Midriasis:

Dilatacin/aumento del tamao pupilar (por dominio de la inervacin simptica). Puede deberse a una lesin grave del mesencfalo (Si va acompaada de arrectividad), ingestin de frmacos o drogas con actividad anticolinrgica, utilizacin de colirios diagnsticos o teraputicos, as como los traumatismos oculares directos.Anisocoria:

Diferencia de tamao entre ambas pupilas. Por lo general, el aumento unilateral de una pupila indica la presencia de una masa ipsilateral (del mismo lado) (lesin mesenceflica intrnseca).

En las hemorragias cerebrales extensas que afecten al tlamo puede observarse miosis unilateral (en el ojo del mismo lado afectado).La reactividad pupilar a la luz nos indica el estado de las vas nerviosas centrales, y se debe buscar la existencia o no de anisocoria puesto que el tamao pupilar del ojo afecto nos dar informacin sobre el tipo de patologa. Definiciones:Isocoria:Pupilas de igual tamaoAnisocoria:Cuando las pupilas son de diferente tamaoMiosis: Cuando las pupilas estn pequeas (contradas)Midriasis:Cuando las pupilas estn grandes (dilatadas)Discoria:Cuando la forma de la pupila est alterada, irregular (por ej.: despus de algunas cirugas oculares)Reactividad:Reaccin de la pupila a la luz. Se explora con la ayuda de una linterna. Reflejos oculares:Reflejo fotomotor:se refiere a la contraccin que presentan las pupilas cuando se iluminan. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una va aferente que viaja por el nervio ptico y se desva hacia el mesencfalo, y una va eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los msculos constrictores del iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estmulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultneamente en el otro ojo.

Reflejo de acomodacin:se refiere a la constriccin pupilar que ocurre cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algn objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del mdico). Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. La va eferente de este reflejo tambin est mediado por los nervios oculomotores (III par craneal). Alteraciones de las pupilas:En general las anisocorias son reflejo de lesiones estructurales (tumores, AVC, traumatismos,...) mientras que las patologas sistmicas de origen txico o metablico suelen ser isocricas.Pupilas miticas: Por exceso de luz, colirios (ej: pilocarpina), intoxicaciones (opiceos, organofosforados, barbitricos), algunos trastornos neurolgicos (ej.: lesiones neurolgicas centrales).

Pupilas midriticas:Luz escasa, con las emociones (descarga simptica), colirios (ej: atropina), medicamentos con efecto atropnico (anticolinrgicos, antidepresivos,...) , drogas (anfetaminas, cocana, drogas de diseo), aumento en la PIC (presin intracraneal), traumatismos craneoenceflicos y coma.

Anisocorias:Se dan en lesiones neurolgicas que comprometen la inervacin autonmica de la pupila: sndrome de Horner (tronco encefalico, parte lateral del bulbo), por compromiso del sistema simptico cervical (pupila mitica y reactiva del lado comprometido); lesiones cerebrales (tronco encefalico, mesencefalo) que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido) como AVC, tumores, etc.Pupilas arreactivas: Son signo de mal pronstico (lesiones cerebrales severas), en muchos casos con secuelas irreversibles.

Nota interesante:Como nos deca un profesor de Drogodependencia, "las drogas que se consumen de noche, como la cocana y las anfetaminas, suelen provocan midriasis, y las dems drogas, como la heroina, miosis; si la cocana fuera mitica, la gente no vera nada en las discotecas, no?"Fisiologa[editar]La midriasis es controlada por el sistema nervioso simptico, que produce la contraccin delmsculo dilatador del iris.La midriasis es una reaccin normal a lapenumbra. En ese caso es bilateral y reactiva, el alumbrado de unojodesencadena la regresin de la midriasis de los dos ojos. Esta reaccin y su contraria, requieren la integridad de un circuito que comprende: laretina; elnervio ptico; las reas cerebrales de lavisin; lapupila.Etiologa[editar]La dilatacin del dimetro pupilar puede ser producida por algunas drogas, como por ejemplo atropina, algunos txicos, sustancias de abuso, tipo cocana y alcohol; y tambin puede estar relacionada con lesiones cerebrales focalizadas, por ejemplo, del tronco enceflico, o puede ser una de las reacciones del sndrome depnico. En algunos casos puede ser un signo de una enfermedad o de dao cerebral, como en una parada cardiorrespiratoria, pero tambin en ciertos comas de origen diverso. Tambin puede acompaar a algn tipo de parlisis facial.El trastorno de la midriasis, en uno o en ambos ojos, se observa a veces despus de intervenciones quirrgicas efectuadas en las cercanas del nervio o de una de sus ramas y por fracturas complejas. Se da con relativa frecuencia tras intervenciones dentales en los tratamientos contra lascaries, en cuyo caso suele afectar solo a uno de los ojos.Patologa[editar]La lesin en el nervio trigmino, el cual controla diversas partes del rostro, suele ser irreversible, quedndose la pupila dilatada permanentemente. La sensibilidad la provee el nervio trigmino oV par craneal. Las lesiones en el nervio trigmino producen diversos sntomas, desde parlisis a dolores mandibulares o migraas como laneuralgia del trigminoo elSndrome de Claude-Bernard-Horner. Elreflejo corneales el pestaeo que se produce al tocar la crnea, la va aferente va por elnervio trigminoy la respuesta de parpadeo, por elnervio facial.Los agentesmidriticosson sustancias que inducen a la dilatacin de la pupila, por ejemplo laatropina, latropicamidao elsulfato de duboisina. Actan de distintas formas, como por ejemplo lacocanainhibe la reabsorcin de noradrenalina en la sinapsis nerviosa. Cuando se manifiesta que una solucin de cocana afecta al ojo, es porque la noradrenalina ya no es reabsorbida por lasneuronas, y aumenta sus niveles. La noradrenalina, es unneurotransmisordelsistema nervioso central, y causa la dicha dilatacin de la pupila. Se puede realizar una midriasis artificial por instilacin decoliriocon atropina en el ojo. Esto se utiliza sobre todo para ciertos exmenesoftalmolgicos, como observacin del fondo del ojo.En la midriasis arreactiva simtrica, las dos pupilas se dilatan y no se contraen a la luz, lo cual es un signo de dao cerebral importante, como se puede ver en unparo cardiorrespiratorio, pero tambin en ciertoscomas.Diagnstico[editar]Suele diferenciarse fcilmente de lamiosis, en la cual una pupila estara ms contrada, ya que la pupila dilatada lo est bastante ms de lo que debera ante estmulos normales. Con frecuencia no reacciona contrayndose en absoluto.La observacin de las pupilas y la prueba de losreflejospupilares forman parte de la evaluacin del estado neurolgico de un paciente.

