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MedicamentiVivere con il reumatismo
3Introduzione
Analgesici
Antinfiammatori non steroidei (AINS)
Corticosteroidi
Medicamenti di base
Medicamenti contro lartrosi
Medicamenti contro losteoporosi
Elenco dei preparati pi importanti ottenibili in Svizzera
Suggerimenti bibliografici
Lega svizzera contro il reumatismo
Indirizzi utili
Impressum
Indice
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Artrite, artrosi, dolori
alla schiena, osteopo
rosi e reuma-
tis mi delle parti molli
sono affezioni reumatich
e. Esistono
200 diversi quadri clinici
reumatici che interessan
o schiena, artico
lazioni, ossa, muscoli, te
ndini e legamenti.
Non esitate a contattarc
i per ricevere informazio
ni circa patologie
reumatiche, medicament
i, protezioni per le artico
lazioni, mezzi
ausiliari e possibilit di p
revenzione:
Lega svizzera contro il
reumatismo
tel. 044 487 40 00, www
.rheumaliga.ch
4Per questo siete invitati ad osservare le seguenti regole:
informate il vostro medico su tutte le medicine (anche quelle del tipo alternativo) che state prendendo.informate il medico sulle affezioni sussistenti e indicategli eventuali sintomi collaterali noti di tipo allergico.prendete i medicamenti esattamente come prescritti dal mediconel caso in cui doveste prendere pi medicamenti sarebbe vantaggioso compilare unapposita cartellainformate il medico su eventuali sintomi collaterali provocati dai medicamenti. Una descrizione di sintomi possibili riportata nel foglietto accluso alla confezione.non cessate mai volontariamente di prendere i medicamenti antireumatici prescritti. Questo potrebbe rappresentare un grave pericolo, per esempio quando si tratta di preparati al cortisone.
Per il trattamento di queste malattie esistono diversi medicamenti dallazione alquanto differente. Con questo opuscolo della Lega svizzera contro il reumatismo vogliamo offrire una panoramica sui medicamenti antireumatici oggi in uso. praticamente impossibile presentare tutti i medicamenti ottenibili sul mercato elvetico. Ci limitiamo quindi a presentare unicamente gli esponenti pi importanti dei singoli gruppi.
Gli antireumatici devono essere prescritti dal medico.
I rimedi che vengono usati in pre senza di affezioni reumatiche devono essere prescritti dal medico curante. Egli deve poter contare su una buona collaborazione con i suoi pazienti.
Introduzione
certi rimedi antireumatici di base ci mettono un certo tempo fino anche a tre mesi prima di fare effetto.conservate i medicamenti in luogo sicuro lontano dalle mani dei bambini.se avete delle incertezze chiedete al vostro medico curante.
Se siete disposti ad osservare le semplici regole qui descritte, non dovrebbero insorgere dei problemi riguardanti la somministrazione di medicamenti antireumatici. Non bisogna per dimenticare che tutti i rimedi possono avere dei sintomi collaterali indesiderati. Leggendo le informazioni accluse alle confe zioni troverete un elenco di quelli pi frequenti. La cosa pi impor
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Che cosa sono gli analgesici?Gli analgesici sono dei medicamenti che combattono il dolore. Essi non hanno alcun influsso sui processi infiammatori. Un tale tipo di medicamenti viene applicato spesso in quelle affezioni reumatiche dove sussistono solamente dei dolori, ma nessuna infiammazione (p. es. reu matismo delle parti molli e artrosi).
Gli analgesici contrastano il dolore.
Si distinguono due classi di analgesici: i derivati delloppio (morfina), che vengono denominati analgesici oppioidi, e altri dalleffetto pi blando, che si definiscono analgesici nonoppioidi.
I pi noti fra i nonoppioidi sono i preparati al paracetamolo: Tylenol, Dafalgan, Panadol, che si ottengono anche senza ricetta. Tra gli oppidoidi pi noti: Tramal,
Valoron, Fortalgesic, Pethidin, MST, Oxycontin, Palladon, Durogesic , Targin, Transtec e molti altri (vedi elenco). Esistono pure molti preparati derivanti dall associazione fra paracetamolo e loppiaceo codeina, oppure fra paracetamolo e tramadolo. Tale associazione particolarmente in dicata nel trattamento di forti dolori, con il vantaggio di minimi effetti collaterali. Fra di essi il CoDafalgan, il Treuphadol plus, lo Zaldiar e altri (vedi elenco).
Dove e come sommini-strare gli analgesici?Gli analgesici possono essere somministrati in tutte le forme di stati dolorifici. Il dolore molto frequente nelle affezioni reumatiche. Per questo gli analgesici vengo no usati molto di frequente. Questo vale soprattutto per le affezioni reumatiche non infiammatorie: nei dolori alla schiena, nelle affezioni reumatiche delle parti molli (gomito del tennista, fibromialgia, dolori muscolari, ecc.), come pure
Analgesiciantidolorifici semplici
I N T r O D U Z I O N E
tante avere un buon rapporto col medico curante, in modo da poterlo sempre consultare per le incertezze che potrebbero insorgere.
importante una buona colla bo razione con il medico.
Nei capitoli che seguono vi diamo una descrizione precisa dei diversi rimedi antireumatici.
8nellartrosi. Gli stessi analgesici si applicano contro il mal di testa, il mal di denti, i dolori postoperatori, i dolori in seguito al cancro e tanti altri stati dolorifici.
importante ricordare che gli analgesici non hanno alcun effetto antiflogistico (che combatte le infiammazioni). Essi possono per essere prescritti in associazione con medicamenti antiflogistici (antiinfiammatori non steroidei e steroidei, medicamenti di base) nel caso che gli effetti di questi siano insufficienti. Questo vale an che per le affezioni reumatiche in fiammatorie come lartrite reumatoide o il morbo di Bechterew.
Quando i dolori sono poco accentuati si utilizzano soprattutto i preparati al paracetamolo: Dafalgan, Tylenol , Panadol, Zolben, Treuphadol. Quando i dolori sono di intensit medioforte si pre scri veranno dei preparati con unassocia zione di paracetamolo e codeina, oppure di paracetamolo e tramadolo: Treuphadol plus,
CoDafalgan, Codol, Zaldiar ecc.In presenza di forti dolori si utiliz zeranno invece oppioidi quali Tramal, MST, Valoron, Pethidin, Fortalgesic, Oxycontin, Palladon, Durogesic, Targin, Transtec, ecc.
Gli analgesici esistono sotto forma di compresse e supposte oppure fiale per iniezioni.
Effetti collateraliGli analgesici al paracetamolo si sopportano generalmente molto bene. Le reazioni allergiche sono molto rare. Effetti collaterali nel tratto gastrointestinale contrariamente a quello che vale per i rimedi antiinfiammatori non steroidei (vedi oltre) sono pure abbastanza rari. Dosi elevate (a partire da 4 g al giorno) possono comunque provocare danni al fegato.Gli oppioidi possono provocare stitichezza, vertigini, malessere, stanchezza e, se applicati in dosi molto elevate, difficolt di respirazione. Se luso dei
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medicamenti avviene in modo corretto e secondo le indicazioni prescritte, si pu escludere una dipendenza psichica. Un uso prolungato, seguito da una cessazione improvvisa, pu comunque generare sintomi di astinenza fisica.
Attenzione: Gli oppiacei possono rendere stanchi e quindi pregiudicare la capacit di guida. Questo vale pure per determinate attivit professionali. Se ci fosse il caso vostro, parlatene al medico.
10 11Antinfiammatori non steroidei (AINS)
Che cosa sintende per AINS?Gli AINS inibiscono determinati enzimi, le cosiddette ciclossigenasi (COX). Le ciclossigenasi a loro volta influenzano le cosiddette prostaglandine che svolgono un ruolo determinante nei processi infiammatori. Ma le prostaglandine svolgono anche altre funzioni nellorganismo umano:
proteggono la mucosa gastrica;sono indispensabili per la coagulazione del sangue (trombociti) efavoriscono lirrorazione sanguigna dei reni.
Per il trattamento con gli AINS fondamentale la distinzione tra le due forme di ciclossigenasi. La ciclossigenasi 1 (COX1) forma le prostaglandine che proteggono il tratto gastrointestinale e le piastrine, mentre la ciclossigenasi 2 (COX2) forma le prostaglandine responsabili dei processi infiammatori.
Gli AINS convenzionali limitano tanto la COX1 che la COX2, e quindi, data la funzione della prostaglandina precedentemente accennata, possono provocare effetti collaterali indesiderati soprat tutto a carico della mucosa gastrica (ulcere gastrointestinali, emorragie ecc.). Anche una maggiore tendenza alle emorragie dovuta a una ridotta coagulazione del sangue pu essere riconducibile al trattamento. Questi medicamenti possono inoltre turbare lirrorazione sanguigna dei reni, con la conseguente accumulazione di acqua nel corpo (soprattutto nelle gambe), come pure causare un aumento della pressione del sangue oppure, in casi rari, uninsufficienza renale.
Gli AINS inibis cono le infiammazioni.
