Meme Kanseri Taramasında Görüntüleme Yöntemlerinin Kullanımı ve BI-RADS Sınıflaması

Araş. Gör. Dr. Tuğrul Bıyıklıoğlu

Danışman: Yrd. Doç. Dr. Ayşe Selda Tekiner

Meme Kanseri Tarama İlkeleri

Mamografi ile Meme Kanser Taraması• İki çeşit mamografi incelemesi vardır:

• Tarama mamografisi; asemptomatik kadınlarda yapılır

• Tanısal mamografi; semptomatik kadınlarda yapılır:

• Kitle, aksiller lenfadenopati, meme başı akıntısı, cilt değişiklikleri veya devamlı fokal veya diffüz ağrı veya hassasiyet bulgularında

• Tarama mamografisi ile saptanmış yeni bulgularda

• Tarama mamografisi ile muhtemel benign bulgular tanımlanıp kısa aralıklarla takibi önerilen olgularda

• Meme kanseri nedeniyle tedavi alan olgularda

Mamografi ile Meme Kanser Taraması• Her iki meme birisi mediolateral oblik (MLO), diğeri

kraniokaudal (CC) olmak üzere ikişer planda film çekilmektedir

• Patolojik bulgu şüphesinde tanısal MG ve biyopsi yapılmalıdır

• Gereken olgularda ilave görüntüler alınmalı

Mamografi ile Meme Kanser Taraması• 1970’li yıllardan itibaren mamografi ile tarama programlarına

başlanmıştır

• Tarama programının amacı;

• Mortalite oranlarının düşürülmesi

• Ortalama yaşam süresinin uzatılması

• Asemptomatik kadınlarda meme kanserini saptayarak meme kanserinden ölümlerin azalmasını sağladığı kanıtlanmış tek görüntüleme yöntemidir

Mamografi ile Meme Kanser Taraması• Faydaları:

• Randomize kontrollü çalışmalarda

• Meme kanseri mortalitesinde %15 - %20 düşüş

Mamografi ile Meme Kanser Taraması

• Zararları:

• Aşırı tanı ve aşırı tedavi

• Tarama ile tanı konan meme kanserlerinin %30’u

• Kadının yaşamı boyunca semptom vermeyecek veya ölüme sebebiyet vermeyecek kanserlere de tanı konmakta ve tedavinin risklerine maruz kalmakta

• Cerrahi deformite

• Rtx, Ktx veya hormon tedavisine bağlı toksisite

• Lenfödem gibi geç sekeller

• Rtx’nin geç etkileri; yeni kanserler, skar, kardiyak toksisite

Mamografi ile Meme Kanser Taraması

• Sensitivite : %84.4

• Spesifite : %90.8

• İncelenen hastaların yaklaşık %10’u ek incelemeler için tekrar çağırılmaktadır

Mamografi ile Meme Kanser Taraması

• Yalancı pozitif sonuçlar :

• 10 yıl boyunca yıllık tarama yapılan kadınların yaklaşık %50’si en az bir kere yalancı pozitiflik yaşamıştır

• Bunların da %7-17’sine biyopsi yapılmaktadır

• Benign mikrokalsifikasyonlar malign olarak değerlendirilmesi

• Parankim superpozisyonu gölgelerinin lokal parankimaldistorsiyonlar olarak değerlendirilmesi ve hatalı olarak malinite olarak yorumlanması

• Benign, iyi sınırlı bir lezyonun malinite özellikleri göstermesi; sınırda düzensizlik, halo bulgusu olmaması vs. gibi

Mamografi ile Meme Kanser Taraması• Yalancı negatif sonuçlar:

• U.S. Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP)’nin verilerine göre mamografide yanlış negatiflik oranı %8-10

• Mamografinin ve sonografinin negatif olduğu klinik olarak şüpheli anormalliğin bulunduğu kadınların %1-3’ünde meme kanseri mevcut

Mamografi ile Meme Kanser Taraması• Yalancı negatifliğin sebepleri:

• Dens parankimin lezyonları örtmesi

• Kötü pozisyon tekniği

• Algılama hatası

• Şüpheli bulguların yanlış yorumlanması

• Gizli malinite bulguları

• Lezyonun yavaş büyümesi

Mamografi ile Meme Kanser Taraması• Birdwell ve ark.’nın yaptığı çok merkezli bir çalışmaya göre

mamografide atlanmış 115 kanser vakasının;

• %30’u kalsifikasyonlardı (35), bunlarında %49’u (17) küme yapmış veya pleomorfik kalsifikasyonlardı

• %70’i kitle lezyonlarıydı, bunlarında %40’ı spiküle veya düzensiz kenarlı olanlarıydı

• Bunların atlanmasında en sık sebepler:• %34 yoğun meme dokusu• %44 dikkat dağıtıcı lezyonlardı

• Bazı kanserler ise (örn. müsinöz karsinoma) mamografide benign özellikler göstermektedirler

Mamografi ile Meme Kanser Taraması• U.S. Önleyici Hizmetler Görev Gücünün 2009’da Rondomize

kontrollü çalışmalar üzerine yürüttüğü bir meta analize göre (AGE Trial):

• 10 yıllık bir tarama ile 1 ölümü engellemek veya geciktirmek için ‘number needed to invite’:

• 40’lı yaşlarda 1904

• 50’li yaşlarda 1339

• 60’lı yaşlarda 377

Mamografi ile Meme Kanser Taraması• 2009’da Kanser Müdahale ve Takip Modelleme Ağının 6

modelleme grubunun analizlerine göre;

• 2 yılda bir tarama yapılarak yılda bir yapılacak taramadan elde edilecek faydanın %81’ine ulaşılabilir ve yalancı pozitiflikler neredeyse yarı yarıya azalmaktadır

• 50-69 yaşları arasında iki yılda bir yapılan tarama ile mortalitede %16.5’lik bir düşüşe ulaşılabilir

• 2 yılda bir yapılacak taramayı 40 yaşında başlatmak ile ek %3’lük bir düşüş elde edilebilir ancak maliyet ve yalancı pozitiflik oranları ciddi oranda artmaktadır

Mamografi ile Meme Kanser Taraması• Başlangıç yaşı 40 yaş• Meme CA insidansı 40 yaşından itibaren artmaya başlamakta• Tarama mamografisi 40 yaş ve üzeri asemptomatik kadınlarda

yapılmalı • Yüksek risk grubunda daha erken başlanabilir • Semptomatik kadın veya daha önceki tetkiklerinde patoloji

saptanan olgular kısa aralıklarla takip edilmeli veya ileri yöntemlere başvurulmalı. Bu olgular tarama MG popülasyonuna alınmamalı

• İmplantlı asemptomatik kadınlar tarama programına alınabilirler

Mamografi ile Meme Kanser Taraması• Türkiye’de meme kanseri vakalarının %50’si 50 yaş altında

görülmektedir

• 40 yaşdan itibaren her yıl düzenli MG kontrolü önemlidir

• MG taraması, hastanın yaş ve diğer hastalıklarına bakarak beklenen yaşam süresi 5 yılın altında ise bırakılmalıdır

• Genelde 70-74 yaş

• Ulusal Meme Kanseri 2010 konsensüs toplantısında 40 yaşından sonra her yıl düzenli aralıklarla en az 70 yaşına kadartarama mamografisi yapılması kararı verilmiştir

Meme Kanseri Tarama Programı Ulusal Standartları• Kadınlarda 40 yaşında başlayacak ve 69 yaşında bitecek olan

toplum tabanlı taramadır (40 ve 69 yaşlar dahil edilecektir)

• Taranacak popülasyon, aile hekimlerine kayıtlı bireyler esas alınarak tanımlanmalı ve geliştirilecek davet yöntemleriyle 2 yılda bir tekrarlanmalıdır

• Taramanın etkili olması, yani “meme kanseri mortalitesinindüşürülmesi” şeklindeki amaca ulaşılabilmesi için, hedef nüfusun %70’ten fazlasının taramaya katılmış olması gerekmektedir

Ultrasonografi ile Meme Kanseri Taraması• US’nin taramada mortaliteye katkısını gösteren çalışma

bulunmamakta

• Ancak mamografik olarak yoğun meme dokusu olan kadınlarda birçok çalışma mevcut