TEMA 34. PATOLOGA PUPILAR Funciones de la pupila- Regula la cantidad de luz que entra - Comunica las cmaras anterior y posterior - Aumenta la profundidad de foco - Disminuye las aberraciones cromticas y esfricas del dioptro ocularAnatoma . Sistema simptico . Sistema parasimpticoReflejos pupilares- Reflejo fotomotor. La pupila disminuye su tamao (miosis) ante la estimulacin luminosa directa (reflejo fotomotor directo) o del ojo contralateral (reflejo fotomotor consensual).Arco reflejo: vas- Reflejo a la visin prxima. Al enfocar algn objeto cercano, se produce una miosis asociada a la acomodacin, o a la convergencia. Es siempre bilateral. Arco reflejo: vasANOMALAS DE LA DINMICA PUPILARAnomalas por dficit sensorial* Defecto pupilar aferente. Respuestas fotomotoras asimtricas entre ambos ojos. Signo pupilar de Marcus -Gunn. Hay un dficit visual asociado en el ojo afectado.Reflejo a la visin prxima normal.Grado mximo: Parlisis pupilar amaurtica. Al tapar el ojo con visin, se dilata el amaurtico. Reflejos fotomotor directo y consensual abolidos al estimular el ojo ciego.Anomalas del sistema parasimptico* Signo pupilar de Argyll-Robertson. Existe una abolicin del reflejo fotomotor, conservndose el reflejo a la visin prxima. Es bilateral. Etiologa ms frecuente la sfilis.* Midriasis paraltica. Midriasis arreactiva, en la que se conserva el reflejo fotomotor consensual ante la estimulacin del ojo en midriasis.* Signo pupilar de Hutchinson. Midriasis arreactiva unilateral, conservndose el reflejo fotomotor consensual ante la estimulacin del ojo en midriasis, en un paciente con antecedentes de traumatismo craneoenceflico o de hipertensin intracraneal.* Pupilotona (pupila de Adie). Respuesta retrasada y enlentecida a los estmulos luminosos y a la acomodacin-convergencia. Trastornos visuales por alteracin de la acomodacin.Ms frecuente en mujeres. Edad de comienzo en la dcada de los 30.Hipersensibilidad de la pupila de Adie a las drogas colinrgicas (Pilocarpina 0.125%)Anomala del sistema simptico* Sndrome de Claude Bernard - Horner. Miosis, ptosis y enoftalmos en el ojo afectado. En las formas congnitas existe adems una decoloracin del iris del lado afectado, evidencindose una heterocroma de iris.Diagnstico topogrfico:. Pruebas farmacolgicas. Lesin preganglionar. Hidroxianfetamina Lesin posganglionar. Fenilefrina 1%. AnhidrosisAnisocoria farmacolgica Anisocoria (diferente tamao de las pupilas) por instilacin de frmacos.EL COMA EN URGENCIAS B.1/ Pupilas. El sistema reticular del tronco de encfalo esta prximo a las vas nerviosas que dirigen las reacciones pupilares, lo cual sirve para establecer un diagnstico del coma. Las vas nerviosas pupilares no se afectan por los trastornos metablicos, por lo cual la presencia del reflejo a la luz sirve para diferenciar entre un coma metablico y un trastorno estructural, con la excepcin de la intoxicacin atropnica o por opiceos, que cursan con midriasis y miosis respectivamente. Las lesiones estructurales suelen cursar con los siguientes trastornos de la motilidad pupilar: Pupilas medias arreactivas: Lesiones del cerebro medio Pupilas puntiformes: Lesiones protuberanciales Pupila dilatada unilateralmente: Herniacin del hipocampo B.2/ Motilidad ocular extrnseca: Es el punto ms importante en la evaluacin del coma, ya que con esta exploracin se valora la integridad del tronco cerebral. Se explora con tres maniobras: Posicin en reposo, maniobras oculoceflicas y maniobras oculovestibulares. Posicin ocular en reposo: En lesiones de los hemisferios cerebrales hay desviacin ocular conjugada hacia el lado contrario de la parlisis del brazo o la pierna. En cambio si los ojos estn desviados hacia el lado de la parlisis, ello indica una lesin del tronco de encfalo. Los movimientos oculares errticos indican que la funcin del tronco de encfalo esta intacta indican coma metablico y descartan coma psicgeno. B.3/ Movimientos oculoceflicos: El reflejo oculoceflico o en ojos de mueca se provoca al girar la cabeza de un lado a otro. 9En los pacientes comatosos con integridad del tronco de encfalo los ojos se mueven en direccin opuesta hacia el lado donde se gira. En cambio si hay lesin troncal los ojos permanecen inmviles o bien los movimientos oculares no son conjugados. B.4/ Reflejos oculovestibulares: Se provocan al irrigar el conducto auditivo externo con agua fra. Si el tronco de encfalo esta intacto existe una desviacin ocular hacia el lado que se produce la irrigacin. En caso contrario no habr reflejo calrico perceptible o la desviacin ocular ser de un solo ojo o desconjugada.Tminos relacionado con Adie: ANISOCORIA, MIDRIASIS y MIOSIS(Fuente: wikipedia)

