MIELOMA MÚLTIPLE

Dr. Roberto Carrillo Briceño

Internista – Hematólogo

Representación esquemática de la Hematopoyesis

Linfocitos T y B

Son las células encargadas de la defenza específica del SI.

Presentan receptores en su membrana ( el TCR en los lin-focitos T y los ACS en los linfocitos B ), que les permite recono-cer una enorme variedad de patógenos.

Esta diversidad de receptores viene dada por la existencia de múltiples segmentos génicos V ( D ) j, que se reagrupan du-rante el desarrollo linfocitario.

Esquema simplificado del Receptor del Linfocito B y del

Linfocito T

Desarrollo Linfocitario

Los linfocitos T y B se originan en MO a partir de un progenitor lin-foide común.

La diferenciación hacia linfocitos B se produce en la MO, pasando por distintos estadios:

cel pro-B, cel pre-B, cel B inmadura, linfocito B maduro

Los linfocitos T maduran en el Timo, y al igual que los linfocitos B pasan por distintos estadios caracterizados por una expresión diferen-cial de marcadores típicos.

Clasificación

LINFOCITOS B

Tipo B-1 Tipo B -2

Producen Acs IgM sin T delta - gama ayuda de los linf. T y se T alfa – beta: dividen: B-1a y B-b Helper ( CD4+) –

Citotóxicos( CD8+) B-2 y reguladores ( CD4+CD25+ ).

Característica Celular

DEFINICIÓN

El mieloma múltiple ( MM ) constituye el prototipo de gamapatía monoclonal maligna y se caracteriza por proliferación neoplásica de una clona de células plasmáticas que producen una inmu-noglobulina de carácter monoclonal.

Gamapatías Monoclonales( Enf. Inmunoproliferativas

Malignas ) Ocurren cuando de una expansión neoplásica de una

clona de Célula B, se generan inmunoglobulinas idénticas entre sí que se indentifican en el electroforetograma porque tienen una carga eléctrica igual y por lo tanto una movilidad electroforética homogénea y simétrica:

“ M ” o Monoclonal Inmunoelectroforesis

de proteínas cadenas cadenas livianas pesadas

Origen de los linfomas Bsegún el desarrollo de los

linfocitos

¿ Qué producen estas células linfoides ?

proteína monoclonal homogénea

dos cadenas pesadas dos cadenas livianas de la misma clase del mismo tipo en constraste con las policlonales en las cuales la

síntesis de inmunoglobulinas de varias clases de cade- nas pesadas y de ambos tipos de cadenas livianas.

Las diferentes clases de inmunoglobulinas monoclonaes

Son designadas con la letra mayúscula que corresponde a la clase de cadena pesada:

IgG, IgA, IgM, IgE, IgD GAMED

Las subclases son:IgG1, IgG2, IgG4, IgA1, IgA2

Sus cadenas livianas que pueden ser:Kappa ( K ) O Lambda

Las gammapatías monoclonales se caracterizan por tres condiciones

importantes

1. Conceptos monoclonales

2. Capacidad de diferenciación y naturaleza de las célu-las B proliferantes.

3. Sintomatología Clínica

Introducción Dicha proliferación da lugar a : Destrucción esquelética – osteoporosis osteolísis – hipercalcemia – anemia – y en ocasiones plasmocitoma extramedular

El exceso de producción de la proteína puede conducir a:

Insuficiencia renal,infecciones, Síndrome de hiperviscosidad.

EtiologíaEpidemiología

Las causas MM no están establecidas La incidencia anual es de 4/100.000 h.

Representa el 1% de todos los tumores. El 10% de todas las hemopatías.

La edad promedio se sitúa a los 65 años En menores de 33 años es excepcional.

Característica Biológicas de la Célula Plasmática

El MM es una proliferación de cels L. B. La célula es relativamente madura.

Circula en la sangre periférica. Las citocinas intervienen en la clona.

