Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen

Academiejaar 2012-2013

Eerste examenperiode

MINDFULNESS VERSUS DISTRACTIE BIJ PIJN:

EEN EXPERIMENTELE STUDIE

Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de

psychologie, afstudeerrichting Bedrijfspsychologie en Personeelsbeleid

door Anouk Decuypere

Promotor: Prof. dr. Stefaan Van Damme

Begeleiding: Björn Prins

Dankwoord

Deze thesis was een werk van lange adem en ik wil dan ook graag een aantal mensen

bedanken die me hierbij geholpen hebben. Allereerst wil ik Professor dr. Stefaan Van

Damme bedanken voor zijn geduld, zijn ondersteuning tijdens het experiment en zijn

snelle feedback tijdens het schrijven. Het was een aangename samenwerking. Björn

Prins bedank ik voor het mee brainstormen over het opzet en de interpretatie van de

resultaten, alsook voor de feedback bij het maken en inspreken van de mindfulness-

instructies. Ten slotte ben ik mijn ouders erkentelijk voor hun steun tijdens mijn studie.

Inhoudstafel

Abstract p. 1

Mindfulness p. 2

Mindfulness-interventies p. 3

Acceptance and Commitment Therapy p. 3

Mindfulness Based Stress-Reduction p. 4

Mindfulness Based Cognitive Therapy p. 4

Onderzoeksresultaten en werkingsmechanismen p. 5

Conclusie p. 9

Pijn p. 11

Visies op pijn p. 12

Het biomedisch model p. 12

De poorttheorie p. 12

Het biopsychosociaal perspectief p. 13

De rol van aandacht bij pijnperceptie p. 14

Het cognitief-affectief model van de interruptieve functie

van pijn p. 14

Een maladaptief pijnsysteem p. 16

Omgaan met pijn p. 16

Controle p. 16

Aandachtsafleiding p. 17

Cognitieve therapieën p. 18

Mindfulness als “pijnbestrijding” p. 19

Conclusie p. 22

Onderzoeksvragen p. 23

Methode p. 24

Steekproef p. 25

Opzet p. 25

Materiaal p. 25

Vragenlijsten p. 25

Demografische vragenlijst p. 25

Mindfulness als persoonlijkheidstrek p. 26

Mindfulness Attention and Awareness Scale p. 26

Acceptance and Action Questionnaire p. 27

Self As Context Scale p. 27

Catastroferen over pijn p. 28

Controlevragen p. 29

Pijnvragenlijst p. 29

Experimentele pijn p. 30

Aandachtsmanipulatie p. 30

Fysiologische parameters p. 32

Hartritmevariabiliteit p. 32

Huidgeleiding p. 32

Procedure p. 34

Resultaten p. 36

Zelfrapportage p. 36

Descriptieve analyses p. 36

Tabel 1 p. 36

Correlaties tussen de vragenlijsten p. 37

Tabel 2 p. 37

Hypothesetoetsing p. 38

Assumptietesten p. 38

Hypothese één p. 38

Hypothese twee p. 39

Grafiek 1 p. 40

Bijkomende analyses: de modererende rol van

dispositionele mindfulness p. 40

Fysiologische maten p. 41

HRV-analyses p. 41

Assumptietesten p. 41

Hypothese drie(a) p. 42

Huidgeleiding p. 42

Assumptietesten p. 43

Hypothese drie (b) p. 44

Bespreking en conclusie p. 45

Referenties

Bijlagen

Onderzoeksopzet schematisch

Aandachtsoefeningen

Ademfocus

Mindfulness-inductie

1

Abstract

Om met pijn om te gaan wordt vaak gebruik gemaakt van aandachtsafleiding, maar bij

experimenten worden soms paradoxale effecten gerapporteerd. Mindfulness - op een

intentionele en niet oordelende manier aandacht geven aan het huidige moment - zou

ook effecten hebben op de pijnbeleving. Deze masterproef onderzoekt het verschil

tussen beide en wat bij wie het beste werkt. Het onderzoek behelst een experimentele

studie over het effect van mindfulness versus afleiding bij het ervaren van

experimentele pijn in de vorm van warmtestimulatie. Tijdens de experimentele pijn

luisterden participanten naar audiofiles met mindfulness-instructies of naar een passieve

afleiding in de vorm van twee korte verhalen. Er werden verschillende vragenlijsten

afgenomen en ook objectieve data in de vorm van fysiologische parameters

(hartritmevariabiliteit en huidgeleiding) werden gemeten. Over het algemeen was er

geen verschil in beleving van de experimentele pijn tussen de mindfulnessconditie en

afleidingsconditie. Het effect van elke conditie werd wel gemodereerd door de mate van

catastroferen: participanten in de mindfulnessconditie rapporteerden minder (affectieve)

pijn dan participanten in de afleidingsconditie wanneer dispositioneel catastroferen

hoog was, en omgekeerd rapporteerden participanten in de afleidingsconditie minder

