BAB ITINJAUAN PUSTAKA

I. Pendahuluan

Kata nyeri kepala sering disamakna dalam penggunaanya dengan kata sakit kepala di masyarakat. Dalam anamnesis perlu ditanyakan kualitas nyeri, intensitas, lokasi, durasi, frekuensi, gejala yang menyertai serta perjalanan penyakitnya. Nyeri kepala yang berlangsung kronik dan sering kambuh tentu berbeda dengan nyeri yang akut. Nyeri yang kronik dan sering kambuh cenderung ke penyebab vaskuler dan psikogenik, sedangkan yang berat dan akut mungkin memiliki latar belakang yang lebih serius.

Secara garis besar nyeri kepala dapat dibagi atas nyeri kepala primer dan sekunder. Pada nyeri kepala primer, nyeri kepala merupakan keluhan utama, artinya nyeri kepala tersebut bukan timbul karena ada kelainan yang mendasari. Nyeri kepala primer utama menurut klasifikasi dari International Headache society adalah migren dengan dan tanpa aura, nyeri kepala tegang (tension type headache) dan nyeri kepala berkelompak ( cluster headache). II. Epidemiologi

Hampir semua orang pernah mengalami nyeri kepala, sekitar 99% orang pernah mengalaminya seumur hidupnya. Sekitar 90% orang sekurangnya satu kali mengalami nyeri kepala dalam satu tahun, dan pada sekitar 40% ini nyeri kepala cukup mengganggu dalam kegiatan sehari-hari. Pada sebahagian besar kasus, nyeri kepala penyebabnya tidak serius dan tidak merusak otak .

III. Defenisi

Nyeri kepala atau cephalgia adalah nyeri atau rasa tidak enak di kepala, setempat atau menyeluruh dan dapat menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah dan leher. Struktur di kepala yang peka terhadap rasa nyeri adalah kulit, fasia, otot-otot, arteri ekstra dan intraserebral, meningen, dasar fossa anterior, fossa posterior, tentorium serebeli, sinus venosus, nervus V, VII, IX, X, radix posterior C2,C3, bola mata, rongga hidung, rongga sinus, dentin dan pulpa gigi. Sedangkan otak tidak sensitif terhadap nyeri. Pada struktu yang peka terhadap nyerir terdapat ujung saraf nyeri yang mudah dirangsang oleh :

1. traksi atau pergeseran sinus venosus dan cabang cabang kortikal

2. traksi, dilatasi atau inflamasi pada arteri intra dan ekstrakranial

3. traksi, pergeseran atau penyakit yang mengenai saraf kranial dan servikal

4. perubahan tekanan intrakranial

5. penyakit jaringan kulit kepala, wajah, mata, hidung, telinga dan leherIV. Klasifikasi

Menurut International Headache society, secara garis besar klasifikasi nyeri kepala terbagi atas :

I. Nyeri Kepala Primer

a. Migren

b. Tension Type Headache

c. Nyeri kepala cluster dan sefalgia trigeminal otonomik yang lain

II. Nyeri Kepala Sekunder

a. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma leher atau kepala

b. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial atau servikal

c. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intracranial

d. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdarwalnya

e. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi

f. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostasis

g. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang berkaitan dengan kelainan cranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut atau struktur facial atau cranial lainnya.

h. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik

III. Neuralgia cranial, Sentral atau nyeri fasial primer dan nyeri kepala lainnya.

a. Neuralgia cranial dan penyebab sentral nyeri facial

b. Nyeri kepala lainnya, neuralgia cranial. Sentral atau facial primerV. Pemeriksaan penderita nyeri kepalaAnamnesis khusus nyeri kepala meliputi :

