Mecicina Futura

Bezpieczne kodowanieRehabilitacja poudarowa Górnośląskie Centrum Rehabilitacji

Recepta prawna NFZ o rehabilitacji

Delfinoterapia pierwsze w Polsce

Zasady zaopatrzenia w wyroby medyczne, będące przedmiotami ortopedycznymi

Nr 02/2008 (2) ISNN: 1899-4156 www.medicinafutura.pl

Rehabilitacja

TEMAT NUMERU: REHABILITACJA POUDAROWA

jest moim sensem życia rozmowa z prof. Jerzym Kiwerskim

DELFINARIUM

2

DE FACTO

www.medicinafutura.pl

3

Wydawca: Software B2B Sp. z o.o.

ul. Bokserska 1, 02-682 Warszawa, Polska

Tel. +48 22 427 36 54, Fax +48 22 244 24 59

Redaktor naczelny: Małgorzata Bladowska

[email protected]

Redaktor prowadzący: Małgorzata Dziurzyńska

[email protected]

Zespół redakcyjny: Joanna Jargiło

[email protected]

Projekt makiety: Kamil Janiak

Skład: Kamil Janiak

Tagowanie: Michał Marton

Kierownik produkcji: Marta Kurpiewska

Logo: Joanna Malik

Druk: ArtDruk

Osoby zainteresowane współpracą prosimy o kontakt:

[email protected]

Redakcja dokłada wszelkich starań, by publikowane w piśmie

informacje były poprawne, jednakże nie bierze odpowiedzialności

za efekty wykorzystania ich.

Wszystkie znaki firmowe zawarte w piśmie są własnością odpowiednich

firm i zostały użyte wyłącznie w celach informacyjnych.

Teksty opublikowane w dziale De integro są płatne.

4 Repty rehabilitacja poudarowa

9 Recenzje Wolters Kluwer, Borgis

14 Lucas CPR test rozwiązania

17 Delfinoterapia pierwsze polskie delfinarium

22 CPI, Veracomp... sprawozdania z konferencji

26 Rehabilitacja – sens życia wywiad z prof. Kiwerskim

32 NFZ o rehabilitacji recepta prawna

36 Bezpieczne kodowanie według GS1

40 Procesy decyzyjne w opiece zdrowotnej

SPIS TREŚCI

O ddajemy w Państwa ręce kolejny numer pisma, tym razem poświecony rehabilitacji. Jak wiadomo, w Polsce odpowiedzialność za rehabilitację spoczywa

na Ministerstwie Zdrowia i Opieki Społecznej. Jednak patrząc z boku na problem można zauważyć, że sytuacja osób nie-pełnosprawnych zamiast uaktywniać działania Państwa, staje się jego ciężarem. Rehabilitacja jest szeroką dziedziną. Tę społeczną i zawodową pozostawmy Państwu i społeczeństwu. Chociaż jedna bez drugiej nie ma pełnej mocy usprawniania, przyjrzyjmy się jednak rehabilitacji medycznej.

Nowoczesne metody i nowoczesne spojrzenie, jakie prezentujemy w piśmie, być może usprawni mechanizmy opieki zdrowotnej. Zrehabilitujmy dostęp do wczesnej rehabilitacji poudarowej. Dajmy szansę zaistnienia w Pol-sce terapii wspomagających, jak delfinoterapia. A przede wszystkim pamiętajmy jak wielkie znaczenie ma tu czas...

Zapraszam do lekturyMałgorzata Dziurzyńska

4 www.medicinafutura.pl

DE FACTO

Rehabilitacja poudarowa

Udar mózgu jest nagłym stanem neurologicznym, który zmu-sza lekarza do jak najszybszego postawienia rozpoznania, nieraz bardzo intensywnego postępowania, stworzenia wa-runków właściwej opieki i przywrócenia funkcji (ruchowych, psychicznych, społecznych, zawodowych itp.) poprzez czasem niezwykle długi okres rehabilitacji. W sytuacji, gdy chory trafia do ośrodka leczącego bardzo szybko a możliwości terapeutycz-ne są odpowiednio dobre, następuje minimalizacja objawów ubytkowych. Problem zaczyna się, gdy stopień uszkodzenia układu nerwowego uniemożliwia powrót pacjenta do poprzed-niego stylu życia.

Na świecie z powodu udaru umiera rocznie 4,6 mln ludzi (3,2 mln w krajach rozwijających się i 1,2 mln w wysoko roz-winiętych). W Polsce rocznie na udar mózgu zapada 60000 osób. Niestety, w porównaniu z krajami wysoko rozwiniętymi, umieralność w naszym kraju jest wciąż bardzo wysoka i wynosi 106,4/100000 mężczyzn i 78,7/100000 kobiet. Na dodatek 70% przeżywających udar w porównaniu z 50% w krajach wy-

soko rozwiniętych staje się niepełnosprawnymi. Udar mózgu stanowi główną przyczynę niesprawności osób powyżej 45 roku życia. Ten olbrzymi problem zdrowotny, społeczny a także ekonomiczny mimo wielu wysiłków ze strony środowiska me-dycznego, stworzenia narodowego programu i innych inicjatyw, nadal czeka na rozwiązanie.

Europejska Inicjatywa Udarowa (European Stroke Initiati-ve- EUSI) zaleca, aby u każdego pacjenta rozważyć możliwość leczenia rehabilitacyjnego i zacząć je jak najwcześniej. Model usprawniania jest zbieżny z tym obowiązującym w całej re-habilitacji. Cechuje go wczesność, ciągłość, kompleksowość i powszechność. Proces zapoczątkowany na oddziale uda-rowym powinien być kontynuowany w warunkach oddziału wczesnej rehabilitacji neurologicznej, w razie konieczności również wtórnej lub w warunkach opieki ambulatoryjnej, domowej, czy instytucjonalnej. Kompleksowość działania gwarantuje wyspecjalizowany zespół interdyscyplinarny (rehabilitation team) składający się z lekarza specjalisty re-

W Polsce rocznie na udar mózgu zapada 60 000 osób. Udar mózgu stanowi główną

przyczynę niesprawności osób powyżej 45 roku życia. Ten olbrzymi problem nadal

czeka na rozwiązanie.

www.medicinafutura.pl 5

DE FACTO

habilitacji medycznej, specjalisty neurologa, fizjoterapeuty, lo-gopedy, psychologa, pielęgniarki, terapeuty zajęciowego oraz pracownika socjalnego. Za wzorzec uznano powszechność dostępu do rehabilitacji tzn. każdy pacjent zakwalifikowany do leczenia w oddziale rehabilitacyjnym na taki oddział trafia. Zespół ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Lecze-nia Udaru Mózgu opracował wytyczne dotyczące prowadzenia wczesnej rehabilitacji poudarowej. Powinna ona obejmować kinezyterapię indywidualną- minimum 60 min./dobę, kinezy-terapię grupową- min. 30 min./dobę, rehabilitację zaburzeń mowy- minimum 30 minut 5 razy w tygodniu oraz rehabilitację zaburzeń innych funkcji behawioralno- poznawczych (uwagi, spostrzegania, pamięci, myślenia, zdolności przestrzennych i konstrukcyjnych, funkcji wykonawczych- organizowania i kontroli każdej złożonej aktywności poznawczo emocjonal-nej) – minimum 30 minut 5 razy w tygodniu. Nie zagłębia-jąc się w poszczególne elementy procesu usprawniania, chciał-bym jedynie zwrócić uwagę na bardzo istotny problem. Podję-cie takich działań jest możliwe tylko w warunkach szpitalnych, przy akceptacji i odpowiedniej motywacji chorego. Wg tego samego opracowania statystycznego 68,5 % chorych po uda-rze zostało wypisanych do domu a 7,7% do domów pomocy spo-łecznej, zakładów opiekuńczo leczniczych i innych oddziałów opieki długoterminowej, jedynie 19% trafiło na oddział rehabili-tacji neurologicznej. Wydaje się, że problem tkwi nie tylko w ba-zie szpitalnej (wg autorów brakuje w Polsce prawie 800 łóżek wczesnej rehabilitacji), ale również w odpowiedniej organizacji pracy pomiędzy oddziałami.

Kluczem do sukcesu wydaje się współpraca wszystkich instytucji związanych z leczeniem i opieką nad pacjentami po udarze mózgu. Poza rozwiązaniami systemowymi pole-gającymi na tworzeniu sieci oddziałów i pododdziałów uda-rowych współpracujących z oddziałami wczesnej i wtórnej rehabilitacji, najistotniejszą rolę do spełnienia mają lekarze neurolodzy prowadzący pacjentów po udarach w szpitalach i poradniach oraz lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Nadal nie jest powszechnym przekonanie wśród lekarzy o ko-nieczności możliwie najszybszego podjęcia usprawniania po udarze. Kwalifikacja do tego typu leczenia odbywa się zwykle w sposób spontaniczny i bardzo często zależy od osobistego zaangażowania lekarza. Na tym etapie koordynacja leczenia neurologicznego i rehabilitacyjnego okazuje się być naj-trudniejsza. Problem jest złożony, przede wszystkim te dwa etapy leczenia prowadzą najczęściej osoby z różnymi spe-cjalizacjami, funkcjonujący w dwóch różnych środowiskach, które spotykają się jedynie przy okazji niektórych konferencji i sympozjów. Niewiele jest ośrodków posiadających oddział wczesnej rehabilitacji przy oddziale udarowym. Sytuacja taka powoduje, że przeniesienie chorego na oddział rehabilitacyjny odbywa się w trybie uzgadniania, organizowania miejsca a nie w sposób automatyczny.

Ponadto pacjent na oddziale wczesnej rehabilitacji nie jest już traktowany jako ostry ani podostry stan wymagający nadzoru- w tym względzie możliwości są zwykle bardzo małe. Również diagnostyka w tego typu ośrodkach bywa traktowa-na jako zbędna a poprzez system, który odbiera lekarzowi ze

specjalizacją z rehabilitacji medycznej możliwość kierowania na badania, utrwala się ten stereotyp. Wydaje się, że oddzia-ły wczesnej rehabilitacji organizowane przy udarowych są idealnym rozwiązaniem ze względu na bezpośredni kontakt personelu, bezpieczeństwo transportu pacjenta, zwiększenie możliwości diagnostycznych. Z moich obserwacji wynika, że chorzy trafiają do oddziałów rehabilitacyjnych często zbyt wcześnie, w niestabilnym stanie internistycznym. Wiadomo jakie są przeciwwskazania do przyjęcia na oddział rehabilitacji po udarze: niewydolność oddechowo- krążeniowa powodująca hipoksję i hiperkapnię, silne bóle w klatce piersiowej w czasie 24 godzin przed przyjęciem, istotne zaburzenia rytmu serca i ostra zakrzepica żył głębokich. W przypadku czysto rucho-wych ubytków neurologicznych proces rehabilitacji jest zwykle skuteczny w stopniu odpowiadającym wyjściowemu poziomowi uszkodzenia. Usprawnianie ruchowe, jego zakres i możliwości powinny być dostosowywane indywidualnie do każdego pa-cjenta. Istotna dla bezpieczeństwa tego procesu jest ocena wydolności wysiłkowej chorego, wydolności układu krążenia i układu oddechowego. W tym przypadku nieocenionym okazuje się doświadczenie lekarzy zajmujących się rehabilitacją kardio-logiczną i ponownie możliwości diagnostyczne.

Wymienione wyżej normy czasowe kinezyterapii wydają się być czasami zbyt małe dla chorych z dużym ubytkiem neurolo-gicznym. Zdecydowanie wydłużenie okresu pracy indywidualnej fizjoterapeuty z pacjentem wpływa na postęp procesu uspraw-niania i bardzo pozytywnie oddziałuje na psychikę pacjenta. Wytworzenie tej specyficznej więzi, atmosfery wzajemnego za-ufania, jest gwarancją sukcesu. Zastosowanie takich metod jak wymuszona ograniczaniem terapia ruchowa (constraint- indu-ced movement therapy- CIMT), trening na bieżni z podparciem zmniejszającym ciężar ciała (body-weight-supported treadmill training- BWSTT), terapia spastyczności toksyną botulinową, wspomaganie neurofarmakologiczne stymulujące różne układy neuroprzekaźnikowe, neurostymulacja elektryczna (FES, TMS) czy trening przy użyciu urządzeń zautomatyzowanych oraz ćwiczenia w wirtualnej rzeczywistości, daje szansę zwiększe-nia skuteczności rehabilitacji przy mniejszym nakładzie pracy fizjoterapeutów i skróceniu czasu usprawniania. Popularność tych metod jest jednak wciąż niewielka.

Chciałbym poruszyć w tym artykule dwa zagadnienia, które są istotnymi a rzadko omawianymi w publikacjach. Pierwszym z nich wydaje się być rehabilitacja pacjentów po udarach na

Kluczem do sukcesu wydaje się współpracawszystkich instytucji związanych z leczeniem i opieką nad pacjentami po udarze mózgu


DE FACTO

tle istotnego hemodynamicznie zwężenia tętnic szyjnych. W Polsce standardem przyjętym i wymaganym przez NFZ jest wykonywanie badań dopplerowskich wszystkim pacjentom z niedokrwieniem mózgu. Niestety z wielu przyczyn na oddzia-ły rehabilitacyjne wciąż trafiają pacjenci bez wyniku badania usg tętnic szyjnych. Jest to istotne szczególnie u chorych z niedużymi ubytkami neurologicznymi i małymi ogniskami niedokrwiennymi (powstałymi na tle dużego stopnia zwężeń tętnic szyjnych) stwierdzanymi w badaniach obrazowych. Otóż w opublikowanym obszernym przeglądzie wiarygodnych da-nych naukowych American Academy of Neurology stwierdzono, że dla grupy pacjentów ze zwężeniem równym lub większym od 50% liczba chorych, którzy musieli być poddani leczeniu chi-rurgicznemu, aby zapobiec jednemu udarowi niedokrwiennemu po tej samej stronie w ciągu 5 lat wynosiła 5 dla pacjentów zrandomizowanych w ciągu 2 tygodni po ostatnim epizodzie niedokrwiennym w stosunku do liczby 125 dla pacjentów zran-domizowanych w okresie wynoszącym powyżej 12 tygodni. W tym kontekście pacjentów z tego typu zwężeniem bezpo-średnio po pobycie w oddziale neurologii należałoby kierować do chirurgów naczyniowych albowiem wystarczy wówczas wykonać 5 endarterektomii czy przezskórnych angioplastyk, by uniknąć udaru.

Obecnie chorzy są operowani najwcześniej po 3 miesią-cach od udaru (wówczas, aby uchronić jednego pacjenta od udaru, wg statystyk należy wykonać 25 razy więcej zabiegów) a cały proces rehabilitacji stacjonarnej kończy się najczęściej przed zabiegiem. Coraz liczniejsze doniesienia o wczesnym leczeniu operacyjnym pacjentów po udarach mózgowych z niewielkim ubytkiem neurologicznym i ze zwężeniami sugerują poprawę nie tylko w perfuzyjnych badaniach obra-zujących, ale również kliniczną, co z następową intensywną rehabilitacją w konsekwencji powinno przynieść lepsze efekty ostateczne terapii. Z kolei inne randomizowane bada-nia sugerują, że zmniejszenie ryzyka udaru u pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej jest większe w stosunku do strony przeciwnej niż operowanej. Potwierdza to hipotezę, która wynikała z kontrolnych badań usg po zabiegach udrażniania stwierdzających wyraźną normalizację przepływu w przeciw-ległej tętnicy często też zajętej procesem miażdżycowym, ale w stopniu nie znaczącym hemodynamicznie. Obciążenie pa-

cjenta wysiłkiem powoduje dodatkowe wzmożenie prędkości przepływu w tym naczyniu, co niewątpliwie podwyższa ry-zyko udaru nawrotowego przeciwstronnie do już dokonanego w efekcie stwierdzonej stenozy. Ryzyko udaru nawrotowego po TIA lub niewielkim udarze niedokrwiennym jest znacznie wyższe niż dotychczas szacowano. Około 15- 20% pacjentów z udarem mózgu ma poprzedzające przemijające napady niedokrwienne. Ryzyko udaru nawrotowego u pacjentów ze zwężeniami tętnic szyjnych jest największe spośród wszyst-kich grup etiologicznych i osiąga wartość w ciągu 3 miesięcy od udaru 19,2% co stanowi, że co piąty pacjent po udarze na tle stenozy tętnicy szyjnej ma ponowny incydent w okresie 3 miesięcy, czyli w czasie, gdy najczęściej trafia do rehabi-litacji instytucjonalnej. W przypadku zwężeń bezobjawowych leczenie chirurgiczne jest skuteczniejsze niż samo leczenie zachowawcze pod warunkiem, że jest prowadzone w ośrodku, w którym całkowite ryzyko powikłań angiografii i zabiegu jest mniejsze niż 3%. Rozpowszechnienie badań ultrasonograficz-nych nie tylko w oddziałach neurologicznych, ale również w oddziałach rehabilitacyjnych i wszystkich ośrodkach zaj-mujących się pacjentami po udarach łącznie z szeroko pojętą wtórną profilaktyką, niewątpliwie przyczyniłoby się do popra-wy wskaźników niesprawności u chorych neurologicznych.

Kolejnym istotnym elementem procesu usprawniania jest rehabilitacja neuropsychologiczna. Zaburzenia funkcji językowych, percepcji przestrzennej, uwagi, pamięci, liczenia i praksji są częstą konsekwencją uszkodzenia mózgu, zwłasz-cza udaru, oraz ważną przyczyną niesprawności. Towarzyszą temu zmiany przedchorobowych cech osobowości, względnie stałych wzorców zachowania, zachwianie systemu wartości, zmiana wizerunku własnej osoby i samooceny. Zaburzenia emocjonalne (stany depresyjne, lękowe, drażliwość, impul-sywność, niedostosowanie afektu, zobojętnienie) mogą być zarówno skutkiem nieprawidłowego funkcjonowania struktur mózgowych, jak i reakcją psychologiczną na dramat utraty zdrowia a w konsekwencji wielu podstawowych wartości i dóbr. Rehabilitacja neuropsychologiczna to zespół różnych oddziaływań terapeutycznych, które mają na celu łagodzenie poznawczych, emocjonalnych i społecznych skutków nabyte-go uszkodzenia mózgu. Jej teoretyczne podstawy wyprowa-dzone są z zakresu:

• neuropsychologii klinicznej (wiedza o relacji mózg- zacho-wanie),

• psychologii kognitywnej (teoretyczne modele funkcji po-znawczych w normie),

• psychologii behawioralnej (wiedza o strategiach uczenia się),

• neurobiologii zachowania.

Wyróżniamy kilka sfer rehabilitacji funkcji poznawczych:

Rehabilitacja afazji – wprowadzona już w XIX wieku, do tej pory jednak nie wykonano dużych badań populacyjnych, które potwierdziłyby jej skuteczność. Z przeglądu literatury do 1999 roku wynika, że terapia mowy i języka u osób z afazją nie oka-

Ryzyko udaru nawrotowego u pacjentów ze

zwężeniami tęntnic szyjnych osiąga wartość 19,2 %

w ciągu 3 miesięcy od udaru


DE FACTO

zała się ani jednoznacznie skuteczna, ani jednoznacznie nie-skuteczna w przeprowadzonych badaniach randomizowanych. Jednakże w niektórych próbach klinicznych intensywny pro-gram leczniczy okazał się być skuteczniejszym od nieustruktu-ralizowanej stymulacji. Również udowodniono, że semantyczna i fonologiczna terapia anomii poprawia funkcje komunikacyjne. Obiecująca jest farmakoterapia afazji. Konwencjonalna rehabi-litacja mowy i funkcji językowych jest droga i czasochłonna, pożądane byłoby więc stosowanie wspomagających ją środków farmakologicznych. W jednym z badań randomizowanych wy-kazano, że podanie amfetaminy tuż przed rehabilitacją mowy wiąże się wyraźniejszą niż przy stosowaniu jedynie działań logopedycznych poprawą mowy u chorych z afazją po udarze mózgu. Z przeglądu badań wynika, że donepezil wydaje się najbardziej obiecującym lekiem w leczeniu afazji, będącej odle-głym powikłaniem udaru mózgu. Pozytywne wyniki otrzymano również w wyniku zastosowania przezczaszkowej stymulacji magnetycznej, której korzystne działanie przypisuje się supre-sji nieuszkodzonej kory i zapobieganiu tonicznemu hamowaniu uszkodzonej półkuli odpowiedzialnej za mowę.