(affectieve) pijn wanneer dispositioneel catastroferen laag was. Verder was er geen

sprake van een significant verschil tussen de condities betreffende de

hartritmevariabiliteit of huidgeleiding. Deze resultaten geven aan dat mindfulness en

afleiding effectief kunnen zijn voor een differentiële populatie, afhankelijk van de mate

van catastroferen. Dit kan interessante toepassingen bieden op het vlak van coping-

interventies, waarbij men in de toekomst mensen kan screenen op de mate waarin ze

catastroferen.

Kernwoorden: mindfulness, afleiding, huidgeleiding, hartritmevariabiliteit, coping,

aandacht, pijn, catastroferen

2

Zowel betreffende aandachtsafleiding als mindfulness zijn er veel

wetenschappelijke studies terug te vinden in de context van pijn. Het is echter

onduidelijk welke aandachtstrategie het best werkt bij wie en wanneer, en of er ook

fysiologische effecten terug te vinden zijn van deze interventies. Deze masterproef

tracht een bijdrage te leveren aan deze onderzoeksvragen door een mindfulness-inductie

te vergelijken met passieve afleiding tijdens experimentele pijn. Verder wordt een

bijdrage geleverd aan de verduidelijking van het effect van zowel mindfulness als

afleiding op het autonome zenuwstelsel door fysiologische parameters (namelijk

huidgeleiding en hartritme) doorlopend op te nemen tijdens de pijninductie.

In de volgende hoofdstukken wordt eerst het concept mindfulness besproken,

waarbij de evidentie voor positieve uitkomsten, de mogelijke werkingsmechanismen en

een recent theoretisch raamwerk aan bod komen. Daarna wordt het concept pijn

toegelicht, waarbij aandacht voor pijn en de functies van die aandacht centraal staan.

Tenslotte wordt de link gelegd tussen verschillende cognitieve therapieën, waarbij ook

de bijdrage wordt besproken van mindfulness als pijnbestrijding. Hierna komt het eigen

onderzoek daarover aan bod waarbij de onderzoeksmethode, resultaten en discussie

uitgebreid behandeld worden.

Mindfulness

‘An openhearted, moment-to-moment, non-judgmental awareness’

(Jon Kabat-Zinn, 2005, p. 24)

Mindfulness is terug te voeren tot het Pali woord sati, dat zoveel betekent als

bewustzijn hebben, aandachtig zijn en herinneren (Bodhi, 2000). Mindfulness is

afgeleid van Vipassana meditatie, een vorm van inzichtmeditatie die zijn oorsprong

vindt in het Theravada Boeddhisme uit Zuid- en Zuidoost-Azië (Gunaratana, 2000).

Deze technieken werden in de jaren tachtig omgevormd tot een mogelijke therapie bij

chronische pijn (zie bijvoorbeeld Kabat-Zinn, Lipworth, Burney, & Sellers, 1987).

Oude oosterse meditatietechnieken werden zo van hun ‘Boeddhagehalte’ ontdaan en

toegankelijker gemaakt voor niet-boeddhisten, onder andere chronische pijnpatiënten.

Vrij vertaald betekent mindfulness ‘intentioneel en niet oordelend aandacht geven aan

3

het huidige moment’. Hierbij wordt mindfulness omschreven als een staat van zijn, een

soort van 'mindvolle aandacht' die men kan ontwikkelen en cultiveren. Mindfulness

wordt dan gedefinieerd als het proces van aandachtsmeditatie, een definiëring waar ook

bij dit onderzoek voor geopteerd wordt. Soms wordt mindfulness echter ook

geconceptualiseerd als een uitkomstvariabele, die dan meestal ‘bewustzijn’ genoemd

wordt (Davis, 2010), of als een persoonlijkheidstrek (Davis & Hayes, 2011) die dan

gemeten kan worden met bijvoorbeeld de Mindful Attention and Awareness Scale

(MAAS, zie bijvoorbeeld Carlson & Brown, 2005 voor een validatie-onderzoek).