Dal 1999 si dispone dei cosiddetti inibitori selettivi della COX2. Essi inibiscono selettivamente i processi infiammatori provocando meno effetti negativi sul tratto gastroin
testinale e senza influenzare le piastrine. Gli inibitori della COX2 limitano unicamente le prostaglandine infiammatorie e non quelle protettrici o buone. Purtroppo si appurato che questi medicamenti comportano un rischio elevato di malattie cardiovascolari (infarti miocardici, ictus). Proprio per i suddetti effetti collaterali i medicamenti Vioxx e Bextra sono stati ritirati dal mercato nel 2004. Celebrex e Arcoxia sono ancora in commercio, ma devono essere utilizzati con le dovute misure precauzionali.
Simili effetti collaterali costituiscono un rischio per:
anziani di et superiore ai 65 anni che soffrono di malattie cardiovascolari o con unanamnesi di pregresse di ulcere gastrointestinalipersone che prendono simultaneamente agli AINS dei preparati di cortisone oppurepazienti che assumono simultaneamente pi tipi di AINS.
Bisogna quindi usare una certa prudenza nella prescrizione a lungo termine di simili preparati.
Ne consegue che anche i nuovi inibitori selettivi della COX2 possono provocare degli effetti collaterali negativi, come sopra descritti, nei reni. Dato che per lirrorazione sanguigna del rene giocano un ruolo importante tanto la COX1 che la COX2.
Dove e come sommini-strare gli AINS?Gli AINS possiedono uno spettro di indicazioni molto largo. Essi rappresentano i medicamenti pi sovente prescritti a livello mondiale, dato che possono essere somministrati in tutte le affezioni infiammatorie per inibire le infiammazioni ed i dolori. Malattie tipiche sono lartrite reumatoide (poliartrite cronica), il morbo di Bechterew, tutte le forme di artrite, le affezioni infiammatorie delle guaine tendinee, delle borse sinoviali come pure quelle di altre parti molli. Lo stesso
A N T I N F I A M M ATO r I N O N S T E r O I D E I ( A I N S )
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vale per lartrosi attivata da infiammazione. Gli stessi medicamen ti vengono prescritti di frequente contro dolori non causati da infiammazioni, soprattutto quando gli analgesici convenzionali non hanno alcun effetto. Essi vengono pure somministrati con successo dopo interventi chirurgici (p. es. sostituzione dellarticolazione dellanca, oppure dopo operazioni odontoiatriche o alla mascella).
Il loro vantaggio sta nel fatto che oltre ai dolori riducono il gonfiore nelle zone operate.
Effetti collateraliEffetti collaterali non specifici (innocui) del tratto gastrointestinale: nausea, flatulenza, mal di pancia, diarrea oppure stitichezza.Effetti collaterali specifici (po ten zialmente pericolosi) del tratto
A N T I N F I A M M ATO r I N O N S T E r O I D E I ( A I N S )
gastrointestinale: ulcere gastriche o duodenali, emorragie.Maggiore tendenza alle emorragie.Effetti collaterali nei reni e nel fegato.Aumento della pressione sanguigna.rischio accresciuto di infarto miocardico e ictus.ritenzione idrica nellorganismo (soprattutto nelle gambe).reazioni allergiche.Difficolt di concentrazione e capogiri (raramente).
Attenzione:Gli effetti collaterali nel tratto gastrointestinale (ulcere ed emorragie) possono essere attenuati usando linibitore selettivo della COX2 Celebrex e Arcoxia. risultano efficaci in questo senso anche i medicamenti atti a proteggere lo stomaco: Antra, Agopton, Cytotec, Nexium, Pantozol, Pariet, Zurcal ecc.I nuovi inibitori selettivi della COX2 non hanno alcun influsso
sulla coagulazione del sangue. I pazienti che devono prendere aspirina o altri inibitori delle piastrine sono tenuti a continuare la cura anche con gli inibitori selettivi della COX2.Con lutilizzo di inibitori selettivi della COX2 e di determinati AINS vi un rischio accresciuto di infarto miocardico e ictus. Devono quindi essere assunti con cautela e, se possibile, per periodi brevi.Anche con gli inibitori selettivi della COX2 non sono da escludere effetti collaterali ai reni.I fattori di rischio per linsorgenza di effetti collaterali sono: et superiore ai 65 anni, terapie prolungate, affezioni cardiovascolari, somministrazione simultanea di preparati al cortisone oppure di AINS plurimi.
14 15Corticosteroidi medicamenti al cortisone o glucocorticoidi
Che cosa sono i corticosteroidi?Il cortisone un ormone endo geno vitale prodotto dalle ghiandole surrenali. Il cortisone possiede come sostanza naturale una serie di importantissimi compiti. regola parti specifiche del metabolismo lipidico, di quello proteico e di quello minerale. Governa importanti processi del sistema immunitario endogeno ed indispensabile nella lotta dellorganismo contro fatiche eccessive. Viene appunto chiamato ormone antistress.
ll cortisone endogeno come pure i medicamenti artificiali al cortisone (Prednison, Calcort e Spiricort) rappresentano i migliori e pi rapidi inibitori dellinfiammazione.
Grazie alla loro azione specifica questi medicamenti al cortisone possono anche salvare la vita in presenza di attacchi gravi di asma, di gravi affezioni reumatologiche ed immunologiche, quali le vascoliti oppure il lupus eritematoso sistemico, ecc.
I medicamenti al cortisone sono purtroppo malvisti per i loro potenziali effetti collaterali. I pregiudizi da cui sono colpiti risalgono per ai tempi in cui questi venivano somministrati acriticamente con alti dosaggi e per periodi prolungati. Si tende oggi ad unapplicazione critica ed oculata del medicamento con dosaggi alquanto bassi. Ci permette di usarli con successo nel trattamento di molte affezioni reumatiche.
Dove e come sommi-nistrare i medicamenti al cortisone?I medicamenti al cortisone vengono prescritti per curare le affezioni reumatiche infiammatorie laddove gli AINS convenzionali si dimostrano insufficienti. Questo vale soprattutto per lartrite reumatoide (poliartrite cronica), lartrite psoriatica, lartrite reattiva, le gravi forme di artrosi attivata, il lupus eritematoso sistemico ed altre collagenosi. I medicamenti al cortisone vengono usati a breve termine per permet
to forma di pastiglie o compresse (molto pi raramente per infusione). Nei trattamenti a lungo termine si tenter di ridurre la dose al di sotto di 7,5 mg di Prednison giornalieri. Questo permetter di ridurre sensibilmente gli effetti collaterali a lungo termine. Da poco esiste un preparato al cortisone (Lodotra) che deve essere assunto verso le ore 22 e sviluppa la sua massima effica cia la mattina presto senza avere pi controindicazioni rispetto ai prepa rati al cortisone convenzionali.
Lo stesso cortisone viene usato di frequente per trattare affezioni infiammatorie locali: per esempio artrosi attivata di unarticolazione, artrite di una o pi articolazioni, tendovaginiti oppure infiammazioni delle inserzioni tendinee, come pure le borsiti. In questi casi il medicamento verr iniettato localmente nellarticolazione oppure nelle parti molli colpite (tendine, borsa sinoviale, muscolo). Questa forma di somministrazione non provoca effetti collaterali sistemici, se non molto raramente.
tere ai medicamenti di base (che sono i pi adatti a trattare le affezioni di cui sopra) di produrre il loro effetto, oppure in presenza di gravi attacchi reumatici.
Il cortisone il farmaco che agisce pi velocemente contro le infiammazioni.
Nei casi di polimialgia reumatica, unaffezione infiammatoria reumatica accompagnata da forti dolori nella regione del cinto scapolare e del bacino, sono solo i medicamenti al cortisone che possono giovare. Questi sono pure indispensabili per salvare il/la paziente in presenza di gravi disturbi immunitari in cui sono coinvolti i vasi sanguigni (vascoliti), il cuore, i reni oppure il sistema nervoso.
Nei casi di cui sopra i medicamenti al cortisone si somministreranno ogni giorno: di regola al mattino sot
C O r T I C O S T E r O I D I
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attivit fisica, come pure di prendere calcio e vitamina D. Per le donne in menopausa consigliamo gli estrogeni sostitutivi, come pure medicamenti specifici come Acto nel, Fosamax, Evista, Bonviva , Aclasta, Forsteo, Prolia (vedi anche il capitolo sui medicamenti contro losteoporosi).
AttenzioneIl trattamento con medicamenti glucocorticoidi somministrati per pi settimane non pu essere interrotto improvvisamente da un giorno allaltro. Una riduzione della dose, come pure linterruzione stessa devono essere decise solo dietro con sultazione del medico curante.Per cambiare le dosi di cortisone dovete rivolgervi al vostro medico.I medicamenti al cortisone vanno presi di regola una volta al giorno al mattino. Non cambiate mai arbitrariamente la posologia.
C O r T I C O S T E r O I D I
Effetti collateraliGli effetti collaterali seguenti si manifestano soprattutto quando i medicamenti al cortisone ven gono somministrati per un periodo prolungato (oltre i due mesi) a dosi elevate, ossia pi di 7,5 mg di Prednison al giorno.
Appetito accentuato con conseguente aumento di peso (visibile soprattutto al tronco ed al viso).ritenzione idrica nei tessuti (soprattutto nelle gambe).Maggiore tendenza alle infezioni.Acne.Iperglicemia.Aumento della pressione arteriosa.Aumento della pressione intraoculare.Opacit del cristallino (cataratta).Cute sottile.Osteoporosi.