Rehabilitacja zespołu – pomijania stronnego (ang. uni-lateral spatial neglect)- obecność tego objawu u pacjentów po udarze mózgu wiąże się ostatecznie z niewielką poprawą w zakresie niezależności pacjenta. W kilku doniesieniach stwierdzono, że trening przeszukiwania wzrokowego, czytania, kopiowania i opisywania figur doprowadził do istotnego staty-stycznie, częściowego ustąpienia pomijania stronnego. Słabiej udokumentowana skuteczność opisywana jest w przypadkach terapii metodą naprowadzania przestrzenno- ruchowego lub wzrokowo- przestrzenno- ruchowego (ang. spatio- motor, visual- spatio- motor cueing), naprowadzania wzrokowego z bodźcem kinetycznym. Podobnie pozytywne wyniki dotyczą sprzężenia zwrotnego wspomaganego wideo (video feedback), wzrokowo- ruchowego sprzężenia zwrotnego (visuo- motor feedback), treningu podtrzymywanej uwagi, podwyższania uwagi lub naprowadzania uwagi przestrzennej. Inne metody ocenione jako przynoszące kliniczną poprawę to przezskórna elektryczna stymulacja mięśni karku po stronie lewej, wykorzy-stanie okularów pryzmatycznych, wymuszone używanie lewe-go pola widzenia lub lewego oka a także trening komputerowy. Próby farmakoterapii zespołu zaniedbywania stronnego wiążą się z zastosowaniem guanfacyny- agonisty receptorów alfa- adrenergicznych. Pierwsze doniesienia o tego typu leczeniu neuromodulującym są zachęcające.i

Rehabilitacja zaburzeń uwagi – w trakcie wczesnej rehabili-tacji poudarowej nie udało się znaleźć dowodów pozwalających na rozróżnienie między efektami specyficznego treningu uwagi a rezultatami spontanicznego powrotu do zdrowia. W później-szym okresie usprawniania skuteczność tej formy terapii zo-stała potwierdzona.

Rehabilitacja pamięci – typ i intensywność treningu wpły-wają na różnorodność efektów, w zależności od uszkodzenia pętli neuronowych, profilu upośledzenia funkcjonalnego, wieku i płci pacjenta, czasu, jaki upłynął od zachorowania, poziomu edukacji chorych, sytuacji społecznej i zawodowej. Brakuje prac porównujących trening pamięci w środowisku

wirtualnym z uczeniem się bez tej techniki- obie metody są powszechnie stosowane. Brak jednoznacznych zaleceń skłania do stosowania zindywidualizowanych programów terapeutycznych.

Rehabilitacja apraksji – istnieją w literaturze dowody potwierdzające skuteczność leczenia apraksji za pomocą strategii kompensacyjnych. Jako, że przeniesienie efektów treningu na inne czynności jest trudne do osiągnięcia, terapia powinna skupiać się na specyficznych zadaniach, wykonywa-nych w konkretnym kontekście zbliżonym do codziennego życia pacjenta.

Rehabilitacja akalkulii – istnieją dwa podejścia do tego zagadnienia. Pierwsze to rekonstytucja albo ponowne uczenie się, polegające na odzyskiwaniu przez intensywny trening umiejętności utraconych w wyniku uszkodzenia mózgu. Drugie podejście zakłada wykorzystanie strategii „odwodów” czyli opierania się na pozostałych możliwościach pacjenta. Z dostępnych dowodów wynika, że procedury rehabilitacyjne wykorzystane w terapii poszczególnych zaburzeń liczenia okazały się skuteczne. Nie zbadano jednak jaki wpływ na terapię akalkulii wywiera upośledzenie uwagi albo funkcji wykonawczych.W dziedzinie rehabilitacji neuropsychologicznej występują licz-ne trudności metodologiczne w aspekcie spełnienia wymogu najwyższego stopnia dowodu naukowego (eksperyment z ran-domizacją, grupą kontrolną, ślepą próbą, kontrolą wszystkich istotnych zmiennych). Tym cenniejsze są wciąż nowe donie-sienia o podejmowanych próbach nowych terapii w oparciu o posiadana wiedzę neurobiologiczną, neurofarmakologiczną i neuropsychologiczną.

Na koniec chciałbym poruszyć problem szkolenia lekarzy a także szeroko pojętej profilaktyki. Zarówno system szkolenia specjalizacyjnego w zakresie neurologii jak i rehabilitacji, nie przewidują szkoleń o odpowiednio dużym zakresie tematyki i przedziale czasowym by mogło to zmienić sposób postępo-wania lekarza skazanego na co dzień na stereotypy. Brak jest również kursów praktycznych o tematyce rehabilitacyjnej dla neurologów po specjalizacji oraz odwrotnie z neurologii dla spe-cjalistów z zakresu rehabilitacji. Wydaje się, że wprowadzenie sytemu szkoleń z możliwością uzyskiwania tzw. umiejętności z zakresu pewnego wycinka wiedzy potrzebnego w codziennej pracy byłoby dobrym rozwiązaniem. Zbliżenie tych dwóch śro-

Wzorcem jest system, w którym pacjentdoznający udaru trafia do oddziału udarowego a następnie poddawany jest wczesnej rehabilitacji


DE FACTO

dowisk na pewno przyniosłoby z czasem wymierne efekty. Nie funkcjonują również w Polsce kliniki neurorehabilitacji, które mogłyby być miejscem staży i szkoleń dla lekarzy zajmujących się zagadnieniem usprawniania pacjentów neurologicznych.

Oprócz działalności czysto medycznej i organizacyjnej wydaje się, że największym problemem jest zmiana stereo-typów myślowych i przełamanie barier w ludzkich głowach. Najskuteczniejszym sposobem leczenia jest bowiem profi-laktyka, która zarówno w postaci czynnej, jak i biernej, nie spełnia swojej funkcji. By chory zrozumiał ogrom niebezpie-czeństw związanych z zachorowaniem musi zaistnieć wola ze strony lekarza prowadzącego. Przypuszczam, że nie tylko w polskim systemie służby zdrowia czas, jaki lekarz poświęca na wyjaśnienie mechanizmu choroby, przyczyn, możliwości minimalizacji jej skutków a także bezwzględnej konieczności zmiany trybu życia, który doprowadził do katastrofy naczy-niowo- mózgowej jest szczególnie obecnej dobie niedoborów kadry lekarskiej ograniczony. Takiego sposobu działania le-karzy i zwiększenia czasu poświęconego pacjentowi nie jest w stanie wymóc żaden system ani standardy postępowania. Nie przekłada się to bowiem na bezpośredni efekt leczenia a wręcz czasami ogranicza czas na rutynowe działania. W mojej praktyce przekonuję się, że jeżeli choremu nie poświę-ci się w odpowiednim czasie po udarze kilkudziesięciu minut rozmowy nie mającej nic wspólnego z aktualnym leczeniem i rehabilitacją to pacjent wychodząc ze szpitala jest przeko-

nany, że zakończono leczenie a zalecenia podane w karcie informacyjnej są gwarancją utrzymania swojego stanu zdro-wia w przyszłości. Patrząc jednak na powracających chorych, zarówno w formie wizyty chorego w poradni neurologicznej, rehabilitacyjnej, kolejnego etapu rehabilitacji stacjonarnej lub w najgorszym przypadku ponownego udaru mam wrażenie, że nasza działalność profilaktyczna jest niewystarczająca. Wydaje się, że bardzo skutecznym elementem edukacji pa-cjenta są prelekcje w ramach oddziału lub szpitala z możliwie najbardziej obrazowym przedstawieniem mechanizmu udaru tak, by chory na każdym poziomie intelektualnym przyswoił sobie istotę choroby.

Reasumując: wzorcem jest system, w którym pacjent doznają-cy udaru trafia do oddziału udarowego z szerokimi możliwościa-mi diagnostycznymi, leczniczymi, ale również kinezyterapeu-tycznymi a następnie w tym samym ośrodku poddawany jest wczesnej rehabilitacji poudarowej przez współpracujący zespół specjalistów i ostatecznie opuszcza szpital wyedukowany i przygotowany fizycznie oraz psychicznie do funkcjonowania w warunkach ambulatoryjnych czy też zakładu opiekuńczo-leczniczego.

Jarosław SzczygiełGórnośląskie Centrum Rehabilitacji „REPTY”

R E K L A M A


RECENZJE

KOMENTARZPrezentowana książka jest pierwszym na rynku komentarzem do ustawy o zawodach leka-rza i lekarza dentysty. Przedstawia analizę przepisów według stanu prawnego na dzień 30 września 2008 r., z uwzględnieniem problemów występujących w praktyce i orzecznictwie sądowym. Kompleksowo omawia zasady wykonywania zawodu, które wynikają nie tylko z ustawy, ale także z wielu innych aktów prawnych. Analizuje stosunki lekarzy z innymi podmiotami systemu ochrony zdrowia, zwłaszcza organami samorządu zawodowego i Na-rodowym Funduszem Zdrowia. Szczególne miejsce poświęca relacji lekarz – pacjent. Lek-turę komentarza polecamy lekarzom, pracownikom zakładów opieki zdrowotnej, organizacjom pozarządowym oraz prawnikom, jak i wszystkim zainteresowanym tą problematyką. Będzie on przydatny również dla studentów, stażystów i wykładowców uczelni medycznych oraz organi-zatorów kształcenia podyplomowego.

Autorzy: Eleonora Zielińska, Elżbieta Barcikowska-Szydło, Mirosława Kapko, Katarzyna Majcher, Krzysztof Sakowski, Witold Preiss.Format: A5, s. 808, oprawa: oprawa twarda ,ISBN: 978-83-7601-315-2cena w księgarni: 169,00 zł

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty

Podręcznik stanowi kompedium wiedzy niezbędnej w codziennej pracy lekarzy różnych specjalności zajmujących się szczególną dziedziną medycyny jaką jest ginekologia onkologiczna. W niniejszej, pierwszej części podręcznika zostały poruszone podstawowe problemy z dziedziny będącej przedmiotem tego opraco-wania, takie jak: definicja onkologii, ginekologia onkologiczna jako specjalizacja, badania epidemiologiczne, ewolucja klasyfikacji stopni zaawansowania klinicz-nego w onkologii, badanie ginekologiczne, cel leczenia, czynniki rokownicze w nowotworach złośliwych narządów płciowych kobiety, znaczenie limfadenekto-mii w leczeniu raka narządów płciowych kobiecych oraz rozdziały z zakresu dia-gnostyki: patomorfologia, metody obrazowe, markery nowotworowe i cytokiny. Podręcznik zawiera również rozdziały dotyczące opieki paliatywnej i rehabilitacji psychofizycznej w chorobach nowotworowych narządów płciowych kobiety. Do kupienia w księgarni internetowej www.ksiegarniamedyczna.eu.

Rok wydania: 2008Wydanie IISBN 978-83-85284-81-9Oprawa: twarda, okładka foliowanaFormat: B5, łącznie 112 stron

„Ginekologia onkologiczna – wiedza i humanizm”

pod redakcjąJana Zielińskiego

W książce adresowanej przede wszystkim do menedżerów firm medycz-nych, inwestorów oraz innych osób zainteresowanych sektorem ochrony zdrowia przedstawiono strategiczne, marketingowe, ekonomiczne, finansowe, informatyczne, personalne organizacyjne narzędzia wyko-rzystywane w procesie skutecznego zarządzania komercyjnymi firmami medycznymi. Głównym celem autorów publikacji jest dostarczenie mene-dżerom prywatnego biznesu medycznego efektywnych metod i narzędzi rywalizowania nie tylko z krajowymi podmiotami świadczącymi usługi medyczne, lecz również z zagraniczną konkurencją. Autorzy książki są pracownikami naukowymi wyższych uczelni oraz praktykami gospodar-czymi zajmującymi się polskim systemem ochrony zdrowia.

Autorzy: Kazimierz Perechuda, Marcin KowalewskiFormat: A5 , s. 268, oprawa: oprawa miękkaISBN: 978-83-7601-307-7Cena internetowa: 53,10 złCena w księgarni: 59 zł

Zarządzanie komercyjną firmą medyczną

DE INTEGRO


Jak walczyć z zadłużeniem szpitali

mechanizmy i sposoby oddłużania

Sytuacja na rynku służby zdrowiaSzacowana wartość rynku usług medycznych to ok. 50 miliar-dów złotych, z czego prawie 10% jest długiem wymagalnym. Pozostała część to koszty na inwestycje i długi. Rocznie Polska wydaje na ten cel 4% PKB, a według szacunków powinniśmy przeznaczać około 9%. Dla porównania Polska wydaje 558 $ na mieszkańca, Węgry 787 $, Słowacja 649 $, Czechy 972 $. Ponadto Luksemburg miał 5 razy, a Portugalia 2,5 razy więk-sze nakłady na leczenie jednego mieszkańca niż Polska. Także infrastruktura służby zdrowia - zwłaszcza szpitale – jest w bar-dzo złym stanie. Co piąty obiekt został wybudowany po 1990 roku, a według szacunków niezbędne remonty i modernizacja oraz wymiana aparatury medycznej na nowoczesną pochłonę-łyby od razu kwotę 9 mld zł. Część tych środków mogłaby być przeznaczona na inwestycje. Niestety, polityka Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia nie nadąża za roz-wojem medycyny. Co prawda procent PKB przekazywany na opiekę zdrowotną co roku się zwiększa, jednak wzrost kosztów świadczeń oraz potrzeba modernizacji i inwestycji w sektorze medycznym postępują znacznie szybciej. Doskonale widać niedofinansowanie służby zdrowia, co ma bezpośredni wpływ na brak środków własnych szpitali, które mogłyby zostać prze-znaczone na inwestycje.

Jakub PiotrowskiZastępca Dyrektora ds. Zakupu Wierzytelności

10


DE INTEGRO

W 2009 roku Narodowy Fundusz Zdrowia planuje przeznaczyć ponad 53,6 mld zł na świadczenia zdrowotne. Z tej kwoty na lecz-nictwo szpitalne zostanie przeznaczone 23,9 mld zł. Oznacza to, że szpitale otrzymają 1,3 mld zł więcej niż w tym roku. Średni wzrost nakładów na poszczególne zakresy świadczeń opieki zdrowotnej w 2009 roku wyniesie 5,5%.

Dlaczego państwowe szpitale nie radzą sobie z zadłużeniem?Przede wszystkim powinniśmy zmienić myślenie o placówkach zdrowotnych w kategoriach komercyjnych. Koszty i przychody po-winny się bilansować, ponieważ szpital ma za zadanie leczyć ludzi, a nie przynosić zyski. Być może przyczyna leży w sytuacji poli-tycznej, która nie hołduje zasadzie „lepiej zapobiegać niż leczyć”.

Dług państwowych szpitali wynika przede wszystkim z kosztów leczenia zaniżonych przez NFZ, który nie nadąża z wyceną poszczególnych wartości usług medycznych. Sza-cujemy, że kwoty podawane przez NFZ są odpowiednie war-tościom sprzed kilku lat, a ich aktualizacja powinna odbywać się na bieżąco tak, aby szpitale nie musiały dokładać do lecz-nictwa. Siłą rzeczy, ten system powoduje zaciąganie kolejnych kredytów i zobowiązań wobec Państwa, gdyż różnica między dofinansowaniem a wartością rzeczywistą stale wzrasta, a przecież sektor finansowy powinien wspierać uzdrowienie sys-temu finansowania służby zdrowia. Niestety, ani Ministerstwo Zdrowia ani banki nie chcą angażować kapitału w sektor o wyso-kim stopniu ryzyka. Zgodnie z prawem szpital nie może ogłosić upadłości, nie może też zbankrutować. Jedynym rozwiązaniem na ewentualne zamknięcie placówki jest jej likwidacja, ale likwi-dowanie szpitali jest działaniem ostatecznym, na które żadne państwo nie powinno się decydować. Ta sytuacja doprowadza szpitale do skrajnych posunięć: zwolnienia, brak wypłat, nie przyjmowanie pacjentów, czy strajki. Przecież w Polsce mamy wielu świetnych dyrektorów – menedżerów szpitali, którzy do prawidłowego funkcjonowania placówki potrzebują rozwiązania przede wszystkim w skutecznym dialogu z polityką, a nie jed-norazowego umorzenia długów. Przykładem może być ostatnia informacja, że do 160 szpitali ma trafić 150 mln zł na publiczną spłatę zobowiązań. Niestety pokazuje to szpitalom zgubną drogę wyłącznie do regularnego zadłużania się. Bo dlaczego zarząd szpitala ma dbać o kondycję finansową, skoro Państwo umorzy wszystkie długi i nagrodzi dodatkowym kapitałem źle prosperujące SP ZOZ-y?

Restrukturyzacja SP ZOZ i przekształcanie w spółki handloweW Polsce mamy 742 szpitale, z czego 60 zostało już przekształco-nych w spółki prawa handlowego. Oprócz tego działa jeszcze ponad 150 szpitali prywatnych. Placówki, które przeszły transformację formy prawnej, funkcjonują według obowiązujących przepisów, tj. w oparciu o ustawę o zakładach opieki zdrowotnej i kodeks handlowy. Oznacza to, że mają udziałowców i kierownictwo, które zarządza i inwestuje środki finansowe placówki, a tym samym reguluje jej rentowność. Oczywiście, sytuacja ta niesie za sobą także restrukturyzację w części kadr, jednak w żadnej spółce prywatnej zarząd nie pozwoli na przerost zatrudnienia i nadwyżkę

kosztów. Dzięki takim działaniom koszty funkcjonowania spółek prywatnych spadły nawet o 30% w porównaniu do ich publicznych odpowiedników.

To, na co warto zwrócić uwagę – placówki przekształcone w spół-ki kapitałowe nie spowodowały jakichkolwiek ograniczeń w dostępie do świadczeń zdrowotnych. Pacjenci – tak, jak dotychczas – przyj-mowani są nieodpłatnie, szpitale świadczą ten sam zakres usług, a głównym źródłem ich finansowania jest nadal kontrakt z NFZ.

Zgodnie z programem naprawczym opracowanym przez Ministerstwo Zdrowia i resort finansów, od 2009 roku przekształ-canie w spółki prawa handlowego miało dotyczyć wszystkich szpitali. Prezydent Lech Kaczyński zawetował trzy z sześciu ustaw zdrowotnych: o ZOZ-ach, o pracownikach ZOZ-ów oraz ustawę wprowadzającą reformę służby zdrowia. Jak powiedział, „nie dopuści do prywatyzacji służby zdrowia” W myśl ustawy szpitale miały dostać rok na wymaganą transformację. Placówki najbardziej zadłużone, które wymagały programów naprawczych miały być wspierane przez agencję państwową nadzorującą restrukturyzację ZOZ.W związku z koniecznością wdrożenia standardów unijnych dotyczących czasu pracy lekarzy, już na początku 2008 roku większość dyrektorów szpitali podwyższyła wynagrodzenia. Stało się to także przyczyną wzrostu zadłużenia na uregulowanie zobowiązań publicznoprawnych, a dodatkowo szpital będzie musiał zapłacić wyłącznie z własnych środków za zobowiązania tegoroczne. Dużą przeszkodą jest także nierówna kwestia podatkowa. Szpitale prywatne muszą płacić podatek dochodowy od osób prawnych (CIT), podczas gdy placówki pu-bliczne są z niego zwolnione. Ministerstwo zapowiadało, że do czasu uchwalenia ustawy ten problem zostanie rozwiązany: proponowali zwolnić z obowiązku płacenia podatku te placówki, które dopiero przekształcą się w spółki. Szpitale mogły stosować ulgę podatkową do 2010 roku.

Czy prywatyzacja SP ZOZ uzdrowiłaby polską służbę zdrowia?Sprywatyzowane placówki mają dwie główne zalety: NFZ nie jest ich jedynym źródłem finansowania oraz mogą świadczyć usługi medycznie odpłatnie. To oznacza, że mają szanse na stabilny przypływ gotówki, a tym samym bezpieczne utrzymywanie płyn-ności na działalność bieżącą. Jednak prywatyzacja nie rozwiąże wszystkich problemów. Głównym założeniem tej kwestii jest rów-ny dostęp społeczeństwa do usług medycznych, które Państwo ma obowiązek zagwarantować każdemu obywatelowi kraju. Jeśli szpitale sprywatyzują swoje usługi, okaże się, że 90% Polaków nie będzie miało dostępu do bezpłatnego leczenia. Koszty okażą się zbyt duże, zwłaszcza dla najuboższej części społeczeństwa, jak emeryci, czy renciści. Ideą, która mogłaby stać się rozwiąza-niem problemu byłaby częściowa prywatyzacja – czyli wprowa-dzenie kart pacjenta o zróżnicowanych abonamentach. Pacjent sam mógłby wybierać kwotę i rodzaj usług zawartych w danym pakiecie. Dopóki jednak nie będzie społecznej i politycznej woli na wprowadzanie elastycznych narzędzi do rozwiązania tego problemu, dopóty szpitale będą skazane na ciężką walkę zadłu-żeniem. Niektóre placówki starają się zlikwidować wierzytelności za pomocą finansów z Unii Europejskiej, ale są one bardzo trudne do zdobycia w przypadku takiej instytucji.