Bij de beoefening van mindfulness leert men op een niet (ver)oordelende manier

aandacht hebben voor lichamelijke sensaties en mogelijke emoties of gedachten die

opkomen. Ook de directe omgeving en mogelijke omgevingsgeluiden worden daarbij

opgemerkt en in het bewustzijn toegelaten als eventueel meditatieobject (Gunaratana,

2002). De aandacht is gefocust op het huidige moment, zowel extern als intern (Dane,

2010) en niet op verleden of toekomst. Door mindfulness leert men gedachten te

bekijken als gebeurtenissen in de wereld en niet als 'de waarheid' (Hayes, 2004). Daarbij

is het belangrijk om zowel de meditatieobjecten te ervaren, als om jezelf en de

veranderende psychische toestanden in metaperspectief te observeren (Davis & Hayes,

2011). Mindfulness is met andere woorden een zeer nuchtere vorm van meditatie,

waarbij uitsluitend aandacht wordt gegeven aan dat wat aanwezig is in het huidige

moment. Het doel is niet transcendentie, maar een bewust aanwezig zijn in het nu.

Mindfulness-interventies

Acceptance and Commitment Therapy. De ACT is een recentere

therapiestroming die zich deels beroept op mindfulnesstechnieken. ACT maakt deel uit

van de derde golf van gedrags- en cognitieve therapievormen die vooral

gekarakteriseerd zijn door openheid voor oudere klinische tradities en zich focussen op

de rol van de context, waarbij het doel is om flexibele en effectieve gedragsrepertoires

te ontwikkelen (Hayes, 2011). ACT is gebaseerd op 'functioneel contextualisme' en de

Relational Frame Theory waarbij een analyse-eenheid altijd vanuit de ruimere context

bekeken wordt. Daarbij probeert men niet te vinden wat ‘de waarheid’ over een situatie

is, omdat we de wereld alleen kennen door interacties met en in de wereld, maar zoekt

men daarentegen naar functionele ideeën over de waarheid om de eigen gekozen

4

waarden na te kunnen streven (Brown, Ryan, & Creswell, 2007). Het doel van deze

holistische therapie is de psychologische flexibiliteit te vergroten en hiervoor wordt

evidentie gebruikt uit de gedragswetenschappen, waaruit blijkt dat menselijke taal en

interpretatie een belangrijke rol spelen bij het ondersteunen van het bereiken van die

waarden. De therapie steunt op zes pijlers die visueel worden voorgesteld door een

hexaflex waarvan mindfulness - in contact zijn met het huidige moment - één pijler

uitmaakt. De overige pijlers zijn: acceptance (zich openen voor mogelijkheden),

cognitive defusion (het minder letterlijk nemen van de geobserveerde gedachtegang),

self-as-context (bewustzijn en observatie van het ‘zelf’ zonder zich volledig te

identificeren met gevoelens en gedachten), committed action (actie ondernemen om

waardegerelateerde doelen te bereiken) en values (weten wat belangrijk is). De eerste

vier pijlers zijn acceptatie- en mindfulnessgerelateerde processen. Er bestaan

vragenlijsten om verschillende van die aspecten te bevragen: de SACS meet self-as-

context, de Acceptance and Commitment Questionnaire (AAQ-II) meet acceptatie en de

MAAS meet de mate waarin een persoon dagdagelijks contact behoudt met het huidige

moment.

Mindfulness Based Stress-Reduction. MBSR is het interventieprogramma dat

vaak gebruikt wordt bij wetenschappelijk onderzoek, en waarin men tijdens een aantal

bijeenkomsten, gespreid over een achttal weken, mindfulness meditatie leert. Dit is de

training die oorspronkelijk ontwikkeld werd door Jon Kabat-Zinn (zie bijvoorbeeld de

studie van Davidson et al., 2003). Het doel van de training is te leren om minder reactief

en minder (ver)oordelend te zijn tegenover de eigen ervaringen. Door op die manier

minder automatisch (ver)oordelend te reageren kan men losbreken van maladaptieve

gewoonten en denkpatronen. Dit programma wordt nu ook meer en meer onderzocht bij

niet-klinische populaties. Als controleconditie neemt men meestal de personen op de

wachtlijst (Keng, Smoski, & Robins, 2011), maar meer recent zijn er ook studies met

actieve controlegroepen (zie bijvoorbeeld McCoon et al., 2012).