Per prevenire losteoporosi di fronte ad un trattamento a lungo termine con cortisone, si raccomanda alle persone di incrementare la loro
i medicamenti di base riescono ad influenzare il decorso della malattia. Il loro effetto antiflogistico assomiglia a quello dei medicamenti al cortisone, ma contrariamente ad essi vengono sopportati molto meglio. Uno svantaggio, che la maggior parte dei medicamenti di base possiede, che hanno un effetto ritardato, pari a parecchie settimane o mesi dallinizio della cura. Con la somministrazione mirata di medicamenti di base si riesce a limitare con successo luso di medicamenti al cortisone. In molti casi possibile farne del tutto a meno.
Come sono classificati i medicamenti di base?Esistono medicamenti di base convenzionali ottenuti per sintesi chimica (sintetici) come Methotrexat, Arava, Salazopyrin EN, Plaquenil, Imurek, Sandimmun, CellCept, Myfortic ed Endo xan. Il loro effetto si esplica a livello del metabolismo cellulare.
Che cosa sono i medica-menti di base?I cosiddetti medicamenti di base sono rimedi tendenti a sopprimere le attivit infiammatorie provocate da disturbi immunologici, come lartrite reumatoide (poliartrite cro nica), il lupus eritematoso sistemico oppure le vascoliti (patologie con infiammazione dei vasi sanguigni). Grazie ai medicamenti di base lattivit patologica viene inibita: diminuiscono i dolori e si possono evitare i danni agli organi dovuti alle infiammazioni. Spesso si riesce non solo a frenare, ma persino a bloccare il processo patologico della malattia. Questo vale particolarmente per lartrite reumatoide, in cui i medicamenti di base ries cono a inibire linfiammazione alle articolazioni. Si ottiene una riduzione del dolore e viene ritardato, se non impedito, il processo distruttivo nelle articolazioni.
Contrariamente ai medicamenti antireumatici ad azione sintomatica, quali gli analgesici o gli antinfiammatori non steroidei (AINS),
Medicamenti di base
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Inoltre sono disponibili medicamenti di base prodotti con biotecnologie, che sono noti come biologici. In questa categoria rientrano preparati introdotti di recente sul mercato come Enbrel, remicade, Humira, Simponi, Cimzia, MabThera, Orencia e Actemra. Si tratta di sostanze proteiche, che esplicano il loro effetto agendo in modo mirato sul processo infiammatorio. I loro costi sono molto pi elevati rispetto a quelli dei medicamenti di base convenzionali. Prima del loro impiego, occorre pertanto richiedere alla cassa malati una garanzia dellassunzione delle spese.
Dove e come sommini-strare i medicamenti di base ?I medicamenti di base vengono impiegati nelle affezioni reumatiche infiammatorie alla cui base stanno dei disturbi del sistema immunitario. Essi vengono prescritti maggiormente nelle affezioni infiammatorie delle articolazioni, per esempio nellartrite reumatoide (poliartrite
cronica) oppure nellartrite psoriatica (infiammazione delle articolazioni di pazienti sofferenti di psoriasi). Gli stessi medicamenti di base vengono somministrati in presenza di collagenosi (affezioni infiammatorie del tessuto connettivo) quali il lupus eritematoso sistemico e le vascoliti (affezioni infiammatorie dei vasi sanguigni).
Si fa uso dei medicamenti di base nel momento in cui lattivit infiammatoria dellaffezione ha raggiunto un punto tale da far temere un danno agli organi stessi, il quale renderebbe necessario un impiego prolungato di cortisone che, dal canto suo, provoca effetti collaterali.
Medicamenti di base impiegati pi di frequenteMethotrexatGrazie alla sua sorprendente efficacia e tollerabilit, come pure allapplicazione pressoch universale, il Methotrexat rappresenta attualmente il medicamento di base per eccellenza. Originariamente
M E D I C A M E N T I D I B A S E
usato solo nel trattamento dei tu mori, il Methotrexat viene oggi applicato in dosi molto minori nelle terapie antireumatiche, di modo che i pesanti effetti collaterali, noti dalla terapia anticancerosa, non si fanno sentire. Methotrexat un medicamento di base sintetico.
Allinizio del trattamento, il Methotrexat viene somministrato nella maggior parte dei casi una volta alla settimana per via sottocutanea o intramuscolare. Lo si pu prendere pure settimanalmente sotto forma di pastiglie (tutte le compresse in una sola volta). C per uno svantag gio: ingerendole, solo una parte della dose terapeutica viene assorbita dallintestino, per cui non si pu sta bilire con precisione quanto venga riassorbito dal singolo paziente
(la dose riassorbita varia da paziente a paziente fra il 30 e l80%).
Per ottimizzare la tollerabilit del medicamento si raccomanda laggiunta della vitamina acido folico (Folvite oppure Acidum folicum). Dato che il Methotrexat potrebbe in casi rari provocare delle alterazioni dellematopoiesi o delle funzioni epatiche, si raccomanda di sorvegliare ed analizzare regolarmente il sangue del paziente. Gli effetti collaterali pi frequenti sono un leggero malessere dopo liniezione o lingerimento delle compresse, nonch una leggera caduta di capelli (quasi sempre non visibile). Il Methotrexat pu provocare, sebbene molto raramente, uninfiammazione ai polmoni, per cui, se dovessero manifestarsi tosse, dispnea o febbre, si deve consultare immediatamente il medico. Interrompendo la terapia col Methotrexat, linfiammazione scompare del tutto.
Lefficacia del Methotrexat si mani festa non prima di 68 settimane.
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prima di rimanere incinte. Una terapia con il Methotrexat vietata alle donne gravide o puerpere, ai pazienti affetti da gravi affezioni renali o epatiche, come pure alle persone alcolizzate.
Arava (leflunomide)Si tratta di un medicamento di base sintetico comparabile al Methotrexat, applicato soprattutto nellartrite reumatoide con un dosaggio di una pastiglia al giorno. Questo medi camento di base presenta una buona tollerabilit. Tra i pi frequenti effetti collaterali di Arava figurano un aumento dellevacuazione, oppure una lieve perdita di capelli (quasi sempre non visibile). In casi rari Arava pu causare di sturbi dellematopoiesi o delle funzioni epatiche. perci necessario sorvegliare il trattamento ed analizzare regolarmente il sangue del paziente.
Arava esplica unazione simile a quella del Methotrexat. La sua efficacia si manifesta per gi dopo 46 settimane. Come per il Metho
trexat, valgono le misure precauzionali per quanto concerne la terapia a lungo termine. Bisogna sospendere lassunzione di Arava almeno 6 mesi prima di intraprendere una gravidanza. A causa della sua lunga emivita, bisogna poi procedere ad un lavaggio speciale dellorganismo.
Salazopyrin EN (sulfasalazina)Si tratta di un medicamento di base sintetico usato nella cura dellartrite come pure nelle turbe infiammatorie dellintestino. Viene somministrato sotto forma di pastiglie (da 4 a 6 al giorno). Se allinizio del trattamento si applica un dosaggio alto, potrebbero subentrare nausea e mal di testa. Si raccomanda perci di iniziare la cura con un dosaggio piuttosto basso e di aumentarne quindi lentamente la dose. Anche nel caso di Salazopyrin EN, il trattamento deve essere monitora to regolarmente con analisi del sangue. Molto raramente un trattamento con Salazopyrin EN provoca febbre o mal di gola. In questo caso si deve consultare
Si pu superare questo periodo somministrando dei preparati al cortisone. spesso possibile bloccare la malattia solo con il Methotrexat, rinunciando cos alluso di altri medicamenti. Ma anche per esso, come per gli altri medicamenti di base, vale la massima: efficace solo fintanto che lo si prende. Il Methotrexat non porta a una guarigione permanente, ma pu essere somministrato per
parecchi anni senza che perda della sua efficacia. Sorvegliando attentamente la terapia, non dovrebbero subentrare danni. Conosciamo alcuni pazienti che seguono una cura col Methotrexat da molti anni.
Attenzione: il Methotrexat pu causare danni al feto. Si rac omanda alle donne, che intendono pianificare una gravidanza, di cessare la terapia almeno 3 mesi
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immediatamente il medico curante.La Salazopyrin meno efficace del Methotrexat. Inizia ad avere effetto solo dopo 23 mesi. La Salazopyrin ben tollerata anche durante la gravidanza e lallattamento.
Plaquenil (idrossiclorochina)Il Plaquenil serviva in passato per la profilassi e la terapia antimalarica. Oggi viene applicato soprattutto in presenza di collagenosi (malattie infiammatorie del tessuto connetti vo come p.es. il lupus eritematoso), come pure nella cura dellartrite reumatoide. Il Plaquenil possiede unottima tollerabilit. Il trattamento con Plaquenil non richiede unattenzione particolare al quadro ematico. Si raccomanda tuttavia di consultare almeno una volta allanno loculista dato che, in casi alquanto rari, possono insorgere dei depositi di pigmento nella retina. Si pos sono cos evitare, se scoperti in tempo, problemi alla vista.
