Prof. Dr. Ercan KIRIMİ

Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi

Yenidoğan Bilim Dalı

2. DERS

HAVA YOLUNA SÜREKLİ POZİTİF BASINÇ

(CPAP) UYGULAMALARI

1. CPAP uygulamasının başta solunum işlevleri olmak

üzere tüm sistemler üzerine olan etkilerini

sayabilmek.

2. CPAP uygulamasının gerekli olduğu durumları

sayabilmek

3. CPAP uygulama yöntemlerini ve özelliklerini

tanımlayabilmek

4. CPAP uygulamasında başlangıç ayarlarını

yapabilmek, CPAP değerinin artırılacağı veya

azaltılacağı durumları sıralayabilmek

CPAP Uygulamaları

5. CPAP’in uygulanmaması gereken durumları

sayabilmek

6. CPAP’in istenmeyen etkilerini sıralayabilmek

7. İnvazif olmayan ventilasyon uygulamalarını

tanımlayabilmek

CPAP Uygulamaları

• Kendiliğinden soluyan bir bebeğin solunum yollarına

hem inspiryum hem de ekspiryum sırasında pozitif

basınç uygulaması (CPAP) solunum işini kolaylaştırır.

• CPAP solunum güçlüğü olan özellikle de zamanından

önce doğmuş bebeklerde akciğer hacmini korumak ve

oksijenlenmeyi sağlamak amacıyla kullanılmaktadır.

• Apnesi olan veya hava yolu açıklığını tam olarak

sağlayamayan bebeklerde de yararlı olduğu

gösterilmiştir.

CPAP Uygulamaları

Basınç

Zaman

0

5

Kendiliğinden Solunum ve CPAP Uygulaması

5

• Üst hava yollarındaki direnci düşürür ve hava yolu

açıklığını sağlar

• Diyaframın işlevini artırır.

• Foksiyonel kapasitenin düşük olduğu, akciğerlerin

yeteri kadar genişleyemediği ve akciğer

mekaniklerinin henüz dengede olmadığı bebeklerde

akciğer kompliyansını düzeltir.

• Tidal hacmin artmasına ve dolayısıyla da solunum

işinin azalmasına katkıda bulunur.

CPAP Uygulamaları

• Ortalama hava yolu basıncını yükselterek

fonksiyonel rezüdüel kapasite de artış sağlar.

• Ventilasyon-perfüzyon dengesizliğini ve

oksijenlenmeyi düzelir.

• Alveoller açık kaldığı için yüzeydeki sürfaktanın

korunmasını sağlar.

• Ekstübasyon sonrasında uygulanılan nazal CPAP

ekstübasyonun başarısını artırır ve bebeğin yeniden

entübe edilme olasılığını azaltır.

CPAP Uygulamaları

• CPAP uygulaması doğru olarak yapıldığında

göğüs içi basıncın düzelmesi ile birlikte venöz

basınç ve kalp işlevleri normale dönmektedir.

• Aşırı derecede yüksek basınç uygulandığında

venöz dönüş azalmakta, pulmoner basınç

artmakta ve kalp debisi düşmektedir.

• Bu durum sağdan sola doğru şantların

oluşmasına neden olmakta ve hipoksemi ortaya

çıkmaktadır.

CPAP Uygulamaları

• CPAP uygulanan bebeklerde kalp debisindeki azalmaya

ve kan basıncındaki düşmeye bağlı olarak glomerüler

filtrasyon hızının ve idrar debisinin düşebileceği

bildirilmektedir.

• CPAP uygulaması kafa içi basınçta artışa neden olabilir.

• CPAP uygulanan bebeklerdeki önemli sorunlardan birisi

de hava yutulmasına bağlı olarak ortaya çıkan mide

genişlemesidir. Bu durum diyaframın yukarı itilmesi ile

solunum işlevlerini olumsuz etkileyebilir.

CPAP Uygulamaları

• Solunum iş yükünün artması

• Solunum sayısının aşırı artması: Solunum sayısının

dakikada 60’ın üzerinde olması durumunda ekspiryum

zamanı aşırı derecede kısalacak ve solunum işlevi

bozulacaktır.