Mindfulness Based Cognitive Therapy. MBCT is een aangepaste versie van

MBSR die vooral gebruikt wordt als hervalpreventie bij depressie. Net zoals in

cognitieve therapie is het doel hier om gedachten of gevoelens niet als feiten te zien, en

5

te ontdekken dat automatische negatieve gedachten niet helpend zijn in het

genezingsproces (Keng et al., 2011). Een andere houding aannemen ten aanzien van die

negatieve gedachten, wat je dan aanleert tijdens de trainingen, is daarentegen wel

helpend (zie bijvoorbeeld Teasdale et al., 2002). In het artikel van Keng et al. (2011)

worden onder andere twee meta-analytische overzichtsartikelen besproken die een

gemiddelde effectgrootte (volgens de classificatie van Cohen, 1988) rapporteerden voor

beide mindfulness interventies (d ≈ .50; Baer, 2003; Grossman, Niemann, Schmidt, &

Walach, 2004). In recentere meta-analyses (Hofman, Sawyer, Witt, & Oh, 2010;

Vollestad, Nielsen & Nielsen, 2012) werden deze effectgroottes bevestigd voor angst-

en depressiesymptomen. Recente onderzoeken tonen aan dat deze acht weken

mindfulnesstraining er voor kan zorgen dat er meetbare neurologische veranderingen

optreden. Zo werd met MRI (Magnetic Resonance Imaging) nagegaan of er

longitudinaal, dus over de tijd heen, veranderingen optreden in de concentratie van

grijze hersencellen bij deelnemers aan de training, en dat vergeleken met een

wachtlijstcontrolegroep. Onderzoekers vonden een toename in verschillende

hersengebieden waaronder de linker hippocampus. Die resultaten suggereren dat er een

toename is van grijze hersencellen (en dus een verbeterd functioneren) in gebieden die

geassocieerd worden met leer- en geheugenprocessen, emotieregulatie, self-reference en

perspectiefname (Hölzel et al., 2011). Dit resultaat werd bevestigd in een andere studie

waarin de high-resolution structural MRI data van 30 ervaren mediteerders vergeleken

werden met een groep controlepersonen (gematcht wat betreft leeftijd, geslacht en links-

of rechtshandigheid). Daarbij werd vastgesteld dat vooral de linker hippocampus

significant groter was bij mediteerders in vergelijking met controlepersonen (Luders et

al., 2012). Dit recent hersenonderzoek is een illustratie van het feit dat er in de

wetenschappelijke wereld meer en meer aandacht is voor de neurologische effecten van

mindfulness en dat er degelijke studies over gepubliceerd worden.

Onderzoeksresultaten en werkingsmechanismen.

Oorspronkelijk werden mindfulnesstechnieken vooral aangeleerd bij patiënten

met chronische pijn. De eerste onderzoeken zijn dan ook effectiviteitstudies waarbij

patiënten met chronische pijn bevraagd werden met pre- en post-

zelfrapportagevragenlijsten. Zo vond Kabat-Zinn al in 1987 positieve effecten van een

6

Mindfulnesss Based Stress Reduction-training op de zelfregulatie bij chronische

pijnpatiënten tijdens de follow-up vier jaar later (Kabat-Zinn et al., 1987). Meer recente

effectiviteitstudies wijzen in dezelfde richting waarbij men over het algemeen positieve

effecten rapporteert op het welbevinden, zoals bijvoorbeeld minder stress (voor een

meta-analyse zie Chiesa & Serretti, 2009) en meer vitaliteit (zie Brown & Ryan, 2003).