ANISOCORIALa anisocoria es un signo mdico que se define como una asimetra del tamao de las pupilas, debido a un diferente estado de dilatacin de dicha estructura, sea por una miosis (contraccin pupilar) o una midriasis (dilatacin pupilar) anormal y unilateral.CausasDado que esta condicin es un signo y no una enfermedad en s misma, se pueden identificar mltiples patologas que determinan su aparicin. Incluso en aproximadamente 10% de la poblacin se considera "fisiolgica" o normal, cuando no supera los 0.6 mm de diferencia de dimetro pupilar, y no se asocia a otras manifestaciones. Cuando aparece desde la infancia sin ningn sntoma asociado se puede suponer que es un proceso hereditario, sobre todo si hay otro miembro de la familia afectado. Por otra parte, las patologas causales de anisocoria pueden agruparse en forma general en:1. Vasculares: Accidentes vasculares enceflicos, aneurismas cerebrales. 2. Tumorales: Cerebrales, Sindrome de Claude Bernard-Horner producido por tumores torcicos 3. Infecciosas: Meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales. 4. Medicamentos oftalmolgicos: Atropina, otros. 5. Otras: Glaucoma. Los antecedentes, la historia clnica y el examen fsico aportan datos que puedan orientar a una u otra patologa causal. Por ejemplo, la aparicin brusca de anisocoria luego de un traumatismo enceflico, orienta a una posible causa hemorrgica, en cambio un cuadro de aparicin paulatina, con antecedente de cefalea, visin doble, vmitos explosivos, orienta ms a una patologa tumoral. Si aparece con fiebre y cefalea, adems de rigidez de nuca, se puede pensar en meningitis. Si la aparicin es sbita, con intenso dolor ocular o cefalea, y prdida de la visin en un ojo, se debe pensar en glaucoma.TratamientoDepende de la causa subyacente, siempre se debe consultar a un profesional.

MIDRIASISLa midriasis es un aumento del dimetro de la pupila (dilatacin), al contrario que la miosis.Un agente midritico es un agente que induce la dilatacin de la pupila, por ejemplo la atropina, la tropicamida, el paco o el sulfato de duboisina.La midriasis es una reaccin normal a la penumbra. En ese caso es bilateral y reactiva (el alumbrado de un ojo desencadena la regresin de la midriasis de los dos ojos). Esta reaccin (y su contraria) requiere la integridad de un circuito que comprende:la retina, el nervio ptico, las reas cerebrales de la visin, la pupila. Se puede realizar una midriasis artificial por instilacin de colirio 2-mimtico en el ojo. Esto se utiliza sobre todo para ciertos exmenes oftalmolgicos (como observacin del fondo del ojo).La midriasis arreactiva simtrica (las dos pupilas se dilatan y no se contraen a la luz) es un signo de dao cerebral importante, como se puede ver en una parada cardiorrespiratoria, pero tambin en ciertos comas de origen diverso.La observacin de las pupilas y la prueba de los reflejos pupilares forman parte de la evaluacin del estado neurolgico de un paciente.

MIOSISEn medicina, la miosis es un trmino usado para la contraccin de la pupila generada por una variedad de condiciones, incluyendo ciertos frmacos o sustancias qumicas. Las gotas oftlmicas usadas con el propsito de causar una miosis son conocidas como miticas. Esta accin es antagnica a la de la midriasis. La probabilidad de contraer miosis aumenta con la edad.Tipos Miosis espasmdica: sta es producida por irritacin en el nervio motor ocular comn. Miosis Espinal: Se produce por lesin en la mdula espinal. Etimologa Sndrome de Horner: daos especficos del sistema nervioso simptico que afecta la inervacin de la cara. Tumor de Pancoast: un tumor atpico de pulmn que causa dao al trayecto de nervios simpticos de la pupila. Hemorragia intracraneal. Frmacos Opioides como el tramadol, codena, morfina, heroina y metadona; Antipsicticos, incluyendo haloperidol, torazina y otros; Agentes colinrgicos como el carbacol, metacolina y algunos medicamentos que se usan para tratar la enfermedad de Alzheimer; Algunas drogas usados para quimioterapia.

LA PUPILA (V). Tipos de Anisocoria.Publicacin (texto e imgenes) bajo permiso de su autor, el profesor A. Benjumeda de la Facultad de Medicina de Sevilla.Siguiendo el hilo del post anterior, estbamos en el anlisis de la pupila patolgica con el siguiente esquema:Bien, pues distinguiremos:1. Anisocorias en midriasis por parlisis parasimptica.1.1. Lesin nuclear: sndrome de Parinaud. Qu es el sndrome de Parinaud? Parlisis parasimptica supranuclear componente del sndrome dorsal del cerebro medio: *anisocoriacon midriasis bilateral asimtrica +*arreflexia fotomotora + *buena respuesta a la convergencia (miosis) + *parlisis de la mirada vertical. 1.2. Lesin del III par. El III par es un nervio complejo que inerva a 5 msculos del ojo, adems de la inervacin parasimpticaocular: Las fibras parasimpaticas pupilares caminan por la periferadel III par. Ante una parlisis, la midriasis aade una complicacin grave: compresin por un aneurismade la a.comunicante posterior. Hospitalizacin urgente: 1.3. Lesin en ganglio ciliar. Producen una pupila tnica (midriasis con poca movilidad). *Ganglionitispor herpes zoster.*Traumatismo orbitarioy otras lesiones orbitarias.*Pupila de Adie: denervacin postganglionar idiopticaunilateral. (*) *Otras pupilas tnicas idiopticasno-Adie. 2. Anisocorias en miosis por parlisis simptica. Sndrome de Honer (**)3. Anisocorias en miosis por irritacin suprarrenal parasimptica. Pupila de Argyll-Robertson (***).(*) PUPILA "TNICA" DE ADIE.La pupila afecta no responde a la luz. Mala visin de cerca. No responde como reflejo consensual. S responde al estmulo de convergencia . Responde a estimulacin farmacolgica postganglionar (soluciones dbiles de pilocarpina). Ms frecuente en mujeres jvenes(A veces la pupila de Adie es irregular, se contraen unas fibras y otras no).Diagnstico diferencial: El trmino pupila tnica de Adie se refiere a una causa idioptica. No todas las pupilas tnicas son pupilas de Adie:*Arteritis de clulas gigantes en viejos.*La sfilis causa el 45 % de pupila tnica bilateral en hombres. *En casos de pupila tnica de Adie, la exploracin de reflejo en el tendn patelar (abolicin) puede ayudar al diagnstico.(**) SNDROME DE HORNER.Ptosis + miosis + decoloracin del iris en casos congnitos. Lesin pre o post ganglionar.Prueba localizadora de los colirios: 1. Se instila en los dos ojos solucin de AMFETAMINA 1%. Si la pupila sospechosa dilata entonces lesin preganglionar. 2. Se instila solucin de EPINEFRINA 0,1%. Si la pupila sospechosa dilata entonces lesin postganglionar.El Sndrome de HORNER (ptosis y miosis) en la infancia puede deberse a neuroblastoma, un tumor tratable. La heterocroma (iris ms claro que el otro) es considerada retrospectivamente como signo de Horner congnito o adquirido en la infancia.Arriba.Leve ptosis palpebral izquierda, anisocoria y heterocromade iris; signos caractersticos de sndrome de Horner congnito. A los tres aos de edad, y tras el informe oftalmolgico con el diagnstico de Sndrome de Horner congnito, se le realiz serologa de varicela-zster (IFI) que result positiva, por lo que se diagnostico de sndrome de varicela congnita.(***) PUPILA DE ARGYLL-ROBERTSON. La anormalidad pupilar de Argyll Robertson generalmente es debida a la sfilis terciaria. *Funcin visual intacta. *Miosis bilateral asimtrica . *Reaccin fotomotora disminuda.*Reaccin normal a la convergencia (disociacin luz/cercana). *Pupilas irregulares. *Pupilas asimtricas. *Mala dilatacin. *Atrofia de iris variable.

