiko untuk MDR-TB•Pengenalan kegagalan obat secara dini

•Uji sensitiviti obat (jika tersedia)

8/9/2019 MDR PITb 2010


Risk-factor groups

8/9/2019 MDR PITb 2010


Risk factor groups

1. Chronic case2. Category-2 whose AFB smear results remain

positive at month 3 of treatment.

3. Patients previously treated with anti

tuberculosis drugs including the 2nd line -fluoroquinolon and kanamysin.

4. Patients with category-1 treatment failure

5.

Category-1 patients whose AFB smear resultsremain positive at month 3 of treatment.

8/9/2019 MDR PITb 2010


Risk factor groups (cont…)

6. Relapse case (Category-1 orCategory-2)

7. Patients who return after default8. Symptomatic contact of confirmed

MDR-TB pasient, including thehospital and health persons working

in the MDR TB ward.

8/9/2019 MDR PITb 2010


Mengenali faktor-faktor risiko:• Riwayat pengobatan (faktor utama)• Riwayat tidak patuh (non-adherence) atau

putus berobat (default)• Penduduk dari daerah endemis MDR• Pajanan dgn kasus atau orang yg diduga

menderita MDR-TB (TB yg “tidak bisasembuh” atau yang memerlukanpengobatan berulang)

• Infeksi HIV (di daerah-2 tertentu)

Menduga MDR-TB Secara Klinis

8/9/2019 MDR PITb 2010


Pengenalan kegagalan obat secaradini:• Batuk seharusnya membaik dalam waktu

dua minggu pertama setelah pengobatan• Tanda-2 kegagalan: sputum tidak

konversi, batuk masih ada atau berulang,demam masih berlanjut, keringat malam

hari dan tidak ada kenaikan berat badan

Menduga MDR-TB Secara Klinis

8/9/2019 MDR PITb 2010


MDR-TB diagnosis

8/9/2019 MDR PITb 2010


MDR-TB diagnosis is confirmed by

positive AFB culture and DrugSusceptibility Testresults that demonstrate resistance

to at leastisoniazid and rifampicin. The only way to confirm the diagnosis

of

MDR TB is DST (Drug Susceptibility Test)

8/9/2019 MDR PITb 2010


Diagnosis MDR dgn Laboratorium

Uji kepekaan obat, jika tersedia,

seharusnya dilakukan bila:•

Ada faktor risiko utk MDR• Ada tanda gagal pengobatan

Hasil uji kepekaan obat dapat :

• Mengkonfirmasi diagnosis resistensi• Menjadi pedoman pilihan

pengobatan

8/9/2019 MDR PITb 2010


Prinsip Penatalaksanaan

MDRMemulai pengobatan MDR-TB denganpengawasan yang ketat dengan

penyuluhan,

pemantauan dan mengobatitoksisisiti obat.• Sesuaikan pemantauan efek samping

denganobat yang digunakan.• Pertimbangkan masalah kontrolinfeksi• Cari konsultasi dengan pakar segera

8/9/2019 MDR PITb 2010


Prinsip Penatalaksanaan MDR(cont…)

Gunakan DOT dengan cara yang berpihakkepada pasien selama masa pengobatan.

• Catat obat yang diberikan, hasil bakteriologis,

gambar foto toraks, dan kejadian efek samping

obat.

• Optimalkan penatalaksanaan penyakit yang

mendasari dan status nutrisi.

8/9/2019 MDR PITb 2010


Pengobatan MDR

Prinsip Umum dari WHO• Penggunaan paling tidak 4 obat-obatan sangat

mungkin akan efektif.

• Singkirkan obat yg tidak aman untuk pasien.

• Gunakan obat dari grup 1-5 dgn urutan yg

berdasarkan kekuatannya.

• Harus siap mencegah, memantau dan

menanggulangi efek samping obat yg dipilih.

Click to edit Master text styles

8/9/2019 MDR PITb 2010


Click to edit Master text stylesSecond level● Third level● Fourth level●

Fifth level

8/9/2019 MDR PITb 2010


8/9/2019 MDR PITb 2010


8/9/2019 MDR PITb 2010


Memulai Pengobatan:

WHOPastikan tersedianya layanan jasa laboratorium

utk hematologi, biokimia dan audiometri.

• Dapatkan data dasar klinis dan laboratoriumsebelum memulai pengobatan.

• Memulai pengobatan secara bertahap jikamenggunakan obat yg mengakibatkan

intoleransi gastrointestinal• Menjamin ketersediaan obat-obatan lain ygdiperlukan utk menanggulangi efek samping.