1. jenis nyeri

berat, denyut, tarik, ikat, pindah pindah, rasa kosong

2. awitan (onset)

onset pada orang tua peningkatan TIK (hidrocephalus, tumor, perdarahan sub arachnoid)

kronis tension headache,migren, sinusitis

akut perdarahan subaracnoid, meningitis, glaucoma

3. frekuensi (periodisitas)

terus-menerus tension headache

episode migren

4. lama nyeri

migren dalam jam

tension headache hari-bulan

neuralgia trigeminal menyengat, detik-menit

5. kapan nyeri

cluster headache: sewaktu tidur nyeri waktu bangun tidur

tension headache: siang dan sore lebih sering, rangsangan emosi

migren; pencetus cahaya, cuaca, alkohol

neuralgia trigeminal: tecetus waktu menelan, bicara, sikat gigi

6. kualitas dan intensitas

migren: denyut hebat (susah kerja)

cluster headache: denyut seperti bor

tension headache: seperti memakai topi baja berat

7. gejala penyerta

migren: muntah, vertigo, diplopia

cluster: ptosis ipsilateral, mioasis, konjungtiva merah

tension headache: foto dan fonofobia.

Tanyakan pula tentang faktor presipitasi, faktor yang memperberat atau mengurangi nyeri kepala, pola tidur, faktor emosional/ stress, riwayat keluarga, riwayat trauma kepala, riwayat penyakit medik (peradangan selaput otak, hipertensi, demam tifoid, sinusitis, glaucoma dan sebagainya), riwayat operasi, riwayat alergi, prahaid (pada wanita), riwayat pemakaian obat (analgetik, narkotik, penenang, vasodilator dll)

Pemeriksaan khusus meliputi palpasi pada tengkorak untuk mencari kelainan bentuk, nyeri tekan dan benjolan. Palpasi pada otot untuk mengetahui tonus dan nyeri tekan daerah tengkuk. Perabaan arteri temporalis superfisialis dan arteri carotis komunis. Pemeriksaan leher, mata, hidung, tenggorok, telinga, mulut dan gigi geligi perlu dilakukan. Pemeriksaan neurologis lengkap, ditekankan pada fungsi saraf otak termasuk funduskopi, fungsi motorik, sensorik serta koordinasi.

Nyeri kepala yang menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan evaluasi penunjang:

nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak

nyeri kepala yang paling berat yang pernah dialami

nyeri kepala berat yang progresif selama beberapa hari atau minggu

nyeri kepala yang timbul bila latihan fisis, batuk, bersin, atau membungkuk.

Nyeri kepala yang disertai penyakit umum atau demam, mual, muntah atau kaku kuduk

Nyeri kepala yang disertai gejala neurologis (afasia, koordinasi buruk, kelemahan fokal atau rasa baal, mengantuk, fungsi intelek menurun, perubahan keperibadian dan penurunan visus).

Pemeriksaan Penunjang :

1. Ro foto kepala melihat struktur tengkorak

2. Ro foto servikal menentukan adanya spondiloartrosis dan fraktur servikal

3. CT Scans/ MRI pada nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan penyakit intrakranial (tumor, perdarahan subarachnoid, AVM dll)

4. EEG dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, tauma kepala atau presinkop

5. Foto sinus paranasal melihat adanya sinusitis

6. Angiografi untuk kasus spesifik seperti aneurisma

7. LP infeksi, perdarahan intrakranial

8. EMG kontraksi otot yang terus menerus pada tengkuk, belakang dan depan kepala

9. Labor pemeriksaan kimia darah

VI. MigrenMigren adalah nyeri kepala yang episodik, berulang, dengan karateristik nyeri kepala berdenyut dengan penyebab vascular biasanya unilateral. Sering disertai oleh rasa mual, muntah, fotofobia (peka cahaya), fonofobia (peka bunyi) dan rasa lemas. Migren lebih sering dijumpai pada wanita daripada pria,2/3-3/4 kasus dijumpai pada wanita.

Kata migren berasal dari bahasa prancis, dibentuk dari bahasa Yunani hemicranias (separuh kepala), namun migren dapat melibatkan kedua sisi kepala sejak dari mula serangan pada 40% pasien. Empat puluh persen lainnya mengalami nyeri kepala sesisi saja dan sekitar 20 % lainnya nyeri kepala bermulai darisatu sisi kemudian menjadi umum.Faktor turunan diduga ada peranannya pada migren. Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa risiko terdapat migren pada keluarga derajat satu penderita migren ialah 4 kali lebih besar pada migren dengan aura dan 1,9 kali lebih besar pada yang tanpa aura dibanding populasi umum. Cukup lama diduga bahwa peranan vascular penting pada migren seperti fase nyeri diperkirakan disebabkan oleh pembuluh darah yang melebar sementara aura disebabkan oleh penyempitan pembuluh darah. Namun, akhir-akhir ini teori ini tidak memadai untuk menerangkan kelainan migren. Walau belum terungkap dengan baikmpetofisiologi migren ini diduga beberapa factor memiliki peranan diantaranya adalah disposisi genetic, hipereksitabilitas neuron pusat, depresi kortikal yang menjalar melebar, aktivasi batang otak dan aktivasi vascular trigeminal.