12

DE INTEGRO


Prywatne firmy zamiast bankówAlternatywą dla zadłużonych SP ZOZ-ów może być kredyt ban-kowy, ale ze względu na wysoki element ryzyka, jest on udzie-lany sporadycznie i na nieatrakcyjnych warunkach. Od kilku lat obserwujemy natomiast dynamiczny rozwój prywatnych firm udzielających kredytów. MW Trade, Magellan oraz Electus to największe firmy specjalizujące się w finansowaniu wie-rzytelności publicznych placówek służby zdrowia. Udział firm parabankowych w rynku finansowania SP ZOZ wynosi ponad 5% i stale rośnie. Szpitale chętnie korzystają z usług prywatnych firm, gdyż oferują one dogodne warunki spłaty długu. Działal-ność na tym niszowym rynku wymaga jednak ogromnych na-kładów kapitału, dzięki którym spółki mogą wspierać zadłużone szpitale. Fundusze na ten cel pozyskiwane są z kredytów, ale źródłem dodatkowych środków może być także emisja akcji na GPW. Jest to jedna z przyczyn, dla których firmy działające w tej branży chętnie podejmują decyzję o wejściu na warszaw-ski parkiet. Firmy parabankowe działają w sektorze restruktu-ryzacji finansów pomagając szpitalom regulować należności wobec dostawców. To powoduje, że szpital zyskuje zdolność finansową na zamawianie usług, leków, opłacenie pracowników i pokrycie kosztów niezbędnych do prawidłowego funkcjonowa-nia. Umożliwia też rozłożenie zobowiązań na dłuższe okresy, tak aby koszty bieżącej działalności szpitala w danym okresie były niższe. Wyżej wspomniane firmy pomagają finalizować oraz gwarantują zabezpieczenie finansowe zarówno inwestycji zaplanowanych, którym potrzebny jest szybki „zastrzyk” go-tówki w celu ich realizacji, jak i inwestycji dopiero planowanych. Finansowanie inwestycji w połączeniu z restrukturyzacją zobo-wiązań cywilnoprawnych pozwala wprowadzić kompleksowe rozwiązanie powstałych problemów dotyczących wierzytel-ności wobec kontrahentów, przy jednoczesnym umożliwieniu rozwoju i unowocześnianiu placówki.

Współpraca z wierzycielami polega na restrukturyzacji zadłużenia SP ZOZ przez dokonanie wykupu wierzytelności, na zasadzie cesji zobowiązań od dostawców SP ZOZ, któ-rymi są między innymi firmy farmaceutyczne, producenci sprzętu, dostawcy mediów oraz inne podmioty świadczące usługi na rzecz służby zdrowia. Firma parabankowa negocjuje z dotychczasowymi wierzycielami sposób i okres zapłaty za zakupione wierzytelności. Spółka - dokonując zakupu wierzy-telności - korzysta często z możliwości rozłożenia płatności wobec wierzycieli SP ZOZ na raty. Następnie SP ZOZ ustala nowe zasady spłaty należności wobec firmy, która zaprzestaje naliczania odsetek ustawowych, uzgadnia nowe terminy spłat oraz wysokości prowizji i oprocentowania odsetek od kwoty zobowiązań na warunkach korzystnych dla każdej ze stron. SP ZOZ zobowiązuje się do spłat zobowiązań zgodnie z nowym har-monogramem. Tym samym placówka zyskuje bezpieczeństwo, ponieważ środki otrzymywane z NFZ mogą być wykorzystywa-ne na finansowanie bieżącej działalności i jedynie ich część zostaje przeznaczona na pokrycie zobowiązań.

Potrzebna reforma NFZPolskie placówki służby zdrowia finansowane są ze świadczeń społecznych, którymi dysponuje Narodowy Fundusz Zdrowia. Niestety wycena leków i aparatury medycznej, zgodnie z którą NFZ wypłaca jednostkom środki finansowe na działalność jest niższa niż ceny rynkowe, po których szpitale dokonują zaku-pów. Ta sytuacja skutkuje powstawaniem długów, z którymi Ministerstwo Zdrowia nie jest w stanie sobie poradzić. Również banki komercyjne nie są skłonne angażować kapitału w sektor o tak wysokim stopniu ryzyka. Nakręca się spirala prowadząca do poważnych konsekwencji, takich jak zwolnienia, strajki czy nawet likwidacja placówek. Jednorazowe umorzenie długów proponowane przez rząd nie przyniesie rozwiązania proble-mów szpitali. Ważne jest poprawienie jakości zarządzania w służbie zdrowia i wzmocnienie dialogu z NFZ, który powinien dostosować cennik do obecnej sytuacji na rynku medycznym oraz dokonywać systematycznej aktualizacji cen. W pewnym stopniu sytuację rozwiązałoby wprowadzenie koszyka świad-czeń gwarantowanych i częściowej odpłatności za leczenie. Nie będzie to łatwe ze względu na stanowisko rządu w tej sprawie. Ministerstwo Zdrowia coraz częściej przekazuje uprawnienia samorządom bez przeznaczania dodatkowych środków na działalność szpitali.

Niestety, dopóki system finansowania Narodowego Fun-duszu Zdrowia nie zostanie zreformowany, obecna sytuacja nie zmieni się. Placówki służby zdrowia w dalszym ciągu będą odczuwały problemy wynikające z niedoboru środków niezbęd-nych na realizację podstawowych inwestycji, które umożliwiają ich prawidłowe funkcjonowanie. Możliwości uzdrowienia służby zdrowia jest wiele, ale jak zwykle nie ma jednego, cudownego leku na wszystkie bolączki. Miejmy nadzieję, że uda się prze-kształcić naszą służbę zdrowia w dobrze funkcjonujący biznes, gdzie pracownicy będą odpowiednio wynagradzani za pracę, jakość obsługi pozostanie wysoka, a pacjenci bez obaw będą korzystali z opieki medycznej.

Schemat transakcji na przykładzie spółki M.W. Trade


RECENZJE

TEST

www.medicinafutura.pl14

Nowy pracownik SOR

Dr LucasPhysio-Control, dział Medtronic, jest czołowym producentem i dystry-butorem sprzętu do ratowania życia (seria defibrylatorów LIFEPAK®, urządzenie do automatycznej resuscytacji LUCAS™) oraz dostawcą rozwiązań z zakresu telemedycyny (sieć LIFENET®). Misją firmy jest pomaganie ofiarom w przypadku Nagłego Zatrzymania Krążenia i w innych ostrych stanach pochodzenia kardiologicznego, począwszy od pierwszej pomocy udzielanej na miejscu zdarzenia, przez opiekę jednostek pogotowia ratunkowego, aż do stabilizacji stanu pacjenta w ośrodku zdrowia. Firma prowadzi ogólnopolski program „LIFEPAK - Ratunek dla Serca” propagujący ideę powszechnego dostępu do defi-brylacji. Szczegóły programu dostępne są na stronie www.aed.pl

Już od blisko roku urządzenie do automatycznej resuscytacji LUCAS™, nazywane przez lekarzy i ratowników dr. Lucasem, pomaga w kilku polskich szpitalach ratować ludzkie życie. Jego niezawod-ność, wydajność oraz łatwość w obsłudze docenia coraz więcej pracowników Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych, zespołów Ratow-nictwa Medycznego, Pracowni Kardiologii Inwazyjnej czy Oddziałów Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego.

LUCAS™ został wprowadzony na polski rynek na początku 2008 roku przez firmę Physio-Control. Początkowo przekazany został do bezpłatnych testów kilku szpitalom na terenie kraju. Już po krótkim czasie okazało się, że pomoc dr. Lucasa jest niezwykle przydatna. Kilka szpitali zdecydowało się więc na zakup urządzenia. Wykorzy-stywane jest ono obecnie nie tylko przez zespoły wyjazdowe Pogoto-wia Ratunkowego, ale również stacjonarnie w szpitalach.

Główną zaletą LUCASA jest efektywność jego pracy. Gdy pod-czas wykonywania kilkuminutowej resuscytacji ludzkie siły słabną, LUCAS zawsze zapewnia stały, jednostajny rytm uciśnięć o prawidło-wej głębokości - mówi Maciej Brasse, przedstawiciel firmy Physio-


Control, dystrybutora sprzętu. Nawet doświadczeni ratownicy po kilku minutach prowadzenia masażu serca odczuwają zmęczenie, które skutkuje zmianą rytmu czy też głębokości kompresji. Chociaż w pierwszej minucie skuteczność ręcznej kompresji jest bardzo wy-soka (sięga ok. 80%), to w kolejnych maleje aż do ok. 20%.

Ręcznie nie da się utrzymać takiego tempa. Trzeba by naprawdę potężnego i silnego mężczyzny, żeby uzyskać takie same efekty, jakie osiąga LUCAS – twierdzi dr Dariusz Biały ze Szpitala Klinicznego nr 1 we Wrocławiu, gdzie urządzenie wykorzystywane jest w Pracowni Hemo-dynamiki – Doceniamy przede wszystkim to, że w czasie, kiedy urzą-dzenie wykonuje masaż serca, my możemy spokojnie przeprowadzać inne, konieczne zabiegi. Jak dodaje dr Biały, zdarza się, że z urządzenia korzystają w nagłych przypadkach również anestezjolodzy. Właśnie wtedy, kiedy trzeba przenieść LUCASA z oddziału na oddział, niewielkie gabaryty i waga okazują się jego kolejną zaletą.

Dr Lucas, w przeciwieństwie do człowieka, nigdy się nie męczy – mówi dr Sławomir Skibniewski, Kierownik Szpitalnego Oddziału Ra-tunkowego Szpitala im. Dr. Wojciecha Oczko w Przasnyszu, gdzie LU-CAS przekazany został do testów – To naprawdę niezawodne urzą-dzenie, a do tego tańsze w eksploatacji od innych, tego typu automa-tów do resuscytacji. Uważam, że LUCAS jest bardzo pomocny w orga-nizacji pracy na SOR–ze. Można powiedzieć, że to „dodatkowa para rąk” do pomocy. Jest prosty w obsłudze i szybki w montażu. Podłą-

czony do centralnej instalacji powietrza na oddziale ma naprawdę nieograniczony czas pracy. Tym samym my zyskujemy dodatkowe minuty na działanie – dodaje dr Skibniewski.

Zwolennikiem tego nowoczesnego, ułatwiającego pracę ratow-ników urządzenia jest dr n. med. Dariusz Timler, Ordynator Oddziału Ratunkowego w Szpitalu im. M. Kopernika w Łodzi - Tzw. „oszczęd-ność rąk” i hemodynamiczna skuteczność to jego podstawowe za-lety. Nasz SOR posiada teraz „dodatkowego dyżuranta”, dr Lucas’a, który poprawił efektywność zespołu ratunkowego.

LUCAS™ jest w pełni pneumatycznym urządzeniem, które służy do kompresji klatki piersiowej w razie wystąpienia Nagłego Zatrzy-mania Krążenia. Zasilany tlenem lub powietrzem, automatycznie wykonuje masaż serca, dając pewność, że kompresja będzie prowadzona ściśle według najnowszych wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji. Unikalną cechą urządzenia jest możliwość pro-wadzenia akcji ratowniczej przez godzinę lub dłużej.

Urządzenie zakupione już zostało przez kilka szpitali, m.in. Wo-jewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi, Szpital MSWiA w Olsztynie, Szpital Uniwersytecki im. Dr. A. Jurasza w Byd-goszczy. W tej chwili do testów firma Physio-Control przekazała go m.in. Szpitalowi im. Dr. Wojciecha Oczko w Przasnyszu, Szpitalowi w Działdowie, Mławie, Płońsku oraz Szpitalowi Akademickiemu w Białymstoku.

Wykorzystanie Lucas’a w praktyce

TEST


Wykorzystanie urządzenia Lucas CPR

Specyfikacja techniczna urządzenia:

Urządzenie: LUCAS™ CPRProducent: JOLIFEDystrybutor: Physio-Control, dział firmy Medtronic.Źródło zasilania: powietrze z instalacji szpitalnej oraz specjalnie przystosowanej butli o ciśnieniu 3,2 - 6 barów.Kompresja: 100 ± 10 uciśnięć na minutę osiągalna w przedziale temperatur (+15°C do +35°C).Stosunek czasu ucisku do relaksacji: 50% / 50%Siła kompresji: 530 - 600 NGłębokość kompresji: 4 - 5 cmWyposażenie aparatu: torba, deska pod plecy, podkładka stabilizująca głowę, pasy do mocowania rąk pacjenta do urządzenia, wąż przedłużający (3,5 m), łącznik do gniazda z powietrzem typu DIN lub AGA.Akcesoria dodatkowe do mobilnego stosowania: kompozytowa butla ze sprężonym powietrzem, reduktor do butli kompatybilny z urządzeniem.Cechy fizyczne urządzenia:waga: 6,3 kg po włożeniu do torby: (szer. x wys. x głęb.): 330 mm x 650 mm x 220 mmpo rozłożeniu: (szer. x wys. x głęb.): 500 mm x 538 mm x 230 mm

więcej informacji o urządzeniu na stronie: www.drlucas.pl

TEST


DE FACTO

17

DelfinoterapiaNa Śląsku powstaje ośrodek rehabilitacyjny inny, niż pozostałe. Pracuje nad nim grupa ludzi z pasją, dla których los chorych dzieci nie jest obojętny. Jeżeli pozyskiwanie sponsorów zakończy się sukcesem, za niecałe dwa lata ruszy praca w Górnośląskim Cen-trum Delfinoterapii. Pierwszą tonę soli do basenu wrzuci Mariusz Pudzianowski. Wstążkę obiecali przeciąć Otylia Jędrzejczak, Paweł Korzeniowski, Robert Sycz oraz Mateusz Kusznierewicz.

Badania nad wykorzystaniem delfinów do terapii dzieci rozpo-częto w Stanach Zjednoczonych w latach 70 – tych. Ultradźwięki emitowane przez delfiny przenikają przez ludzkie tkanki, powodu-jąc zmiany w zniszczonych komórkach. Ultradźwięki są wysyłane do miejsc w ciele człowieka, które ciekawią delfiny – zmian nowo-tworowych, czy też protez. Podczas zabawy z delfinami u dzieci wydzielają się substancje ułatwiające oddychanie, zmniejszające ból i wpływające korzystnie na termoregulację – endorfiny. Bada-nia przeprowadzone w USA przyniosły zdumiewające efekty. Udało się uratować ponad 15 tysięcy dzieci.

Obecnie na świecie działają cztery ośrodki delfinoterapii – na Ukrainie, w Antylach Holenderskich, Stanach Zjednoczonych oraz w Izraelu. Czas oczekiwania na przyjęcie dziecka do takiej placówki wynosi ponad rok, podczas gdy mały pacjent powinien trafić tam w wieku 6-7 lat, aby terapia była efektywna. Program obejmuje zwykle osiem sesji indywidualnych, z których każda trwa 13 – 15 minut.

Chęć popływania z delfinami jest u maluchów wielka. Dzieciom autystycznym, mniej chętnym do ruchu, delfiny same przynoszą zabawki i trącają je nosem. Istnieją jednak przeciwwskazania od-nośnie wejścia dziecka do wody. Nie może być ono: agresywne, w stanie psychozy, czy lęku.

W terapii najczęściej wykorzystywane są butlonosy i biału-chy. Butlonosy, to ciekawskie i zwinne delfiny. Uwielbiają zabawę z dziećmi i pieszczoty. Białuchy w przeciwieństwie do butlonosów są spokojne, cierpliwe, jednak ultradźwięki jakie emitują, są silniejsze.

Pomysłodawczynią zorganizowania centrum delfinoterapii w Polsce jest mgr Aleksandra Piaścik. Z wykształcenia dziennikarz. Doskonale zna prawo, jest również płetwonurkiem.

Ponadto pośród osób, które mają pracować w centrum znaj-dują się absolwenci akademii fizycznych, fizjoterapeuci, lekarze, pedagodzy oraz specjaliści hodowli i biologii zwierząt. Rehabilitan-ci szkolili się w ośrodku delfinoterapii Island Dolphin Care, opiekun delfinów – w Irlandii.Zainteresowanie tego typu terapią jest ogromne - Codziennie dzwonią do mnie matki chorych dzieci i pytają o terapię. Na świecie

działają tylko 4 ośrodki delfinoterapii. Żeby się do nich dostać trzeba należy czekać ok. dwóch lat- informuje pomysłodawczyni centrum.

Przy uruchomieniu centrum pomaga wiele osób i firm. M. in.: Gór-nośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki, Stowarzyszenie „Nauti-ca”, mgr Jan Piotr Liszka – dyrektor Śląskiego Ogrodu Zoologicznego oraz prezes katowickiego oddziału Krajowego Towarzystwa Autyzmu – Danuta Kardas. Organizatorzy najbardziej cenią sobie poparcie i pomoc osób z pierwszych stron gazet takich, jak Arnold Schwarze-negger, Lech Wałęsa, Roman Polański, prof. Aleksander Sieroń, czy dr David E. Nathanson.

Podpisano już umowę na kupno trzech delfinów, jednak ciągle nie zebrano niezbędnej do otwarcia centrum kwoty.

Trudno mi powiedzieć kiedy delfinarium ruszy. Koszt całej inwestycji wynosi 34 mln zł. Poszukujemy sponsorów, współin-westorów oraz współwłaścicieli, którzy wniosą kwotę ok. 15 mln zł. Gdy otrzymam te pieniądze jestem w stanie uruchomić ośrodek w ciągu 18 miesięcy – mówi Aleksandra Piaścik.

Koszt terapii w polskim ośrodku wyniesie ok. 4 000 zł. W ta-kich krajach jak Austria i Szwecja delfinoterapia jest refundowana. Czy w Polsce również jest na to szansa? To pytanie należy zadać przedstawicielom NFZ.

Aby wesprzeć budowę Centrum Delfinoterapii wystarczy zaku-pić pocztówkę- cegiełkę (więcej informacji na stronie: www.delfinoterapia.cuprum.pl/cegielkanabudowe).

Dzieci kochają delfiny

DE INTEGRO


Restrukturyzacja zatrudnieniaKażda organizacja również zakłady opieki zdrowotnej funkcjo-nują w określonym otoczeniu, które warunkuje ich działalność i na nie wpływa1. Konieczność funkcjonowania organizacji w tym i szpitali w warunkach bardzo zmiennego otoczenia staje się codziennością2. Taką zmianą mającą często charakter (ra-dykalny) jest restrukturyzacja, która obejmuje istotne obszary działalności organizacji3, wśród niej można wymienić restruk-turyzację zatrudnienia, w której działania dostosowawcze polegają najczęściej na zmianie liczebności personelu poprzez jego ograniczenie4. Należy pamiętać, że funkcja personalna należy do podstawowych funkcji każdej organizacji, w szcze-gólności organizacji usługowych z sektora opieki zdrowotnej, a przedmiotem zainteresowania są ludzie – jako najważniejszy i najcenniejszy zasób organizacji.

Zarządzanie zasobami ludzkimi definiowane jest jako określona koncepcja zarządzania w sferze funkcji personalnej5

18

Restrukturyzacja personalna

w zakładach opieki zdrowotnej w perspektywie restrukturyzacji

organizacji, w której zasoby ludzkie stanowią składnik jej akty-wów i źródło konkurencyjności. Restrukturyzacja zasobów ka-drowych organizacji zawiera działania kluczowe polegające na doskonaleniu poszczególnych wymiarów funkcji personalnej począwszy od planowania, rekrutacji i selekcji, wynagradzania, motywowania szkolenia i doskonalenia, awansowania, ocenia-nia i zwalniania personelu6.

Restrukturyzacja zatrudnienia definiowana jest jako proces, który polega na dopasowaniu struktury zatrudnienia (jego po-ziomu i profilu kwalifikacji zawodowych) do założonej strategii działania7. Restrukturyzacja personalna może obejmować swym zakresem szerokie spektrum działań począwszy od redukcji zatrudnienia poprzez łączenie i/lub redukcję stanowisk pracy, zwiększenie rozpiętości kierowania, redukcję stanowisk kierow-niczych, szkolenie i doskonalenie pracowników, wprowadzenie motywacyjnych systemów wynagradzania pracowników, wpro-wadzenie innych niż umowa o pracę form zatrudnienia pracow-


DE INTEGRO

ników, a skończywszy na tworzeniu nowych stanowisk pracy w uzasadnionych przypadkach8.

Świadczenie usług zdrowotnych jest procesem, w którym nakład pracy jest istotnym elementem składowym, co oznacza, że wszelkie zmiany w systemie świadczenia usług zdrowot-nych, zachodzące w trakcie procesów reformy, mają istotny wpływ na strukturę zatrudnienia w tym sektorze. Przyjmując jako kryterium podziału rodzaj efektów wywieranych na wiel-kość zasobów ludzkich w systemie, można wyróżnić trzy ro-dzaje reformy ochrony zdrowia9, reforma powodująca redukcję zatrudnienia, prowadząca do zwiększenia zatrudnienia oraz przyczyniająca się do zmiany struktury zatrudnienia poprzez redukcję zatrudnienia pracowników na oddziałach krótkoter-minowych i wzrostu zatrudnienia na oddziałach opieki długo-terminowej oraz prywatyzację prowadzącą do zmniejszenia zatrudnienia w sektorze publicznym i zwiększenia zatrudnienia w sektorze prywatnym.

Zasadnicze zmiany w sytuacji pracowników sektora ochro-ny zdrowia poczyniła reforma systemu poprzez przekształce-nia w zakresie organizacji, finansowania i zarządzania. Wśród znaczących zmian odnośnie warunków pracy personelu ochro-ny zdrowia należy wymienić kontraktowanie świadczeń zdro-wotnych, wprowadzenie w publicznych zakładach kontraktów menedżerskich, przekształcenia prywatyzacyjne, outsourcing. W latach 1999-2001 uruchomiono rządowe programy osłonowe dla pracowników ochrony zdrowia, których celem było z jednej strony zmotywowanie kadry zarządzającej do rozpoczęcia pro-cesów restrukturyzacji, z drugiej strony złagodzenie skutków redukcji zatrudnienia10.