• Kuvvetli diyafram kasılmaları ve yardımcı solunum

kaslarının aşırı çalışması nedeniyle kaburgalar arasında

ve göğüs kafesi altında çekilmeler olması,

• FRK’yi korumak amacıyla ekspiryumda ses tellerinin tam

olarak açılmamasına bağlı olarak inleme duyulması.

• Oksijen ihtiyacının artması

CPAP Uygulamaları

• Akciğer filmi ile havalanmanın yeterli olmadığının

saptanması, akciğer alanlarında infiltrasyon,

atelektazi veya ödem görülmesi,

• Zamanından önce doğan bebeklere özgü apne,

• Ekstübasyon sonrası,

• Laringo-trakeomalazi veya havayolunun

kapanmasına yol açan diğer durumlar

CPAP Uygulamaları

• İkili ve Kısa Burun Kanülü

ile CPAP Uygulaması Günümüzde yenidoğanlarda

en sık kullanılan CPAP

uygulama yöntemidir.

• Kullanılan malzemenin farklı

biçimlerde tasarlanmış

şekilleri olsa da hepsinin ortak

özelliği 1-2 cm’lik iki kısa ve

yumuşak kanülünün olmasıdır

CPAP Uygulamaları

Argyle

Pronglar Hudson

Pronglar

Inca

Pronglar

Akardion hortumlar

Esnek

şapka ve

tespit

bandı

kutu

Burun ölçüm

cetveli

Çene bandı

konnektörler

• İkili kısa burun kanülünde, tekli

burun kanülüne göre direnç

daha azdır.

• Her iki burun deliğinden de

basınç verilmesi nedeniyle ikili

kısa burun kanülü ile uygulanan

CPAP’in daha etkili olduğu

bildirilmektedir.

CPAP Uygulamaları

CPAP Uygulamaları

Nazal Kanül ile CPAP yöntemi

Henüz deneme aşamasında, fakat pratik ve ucuz bir

sistem olarak dikkati çekiyor.

Özel hazırlanmış ürün: Ram kanül

Veya

Nazal oksijen kanülleri kısaltılarak.

CPAP Uygulamaları

• Tekli ve Kısa Burun Kanülü ile CPAP

Uygulaması • Kısaltılmış trakeal tüpün tek bir burun deliğinden 1-2 cm

içeriye itilmesi ile uygulanır.

• Burun deliğinin dışında kalan tüp uzunluğu da 3 cm

kadardır.

• Uygulaması oldukça kolaydır ancak verilen basınçlı

hava diğer burun deliğinden kaçabilir.

• İkili ve kısa burun kanülüne göre direnç daha fazladır.

• Uzun Nazofaringeal Kanül ile CPAP Uygulaması

• Trakeal tüpün kısaltılarak tek bir burun deliğinden

geçirilip farikse yerleştirilmesi ile uygulanır.

• Yüksek direnç ve basınçtaki azalma nedeniyle ikili ve

kısa burun kanülüne göre etkisi daha azdır.

CPAP Uygulamaları

• Burun Maskesi ile CPAP

Uygulaması

• Etkinliği konusunda yeterli veri

yoktur.

• Burun deliklerinde daha az travma

yaptığı düşünülmektedir.

• Yerleştirmek oldukça güçtür ve

daha fazla basınç uygulamak

gerekir

CPAP Uygulamaları

• Havayollarında ölü boşluğun ve direncin artmasına yol açarak

bebeğin inspirasyonunu zorlaştırır

• Solunum iş yükü artan bebekte kolayca apne gelişebilir

• İnvazif bir yöntem olması, siliyer işlevleri bozması, mukus

salgılanmasını artırması ve enfeksiyon tehlikesi nedeniyle

tercih edilmemektedir.

• Ekstübasyondan önce 10 dakika gibi kısa bir süre

uygulanarak bebeğin solunum gücünün yeterli olup

olmadığına bakılabilir.

