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Medicina Interna
1. OSMOLARIDAD
2Na + Bun/2.8 + glucosa/18
Osmolaridad efectiva: 2Na + Bun/2.8
Valores normales: 280 – 295 mOs/Kg
2. OSMOLARIDAD EN ORINA 2 (Na + K) + Bun/5.6
Normal = 50 – 1300 mOs/Kg
3. FENA
(Na orina x Cr serica
Na serica x Cr Orina ) x 100
4. PRESIÓN ARTERIAL MEDIA (Presión sistolica x 2 (presión diastolica)
3
PAM mayor a 60 mmHg es suficiente para mantener los órganos de la persona
promedio
5. AGUA TOTAL CORPORAL
Coeficiente perdidas insensibles x Peso en Kg =
<60 años >60 años Mujer 0.5 0.45 Hombre 0.6 0.50
6. DEFICIT DE AGUA
Agua total corporal x (1 – (140 / Na actual))
< 1 = Prerenal
> 2 = Renal/Pos Renal
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7. CALCULO SOLUCIONES AL 100%
1 = Excreta urinaria (puede variar si es renal el paciente) 1= Requerimiento basal
Perdidas insensibles: <60
años >60 años
Mujer 0.5 0.45
Hombre 0.6 0.50
Ventilado = suma 0.1 Por cada grado arriba 38 se suma 0.1
Forma de ordenar: solución mezcla No.2 100 cc en Bic a 90 cc/h
( Na 0.4 meq/h)
ELECTROLITOS
1. SODIO NA
Principal catión que influye en la Osmolaridad, >Na > Osmolaridad
Cuando es corregido se debe vigilar por 48 h / Na = 130 – 150 /
HGSDD 145 – 150 mEq/L
HIPERNATREMIA
>145 – 150 = por aumento de sodio primario o pedida excesiva de agua.
Signos y Síntomas = alteración alerta, debilidad, irritabilidad, déficit
neurológico, coma o convulsiones.
Tratamiento = disminución de perdidas, reposición de fluidos PO o SNG,
hipovolémicos (solución salina o mezcla no. 2)
Ecuación para corregir con cantidad de agua requerida. Disminuye 0.5-1mEq/hr
(máximo 12 mEq/día) y el resto las siguientes 48-72 hrs
Ej. Mujer 40 años pesa 65 Kg
(0.5 + 1 + 1 ) x = 162.5 cc en 24 h
R// 162.5/24 = 6.77 cc/ hora
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Esquema de evolución por hipernatremia:
Cerebro normal perdida de agua (alta Osmolaridad) adaptación
rápida acumulación de electrolitos (alta Osmolaridad) baja
adaptación acumulación de osmolitos organicos1 terapia inapropiada
edema cerebral
1 Estos solutos son aminoácidos y derivados, polioles y azúcares, metilaminas, compuestos
metilsulfonados y urea
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HIPONATREMIA
Na < 135 mEq/L - forma más frecuente: dilucional (hipo-osmolar) GRADOS: Leve > 120 , moderada 120-110, severa < 110 (emergencia médica) Clasificación: Hipertónica, hipotónica, isotónica /// Aguda o crónica
CAUSAS: uso diuréticos tiazídicos, falla renal, depleción volumen extracelular (vómitos + ingestión de agua), estados edematosos (ICC, cirrosis, ascitis) e hipotiroidismo Tratamiento: administración Na y eliminación de agua libre
Corrección gradual: - 0.5 mEq/L/hora – 8 meQ/L en 24 h
Solución salina 3% (513 mEq/L)
Calcular cantidad necesaria de Na para corregir:
2.
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2. POTASIO Balance de potasio: • Movimiento transcelular. • Excreción renal. • Pérdidas gastrointestinales • Equilibrio ácido-base: ingreso de H+ a la célula y salida de K pH < 0.1 = k > 1 mEq/L • Bomba Na-K ATPasa • Aldosterona: secreción K en túbulo colector, > K : > insulina y aldosterona
Requerimientos diarios: 100 mmol/Kg Excresión: 90% orina y 10% fecal
HIPERKALEMIA • Signos y síntomas
– Debilidad. – Parálisis ascendente, flácida. – Hipoventilación. – Naúseas. – Parestesias. – Arritmias Cambios EKG - 5.5 - 6.5 mEq/ L. Ondas T de base estrecha. - 6.5 - 7.5 mEq/ L. Ondas P bajas, punto J deprimido, moderado ensanchamiento del QRS. T picudas - 7.5 - 8.5 mEq/ L. Ondas P planas y ensanchadas, bloqueo de rama y bloqueo AV. - > 8.5 mEq/ L. No hay onda P, QRS muy ensanchado, bloqueo AV, fibrilación ventricular, fenómeno R/T. - Paro cardiaco y muerte
Medidas antihiperkalemicas – Leve • Diuréticos: Furosemida 40-80 mg IV • Resinas: Kayaxelate 15-50 g en 30 cc de sorbitol al 20%, PO o en enema de retención. – Moderado • D/A 50% 50cc (25 gr) + 10 U insulina cristalina IV a pasar en 15-30 minutos. • Nebulizar con albuterol 10-20 mg en 15 minutos.