IL-6 como factor crucial para proliferar. Factor de necrosis tumoral a ( TNF

ClasificaciónGamapatías Monoclonales

A- Mieloma Múltiple ( GAMED ) y de cadenas livianas libres.

Plasmocitoma solitario de hueso Plasmocitoma extramedular solitario y múltiple Leucemia de células plasmáticas. Mieloma no

secretor.

B- Enfermedades linfoproliferativasMacroglobulinemia de WaldestromMacroglobulinemia primaria ( IgM )Linfoma maligno

ClasificaciónGamapatías monoclonales

C- Enfermedades de cadenas pesada Enfermedades de cadenas pesadas alfa y beta Enfermedades de cadena J y G

D- Amiloidosis Primaria Con mieloma ( secundaria – localizada )

E- Enfermedades monoclonales de significado no deter-

minado.

Principales manifestaciones clínicas

Dolores óseos 70% Síndrome anémico 30% Pérdida de peso 25%

Infección 10% Fiebre no infecciosa 1% Hepatomegalia 13%

Esplenomegalia 4% Plasmocitosis extraóseos 10%

Datos de Laboratorio

Hemoglobina < 90g/L 55% Plaquetas < 100 x 109 /L 10-15%

Cels plasmáticas en m.o. > 40% 15% Creatinina ± 2 mg/dL 20-25%

Calcio ± 11,5 mg/dL 15-20%

Fenómeno de Rouleaux

Riñón del MielomaInsuficiencia Renal

El 10% de los pacientes con mieloma

Causas: Hipercalcemia – Deshidratación

Cilindros de cadenas ligeras depositados en los túbulos distales y colectores.

Depende de la cuantía de la excreción

Electroforesis de proteínas

Proteinograma Electrofóretico

Estudio cualitativo de las Inmunoglobulinas

Lesiones Osteolíticas

Lesiones Osteolíticas

Radiografía de Tórax

Resonancia Magnética Nuclear

Diagnóstico

Aspirado Medular

Examen FísicoFondo de Ojo

Examen Físico

Examen FísicoPiel - Tendones

Criterios Diagnósticos mínimos de Mieloma

Presencia de >10% de células en m.o.

Demostración de un plasmocitoma, más uno de los siguientes criterios: 1- Componente M sérico ± 30g/L

2- Presencia de cadenas ligeras en orina3- Lesiones osteolíticas

Nódulo cutáneo mielomatosoPlasmocitoma

Plasmocitoma

Factores Prognósticos

Clásicos: Edad Estado General Insuficiencia Renal Hemoglobina Calcemia Respuesta al tx.

Factores Prognósticos

Nuevos : B2- microglobulina Fase síntesis Citogenética

Tratamiento

La respuesta es difícil con quimioterapia

Melfalan - ciclofosfamida – prednisona –

Poliquimioterapia – VCMP –

Tratamiento de mantenimiento – Tratamiento de recaídas Trasplantes de progenitores – ICT -

Tratamiento de las Complicaciones

Infecciones constituyen una causa muy importante de morbilidad y mortalidad.

Estado granulocitopénico por la QMT.

Streptococcus pneumonaie, Haemophilus influenzae y staphilococcus aureus.

Insuficiencia renal, bacterias grannegativas – Vacunación neumocócia. La eritropoyetina en la anemia

Tratamiento de las Complicaciones

La plasmaféresis es ineficaz en la I.R.G.

La hipercalcemia – hidratación – D.asa- glucocorticoides bisfosfonatos –

Compresión medular – dexametasona - radioterapia

Mieloma no Secretor

No se puede detectar componente monoclonal sérico ni urinario por:

1- Electroforesis 2- Inmunoelectroforesis o 3- Inmunofijación

La incidencia de insuficiencia renal es menor.

Macroglobulinemia de Waldeström

Enfermedades de las cadenas pesadas.Crioglobulinemias monoclonales

Introducción

Consiste en una proliferación monoclonal de cels B secretoras de inmunoglobulinas de tipo IgM.