OFALMOSCOPIAVentajas Permite ver las estructuras con unaimagenreal. Proporciona una magnificacin de la imagen de los medios oculares y del fondo, con lo cual podemos observar los detalles de las alteraciones (papila, mcula). Es fcil de manejar y transportar.Desventajas Proporciona una imagen monocular del fondo, por lo cual no permite la visin estereoscpica. La amplitud del campo a observar es reducida (slo el polo posterior). No permite la visualizacin a travs de medios turbios. No es eficaz en los ojos con grandes defectos astigmticos, intensa miopa (15 dioptras o ms).

FONDO DE OJO NORMAL La oftalmoscopa directa no es un examen especializado, por tanto se considera un paso ms dentro del examen fsico de cada paciente. Para realizar el fondo de ojo se requiere un oftalmoscopio: instrumento pequeo que cuenta con una fuente luminosa constituido por un cabezal, cuello y mango. Visto por su parte frontal superior tiene un orificio visor de unos 3 mm de dimetro. A los lados, se encuentra el disco rotatorio (dial), que contiene lentes de diferente poder diptrico, las cuales permiten enfocar el fondo del ojo. Existen lentes positivas (convergentes) y negativas (divergentes). El dial gira en sentido horario (lentes +) y antihorario (lentes -). El observador puede estar al tanto de que lente usa mediante una ventanilla en la base del cabezal a travs de la cual se ven los signos +/- o colores rojo para lentes positivas y verde para las negativas. Las primeras se usan en ojos hipermtropes o afquicos y las segundas en ojos mipicos. En la cara posterior del oftalmoscopio se encuentra un disco o rueda que permite cambiar la forma e intensidad de la luz empleada (crculo pequeo o media luna de luz blanca para pupilas miticas, crculo luminoso de mayor tamao para pupilas dilatadas, luz verde o anaeritra que es de longitud de onda corta y por tanto se refleja en las capas superficiales de la retina, permite observar la mcula y los vasos sanguneos con mayor definicin, y un sistema de crculos concntricos con una estrella o crculo central para objetivar la fijacin excntrica cuando se le pide al paciente que mire a la luz y descartar la falsa mcula del estrbico). El fondo de ojo (FO) derecho se observa con el ojo derecho del explorador, quien sostendr el oftalmoscopio con la mano derecha. El izquierdo con el ojo izquierdo y el oftalmoscopio en la mano izquierda. Sentado o de pie frente al paciente con los ojos a la misma altura del examinado se le indica que mire a un punto lejano. Una vez encendido el oftalmoscopio se configura el disco en 0, con luz blanca circular dirigida hacia el ojo del paciente. Lo primero que llama la atencin a unos 60 cm de distancia es la coloracin rojo-anaranjada de la pupila, fenmeno que se observa mejor con midriasis y corresponde al rojo pupilar. Este corresponde al reflejo de la luz incidente sobre la coroides porque la retina es trasparente, por lo mismo cualquier alteracin en la trasparencia de las estructuras que atraviesa la luz producir manchas, atenuacin de la coloracin o incluso prdida del rojo pupilar. Ejemplos: - Crnea: leucomas corneales - Cristalino: cataratas - Vtreo: hemorragias vtreas. - Retina: grandes hemorragias, desprendimiento retinal, tumores (retinoblastoma). Algunas alteraciones coroideas pueden tambin producir cambios del rojo pupilar: hematomas, desprendimiento corodeo, infiltraciones leucmicas, tumores, y procesos degenerativos extensos. Con fines de orientacin se puede estudiar el rojo pupilar en distintas posiciones de la mirada: derecho al frente, miradas laterales y arriba-abajo, lo que permite obtener la ubicacin del proceso patolgico; por ejemplo, en un desprendimiento de retina localizado inferior, en posicin derecho al frente el rojo pupilar aparece normal, pero estar alterado en la mirada hacia abajo. Continuando con el examen, una vez evaluado el rojo pupilar procedemos a acercarnos al ojo del examinado. Puede ser de utilidad colocar la mano en la frente u hombro del paciente, y acercarse lenta y progresivamente sin perder el reflejo de los medios oculares, hasta lograr una distancia de 2,5 cm entre el oftalmoscopio y la crnea del paciente. La normalidad de las estructuras del fondo de ojo est condicionada por la edad, ametropas y la integridad de los medios trasparentes lo cual debe ser considerado al momento de informar sobre l. - Edad: los signos de esclerosis vascular son patolgicos en el joven, siendo un rasgo comn de la senilidad, sin relacin con cuadros patolgicos determinados, tales como hipertensin arterial o arterioesclerosis reactiva. - Ametropa: Las alteraciones papilares, o para papilares pueden semejar cuadros patolgicos que en ocasiones dan problema de diagnstico diferencial: atrofia circumpapilar del miope, pseudoedema papilar del hipermtrope. - Alteracin de los medios transparentes que dificultan la buena visin del fondo de ojo pueden inducir a errores interpretativos u omisiones que impiden un buen diagnstico. El examen fsico del fondo de ojo, es la ltima parte del exmen oftalmolgico. No debe olvidarse realizar una anamnesis y examen fsico completo incluyendo examen ocular externo (conjuntivas, cornea, esclera), motilidad ocular y evaluacin pupilar (anisocoria, reflejos). Para evitar omitir detalles, debe seguirse un orden en el estudio del fondo de ojo: 1. Papila 2. Vasos arteriales y venosos 3. Mcula 4. Retina 1. Papila o Disco ptico: Corresponde a la cabeza del nervio ptico por donde las fibras ganglionares retinales confluyen e ingresan al tracto ptico. Normalmente tiene un color amarillo claro o rosceo, redonda u oval (dimetro aproximado de 1,5 mm) en direccin vertical, plana (ni ms adelante ni ms atrs de la retina) y de bordes netos; su proyeccin espacial determina el punto o mancha ciega del campo visual (mancha de Marriotte).El rbol vascular (arteria y vena central de la retina) se ubica en la papila ligeramente inclinado hacia el borde nasal de ella (borde interno). Hacia el lado temporal (borde externo) se observa una zona de color ms claro y algo deprimida que corresponde a la excavacin papilar fisiolgica (aproximadamente es 1/10 a 1/3 de la papila); por su superficie pasan vasos que no alteran su curso en forma significativa.Cambios papilares dentro de la normalidad:- Alteracin del dimetro: los pacientes hipermtropes tiene papilas pequeas < 1,5 mm con excavaciones casi imperceptibles. Al contrario, los pacientes miopes tiene papilas de mayor tamao con excavaciones ms amplias.- Excavacin fisiolgica exagerada: en algunos casos la excavacin puede ser ms amplia y profunda; la asimetra del tamao de las excavaciones debe llamarnos la atencin, en orden a descartar un glaucoma en el ojo de la mayor excavacin. - Borde nasal borroso o difuminado, producido por la disposicin arciforme de las fibras pticas que salen por ese sector y por la ubicacin ms nasal del rbol vascular. Pueden adems existir restos embrionarios. - Borde temporal pigmentado, frecuente en un paciente de tez morena y en personas de edad. El dimetro papilar (1.5 mm) nos sirve como medida de comparacin de hallazgos patolgicos Su tamao se indica como dimetro de la papila (DD = Dimetro de Disco ptico), de esta forma, el tamao y la distancia de una lesin se mide en dimetros de papila. A nivel de la papila es posible ver el latido venoso, ausente en hipertensin intracraneana y hasta en 20% de la poblacin normal. 