Lefficacia del Plaquenil nel caso delle collagenosi molto buona. Per la cura dellartrite reumatoide invece
quasi sempre poco efficace, se somministrato da solo. per questo che oggi viene utilizzato solo in associazione con altri medicamenti di base. Il Plaquenil ben tollerato anche durante la gravidanza e lallattamento.
Inibitori del TNFI cinque inibitori del TNF Enbrel (etanercept), remicade (infliximab), Humira (adalimumab), Simponi (golimumab) e Cimzia (certolizumab) appartengono ad una nuova generazione di medicamenti denominati biologici, perch prodotti con biotecnologie. Essi riescono ad inibire in modo mirato, tanto nelle articolazioni quanto nellorganismo, il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF), uno dei pi importanti mediatori delle infiammazioni. In questo modo riescono a reprimere il processo infiammatorio.
Gli inibitori del TNF vengono prescritti nel trattamento dellartrite, come per esempio lartrite reumatoide, lartrite psoriatica ed il morbo di Bechterew. Essi vengono
impiegati anche per le malattie intestinali infiammatorie, la psoriasi e altre patologie infiammatorie. Grazie agli inibitori del TNF lattivit infiammatoria pu essere fortemente diminuita in molti pazienti, specialmente in coloro che non rispondono in modo sufficiente ai medicamenti di base (sintetici) pi correnti. Il processo di deterioramento nelle articolazioni pu essere inibito e a volte perfino arrestato. Il grosso vantaggio sta nellimmediata efficacia e nella buona tollerabilit. I dolori articolari diminuiscono gi dopo pochi giorni. I pazienti che presentano sintomi di infiammazione nel sangue, denotano spesso la scomparsa quasi improvvisa dei malesseri a essa correlati, quali la stanchezza e lo stato di depressione. Questi medicamenti possiedono purtroppo certi rischi: le infezioni si manifestano di frequente e si presentano in modo atipico con un decorso pi difficile del solito. Una tubercolosi avuta nel passato pu per esempio essere riattivata. Il costo elevato di tali medicamenti ammonta a
1530 000 franchi allanno. Per questa ragione, come pure a causa di certi rischi, limpiego degli inibitori del TNF dovrebbe rimanere limitato soprattutto a quei pazienti che non rispondono in modo adeguato alle terapie tradizionali, oppure non le sopportano del tutto.
Enbrel viene somministrato una volta alla settimana, Humira ogni due settimane, Cimzia ogni due settimane oppure ogni quattro settimane e Simponi una volta al mese per via sottocutanea, e molti pazienti provvedono personal mente alliniezione. Effetto collaterale pi frequente in circa un terzo dei pazienti: una reazione cutanea nel punto delliniezione, simile ad una puntura dinsetto. La reazione
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sparisce spesso nel corso della terapia.
remicade si somministra ogni 68 settimane sotto forma dinfusione della durata di 12 ore. Allinizio lintervallo fra le infusioni sar anche pi breve (seconda infusione dopo 2 settimane, terza infusione 6 settimane dopo la prima). Durante linfusione di remicade si possono verificare degli effetti collaterali simili ad unallergia (arrossamento della pelle, senso di costrizione al petto e difficolt di respiro). quindi importante che linfusione avvenga sempre sotto controllo. Simili rea zioni sono comunque rare.
Tutti gli inibitori del TNF possono essere prescritti in associazione con il Methotrexat od altri medica menti di base convenzionali. Questa associazione pu migliorare ulte riormente lefficacia.
MabThera (rituximab)Anche MabThera un medicamento di base che contiene una componente proteica di origine
biotecnologica. Attacca in modo mirato le cellule B che tra laltro pro ducono anticorpi, come ad esem pio il fattore reumatoide. MabThera viene impiegato per il trattamento dellartrite reumatoide e altre pato logie autoimmuni. Viene somministrato tramite infusione. Leffetto sopraggiunge lentamente, ma pu durare 612 mesi e a volte addirittura pi di un anno. Si consiglia di prescrivere MabThera in associazione con Methotrexat o altri medicamenti di base sintetici. Il medicamento ben tollerato e solo in rari casi provoca reazioni allinfusione.
Orencia (abatacept)Anche Orencia costituito da una proteina di origine biotecnologica. Si lega alla superficie di determinate cellule immunitarie inibendo cos lattivazione delle cellule T, che svolgono un ruolo determinante nel processo infiammatorio. Orencia trova applicazione nel trattamento dellartrite reumatoide. Viene somministrato tramite infusione della durata di mezzora. Per le
prime tre infusioni sono previsti intervalli di due settimane, che si prolungano poi a quattro per quelle successive. Da poco esistono anche delle iniezioni di Orencia che possono essere iniettate dal pa ziente stesso una volta alla settimana per via sottocutanea. Leffetto si instaura dopo 12 mesi. Orencia viene somministrato da solo o in associazione con altri medicamenti di base sintetici. Il medicamento ben tollerato e solo in rari casi pro voca reazioni allinfusione.
Actemra (tocilizumab)Actemra un anticorpo diretto contro il recettore dellinterleuchina 6, il quale viene prodotto tramite
tecniche biotecnologiche. Il suo uti lizzo determina una riduzione dellattivit dellinterleuchina 6, uno dei principali mediatori infiammatori, attenuando in tal modo linfiammazione delle articolazioni e gli effetti sistemici (infiammazione nel sangue). Actemra viene utilizzato nellartrite reumatoide e in altre patologie infiammatorie. Viene di solito somministrato ad intervalli di quattro settimane sotto forma di uninfusione endovenosa della durata di unora. Leffetto sullinfiammazione sistemica (nel sangue) si manifesta molto rapidamente, mentre quello sulle articolazioni percepibile entro due mesi circa. Il medicamento ben tollerato e solo in rari casi provoca reazioni allinfusione. Nel caso dellartrite reumatoide, Actemra pu essere somministrato da solo o in associazione con i medicamenti di base sintetici.
Sandimmun (ciclosporina A)Sandimmun stato sviluppato per i trapianti al fine di evitare le reazioni di rigetto. Viene applicato per esem
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26 27M E D I C A M E N T I D I B A S E
pio nei pazienti che hanno subito il trapianto di un rene. Nella terapia antireumatica viene usato soprattutto nella cura delle collagenosi (infiammazioni del tessuto connettivo) e vascoliti (infiammazioni dei vasi sanguigni), accompagnate da attacchi infiammatori di certi organi, come per esempio i reni o gli occhi. Sandimmun un medicamento di base sintetico che si prende sotto forma di capsule due volte al d. Leffetto positivo interviene gi dopo poche settimane. Effetti collaterali frequenti sono una maggiore pelosit della pelle, gonfiore alle gengive, disturbi delle funzioni renali e aumento della pressione sanguigna. riguardo agli ultimi due punti doveroso esercitare un controllo continuo e regolare del quadro ema tico e la misurazione della pressione durante tutta la terapia.
I medicamenti di base influenzano positivamente il decorso della malattia.
Imurek (azatioprina)Anche Imurek un prodotto per cui quasi tutte le esperienze sono state fatte nella medicina dei trapianti. In reumatologia, questo medicamento di base sintetico viene usato soprattutto nei casi di collagenosi e vascoliti. Viene prescritto raramente in presenza di infiammazioni delle articolazioni. La posologia di Imurek prevede da una a tre pastiglie al giorno. Leffetto interviene lentamente e quasi sempre solo dopo 3 mesi. Effetti collaterali: leggera nausea, alterazioni del quadro ematopoietico, infiammazioni epatiche. Il trattamento va accompagnato da regolari controlli del sangue e delle urine.
CellCept / Myfortic (micofenolato / micofenolato mofetile)
CellCept e Myfortic inibiscono la proliferazione dei linfociti T e B e la loro migrazione nellarea dellinfiammazione. CellCept e Myfortic vengono utilizzati principalmente nella medicina dei trapianti. In reu matologia trovano applicazione tra laltro nelle infiammazioni renali (ad es. nel Lupus eritematoso), in quelle vascolari e oculari. Si tratta di medicamenti di base sintetici, che vengono assunti due volte al giorno sotto forma di compresse. Lini bi zione del sistema immunitario si in staura immediatamente, mentre leffetto sullinfiammazio ne dellorgano interessato si manifesta in un secondo tempo. Gli effetti collaterali pi rilevanti sono disturbi gastrointestinali e una maggiore tendenza alle infezioni.
Endoxan (ciclofosfamide) Questo medicamento di base sin tetico ha unazione fortemente inibitrice sul sistema immunitario. Viene usato soprattutto nelle collagenosi (infiammazioni del tes
suto connettivo) e nelle vascoliti (affezioni in cui i vasi sanguigni sono infiammati), specialmente quando anche certi organi vitali ne sono colpiti pericolosamente. Ottenuto il controllo della malattia, si applicheranno spesso dei medicamenti di base pi leggeri. Endoxan viene somministrato sotto forma di compresse (una volta al d) oppure tramite infusioni (in generale una volta al mese). Leffetto interviene rapidamente dopo alcune setti mane. Gli effetti collaterali pi notevoli sono la soppressione dellematopoiesi e laumento della tendenza alle infezioni. Preso per lungo tempo pu portare alla sterilit maschile e femminile. Per evitare certe infezioni si somministra contemporaneamente lantiobio tico Bactrim. Si raccomanda un controllo costante e severo del quadro ematico del paziente.