Descrita en 1944 como un síndrome: anemia – diátesis hemorrágica – linfadenopatías generalizadas – infiltración de m.o. por cels linfoplasmocitarias – y elevación de las globulinas séricas -.

LinfocitosisCélulas Plasmáticas

Biópsia de Nódulo LinfáticoLinfocitos Plasmocitoides

ClínicaSíntomas iniciales

Astenia 41% Diátesis Hemorrágica 31% Pérdida de peso 18% Síntomas Neurológicos 12% Trastornos visuales 10% Infecciones 8% Dolores óseo y artralgias 4% Fenómeno de Raynaud 3% Ninguno 9%

Principales datos exploratorios

Hepatomegalia 41% Esplenomegalia 40%

Adenopatías 36% Cambios en el fondo de ojo 29%

Trastornos neurológicos 18% Púrpura 12%

Síndrome de HiperviscosidadFondo de Ojo

Laboratorio Anemia normocítica normocrómica 30% Existe linfocitosis en un 30% Trombocitopenia en un 20% VES muy acelerada

Pilas de moneda ( rouleaux ). En todos existe el componente M. Crioglobulinas, en un 15%. Anemia hemolítica crónica – extravascular -

Eritrocitos agrupados formando

“pilas en monedas”

Trastornos de la Coagulación

Proteínas que precipitan con el frío, se encuentran en el 15% de los pctes con MW, el 5% producen sintomatología.

La crioglobulina empieza a precipitar a T> 22°C y su concentración sérica > 20g/L.

El 10% de los casos, la IgM reacciona con antígenos específicos de los eritrocitos a T< a 37°C, dando lugar a una AHCrónica.

PARAPROTEÍNASTrastornos de la Hemostasia

Alteración de la función plaquetaria Déficit de factores VIII, V y VII Amiloidosis asociada, las hemorragias pueden ser

debidas a una inactivación in vivo del factor X

Mastocito Célula Cebada

Crioglobulinemias Monoclonales

Son inmunoglobulinas que precipitan a bajas temperaturas.

Provocan: isquemia y úlceras en el cuerpo, dedos,orejas,nariz y piel.

Los complejos inmunoglobulínicos pueden depositarse en el riñón y dar insuficiencia renal.

Sintomatología de las crioglobulinas monoclonales

Diátesis hemorrágica

Fenómeno de Raynaud

Isquemia, úlceras y necrosis

Artritis

Insuficiencia renal

Tipos de Crioglobulinemias

Tipo I : componente monoclonal ( IgM, IgG o IgA ) que actúa por si mismo como una crioglobulina. Cuando su concentración es elevada, su precipitación en pequeños vasos puede dar:

vasculitis isquemia e

incluso necrosis.

Crioglobulinemia Tipo I

CrioglobulinemiaTipo II

Tipo II : inmunoglobulina monoclonal que posee actividad anticuerpo frente a otro componente sérico.

La variante más frecuente de este trastorno es la IgM monoclonal frente a IgG policlonal.

Amiloidosis

Este padecimiento fue descrito por Virchow e incluye un grupo de padecimientos que tienen en común el depósi-to en diversos órganos y tejidos de un material homogé-neo y amorfo llamado amiloide por su afinidad con el yo-do

Clasificación de los dos grupos

Las formas generalizadas y las formas localizadas

Amiloidosis primaria en un solo órgano

Asociados a mieloma y o sistema macroglobulinemia Amiloidosis secundarias Amiloidosis heredofamiliares

Cuadro Clínico

La participación del riñón es común y a veces puede llevar a la muerte.

El corazón se afecta y los pacientes pueden sufrir de IC.

Se puede afectar el sistema respiratorio y nervioso.

Es habitual la neuropatía periférica, los depósitos cerebrales de amiloide producen deterioro mental ( Sind. de Alzheimer )