Volgens Brown, Ryan en Creswell (2007) is mindfulness ook geassocieerd met meer

autonomie, betere zelfregulatie en verbeterd executief functioneren. In hun meta-

analyse van 2011 tonen Keng et al. aan dat er minder psychologische symptomen,

minder emotionele reactiviteit en een betere gedragsmatige regulatie ontstaan na een

training in mindfulness. Verder ziet men ook een afname van neuroticisme, dissociatie,

depressie en angst (zie bijvoorbeeld Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer, & Toney,

2006; Ortner, Kilner, & Zelazo, 2007). Samenvattend sommen Davis & Hayes (2011) in

hun overzichtsartikel een drietal gebieden op waar soms matige effecten van

mindfulness gevonden werden: gunstige resultaten op affectief vlak (meer of betere

emotieregulatie, minder reactiviteit en meer flexibiliteit), interpersoonlijke voordelen

(tevredenheid in relatie, mogelijkheid om constructief om te gaan met stress in de

relatie, grotere mate van empathisch reageren, ..) en ook voordelen op het vlak van

gezondheid (meer immuniteit) en breinfunctioneren (snellere informatieverwerking,

meer werkgeheugen en meer hersenverbindingen in regio's die geassocieerd zijn met

aandacht en zintuiglijke verwerking, ..). Die resultaten zijn heel uiteenlopend en er

werden al verschillende werkingsmechanismen als verklaring naar voor gebracht.

Hierbij een beknopt overzicht van de evidentie op de verschillende gebieden, waarbij de

werkingsmechanismen nog volop onderzocht worden.

Op neuropsychologisch vlak zijn er duidelijke indicatoren dat mindfulness

positief affect in de hand werkt. Zo vonden Davidson et al. (2003) meer activatie links-

frontaal in de hersenen na een mindfulness meditatiecursus, een patroon dat samenhangt

met positief affect. Na mindfulnesstraining vertonen participanten ook een andere en

effectievere emotieregulatie in het brein (Farb et al., 2010). Het werkgeheugen vertoont

een grotere capaciteit en de mogelijkheid om langer gefocust te blijven tijdens een

experimentele taak (Chambers, Lo, & Allen, 2008). Bij deze laatste studie vond men

verder geen verschil in zelfgerapporteerde angst of positief affect na de training. Wel

werd beduidend minder ruminatie vastgesteld.

7

In de studie van Davidson et al. (2003, zie hierboven) vond men ook een effect

op de immuunrespons: er werden meer antilichamen aangemaakt tegen een griepvirus

bij de meditatiebeoefenaars vergeleken met een controle groep en het verschil in

activatie links-anterieur in de hersenen voorspelde het verschil in geproduceerde

antilichamen. Die studie toont aan dat zelfs een kort (acht weken) programma in

mindfulness significante effecten geeft op de hersenfunctie en de immuunrespons. Over

andere fysiologische effecten van mindfulness, zoals op het hartritme en op de

galvanische huidreactie, zijn de bevindingen niet eenduidig. Zo rapporteerden

bijvoorbeeld Campbell-Sills, Barlow, Brown en Hofmann (2006) een dalend hartritme

na het bekijken van een stresserend videofragment bij mensen die een mindfulness-

training hadden gekregen, wat in contrast staat met de bevindingen van bijvoorbeeld

Eifert en Heffner (2003), die bij een angstinducerend filmfragment (bij mensen die

sensitief waren voor angstige stimuli) geen verschil vonden in hartritme of

huidgeleiding tussen mensen die wel of geen training hadden gekregen. Dezelfde niet

significante resultaten voor de fysiologische parameters bij een mindfulness-inductie

werden later gevonden in een studie van Erisman en Roemer (2010): er werd geen

verschil vastgesteld in huidweerstand (SCL, Skin Conductance Level) of hartritme (HR

in BPM, Heart Rate in Beats Per Minute) in vergelijking met de controleconditie. Ander

onderzoek rapporteert weer wel een positieve correlatie tussen de mate waarin studenten

mindful aandacht kunnen geven aan de ademhaling en indexen van HRV (Burg, Wolf,

& Michalak, 2012) of een stijging van HRV (Heart Rate Variability) na een bodyscan

(Ditto et al., 2006).