2. Vasos retinales: La arteria central de la retina puede constituir un solo vaso central o ingresar al ojo en un nmero variable de troncos, que se consideran variantes anatmicas normales. Debemos seleccionar una rama y seguirla hacia la periferia. Los vasos reciben el nombre segn el cuadrante que ocupan: temporal superior o inferior y nasal superior o inferior. Las arteriolas son de color rojo brillante con un reflejo luminoso peculiar, las vnulas son ms grandes y de color oscuro. A las arteriolas normalmente se les describen las siguientes caractersticas: - Calibre: se examina relacionndolo con el calibre de las vnulas, establecindose una relacin vena-arteriola de 4:3. El calibre arteriolar es parejo y decreciente en forma progresiva hacia distal. - Trayecto: ligeramente sinuoso. - Brillo o Reflejo luminoso arteriolar: lnea blanca brillante en el centro de la arteriola que ocupa 1/4 del total de la anchura de sta (reflejo de la luz incidente sobre la columna sangunea), es anormal un ensanchamiento o cambio de coloracin amarillenta. A las vnulas tambin se les describe un calibre, un trayecto sinuoso y un color ms obscuro que la arteriola. En algunos lugares donde se cruzan estos vasos se producen los llamados cruces arteriovenosos en donde la capa adventicia de los vasos es comn. El cruce normal permite ver la vena subyacente a travs de la pared arteriolar o viceversa. Es interesante reconocer los cruces AV normales porque las primeras manifestaciones de esclerosis vascular ocurren a este nivel. 3. Mcula: El examen de la retina propiamente tal se debe iniciar por el rea macular. Aproximadamente a 2 DD a temporal de la papila es posible reconocer la zona fveal como un rea ms obscura, producida porque el epitelio pigmentario de esa zona se hace ms alto y ms pigmentado obedeciendo a la necesidad metablica de los fotoreceptores. En el centro de esta zona, se reconoce el brillo foveal producido por la depresin foveal, y un brillo macular circular por el engrosamiento tisular. Histolgicamente el neuro epitelio a nivel del rea foveo-macular se modifica estructuralmente, lo que permite el paso de la luz ms directamente para estimular a los fotoreceptores. De este modo, se aprecia un cambio histolgico en la distribucin de las capas retinales, las que en las zonas centrales se abren constituyndose una depresin tisular la fvea- y un acmulo vecino a ella producida por el desplazamiento de las capas desde la plexiforme externa hasta la capa de fibras pticas. En torno a la fovela se produce un distribucin radiada en el curso de las fibras de la capa plexiforme externa, constituyendo la llamada capa de fibras de Henle. La traduccin clnica de esta redistribucin histolgica, es que los depsitos lipdicos adoptan la forma de una estrella macular (depsitos lipdicos), y el edema macular adquiere una configuracin cistoide.4. Retina: La retina es trasparente, pero se ve de una coloracin rosada pareja por el efecto de teln que ejerce el epitelio pigmentario sobre la rica trama vascular coroidea. Existen pacientes en los que este efecto teln es menor, por hipotrofia o atrofia del epitelio pigmentario (EP) lo que permite ver ms o menos claramente la capa de grandes vasos coroideos, como ocurre en ojos seniles (fondo atigrado), en la alta miopa y en forma ms marcada, en enfermedades degenerativas del EP. La periferia retinal, a partir del ecuador ocular, se examina con facilidad con la oftalmoscopa binocular indirecta y con mtodos especiales, tales como la lmpara de hendidura y lentes de contacto adhoc. En esa zona asienta patologa, que interesa particularmente al oftalmlogo especializado en enfermedades de la retina, tales como: desprendimiento de retina, tumores, inflamaciones, vasculopatas, parasitosis y otras. HALLAZGOS PATOLGICOS DEL FONDO DE OJO Distintas enfermedades sistmicas o locales, pueden producir alteraciones patolgicas similares en el fondo. La retina responde en forma esterotipada frente a una determinada agresin, por ejemplo, la hipoxia generar un proceso que habitualmente termina en neovascularizacin; la alteracin de la permeabilidad vascular produce edema y exudacin lipdica. Semiologa de algunas manifestaciones patolgicas: Hemorragias En sus estudios se debe considerar color, forma y extensin que nos permitirn reconocer su profundidad y estructuras comprometidas. A medida que la hemorragia se ubica ms profunda en la retina, es decir, ms hacia la coroides su color se hace ms obscuro y redondeado.- Hemorragia preretinal: extensas, color rojo rutilante, de forma en media luna o hamaca y ocasionalmente irregular, se ubica entre la hialoides (membrana posterior del vtreo) y la capa ms interna de la retina (limitante interna), oculta todas las estructuras subyacentes. Frecuente en retinopata diabtica, traumatismo y desprendimiento vtreo posterior. - Hemorragia sublimitante interna o desprendimiento hemorrgico de la limitante interna, localizada, tamao regular, color rojo vivo, con brillos en su superficie (dado por el brillo de la limitante interna, ya que se ubica por detrs de esa capa). Caractersticamente, tiene un nivel lquido correspondiente a la decantacin de los elementos figurados de la sangre separndose del suero y que produce un aspecto de desprendimiento seroso de la limitante Interna. Oculta los vasos retinales y son de buen pronstico visual, frecuentes en traumatismo, leucemia, diabetes y espontneos. - Hemorragias retinales: En llama de vela, de color rojo vivo, adoptan esta forma por ubicarse en la capa de fibras pticas, pareciendo huso, al seguir el trayecto de esas fibras. Redondas, esponjosas o petequiales, aisladas, confluentes, de distinto tamao se ubican ms profundo en la retina en las capas nuclear y plexiforme externa de preferencia: color rojo variable. - Hemorragias subretinales: de color rojo algo opaco se ubican entre el neuroepitelio retinal y el epitelio pigmentario, de tamao regular, se las distingue, en su profundidad, por sus bordes irregulares y porque no ocultan los vasos retinales. Frecuentes en maculopata senil, alta miopa, traumatismos, y en cualquier membrana neovascular subretinal. - Hemorragias retroepiteliales: ubicadas en plena coroides por detrs del epitelio pigmentario son de color rojo oscuro, tamao variable, cuando son extensas y solevantadas se les llama tambin hematoma coroideo, habitualmente de bordes definidos, redondas u ovales. De mal pronstico visual cuando se ubican en el rea macular, son frecuentes en traumatismos, membranas neovasculares, y enfermedades hematolgicas. Exudados Creos, Secos o Lipdicos Su presencia revela alteraciones de la permeabilidad vascular, malformaciones vasculares o vasos de neoformacin. La extravasacin de plasma determina edema y depsitos de lipdos, protenas y electrolitos plasmticos. Estn en relacin a patologa vascular que se encuentra vecinos a ellos. Pueden ser: - Aislados, pequeos de color blanco amarillento y bordes definidos; generalmente de ubicacin entre las arcadas vasculares temporales y relacionados con microangiopata. Estos mismos exudados aislados pueden hacerse confluentes en sectores, tomando un aspecto de racimo. - Circinados, ubicacin en anillo, o circular en relacin a malformacin vascular localizada en el centro de estos anillos, que pueden ser de tamao variado. - Placoides, cuando hay gran alteracin de la permeabilidad vascular y la extravasacin es exagerada se depositan estos exudados en sectores constituyendo verdaderas placas amarillentas de borde definidos. Su ubicacin preferencial en el rea macular indica muy mal pronstico visual. - Estrella macular, se denomina al aspecto que adopta la exudacin lipdica cuando se localiza en la capa de fibras de Henle que, centrada en la fvea, se distribuye en forma radiada. - Depsito de cristales de colesterol, birrefringentes, pequeos aislados o confluentes son restos de exudacin lipdica antigua o en reabsorcin. Manchas Algodonosas Su aspecto es caracterstico, semejando una verdadera mota de algodn puesta sobre la retina, de color blanco variable, de bordes difuminados, poco precisos. Corresponden a un micro infarto retinal que producen alteracin en el flujo axoplsmico de la capa de fibras ganglionares. Histolgicamente el aspecto de estas fibras alteradas semeja una clula nucleada (cuerpos citoides). Son caractersticas de enfermedades obstructivas vasculares: hipertensin arterial, lupus sistmico, diabetes, etc. En ocasiones su aspecto puede ser muy tenue siendo difciles de pesquisar a la oftalmoscopia directa, como en el caso de la retinopata no proliferante severa.