Restrukturyzacja zatrudnienia w zakładzie może się odbywać poprzez:

downsizing11 – redukcję zatrudnienia, u podstaw której leży dążenie do zmniejszenia rozmiarów przedsiębiorstwa i dopro-wadzenie w ten sposób do rozmiarów odpowiednich do nowych zadań (rightsizing) i ograniczenia tym sposobem nadmiernych kosztów własnych12, a wymiarze organizacyjnym wdrożeniu tej strategii towarzyszy zmiana struktur organizacyjnych polega-jąca na ich spłaszczeniu13,

ekonwersję społeczną – przyjmującą postać działań mają-cych na celu adaptację do nowych warunków rynku pracy pra-cowników pozbawionych zatrudnienia w związku z procesami zmian w zakładzie, w ramach której wyróżniamy14:

przegrupowanie (przeszeregowanie) zawodowe – działania ukierunkowane na ponowne zatrudnienie na stanowisku o zbli-żonej treści pracy do przedniego,

rekonwersję zawodową – ponowne zatrudnienie na stano-wisku o istotnie odmiennej treści pracy do poprzedniej,

przekwalifikowanie – długookresowe działania ukierunko-wane na przekształcenia profilu kompetencji (wiedzy, umiejęt-ności, doświadczenia, postawy),

outplacement – celem programu jest łagodzenie skutków, jakie niosą ze sobą zwolnienia, program przygotowuje się z my-ślą o zwalnianych pracownikach, którym pomaga się w spraw-nym wejściu na zewnętrzny rynek pracy i pokonaniu stresu, wywołanego utratą dotychczasowego zatrudnienia15, inaczej outplacement, to zwolnienia monitorowane, które oznaczają rozwiązanie stosunku pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy, w związku z którym są świadczone usługi rynku pracy dla pracowników będących w okresie wypowiedzenia stosunku pracy, a także zagrożonych wypowiedzeniem16,

outsourcing – polega na wyłączeniu ze struktury zakładu realizowanych przez niego funkcji (działalności) i przekazaniu ich do wykonywania przez podmioty zewnętrzne17, przy czym możemy wyróżnić outsourcing kapitałowy, który polega na wydzieleniu działalności ze struktury zakładu macierzystego i przekazaniu jej do realizacji przez podmiot powiązany (spół-kę- córkę) zakładu macierzystego oraz outsourcing kontrak-towy polegający na wyłączeniu funkcji ze struktury zakładu macierzystego i przekazaniu jej do realizacji przez niezależny podmiot gospodarczy18.

W świetle powyższych rozważań należy z jednej strony starać się minimalizować opór wobec zmian, który jest naturalną ce-chą restrukturyzacji, przy czym jeżeli zmiany są bardziej rady-kalne, to można spodziewać większych wobec nich oporów, dla-tego programy restrukturyzacji powinny zawierać mechanizmy

Wszelkie zmiany w systemie świadczenia usług zdrowotnych, zachodzące w trakcie procesów reformy, mają istotny wpływ na strukturę zatrudnienia w tym sektorze

AUTOR: TOMASZ KARKOWSKI

Doktor nauk medycznych. Obronił pracę doktorską na Wydziale Nauk o Zdro-wiu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Adiunkt w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego Wyższej Szkoły Humanistyczno-Ekonomicznej w Łodzi. Ukończył Podyplomowe Studium Zarządzania w Opiece Zdrowotnej na Akademii Ekonomicznej i Akademii Medycznej w Poznaniu. Absolwent Wydzia-łu Ekonomiczno-Socjologicznego Uniwersytetu Łódzkiego. Współpracuje z Ser-wisem Prawo i Zdrowie od 2004 roku.


DE INTEGRO

pozwalające złagodzić te opory, w szczególności, gdy dotyczą restrukturyzacji zatrudnienia19. Źródłami oporu wobec zmian są po pierwsze niepewność co do przyczyn i następstw zmian, po drugie niechęć do rezygnacji z istniejących przywilejów, po trzecie posiadanie świadomości słabych stron proponowanych zmian20. Opór wobec zmian w sektorze ochrony zdrowia doty-czy zarówno pracowników medycznych, administracyjnych, kadry kierowniczej, jak i społeczeństwa. Pracownicy obawiają się bezrobocia, konieczności sprostania nowym wymaganiom, utraty dodatkowych zarobków pochodzących z szarej strefy. Pracownicy administracji wiążą swoje obawy z osłabieniem ich władzy po zastosowaniu decentralizacji, z wyższymi wy-

maganiami stawianymi przez zmianę oraz z oceną wyników ich pracy. Kadra kierownicza często nie umie odnaleźć się w nowej sytuacji, bądź nie posiada niezbędnych umiejętności do zarządzania w tych warunkach, niejednokrotnie ma mało wiary w przeprowadzane zmiany, a dodatkowo może odczuć bezpośrednio konsekwencje niezastosowania określonych roz-wiązań. Społeczeństwo natomiast obawia się nieznanej sytu-acji i kosztów, które będzie musiało ponosić21. Z drugiej strony należy brać pod uwagę różne inne alternatywne rozwiązania stosowane przy przeprowadzaniu restrukturyzacji zatrudnie-nia, które przybierają łagodniejszą formę, np. outsourcing22, czy outplacement.

[1] M. Syrkiewicz-Świtała, T. Holecki, Zarządzanie zasobami ludzkimi w ochronie zdrowia, Wydawnictwo Śląskiej Akademii Medycznej, Katowice 2007, s. 63.

[2] Z. Sapijaszka, Restrukturyzacja przedsiębiorstwa. Szanse i ograniczenia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1996, s. 14.[3] R. Borowiecki, A. Nalepka, Restrukturyzacja w procesie funkcjonowania i rozwoju przedsiębiorstw, [w:] R. Borowiecki (red.), Zarządza-

nie restrukturyzacją procesów gospodarczych. Aspekt teoretyczno-praktyczny, Difin, Warszawa 2003, s. 76.[4] A. Nalepka, Restrukturyzacja przedsiębiorstwa. Zarys problematyki, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa-Kraków 1999, s. 76.[5] J. Jarczyński, A. Zakrzewska-Bielawska, Restrukturyzacja w sferze zarządzania zasobami ludzkimi, [w:] S. Lachiewicz, A. Zakrzewska-

Bielawska (red.), Restrukturyzacja organizacji i zasobów kadrowych przedsiębiorstwa, Oficyna Ekonomiczna, Kraków 2005, s. 176.[6] J. Jończyk, Zarządzanie zasobami ludzkimi w zakładach opieki zdrowotnej, Difin, Warszawa 2008, s. 32.[7] J. Jarczyński, A. Zakrzewska-Bielawska, Restrukturyzacja zatrudnienia w przedsiębiorstwie, [w:] S. Lachiewicz, A. Zakrzewska-Bielaw-

ska (red.), Restrukturyzacja organizacji i zasobów kadrowych przedsiębiorstwa, op.cit., s. 214.[8] M. Trocki, Restrukturyzacja zakładów opieki zdrowotnej, [w:] M. Trocki (red.), Nowoczesne zarządzanie w opiece zdrowotnej. Zarzą-

dzanie w zakładach opieki zdrowotnej, Instytut Przedsiębiorczości i Samorządności, Warszawa 2002, ss. 91-95.[9] Terms of Employment and Working Conditions In Health Sector Reform, International Labour Office, Geneva 1998, www.ilo.org[10] R. Jurkowski, Restrukturyzacja zatrudnienia, „Zarządzanie zasobami ludzkimi” 2001, nr 2, za: A. Domagała, Restrukturyzacja zatrudnienia

kadr medycznych w latach 1999-2001, Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia. „Zdrowie Publiczne i Zarządzanie” 2003, tom I, nr 1, s. 54.[11] K. V. Rondeau, T. H. Wagar, Downsizing and Organizational Restructuring: What Is the Impact on Hospital Performance?, International

Journal of Public Administration 2003, Vol. 26, No. 14, ss. 1647-1668.[12] C. Suszyński, Restrukturyzacja, konsolidacja, globalizacja przedsiębiorstw, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa 2003, s. 66.[13] E. Masłyk-Musiał, Personalne mechanizmy zmian, „Zarządzanie Zasobami Ludzkimi” 2003, nr 1, s. 40.[14] D. Thierry, Restrukturyzacja przedsiębiorstw. Adaptacja pracowników do zmian, Poltext, Warszawa 1995, s. 19.[15] J. Jończyk, Zarządzanie zasobami ludzkimi w zakładach opieki zdrowotnej, op.cit., s. 77.[16] Art. 2, ust. 2, pkt 44 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Obwieszczenie

Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 9 kwietnia 2008 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o promocji zatrud-nienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. 2008 nr 69 poz. 415).

[17] M. Trocki, Outsourcing w zakładach opieki zdrowotnej, [w:] M. Trocki (red.), Nowoczesne zarządzanie w opiece zdrowotnej. Instrumen-ty zarządzania zakładami opieki zdrowotnej, Instytut Przedsiębiorczości i Samorządności, Warszawa 2002, s. 41.

[18] M. Trocki, Outsourcing. Metoda restrukturyzacji działalności gospodarczej, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa 2001, s. 50.[19] B. Wawrzyniak, Odnawianie przedsiębiorstwa. Na spotkanie XXI wieku, Poltext, Warszawa 1999, za: A. K. Koźmiński, W. Piotrowski

(red.), Zarządzanie. Teoria i praktyka, Wydanie V, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2004, s. 527.[20] J. A. F. Stoner. Ch. Wankel, Kierowanie, op.cit., s. 310.[21] A. Frączkiewicz-Wronka, Reforma systemu opieki zdrowotnej w perspektywie integracji z Unią Europejską, Wydawnictwo Akademii

Ekonomicznej w Katowicach, Katowice 2001, s. 143.[22] A. Pocztowski, Zarządzanie zasobami ludzkimi w nowej gospodarce, „Zarządzanie Zasobami Ludzkimi” 2003, nr 1, s. 21.

BIBLIOGRAFIA:

Serwis Prawo i Zdrowie nagrodzony w prestiżowym konkursie Sukces Roku 2008 w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny!4 grudnia na Zamku Królewskim odbyła się IX edycja Uroczystej Gali wręczenia statuetek w konkursie Sukces Roku 2008 w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny. W przepięknej Sali Wielkiej Zamku Królewskim zgromadzili się najwybitniejsi lekarze, menedżerowie zdrowia, specjaliści związani ze środo-wiskiem medycznym, a także dziennikarze. Nagrody wręczała Minister Zdrowia Ewa Kopacz, która gratulowała wszystkim zwycięzcą i wyróżnionym. W uroczystości wziął również udział prezes NFZ - Jacek Paszkiewicz.

Jak co roku Kapituła konkursu wyłoniła laureatów w 7 kate-goriach. W znakomitym towarzystwie laureatów znalazł się rów-nież produkt ABC Serwis Prawo i Zdrowie, Wydawnictwa Wolters Kluwer Polska. W kategorii działalność edukacyjno – szkolenio-wa otrzymał wyróżnienie za stworzenie serwisu, stanowiącego świetne narzędzie pracy dla menedżerów ochrony zdrowia. Pro-gram umożliwia m.in. śledzenie zmian zachodzących w prawie ochrony zdrowia, zawiera projekty ustawodawcze dotyczące zakładów opieki zdrowotnej, prawo pracy w ochronie zdrowia, przepisy Unii Europejskiej itp. Wyróżnienie to, jest potwierdze-niem profesjonalizmu i wysokiej jakości produktu, oraz jego

ogromnej wartości merytorycznej, która pozwala użytkowni-kom na swobodne poruszanie się w trudnym środowisku zagad-nień prawa medycznego.

Po uroczystości wszyscy goście zostali zaproszeni na poczęstunek, podczas którego wymieniano się gratulacjami i komentarzami na temat konkursu. Wśród dyskutujących do-minowały opinie o wysokiej randze i ocenie projektu.

Produkt ABC Serwis Prawo i Zdrowie Wydawnictwa Wolters Kluwer Polska w kategorii działalność edukacyjno – szkoleniowa otrzymał wyróżnienie za stworzenie serwisu, stanowiącego świetne narzędzie pracy dla menedżerów ochrony zdrowia

DE INTEGRODE INTEGRO

21www.medicinafutura.pl

OSTROŚĆ WIDZENIA


20. XI WarszawaObrazowanie medyczne: najnowsze trendy w technologii i polskim prawodawstwieKonferencja zorganizowana przez firmę Veracomp przy współpra-cy z NEC Medical Displays zgromadziała ok. 50 osób. Rozpoczął ją wykład Adama Koźbiała, przedstawiciela Veracomp S.A. Podczas konferencji odbyła się europejska premiera nowego produktu fir-my Barco. Wysłuchaliśmy wykładu na temat prawnych problemów w rozwoju radiografii cyfrowej w Polsce prowadzonego przez mgr. Ryszarda Kowskiego, Przewodniczącego Sekcji Inżynierii Klinicz-nej Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego. Zabrakło niestety wykładu prof. Olgierda Rowińskiego. Mimo to konferen-cja okazała się bardzo ciekawa i umożliwiła „bliższe spotkanie” z nowoczesną technologią. Poprzez daleko idące specyfikacje techniczne monitorów oraz okazję do samodzielnego ich przete-stowania, dano uczestnikom możliwość oceny produktów według własnych kryteriów.

Podczas konferencji zaprezentowano kilka grup monitorów. Znajdują one zastosowanie w rezonansie magnetycznym, tomografii komputerowej, mammografii, radiologii cyfrowej, medycynie nuklear-nej, centrach chirurgicznych, na salach operacyjnych, w tzw. meeting rooms czy też w centrach edukacyjnych.

Monitory medyczne posiadają certyfikat MD/93/42/EEC. Po-siadają również możliwość kalibracji i współpracują z medyczną kartą graficzną.

Monitory monochromatyczne występują jako monitory pojedyn-cze lub parowane. Posiadają ekrany ochronne, software na CD, czujniki kalibracyjne, technologię X-light (długoterminowa jakość temperatury koloru białego). Ich jasność to 400 Cd/m2. Dzięki technologii X-light istnieje możliwość parowania starego monitora z całkiem nowym.

Monitory referencyjne również posiadają możliwość kalibracji. Dodatkowo są wyposażone w wysokiej jakości panel, z szerokimi kąta-mi widzenia, możliwością wizualizacji 3D oraz znakomitą szybkością przetwarzania danych. Posiadają również oprogramowanie w wersji serwerowej oraz stacjonarnej, system Pivot, możliwość konfiguracji temperatury kolorów, system pomiaru jasności pomieszczenia, wzory testów jakości i możliwość raportowania. Ich wielkosc to 20,1” do 21,3”. Monitory zgodne są ze standardem DICOM.

Podstawowe monitory, tzw. konsumenckie, służą jako monitory nawigacyjne lub są wykorzystywane jako stanowiska informacyjne. Ich wielkość, to 19”-30”.

Duże ekrany (40”-46” lub 52”-65”) również są zgodne z DICOM jed-nak nie posiadają certyfikatu medycznego. Ich jasność to 450 Cd/m2.

KonferencjeProjektory, których wielkość to min. 65”, posiadają system VISTA,

komunikują się przez sieć LAN. Ich zaletą jest wielość wyjść i wejść sy-gnałowych, technologia video, elastyczność w konfiguracji sposobów wyświetlania obrazu. Dodatkowo posiadają możliwość wieszania na ścianie. Są zgodne z DICOM a ich jasność to do 5000 Ansi Lum.

Przy połączeniu monitorów z projektorami, odpowiednią kartą graficzną oraz oprogramowaniem do kalibracji, istnieje możliwość stworzenia stacji PACS.

Nowoczesny monitor firmy Barco, którego premiera odbyła się podczas konferencji, należy do rodziny nowych monitorów referencyjnych i przeznaczony jest nie tylko do przeglądania zdjęć oraz trójwymiarowych wizualizacji medycznych, ale także innych niż medyczne danych i multimediów. Monitor zgodny jest ze stan-dardem DICOM. Barco MDRC-2120 to także pionowe i poziomie kąty widzenia (178 stopni), jasność 300 cd/m2, kontrast 700:1. Monitor wyróżnia m.in. zastosowanie technologii BLOS (Backlight Output Sta-bilization), która przyspiesza gotowość do pracy monitora, zapewnia stałą jasność i spójność obrazu w całym okresie użytkowania. Urzą-dzenie ma rozwiązania zwiększające żywotność, zmniejszające zużycie energii i ułatwiające jego obsługę oraz 5-letnią gwarancję. Automatycznie przechodzi w stan spoczynku, gdy nie jest używany, wyposażony jest w solidny, odporny na nadmierną eksploatację panel LCD, który można łatwo obracać w pionie i poziomie (tryb pa-noramiczny lub portretowy) oraz przesuwać do góry i na dół. Wraz z monitorem oferowany jest system MediCal QAWeb, oprogramowanie do dokładnej kalibracji obrazu.

20 – 22.XI Kraków – WieliczkaV4 CF 2008 „Lepiej? Dlaczego nie? Razem możemy więcej”Miejsce spotkania – Wieliczka - symbolicznie nawiązywała do daw-nej nazwy mukowiscydozy, określanej niegdyś „chorobą słonych dzieci”. Konferencja odbyła się w sali, w której kiedyś zorganizowa-no spotkanie prezydentów państw Grupy Wyszehradzkiej.

Była to wymiana doświadczeń lekarzy i ekspertów zajmu-jących się mukowiscydozą (Cystic Fibrosis) oraz organizacji pacjenckich z krajów Europy Środkowo-Wschodniej. Konferencja zgromadziła uczestników z kilkunastu krajów (w tym m.in z Kana-dy, Rosji, Białorusi, Ukrainy czy Autonomii Palestyńskiej). Z ogrom-nym uznaniem uczestników spotkała się kwestia prowadzenia w Polsce przesiewu noworodkowego w kierunku mukowiscydozy jako metody wartej do wprowadzenia w pozostałych krajach.

Efektem konferencji jest podpisana w Krakowie deklaracja: „Jako przedstawiciele V4 CF uznaliśmy następujące zagadnienia jako klu-


OSTROŚĆ WIDZENIA

23

czowe w ustanowieniu właściwej opieki i podniesienia jakości życia chorych na mukowiscydozę:

• Europejski konsensus: Standardy leczenia mukowiscydozy” powinien zostać przyjęty za oficjalną dyrektywę opieki nad chorymi na mukowiscydozę we wszystkich krajach.

• Ośrodki mukowiscydozy powinny powstawać zgodnie z eu-ropejskim konsensusem dotyczącym opieki nad chorymi na mukowiscydozę oraz z zaleceniami Europejskiej Komisji doty-czącymi ośrodków leczenia rzadkich chorób KOM (2008) 726 wydanymi 11.11.2008

• Wszystkie dzieci i dorośli dotknięci mukowiscydozą powinni mieć nieograniczony dostęp do wszystkich leków oraz lecze-nia zalecanych przez dokument europejskiego konsensusu, dzięki ubezpieczeniu zdrowotnemu

• Badania przesiewowe powinny obejmować wszystkie nowona-rodzone dzieci

• We wszystkich państwach powinien zostać wprowadzony jednolity państwowy rejestr, stanowiący część ECFS europejskiego rejestru

• Wszystkie starania, mające na celu podniesienie poziomu świado-mości i wiedzy o mukowiscydozie, zarówno wśród specjalistów, jak i w społeczeństwie, powinny otrzymywać pełne wsparcie

• Rodzice dzieci chorych na mukowiscydozę i dorośli dotknięci tą chorobą powinni otrzymywać wsparcie, w stopniu umożliwiają-cym im niezależne, godne życie, a wszystkie społeczne bariery, będące przejawem dyskryminacji, powinny zostać zniesione.

Wierzymy, że realizacja tych środków doprowadzi do wydłużenia i ulepszenia życia wszystkich ludzi chorych na mukowiscydozę teraz i w przyszłości.

Konferencja ta powinna być ważnym krokiem w walce z mukowiscydozą. Wierzymy, że na następnej Konferencji V4 CF będziemy mogli przedstawić osiągnięcia i pochwalić się postępem we wprowadzaniu odpowiedniej opieki nad chorymi na mukowiscy-dozę oraz podnoszeniu jakości ich życia.

Kraków, 21 Listopada 2008Fundacja Matio, Polska – Paweł WójtowiczSlovak CF Association – Katarina StepankowaCF Europe – Karleen De RijckeEuroCare CF – Carla ColomboCzech CF Association – Pavel DrevinekHungarian CF Association – Orsolya Kutsan.W ramach konferencji odbyła się także konferencja prasowa pt.: „Standardy leczenia mukowiscydozy w Polsce na tle innych krajów Grupy Wyszehradzkiej”.