Gambaran gejala yang paling sering dijumpai adalah :

1. Nyeri kepala berulang, jenis vascular (berdenyut), nyeri meningkat bila penderita membungkuk atau mengedan, diperburuk oleh keadaan yang menyebabkan vasodilatasi (melebarkan pembuluh darah) seperti bergerak badan, alcohol dan demam dan berkurang nyerinya oleh keadaan yang memicu vasokonstriksi (menyempitkan pembuluh darah) seperti oleh obat jenis ergot.

2. Mulai muncul pada usia muda. Sering pada masa anak-anak, 25% bermula pada dasawarsa pertama, 55% pada usia sebelum 20 tahun dan lebih dari 90% telah mengalami serangan sebelum 40 tahun.

3. Biasanya nyeri sesisi kepala (hemicranial)

4. Disertai rasa tidak nyaman di saluran gastrointestinal (pencernaan), rasa mual, dan muntah

5. Terdapat riwayat keluarga yang menderita migren pada sekitar 60% penderita.

6. Sering serangan migren muncul pada pagi hari dan berlangsung beberapa jam

Gejala migren bervariasi luas, dan manifestasinya sering berbeda dari pasien yang satu dengan yang lainnya, dan juga pada satu pasien gejalanya dapat pula berubah. Nyeri kepala yang diderita dapat disertai banyak gejala lain mencakup rasa mengantuk, perubahan suasana hati, gampang tersinggung, iritabel, banyak kencing beserta gejala gangguan penglihatan dan saraf fokal lain.

Migren Komplikata

Pada migren komplikata, didapatkan deficit saraf (neurologi) yang berlangsung lebih lama dari nyeri kepalanya, misalnya lumpuh otot bola(oftalmoplegia), atau lumpuh separuh badan (hemiparese). Dari 500 pasien yang menderita serangan migren berat, raskin (1998), mendapatkan 87% menderita nausea, 82% menderita fotofobia, 72% merasa enteng di epala, 65% kulit kepala menjadi peka nyeri, 56% mengalami muntah, 36% mengalami gangguan visual.

Migren tanpa Aura

Migren tanpa aura disebut juga sebagai migren umum (common migraine). Nyeri kepala ini tidak menunjukkan gejala neurologi lain yang khas sebelum atau selama adanya nyeri kepala.

Kriteria diagnostic bagi migren tanpa aura, yang dikemukakan oleh HIS bagi migren tanpa aura adalah :

A. Sekurangnya terdapat 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D

B. Nyeri kepala berlangsung 4-74 jam (bila tidak diobati atau tidak berhasil diobati)

C. Nyeri kepala sekurangnya mempunyai dua dari criteria berikut :

1. Lokasi unilateral (satu sisi)

2. Sifat berdenyut

3. Intensitas nyerinya sedang (moderat) atau berat

4. Agravasi (bertambah berat) oleh atau menyebabkan menghindari aktivitas rutin (misalnya jalan atau menaiki tangga)

D. Sewaktu berlangsung nyeri kepala terdapat sekurangnya satu dari gejala berikut:

1. Nausea (rasa mual) dan/atau muntah

2. Fotofobia (rasa takut atau peka cahaya) dan fonofobia (takut atau peka bunyi)

E. Tidak disebabkan oleh gangguan lainnya.

Migren dengan Aura (Migren Klasik)

Terdiri dari aura visual yang muncul secara gradual yang mendahului nyeri kepala dan berlangsung sekitar 15-30 menit. Gangguan visual dapat berupa skotoma (bercak hitam) yan bergerak dan dapat juga berupa gangguan dilapang penglihatan seperti garis, spectra fortifikasi ( garis terang bergerigi atau dikemukakan oleh pasien sebagai cahaya berbintang-bintang, lampu senter, garis bergerigi atau distorsi penglihatan yang muncul disebahagian atau seluruh lapangan pandangan.