• US’nin yoğun meme dokusu olan kadınlarda MG ile saptanamayan lezyonları gösterdiği görülmüş

• Ancak özgüllüğü düşük ve yalancı pozitifliği yüksektir, bu nedenle gereksiz biyopsilere neden olmaktadır

Ultrasonografi ile Meme Kanseri Taraması• ACRINN 6666 çalışması, MG ile MG ve US’nin riskli ve yoğun

meme dokusu olan olgularda karşılaştırıldığı bir çalışma;• MG’ nin tek başına duyarlılığı: %78 , MG ve US beraber

duyarlılığı: %91 • Modena Çalışma Grubu;

• MG : %78, MG ve US : %97

• Şu nedenlerle rutin taramada tercih edilmemektedir;• Özgüllüğünün düşük, yalancı pozitiflik yüksek• Tarama programına eklendiğinde maliyeti arttırması• Maliyet etkin olmaması

Ultrasonografi ile Meme Kanseri Taraması• US meme radyolojisinde;

• Solid kist ayırımı• Lezyon karakterizasyonu• Başka lezyon varlığının araştırılması• Biyopside rehber yöntem olarak kullanılmaktadır

• Yoğun meme dokusu olan olgularda incelemeye eklenebilir ancak rutin taramanın parçası değildir

• Tek başına US ile meme kanseri taraması yapılmamalıdır

MRG ile Meme Kanseri Taraması

• Pahalı olması

• Yaygın olarak yapılamaması

• Yeterli uzman bulunamaması

• Yüksek duyarlılığa eşlik eden yalancı pozitifliklerin olumsuz etkilerinin azaltılması

• Gibi nedenlerle sadece ‘yüksek riskli hastaların’ taramasında kullanılması önerilmektedir

Yüksek Riskli Hastada Meme Kanseri Taraması• Daha erken yaşlarda taramaya başlanmalı

• MG ve ek olarak US ve MRG kullanılabilir

• Duyarlılığı ve seçiciliği en yüksek yöntem MRG

• Bu hasta grubunda US’nin tanısal kazancı MRG’ye göre düşük

Mamografi ile Yüksek Riskli Hasta Taraması• Ailesel risk taşıyan olgularda 40 yaşından önce taramaya

başlanmalı

• I. derece akrabasında meme kanseri olan olgularda, I. derece akrabada meme kanserinin tanımlandığı yaştan 10 yıl önce taramanın başlaması önerilmekte

• Alt sınır 30 yaş

Mamografi ile Yüksek Riskli Hasta Taraması• Meme kanseri tanısından sonra hangi yaşta olursa olsun

taramaya başlanılmalıdır

• Meme koruyucu cerrahi geçiren olgularda radyasyon terapisinden sonra 6. ay taramaya başlanır, ilk 2 yıl boyunca istenirse 6 aylık bir tarama yapılabilir, sonra yıllık taramaya dönülür

• Herhangi bir nedenle yapılan meme biyopsisi sonucu lobulerintraepitelyal neoplazi veya atipik duktal hiperplazi gelenlerde taramaya başlanır

Mamografi ile Yüksek Riskli Hasta Taraması• BRCA gen mutasyonu yokluğunda 30 yaş altı kadınlarda meme

kanseri olasılığı ihmal edilebilecek kadar düşüktür

• BRCA1 gen mutasyonu (+) olanlarda ise 20’li yaşlarda meme kanseri gelişime riski, aile hikayesi olmayan kadınların 40’lı yaşlarda kadınların taşıdığı riskten daha fazladır

• 4

• BRCA1 ve BRCA2 gen mutasyonu (+) veya şüpheleniliyorsa taramaya 25 yaşından itibaren başlanmalıdır

Mamografi ile Yüksek Riskli Hasta Taraması• Mediasten ve aksilla bölgesine radyasyon terapisi (lenfoma

vb.) alan 18-30 yaşları arasında kadın olgular yüksek riskli gruptadır

• Bu olgularda;• Radyoterapiyi takip eden 8. yılda meme kanseri

görülebilmekte• 15. yılda ise meme kanseri görülme riski en yüksek orana

ulaşmaktadır

• Göğüs ve mediasten bölgesine 20 Gy’den fazla radyasyon dozu almışsa radyoterapiyi takip eden 8. yılda veya 25 yaş ile birlikte (hangisi daha sonra ise) yıllık mamografik ve MRG taramanın başlatılmasını önermiştir.