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– Severo • CaCl 10% 500-1000 mg (5-10 cc) IV en 2-5 minutos • Gluconato de Calcio 10% 15-30 mL en 2-5 minutos • NaHCO3 50 mEq IV en 5 minutos • Nebulizaciones con B-adrenérgicos • Diuréticos: Furosemida • Resinas de intercambio iónico • Diálisis: efecto horas, duración de días
HIPOKALEMIA Se asocia a hipomagnesemia
Factores de riesgo:
- Pacientes psiquiátricos, diálisis peritoneal, pacientes enfermos con fiebre y
malnutridos, trastornos alimentación, alcohólicos, VIH/SIDA, mujeres
Signos y síntomas:
- Mialgias, rabdomiólisis, debilidad muscular de MI, apatía, disartria, hipotonía,
reflejos disminuidos, poliuria, íleo paralítico
Cambios EKG:
- Retraso de la repolarización ventricular, arritmias atriales y ventriculares,
segmento ST: deprimido, abombado y alargado, Onda T: de bajo voltaje, Onda
U2: alta y mezclada con la T, onda P: alta simula crecimiento auricular derecho.
2 es una onda muy pequeña, positiva, semicircular que aparece justo después de la onda T y no
siempre está presente. Corresponde a la oscilación de la repolarización de los ventrículos.
Leve < 3.5 mmol/L
Moderada 2.5-3
Severa < 2.5
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Tratamiento:
- Arritmias o PCR: K en bolus (no se recomienda en clase III, NDE C)
- Reposición gradual de K: periférico 10-20 mEq/hr y central 40 mEq/hr
NO ADMINISTRAR EN SOLUCIONES GLICOSILADAS
REQUERIMIENTO EN 24 H: [K Real --‐ K esperado ( 3.5) x peso] +
Requerimientos diarios( 1mEq / kg de peso) • + 30 mEq por cada litro de uresis
Las ampollas usualmente vienen al: 10% 13.4 mE/L 20% 20 mE/L ConK c/cucharada tiene 15 mEq/L Por via periférica solo se puede reponer máximo de: 7-8 mEq/L Via central se puede máximo de: 40 mEq/L
# 𝑎𝑚𝑝𝑜𝑙𝑙𝑎𝑠 𝑎 𝑟𝑒𝑝𝑜𝑛𝑒𝑟 = 𝑚𝐸𝑞 𝑟𝑒𝑝𝑜𝑛𝑒𝑟 𝑥 ℎ𝑟
𝑐𝑜𝑛𝑐𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑎𝑚𝑝𝑜𝑙𝑙𝑎
GASES ARTERIALES
ANION GAP: Na-(Cl+HCO3) Normal: 12 (± 2) Acidosis que se asocian a Anion Gap Elevado:
Metanol Uremia Cetoacidosis Diabetica Propilen glicol Hierro (Iron) / INH Acidosis Láctica, Etilen glicol / Etanol Salicilatos.
M
U
D
P
I
L
E
S
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Acidosis sin Anion Gap: Anastomosis ureterosigmoidea Diarrea Inhibidores de la anhidrasa carbónica Fístula pancreática NPT Acidosis Tubular renal. Post Hipocápnica Fístulas intestinales
Un paciente en un momento dado puede tener un máximo de 3 desordenes ácido base.
2 Trastornos Metabólicos 1 Trastorno Respiratorio
Para los cálculos se debe de tomar los valores normales de:
pH: 7.40 HCO3: 24 mmol/L PaCO2: 40 mmHg Anion Gap: 12 (± 2)
Acidosis metabólica: Calcular la PCO2esperada: (Winter) PCO2 = (1.5 x HCO3) + 8 Esta compensación puede ser la adecuada.