Drusen El depsito de lipofucsina bajo el epitelio pigmentario retinal, entre la membrana basal y la membrana de Bruch, forma las drusas. Son hallazgos frecuentes en personas seniles, aunque tambin pueden aparecer en formas de enfermedad heredo familiares. Se aprecian como una pequea formacin granular amarillento-griscea, que al confluir pueden semejar una exudacin crea. Pueden ser aisladas o confluentes y se ubican preferentemente entre las arcadas vasculares temporales y rea macular, pero tambin se las puede encontrar hacia la periferia. Cuando se encuentran en la zona macular constituyen un signo marcador de degeneracin macular relacionada a la edad. ALTERACIONES VASCULARES Existe gran variedad de cambios en el aspecto del rbol vascular retinal en distintas patologas, las ms notables son: a) Vaso espasmo, alteracin del calibre arteriolar sectorial, no asociada a cambios del aspecto de la pared vascular, son transitorios. Se ve en hipertensin arterial aguda. b) Calibre estrecho, cambio permanente por alteracin de la pared vascular, como ocurre en la arterioloesclerosis reactiva y en caso de obstrucciones vasculares, puede ser generalizada o sectorial. c) Tortuosidad vascular, aumento de la sinuosidad propia de los vasos retinales. Se encuentra, sin constituir patologa, en hipermetropa alta y como variable familiar. Se presenta cuando existen problemas de obstruccin vascular: ectasia venosa, trombosis de rama o vena central de la retina, tumores, vasculopatas. d) Aumento de brillo arteriolar, signo que evidencia esclerosis vascular. Al brillo normal de la arteriola producido por el reflejo de la luz incidente sobre la columna sangunea (la pared normal es transparente), se agrega el reflejo de la pared con cambios esclerticos. Este brillo ha sido descrito como arteriolas en hilo de cobre y arteriolas en hilo de plata cuando se llega al grado mximo de esclerosis. e) Cruces arteriovenosos patolgicos, producidos por el efecto de la esclerosis vascular a ese nivel, donde la capa adventicia es comn para ambos vasos. f) Corriente granulosa, aspecto arrosariado que adopta la columna sangunea en venas y arteriolas por alteracin de la viscosidad de la sangre total o del suero, es un verdadero fenmeno rouleaux in vivo. Se ve en leucemia, poliglobulias, disproteinemias, diabetes y otras. g) Envainamientos vasculares, depsito de substancias exudativas o inflamatorias en la pared vascular. Se ve en diabetes, vasculitis, obstrucciones vasculares. Su aspecto es de una doble lnea blanca amarillenta griscea en torno al vaso alterado. h) Neovascularizacin: finos capilares en ramillete o cabeza de medusa en relacin a cruces A V, malformaciones vasculares o en la papila. Corresponden a la respuesta orgnica frente a la hipoxia retinal. Sangran con facilidad y pueden estar en el plano retinal o proyectarse hacia el vtreo. i) Microaneurismas, telangiectasias, macroaneurismas, son malformaciones vasculares de forma y tamaos distintos relacionadas con la microcirculacin capilar y arteriolas de mayor calibre. La pared alterada presenta permeabilidad aumentada y habitualmente se las ve en zonas de exudacin lipdicas y hemorragias vecinas a sectores de mala perfusin.Oftalmoscopa-Generalidades/Definicin-Imgenes-Informacin para especialistas-Artculos cientficos