8/9/2019 MDR PITb 2010


Click to edit Master text stylesSecond level● Third level● Fourth level●

Fifth level

8/9/2019 MDR PITb 2010


Prinsip mendisain regimenDOTS plusClick to edit Master text styles

Second level● Third level● Fourth level● Fifth level

8/9/2019 MDR PITb 2010


Weight based dosing of drugs

Medication < 33 kg 33-50 kg 51-70 kg > 70 kg

Ethambutol

25 mg/ kgdaily

800-1200 1200-1600 1600-2000

Pyrazinami

d

30-40 mg/

daily

1000-1750 1750-2000 2000-2500

Streptomycin

15-20 mg/kgdaily

500-750 1000 1000

Kanamycin15-20 mg/kg

daily

500-750 1000 1000

Amikacin 15-20 mg/kgdaily

500-750 1000 1000

Capreomy

cin

15-20 mg/kg

daily

500-750 1000 1000

8/9/2019 MDR PITb 2010


Weight based dosing drugs

Medication < 33 kg 33-50 kg 51-70 kg > 70 kg

Ciprofloxacin

20-30 mg/ daily 1500 mg 1500 mg 1500 mg

Levofloxacin750 mg/ daily 750 750 750-1000

Gatifloxacin 400 mg 400 400 400

Moxifloxacin 400 mg 400 400 400

Protionamid250 mg tab

15-20mg/kgdaily

500 750 750-1000

Ethionamid250 m tab 15-20mg/kgdail 500 750 750-1000

Prinsip: Pengendalian Infeksi

8/9/2019 MDR PITb 2010


Prinsip: Pengendalian Infeksi(MDR)TB

Administratif

Batasi tingkat infeksi dari pejamu Tegakkan diagnosis dan obati kasus TB secara tepat

dan efektif Pisahkan pasien TB; singkatkan masa tunggu di

poliklinik, di tempat tunggu yang terbuka Pisahkan pasien HIV dan TB Jangan menugaskan petugas kesehatan dengan

sistem kekebalan tubuh yg tertekan(immunocompromised ) untuk merawat pasien TB

Hindari bayi/anak bercampur dengan pasien TB Obati secara rawat jalan jika memungkinkan

Lingkungan Rekayasa pengontrolan (biaya sangat mahal) Maksimalkan ventilasi dan sinar matahari

Proteksi pribadi Paling tidak efektif, sering tidak tepat

8/9/2019 MDR PITb 2010


Infection controlAdministrative -> reduce risk

Infection control Officer

Isolation

Separation

Environmental -> reduce particlesVentilation

Air filtration

Ultra Violet radiationPersonal -> further reduce risk

Fitted respirator masks (not surgical)

8/9/2019 MDR PITb 2010


PEMANTAUAN PENGOBATAN

• Gejala klinis

• Konversi dahak dan biakan

• Pemeriksaan tiap bulan (tahapawal) dan

tiap 2 bulan (tahap lanjutan)

8/9/2019 MDR PITb 2010


Jadwal Pemantauan PengobatanTB MDR


Second level● Third level● Fourth level● Fifth level

8/9/2019 MDR PITb 2010


Penyebab Umum IntervensiTidak patuh, putusberobat

DOT berpusat pada pasien,penyuluhan, dukungan, insentif

Salah kelola, kurangkeahlian Konsultasi dengan pakar,pemantauan pasien gunamewaspadai thd. kegagalanpengobatan, latihan utk provider

Pengobatan tidakadekuat terhadapadanya resistensiobat

Memperbaiki akses terhadap obatdan melakukan uji kepekaan obat

Strategi utk Mencegah MDR TB

8/9/2019 MDR PITb 2010


Indonesian pilot projectfor MDR-TB

Collaborative effort (public-private mix)

International approval (GLCdrugs)Involvement of RS PersahabatanSoetomo HospitalNational Tuberculosis Programme

External Quality controlled

8/9/2019 MDR PITb 2010


Treatment regimens (GLCapproved)

6 Z-Eto-Lfx-K-Cs/18 Z-Eto-Lfx-Cs

Z : Pyrazinamide

Eto : Ethionamide

Lfx : Levofloxacin

K : Kanamicyn

Cs : Cycloserin

8/9/2019 MDR PITb 2010


Unsur Penting MDR-TB

• Pencegahan !!!

• Obati TB dengan tepat sesuai rekomendasi(berdasarkan ISTC dan strategi DOTS)

• Jangan memakai obat lini kedua untuk kasus baru

karena efikasi lebih rendah dari obat lini pertama• Pemantauan dengan uji mikrobiologi guna

penanggulangan TB secara optimal

• Lakukan uji kepakaan pada pasien yang mempunyai

risiko untuk resistensi obat• Jangan menambah satu obat pada regimen yang

gagal

8/9/2019 MDR PITb 2010


The best way to

prevent MDR TB is to

promotequality DOTS services.

8/9/2019 MDR PITb 2010


Drug Resistant TB: Back to theSanatoria, Surgery and Cod-Liver

Oil?

TERIMA KASIHERJ editorial 1995 J. Veen

Documents

MDR PITb 2010