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Autoiniezione di medi-camentiDeterminati medicamenti ven gono somministrati tramite iniezione sottocutanea (sotto la pelle), unoperazione che si pu facilmente eseguire con laiuto di un parente o persino da soli. Lautoiniezione as sicura la massima autonomia, ad es. mentre si viaggia. Alcuni prepa rati sono disponibili sotto forma di siringhe preriempite o penne. Queste sono state sviluppate in modo particolare per i pazienti che hanno difficolt a usare le dita a causa di una funzionalit limitata. Esistono anche determinati ausili che facilitano la rimozione del cappuccio dellago. In genere si impara rapidamente ad eseguire liniezione e, se si procede correttamente, non si devono temere complicazioni. Allinizio normale provare un po di timore, ma se si seguono attentamente le istruzioni inserendo rapidamente lago si impara presto a superarlo.
Tra i medicamenti autoiniettabili sono compresi per esempio:
MethotrexatEnbrel Humira Simponi Cimzia Forsteo Orenica
M E D I C A M E N T I D I B A S E M E D I C A M E N T I D I B A S E
Istruzioni per lautoiniezioneOperazioni preliminari
1. Lasciare riscaldare il medicamento a temperatura ambiente.
2. Lavarsi le mani con il sapone.
Scelta e preparazione del punto di iniezione
1. Punti idonei per liniezione sono la cute addominale (escluso lombelico) e la coscia. Si consiglia di cambiare sempre il punto di iniezione.
2. Pulire il punto di iniezione con un batuffolo disinfettante.
Iniezione del medicamento
1. Afferrare la pelle tra due dita in modo da formare una piega cutanea.
2. Inserire lago tenendolo leggermente inclinato e facendolo penetrare per tutta la lunghezza.
3. Dopo avere inserito lago lasciare andare la pelle.
4. Iniettare il medicamento al di sotto della pelle.
5. Estrarre lago mantenendolo alla stessa inclinazione.
6. Premere leggermente il batuffolo sul punto di iniezione con laltra mano. Non gettare mai la siringa con lago scoperto, in quanto potrebbe essere causa di lesioni! Utilizzare lo speciale contenitore di sicurezza per lo smaltimento degli aghi (disponibile in farmacia).
32 Medicamenti contro lartrosi condroprotettori; proteggono le cartilagini
Che cosa sono i condro-protettori?Le articolazioni sono sottoposte nel corso di una vita ad un processo degenerativo dinvecchiamento, il cui risultato finale lartrosi.
Gli antiartrosici vengono assunti o iniettati.
Lartrosi, in senso figurato, rappresenta i capelli grigi delle arti co lazioni. Le artrosi possono essere dolorose e portare, a seconda dellarticolazione colpita, ad uninfer mit. Fortunatamente non ogni processo dinvecchiamento delle articolazioni provoca dolori. Purtroppo il sogno dellumanit di rallentare se non di impedire i pro cessi degenerativi e dinvecchiamento dellorganismo, non si lascia realizzare che in minima parte. Questo grazie a medicamenti che riescono ad attivare il metabolismo delle cartilagini e ritardare la loro riduzione: i cosiddetti condroprotet
tori (sostanze che proteggono le cartilagini). Si distinguono nel nostro caso due tipi di sostanze: una che viene ingerita (p.es. il solfato di condroitina), e laltra che viene iniettata nella cartilagine colpita (preparati allacido ialuronico). Tutti questi preparati usati per la cura dellartrosi hanno un effetto ritardato di settimane o mesi. Non si tratta quindi di analgesici.
Solfato di condroitinaLa cartilagine, che rappresenta una superficie di scivolamento protettiva fra le ossa delle articolazioni, contiene diverse sostanze. Queste sono formate da cellule, come pure da una sostanza base prodotta dalle stesse cellule cartilaginee. Il solfato di condroitina una delle componenti principali della sostanza base della cartilagine. Tale sostanza inibisce lattivit delle proteine (enzimi) che riducono la cartilagine stessa. Prendendo il solfato di condroitina si incrementa la produzione di sostanza base della cartilagine, rendendo questul
tima pi resistente. Il solfato di condroitina un prodotto naturale estratto dal mondo animale: dai pesci (Condrosulf) oppure dalle galline (Structum).
Dove e come somministrare il solfato di condroitina?
Condrosulf esiste sotto forma di capsule, compresse e granulato da ingerire con liquidi, Structum solo in capsule. Un trattamento con
solfato di condroitina efficace so lamente se siamo in presenza di cartilagini capaci di reagire. Per tale ragione, questi preparati si applicano soprattutto quando lartrosi ai suoi primi stadi. Lo stesso vale per i dolori alle ginocchia nei giovani in fase di crescita. Il solfato di condroitina espleta dopo alcune settimane di terapia unazione antidolorifica, accompagnata da un possibile miglioramento della
34 35M E D I C A M E N T I C O N T r O LA r T r O S I
mo bilit. Non si pu ancora dire con sicurezza se tali medicamenti siano in grado di impedire il progredire dellartrosi. Diversi studi scientifici hanno esaminato approfonditamente la capacit del solfato di condroitina di lenire i dolori e di incidere sul decorso dei danni articolari. I risultati emersi non vanno in ununica direzione, ma sono in parte contraddittori. Tuttavia, questi preparati sono nor malmente ben tollerati e hanno dimostrato la loro efficacia nellesperienza pratica di molti medici e pazienti anche se, in ultima analisi, non stata ancora chiarita lentit del loro effetto terapeutico.
Effetti collaterali
Il solfato di condroitina una sostanza naturale affine allorganismo umano. Per tale ragione, un trattamento con Condrosulf e Structum non provoca che molto raramente effetti collaterali indesiderati, fra cui i pi frequenti sono lievi disturbi digestivi (eventualmente diarrea).
Attenzione: Il trattamento con solfato di condroitina manifesta i propri effetti positivi solo dopo alcune settimane. Per tale ragione la durata della terapia dovrebbe essere di almeno tre mesi. I costi di Condrosulf e Structum vengono risarciti dalle casse malati.
Preparati allacido ialuronicoLo ialuronato di sodio dellacido ialuronico rappresenta una molecola analoga allo zucchero, chiamata anche polisaccaride. Lo ialuronato consiste, nella sua struttura molecolare, in una lunga catena di elementi tutti uguali ed un ele mento costitutivo della sinovia, il liquido che serve a lubrificare le articolazioni. Esso viene prodotto dalle cellule delle mucose articolari ed immesso nelle cavit articolari, dove garantisce la lubrificazione della superficie articolare. La lunghezza delle catene di ialuronato influisce sulle propriet lubrifican ti (la viscoelasticit) del preparato corrispondente. Lo ialuronato ha inoltre un effetto antiflogistico. Questa sostanza si riscontra
ampiamente nel mondo animale. I preparati allacido ialuronico si possono paragonare a dei lubrificanti artificiali delle articolazioni.
Dove e come somministrare i prodotti allacido ialuronico?
I prodotti allacido ialuronico ven gono usati soprattutto nel trattamento delle artrosi del ginocchio, pi raramente nella cura delle artrosi dellanca o dellarticolazione tibiotarsica. La maggior parte delle analisi scientifiche sono state eseguite su pazienti sofferenti di artrosi del ginocchio. I prodotti allacido ialuronico vengono iniettati nellarticolazione alterata in seguito alla malattia. Il trattamento con queste sostanze si rende necessario nel momento in cui altre terapie pi semplici sono inefficaci, ma quando un intervento chirurgico non ancora indicato. Una cura consiste, in base al preparato, in diverse iniezioni somministrabili a distanza di una settimana. Leffetto terapeutico interviene solo alcune settimane pi tardi ma pu, a seconda delle circostanze, perdurare per parecchi
mesi. Secondo il decorso della malattia, si proceder eventualmente alcuni mesi pi tardi alla ripetizione della cura.
Lacido ialuronico un componente importante del liquido sinoviale.
I preparati allacido ialuronico sono considerati prodotti medicinali e non medicamenti dal punto di vista giuridico. In Svizzera sono in vendita diversi preparati: Sinovial, Suplasyn, Synvisc e Ostenil. In Svizzera questi preparati non sono rimborsati dallassicurazione di base.
M E D I C A M E N T I C O N T r O LA r T r O S I
36 37Medicamenti contro losteoporosi
Che cos losteoporosi?Durante tutta la vita la sostanza os sea viene formata e riassorbita. Se il riassorbimento osseo avviene in modo pi rapido ed intenso rispetto alla formazione ossea, si sviluppa losteoporosi. Quanta pi sostanza ossea viene riassorbita, tanto pi sovente avvengono delle fratture ossee. Lobiettivo centrale di ogni profilassi e terapia quello di evitare le fratture ossee.
Il trattamento dellosteoporosi si basa su diversi pilastri; i medicamenti sono soltanto una parte dellintero programma terapeutico:alimentazione equilibrata, ricca di calcio e vitamina D e con un sufficiente apporto proteico.
astensione dal fumo e dal consumo eccessivo di alcolici. regolare attivit fisica.misure per evitare le cadute (profilassi delle cadute).medicamenti.