De onderliggende werkingsmechanismen van mindfulness zijn niet eenduidig: er

wordt nog volop onderzocht wat de hoofd- en de neveneffecten zijn bij het cultiveren

van mindfulness. Ook is er niet altijd een heldere aflijning (zie breinonderzoek) tussen

outcome en werkingsmechanismen van mindfulness. Zo onderzochten Erisma &

Roemer (2010) in een experimentele studie of mindfulness werkt door een verbeterde

‘emotionele regulatie’ in de reactie op stresserende gebeurtenissen. Hun vermoeden

werd bevestigd: er werden meer positieve emoties gerapporteerd na vrolijke filmpjes en

minder negatieve emoties na filmpjes waarin verschillende gevoelens getoond werden,

al vonden ze geen significante verschillen voor de fysiologische parameters (Skin

Conductance Level en Heart Rate). In een andere studie die met droevige filmclipjes

8

werkte vond men dat participanten die een mindfulnesstraining gekregen hadden

significant minder angst, depressie en somatische stress rapporteerden in vergelijking

met de controlegroep. De fMRI (functional Magnetic Resonance Imaging) data lieten

zien dat de proefpersonen in de mindfulnessconditie andere ‘neurale activiteit’

vertoonden als reactie op de verdriet inducerende stimuli in vergelijking met een

wachtlijstcontrolegroep. Participanten in de mindfulnessconditie rapporteerden evenveel

verdriet, maar hun neurale activiteit was meer rechts gelateraliseerd, inclusief meer

activiteit in somatosensorische en viscerale gebieden gerelateerd aan lichaamssensaties.

Een grotere activiteit in deze regio’s was geassocieerd met een daling in

depressiescores. Dit lijkt erop te wijzen dat mindfulness ervoor zorgt dat de affectieve

en sensorische neurale netwerken opnieuw gebalanceerd worden (Farb et al., 2010). Een

studie van Jha et al. (2010) bij militairen gaf ook evidentie in die richting. Het aantal

uren meditatiebeoefening hing rechtstreeks samen met de mate van zelfgerapporteerd

positief affect en had een omgekeerde relatie met het zelfgerapporteerde negatief affect.

Een bijkomende interessante bevinding is dat het aantal uren oefening zorgde voor een

grotere capaciteit van het werkgeheugen. Verder werd in een studie van Creswell, Way,

Eisenberger en Lieberman (2007) duidelijk dat mensen die lager scoren op de trek

mindfulness meer neurale activiteit hadden wanneer ze keken naar emotioneel

verstorende stimuli dan diegenen die hoger scoorden op de trek mindfulness, wat

suggereert dat deze verschillen in emotionele reactie (minder emotionele reactie bij een

hoge score op de mindfulnesstrek) al plaatsvinden tijdens en vlak na de verwerking van

emotie-uitlokkende stimuli. Dat is een voorbeeld van 'neuroplasticiteit': de verbindingen

in het brein veranderen volgend op de leerervaring (Davis & Hayes, 2011; Davidson et

al., 2003). Mindfulness blijkt breinregio’s te activeren die geassocieerd zijn met meer

‘adaptief reageren’ (zie bijvoorbeeld Davidson et al., 2003). Om die verandering

mogelijk te maken, zo wordt soms geponeerd, zou niet-oordelende zelfobservatie het

onderliggend proces zijn dat ervoor zorgt dat automatische neurale verbindingen (en

automatische reacties) verbroken worden, zodat nieuwe informatie op een andere

manier geïntegreerd kan worden (Hayes & Davis, 2011; Siegel, 2007b).

In hun overzichtsartikel bespreken Brown, Ryan en Creswell (2007) nog een

aantal verklaringen die kunnen bijdragen aan de potentiële centrale rol van mindfulness

in het geïntegreerd functioneren van een persoon. Bij een mindfulnessbeoefening zou

9

onder andere ‘metacognitief inzicht’ gecultiveerd worden als gevolg van het

gedecentraliseerd perspectief dat je aanneemt tijdens de meditatie. Hiermee bedoelt men

het besef dat gedachten en gevoelens niet meer noodzakelijk ‘de waarheid’ reflecteren.

Dit kan resulteren in minder automatisch reageren en in het (sneller) opmerken van zich

herhalende gedachtepatronen, waardoor een groter gevoel van keuzevrijheid ontstaat. In

de hierboven vernoemde studie van Teasdale et al. (2002) naar de effectiviteit van CT

(Cognitieve Therapie) en MBCT zorgden beide therapievormen voor significant meer

hervalpreventie bij depressie en dit door het cultiveren van metacognitie. Niet door het

veranderen van de inhoud van wat men dacht - die bleef eerder negatief - maar door het

veranderen van de relatie met datgene wat men dacht: men creëerde meer afstand.