21 – 22.XI UstrońII Śląskie Medyczne Spotkania UzdrowiskoweII Kongres Medycyny Fotodynamicznej i Laserowej W ciągu dwóch dni odbyło się ponad 40 odczytów oraz prezentacji. Ideą przyświecającą całemu wydarzeniu była prezentacja uzdro-wisk jako nowoczesnych ośrodków korzystających z najnowszych technik diagnostycznych i leczniczych.

Pierwszy dzień konferencji (piątek) poświęcony był światłu w diagnostyce i terapii. Upłynął na odczytach oraz prezentacjach doty-czących prekursorskich metod leczenia i nowych tendencji w świa-tłolecznictwie. Tematyka, mimo pozornie wąskiej specjalizacji zagad-nienia, obejmowała rozmaite dziedziny medycyny: od reumatologii, przez ginekologię, aż po onkologię. Uczestnicy Konferencji – w zna-komitej większości lekarze - mieli okazję do wymiany poglądów i do-świadczeń. Wysłuchano największych autorytetów w tej dziedzinie, m.in. prof. Aleksandra Sieronia, prof. Haliny Podbielskiej, prof. Alfredy Graczyk, prof. Zbigniewa Śliwińskiego, prof. Marka Lipińskiego. Panel sobotni natomiast wypełniły tematy związane z fizjoterapią i rehabi-litacją w warunkach ambulatoryjnych i uzdrowiskowych.

Merytoryczny patronat nad spotkaniem objęło Polskie Towa-rzystwo Medycyny Fotodynamicznej i Laserowej. W organizację konferencji zaangażowały się również ważne postacie polskiej po-lityki m.in. Wicemarszałek Senatu Krystyna Bochenek czy Minister Skarbu Państwa Aleksander Grad.

Goście mieli niepowtarzalną możliwość wzięcia udziału w oryginalnej śląskiej biesiadzie, skorzystania z bogatej oferty za-biegów uzdrawiających i relaksujących na terenie Uzdrowiska oraz w SPA Hotelu Diament, czy też zwiedzenia malowniczych zakątków uzdrowiskowego miasta.

Do zapoznania się z branżowymi nowinkami zachęcali produ-cenci profesjonalnego sprzętu z pogranicza medycyny i rehabilitacji, którzy Śląskie Medyczne Spotkania Uzdrowiskowe uznali za dosko-nałą okazję do zainteresowania specjalistów swoimi produktami. Tar-gami zainteresowali się także goście uzdrowiska, którzy odwiedzają Ustroń właśnie po to, by wyleczyć różnorakie dolegliwości.

XI Gdańsk, IT – Medica26 listopada br. w budynku Filharmonii Bałtyckiej odbyła się konfe-rencja IT-Medica 2008.

Konferencja zgromadziła 50 uczestników - menedżerów, leka-rzy, informatyków oraz wszystkich zainteresowanych tematyką IT w medycynie.

Głównymi tematami konferencji były: telemedycyna, usługi IT w medycynie, wykorzystanie Internetu w jednostkach opieki zdro-wotnej oraz systemy zarządzania jakością ISO. Jednym z tematów był również nowy system rozliczeń z NFZ, a także nowości w cy-frowej diagnostyce obrazowej. Tradycyjnie już obok sesji plenarnej odbyła się sesja warsztatowa.

Patronat honorowy nad konferencją objęli: Prezydent Miasta Gdańsk, Marszałek Województwa Pomorskiego, prof. Ryszard Ta-deusiewicz – Przewodniczący Międzywydziałowej Komisji Nauk Technicznych PAU, Rektor Politechniki Gdańskiej, Krajowa Izba Dia-gnostów Laboratoryjnych oraz Polskie Towarzystwo Telemedycyny.

Sponsorami konferencji były firmy: Gabos, iMed 24, Alteris, ESAPROJEKT, DNV, Fortinet oraz Simple.

Według ankiety największe uznanie uczestników konferencji zdobyły prezentacje Dariusza Rycka z firmy DNV oraz Adama La-tochy z firmy Simple.

Wśród uczestników rozlosowano liczne nagrody – trzy 9-miesięczne licencje na system internetowej rejestracji pacjen-tów dla gabinetu, poradni oraz przychodni, trzy 6-miesięczne li-cencje oprogramowania dla Pracowni Histopatologicznej oraz dwie licencje programu Gabinet Lekarski.

OSTROŚĆ WIDZENIA


12.XII, Zabrze Roboty medyczne Zakres tematyczny kolejnego spotkania naukowców, projektantów, konstruktorów i użytkowników związanych z robotyką przygoto-wanego przez zespół prowadzący polski projekt robota chirurgicz-nego Robin Heart obejmował prawie wszystkie zrobotyzowane urządzenia stosowane w medycynie.

Zespół próbuje stymulować rozszerzenie zakresu aplikacji i zainte-resowania robotyką zapraszając specjalnych gości. Tym razem gośćmi byli naukowcy z Niemiec i Argentyny. J. Kozak, pionier w dziedzinie na-wigacji medycznej pracujący w firmie Aesculap przedstawił możliwości zastosowania komputerowego wspomagania planowania operacji oraz skutecznego nawigowania podczas operacji ortopedycznych. Kolejny gość z Niemiec, M. Helbig (Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, University of Frankfurt) przedstawił prace badawcze związane z możliwością rozwoju nawigacji ultrasonograficznej w laryngologii, chi-rurgii głowy i szyi. Wsparli tematykę współpracujący z nimi pracownicy Politechniki Wrocławskiej. Zaś argentyński gość, J.Gallo (Austral Univer-sity School of Medicine), próbował zainteresować zebranych potrzebą i możliwością rozwoju nowoczesnych narzędzi chirurgii oka.

Konferencję podzielono na kilka sesji. Rozpoczęto od wprowa-dzenia w dziedzinę robotyki medycznej (L. Podsędkowski). Następ-nie dwie znakomicie ilustrowane prace przygotowane w Śląskim Centrum Chorób Serca przez M.Zembale oraz K.Filipiaka wprowadziły zebranych w zagadnienie praktyki operacji kardiochirurgicznych.

Elementem łączącym tą część z częścią inżynieryjną była praca G.Ilewicza (Politechnika Śląska), w której poddano analizie ruch chirurga podczas operacji mini-inwazyjnej. Temat został rozwinięty w kierunku analizy interfejsu użytkownika robota typu telemanipulator chirurgiczny na przykładzie Robin Heart’a (P.Kostka – FRK) oraz konstrukcji ”sztucz-nej ręki robota”, którą przedstawił wieloletni współpracownik K.Mianow-ski (Politechnika Warszawska). Pan Mianowski przedstawił również propozycję statywu do wspomagania operacji chirurgicznych, a nasz gość z szybko rozwijającego się w zakresie bioinżynierii i robotyki me-dycznej ośrodka krakowskiego – J.Cieslik (GH) – przedstawił postępy prac naukowo-badawczych w zakresie analizy ruchu narzędzia robota chirurgicznego. Temat analizy ruchu robota – tym razem dotyczący robota Robin Heart – przedstawił z kolei G.Ilewicz (Politechnika Śląska). Następnie Z.Nawrat (FRK, SUM) przedstawił raport z przygotowań do pierwszego eksperymentu na zwierzętach robotów Robin Heart.

Kolejna sesja była poświęcona robotom i urządzeniom reha-bilitacyjnym. Trzy wykłady - J.Brandt, R.Michnik - przygotowane głównie w zabrzańskim ITAMie oraz PŚL zapoznały publiczność z tematyką projektowania i badań urządzenia do rehabilitacji koń-

czyny górnej. Skoro rozmawiano o ręce – sesję zakończył wykład A.Hndke (PW) na temat manipulatorów typu sztuczna ręka.

Najkrótsza z sesji była poświęcona narzędziom stosowanym w chirurgii oka – rozpoczął ją gość z Argentyny, chirurg J.Gallo a rozwinął – Z.Nawrat (FRK) prezentując próby modelowania robo-tów wspomagających chirurgie oka.

Przedostatnia sesja była poświęcona nawigacji czyli stosowa-niu urządzeń i systemów komputerowych zwiększających precyzję – szczególnie w zakresie chirurgii ortopedycznej (E. Świątek-Najwer oraz J.Kozak). Bardzo interesujące były wykłady gości – J.Kozaka i M.Helbiga – dotyczące wprowadzenia urządzeń ultrasonograficz-nych do komputerowej nawigacji medycznej.

Ostatnia sesja, podsumowująca spotkanie, to dwa wykłady – chi-rurga R. Cichonia (Zabrze, Wrocław, Drezno - gdzie zdobył ogromne doświadczenie w zakresie stosowania robota da Vinci) oraz kon-struktora, promotora robotyki medycznej, szefa projektu Robin Heart i organizatora konferencji – Z.Nawrata (FRK, SUM).

Organizatorzy konferencji zaprosili osoby zainteresowane robotyką medyczną na spotkanie z uczestnikami konferencji do Kawiarni Arty-stycznej Domu Muzyki i Tańca na Robin Heart Free Session. To spotkanie miało w pełni swobodny charakter. Część muzyczną rozpoczął znany w kręgach ze swoich muzycznych fascynacji Z.Nawrat (www.frk.pl/nawrat), ale na scenę wkroczyli również goście – np. Piotr Augustyniak.

Tym razem Rada Konferencji nie zdecydowała się na przyzna-nie statuetki ROBINA dla młodego naukowca (do 30 roku życia), studenta, hobbysty. Uznano, że prace młodych były prowadzone w doświadczonych zespołach i pomimo wysokiego poziomu żad-na z prac nie wprowadziła nowego, ważnego wątku do dyskusji o przyszłości robotów w medycynie. Konkurs o statuetkę Robina ma charakter międzynarodowy. Przewidziany jest dla studentów i młodych naukowców, ale otwarty również dla młodych hobby-stów i pasjonatów. Mile widziani są także zafascynowani robotyką młodzi ludzie, którzy wybór uczelni mają jeszcze przed sobą.

Tradycyjnie konferencja była okazją poznania, testowania modeli, prototypów i innych osiągnięć zespołu. Po raz pierwszy będzie tez można było obserwować konferencję przez Internet na stronie www.frk.pl, gdzie można znaleźć pełną informację o spo-tkaniu: program konferencji oraz streszczenia prac, które na niej przedstawiono. Konferencja była otwarta, darmowa.

Zainteresowanych polskimi pracami nad robotem zapraszamy na uruchomioną w grudniu stronę www.robinheart.pl. Gorąco za-praszamy na następne konferencje! Roboty Medyczne na począt-ku grudnia, BioMedTech Silesia – tradycyjnie w marcu.

W poprzednim numerze pisma (1/2009) zamieściliśmy test rozwiązania TeleArchiwum firmy ATM. Niestety, pomylone zostały podpisy pod poszczególnymi rysunkami, za co przepraszamy.

Poniżej przedstawiamy poprawne podpisy:Rys. 1. Schemat działania usługi TeleArchiwumRys. 2. Model archiwum z jednorodną przestrzenią plikówRys. 3. Model archiwum z niejednorodną przestrzenią plikówRys. 4. Architektura systemu TeleArchiwumRys. 5. Ekran generacji raportówRys. 6. Raport rozkładu badań wg typów

SPROSTOWANIE SPROSTOWANIE SPROSTOWANIE SPROSTOWANIE SPROSTOWANIE


RECENZJE

ANALIZA


Rehabilitacja jest moim sensem życia

Czym dla Pana jest rehabilitacja?Rehabilitacja jest stosunkowo młodą dziedziną kliniczną, pręż-nie rozwijającą się, o interdyscyplinarnym charakterze. Korzysta z wiedzy i postępu w zakresie nauk medycznych, nauk o wycho-waniu fizycznym, postępu w zakresie inżynierii biomedycznej, protetyki, ortotyki, socjologii, psychologii i innych nauk. Początki jej były związane głównie z leczeniem schorzeń narządu ruchu, ale obecnie znajduje zastosowanie praktycznie we wszystkich dziedzinach medycyny klinicznej. Rehabilitacja jest w moim przekonaniu dziedzina o największym potencjale humanitar-nym, bowiem jej celem jest nie tylko poprawa zdrowia, możli-wości funkcjonalnych człowieka, ale także przywrócenie osoby

niepełnosprawnej do godnego życia w rodzinie, społeczeństwie, w miarę możliwości – przywrócenie zdolności do podjęcia pracy zawodowej, a generalnie – poprawa jakości życia, pomimo istnie-jących deficytów psycho-ruchowych.

Osobiście dla mnie rehabilitacja jest sensem życia zawodo-wego. W Centrum Rehabilitacji pracuję nieprzerwanie od 43 lat, od niemal 40 lat jestem specjalista rehabilitacji, przeszedłem wszystkie szczeble kariery lekarskiej od asystenta – do dyrek-tora Centrum. Przez blisko 30 lat pełniłem funkcje ordynatora oddziału, 25 lat byłem kierownikiem Katedry i Kliniki Reha-bilitacji, uzyskując kolejne stopnie naukowe aż do profesora zwyczajnego. Przez 20 lat byłem konsultantem wojewódzkim,

rozmowa z prof.Jerzym Kiwerskim

Polski model rehabilitacji został uznany za godny

upowszechnienia w Europie


ANALIZA

27

regionalnym w dziedzinie rehabilitacji, a przez ostatnie 7 lat pełniłem funkcję konsultanta krajowego. Od wielu lat jestem członkiem Komitetu Rehabilitacji i Integracji Społecznej, a następnie Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej Polskiej Akademii Nauk, pełniąc funkcję vice-prze-wodniczącego, a w ostatnich dwu kadencjach – przewodniczą-cego Komitetu. Jestem tez wieloletnim członkiem Komitetu Bio-cybernetyki i Inżynierii Medycznej PAN. Znaczną część mojego dorobku naukowego, obejmującego ponad 570 publikowanych prac – stanowią doniesienia dotyczące różnych aspektów reha-bilitacji. Czyż nie jest to dowód na to jak ważne miejsce zajmuje rehabilitacja w moim życiu zawodowym?

Czy polskiej rehabilitacji daleko do innych krajów?Rozwój polskiej rehabilitacji stanowił wzorzec dla rozwoju re-habilitacji w innych krajach, i to nie tylko Europy Wschodniej. Polski model rehabilitacji, którego twórcami i propagatorami byli prof. Wiktor Dega (Poznań) i prof. Marian Weiss (Konstancin), bazujący na czterech głównych zasadach: powszechności, wczesnym podjęciu rehabilitacji, kompleksowości i ciągłości – w 1970 roku został uznany na posiedzeniu Europejskiego Biura Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) – za godny upo-wszechnienia w Europie i stał się podstawą rozwoju nowocze-śnie pojętej rehabilitacji. W Polsce powstały pierwsze w Europie (a ponoć również w świecie) Kliniki Rehabilitacji Uczelni Medycz-nych (1960r – Poznań, 1961 – Konstancin). Nasi lekarze oraz fizjoterapeuci są cenieni w wielu krajach Europy za przygoto-wanie teoretyczne i umiejętności praktyczne. Wykształceniem, zaangażowaniem zawodowym na pewno nie ustępujemy innym krajom. Natomiast nie zawsze dysponujemy nowoczesnym wyposażeniem technicznym, aparaturą terapeutyczną, możli-wościami prowadzenia badań naukowych, co związane jest ze znanymi trudnościami finansowymi placówek służby zdrowia – i dotyczy to nie tylko rehabilitacji. Ale i pod tym względem jest pewien postęp, chociaż nierównomierny. Sądzę jednak, że ten techniczny aspekt ma mniejsze znaczenie dla wyniku terapii, niż rzetelna realizacja sensownego programu terapeutycznego przez dobrze wyszkolony, zaangażowany w pracy, życzliwy dla pacjenta fachowy personel.

Rehabilitacja medyczna idzie na przód? Widać w niej nowoczesność, telemedycynę?Oczywiście, rehabilitacja stopniowo rozwija się. Wyrazem tego jest m.in. wspomniany już fakt stosowania rehabilitacji we wszystkich dyscyplinach klinicznych. Wzrasta liczba specjalistów rehabilitacji medycznej. Liczba ta w ciągu ostatnich siedmiu lat wzrosła niemal dwukrotnie. Znacznie wzrosła liczba uczelni kształcących fizjote-rapeutów. Liczba łóżek w oddziałach rehabilitacji w okresie 2000-2005 zwiększyła się z 1,9 do 3,0 na 10 tysięcy mieszkańców. Na-stąpił znaczący wzrost liczby pacjentów leczonych na oddziałach rehabilitacji w omawianym okresie z 29/10 tysięcy mieszkańców do 43/10 tysięcy mieszkańców. Niestety, nie zabezpiecza to wciąż rosnących potrzeb, z uwagi na wzrost liczby osób wymagających rehabilitacji, zwłaszcza w starszych grupach wiekowych.

Nowoczesność, to w głównej mierze kwestia wyposażenia w now-szy sprzęt, aparaturę terapeutyczną, co napotyka na trudności natury finansowej. Telemedycyna nie wkracza jeszcze do rehabili-tacji. Powiedziałbym nawet – na szczęście, ponieważ trudno sobie wyobrazić skuteczne usprawnianie „zdalnie sterowane”. Chyba, że miałaby to być terapia w stylu seansów Kaszpirowskiego za pośrednictwem środków masowego przekazu.

Rehabilitacja ruchowa wymaga bezpośredniego kontaktu terapeuty z pacjentem zarówno w zakresie diagnostyki tera-peutycznej, jak i stosowania odpowiednio dobranych do indy-widualnych potrzeb zabiegów. Istotne znaczenie ma też aspekt psychoterapeutyczny rehabilitacji.

Sprzęt rehabilitacyjny jest drogi.Jak wygląda refundacja przez NFZ?To prawda, sprzęt jest drogi, stąd też wspomniane trudności w zakupie w miejsce wyeksploatowanego – nowego, lepszego pod względem rozwiązań technicznych sprzętu, aparatury terapeu-tycznej. NFZ niestety nie partycypuje w zakupie sprzętu, pokrywa jedynie koszty zakontraktowanych procedur terapeutycznych i to ustalając stawki, które nie zawsze pokrywają realne koszty ich re-alizacji, nie mówiąc o możliwości „uciułania” kwot niezbędnych na zakup nowego sprzętu, aparatury.

W Polsce aż roi się od ofert fizjoterapeutów. Mam wrażenie, że to jedna z niewielu grup zawodowych, które nie wyjechały za granicę. Czyżby mieli aż tak dużo pracy w Polsce?Rzeczywiście fizjoterapeutów nam nie brakuje. Nie wynika to jednak z faktu, że nie wyjeżdżają za granicę (ale nie jest to zja-wisko masowe). Zawód ten stał się niezwykle popularny, a liczba uczelni ich kształcących, których kiedyś było siedem – wzrosła dziesięciokrotnie. Co więcej – fizjoterapeuci kończą krótkotrwałe (ale kosztowne) kursy propagujące różne, nie zawsze zresztą o udowodnionej skuteczności, metody i podejmują dochodową działalność terapeutyczną. Zmalało natomiast znacznie zainte-resowanie czasochłonnym rzetelnym dokształcaniem w ramach specjalizacji z fizjoterapii.

Jaka grupa wiekowa w Polsce wymaga rehabilitacji w największym stopniu?Nie potrafię jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie, ponieważ nie ma grupy wiekowej nie wymagającej działań rehabilitacyjnych.Wzrasta niestety liczba dzieci niepełnosprawnych, co jest nie

NFZ niestety nie partycypuje w zakupie sprzętu, pokrywa jedynie koszty zakontraktowanych procedur terapeutycznych.

ANALIZA


tylko następstwem skażenia środowiska, rozprzestrzenionym (również wśród kobiet) alkoholizmem, narkomanią, coraz bar-dziej postępującym opóźnionym macierzyństwem (w ciągu piętnastu lat średni wiek rodzenia pierwszego dziecka przesunął się z 22 do niemal 28 lat), ale również – paradoksalnie – postępu medycyny. Postęp ten jest wyrażony np. spadkiem śmiertelno-ści okołoporodowej w ciągu 15 lat z 17,5 do 3,3 zgonów na 1000 urodzeń. Niestety uratowanie życia nie jest gwarancją zdrowia, sprawności. Z tego grona rekrutuje się duża liczba dzieci niepeł-nosprawnych z różnego stopnia deficytami psychoruchowymi, różnymi formami mózgowych porażeń dziecięcych.

Zmiana trybu życia młodzieży, ale i osób dorosłych z aktywne-go na siedzący, telewizyjno – komputerowy, wpływa na częstość zespołów bólowych, zmian przeciążeniowych kręgosłupa, powo-dujących wzrastającą liczbę osób młodych i w sile wieku wymaga-jących działań rehabilitacyjnych.

Wreszcie wzrost średniej życia (w ciągu ostatniego stulecia o ponad 20 lat, a w ciągu ostatnich 15 lat o ponad 4 lata) wpływa na zwiększenie populacji osób starszych (już liczącej ponad 6,5 miliona osób), a tym samym – często niepełnosprawnych z powo-du zmian zwyrodnieniowo-przeciążeniowych kręgosłupa, dużych stawów, zmian inwolucyjnych układu krążeniowo- oddechowego, nerwowego. A prognozy przewidują, że w 2025 roku ma być ponad 10 milionów osób powyżej 60 roku życia!