• Bu durumda bebeğin yanından ayrılmamalı ve solunumu

yakından takip edilmelidir.

CPAP Uygulamaları

Özel üretilmiş CPAP cihazları

Ventilatörlerin nazal CPAP modları veya

Trakeal modlar da kullanılabiliyor

T-parça canlandırıcılar

Sualtı sistemi ile

CPAP Uygulamaları

Fluidic Flip or Coanda Effect

Neo Puff

Ambu yerine ve

CPAP olarak

CPAP Uygulamaları

CPAP Uygulamaları

• CPAP uygulaması sırasında:

• Hava yoluna uygulanması gereken

basınç,

• Akım

• Bebeğe verilmesi gereken oksijen

miktarı ayarlanmalıdır

• Bütün bebeklerin CPAP

uygulama nedenleri aynı

olmadığı için tüm bebeklere

uygulanacak tek bir basınç

değeri belirlemek doğru değildir.

Basınç

Zaman

0

5

CPAP Uygulamaları

Basınç:

• Genel olarak 5 cmH2O

değerindeki bir basınçla

başlanmalı, daha sonra bebeğin

oksijen ihtiyacı ve solunum işinin

klinik yönden değerlendirmesine

göre en iyi basınç değerine karar

verilmelidir (4-12 cmH2O)

Basınç

Zaman

0

5

CPAP Uygulamaları

Akım:

• İstenen CPAP değerine ulaşabilmek için gaz akımının

da ayarlanması gerekir. Genellikle dakikada 6-8 litrelik

gaz akımı yeterli olmaktadır.

Oksijen:

• Bebeğe, nabız oksimetresi ile ölçülen oksijen

satürasyonunun (SpO2) %85-93 civarında tutulabildiği en

düşük yoğunlukta oksijen verilmelidir.

• Bebeğe doğrudan CPAP uygulanacaksa %40 yoğunlukta

oksijen ile başlanabilir

CPAP Uygulamaları

• CPAP değeri başlangıçta 5 cmH2O olarak

ayarlandıktan sonra • Bebeğin tekrarlayan fiziksel incelemeleri

• Kan gazları değerlerine göre gerekirse kademeli olarak

arttırılabilir.

• Solunum işinin en az,

• SpO2’nin %85-93 civarında olduğu,

• Kan gazı incelemelerinde pH’nın 7.25’in üzerinde,

• PaCO2’nin 60 mmHg’nın altında tutulabildiği CPAP

değerinin uygun olduğu söylenebilir.

CPAP Uygulamaları

• Akciğer grafisinde yeterli havalanmanın sağlanamamış

olduğunun görülmesi (6.kostadan az),

• Akciğerlerde ödem veya atelektazilerin saptanması,

• Bebekte solunum sıkıntısı bulgularının ve inlemenin

devam etmesi,

• Oksijenlenmenin sağlanamamış olması.

CPAP Uygulamaları

• Akciğer grafisinde aşırı havalanma olduğunun

görülmesi,

• Alveollerin aşırı gerilmesine ve yeterince ekspiryum

yapılamamasına bağlı PaCO2 yükselmesi,

• Artmış pulmoner damar direncine bağlı olarak

sistemik venöz dönüşün bozulması ve bebekte

hipoksi gelişmesi.

CPAP Uygulamaları

• Ekstübasyon sonrasında larinks ödemli ve

gergin olduğu için hava yolu açıklığı tam

olarak sağlanamamakta ve bebekler

artmış hava yolu direncine karşı soluyarak

kısa sürede yorulmaktadırlar

• CPAP uygulaması ile solunum işi

azalmakta ve ekstübasyon başarısı

artmaktadır.

CPAP Uygulamaları

• Ekstübasyon sonrası CPAP uygulaması ile

zamanından önce doğan bebeklerde

• Solunum daha düzenli olur,

• Oksijenlenme daha iyi olur ve

• Yeniden entübe edilme olasılığı azalır.