‘Blootstelling’ (exposure) aan wat je tegenkomt in de meditatie wordt ook genoemd als

potentieel werkingsmechanisme. Die blootstelling aan interne (emotionele) en externe

(aversieve) fenomenen ‘zoals ze zijn’ zou leiden tot desensitisatie, minder emotionele

reactiviteit, meer tolerantie en meer acceptatie van stresserende gebeurtenissen (Brown,

Creswell, & Ryan, 2007). Tenslotte is het ook mogelijk dat mindfulness een meer

directe vorm van ‘stressvermindering’ geeft door een verandering van de reacties van

het autonome zenuwstelsel op stresserende stimuli (intern of extern), waardoor er meer

biologische en psychologische ‘bronnen’ (resources) beschikbaar komen om

gezondheid en welbevinden te ondersteunen. De huidige onderzoeksresultaten geven

hierover geen uitsluitsel, maar ook in het onderzoek van deze masterproef wordt het

effect van een korte mindfulness-inductie op een aantal fysiologische parameters

(hartritmevariabiliteit en huidgeleiding) onderzocht.

Conclusie

Er is evidentie dat mindfulness effecten heeft op verschillende terreinen. Zo zijn

er studies die aantonen dat mindfulnesstraining resulteert in meer welbevinden en

positieve emoties, minder angst en minder negatieve emoties, een meer effectieve

emotieregulatie in het brein en minder zelfgerapporteerde stress. Verder is er evidentie

dat mindfulness zorgt voor meer cognitieve flexibiliteit, meer verwerkingssnelheid,

meer volgehouden aandacht, meer mogelijkheid om afleiding te onderdrukken en

minder ruminatie, en zelfs een verbeterde immuniteit en een aantal andere fysieke

effecten (Davis, 2010). Niet alleen bij chronische pijnpatiënten (Veehof, Oskam,

10

Schreurs, & Bohlmeijer, 2011) worden er effecten gevonden, er zijn ook meta-analyses

gebeurd die de effecten samenvatten bij andere populaties, zoals bijvoorbeeld

stressmanagement bij gezonde personen (Chiesa & Serretti, 2009) en de mentale en

fysieke gezondheid bij kankerpatiënten (Ledesma & Kumano, 2008). Bohlmeijer et al.

(2010) onderzochten in hun meta-analyse de effecten van mindfulness-interventies op

depressie, angst en psychologische stress bij populaties van patiënten met verschillende

chronische somatische ziekten, en ze vonden een klein, maar robuust effect.

Mindfulness heeft dus zijn effectiviteit bewezen op verschillende gebieden, en in het

volgende hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de link met pijn. Verschillende theorieën

rond pijn worden besproken, evenals coping-interventies en mindfulness als

‘pijnbestrijding’.

11

Pijn

‘An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential

tissue damage, or described in terms of such damage.’ (IASP, International Association

for the Study of Pain)

In de Classification of Chronic Pain (IASP Task Force on Taxonomy, 1994)

wordt vermeld dat pijn altijd subjectief is aangezien het gebruik van het woord ‘pijn’

geleerd wordt in de vroege kindertijd. Stimuli die pijn veroorzaken hangen vaak samen

met weefselschade, maar het gevoel is altijd onaangenaam en daardoor is pijn ook een

emotionele ervaring. In die definitie wordt pijn afgebakend van andere ervaringen die

enigszins in de buurt van ‘pijn’ komen, maar niet onaangenaam zijn, zoals bijvoorbeeld

iets prikkelend of kriebelend. Belangrijk hierbij is dat er een onderscheid gemaakt wordt

tussen de nociceptie, het proces waarbij informatie over beschadigd weefsel naar de

hersenen wordt gecommuniceerd, en de pijnervaring die resulteert uit de perceptie

hiervan. Pijn is met andere woorden altijd een psychologische staat van zijn, met

weliswaar vaak een proximale fysieke oorzaak (weefselschade). Ten slotte kan er een

onderscheid gemaakt worden tussen acute (plots opkomende) en chronische

(langdurige, of in intervallen steeds terugkerende) pijn. De IASP klasseert pijn als

chronisch wanneer deze minimaal drie maanden aanhoudt (IASP, 1986).

Pijn is een complex en subjectief fenomeen waarbij verschillende dimensies

belangrijk zijn, zoals intensiteit, kwaliteit, duur en persoonlijke betekenis (Baert, 2008).