Trudniejsza jest rehabilitacja dzieci czy osób starszych?Rehabilitacja, to przywrócenie sprawności. W obu przypadkach jest to trudne, a nierzadko – niemożliwe. Dzieci wymagają czę-sto rehabilitacji z powodu wad wrodzonych, a więc nie można u nich przywrócić tego, co nigdy nie istniało. Działania rehabili-tacyjne mają na celu zminimalizowanie istniejących defektów, wyrównanie zniekształceń, czy ubytków często poprzez zasto-sowanie odpowiedniej ortozy (aparatu wspomagającego), czy protezy. Jedynie przy mniejszych deficytach udaje się stwo-rzyć dziecku warunki normalnego funkcjonowania. U osób star-szych natomiast dolegliwości, zaburzenia funkcji związane są zwykle z rozległymi zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa, dużych stawów (biodrowych, kolanowych) i często wymagają działania skojarzonego operacyjno – rehabilitacyjnego, ale wo-bec rozległości zmian, współistniejących zaburzeń (krążenio-wych, oddechowych, nadciśnienie, cukrzyca, zakrzepica i in.)- możliwości uzyskania dobrego i trwałego efektu usprawniania są ograniczone. Generalnie trudno jest ocenić stopień trudności rehabilitacji w obu grupach wiekowych. W obu – usprawnianie nie jest łatwe, ale zależy w dużej mierze od przypadku, złożo-ności zmian patologicznych, jak również od innych czynników, np. możliwości i chęci współdziałania pacjenta z zespołem terapeutycznym.

Jaką profilaktykę należy wprowadzić, żeby stan fizyczny Polaków był lepszy?Działania profilaktyczne powinny być wieloaspektowe i obej-mować wszystkie grupy wiekowe. Generalnie przyczyną wielu zaburzeń funkcjonalnych i dolegliwości jest radykalna zmiana trybu życia współczesnego człowieka. Człowiek wyprostowany (homo erectus), aktywny ruchowo – kształtował swój tryb ży-cia, aktywności przez miliony lat, natomiast w ciągu ostatnich

Rehabilitacja chorego po urazie

„Ruch – to życie, a bezruch to śmierć”

fot. M. M

arton


ANALIZA

29

kilkudziesięciu lat gwałtownie przekształcamy się w człowieka siedzącego (homo sedantarius), odrzucającego w swym postę-powaniu niemal wszelkie formy aktywności ruchowej. Profilaktyka powinna zmierzać do częściowego choćby wyrównania niedoboru ruchu, zminimalizowania następstw przewlekłego utrzymywania niekorzystnej pozycji ciała.

I to już od najmłodszych lat, gdyż wówczas kształtuje się postawa ciała, nawyki ruchowe. Należy dążyć w przedszkolach, szkołach do zwiększenia aktywności ruchowej dzieci, zapewnić im odpowiednie „stanowisko pracy” stosowne do ich „parametrów”, a zwłaszcza niezwykle obecnie zróżnicowanego wzrostu. W okre-sie dynamicznego wzrostu (niekiedy nawet kilkanaście centyme-trów w ciągu roku) dochodzi do osłabienia rozciąganych zespołów dynamicznych – powinno się wówczas zintensyfikować ćwiczenia, dążąc do wzmocnienia mięśni, zwłaszcza grzbietu, tułowia.Na pewno nie da się obecnie zrezygnować z wszechobecnych komputerów, internetu, ale można zmienić na korzystniejsze ustawienia ekranu komputera, formę siedziska, wprowadzić obligatoryjnie przerwy w obsługiwaniu komputera np. po 2 go-dzinach pracy. I to nie w celu umożliwienia poplotkowania przy kawie, ale w celu czynnego odprężenia, wykonania choćby 10-minutowego programu ćwiczeń.

Okres starości nie musi się wiązać z całkowitym, jakże nie-korzystnym bezruchem. Spacery, uprawianie modnego obecnie „nordic walking”, udział w spotkaniach towarzyskich, wycieczkach, tańce towarzyskie – wpływają na opóźnienie starzenia organizmu, utrzymanie sprawności psychoruchowej, poprawę jakości życia. Oczywiście są to tylko przykłady dużego zakresu możliwych dzia-łań profilaktycznych.

Wiedza i doświadczenie specjalistów pozwalają dzisiaj na pełne usprawnienie człowieka po urazie. Mowa tu o rehabilitacji szpitalnej. Czy tzw. Rehabilitacja domowa daje podobne skutki?Problem jest złożony. Po pierwsze – możliwości pełnego usprawnienia istnieją w przypadku lżejszych urazów, ciężkie urazy wielomiejscowe, wielonarządowe, a zwłaszcza – cen-tralnego układu nerwowego często nie stwarzają możliwości „pełnego usprawnienia” w sensie pełnego przywrócenia zaburzo-nych funkcji organizmu. W takich przypadkach dążymy jedynie do zminimalizowania skutków przebytego urazu, przywrócenia tych funkcji, które są możliwe do odtworzenia. Trudno uzyskać pełne usprawnienie np. u osoby z wysoką obustronną amputacją kończyn górnych, czy dolnych, osoby z porażeniem czterokoń-czynowym w następstwie urazu rdzenia kręgowego, czy pnia mózgu (nierzadko pozostającej w tzw. „stanie wegetatywnym” przez wiele miesięcy, a nawet – lat).

Rehabilitacja domowa ma inne zadania niż rehabilitacja szpitalna. Przeznaczona jest dla osób ze znacznymi, długotrwa-łymi deficytami psychoruchowymi, niezdolnych do uczestnictwa w rehabilitacji ambulatoryjnej, czy w ramach oddziału dziennego. Są to najczęściej osoby z ciężkimi zaburzeniami ruchowymi, np. właśnie po urazach mózgu, rdzenia kręgowego itp. Trudno w tej sytuacji porównywać efekty rehabilitacji szpitalnej i w warun-

kach domowych. Od rehabilitacji domowej oczekujemy bardziej utrzymania uzyskanej sprawności, nie dopuszczenia do rozwoju powikłań np. oddechowych, troficznych, zakrzepowych, przykur-czów, niż uzyskania istotnej poprawy stanu funkcjonalnego.

Jakie formy rehabilitacji uważa Pan za najskuteczniejsze?Pytanie trudne. Bowiem w zależności od rodzaju zaburzeń (psy-chiczne, poznawcze, ruchowe, kardiologiczne, pulmonologiczne, w zakresie narządów zmysłów i in.) – stosuje się różne formy leczenia usprawniającego, nie zapominając przy tym o koniecz-ności realizowania rehabilitacji kompleksowej: socjalnej, pedago-gicznej, zawodowej.

W rehabilitacji schorzeń narządu ruchu – ogólnie najskutecz-niejszą formą terapii (o najlepiej udokumentowanej skuteczno-ści) jest kinezyterapia, czyli „leczenie ruchem”, wspomagana różnymi formami fizykoterapii: magnetoterapią, laseroterapią, prądami terapeutycznymi, termoterapią i innymi. Nie jest to zresztą odkrycie, bowiem już Hipokrates, uznawany za ojca medycyny w dziele „O chirurgii” pisał: „ćwiczenia wzmacniają, a nieczynność osłabia ciało”, a znacznie później francuski nauko-wiec, myśliciel – Pascal - ubrał to w bardziej kategoryczną formę, stwierdzając, że: „ruch – to życie, a bezruch – to śmierć”.

Czy równie ważne jak tradycyjna rehabilitacja są metody takie jak aquaparki, czy delfinoterapia? Co Pan o nich sądzi?Rehabilitacja jest niezbędnym działaniem terapeutycznym. Nato-miast rolą aquaparku, czy nawet wbrew nazwie „delfinoterapii” – jest rekreacja, co najwyżej traktowana jako profilaktyka zdrowotna. Nie ma żadnych dowodów naukowych na ich funkcje lecznicze.

Czego życzyłby Pan sobie wobec polskiej rehabilitacji? Co można w niej zmienić, udoskonalić?Lista życzeń byłaby długa. Począwszy od potrzeby ściślejszego współ-działania resortów dla przywrócenia rzeczywiście kompleksowego charakteru rehabilitacji z jej zadaniami socjalnymi, zawodowymi, pe-dagogicznymi, poprzez konieczność zwiększenia kadry specjalistów rehabilitacji, zwiększenie nakładów na rehabilitację umożliwiających poprawę warunków lokalowych, sprzętowych, niezbędną rozbudowę, unowocześnienie jednostek rehabilitacji, adekwatne do potrzeb finan-sowanie przez NFZ procedur rehabilitacyjnych.

Uznanie rehabilitacji za specjalizację priorytetową powinno się wiązać z odpowiednimi gratyfikacjami finansowymi, a nie tylko zwiększeniem miejsc specjalizacyjnych, rezydentur, które nierzadko pozostają nie wykorzystane, bo brakuje chętnych do podjęcia tej trudnej (obejmującej zagadnienia praktycznie całej medycyny klinicznej), słabo wynagradzanej specjalności. Ży-czeń mógłbym wymienić znacznie więcej, ale spełnienie choćby powyższych przyczyniłoby się zapewne do większej satysfakcji pacjentów, skrócenia bezsensownie długich kolejek oczekujących na usprawnianie, a także do czerpania większej satysfakcji z wyko-nywanych zadań przez zespoły terapeutyczne.

DE FACTO


Endoskopiakapsułkowa

nowoczesna metoda badania miejsc dotychczas niedostępnych

Jak rozpoczął się nowy etap w dziedzinie endoskopii?Do niedawna bezoperacyjne obejrzenie śluzówki całego przewodu pokarmowego nie było możliwe. Badania takie jak kolonoskopia czy panendoskopia (esofagogastroduodenoskopia) umożliwiają obejrzenie jedynie jego górnego odcinka (przełyku, żołądka i dwunastnicy) a także jelita grubego. Dokładne zbadanie jelita cienkiego nie było jednak moż-liwe, z powodu jego długości (5-7 m) i licznych zakrętów (pętli jelita), które uniemożliwiają wprowadzenie endoskopu. Enteroskopia umożli-wia zbadanie tylko około 50 cm początkowej części jelita czczego.

Badania jelita cienkiego takie jak pasaż (badanie kontrastowe) czy enterokliza CT są mało dokładne, ponadto wiążą się z wysta-wieniem pacjenta na działanie szkodliwego promieniowania. Są również nieprzyjemne dla pacjentów, a podawany doustnie środek kontrastowy u niektórych pacjentów powoduje zaburzenia żołąd-kowo-jelitowe i reakcje alergiczne.

W 1996 roku prototyp kapsułki endoskopowej, mającej te proble-my rozwiązać, przeszedł badania na zwierzętach. W sierpniu 2001 roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła endoskopię kapsułkową jako nową metodę badania jelita cienkiego.

Badanie to okazało się dużo bardziej skuteczne w diagnostyce krwawień z jelita cienkiego i choroby Crohna od dotychczas stosowa-nych metod. Badanie to umożliwia diagnostykę krwawień z przewo-du pokarmowego w 50-67%, podczas gdy enteroskopia jedynie w 25-30%; natomiast w diagnostyce choroby Crohna VCE jest skuteczna w 43-71% przy skuteczności enteroklizy CT poniżej 30%.

Endoskopia kapsułkowa jest również mniej uciążliwa dla pa-cjentów, nie wiąże się bowiem, jak enteroskopia, z koniecznością połykania długiej rury, -

co nawet przy zastosowaniu miejscowego znieczulenia gardła powoduje bardzo nieprzyjemne odczucia (mdłości, odruch wy-miotny, wrażenie „duszenia się”).

Dlaczego ta metoda jest najlepsza?Objawy chorób jelita cienkiego są mało charakterystyczne. Trudno rozpoznać przewlekłe krwawienia prowadzące do nie-dokrwistości, chorobę Leśniowskiego-Crohna, chorobę trzewną, polipy czy guzy i uszkodzenia po radioterapii. Dotychczas jelito cienkie było „diagnostyczną czarną dziurą”. Przełyk, żołądek i początkowy odcinek jelita są dostępne w badaniu endoskopem. Podobnie jest z jelitem grubym. Natomiast położone między żo-łądkiem a jelitem grubym jelito cienkie jest trudno dostępne - ba-danie radiologiczne z użyciem kontrastu bywa skuteczne mniej więcej w co trzecim przypadku. Często jedynym wyjściem jest operacja, pozwalająca obejrzeć jelito na własne oczy. Dopiero wprowadzona w roku 2000 endoskopia dwubalonowa umożliwia rozpoznawanie, a nawet leczenie chorób jelita cienkiego. Kolej-nym osiągnięciem jest endoskopia kapsułkowa - nieinwazyjna, dobrze tolerowana metoda, w której pacjent połyka specjalną, ważąca kilka gramów kapsułkę, wyposażoną w kamerę i diodo-wy oświetlacz.

Przechodząc przez jelito cienkie, kamera wykonuje około 50 tys. zdjęć, które bezprzewodowo transmituje do odbiornika umieszczonego w kamizelce, którą zakłada pacjent. Umożliwia to zapisanie całego badania na przenośnym twardym dysku, a następnie przekazywanie zdjęć do komputera z odpowiednim oprogramowaniem. Takie liczące około 8 godzin nagranie jest dla specjalisty bardzo cenne - przy polu widzenia 140 stopni i ośmiokrotnym powiększeniu można dostrzec szczegóły mają-ce zaledwie 0,1 centymetra.

Oprzyrządowanie stosowane w endoskopii kapsułkowej składa się z jednorazowej, bezprzewodowej kapsułki, rejestratora danych, który odbiera obrazy wysyłane z kapsułki oraz stacji komputero-wej. Dostępne na rynku kapsułki endoskopowe mają wymiary ok. 11x27 mm i ważą około 3,5 g.


DE FACTO

31

Jak wygląda przebieg badania?Pacjent połyka kapsułkę, a ta, przesuwając się przez przewód pokarmowy dzięki naturalnym ruchom perystaltycznym, fotografuje wnętrze jelita cienkiego, a następnie zostaje wy-dalona w sposób naturalny. Kapsułka wykonuje 2 fotografie na sekundę, łącznie około 50-60 tys. zdjęć w trakcie 8 godzin trwania badania. Dane z kapsułki są na bieżąco przekazywane za pomocą nadajnika do rejestratora danych, umocowanego w specjalnej kamizelce. Po zakończeniu badania wszystkie dane są zgrywane do stacji komputerowej i przetwarzane na obrazy wideo, które ocenia lekarz.

Jakie są wskazania do wykonania takiego badania?Główne wskazania do badania kapsułką endoskopową:

• przewlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego,• niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza,• podejrzenie choroby Crohna,• podejrzenie guza jelita cienkiego,• podejrzenie uszkodzeń błony śluzowej jelita cienkiego przez

NLPZ lub radioterapię,• diagnostyka choroby trzewnej,• zespoły polipowatości przewodu pokarmowego.

Kapsułka umożliwia również przeprowadzanie przesiewowych badań w kierunku raka jelita grubego na niespotykaną dotych-czas skalę.

Na świecie już ponad 400 000 osób zostało przebadanych tą metodą. W Polsce stosowana jest od 2002 roku, a badanie można przeprowadzić w kilku wyspecjalizowanych ośrodkach. Endoskopia kapsułkowa doczekała się ponad 500 publikacji i prac naukowych. Zastosowanie tej metody daje znacznie lepsze wyniki niż stosowane dotychczas badania radiologiczne czy enteroskopia. Zastosowanie endoskopii kapsułkowej w nie-inwazyjnej diagnostyce jelit cienkiego i grubego stanowi olbrzy-mi postęp oraz oszczędność, powodując znaczne przyspiesze-nie postawienia prawidłowego rozpoznania. W Czechach, gdzie badanie jest refundowane, endoskopię kapsułkową stosuje 12 ośrodków - przy cztery razy mniejszej liczbie ludności. W Pol-sce na razie po cichutku mówi się o takich planach – na razie trzymamy kciuki i mamy nadzieję, że rząd zrobi coś w kierunku polepszenia jakości usług w służbie zdrowia. Skorzystają na tym wszyscy.

Top Medical Trends 13-15 III 2009 Poznań

Spotkanie Esculap 31 III 209 Warszawa

Ewaluacja kształcenia pielęgniarek i położnych w Polsce

8 V 2009 Łódź

Kalendarium Konferencje, którym patronujemy w 2009 roku:

64 zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich 19 IX 2009 Wrocław

I Lubelskie Targi Medyczne 9-10 X 2009 Lublin

VIII Ogólnopolski Tydziń Mukowiscydozy

23 II-3 III 2009

Prosimy o przesyłanie informacji na temat organizowanych przez Państwa konferencji. Być może one również znajdą się w naszym kalendarium.

RECEPTA PRAWNA


Zasady zaopatrzenia

w wyroby medyczne, będące przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi

Każdemu może zdarzyć się nieszczęśliwy wypadek. Wtedy często do rehabilitacji, lub wręcz dla utrzymania poziomu życia, niezbęd-ny jest sprzęt ortopedyczny i środki pomocnicze takie, jak np. wózek inwalidzki, różne protezy, aparaty ortopedyczne, aparaty słuchowe, soczewki okularowe, buty ortopedyczne, materace przeciwodleżynowe, laski i kule itp. Te przedmioty pacjent może kupić na koszt NFZ, ale musi mieć zlecenie od lekarza. Co trzeba zrobić, by pacjent dostał niezbędny sprzęt za darmo?

Krok pierwszy – zlecenie od lekarzaGdy jako lekarz uznasz za konieczne korzystanie z określonego sprzętu, to:

• na specjalnym formularzu należy wystawić na nazwisko pa-cjenta „zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny będący przedmiotem ortopedycznym lub środkiem pomocniczym”,

• zależnie od rodzaju przedmiotu, należy wypisać zlecenie raz na określony w przepisach okres użytkowania.

WAŻNE: Tylko określony specjalista może przepisać określony sprzęt ortopedyczny lub pomocniczy (np. zlecenie na aparat słu-chowy wystawia laryngolog, a na soczewki okularowe – okulista).

Krok drugi – potwierdzenie zleceniaWydane zlecenie musi potwierdzić oddział wojewódzki NFZ, na terenie którego pacjent jest zameldowany. Jeśli jest czasowo zameldowany w innym województwie - zlecenie może potwierdzić oddział Funduszu, na terenie którego mieszka.

Zdarza się, że sprzęt ortopedyczny potrzebny jest natych-miast, kiedy pacjent jest w innym województwie. Wtedy zlecenie potwierdza oddział, na terenie którego jest zameldowany, przy

czym w potwierdzeniu zlecenia może pośredniczyć oddział Fundu-szu, na terenie którego pacjent przebywa.

Zlecenie można potwierdzić osobiście, korzystając z pośred-nictwa innej osoby lub drogą pocztową. Do potwierdzenia zlecenia konieczny jest dowód osobisty i dokument potwierdzający ubez-pieczenie zdrowotne.

Pamiętajmy, że pracownik NFZ, który potwierdza prawo do sprzętu ortopedycznego lub innego środka pomocniczego, ma prawo zweryfi-kować dane zapisane w zleceniu w razie jakichkolwiek wątpliwości.

WAŻNE: Informacje, gdzie potwierdzić zlecenie na zaopatrzenie or-topedyczne, każdy pacjent znajdzie w oddziale wojewódzkim NFZ lub na jego stronie internetowej.

Jeśli przyznany sprzęt zużywa się szybko i trzeba go cyklicznie wymieniać, istnieje możliwość otrzymania tzw. Karty Zaopatrzenia Comiesięcznego. Taka karta jest ważna przez rok. Korzystając z niej nie trzeba co miesiąc potwierdzać zlecenia w oddziale wojewódzkim NFZ. Kartę wydają punkty placówki NFZ, które rejestrują zlecenia.

Refundacja i potwierdzanie zleceń na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze prowadzone są na bieżąco. Jeśli oddziałowi Fun-duszu brakuje pieniędzy na pełne zaspokojenie potrzeb pacjentów, tworzy listę oczekujących na potwierdzenie realizacji zleceń, na którą wpisuje zainteresowanych w kolejności zgłoszenia.

Krok trzeci – zakup przedmiotuZlecenia na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze takie jak np. wózki inwalidzkie, aparaty ortopedyczne, protezy, aparaty słuchowe, szkła okularowe czy materace przeciwodleżynowe są ważne przez 90 dni od daty wystawienia. Jeśli zlecenie czeka w kolejce, okres jego ważności wydłuża się o czas oczekiwania.

Inaczej dzieje się, jeśli mamy zlecenie na comiesięczne zaopatrzenie w środki pomocnicze, takie jak pieluchomajtki, cewniki urologiczne, sprzęt stomijny, pieluchy anatomiczne, worki do zbiórki moczu, zestawy infuzyjne (wkłucia) do pomp insulinowych. Takie zlecenie ważne jest przez 30 dni od daty wy-stawienia. Pamiętajmy jednak, że pacjent może być zaopatrzony jednorazowo w tego typu środki pomocnicze na okres nie dłuższy niż trzy kolejne miesiące.