Gejala nonvisual, yang tidak berkaitan dengan penglihatan dapat berlangsung singkat seperti hemiparesis (lemah separuh badan) atau hemihipestesia (kurang merasa separuh badan), yang dapat juga mendahului nyeri kepala sebagai aura.Kriteria diagnostic bagi migren dengan aura yang dikemukakan HIS:

1. Sekurangnya terdapat 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D

2. Aura terdiri dari satu gejala berikut, namun tanpa adanya kelemahan motorik.

1. Gejal visual ( penglihatan) yang putih sempurna (reversible). Mencakup gejala positif (yaitu cahaya kunang-kunang, bercak-bercak), atau garis-garis) dan/atau gejala negative (yaitu penglihatan hilang)

2. Gejala sensorik yang pulih sempurna , termasuk gejala positif (yakni rasa seperti kesemutan) dan atau negative (yaitu rasa baal)

3. Gejala gangguan bicara (berbahasa, disfasia) yang pulih sempurna.

3. Sekurangnya dua dari gejala berikut:

1. Gejala visual homonym dan atau gejala sensorik unilateral

2. Sekurangnya satu gekala autra yang muncul gradual 5 menit dan atau berbagai gejala aura muncul beraturan selam 5 menit

3. Tiap gejala berlangsung 5 menit, namun 60 menit.

4. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria migren tanpa aura (B-D). Nyeri kepala mulai sewaktu aura atau mengikuti aura dalam waktu 60 menit.

5. Tidak disebabkan gangguan lain.

Klasifikasi HIS untuk migren1. Migren

1.1 Migren tanpa Aura

1.2 Migren dengan aura

1.2.1 Aura yang khas dengan nyeri kepala migren

1.2.2 Aura yang khas dengan nyeri kepala non migren

1.2.3 Aura yang khas tanpa nyeri kepala

1.2.4 Migren hemiplegic familial

1.2.5 Migren hemiplegic sporadic

1.2.6 Migren jenis basilar

1.3 Sindrom periodic pada anak yang umumnya prekusor migren

1.3.1 Muntah siklik

1.3.2 Migren abdominal

1.3.3 Vertigo paroksismal benigna pada anak

1.4 Migren retina

1.5 Komplikasi migren

1.5.1 Migren kronis

1.5.2 Status Migren

1.5.3 Aura persisten tanpa infark

1.5.4 Infark migren

1.5.5 Migren dipacu bangkitan/kejang

1.6 Probabel (kemungkinan migren)

1.6.1 Probabel migren tanpa aura

1.6.2 Probabel migren denagna ura

1.6.3 Probabel migren kronis

Pada migren dapat diidentifikasi empat fase, namun tidak tiap pasien mengalaminya. Keempat fase tersebut adalah: 1. Fase prodormal, terdapat 1-24 jam sebelum nyeri kepala

2. Fase aura, terjadi 0-60 menit, sebelum atau bersamaan dengan timbulnya nyeri kepala

3. Fase nyeri kepala, yang berlangsung 4-72 jam

4. Fase nyeri kepala berhenti, biasanya nyeri kepala menghilang dengan tidur

5. Fase postdrom dapat berlangsung beberapa jam atau hari setelah fase nyeri kepala.Terapi Migren

Penatalaksaan Pengobatan Migren

Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi kepada 4 kategori :

A. Langkah Umum

Pasien perlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan ( coklat, makanan yang mengandung MSG dan tyramin), keadaan lapar, stress, suara yang bising, bau-bauan tertentu yang tajam, kontraseptive oral, cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, berada di tempat yang tinggi seperti gunung dan pesawat udara. Faktor pencetus ini bervariasi pada setiap pasien.B. Terapi Abortif

Pada serangan yang ringan sampai sedang atau serangan berat yang berespon baik terhadap obat yang sama dapat dipakai : analgetik OTCs (over the Counters), NSAIDs (oral). Pengobatan NSAID ini dapat menggunakan parasetamol, Aspirin, ibuprofen, Naproxen sodium, ketorolac dan diclofenac potassium.

