7/22/2019 mediu_declaratie_1
1/2
1
Anexa nr.4.3. MODEL I
DECLARATIE PE PROPRIA RSPUNDEREprivind respectarea legislaiei de
protecia mediului
Subsemnatul
..............................................................................................,
posesor al B.I.(C.I.) seria .........., nr.
..........................., eliberat() de
.....................................................,
CNP ................................... / paaport nr.
..............................., eliberat de
................................................,
n calitate de
....................................................................
(comerciant / asociat / fondator / administrator),
la
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................,
declar pe propria rspundere, cunoscnd cfalsul n declaraii
este pedepsit de legea penal, urmtoarele:
I. Pentru situaiile precizate la art.3 alin.(2)din Procedura de
autorizare a activitilor cu impact asupra mediului nconjurtor:
Activitile enumerate mai jos i pentru care se solicit
completarea anexei certificatului de
nregistrare se vor desfura n conformitate cu prevederile
urmtoare:
a) Legea proteciei mediului nr.137/1995, republicat, cu
modificrile ulterioare;b) Normativul privind condiiile de evacuare
a apelor uzate n reelele de canalizare ale
localitilor i direct n staiile de epurare (NTPA 002/2002),
aprobat prin HotrreaGuvernului nr.188/2002, publicat n Monitorul
Oficial al Romniei, Partea I, nr.187 din 20
martie 2002;
c) Normativul privind stabilirea limitelor de ncrcare cu poluani
a apelor uzate industriale ioreneti la evacuarea n receptorii
naturali (NTPA 001/2002), aprobat prin Hotrrea
Guvernului nr.188/2002;
d) Condiiile tehnice privind protecia atmosferei i Normele
metodologice privind determinareaemisiilor de poluani atmosferici
produi de surse staionare, aprobate prin Ordinul ministrul
apelor i proteciei mediului nr.462/1993;
e) STAS 12574/1987 privind condiiile de calitate a aerului n
zonele protejate;f) STAS 10009/1998 - Acustica urban- limite
admisibile ale nivelului de zgomot;g) STAS 6156/1986 - Protecia
mpotriva zgomotului n construcii civile i social - culturale limite
admisibile i parametri de izolare acustic;h) Legea nr.84/1993
pentru aderarea Romniei la Convenia privind protecia stratului de
ozon,
adoptatla Viena la 22 martie 1985, i la Protocolul privind
substanele care epuizeazstratul
de ozon, adoptat la Montreal la 16 septembrie 1987, i pentru
acceptarea Amendamentului la
Protocolul de la Montreal privind substanele care
epuizeazstratul de ozon, adoptat la cea de-
a doua reuniune a prilor, de la Londra, din 27-29 iunie 1990,
publicatn Monitorul Oficial
al Romniei, Partea I, nr.292 din 15 decembrie 1993;
i) Normele de salubrizare oreneti aprobate de autoritile
administraiei publice locale;j) Legea nr.111/1996 privind
desfurarea n siguran a activitilor nucleare, publicat n
Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr.78 din 18 februarie
1998;
k) Legislaia privind regimul deeurilor;l) Legislaia de
gospodrire a apelor.
7/22/2019 mediu_declaratie_1
2/2
2
Activitile desfurate sunt, dupcum urmeaz:
I. Activiti desfurate n sediul social:a) Cu impact
nesemnificativ asupra mediului (pentru care nu este
necesarautorizarea):
Cod CAEN / Denumire activitate
1) ..................................................2)
..................................................3)
..................................................
b) Cu impact redus sau semnificativ asupra mediului pentru care
este valabila autorizaia demediu nr. ........ din
...................... (se anexeazcopie de pe autorizaia de mediu n
vigoare):
Cod CAEN / Denumire activitate
1) ..................................................2)
..................................................3)
..................................................
II. Activiti desfurate n sediul / sediile secundare din
localitatea .....................................adresa (se
completeazpentru fiecare sediu secundar n parte):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
a) Cu impact nesemnificativ asupra mediului (pentru care nu este
necesarautorizarea):Cod CAEN / Denumire activitate
1) ..................................................2)
..................................................3)
..................................................
b) Cu impact redus sau semnificativ asupra mediului pentru care
este valabilautorizaia demediu nr. ........ din
...................... (se anexeazcopie de pe autorizaia de mediu n
vigoare):
1) ..................................................2)
..................................................3)
..................................................
Ne angajm c pentru desfurarea oricrei activiti supuse procedurii
complete de autorizare,
menionate ca atare n anexa nr.4.1 la Procedura de autorizare a
activitilor cu impact asupra mediului
nconjurtor, sau ncadrate n aceast procedur ca urmare a
verificrii conformrii activitii de ctre
autoritile publice pentru protecia mediului conform prevederilor
art.9 din anexa nr.4 din Procedur, s
continum procedura de obinere a autorizaiei de mediu, conform
prevederilor Procedurii adoptate n
aplicarea prevederilor Ordonanei de urgenta a Guvernului
nr.76/2001, republicat.
Data: ...............................
Semntura ..............................
