MIGRENEKlinikk og behandling

Hallvard LillengNevrologisk avd.

UNN

Agenda

• Klinikk• Epidemiologi• Livskvalitet• Behandling• Hvem bør henvises ?

•40% har mer enn ett anfall pr. mnd.

•22% har tre eller flere anfall pr. mnd og oppsøker lege oftest, og har størst behov for spesifikk behandling

Månedlig anfallsfrekvens

•Gjennomsnittlig anfallsvarighet 18 timer.

•80% av anfallene varer over 6 timer.

Anfallsvarighet

To typer behandling

• A: Ikke medikamentell

• B: Medikamentell• Anfallskuperende• Profylaktisk

Medikamentell behandling

• 1. Anfallskuperende

• 2. Profylaktisk

Anfallskuperende behandling

• 1. Analgetika• 2. NSAIDs• 3. Triptaner (5-HT 1B/1D agonister)• 4. Ergotaminpreparater

Analgetika

• 1. Paracetamol 1000mg• 2. Acetylsalisylsyre 1000mg

• Bivirkninger : kvalme, brekninger, allergiske

hudforandringer, dyspepsi/ulcus , økt blødningstendens

NSAIDs

• 1. Naproxen 750-1250 mg• 2. Ibuprofen 800-1200 mg• 3. Diclofenac 50-150 mg

• Gastrointestinale bivirkninger

Kvalmebehandling

• Gastrostase under anfall medfører red. medikament absorpsjon i tillegg til kvalme/oppkast

• Antiemetikum– metoklopramid 20 mg supp– (evt. som monoterapi)

• Bivirkninger : akutte dystonier

Triptaner (5HT 1B/1D agonister)

• 1. generasjon:– sumatriptan (Imigran)

• 2. generasjon:– zolmitriptan (Zomig)– naratriptan (Naramig)– rizatriptan (Maxalt)– eletriptan (Relpax)– almotriptan (Almogran)

Triptaner effekter

• Neuronale effekter – via 5 HT 1D reseptor

• 1.Hemmer frisetting av neuropeptider:– substans P– CGRP

• 2. Hemmer ”neurogen inflammasjon”• 3. Mindre smertetrafikk i trigeminusnervefibre

Triptaner effekter

• Vaskulære effekter– Via 5-HT 1B reseptor

• 1.Vasokonstriksjon av store konduktanskar• 2. Ikke på små cerebrale motstandskar• 3. Cerebral blodgjennomstrømning uendret

Trigeminovaskulære forklaringsmodell

Triptaner bivirkninger

- trykkfornemmelse i brystet- snørende fornemmelse i hals- trykk og tyngdefornemmelse i forskjellige

deler av kroppen

Ergotaminer• Anervan, Cafergot comp

• Lite selektive• Polyfarmasi• Reboundhodepine

• Bivirkninger– Vasokonstriksjon– Sedasjon– Tilvenning

Migreneprofylakse: indikasjoner

• > 3 anfall per måned• Ved færre anfall dersom det er:

- sterke smerter med lite respons eller uakseptable bivirkninger på anfallskuperende medikasjon- svært langvarige og invalidiserende anfall- anfall med betydelige og langvarige utfall der man er redd for bestående sekveler (”migrenøst slag”)

Migreneprofylakse: generelt

• Målet er å redusere anfallshyppigheten til <50 %

• Dosering: Langsom opptrapping, lave doser

• Varighet: 0,5 - 1 år , så prøve reduksjon eller seponering

Migreneprofylakse: sjekkliste før start

• Korrekt diagnose ?• Overforbruk av medikamenter ? avvenning

• Optimaliser anfallsbehandling.• Eventuell ikke-medikamentell tilnærming

først.• Bruk hodepinedagbok før og etter start.

Migreneprofylakse:aktuelle medikamenter

• Beta-blokkere• Antiepileptika: Valproat, Topiramat• Amitriptylin• ACE-hemmer / AT-II blokker

– Lisinopril– Kandesartan

• Ikke registrerte- Pizotifen (Sandomigrin)- Methysergid (Deseril)- Flunarizin (Sibelium)

Betablokkere

• Bare de uten egen- stimulerende-effekt er effektive, ellers relativt likeverdige

• Rel. kontraindisert ved astma, claudicatio intermittens, hypotensjon, hjerteblokk

Betablokkere

Ikke-kardioselektive• propranolol: 40 - 180 mg/dag• timolol: 10 - 20 mg/dag

Kardioselektive (beta 1)• atenolol: 25 - 100 mg/dag - passerer ikke

blodhjernebarrieren, mindre søvnbivirkninger• metoprolol: 100 - 200 mg/dag

Betablokkere:bivirkninger

– hypotensjon– svimmelhet– asteni– impotens– søvnforstyrrelser med mareritt

Valproat

• (300-) 900 - 1200 mg/dag• Serumspeil og leverprøver/hematologi etter

3 - 4 uker• Ingen effekt av lav dose ineffektivt ved

høy dose• Effekt ved lav dose bedre effekt av

høyere dose

Valproat:bivirkninger

• Sedasjon• Kvalme• Svimmelhet, ataxi, tremor• Hårtap - reversibelt• Polycystisk ovariesykdom• Levertoksisk - sjelden!• Lett transaminasestigning (<2x) er vanlig og

ufarlig• Obs! Teratogent

Topiramat

• Start 25 mg vesp, deretter 25 mg opptrapping pr. uke til anbefalt 100 mg x 2

• Obs. evt. langsommere opptrapping, 50 mg x 2• Bivirk: potent preparat, relativt hyppig bivirk. :

kvalme/GI symp, tretthet, psykiske, leukopeni, obs. vektreduksjon

Amitriptylin

• 10 - 50 mg vesp• Bivirkninger:

– Sedasjon– Vektøkning– Munntørrhet– Trangvinkelglaukom– Urinretensjon

Lisinopril dokumentasjon

• Prophylactic treatment of migraine with an ACE inhibitor (lisinopril):randomised, placebo controlled, crossover study

• Harald Schrader, Lars Jacob Stovner, Grethe Helde, Trond Sand, Gunnar Bovim (BMJ 2001; 322: 19 - 22)

Lisinopril fordeler

• Kan brukes ved tilstander der beta-blokkere er kontraindisert:– Hjerteblokk– Claudicatio intermittens– Asthma– Diabetes

• Mindre grad av– Asteni (?)– Impotens

Lisinopril:dosering

• Starte med 5 mg x 1 under migrenedagbokføring

• Ved utilstrekkelig effekt øke til 10 mg x 1 etter en måneds tid

• Evt. øke til 15 eller 20 mg x 1 etter ytterligere en måneds tid

Lisinopril:bivirkninger

Vanlige:• Ortostatisk hypotensjon• Besvimelsestendens• TørrhosteSjeldne:• Angionevrotisk ødem• Arthritt• Allergisk utslett

Migreneprofylakse:medikamentvalg

• Ta hensyn til bivirkninger og kontraindikasjoner

• Unngå BT-senkende medikamenter til hypotensive med ortostatisk svimmelhet

• Unngå valproat og amitriptylin til overvektige

• Forsiktig ved mulighet for graviditet, evt. beta-blokkere eller lisinopril

Migreneprofylakse:medikamentvalg

• Utnytt øvrige bieffekter på en positiv måte mot evt. komorbide tilstander, f.eks.– Lisinopril eller betablokkere til de som har litt

høyt BT– Amitryptilin til de som er depressive og/eller

søvnløse– Valproat til undervektige eller ved

humørsvingninger– Topiramat til overvektige