Mamografi ile Yüksek Riskli Hasta Taraması• Mamografik taramayı ne zaman sonlandırmalıyız?

• Mamografik taramada üst sınır 70-74 yaşları olarak alınmaktadır

• Yıllık mamografik tarama yaşam beklentisinin 5-7 yıldan fazla olduğu sürece devam ettirilmelidir

• 69 yaşından sonra rutin taramanın sıklığı azaltılabilir

US ile Yüksek Riskli Hasta Taranması• Yoğun memelerde MG’nin yalancı negatiflik oranı fazladır

• Ayrıca mamografik dansite, meme kanseri için bağımsız ve kuvvetli bir risk faktörüdür

• Özellikle dens memeli kadınlarda US ve MG’nin beraber kullanımının meme kanseri saptama oranını arttırdığı bildirilmektedir

US ile Yüksek Riskli Hasta Taranması• Başlıca kısıtlılıklar:

• Yalancı pozitiflik çokluğu

• İlave ek çekim ve biyopsilere neden olması

• Kullanıcı bağımlılığı

• Cihaz kalitesi

• Çekim süresi

• Maliyet sorunlarıdır

US ile Yüksek Riskli Hasta Taranması• ACRIN 6666 sonuçlarına göre;

• Meme kanseri için yüksek risk taşıyan popülasyonda densmeme dokusu olan olgularda eş zamanlı kombine yapılan MG ve US, tek başına yapılan MG’ye göre her 1000 yüksek riskli kadında ilave olarak 1.1-7.2 kanser saptanmaktadır

• Ancak yanlış pozitiflik oranında belirgin artış izlenmiştir

US ile Yüksek Riskli Hasta Taranması• ACRIN 6666 ilk sonuçları US’nin yüksek riskli popülasyonda

meme kanser saptama oranını artırmakla birlikte henüz MRG gibi tarama için tavsiye edilmemektedir

• US tarama tüm kadın popülasyonda önerilmediği gibi MRG’ninönerildiği yüksek risk taşıyan kadınlarda MRG’ye ilave olarak veya MRG’nin yerine önerilmemektedir.

• Yüksek riskli hasta grubunda MRG’yi tolere edemeyen hastalara önerilebilir

Meme MRG Kullanım Alanları

• 1-Meme kanseri tanısı alan olgular: • Özellikle invaziv lobuler kanser olgularında olmak üzere: • A: Meme koruyucu cerrahi düşünülen olgularda, dens meme

yapısı nedeniyle mamografik değerlendirmenin sınırlı olduğu durumlarda multisentrik /multifokal odakların gösterilmesinde

• B: Meme koruyucu cerrahi ya da mastektomi uygulanacak olgularda pektoral fasya, pektoral kas ve göğüs duvarı invazyonukuşkusu varsa

• C: Eksizyonel biopsiden sonra patolojik inceleme sonucu cerrahi sınırda tümörü bulunan ve operasyon öncesi meme MR incelemesi olmayan olgularda rezidüel tümörün, multisentrik/multifokal odakların saptanması amacı ile (Böylece re-eksizyon ya da mastektomi kararının verilmesine yardımcı olur.)

Meme MRG Kullanım Alanları

• 2-Lezyon saptanması ve karakterizasyonu:

• A- Meme kanseri açısından kuşku taşıyan, ancak ultrasonografi ya da mamografi ya da fizik muayene bulguları ile karar verilemeyen olgularda tanı koyma amaçlı

• B-Daha önce meme kanseri nedeni ile opere olmuş mamografik olarak kuşkulu bulgusu olan olgularda skardokusu ile nüks tümör ayrımında

• C: Daha önce meme kanseri nedeni ile opere olan ve rekonstruksiyon uygulanan olgularda nüksündeğerlendirilmesinde

Meme MRG Kullanım Alanları• 3-Primeri bilinmeyen aksiller metastazı olan olgular

• Negatif meme MR incelemesi mastektomi seçeneğini ortadan kaldırabilir.