Generalidades/Definicin Escuchar/Parar:Es un examen de la parte posterior del globo ocular (fondo), que incluye la retina, el disco ptico, la coroides y los vasos sanguneos.Nombres alternativosFundoscopiaForma en que se realiza el examenHay diferentes tipos de oftalmoscopia. Directa Indirecta Con lmpara de hendiduraOftalmoscopia directa: usted estar sentado en una habitacin oscura. El mdico lleva a cabo este examen comn proyectando un rayo de luz a travs de la pupila, con el uso de un instrumento llamado oftalmoscopio. Un oftalmoscopio es un instrumento del tamao aproximado de una linterna y le permite al evaluador observar la parte posterior del globo ocular.Oftalmoscopia indirecta: usted permanecer acostado o sentado en una posicin semi inclinada. El mdico mantiene el ojo suyo abierto, mientras proyecta una luz muy brillante hacia el interior de ste, usando in instrumento que se lleva puesto en la cabeza, similar a la linterna de un minero. Se puede aplicar algo de presin al globo ocular, usando un pequeo instrumento romo. A usted se le pide mirar en diferentes direcciones.Para obtener informacin sobre la oftalmoscopia con lmpara de hendidura, ver el artculo: examen con lmpara de hendidura.La evaluacin con oftalmoscopia toma aproximadamente entre 5 y 10 minutos.Preparacin para el examenLa oftalmoscopia indirecta y la oftalmoscopia con lmpara de hendidura se practican despus de aplicar gotas oftlmicas para dilatar (ensanchar) las pupilas, mientras que la oftalmoscopia directa se puede realizar con o sin la dilatacin de la pupila.Las gotas oftlmicas pueden dificultar la capacidad de los ojos para enfocar por varias horas, por lo tanto, usted debe hacer los arreglos necesarios para tener a otra persona que conduzca despus del examen. El uso de anteojos de sol o de lentes de color le puede brindar ms comodidad con las pupilas dilatadas.Usted debe informarle al mdico si: Es alrgico a algn medicamento Est tomando algn medicamento Padece o tiene antecedentes familiares de glaucomaLo que se siente durante el examenLa luz brillante ser molesta, pero el examen no es doloroso.Usted puede experimentar una breve sensacin de ver imgenes despus de que la luz brilla frente a los ojos. Es ms brillante con la oftalmoscopia directa, as que la sensacin de ver imgenes posteriores puede ser mayor.La presin que se le aplica al globo ocular durante la oftalmoscopia indirecta puede ser un poco incmoda, pero no debe doler.Si se utilizan gotas oftlmicas, stas pueden producir una breve sensacin de pinchazo en el momento en que se las aplica en los ojos y un sabor inusual en la boca.Razones por las que se realiza el examenLa oftalmoscopia se practica como parte de un examen de rutina o de un examen oftalmolgico completo.Se utiliza para detectar y evaluar sntomas del desprendimiento de retina o enfermedades oculares como glaucoma.La oftalmoscopia tambin se puede hacer si usted tiene signos o sntomas de hipertensin arterial, diabetes u otras enfermedades que afectan los vasos sanguneos.Valores normalesLa retina, los vasos sanguneos y el disco ptico deben tener una apariencia normal.Significado de los resultados anormalesLos resultados anormales pueden deberse a enfermedades oculares como desprendimiento de retina, problemas del nervio ptico, degeneracin macular y cambios causados por glaucoma. Tambin se puede detectar hipertensin arterial.Afecciones adicionales bajo las que se puede realizar este examen: Retinitis por CMV Diabetes Retinopata hipertensiva Degeneracin macular Melanoma del ojo