Lobiettivo centrale di ogni trattamento dellosteoporosi quello
di evitare le fratture ossee. I medi camenti possono aiutare a frenare il riassorbimento della sostanza ossea ed a favorirne la formazione. Di regola tutti i medicamenti per il trattamento dellosteoporosi vanno presi per parecchi anni, allo scopo di ridurre la frequenza delle fratture ossee.
Calcio e vitamina DChe cosa sono il calcio e la vitamina D?Il calcio una sostanza minerale ed una delle componenti pi importanti delle ossa. La quantit di calcio di cui lorganismo ne cessita proviene dallalimentazione. Affinch il calcio venga assorbito dallintestino e possa quindi passare nelle ossa, il corpo ha bisogno di vitamina D. Essa viene pure assunta in parte attraverso lalimentazione, ma in parte deriva, sotto linflusso della luce solare, da un suo pre cursore che si trova nella pelle. Quindi non conta soltanto unalimentazione sana ed equilibrata, ma anche importante passare
Effetti collaterali
I prodotti allacido ialuronico vengono in genere ben tollerati. Possono manifestarsi, sebbene raramente, delle reazioni locali di intol leranza sotto forma di artriti, che spariscono per dopo alcuni giorni senza provocare alcun danno. Synvisc e Hyalgan contengono delle proteine animali che potrebbero implicare reazioni allergiche.
Per le iniezioni intraarticolari necessario che il medico possieda una particolare formazione.
Qualsiasi iniezione nelle articolazioni pu, indipendentemente dalla sostanza iniettata, provocare delle infezioni o degli ematomi. La tecnica delliniezione intraarticolare non nota a tutti i medici perch richiede una formazione speciale.
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38 39
un tempo sufficiente alla luce solare.
Il fabbisogno giornaliero di calcio di
circa 800 mg per i bambini ecirca 8001200 mg per i giovani,circa 8001000 mg per un adulto sano,circa 1200 mg durante la gravidanza e lallattamento,circa 8001200 mg per una donna dopo la menopausa,
Al momento non chiaro se unassunzione giornaliera superiore a 1500 mg di calcio / d possa avere un effetto negativo sul siste ma cardiocirco latorio e, pertan to, si stanno conducendo nuovi studi in proposito.
Latte, latticini ed acqua minerale sono i fornitori pi importanti di calcio. Un litro di latte contiene circa 1200 mg di calcio e copre quindi nella maggior parte dei casi il fabbisogno giornaliero.
Anche 100 g di formaggio duro, come per esempio lEmmental, forniscono circa 1200 mg di calcio. Il contenuto di calcio dellacqua minerale pu variare fortemente: lHenniez contiene soltanto 100 mg di calcio, mentre lacqua di Valser ne contiene 450 mg per litro. Al momento dellacquisto, leggete quindi la dichiarazione sulletichetta!
Il fabbisogno giornaliero di vitamina D da 400 a 800 unit. Anche la vitamina D contenuta principalmente nei latticini. Spesso le persone anziane fanno fatica a coprire, soltanto con lalimentazione, il loro fabbisogno giornaliero di calcio e di vitamina D e necessitano quindi di una somministrazione supplementare di preparati a base di calcio e di vitamina D.
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Dove e come vengono somministrati il calcio e la vitamina D?
Un apporto sufficiente di calcio e di vitamina D estremamente importante sia per la prevenzione che per il trattamento dellosteoporosi. Se il fabbisogno giornaliero non pu essere coperto unicamente attraverso lalimentazione, queste due sostanze devono essere assunte con la somministrazione supplementare di compresse da masticare, compresse effervescenti o gocce.
I preparati pi usati sono:CalDe3f (500 mg di calcio / 400 U di vitamina E) e CalDe3ff Granulato (1000 mg di calcio / 800 U di vitamina D).Calcimagon D3 Compresse da masticare (500 mg di calcio / 400 U di vitamina D) e Calcimagon D3 Forte (1000 mg / 800 U)Calperos D3 (500 mg di calcio / 400 U di vitamina D).ViDe 3 Gocce (solo vitamina D, circa 100 U per goccia).Vitamina D3 Wild (1 goccia contiene 667 U)
Esistono delle indicazioni secondo le quali il calcio viene assorbito meglio dallintestino se non si assu mono pi di 500 mg per dose e si distribuisce la dose giornaliera raccomandata su due porzioni.
Effetti collaterali
In generale, il calcio e la vitamina D sono tollerati molto bene. Il calcio pu per provocare flatulenza, senso di pesantezza e diarrea.
Attenzione: Se dovessero insorgere effetti collaterali sgradevoli, vale la pena cambiare il preparato a base di calcio. Talvolta la tollerabilit viene migliorata distribuendo la dose giornaliera necessaria su pi porzioni. Alcuni pazienti tollerano meglio le compresse effervescenti, altri preferiscono le compresse da masticare. La maggior parte dei preparati inoltre disponibile in sapori diversi.
Calcitriolo (rocaltrol)La vitamina D viene in parte assi milata attraverso il cibo e in parte
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sintetizzata dallorganismo da una provitamina assunta sempre per mezzo della dieta. Questo precursore viene trasformato prima nel fegato e in seguito nei reni in calci triolo, che la forma attiva della vitamina D. rocaltrol (calcitriolo) viene utilizzato quando, a causa di insufficienza epatica o renale, lor ganismo non in grado di produrre vitamina D in quantit sufficiente. Nel caso di funzionalit epatica e renale normale, la terapia a base di calcitriolo risulta di scarsa utilit. Terapia ormonale sostitutivaGli ormoni sessuali femminili, primo fra tutti lestrogeno, frenano la decomposizione ossea. Quando subentra la menopausa e leffetto degli ormoni sessuali femminili sindebolisce, la densit ossea nelle donne diminuisce di anno in anno: circa un terzo di tutte le donne si ammala nel corso della loro vita di unosteoporosi. Nel trattamento ormonale sostitutivo, per far fronte al riassorbimento osseo si usano estrogeni ricavati dallurina equina
(Premarin) o prodotti sintetici (per esempio Kliogest, Estraderm TTS).
Quando e come si somministra la terapia ormonale sostitutiva?
Una terapia di questo genere serve da un lato a mitigare i disturbi climaterici e, dallaltro, a prevenire losteoporosi. Se gi sussiste unosteoporosi con fratture ossee, un trattamento ormonale da solo tuttavia insufficiente. Con gli estrogeni possibile conservare la sostanza ossea, rispettivamente frenarne il riassorbimento. Gli studi scientifici condotti negli ultimi tempi evidenziano tuttavia che una terapia ormonale sostitutiva protratta per diversi anni pu comportare notevoli problemi, come un rischio accresciuto di embolie polmonari, trombosi vascolari e tumore al seno. La ragione principale di una terapia ormonale sostitutiva sono i disturbi climaterici. Nella terapia dellosteoporosi il ricorso agli estrogeni sostanzialmente ridotto.
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La sostituzione ormonale oggi disponibile in diverse forme:
compresse che vanno prese giornalmente (per esempio Premarin, Kliogest, Trisequens).piccoli cerotti che bisogna applicare sulla pelle due volte alla settimana (per esempio Estraderm TTS).un gel da frizionare sulla pelle (per esempio Oestrogel).
Dato che gli estrogeni stimolano anche il tessuto della mucosa uterina, nelle donne con un utero intatto bisogna combinare la terapia a base di estrogeno con una seconda componente ormonale (i progestinici). Alcuni preparati contengono entrambi gli ormoni (lestrogeno ed i progestinici). Molto simile agli estrogeni ed al loro effetto la sostanza prodotta
42 43
sinteticamente Livial (tibolone), che tuttavia non esercita alcuna stimolazione nellutero e quindi non provoca emorragie vaginali.
Effetti collaterali
Aumento di peso (circa 23 kg), maggior accumulo dacqua nel corpo, gambe pesanti, senso di tensione al seno, mal di testa pi frequente, maggior insorgenza di trombosi venose. Tali effetti collaterali hanno spesso carattere individuale e solitamente possono essere ridotti scegliendo un altro preparato. Non stato tuttora chiarito se e in quale misura un cancro al seno venga favorito da un trattamento con estrogeni.
Attenzione: Alla luce delle re centi conoscenze scientifiche, stato notevolmente ridotto limpiego degli estrogeni per la prevenzione e il trattamento dellosteoporosi. Essenzialmente si ricorre ancora a una terapia a base di estrogeni nel caso di disturbi climaterici. Per il trattamento di unosteoporosi con fratture ossee, una terapia con
estrogeni si rivela insufficiente nella maggior parte dei casi. Le donne che hanno effettuato terapie a causa di un tumore al seno, non dovrebbero assumere estrogeni.
Modulatori selettivi dei recet-tori dellestrogeno (SErM)Che cos un modulatore selettivo dei recettori dellestrogeno?Gli estrogeni non agiscono soltanto sulla struttura ossea e sui grassi nel sangue, bens stimolano pure la mucosa uterina ed il tessuto mammario. Nel caso di unapplicazione a lungo termine, questi due ultimi effetti aumentano il pericolo di cancro. Evista (raloxifene) una sostanza simile agli ormoni che ha lo stesso effetto degli estrogeni
viene assunto una volta al giorno con una compressa, che si pu prendere in qualsiasi momento della giornata e indipendentemente dallorario dei pasti.