• 4-Meme implantı uygulanan olgular (silikon yada silikon dışı implant) • Mamografinin yararlığı kısıtlı olan bu olgularda meme

kanseri tanısında yada implant bütünlüğünün değerlendirilmesinde kullanılabilir.

• 5-Neoadjuvan kemoterapi sonrası takip: • Meme kanserinde neoadjuvan kemoterapiye yanıtın

değerlendirilmesinde. (Tedavi sonrası meme koruyucu cerrahi düşünülüyorsa öncesinde tümör lokalizasyonunu işaretleyen MR uyumlu klips konması düşünülebilir.)

Meme MRG Kullanım Alanları

• İkincil Kullanımlar:

• Yüksek riskli olgularda tarama:

• Genetik incelemeler ile saptanan herediter meme kanseri olabilecek yüksek riskli olgularda meme kanseri taraması amacı ile kullanılabilir.

MRG ile Yüksek Riskli Hasta Taraması• Mamaografiye ilave olarak meme kanserinin MRG ile

taranması;• Yıllık MRG tarama önerilen grup (non-randomize çalışmalar ve

gözlemsel çalışmalar ile kanıtlanmış)

• BRCA mutasyonu taşıyanlar

• Birinci derece akrabalarda BRCA taşıyıcılığı bulunan, ama test edilmemiş kişiler

• Meme kanseri gelişme riski tüm yaşam süresince %20-25’den daha fazla olanlar (aile hikayesine dayanan istatistik modellerle)

MRG ile Yüksek Riskli Hasta Taraması• Yıllık MRG tarama önerilen grup (uzman konsensus düşüncesi

temelinde)

• 10-30’lu yaşlar arasında göğüs bölgesine radyasyon terapisi anamnezi mevcut olgularda (hodgkin hast. gibi)

• Li-Fraumeni sendromu olanlar ve 1. derece akrabaları

• Cowden and Bannayan-Riley-Ruvalcaba sendromu olanlar ve 1. derece akrabaları

MRG ile Yüksek Riskli Hasta Taraması• MRG tarama yapılıp yapılmayacağına dair yeterli kanıt olmayan

grup

• Meme kanseri gelişme riski tüm yaşam süresince yaklaşık %15-20 olması (aile hikayesine dayanan istatistik modellerle)

• Lobüler karsinoma in situ veya atipik lobuler hiperplazisi olanlar

• Atipik duktal hiperplazi tanısı almış olanlar

• Yoğun dens veya heterojen mamografik dansiteli olgular

• Meme kanseri hikayesi olan kadınlar veya duktal karsinomin situ hikayesi taşıyan olgular

MRG ile Yüksek Riskli Hasta Taraması• MRG tarama önerilmeyen grup (uzman konsensus düşüncesi

temelinde) • Meme kanseri gelişme riskinin %15’ten az olması

Meme MRG Kullanım dışı olduğu alanlar• Asemptomatik popülasyonda genel meme kanseri tarama amaçlı

kullanılmamalıdır• Kardiak pacemaker, ferromanyetik intrakranial klips, nörostimülatör,

koklear implantı bulunanlar olgularda uygulanmamalıdır• Gebelikte kullanım:

• MR incelemenin fetusa bilinen bir yan etkisi yoktur• Gadolinium içeren kontrast madde kullanımının güvenilirliği

konusunda net bir bilgi yok• Gadolinum içeren kontrast maddenin, klinik dozlarda

plasentaya ve minimal de olsa anne sütüne geçtiği bilinmektedir

• Bilinen bir toksik etkisi yoktur. • Fayda ve riskler göz önüne alınarak karar verilmelidir

BI-RADS - Breast Imaging

Reporting and Data System

BI-RADS

• American College of Radiology (ACR) – BI-RADS “Breast Imaging Reporting and Data System”