Informacin para especialistas Escuchar/Parar:De qu hablamos?El ojo es un rgano sensorial que recoge los estmulos visuales y los conduce al cerebro. Se localiza en la cavidad orbitaria, tiene cuatro msculos rectos y dos msculos oblicuos que se relacionan con los pares craneales III, IV y VI. La oftalmoscopia directa no es un examen especializado, por tanto se considera un paso ms dentro de la valoracin fsica inicial de cada paciente. El examen fsico del ojo comprende los siguientes aspectos:1. Exploracin de la parte externa: conjuntiva, crnea y esclertica. Estructuras anexas como los prpados, piel y glndulas lagrimales.2. Exploracin de la pupila: se debe observar el tamao, la simetra entre ambas, la respuesta a la luz directa e indirecta (en el otro ojo: reflejo fotomotor consensual) y reflejo de acomodacin (contraccin pupilar al enfocar un objeto cercano). Se consideran parmetros normales un tamao pupilar de 2 a 4 mm en la luz y de 4 a 8 mm en la oscuridad; el dimetro de la pupila menor de 2 mm se define como miosis, mayor de 6 mm como midriasis y la desigualdad entre ambas pupilas es la llamada anisocoria.3. Exploracin del fondo de ojo: es un procedimiento fcil y econmico, permite reconocer enfermedades sistmicas como la diabetes o hipertensin arterial y enfermedades oculares propiamente dichas, sin olvidar que los hallazgos observados en dicha exploracin deben ser analizados e interpretados en conjuncin con otros elementos obtenidos a travs de la anamnesis y el examen fsico del paciente.Qu necesitamos?Para la exploracin externa del ojo se requiere una fuente de luz, mientras que para realizar el fondo de ojo se necesita un oftalmoscopio; este instrumento pequeo, de fcil manejo y trasporte cuenta con un haz de luz, consta de una cabeza, un cuello y mango. Visto por su parte frontal superior tiene un orificio visor de unos 3 mm de dimetro.A los lados, abulta la estructura el disco rotatorio de Rekoss, que contiene lentes de diferente poder diptrico, las cuales permiten enfocar el fondo del ojo. Existen 12 lentes positivas o convergentes (+1, +2, +3, +4, +5, +6, +7, +8, +10, +12, +15, +20) y 11 negativas o divergentes (-1, -2, -3, -4, -5, -6, -8, -10, -15, -20, -25). El disco de Rekoss gira en sentido horario (lentes +) y antihorario (lentes -). El observador puede estar al tanto de que lente usa mediante una ventanilla que se encuentra en la base de la cabeza del oftalmoscopio a travs de la cual se ven los signos +/- o colores negro o azul para lentes positivas y rojo para las negativas. Las primeras se usan en ojos hipermtropes o afquicos y las segundas en ojos mipicos.En la cara posterior del oftalmoscopio se encuentra un disco o rueda que permite cambiar la forma e intensidad de la luz empleada (crculo pequeo o media luna de luz blanca para pupilas miticas, crculo luminoso de mayor tamao para pupilas dilatadas, luz verde o anaeritra que es de longitud de onda corta y por tanto se refleja en las capas superficiales de la retina, permite observar la mcula y los vasos sanguneos con mayor definicin, y un sistema de crculos concntricos con una estrella o crculo central para objetivar la fijacin excntrica cuando se le pide al paciente que mire a la luz y descartar la falsa mcula del estrbico).Cmo se hace?Si no existe contraindicacin mdica, se prefiere la valoracin del fondo de ojo con pupilas dilatadas, para lo cual se usa tropicamida al 1% o ciclopentolato al 1% una gota en cada ojo. Una habitacin semi-oscura con el paciente sentado.El fondo de ojo derecho se observa con el ojo derecho del explorador, quien sostendr el oftalmoscopio con la mano derecha. El izquierdo con el ojo izquierdo y el oftalmoscopio en la mano izquierda. Sentado o de pie frente al paciente con los ojos a la misma altura del examinado se le indica que mire a un punto lejano. Una vez encendido el oftalmoscopio se mantiene con el disco en 0, con luz blanca circular que se dirige hacia el ojo del paciente para visualizar a travs de la ventana del aparato la translucidez normal de los medios oculares (humor acuoso, cristalino y humor vtreo) como un reflejo rojo-anaranjado a una distancia aproximada de 50 cm. Luego se observa el fondo de ojo, puede ser de utilidad colocar la mano en la frente del paciente y elevar suavemente el prpado superior con la yema del pulgar; para esto el observador debe moverse unos 15 grados hacia fuera y acercarse lenta y progresivamente al examinado sin perder el reflejo de los medios oculares, hasta lograr una distancia de 2,5 cm entre el oftalmoscopio y la crnea del paciente.En primer lugar se observan los vasos retinianos sobre un fondo rojo anaranjado que se pueden enfocar dando vueltas al disco del oftalmoscopio con el dedo ndice ipsilateral. La exploracin debe ser sistemtica y en segundo lugar se debe localizar la papila ptica, esto se logra siguiendo un vaso retiniano hasta encontrar su origen.. Papila ptica: es la parte visible del nervio ptico, su valoracin debe incluir forma (redonda u ovalada en sentido vertical), color (rojo-anaranjado), bordes (bien delimitados), excavacin fisiolgica (zona plida en el lado temporal de la papila cuyo tamao es variable pero no debe sobrepasar la mitad del dimetro papilar).. Vasos retinianos: comprenden la arteria y vena central de la retina. Se dividen en cuatro ramas principales a partir de la papila, cada una de las cuales irriga una cuarta parte de la retina. Las arterias son ms estrechas que las venas (relacin arterio-venosa normal 2:3 a 3:5) tienen un color rojo brillante, una banda refleja blanca y no pulsan a diferencia de las venas. Los vasos retinianos al entrecruzarse comparten una vaina adventicia, por esto las arterias esclerosadas pueden deprimir las vnulas y producir los llamados cruces arteriovenosos patolgicos. Al mismo tiempo se debe valorar la retina, cuya coloracin suele ser roja-anaranjada, pero es variable en funcin de la raza del paciente; en general es ms delgada en la periferia nasal y por tanto ms plida en esta zona, no tiene exudados, hemorragias ni zonas cicatriciales en personas sin patologas.Por ltimo se valora la mcula, que se encuentra a dos o tres dimetros de disco hacia el lado temporal, en el plano horizontal, tiene un color rojo ms oscuro en la retina y en su centro tiene la fvea (mancha oscura central) que produce un reflejo puntiforme brillante, ms fcil de ver si el paciente mira a la luz, sin embargo suele ser molesto ya que esta es la zona de visin ms precisa.Cules son los errores ms frecuentes?Algunos observadores suelen cerrar el ojo que no usan durante la oftalmoscopia, esto limita el rendimiento de dicho procedimiento, ya que al cabo de unos minutos aparece fatiga (temblor en cara y prpados), por lo tanto se recomienda tener ambos ojos abiertos al realizar la valoracin del ojo y retina.El examinador debe formar una unidad indivisible con su instrumento, los movimientos hacia arriba, abajo, derecha e izquierda durante la valoracin del fondo de ojo se hacen con la cabeza y no con el oftalmoscopio.Aquellos que usen gafas deben prescindir de ellas para este procedimiento y usar las lentes del instrumento como correctoras de los vicios de refraccin del observador.