Alcalosis Respiratoria (PCO2 < esperada)
Acidosis Respiratoria (PCO2 > esperada) Delta/Delta
Δ AG = (Anion Gap – 12) Δ HCO3 = (24 – HCO3)
Δ Δ = Δ AG / Δ HCO3
Corrección de albumina para anión GAP si esta baja [(4-albumina paciente) x 2.5] + Anión gap
ΔΔ TRASTORNO
< 1 Acidosis Metabólica Pura Anion Gap (alto/normal) Ac. Metabólica hiperclorémica (<0.4) Anion Gap Cetoacidosis Diabética
1-2 Acidosis Metabólica Pura Acidosis Lácitca (1.6) Resolución de CAD
>2 Alcalosis Metabólica asociada
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Calcular el PCO2 esperado para alcalosis metabólica: PCO2 = (0.7 x Δ HCO3) + 40 Esta puede ser una compensación adecuada Alcalosis Respiratoria (PCO2 < esperada) Acidosis Respiratoria (PCO2 > esperada) Acidosis Respiratoria
Aguda o crónica: Si no se tiene información de la cronicidad usar el rango de pH<7.28 como aguda y pH= 7.28 a 7.38 como crónica.
1. El HCO3 esperado para Acidosis Respiratoria Aguda Por cada 10mmHg de PCO2 arriba de 40 el HCO3 debe de subir 1 mmol/L
HCO3 = 24 + [(PCO2 – 40)]/10 2. . El HCO3 esperado en Acidosis Respiratoria Crónica: Por cada 10mmHg de PCO2 arriba de 40 el HCO3 debe subir 3mmol/L
HCO3 = 24 + [(PCO2 – 40) x3]
10
REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR Se inicia con 30 compresiones seguido de 2 ventilaciones, características:
- La frecuencia no debe ser menos de 100 lpm
- 2 pulgadas de profundidad ( 5 cm)
No debe tardar más de 10 s en sentir el pulso carotideo.
RITMOS DE PARO:
1. Fibrilación ventricular
Onda P y complejo QRS no identificable, actividad eléctrica se limita a un patrón
irregular, más de 100 lpm
2. Taquicardia ventricular sin pulso
Complejo QRS ancho y morfología diferente, ritmo regular , frecuencia mayor de
100 lpm, ondas P frecuentemtne no visibles
3. Asistolia
Ausencia de actividad eléctrica o presencia de ondas P aisladas sin respuesta
ventricular
4. Actividad eléctrica sin pulso
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CAUSAS REVERSIBLES DE PARO (5T Y 5 H)
1. Hipovolemia 1. Tóxicos
2. Hipoxia 2. Taponamiento cardiaco
3. Hidrogeniones 3. Neumotorax a tensión
4. Hiper/Hipocalemia 4. Trombosis coronaria
5. Hipoglicemia 5. Trombosis pulmonar
6. Hipotermia 6. Traumatismo
ORDEN EN RITMOS DESFIBRILABLES FV/TVSP
Monofásico 360 J
Bifásico 150 – 200 J
Primer choque RCP 30:2 por 2 min valorar ritmo.. si persiste 2do choque RCP
2 min valorar ritmo si persiste 1 mg adrenalina iv 3re choque RCP 2 min
valorar ritmo si persiste amiodarona 300 mg IV 4to choque RCP 2 min
valorar ritmo si persiste adrenalina 1 mg IV 5to choque
ORDEN EN RITMOS NO DESFIBRILABLES ASISTOLIA/ACTIVIDAD ELECTRICA SIN
PULSO
Inicia compresiones 2 min evaluación, si persiste 1 mg adrenalina IV
Medicamentos: 1. Adrenalina
Catecolamina endógena con efecto alfa y beta adrenérgico, la estimulación
de receptores alfa produce vasoconstricción dando aumento a resistencias
vasculares periféricas y elevación de presión sistólica y diastólica, la acción
betaadrenergica produce aumento de contractibilidad miocárdica y
aumento de Fc, relajación de musculo liso y lecho vascular bronquial
2. Amiodarona
La amiodarona, antiarritmico clase III, actúa directamente sobre el miocardio
retardando la repolarización y aumentando la duración del potencial de
acción. El retraso de la repolarización se debe a una inhibición de los flujos de
potasio que tienen lugar las fases 2 y 3 del potencial de acción, lo que se
traduce en un aumento del período refractario efectivo en todos los tejidos
cardíacos (aurícula, ventrículos, nodo A-V, sistema de His-Purkinje,etc.). La
amiodarona ejerce sus efectos antifibrilatorios sin alterar el potencial de
membrana cardiaca
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CLASES ANTIARRITMICOS Vaughn-Williams
EDEMA AGUDO DEL
PULMON El edema agudo del pulmón (EAP) es la falla brusca y catastrófica de la función
ventricular izquierda. Puede presentarse en pacientes con enfermedad cardiaca
sintomática o ser manifestación de una cardiopatía no conocida, que debuta de esta
forma. Es la forma de presentación frecuente de: infarto agudo del miocardio (IAM),
estenosis mitral grave, estenosis o insuficiencia aórtica grave e hipertensión arterial
grave. Factores desencadenantes: Isquemia o infarto agudo del miocardio, taquiarritmias,
sobrecargas de líquidos, infecciones en un paciente con cardiopatía previa, embolia
pulmonar, tirotoxicosis, anemia grave, hipertensión arterial, abandono del
tratamiento. Es muy importante la identificación del factor desencadenante, pues
parte del tratamiento necesitará de este enfoque.