• 1993 yılında tanımlanmış

• Raporlamada kullanılan terminolojiyi standardize etmek amacıyla geliştirilmiş

• Uluslararası literatürde kabul görmüş ve yaygın kullanıma girmiş

BI-RADS Sınıflaması

• Öncelikle Meme parankim yapısı tanımlanır

• ACR Tip A - Yağ dokusundan zengin parankim yapısı

• ACR Tip B - Yağ ve fibroglandüler doku içeren meme yapısı/dağınık fibroglandüler dansiteler

• ACR Tip C - Heterojen dens meme yapısı, küçük kitleler gözden kaçabilir

• ACR Tip D - Çok dens meme yapısı, mamografinin duyarlılığını düşürür

BI-RADS Sınıflaması

• Tamamlanmamış Değerlendirme:• Kategori 0: Ek inceleme ve/veya önceki mamogramlara

gereksinim vardır

• Ek incelemeler gerektiren bir bulgu vardır. Bu durum hemen her zaman tarama mamografilerinde ortaya çıkmaktadır

• Spot kompresyon, magnifikasyon, özel mamografikprojeksiyonlar ya da US gerekebilmektedir

• Eğer inceleme negatif değilse ve tipik benign bulgular yoksa, önceki mamografilerle karşılaştırılmalıdır

BI-RADS Sınıflaması

• Tamamlanmış Değerlendirme – Sonuç Kategorileri:

• Kategori 1 : Negatif

• Yorum yapacak bulgu yoktur

• Memeler simetrik

• Kitle, yapısal bozukluk veya kuşkulu kalsifikasyon yoktur

BI-RADS Sınıflaması • Kategori 2 : Benign Bulgular

• Negatif bir mamografidir

• Yorumlayan kişi tamamen benign olan bir lezyonu belirtmek isterse bu kategoriyi kullanır

• Kalsifik fibroadenom, multipl sekretuvar kalsifikasyonlar, yağ içerikli lezyonlar (yağ kisti, lipom, galatosel, karışık densiteli hamartomlar) gibi karakteristik görünümleri olan lezyonlar bu kategoride belirtilir

• İntramammarian lenf nodu, implant, ameliyata bağlı yapısal bozulma da bu kategoride belirtilir

• Malignite kuşkusu olan hiçbir bulgu yoktur.

BI-RADS Sınıflaması• Kategori 3: Benign Olma Olasılığı Yüksek Bulgu- Kısa aralıklarla

takip önerilir• Malign olma olasılığının çok düşük (<%2)

• Takip süresi içinde değişiklik göstermemesi beklenir

• Bu kategorideki bir lezyon kısa aralıklarla (6 aylık) uzun dönemde (2 yıl ya da daha uzun) stabilitesi kanıtlanıncaya kadar takip edilmelidir

• Eğer takip sırasında lezyonun boyutunda ve yaygınlığında değişiklik olursa biyopsi yapılmalıdır

• Bazen klinik veya hastaya bağlı nedenlerle takip yerine biyopsi de tercih edilebilir

BI-RADS Sınıflaması• Kategori 4: Kuşkulu Bulgu-Biyopsi önerilir

• Bu lezyonlar, kanserin karakteristik özelliklerini taşımazlar ancak malign olma olasılıkları kategori 3’ten fazladır, %2-95 arasında

• Radyolog açısından biyopsi endikasyonu vardır

• 4A, 4B, 4C olarak alt gruplara ayrılabilmektedir• 4A: düşük risk• 4B: orta risk• 4C: yüksek risk

• Biyopsi önerilen lezyonların büyük bir kısmı bu kategoride yer almaktadır

BI-RADS Sınıflaması

• Kategori 5: Büyük Olasılıkla Malign Lezyon- Biyopsi ve uygun yaklaşım yapılmalıdır

• Bu lezyonların malign çıkma olasılığı çok yüksektir (>%95)

• Biyopsi ile histolojik tanı basamağı ayrı olarak yapılabileceği gibi, frozen ile çalışarak doğrudan ameliyat planlanabilir

• Kategori 6. Bilinen malignite- Uygun yaklaşım yapılmalıdır

• Bu kategori, biyopsi ile malignite tanısı konmuş ve kesin tedavi öncesi inceleme yapılacak hastalar için kullanılır

The End…