Gdy zlecenie lub zlecenie i Kartę Zaopatrzenia Comiesięcznego (dla środków pomocniczych o miesięcznym okresie użytkowania) jest już potwierdzone, pacjent powinien zgłosić się do wybranej pla-cówki na terenie kraju, która podpisała umowę z NFZ „w zakresie realizacji zaopatrzenia ortopedycznego”. Może to być np. sklep medyczny, apteka, zakład optyczny czy punkt protetyki słuchu. Wykaz miejsc, w których można zrealizować zlecenie, można zna-leźć na stronach internetowych oddziałów wojewódzkich NFZ.

Najczęściej sprzęt ortopedyczny i środki pomocnicze pacjenci kupują samodzielnie. Jeśli jednak nie są w stanie sami udać się do sklepu czy apteki, może w tym pomóc inna osoba, posiadająca pisemne upoważnienie w dowolnej formie. Jeśli dana dolegliwość uniemożliwia wypisanie upoważnienia, wystarczy zaświadczenie lekarza, że stan pacjenta uniemożliwia pisanie.

Jeśli pacjent nie jest w stanie sam kupić środków pomocni-czych, które wydawane są co miesiąc, może to zrobić ktokolwiek w jego imieniu, bez konieczności posiadania upoważnienia.

Zasady refundacjiNFZ finansuje przedmioty ortopedyczne lub środki pomocnicze do wysokości limitu określonego w przepisach Ministra Zdrowia. Jeśli cena wybranego przedmiotu jest wyższa niż cena określona limitem, NFZ pokrywa koszty do wysokości limitu, a różnicę pa-cjent dopłaca sam.

Refundacja przysługuje na konkretny okres i dopiero po jego upływie lekarz może wystawić kolejny wniosek. Dlatego warto roz-ważnie kupować zaopatrzenie, by wybrany produkt był zgodny ze zleceniem lekarza, spełniał oczekiwania i funkcje zdrowotne przez cały okres użytkowania.

Jeśli pacjent sam kupi sprzęt, nie może liczyć na zwrot kosz-tów przez NFZ. Jedyną podstawą refundacji jest zlecenie wysta-wione przez lekarza, potwierdzone przez oddział wojewódzki NFZ. Zlecenie jest rodzajem czeku, na podstawie którego otrzymuje się sprzęt. Sklep czy apteka same rozliczą się z NFZ.

Refundowane naprawy sprzętu Część przedmiotów ortopedycznych podlega refundowanej przez NFZ naprawie (np. wózek inwalidzki, aparaty ortopedyczne, pro-tezy kończyn). Podstawą do naprawy jest wypełniony wniosek o wykonanie naprawy, który także trzeba potwierdzić w oddziale wojewódzkim NFZ. Wniosek o naprawę traci ważność po upływie 30 dni od daty potwierdzenia. Naprawą zajmują się na ogół te pla-cówki, w których pacjent zakupił potrzebne przedmioty.

WAŻNE: Nie naprawia się z refundacją środków pomocniczych, czyli np. aparatów słuchowych!

Zasady przedterminowego zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczneJeśli w wyniku zmian w stanie zdrowia przedmiot ortopedyczny przesta-je spełniać swoją funkcję, lekarz może wypisać nowe zlecenie, mimo że nie upłynął jeszcze okres jego użytkowania. Może się przecież zdarzyć, że np. dzieci, ze względu na rozwój fizyczny, nie mogą dłużej posługiwać się przepisanym urządzeniem, gdyż wyczerpały się możliwości regu-lacji. Także u dorosłych mogą wystąpić takie zmiany w stanie zdrowia, które uniemożliwiają korzystanie z dotychczasowego zaopatrzenia.

WAŻNE: W podobnych sytuacjach konieczne jest uzasadnienie przyznania po raz kolejny odpowiedniego wyrobu. Takie zlecenia są potwierdzane przez oddział NFZ. Nie przysługuje natomiast przedterminowe zaopatrzenie w środki pomocnicze.

Zaopatrzenie comiesięczne to: pieluchomajtki, pieluchy anato-miczne, podkłady higieniczne; cewniki zewnętrzne; cewniki; cew-niki wewnętrzne jednorazowe; cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg; worki do zbiórki; worki do zbiórki moczu przy nefro-stomii; zaopatrzenie stomijne.

Oprócz środków pomocniczych przysługujących co miesiąc, istnieje możliwość odebrania przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego przyznawanego raz na określony czas, np.: aparaty, gorsety, kołnierze; wózki inwalidzkie, foteliki dla dzieci, parapodium, pionizator; balkoniki, podpórki, laski, kule; materace i poduszki przeciw-odleżynowe; pasy przepuklinowe; inhalatory; protezy piersi; peruki.

Więcej informacji znajdą Państwo w ddziałach wojewódzkich NFZ oraz poprzez stronę http://www.nfz.gov.pl.

Grzegorz Furgał, NFZ

REKLAMA 1/4

R E K L A M A

RECEPTA PRAWNA

DE FACTO


Balon żołądkowy „BIB”

Jakie sa wskazania do implantacji balonu żołądkowego BIB?Na implantację balonu żołądkowego może zdecydować się każdy mający nadwagę w zakresie BMI 27 – 30 oraz otyłość - BMI powy-żej 30. Balon jest procedurą pierwszej fazy. Często stosują go oso-by, które chcą zmienić swój wygląd np. z przyczyn zawodowych (aktor, prezenter, człowiek estrady).

Jakie są przeciwskazania do stosowania tej metody?W zasadzie nie ma ograniczeń wiekowych, ale nie polecałbym tego zabiegu osobom powyżej 70 roku życia – chyba , że wymagają oni szybkiego ubytku masy ciała, np.z powodu konieczności wyko-nania operacji ortopedycznych (wszczepienia implantów kolano-wych lub biodrowych). Niewskazane jest wykonanie implantacji u osób wymagających stałego podawania niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) a zwłaszcza u osób wymagających bez-względnego stosowania leków przeciwkrzepliwych.

Implantacja balonu żołądkowego nie jest operacją, ale za-biegiem endoskopowym. Przeciwwskazaniami do implantacji są: przepuklina rozworu przełykowego, aktywne zamiany zapalne żołądka i dwunastnicy, owrzodzenie żołądka i dwunastnicy, prze-byte operacje żołądka.


Jak wygląda zabieg?Po zebraniu wywiadu oraz badaniu fizykalnym, przystępujemy do właściwej procedury. Lekarz prowadzący wykonuje gastroskopię i, w razie nie stwierdzenia zmian patologicznych, rozpoczyna implantację balonu żołądkowego. Pacjent jest w znieczuleniu miej-scowym. Zabieg implantacji trwa maksymalnie 15 minut.

Jak wygląda opieka po implantacji balonu BIB? Po jakim czasie pacjent zaczyna jeść?Okres adaptacyjny trwa do 7 dni. W tym czasie pacjent zazwyczaj nie je i nie „dopija” odpowiednich ilości płynów. Stąd względny ubytek masy ciała sięgający niekiedy 5-6 kg. Jest to oczywiście wynik odwodnienia.

Zdecydowana większość pacjentów (99.5%) przetrzymuje ten okres i uzyskuje dobre wyniki po okresie 6 miesięcy. Liczymy to w % utraty nadwagi. Jeżeli osoba ważąca np. 120 kg przy BMI - 36 ma około 46 kg nadmiaru masy ciała, to przewidywalny ubytek po 6 miesięcznej terapii balonowej wyniesie 14- 17 kg.

Oczywiście zdarzają się przypadki „nietolerancji” balonu, a rekord w mojej praktyce to 24 godziny. Na szczęście był tylko jeden taki przypadek. Pozostali wytrzymywali powyżej 3 mie-sięcy.Wizyty kontrolne są wliczone w koszty procedury. Nie ma ograniczeń ilości wizyt. Wszystkim pacjentom zalecam dietę śródziemnomorską z zasadą Konfucjusza – „Śniadanie zjedz sam, obiadem podziel się z przyjacielem, a kolację oddaj wrogo-wi”. U pacjenta w okresie 6 miesięcznej terapii powinien wytwo-rzyć się odruch warunkowy spożywania takiej ilości pokarmu, jaki jest mu niezbędny do życia.

Rekord w ubytku masy ciała to 94 kg!, a waga wyjściowa 278 kg. Należy zdecydowanie stwierdzić, że balonowa terapia powtarzalna, czyli reimplantacja po 6 miesiącach typowej kuracji przy pełnym wypełnieniu balonów (700 ml) ma sens jedynie wtedy, kiedy istnieje obawa powrotu do nawyków żywieniowych po usunięciu implantu. W okresie od 7 do 12 miesiący pacjenci tracili jedynie kilka kilogramów, ale utrwalał się efekt nawyku żywieniowego i zdecydo-wanie rzadziej dochodziło do powrotu do wagi wyjściowej .

Jeżeli planuję terapię powtarzalną, to w pierwszej procedurze wypełniam balon do 600 ml, a następnie do 700ml. Efekt jest zde-cydowanie lepszy niż 2 x 700ml .

Czy często poleca się tę metodę?W ciągu 5 lat (2003-2008) wykonałem ok. 300 implantacji balo-nów, z czego 200 systemu BIB (Allergan). Jak dotąd nie zaistniały jakiekolwiek skargi na moją działalność w tej materii. Zawsze staram się uświadomić potencjalnego klienta przed implantacją, że balon nie jest panaceum na jego przypadłość. Jest to jedynie początek nowej drogi, która jest kręta i często z wybojami. Otyłość to nałóg jedzenia, a nałogu nie da się pokonać zabiegiem medycz-nym. Należy zmienić nawyki żywieniowe i sposób na radzenie sobie ze stresem.

B.I.B jest doskonałą metodą szybkiej redukcji masy ciała rzędu 30- 40 % nadwagi - metodą bezinwazyjną, całkowicie odwracalną – i co najważniejsze SKUTECZNĄ i BEZPIECZNĄ.

Serdecznie polecam Dr J.Klimczak

Jerzy Klimczak Pracownik Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im N. Barlickiego w Łodzi. Ceniony specjalista w dziedzinie bariatrii.

DE FACTO

DE FACTO


Bezpiecznekodowanie

czyli kody kreskowe w służbie pacjentom

Wymyślone ponad 60 lat temu elementy graficzne w postaci kresek i spacji znajdują zastosowanie w większości branży na całym świe-cie. W handlu od prawie 30 lat używany jest system EAN/UPC i ten właśnie rodzaj kodu umieszczany jest na opakowaniach towarów, aby ułatwić ich obrót hurtowy i detaliczny. Kod kreskowy jest gra-ficznym sposobem przedstawienia danych - stanowi prosty, szybki i precyzyjny sposób na pozyskiwania i wprowadzania danych. Kody kreskowe EAN/UPC pozwalają zakodować numery identyfikacyjne zgodne ze standardami systemu GS1. Prace nad tworzeniem i rozwo-jem standardów GS1 prowadzi i nadzoruje GS1, z siedzibą w Brukseli i USA wraz ze 108 organizacjami krajowymi GS1 zlokalizowanymi w większości krajów na świecie. W Polsce za zarządzanie systemem odpowiedzialny jest Instytut Logistyki i Magazynowania. GS1 jest wiodącą światową organizacją, która wdraża globalne standardy i rozwiązania w celu usprawnienia procesów łańcucha dostaw oraz umożliwienia śledzenia ruchu i pochodzenia jednostek w skali global-nej i we wszystkich sektorach, także w szpitalnictwie.

Usprawnianie procesów logistycznych w szpitaluLogistyka szpitalna obejmuje swoim zakresem wszystkie działania (związane z obsługą przepływu materiałów i pacjentów oraz powią-zaną z nim informacją), które wspierają podstawowy proces w szpi-

talu – proces leczenia pacjenta. Do głównych celów logistyki szpital-nej, które gwarantują pacjentowi bezpieczny, ale także efektywny z punktu widzenia szpitala proces leczenia, można zaliczyć:

• sterowanie w procesie leczenia ruchem pacjentów w sposób umożliwiający efektywnie wykorzystanie zasobów szpitala oraz skrócenie czasu pobytu pacjenta w szpitalu,

• dostawę materiałów medycznych i innych, zoptymalizowaną ze względu na: ograniczenie zapasów, zapewnienie ciągłości zaopatrzenia, zminimalizowanie kosztów zakupów,

• precyzyjne śledzenie przepływu materiałów i pacjentów poprzez elektroniczny system zbierania, przetwarzania i upo-wszechniania informacji.

Jak pokazują pierwsze doświadczenia, poprzez zastosowanie sprawdzonych w innych branżach rozwiązań logistycznych można szybko uzyskać poprawę efektywności logistycznej szpi-tala oraz zredukować koszty działalności placówki i tym samym uwolnić środki finansowe na jej podstawową działalność – lecze-nie pacjentów. Ocenia się, że nakłady konieczne tylko na gospo-darkę materiałową, mogą sięgać nawet 15% budżetu szpitala. Wyniki badań pokazują, że wielu szpitalom europejskim udało się usprawnić logistykę w swoich placówkach dzięki:

Anna Gawrońska-Błaszczyk Instytut Logistyki i Magazynowania GS1 Polska


• zinformatyzowaniu procesu zarządzania zapasami leków i materiałów medycznych,

• automatycznej rejestracji pacjentów oraz zużycia leków na pacjenta,

• elektronicznej wymianie dokumentów z dostawcami leków i materiałów medycznych,

• elektronicznemu zarządzaniu zasobami (aparatura medycz-na, łóżka, obiekty budowlane) szpitala.

Z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta oraz zarządzania go-spodarką lekową w szpitalu największe znaczenie ma zwiększenie efektywności trzech pierwszych procesów.

Kody kreskowe i Elektroniczna Wymiana Danych w teoriiWarunkiem wstępnym usprawnienia procesów przepływu pacjen-tów, personelu medycznego oraz leków i materiałów medycznych, zasobów zwrotnych, a także lokalizacji w ramach szpitala jest jedno-znaczna ich identyfikacja. Do tego celu wykorzystywane są globalne identyfikatory GS1 przedstawiane w postaci kodów kreskowych:

• identyfikacja pacjenta i personelu medycznego – Globalny Numer Relacji Usługowej (GSNR),

• identyfikacja leków – Globalny Numer Jednostki Handlowej (GTIN),• identyfikacja zasobów zwrotnych, w tym sprzętu medycznego

wielokrotnego użycia – Globalny Identyfikator Zasobów Zwrot-nych (GRAI),

• identyfikacja lokalizacji – Globalny Numer Lokalizacyjny (GLN).

Proces zamawiania leków i materiałów medycznych odbywa się w opar-ciu o wymianę komunikatów biznesowych drogą elektroniczną, tzw. EDI.

Elektroniczna Wymiana Danych (EDI) polega na wymianie standardowo sformatowanych komunikatów między systemami informatycznymi partnerów handlowych przy minimalnej interwencji człowieka. Możliwe zastosowania EDI obejmują zamówienia, cenniki, katalogi produktów, faktury, awiza wysyłki, zawiadomienia o odbiorze dostawy itp. Ideą EDI jest zminimalizowanie interwencji ludzkiej w tej wymianie i umożliwie-nie pracownikom skoncentrowanie się na wykonywaniu swoich zadań, zamiast na funkcjach administracyjnych. Zastosowanie komunikatów elektronicznych daje wymierne korzyści w postaci:

• dostępnych dla wszystkich informacje nt. przepływu produktów, co umożliwia ścisłe planowanie działań w całym łańcuchu dostaw,

• dokładnej i natychmiastowej rejestracji zapasów,• efektywnego zarządzania produktami w ramach procesów

logistycznych,• 100% dokładności w zakresie rejestrowania danych dotyczą-

cych identyfikacji, numeru seryjnego i daty przydatności na produktach.

Dzięki wykorzystaniu Automatycznego Gromadzenia Danych i Elektronicznej Wymiany Danych, utrzymywany jest minimalny poziom zapasów w wewnętrznym łańcuchu dostaw, pomiędzy apteką centralną a apteczkami oddziałowymi.

Jak to się dzieje w praktyce?Istota usprawnienia procesów logistycznych w szpitalu opiera się na fakcie automatycznego wprowadzenia do systemu informa-tycznego danych i elektronicznej ich wymiany pomiędzy stronami w tym łańcuchu.W momencie przyjęcia do szpitala pacjentowi przypisywany jest niepo-wtarzalny numer przedstawiany w postaci kodu kreskowego. Numer ten

Identyfikator pielęgniarza z numerem identyfikacyjnym GSRN w postaci kodu kreskowego

DE FACTO


umieszcza się na przykład na opasce, którą pacjent podczas całego po-bytu w szpitalu nosi na przegubie ręki. Pozostałe informacje dotyczące pacjenta takie jak nazwisko, wiek, adres, itp. można wprowadzić później (w zależności od nagłości przypadku przybycia), skracając w ten spo-sób do minimum czas oczekiwania pacjenta. Numer ten stanowi również odnośnik do wstępnie przygotowanej kartoteki pacjenta, zawierającej wszystkie niezbędne formularze z informacjami na temat rodzaju obra-żenia, nagłości przypadku oraz leczenia. Formularze te identyfikowane są numerem pacjenta i mają nadrukowany identyczny kod kreskowy. Podobnie identyfikowane są lokalizacje pobytu pacjenta w obrębie szpi-tala, jak np. pracownie RTG, sale operacyjne oraz umiejscowienie łóżka (za pomocą numerów lokalizacyjnych GS1).

Numer ten jest skanowany każdorazowo przy podaniu leków lub wykonywaniu dowolnego zabiegu medycznego. Następnie informacja ta jest wykorzystywana do automatycznego uzupełnia-nia zapasów. Takie zarządzanie lekami redukuje pracochłonność i błędy związane z wprowadzaniem danych dotyczących np. leków (numery partii produkcyjnej) oraz zapobiega pomyłkom w dawkowaniu leków pacjentom. Dodatkowo specjalnym numerem identyfikacyjnym przedstawionym w kodzie kreskowym opatrzo-ny jest personel medyczny. Dzięki skanowaniu tych numerów oraz rejestracji poszczególnych czynności można w prosty i niezawod-ny sposób odtworzyć historię pobytu pacjenta w szpitalu i odbytej terapii, a także rejestrować zużycie leków na pacjenta.

Na oddziale skanowane są kody GS1 pacjenta oraz leku, umożliwia to automatyczną rejestrację zużycia leków na pacjenta w momencie jego podania. Ponadto skanowanie kodów leków na oddziale pomaga aptece szpitalnej w utrzymaniu właściwego poziomu zapasów leków. Dane odnośnie zapasu leków w apteczce oddziałowej są dzięki temu aktualizowane na bieżąco i możliwa jest pełna kontrola zapasu.

Zamówienia z oddziałów do apteki centralnej są składane elektronicznie w oparciu o wspomagające oprogramowanie zarzą-dzania zapasami. Na podobnych zasadach apteka centralna składa zamówienie do dostawcy. Przy składaniu zamówienie oprogra-mowanie bierze pod uwagę stan zapasu w aptece centralnej oraz planowane zapotrzebowanie składane przez oddziały w ramach przysyłanych zamówień. Następnie dokument ZAMÓWIENIE jest generowany automatycznie i wysłany do dostawcy.

Dostawca reaguje wysyłając zamówione towary oraz komu-nikat FAKTURA w formie elektronicznej. Dane z komunikatu faktu-ra są wprowadzane automatycznie do systemu księgowego szpi-tala, redukując w ten sposób nakład pracy i możliwość błędów związanych ze żmudnym wprowadzaniem danych dotyczących np. numerów partii produkcyjnej leków.

Korzyści ze stosowania jednolitych standardów identyfikacyjnych i komunikacyjnych W efekcie implementacji jednolitych standardów identyfikacyjnych i komunikacyjnych wszystkie zbędne lub powtarzające się czyn-ności, będące jedynie źródłem dodatkowych kosztów, zostają zidentyfikowane i wyeliminowane. Czynności administracyjne po-legające na rejestracji przyjęć i wydań zostają zautomatyzowane. Zarządzanie zapasami opiera się o modele, dostosowane do zapo-trzebowania występującego w szpitalu i jest wspomagane przez system informatyczny. Proces zamawiania jest zautomatyzowany dzięki zastosowaniu elektronicznego zamówienia i faktury, które są automatycznie generowane i wprowadzane do systemów księ-gowo - finansowych szpitala. Natomiast wykorzystanie globalnych standardów systemu GS1 – numerów identyfikacyjnych i kodów

Opaska z numerem identyfikacyjnym pacjenta GSRN

DE FACTO


DE FACTO

39

kreskowych oraz EDI – ułatwia i przyspiesza proces wdrażania oraz umożliwia monitorowanie całego procesu leczenia pacjenta.

O Instytucie Logistyki i MagazynowaniaInstytut Logistyki i Magazynowania działając jako centrum kompeten-cji w logistyce i e-gospodarce rozwija, promuje i wdraża nowoczesne rozwiązania w kluczowych procesach gospodarczych. Instytut reali-zuje prace badawczo - rozwojowe oraz profesjonalne usługi konsul-tingowe podnosząc efektywność funkcjonowania przedsiębiorstw i całych łańcuchów dostaw zgodnie z obecnymi na rynku trendami.