Effetti collaterali
Leggere vampate di calore, maggior rischio di trombosi, crampi ai polpacci.
Attenzione: Evista non concepito per lenire i disturbi cli materici. Evista non dovrebbe essere preso dopo una trombosi o unembolia. Non si dispone ancora di esperienze per quanto riguarda un trattamento di Evista in associazione con estrogeni. Perch Evista venga pagato dalle casse malati, necessario dimostrare mediante una densitometria ossea che la densit ossea inferiore alla norma (TScore < 1).
BisfosfonatiI bisfosfonati sono medicamenti prodotti sinteticamente, che hanno la capacit di frenare lattivit delle cellule responsabili del riassorbi
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sullapparato osseo, ma non stimola la mucosa uterina n il tessuto mammario. Con questo preparato non si deve quindi mettere in conto un maggior pericolo di cancro.
Dove e come somministrare Evista?
Evista (raloxifene) ammesso in Svizzera per la prevenzione ed il trattamento dellosteoporosi, quando stato constatato che la densit ossea inferiore ai valori di deviazione standard. Uno studio effettuato su larga scala ha potuto dimostrare che, mediante un trattamento con Evista, il rischio dellinsorgenza di fratture dei corpi vertebrali pu essere ridotto del 40 % nellarco di 3 anni. Tuttavia, fin ora non si potuto ancora dimostrare che con questa terapia sia possibile impedire le fratture del collo del femore. Contrariamente alla terapia sostitutiva con gli ormoni, Evista non in grado di lenire i disturbi dovuti alla menopausa. Per questo motivo, Evista viene generalmente prescritto a quelle donne la cui menopausa iniziata pi di 5 anni prima. Evista
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mento osseo (osteoclasti). Dato che il naturale processo di formazione ossea non viene praticamente influenzato, durante il trattamento con bisfosfonati si assiste ad un nuovo aumento della massa ossea. Losso di nuova formazione ha la stessa struttura dellosso sano naturale.
Dove e come somministrare i bisfosfonati?
I bisfosfonati possono essere som ministrati con una compressa quotidiana (Actonel, Fosamax), settimanale (Actonel, Fosamax, Fosavance), mensile (Bonviva), sotto forma di iniezione ogni tre mesi (Bonviva) o come singola in fusione endovenosa una volta allanno (Aclasta). Nel frattempo, sono state introdotte sul mercato alcune imitazioni (i cosiddetti generici) del medicamento originale Fosamax. Se le compresse offrono il vantaggio di poter essere assunte senza lintervento del medico, esse comportano tuttavia lo svantaggio di un assorbimento meno sicuro nel corpo e di una tollerabilit peg
giore rispetto alla somministrazione diretta sotto forma di iniezione o infusione.
I bisfosfonati frena no losteolisi.
Un trattamento a base di bisfosfonati della durata di tre o quattro anni permette di ridurre del 4050 % circa il rischio di fratture dellavambraccio, delle vertebre e del collo del femore. Per motivi di semplicit e di maggiore tollerabilit, si preferisce di norma la somministrazione settimanale o liniezione.
Attualmente i bisfosfonati rappresentano quasi sempre la prima scelta tra i medicamenti per losteoporosi. Ci dipende dal fatto che la loro efficacia ben documentata scientificamente e che so no tollerati in modo soddisfacente dalla grande maggioranza dei pazienti. I bisfosfonati sono utilizzati sia per la prevenzione che per il trattamento dellosteoporosi. I primi bisfosfonati sono stati introdotti in
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Svizzera nel 1996 e, da allora, stata acquisita una grande esperienza nellimpiego di queste sostanze.
I bisfosfonati sono inoltre impiegati per altre malattie correlate a unaccresciuta attivit delle cellule responsabili del riassorbimento osseo (per esempio il morbo di Paget).
Effetti collaterali
I bisfosfonati sono di regola ben tollerati se ci si attiene con precisione alle istruzioni di somministrazione. Irritazioni della mucosa nellesofago e nello stomaco sono possibili, le ulcere sono rare.
Attenzione: I bisfosfonati passano nellorganismo attraverso la mucosa gastrica soltanto se lo stomaco vuoto. Inoltre la com
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pressa non deve rimanere nellesofago. Per questi motivi buona norma assumerla al mattino a digiuno, con un bicchiere dacqua (almeno trenta minuti prima di mangiare), evitando di coricarsi nella mezzora successiva. Actonel pu essere assunto anche nel corso della giornata, purch si ris petti una distanza di almeno due ore dai pasti.
CalcitoninaLa calcitonina (per esempio Mia calcic) un ormone endogeno che viene prodotto nella ghiandola paratiroidea ed importante per il metabolismo del calcio. La calcitonina lantagonista del paratormone, che viene parimenti prodotto nella ghiandola paratiroidea. Questi ormoni non sono da confondere con gli ormoni sessuali (estrogeni), che spesso vengono chiamati semplicemente gli ormoni. Molti animali producono una calcitonina con una struttura simile a quella umana. cos possibile il trattamento delluomo con calcitonina ricavata da pesci
(salmone) (contenuta per esem pio nel preparato Miacalcic). La calcitonina pu per essere prodotta anche sinteticamente.
Dove e come somministrare la calcitonina?
La calcitonina indicata nel trattamento di pi malattie accompagnate da unelevata trasformazione della sostanza ossea, tra le altre losteoporosi. La calcitonina inibisce lazione delle cellule che provocano il riassorbimento dellosso (osteoclasti). Tuttora non si riusciti a produrre prove convincenti del suo influsso contro le fratture osteoporotiche. Nello studio pi esteso effettuato finora stata dimostrata una diminuzione delle fratture vertebrali del 36 % durante un periodo di trattamento di 5 anni, ma nessuna diminuzione delle fratture del collo femorale.
Per il suo ulteriore effetto antidolorifico, la calcitonina viene spesso somministrata contro i dolori nelle prime settimane dopo una frattura vertebrale. Dato che la calcitonina
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una proteina che viene distrutta dal secreto gastrico, essa non pu essere presa in forma di com presse, ma viene somministrata sia come spray nasale sia come iniezione sottocutanea. Oggi la calcitonina viene per lo pi prescritta come terapia di seconda o di terza scelta, quando altri medicamenti pi efficaci non possono essere usati per motivi di tollerabilit.
Il paratormone viene sintetizzato dalle paratiroidi.
Effetti collaterali
La calcitonina viene solitamente ben tollerata. Lo spray nasale pu provocare unirritazione (prurito) della mucosa nasale, liniezione sottocutanea un arrossamento della zona diniezione ed un senso di calore passeggero con arrossamento del viso (flush).
Attenzione: Paragonata con altri medicamenti per losteoporosi,
la calcitonina molto costosa. La sua efficacia, inoltre, dimostrata soltanto parzialmente.
ParatormoneIl paratormone un ormone endogeno prodotto nella ghiandola paratiroidea, di vitale importanza per luomo. Insieme alla calcitonina regola il metabolismo del calcio e del fosfato. Nel caso di tumori della ghiandola paratiroidea, una continua sovrapproduzione di paratormone provoca linsorgere dellosteoporosi. Se la somministrazione di paratormone avviene invece sotto forma di iniezioni sottocutanee giornaliere, si ottiene leffetto oppo sto: unazione antiosteoporotica e di stimolo della formazione ossea. Lefficacia terapeutica quindi superiore a quella dei bisfosfonati. Disponiamo del paratormone sotto forma di teri paratide (Forsteo).
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Dove e quando somministrare il paratormone?
Forsteo viene riservato di norma ai casi gravi di osteoporosi. La terapia a base di Forsteo dura non pi di un anno e mezzo o al massimo due anni, dopodich possibile passare a un trattamento con bisfosfonati. Analogamente a quanto avviene con linsulina nei diabetici, Forsteo deve essere somministrato sotto forma di
iniezione sottocutanea una volta al giorno (vedi Autoiniezione a pagina 30).
Effetti collaterali
Forsteo viene solitamente ben tol lerato. Gli effetti collaterali che si presentano con maggiore frequenza sono reazioni lievi e transitorie nel punto delliniezione, occasionalmente nausea e senso di debolezza.
Attenzione: Attualmente il paratormone (Forsteo) rappresenta la sostanza di maggior efficacia per il trattamento dellosteoporosi. Si tratta comunque di una terapia onerosa (costi elevati delle iniezioni sottocutanee) ed quindi riservata ai casi gravi.
Denosumab (Prolia)Alcune cellule specializzate (i cosid detti osteoclasti) sono responsa bili del riassorbimento osseo ed esplicano la loro azione in parte con una determinata proteina: un enzima noto con labbreviazione di rANKL. Il denosumab (un anti corpo) inibisce lattivit di questa proteina e quindi contrasta il riassorbimento osseo. Questo nuovo medicamento contro losteoporosi disponibile dal 2010. La sua efficacia nella prevenzione delle fratture ossee analoga a quella dei bisfosfonati.
Dove e come somministrare il denosumab?
Il denosumab stato autorizzato per il trattamento dellosteoporosi
nelle donne, ma non per la prevenzione. La sostanza viene somministrata 2 volte allanno con uniniezione sottocutanea, utilizzando una siringa preriempita. Le donne affette da questa patologia possono somministrarsi il preparato da sole, se lo desiderano e se hanno dimestichezza con la tecnica dellautoiniezione. I costi sono circa due volte superiori a un trattamento con la compressa pi economica di bifosfonato.