Cuadro clínico: La disnea es progresiva, de aparición generalmente en la madrugada, en pacientes
con antecedentes de enfermedad cardiovascular. El enfermo se encuentra ansioso, sentado o de
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pie, agitado, con sensación de muerte inminente, palidez cutáneomucosa, cianosis distal y
peribucal, sudoración profusa, piel fría, húmeda y pegajosa; con debilidad, fatiga, agotamiento y
cansancio. Se observa aleteo nasal, polipnea, retracción intercostal y supraesternal, tos, sibilancia
espiratoria, expectoración profusa, espumosa, acuosa y teñida de sangre o francamente
hemoptoica. Al examen físico se encontrarán estertores crepitantes en ascenso “marea montante”,
pulso débil y rápido, ruidos cardiacos taquicárdicos; puede haber tercer y cuarto ruido o ritmo de
galope. Puede presentarse relajación de esfínter vesical y rectal, trastornos mentales como:
confusión, desorientación, somnolencia y mareos. Trastornos digestivos: náuseas, vómitos,
distensión abdominal.
Medicamentos:
• Oxígeno a 10 litros/minuto lavado en agua-alcohol.
• Diuréticos: Furosemida (ámpulas 20 y 50 mg) 50- 100 mg intravenoso de inicio y repetir cada 30-
60 minutos según respuesta clínica y diuresis.
• Aminofilina 250 mg diluidos en 10 ml de dextrosa 5 % intravenosa de inicio.
• Opiáceos: Morfina 2-5 mg intravenosa o petidina 25 mg intravenosa, que pueden repetirse a los
15-30 minutos.
• Hidratación con dextrosa 5 % (aún en diabéticos) 500 ml + Cloruro de potasio 2 ámpulas a 7 gotas/
minuto.
• Vasodilatadores: Nitroglicerina (no si hipotensión) (ámpulas 5 mg en 10 ml) 0,5-2 mg/Kg/minuto,
en infusión con 500 ml de dextrosa 5 % (una alternativa es 1 tableta sublingual cada 5 minutos).
Puede utilizarse además el nitroprusiato 0,5-8 mcg/ Kg/minuto.
• Inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECA)
a. Captopril (tabletas 25-50 mg) 6,25 mg de inicio, mantenimiento 25-100 mg cada 6-8
horas.
b. Enalapril (tabletas 20 mg) 5-10 mg de inicio mantenimiento 10-40 mg cada 12 horas. c.
Enalapril ámpulas 2,50 mg diluido en 50 ml a pasr en 5 minutos, comenzar con 125 mg y
ajustar la dosis de acuerdo a la respuesta hemodinámica.
Pediatria 1. Holliday-Segar
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2. RANGO PROTEINURIA
mayor de 40 mg/m2/hora o de 50 mg/kg día también se
considera en rango nefrótico.
3. INDICE PROTEINA/CREATININA para Sx. Nefrotico
SUJETOS PROTEINURIA mg/dl CREATININA mg/dl
Normal en < 2 años Normal en > 2 años Proteinuria leve Proteinuria moderada Proteinuria severa
< 0,5 < 0,2
0,2 a 0,5 0,5 a 2
>2