Bila tidak berespon terhadap NSAIDs, dipakai obat spesifik seperti : Triptans (naratriptans, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan), Dihydro ergotamine (DHE), obat kombinasi (misalnya : aspirin dengan asetaminofen dan kafein)

Yang tidak berespon terhadap obat-obat diatas dapat dipakai opiate dan analgetik yang mengandung butalbital.

C. Terapi preventif

Prinsip umum terapi preventif adalah untuk mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan, meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan, meningkatkan aktivotas sehari-hari serta pengurangan disabilitas. Indikasi terapi preventif berdasarkan factor-faktor sebagai berikut :

a. Serangan berulang yang mengganggu aktivitas

b. Nyeri kepala yang sering

c. Adanya kontra indikasi terhadap terapi akut

d. Kegagalan terapi atau overuse

e. Efek samping yang berat terhadap terapi akut

f. Munculnya gejala-gejala dan kondisi yang luar biasa umpamanya migren basilar hemiplegic, aura yang memanjang.

Obat yang digunakan dapat berupa golongan beta bloker (seperti atenolol, metaprolol, nadolol dan propanolol), Calcium channe blockers (flunarizine dan verapamil), Serotonin reseptor antagonist (methylsergide), Pizotyline (pizotifen), trysiclic analgesics (amitriptilin, nortriptiline), anti epileptic (divalproex, sodium valproate, valproic acid), gabapentin atau topiramate. Pemilihan obat preventif dilakukan berdasarkan pertimbangan kondisi penderita. UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

a. Nama/Kelamin/Umur: Nn D/ Perempuan/ 21 tahun

b. Pekerjaan

: Mahasiswi

c. Alamat

: Perumahan Kamela 2 Gg Mesjid Nursaada Lubuk Buaya Padang

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

a. Status Perkawinan

: Belum menikah

b. Jumlah saudara

: anak ke 2 dari 2 bersaudara

c. Status Ekonomi Keluarga: cukup

d. KB

: Tidak ada

e. Kondisi Rumah

:

Rumah permanen, kamar 4, 1 ruang tamu, 1 dapur, 4 kamar mandi Ventilasi dan sirkulasi udara baik Listrik ada

Sumber air : PDAM dan galon Jamban ada, didalam kamar mandi Sampah dibuang ke bak sampah.

Kesan : hygiene dan sanitasi cukupf. Kondisi Lingkungan Keluarga

Pasien tinggal bersama 3 orang teman di rumah kontrakan Tinggal di pemukiman cukup padat di pinggiran kota.

3. Aspek Psikologis di keluarga

Hubungan dengan keluarga baik Faktor stress ada, pasien sedang menyusun skripsi

4. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga

Riwayat menderita penyakit yang sama sejak berusia 18 tahun Ada anggota keluarga yang lain menderita penyakit yang sama dengan pasien yaitu kakak pasien.5. Keluhan Utama

Sakit kepala sebelah sejak 1 hari yang lalu.

6. Riwayat Penyakit Sekarang

Sakit kepala sebelah sejak 1 hari yang lalu. Sakit kepala yang dirasakan seperti berdenyut-denyut dan disertai mata silau ketika melihat cahaya. Pada saat serangan, sakit kepala mengganggu kegiatan sehari-hari, tetapi pasien masih bisa melakukan pekerjaan sehari-hari, lama serangan kira-kira 4 jam. Pasien sudah minum obat penghilang rasa sakit (bodrex) namun keluhan tidak berkurang. Pasien sudah mengalami keluhan seperti ini sejak usia 18 tahun, kira-kira 1 x 1 bulan, namun 6 bulan terakhir keluhan lebih sering muncul (2-3x 1 bulan) muncul jika pasien terlambat makan, sedang stress atau beberapa hari menjelang menstruasi. Sakit kepala menghilang paling cepat setelah 4 jam dan paling lama 2-3 hari. Sakit kepala disertai mual, muntah tidak ada.