Oferta Instytutu obejmuje usługi w zakresie zarządzania łańcu-chem dostaw oraz wszelkich aspektów logistyki przedsiębiorstw, ma-gazynowania i dystrybucji. Ponadto adaptujemy i wdrażamy między-narodowe standardy w zakresie identyfikacji m.in. towarów, lokalizacji, jednostek logistycznych oraz promujemy i wdrażamy nowoczesne roz-wiązania dla biznesu w zakresie elektronicznej gospodarki. Osiągnięcia lat ubiegłych stworzyły stabilne podstawy dla dynamicznego rozwoju działalności w kraju oraz w ramach europejskiej przestrzeni badawczej.

Konsekwentnie rozwijane kompetencje w zakresie e-gospodarki zaskutkowały powierzeniem Instytutowi roli głównego wykonawcy programu rządowego na lata 2003-2006 „Tworzenie mechanizmów i struktur rozwoju handlu elektronicznego w Polsce”.

Dużą wagę przywiązujemy do upowszechniania pozyskanej wiedzy poprzez nowoczesne media w formie portali interneto-wych i tradycyjnie poprzez książki, czasopisma i konferencje.

Poprzez nasze prace umożliwiamy naszym partnerom dostęp do najnowszych rozwiązań z zakresu logistyki i e-gospodarki.

Instytut pełni w Polsce funkcję organizacji krajowej GS1, która administruje funkcjonowaniem Systemu GS1 w Polsce zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi GS1, doradza w zakresie stoso-wania kodów GS1 oraz opracowuje rozwiązania krajowe. W 1990 roku

Stowarzyszenie EAN International (obecnie GS1) przyjęło Polskę do systemu EAN, rejestrując jako organizację krajową Instytut Logistyki i Magazynowania - EAN Polska (obecnie GS1 Polska).

ILiM przystępując do EAN International (obecnie GS1) uzy-skał prawo nadawania krajowym wyrobom i firmom numerów do oznaczania produktów kodami kreskowymi w systemie EAN oraz korzystania z innych standardów EAN. W latach 90-tych globalizacja handlu i wzrost międzynarodowej działalności wielu firm stworzyły potrzebę zacieśnienia współpracy między EAN International a UCC (Uniform Code Council) - organizację zarządzającą systemem UPC w USA i Kanadzie. W 1998 roku organizacje te podjęły decyzję o kom-pleksowym scaleniu systemu UPC z systemem EAN, dzięki czemu obecnie funkcjonuje jeden globalny System GS1.

System GS1 jest zbiorem międzynarodowych standardów uła-twiających efektywne zarządzanie globalnymi łańcuchami dostaw obejmującymi wiele branż, poprzez unikalną identyfikację produk-tów, przesyłek transportowych, zasobów, lokalizacji i usług. Szacuje się, że ponad 5 miliardów transakcji dziennie przeprowadza się na bazie systemu GS1. Obecnie korzysta z niego ponad 900 000 przed-siębiorstw - uczestników systemu ze 128 krajów na całym świecie.

System GS1 opiera się na następujących filarach: GS1 BarCodes, GS1 eCom, GS1 GDSN, GS1 EPCglobal. Najistotniejszym elementem integrującym wszystkie standardy jest jednolity sposób wprowa-dzania danych o określonej strukturze, przekazywanych pomiędzy użytkownikami przy pomocy kodów kreskowych i elektronicznej wymiany danych - EDI. Na bazie standardów tworzone są różne roz-wiązania o charakterze wielobranżowym. Standardy GS1 znajdują zastosowanie w wielu branżach, również w farmacji.

Więcej informacji:www.ilim.poznan.pl, www.gs1pl.org

Schemat. Zautomatyzowany proces zarządzania przepływem leków w szpitalach

DE FACTO


Wymogi racjonalnego

procesu decyzyjnego

W pracy przedstawiono wyniki badań dotyczących tworzącej się kadry zarządzającej w polskim systemie opieki zdrowotnej w kon-tekście przeprowadzanych kompleksowych zmian systemowych. Analizie poddano wpływ wprowadzanych rozwiązań na zachowania menedżerów i stosowane przez nich strategie. Zaprezentowano czynniki utrudniające racjonalny proces decyzyjny w zarządzaniu jednostkami opieki zdrowotnej. Zgromadzony materiał badawczy dowiódł, iż w okresie 15 lat transformacji systemowych w Polsce wykształciła się kadra osób zarządzających podmiotami opieki zdrowotnej. Brak jest wiarygodnych i precyzyjnych danych na temat jej liczebności, struktury wiekowej i kwalifikacji. Tendencją dającą się w wyraźny sposób zauważyć jest wzrost odsetka osób z wykształce-niem nie-medycznym. Zebrane informacje jednoznacznie wykazały, iż kadrze menedżerskiej przyszło funkcjonować w bardzo trudnych warunkach, związanych z ciągle trwającym procesem reform pol-skiej służby zdrowia, stałymi niedoborami i znaczną dekapitalizacją majątku. Zarządzanie zakładami opieki zdrowotnej w Polsce, w no-wym modelu finansowania, zmieniło w sposób zasadniczy. Badania dowiodły braku dostępu do sprawnego systemu zbierającego i prze-twarzającego informacje. Nowe zasady funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej dla wielu menedżerów były nieznanym dotąd procesem, zmuszającym ich do podjęcia działań dostosowawczych w swoich placówkach. Zebrany materiał empiryczny dostarczył in-

formacji o racjonalnym i elastycznym zachowaniu zarządzających w kwestii starań o maksymalne pozyskanie środków od głównego płatnika. Z drugiej strony biurokratyczne procedury podejmowania decyzji przez organy założycielskie, brak środków na restrukturyza-cję i niezbędne inwestycje nie ułatwiały szybkich działań dostoso-wawczych. Osoby zarządzające, zwłaszcza zakładami publicznymi, często nie mają dostatecznej autonomii i swobody w podejmowaniu decyzji. Są zmuszone do działania w warunkach stałej presji różnych środowisk, instytucji płatnika usług oraz organu założycielskiego zakładu. Utrudnia to przeprowadzane procesy restrukturyzacyjne w placówkach medycznych, które podjęła zdecydowana większość zarządzających.

Analiza zebranego materiału dostarczyła dowodów stanowią-cych zarówno pozytywne, jak i negatywne przesłanki w ocenie racjonalności działań zarządczych menedżerów. Menedżerowie służby zdrowia podlegają takim samym prawom co osoby zarzą-dzające w innych instytucjach, choć należy brać pod uwagę specy-fikę sektora i uwzględnić ją w procesie zarządzania.

„Cały nasz sektor staje przed problemami i szansami jak nigdy dotąd, a menedżer staje się głównym czynnikiem ustalania przy-szłych warunków świadczenia opieki zdrowotnej”[1].

Przez ok. 50 lat w polskiej opiece zdrowotnej obowiązywał, jak w całej gospodarce, model centralnego planowania. W systemie

Warunki działania kadry zarządzającej w polskiej opiece zdrowotnej w dobie reform systemowych (badania wykonane w ramach projektu KBN)

[1] Shortell S.M., Kalużny A.D., Podstawy Zarządzania Opieką Zdrowotną, Kraków

2001.


tym charakterystyczna była sztywna, jednolita struktura organiza-cyjna dla zakładów opieki zdrowotnej, nie istniał żaden racjonalny system rozdziału środków wynikający z szacunku potrzeb. Zakres działań i zadania wszystkich podmiotów ochrony zdrowia, formy ich realizacji, sposób kierowania i zarządzania nimi, był odgórnie określony. Władze centralne ustalały taryfikator uposażeń dla wszystkich pracowników służby zdrowia.

Dyrektorami zakładów opieki zdrowotnej i szpitali byli lekarze, a ich rola ograniczała się jedynie do administrowania jednostkami opieki zdrowotnej. W związku z istnieniem takich rozwiązań sys-temowych nie stosowano żadnych nowoczesnych metod i technik zarządzania opracowywanych w ówczesnym czasie na gruncie naukowej teorii organizacji i zarządzania i wdrażanych w krajach Europy Zachodniej. Tak sztywna struktura organizacyjna, prawna i ekonomiczna sektora opieki zdrowotnej hamowała jego rozwój i przyczyniała się do pogłębienia zapóźnień naszego kraju w sto-sunku do trendów krajów wysokorozwiniętych. Było to zresztą zjawisko typowe dla wszystkich krajów tzw. bloku wschodniego.

Głównym celem wprowadzanych zmian po 1989 roku była decentralizacja systemu poprzez stopniowe przekazywanie kompetencji dotyczących prowadzonej polityki w sektorze opieki zdrowotnej na szczebel władz lokalnych oraz usamodzielnienie podmiotów opieki zdrowotnej (co po raz pierwszy zmuszało je do działania opartego o szacowanie zysków i kosztów).

Przez 10 lat zmiany były wprowadzane wolno, a kompleksowa reforma całego systemu była odkładana przez każdy kolejny rząd, ze względu na trudny do uzyskania konsensus polityczny w tej dziedzinie [2].

Z dniem 1 stycznia 1999 roku weszła w życie Ustawa o Powszechnym Ubezpieczeniu Zdrowotnym, zmieniająca w za-sadniczy sposób funkcjonowanie całego systemu. Uruchomiona reforma określiła nowe zasady organizowania i zabezpieczania opieki zdrowotnej i zmieniła system finansowania służby zdrowia z budżetu państwa na system oparty o ubezpieczenia społeczne. Przywróciła ona tak fundamentalne zasady, jak: samorządność, autonomię, niezależność, równouprawnienie sektora publicznego i prywatnego, pluralizm rozwiązań organizacyjnych, swobodę działania zarówno instytucji płatnika jak i świadczeniodawców oraz bardzo ograniczoną ingerencję administracji państwowej. Najważniejsze koncepcje polegały na rozróżnieniu funkcji płatnika i świadczeniodawcy. Ustawa wprowadzała pewne elementy rynku wewnętrznego, takie jak wybór i konkurencja, nie wyłączając publicznej odpowiedzialności. Wprowadzaniu ustawy towarzyszył pewien chaos, stąd też realizowana ustawa zdrowotna stała się dość łatwo przedmiotem znaczącej krytyki ze strony partii opozy-cyjnych w trakcie kampanii przedwyborczej do parlamentu w 2001 roku. Zwycięskie partie lewicowe po wygranych wyborach przystą-piły do realizacji swoich obietnic wyborczych, likwidacji niezależ-nych samorządnych regionalnych kas chorych i zastąpienia ich jednym scentralizowanym Narodowym Funduszem Zdrowia [3].

W styczniu 2004 roku Trybunał Konstytucyjny uznał, iż za-skarżona przez opozycję, Ustawa o Powszechnym Ubezpieczeniu Zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia jest niezgodna z Konstytucją RP i nakazał przygotowanie nowej ustawy zdrowot-nej. Obecnie jest ona w przygotowaniu, a ostateczny kształt syste-mu opieki zdrowotnej w naszym kraju nie jest wciąż przesądzony.

Przedmiotem badań była kadra zarządzająca podmiotami opieki zdrowotnej w nowym systemie organizacji i finansowania ochrony zdrowia w Polsce. Praca została oparta na studiach literaturowych z wykorzystaniem materiałów źródłowych krajowych i zagranicznych: publikacji, danych statystycznych, porównań międzynarodowych, da-nych ośrodków rządowych i lokalnych, analiz i raportów wybranych in-stytucji, wykorzystane zostały wyniki prowadzonych już badań w tym temacie. Zebrany materiał badawczy został wzbogacony informacjami uzyskanymi z wywiadów oraz rozmów bezpośrednich.

System opieki zdrowotnej w Polsce jest tą dziedziną, która dopiero uczy się efektywnych metod zarządzania. W wyniku uruchomionej w 1999 roku reformy nastąpiła eksplozja kosztów procedur medycznych i leków, poszukuje się więc rozwiązań dla zwiększenia efektywności i lepszego wykorzystania posiadanych zasobów, zwłaszcza w lecznictwie szpitalnym (albowiem lecznic-two zamknięte pochłania ok. 50% wszystkich środków przeznacza-nych na opiekę zdrowotną). Jedną z dróg poprawy tej sytuacji jest usprawnianie procesu zarządzania podmiotami opieki zdrowotnej poprzez m.in. wprowadzanie nowoczesnych metod zarządzania, a możliwość ich wdrażania jest zależna od poziomu kwalifikacji oraz inicjatywy osób kierujących placówkami medycznymi.

W polityce Ministerstwa Zdrowia od wielu już lat coraz silniejsze są tendencje do przenoszenia odpowiedzialności za planowanie, zarzą-dzanie i jakość w opiece zdrowotnej ze szczebla centralnego na niższe poziomy - co stawia wysokie wymagania prze menedżerami, a więc sprzyja tworzeniu silnej i świadomej kadry zarządzającej. Przeprowa-dzone badania pozwalają na sformułowanie następujących wniosków.

I. Sylwetka menedżera opieki zdrowotnej15 lat po rozpoczęciu procesów reformatorskich w polskiej opiece zdrowotnej wykształciła się kadra menedżerska zarządzająca pod-miotami opieki zdrowotnej. Zdecydowana większość (ok. 75%) jest w przedziale wiekowym między 30 – 50 lat [4]. Tendencją, dającą się w sposób wyraźny zauważyć jest fakt, iż następuje wyraźny wzrost odsetka osób z wykształceniem nie-medycznym (ekono-micznym, prawniczym) w stosunku do osób z wykształceniem medycznym. Osoby zarządzające podmiotami opieki zdrowotnej zauważają i realizują potrzebę zdobywania bądź pogłębiania wie-dzy z zakresu zarządzania, finansów, ekonomii, prawa i innych dziedzin sprzyjających sprawnemu zarządzaniu [4,6,7]. Brak jest zarówno monitorowania, jak i planowania zasobów kadrowych ochrony zdrowia w zakresie zarządzania i finansów ze strony rzą-du, co wydaje się niezbędne przy racjonalizacji systemu.

II. Nowe problemy z którymi zetknęli się menedżerowieZmiany systemowe zachodzące w ochronie zdrowia w Polsce w ostatnich latach, szczególnie w zakresie finansowania rzuciły ka-drę zarządzającą w zupełnie nową rzeczywistość instytucjonalną i ekonomiczną. Musiała ona zmierzyć się z nowymi wyzwaniami, z których najważniejsze to:

• konkurencja z innymi podmiotami na rynku usług medycznych; • samodzielność, czyli twarde zasady finansowe, wymagające

liczenia zysków i kosztów;

DE FACTO

[2]Włodarczyk C.W., Reforma opieki zdrowotnej w Polsce. Studium Polityki Zdrowotnej. Uniwersyteckie Wydawnic-two Medyczne „Vesalius”, Kraków 1998.

[3] Analiza sytuacji i program systemowych zmian w sektorze opieki zdrowotnej w Polsce. Opracowana dla Wicepremiera J. Hausnera przez zespół ekspertów pod kier. M. Boniego, A. Kruszewskiego, M. Gorajka, Warszawa, lipiec 2003.

[4] Frączkiewicz – Wronka A., Reforma systemu opieki zdrowotnej w perspektywie integracji z UE – wybrane aspekty zachodzących zmian, Wydawnictwo AE, 2001.

[5] Dane MziOS, Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia.

[6] Golinowska S., Czepu-lis–Rutkowska Z., Sitek M., Sowa A., Sowada CH., Włodarczyk C.W., Opieka zdrowotna w Polsce po reformie, Raporty CASE, Warszawa 2002.

[7] Kautsch M., Klich J., Stylo W., Funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej w reformowanym systemie opieki zdrowotnej. Raport z badań, Biblioteka Zdrowia Publicznego, Warszawa 2001/7.


• relacja z instytucją publicznego płatnika (Kasy Chorych, NFZ);• restrukturyzacja (zmniejszanie, bądź likwidacja niektórych

oddziałów, otwieranie nowych, outsourcing) wymagało to trudnych decyzji personalnych i konfliktów z różnymi grupami nacisku;

• konieczność wdrażania różnych form zarządzania jakością (badanie satysfakcji pacjentów akredytacja, ISO, standary-zacja – wykorzystanie EBM, HTA, gospodarka lekiem, dostęp-ność– tworzenie list oczekujących);

• wykorzystywanie narzędzi public relations;• konieczność stosowania elastycznych i nowatorskich metod

zarządzania zasobami ludzkimi;• sporządzanie planów strategicznych, kreślenie misji zakładu,

tworzenie aliansów strategicznych;• nowe wyzwania związane z przystąpieniem Polski do UE.

III. Czynniki utrudniające racjonalny proces decyzyjny w zarządzaniu podmiotami opieki zdrowotnej1.niestabilność zewnętrzna i upolitycznienie (w ciągu pięciu lat przeprowadzono trzy kompleksowe reformy systemowe);2.brak konsekwencji w polityce państwa i brak wizji modelu doce-lowego; 3.znaczące niedofinansowanie sektora opieki zdrowotnej [3,5];4.wysoki stopień dekapitalizacji majątku; budynków, jak i sprzętu [8];5.konieczność podejmowania wszelkich działań mających na celu racjonalizację kosztów (restrukturyzacja łóżek, restrukturyzacja zatrudnienia, oszczędna gospodarka lekowa); 6.silne uzależnienie od publicznego płatnika – monopolisty (ok. 85% budżetu szpitala stanowią środki uzyskiwane poprzednio od kas chorych [6], a obecnie od NFZ. Stąd też niekorzystnie skalkulowana wycena procedur medycznych lub zbyt niskie limity kontraktów do-prowadzają do szybkiego pogorszenia sytuacji finansowej szpitala;7.krótka perspektywa czasowa kontraktów (1 rok) uniemożliwia planowanie i utrudnia sporządzanie w tak krótkiej perspektywie business planów;8.dyktat instytucji płatnika, kasy chorych, jak i NFZ, który ma silną, monopolistyczną ustawowo zagwarantowaną pozycję w stosunku do świadczeniodawców;9.zróżnicowana polityka instytucji płatnika w stosunku do po-szczególnych rodzajów szpitali (inna wycena świadczeń, inna wysokość limitów), faworyzowanie niektórych grup szpitali (np. klinicznych ) w stosunku do innych ( miejskich);10.zadłużenie szpitali, sięga w sumie 6 –7 mld PLN [3];11.brak dostępu do informacji - poszczególne działy placówek medycznych są skomputeryzowane, aczkolwiek niewielki pro-cent szpitali jest w pełni zinformatyzowany i posiada zintegro-wany system, nie funkcjonuje krajowy system rejestracji usług medycznych (RUM), nie ma jednolitych informacji klinicznych dot. historii chorób, wyników badań, kosztów procedur medycz-nych, sposobów leczenia, brak jest wiarygodnych i dokładnych danych nt. potrzeb zdrowotnych społeczeństwa oraz zasobów służby zdrowia;12.naciski różnych grup: profesjonalistów medycznych, związków zawodowych, bądź też lokalnych władz, chcących utrzymać swoje przywileje;

13.brak wsparcia (finansowego, doradczego) ze strony organów założycielskich szpitali czyli władz lokalnych, często zależność polityczna menedżerów;14.wzrost oczekiwań ze strony pacjentów;15.wzrost potrzeb zdrowotnych w niektórych dziedzinach (zwią-zanych ze starzeniem się społeczeństwa);16.frustracja personelu medycznego, zmęczonego ciągłymi zmianami, niepewnością, wzrostem wymagań, w związku z tym nasilają się naciski płacowe. 17.nowa relacja: lekarz - menedżer, notuje się sygnały gdy środo-wisko lekarskie kwestionuje postępowanie kierowników placówek, którzy nie są lekarzami i dochodzi do konfliktów.

WNIOSKI

Pozytywne przesłanki w ocenie zachowań menedżerów:

1. wykazują oni dużą elastyczność i inwencję w pozyskiwaniu środków finansowych z innych źródeł dla swoich placówek (poza płatnikiem publicznym);2. wykazują dużą elastyczność w dostosowaniu do polityki płat-nika; 3. zarządzanie jakością jest wdrażane na coraz większą skalę;4. podejmowane są działania restrukturyzacyjne.

Negatywne przesłanki w ocenie zachowań menedżerów:

1. są konserwatywni w obszarze polityki kadrowej;2. stosują standardy w ograniczonym zakresie;3. nie doceniają w pełni wagi dostępu do informacji.

Co jest konieczne do zrobienia, by zwiększyć efektywność zarządzania w systemie?1.częściowa prywatyzacja podmiotów publicznych;2.monitorowanie i planowanie zasobów kadrowych w dziedzinie zarządzania i finansów;3.wdrażanie nowoczesnych metod zarządzania oraz standardów;4.zwiększenie nakładów na służbę zdrowia;5.stworzenie wymogów dla racjonalnego procesu decyzyjnego poprzez:– stabilną polityke państwa,– rozwój systemów informatycznych w opiece zdrowotnej.

Dr n. med. Joanna Kobza Zakład Zdrowia Publicznego

Wydział Zdrowia Publicznego ŚUM koga1@ poczta.onet.pl

DE FACTO

[8] Ponikło W., Ocena stanu infrastruktury technicznej w instytucjach opieki zdro-wotnej, Menedżer Zdrowia,

2003, nr 2.


RECENZJE

44

DE FACTO


Documents

Mecicina Futura