CPAP Uygulamaları

• Çeşitli yapısal bozukluklar (yarık damak, koanal

atrezi, trakeoözefagial fistül, diyafram fıtığı) olması,

• Dolaşımın bozuk olması,

• Solunumun dengede olmaması, sık apne ve

bradikardi gelişmesi,

• Bebeğe verilen oksijenin yoğunluğu (FiO2) 0.6-

0.7’dan büyük olmasına rağmen yeterli

oksijenlenmenin sağlanamaması,

• PaCO2’nin 60 mmHg’den büyük ve pH’nın 7.25’ten

küçük olması.

CPAP Uygulamaları

• Burun mukozasında tahriş

ve nekroz,

• Burun deliği veya kanüllerin

salgılarla tıkanması,

• Tespit için kullanılan

malzemelere bağlı olarak

yüz derisinde tahriş ve

enfeksiyon gelişmesi,

• Kanüllerin burundan çıkması

ve basınç kaybı,

CPAP Uygulamaları

• Akciğer damar direncinde artış, sistemik venöz dönüşte

bozulma ve kalp debisinde düşme,

• Mideye hava kaçmasına bağlı karın şişliği ve solunumda

bozulma,

• Kompliansı iyi olan akciğerde CPAP, akciğerlerin aşırı

havalanmasına neden olur. Bu durum:

• Tidal hacimde azalmaya,

• Hava kaçaklarına,

• CO2 birikimine,

• Hipoksiye ve

• Solunum işinde artmaya neden olabilir.

CPAP Uygulamaları

• CPAP uygulanan bebeğin yaşamsal bulguları monitor

ile yakından izlenmelidir.

• Bebeğin solunum şekli, rengi, inleme, yardımcı

solunum kaslarının ve burun kanatlarının solunuma

katılması gözlenmelidir.

• Göğüs hareketlerinin eşit olmaması pnömotoraksı akla

getirmeli ve akciğer grafisi çektirilmelidir.

• Kan gazları takip edilmeli, gerektiğinde bebeğe trakeal

entübasyon ve mekanik ventilasyon gibi daha ileri

solunum desteği sağlamakta geç kalınmamalıdır.

CPAP Uygulamaları

• Buruna takılan kanüller bebeği rahatsız edebilir ve bebek

huzursuz olabilir, bu durumda bebeğin kanülleri

çıkarması söz konusu olabileceğinden dikkatli

olunmalıdır.

• Burun mukozası tahriş açısından kontrol edilmeli ve

buruna epitel iyileşmesini hızlandıran kremler

sürülmelidir.

CPAP Uygulamaları

CPAP’ta optimal hava yolu bakımı: Aspirasyon

• 3-4 sa de bir ağız, burun ve nazofarenks aspire edilir

• Sekresyonlu bebekler daha fazla aspire edilirler

CPAP’ta optimal hava yolu bakımı: Aspirasyon

• Burun deliklerini nemlendirmek ve prongların kayganlığını sağlamak için normal saline veya steril su kullanılmalıdır.

Gastrik Distansiyon

• NCPAP enteral veya OG beslenme için kontrendike bir durum değildir.

• Fakat hava yutma ve abdominal distansiyon için uyanık olunmalıdır.

Gastrik Distansiyon

Bazen prone pozisyon ayakların karına çekilerek yapılan egzersizler faydalı olur

• CPAP uygulama süresi bebeği takip eden hekimin ve

hemşirenin deneyimine ve bebeğin klinik durumuna

göre değişebilir.

• Bebekte apne ve bradikardi görülmüyorsa,

• FiO2 0.3’ün altına inmişse,

• Solunum sıkıntısı yoksa CPAP’ten ayırma denenebilir.

• Bazı bebeklerde CPAP’ten çıktıktan kısa bir süre

sonra solunum sıkıntısı yeniden başlamaktadır. Bu

durumda yeniden CPAP uygulamasına başlanmalıdır.

CPAP Uygulamaları

Küçük prematürelerde ekstübasyon sonrası NCPAP başarısızlığı:

20 – 80% NCPAP başarısızlığında ne yapmalı?

İlave hız ekle!!!