Effetti collaterali
Come per tutti i trattamenti, che vengono effettuati con iniezioni sottocutanee, in rari casi si pu sviluppare uninfezione se i batteri penetrano nella pelle. Altrettanto raramente si verificano reazioni allergiche al caucci naturale, che contenuto nel cappuccio protettivo dellago.
Attenzione: La sostanza efficace soltanto se si assume una quantit sufficiente di calcio e vitamina D. Come per ogni iniezione, occorre accertarsi di applicare
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50 51M E D I C A M E N T I C O N T r O L O S T E O P O r O S I
una tecnica pulita (sterile). Se la siringa stata conservata in frigorifero, lasciarla riscaldare a temperatura ambiente prima di iniettare il preparato.
Ranelato di stronzioQuesta sostanza in grado di stimolare la formazione ossea e di ridurre il riassorbimento osseo: dal 2004 il preparato disponibile allinterno dellUE con il nome commerciale Protelos, ma finora non stato introdotto in Svizzera. Il medicamento ha unefficacia lievemente pi contenuta rispetto ai bisfosfonati, viene somministrato
Elenco dei preparati pi importanti ottenibili in Svizzera
1. Analgesici
1.1 Analgesici non-oppioidi
Acetalgin
Ben-u-ron
Codicontin
Contra-Schmerz
Dolprone
Novalgin
Threupadol
Tylenol
Zolben
1.2 Analgesici oppioidi
Co-DafalganAssociazione paracetamolo e codeina
CodolAssociazione paracetamolo e codeina
Depronal retardSottost alla legge sugli stupefacenti
DurogesicSottost alla legge sugli stupefacenti
FortalgesicSottost alla legge sugli stupefacenti
Morfina Sottost alla legge sugli stupefacenti
MST continus Sottost alla legge sugli stupefacenti
OpidolSottost alla legge sugli stupefacenti
OxycontinSottost alla legge sugli stupefacenti
PalexiaSottost alla legge sugli stupefacenti
PalladonSottost alla legge sugli stupefacenti
PethidinSottost alla legge sugli stupefacenti
SevredolSottost alla legge sugli stupefacenti
TarginSottost alla legge sugli stupefacenti
TemgesicSottost alla legge sugli stupefacenti
Tramadol
TranstecSottost alla legge sugli stupefacenti
Tramal
Treuphadol plusAssociazione paracetamolo e codeina
ValoronSottost alla legge sugli stupefacenti
VilanSottost alla legge sugli stupefacenti
ZaldiarAssociazione paracetamolo e tramadolo
due volte al giorno sotto forma di granulato e presenta una buona tollerabilit.
Le ossa necessitano ogni giorno di una quantit sufficiente di calcio e vitamina D.
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2. Antinfiammatori non steroidei (AINS)
2.1 AINS convenzionali
Apranax
Arthrotec
Aulin
Balmox
Bonidon
Brufen
Clotam
Ecofenac
Felden
Flector
Froben
Indocid
Inflamac
Irfen
Lodine
Mobicox
Naproxen
Nisulid
Olfen
Optifen
Piroxicam
Ponstan
Proxen
Seractil
Tilcotil
Tilur
Voltaren
Xefo
2.2 Inibitori della COX-2
Arcoxia
Celebrex
3. Antinfiammatori non steroidei (preparati al cortisone)
Cortisone
Betnesol
Calcort
Celestone
Dexacortin
Diprophos
Fortecortin
Hydrocortone
Kenacort
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Lodotra
Millicorten
Prednisolon
Prednison
Spiricort
4. Medicamenti di base
Actemra
Arava
CellCept
Chloroquin
Cimzia
Enbrel
Endoxan
Humira
Imurek
MabThera
Mercaptyl
Methotrexat
Nivaquin
Orencia
Plaquenil
Remicade
Ridaura
Salazopyrin EN
Sandimmun Neoral
Simponi
Tauredon
5. Medicamenti contro lartrosi (condroprotettori)
5.1 Solfato di condroitina
Condrosulf
Structum
5.2 Preparati allacido ialuronico
Hyalgan
Ostenil
Suplasyn
Sinovial
Synvisc
6. Medicamenti contro losteoporosi
6.1 Calcium
Calcium Sandoz
Calperos
Calsan
Pidocal
54 55E L E N C O D E I P r E PA r AT I P I I M P O r TA N T I O T T E N I B I L I I N S V I Z Z E r A
6.2 Vit D
Rocaltrol
Vi-De 3
Vitamin D3 Streuli
Vitamin D Wild
6.3 Calcio + Vit D
Calcimagon D3
Calcium D Sauter
Cal-D3 ff
Calperos D3
7. Ormoni
Estraderm
Kliogest
Livial
Estradiolo
Oestrogel
Premarin
Premella
Progynon
Progynova
Trisequens
8. SERM
Evista
9. Bisfosfonati
Aclasta
Actonel
Alendron Mepha 70
Aredia
Bonviva
Fosamax
Fosavance(= Fosamax + vitamina D)
10. Inibitori di RANKL
Prolia
11. Paratormone
Forsteo
12. Stronzio
Protelos
13. Calcitonina
Miacalcic
Suggerimenti bibliografici
Elenco delle pubblicazioni della Lega svizzera contro il reumatismo (It 001) gratuito
Opuscoli della Lega svizzera contro il reumatismo:
Artrosi (It 301) gratuito
Artrite reumatoide (It 341) gratuito
Osteoporosi (It 305) gratuito
Mal di schiena (It 311) gratuito
Fibromialgia (It 371) gratuito
Rivista:
Rivista forumR(abbonamento, 4 numeri lanno)(It 402) CHF 16.40
56 57Lega svizzera contro il reumatismo
La Lega svizzera contro il reumatismo si impegna a favore di chi colpito da unaffezione reumatica e nella promozione della salute. Offre servizi in tutta la Svizzera e si rivolge a malati, professionisti del settore sanitario, medici e pubbli co generico.
La Lega svizzera contro il reumatismo unorganizzazione di control lo con sede a Zurigo e unisce 20 leghe cantonali / regionali e sei organizzazioni nazionali dei pazienti. stata fondata nel 1958 e ha ottenuto il marchio ZEWO per le organizzazioni che operano a favore della collettivit.
La Lega svizzera contro il reumatismo vi offre:
InformazioneCorsi di movimentoConsulenzaGruppi di autoaiutoFormazione dei pazienti Mezzi ausiliariPromozione della prevenzione e della salute
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Autori Dr. Adrian Forster, Clinica St. Katharinental, Diessenhofen, Dr. Jrg Jeger, Lucerna, Dr. Thomas Langenegger, Ospedale cantonale di Zugo, BaarRevisione della traduzione in italiano Dr. Nicola Keller, Morbio InferioreRealizzazione Oloid Concept GmbH, ZurigoFoto Alexan24 | Dreamstime.com (p. 50), blackred | istockphoto.com (p. 25), davidp | istockphoto.com (p. 26), Floortje | istockphoto.com (p. 16, 38), Grafitstock | Dreamstime.com (p. 35), Inhabitant | istockphoto.com (p. 36), Ksena2009 | Dreamstime.com (p. 42), magnetcreative | istockphoto.com (p. 6), Natika | Dreamstime.com (p. 23), Pjmorley | Dreamstime.com (p. 19), Oloid Concept GmbH, Zurigo (p. 1, 2, 5, 9, 12, 20, 33, 41, 45, 48, 59), Veniamin Kraskov | Dreamstime.com (p. 30), Wavebreakmedia Ltd. | Dreamstime.com (p. 47)Responsabile del progetto Katrin Bleil & Dr. Claudia Hagmayer, Lega svizzera contro il reumatismoEdizione Lega svizzera contro il reumatismo, sesta edizione rivista 2012
Lega svizzera contro il reumatismoJosefstrasse 92, 8005 Zurigo, Svizzera, tel. 044 487 40 00, fax 044 487 40 19, ordinazioni: 044 487 40 10, [email protected], www.rheumaliga.ch
Leghe cantonali contro il reumatismo
Appenzello Esterno e Interno, tel. 071 351 54 77, [email protected], tel. 056 442 19 42, [email protected] e Citt, tel. 061 269 99 50, [email protected] Berna, tel. 031 311 00 06, [email protected], tel. 026 322 90 00, [email protected], tel. 022 718 35 55, [email protected], tel. 032 466 63 61, [email protected], tel. 055 640 40 20, [email protected] e Unterwaldo, tel. 041 377 26 26, [email protected], tel. 032 913 22 77, [email protected]. Gallo, Grigioni, Principato del Liechtenstein, Segretariato: tel. 081 302 47 80, [email protected]: tel. 081 303 38 33, [email protected], tel. 052 643 44 47, [email protected], tel. 032 623 51 71, [email protected], tel. 091 825 46 13, [email protected], tel. 071 688 53 67, [email protected] e Svitto, tel. 041 870 40 10, [email protected], tel. 021 623 37 07, [email protected], tel. 027 322 59 14, [email protected], tel. 041 750 39 29, [email protected], tel. 044 405 45 50, [email protected]
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