Satu minggu terakhir pasien sering begadang karena mengerjakan tugas kuliah (skripsi), makan tidak teratur, waktu istirahat berkurang, dan merasa kelelahan. Demam tidak ada Sakit kepala tidak didahului pandangan kabur, melihat cahaya kunang- kunang, dan kesemutan. Sakit kepala yang dirasakan pasien tidak dipicu cahaya kelap-kelip, makan coklat, atau makanan yang berbahan penyedap rasa.

Pasien memakai kacamata minus 2 sejak 12 tahun yang lalu.

Riwayat trauma di daerah kepala tidak ada.

7. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum

: sedang

Kesadaran

: CMC

Nadi

: 77 x/ menit

Nafas

: 20 x/menit

TD

: 110/70 mmHg

Suhu

: 36,7 0C

BB

: 45 kg

TB

: 158 cm

IMT

: 18,04

Gizi

: Baik Status Internus

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Kulit

: Turgor kulit normalTHT

: tidak ada kelainan

Leher

: tidak ditemukan pembesaran KGB

Gigi

: tidak ada kelainan

Thorax

: cor dan pulmo dalam batas normalAbdomen: tidak ditemukan kelainanStatus Neurologis

Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)

Tanda Rangsangan Meningeal (-)

Tanda Peningkatan Intra Kranial (-)

Nervus Kranialis:

Nervus I

: penciuman baik

Nervus II

: pupil isokhor, diameter 3mm, reflek cahaya +/+

Nervus III,IV,VI: bola mata bisa digerakkan ke segala arah

Nistagmus (-)

Nervus V: buka mulut (+), mengigit (+), menguyah (+)

Nervus VII: raut muka simetris kiri dan kanan, menutup mata +/+, mengerutkan dahi (+)

Nervus VIII: fungsi pendengaran baik

Nervus IX

: Refleks muntah (+)

Nervus X

: menelan(+), artikulasi baik

Nervus XI

: dapat menoleh dan mengangkat bahu kiri dan kanan

Nervus XII

: kedudukan lidah normal, deviasi (-)

Motorik

: Kekuatan 555 555

555 555

Sensorik: Sensibilitas halus dan kasar baik

Anggota gerak : reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-, Oedem tungkai -/-

8. Laboratorium Anjuran : -9. Diagnosis Kerja: Migren tanpa Aura

10. Diagnosis Banding: -11. Manajemen

a. Preventif:

Istirahat cukup dan teratur, makan teratur, olahraga cukup, manajemen stress dengan baik

b. Promotif: Edukasi kepada pasien tentang faktor pencetus dan pencegahannya. Edukasi kepada pasien tentang penyakit dan penatalaksanaan penyakit apabila dalam serangan. c. Kuratif:

Ibuprofen tablet 200 mg (2 x 1 tab/hari)d. Rehabilitatif :

Kontrol bila keluhan tidak berkurang

DAFTAR PUSTAKASastrodiwijo S, Kusuma P, Markum S, Nyeri Kepala Menahun. Bagian Neurologi: FKUI. Penerbit Universitas Indonesia, Jakarta. 1986.

Nyeri Kepala : Gangguan Kesadaran di Bidang Penyakit Syaraf. Bagian Neurologi FK UNAND Padang.

Nyeri Kepala. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Editor Mansjoer A. Penerbit Media Ausclapius. FKUI. Jakarta . 2000 : hal 34 36.

Sjahrir, Hasan. Konsensus nasional II Diagnostik dan Penatalaksanaan nyeri kepala. Kelompok Studi Nyeri Kepala (PERDOSSI). 2005

Wibowo, Samekto. Gofir, Abdul. Farmakoterapi dalam neurologi. Salemba Medika.Jakarta, 2001.

Lumbantobing. Nyeri Kepala, Nyeri punggung Bawah, Nyeri kuduk. FKUI. Jakarta, 2008.

Dinas Kesehatan Kodya Padang

Puskesmas Lubuk Buaya

Dokter: Yaya

Tanggal: 13 Januari 2014

R/ Ibuprofen tab 200 mgNo. IV

S 2 d d tab I (bila nyeri)

Pro : Nn. D

Umur : 21 tahun

Alamat : Lubuk Buaya

6