NIPPV/ NSIMV / NIMV

• nCPAP uygulanmakta olan bebeklerin solunumuna

yardımcı olmak amacıyla solunum döngüsü boyunca

verilen pozitif basınca ilaveten aralıklı olarak inspiryum

yaptırılması mümkündür.

• Havayolu basıncındaki bu ek artışlar bebeğin solunumu

ile eş zamanlı olarak yapılabilir.

• İnspirasyon sırasında akciğerdeki basıncı arttırarak ve

muhtemelen inspiratuvar refleksleri de uyararak daha

yüksek tidal hacimlerin oluşmasına olanak sağlamaktadır.

CPAP Uygulamaları

• Senkronize olmayan nazal ventilasyon herhangi bir

ventilatör ile uygulanabilir.

• Senkronize nazal ventilasyon ise sadece tetikleyici

düzeneklere sahip cihazlarla yapılmaktadır.

• Senkronize nazal ventilasyon ekstübasyon sonrasında

ve zamanından önce doğan bebeklere özgün apnede

kullanılmaktadır.

CPAP Uygulamaları

Ekstübasyon sonrası kullanım için yapılan

randomize çalışmalarda

• Solunum sayısının dakikada 10-25,

• Ekspiryum sonu pozitif basıncın 6 cmH2O,

• İnspiratuvar tepe basıncının 12-16 cmH2O veya

ekstübasyon öncesi değerden 2-4 cmH2O fazla,

• İnspirasyon zamanının 0.4 sn

• Akım hızının 8-10 L/dk olması önerilmektedir.

CPAP Uygulamaları

• Zamanından önce doğan bebeklere özgün apne

tedavisinde nazal ventilasyon uygulanacaksa daha

düşük değerler önerilmektedir.

• Akciğer dokusu ile ilgili bir sorun yoksa

• PIP’in 10-12 cmH2O

• PEEP’in 4-6 cmH2O olması yeterlidir.

CPAP Uygulamaları

Pretermlerde ekstübasyon modeli olarak

sNP-IPPV vs. NP-CPAP: RCT (n=41)

Friedlich P, - Ramanathan R. J Perinatol 19: 413-418; 1999

sNP-IPPV (n=22)

NP-CPAP (n=19)

p

Doğ Ağ, (g) 963 ± 57 944 ± 43 NS

GA (hf) 28 ± 0.6 27.6 ± 0.6 NS

Ekstübasyon yaşı, gün

26.3 ± 6.1 19.9 ± 3.8 NS

Ekstübas. başarısızlığı

5 % 37 % 0.016

Infant Star, Nasopharyngeal

pronglar

1. Ekstübasyon sonrası başarısızlığı önlemede, NCPAP’dan daha iyi sonuçlar vermektedir.

2. sNIPPV uygulaması trakeal SIMV moduna göre daha az BPD’ye yolaçmaktadır

3. sNIPPV RDS tedavisinde NCPAP’a daha üstün bir tedavidir

sNIPPV/NSIMV uygulaması NCPAP’dan daha

iyidir

• İstenen yoğunluktaki oksijen hava

karışımı, karıştırıcıdan çıktıktan ve

nemlendirilip ısıtıldıktan sonra

burun kanüllerinden 6-10 L/dk

hızında bebeğe verilir.

• Bebekten dönen ve ekspiryum

havasını taşıyan hortumun ucu

arınık suya batırılır.

• Hortumun 1 cm derinliğe itilmesi,

1 cmH2O’luk CPAP sağlar.

CPAP Uygulamaları

• Bu yöntemde herhangi bir

alarm sistemi olmadığı için

kullanıcının ekspiratuar uctan

gelen kabarcıklanmayı

gözlemlemesi gereklidir,

• Ucuzdur,

• Yeterli solunum desteği

sağladığı kanıtlanmıştır,

• İstenmeyen durumların

olasılığının azlığından dolayı

tercih edilebilir.

CPAP Uygulamaları

BÖLÜM

SONU SINAVI

CPAP Uygulamaları