In de praktijk betekent dit volgens de IASP ook dat elke rapportage van pijn serieus

genomen moet worden. Het kan ook gebeuren dat iemand verbaal niet duidelijk kan

maken dat er pijn is, maar hij of zij klaarblijkelijk wel pijn ervaart en er dus een

pijnbestrijdende behandeling nodig is. Bij experimenteel onderzoek is het ook mogelijk

dat de gebruikte fysiologische pijnindicatoren niet perfect correleren met de subjectieve

beleving ervan. Daarom kan het belangrijk zijn om naast de fysiologische maten ook

subjectieve vragenlijsten over de pijnbeleving op te nemen (zie bijvoorbeeld Van

Damme et al., 2008).

12

Visies op pijn

Ook wanneer er geen (beginnende) weefselschade is, rapporteren mensen soms

wel pijn. En soms wordt er geen pijn gerapporteerd wanneer de pijnreceptoren

(nociceptoren) wél gestimuleerd worden. Het komt ook voor dat er een verschillende

individuele respons is voor dezelfde (pijn)behandelingen en ook dat medicatie faalt om

pijn te minderen. Er is een minder sterke relatie tussen pijn, het last hebben van pijn en

échte (arbeids)ongeschiktheid door pijn, dan vooropgesteld wordt door het vroegere

biomedische model (Turk & Flor, 1999).

Het biomedisch model. Dit model ging uit van een dualistische visie, een

erfenis van Descartes, waarin men lichaam en geest als afzonderlijke, niet verbonden

entiteiten zag. Het overheersende idee was dat het lichaam opereerde als een machine en

men enkel de ‘wetten’ moest achterhalen om de ‘machine’ weer op orde te krijgen.

Volgens Descartes was het pijnsysteem een eenvoudig, direct systeem: beschadiging

van het lichaam zet onmiddellijk een alarmsysteem in gang. Dit leidde tot een artificiële

dichotomie bij de classificatie van pijn: de oorzaak is ofwel rechtstreeks biologisch

ofwel psychologisch (Turk & Flor, 1999). ‘Echte’ pijn werd dan ook gezien als de

directe resultante van zenuwimpulsen naar het centrale zenuwstelsel, die verholpen

moet worden door een adequate behandeling van de oorzaak of, indien dit niet (snel)

mogelijk is, door een adequate pijnbestrijding (i.e. met analgetische medicijnen)

draaglijk gemaakt moet worden. Dit is echter een onvolledige, monocausale visie op

pijn waarbij men enkel diagnoses stelt op basis van medisch vaststelbare aandoeningen.

Poorttheorie. De Poorttheorie van Melzack en Wall (1965) was de eerste

theorie over de onderliggende mechanismen van de pijnbeleving die verder ging dan die

dualistische visie. Melzack en Wall baseerden zich op de vaststelling dat de relatie

tussen weefselbeschadiging en pijn niet absoluut is, en hierbij werden een aantal

fysiologische mechanismen geformuleerd. Het centrale idee is dat de achterhoorn van

de grijze stof in het ruggenmerg functioneert als een poort: als de poort opent wordt de

informatie over weefselbeschadiging (en dus pijn) versterkt op weg naar de hersenen, en

als de poort sluit wordt deze informatie gedempt. Verschillende factoren werken in op

het al dan niet open zijn van die poort, zoals bijvoorbeeld de aard van de informatie zelf.

13

De balans tussen de input van nociceptieve en somatosensorische informatie is hierin

belangrijk: zenuwactiviteit in de dunne vezels (gespecialiseerd in nociceptie) openen de

poort en signalen van de dikkere, afferente vezels (voor andere sensorische informatie)

sluiten de poort. Verder werd er verondersteld dat afdalende zenuwbundels ook een

modulerende invloed hebben via een aantal psychologische variabelen zoals aandacht,

angst, verwachting, ..

Biopsychosociaal perspectief. De visie van de IASP kan gekaderd worden

binnen het dynamische biopsychosociaal perspectief, waarin naast biologische oorzaken

ook psychologische en sociale aspecten in rekenschap gebracht worden. Deze factoren

interageren met elkaar en resulteren in een complex fenomeen dat de diversiteit in de

expressie van 'ilness' (zich ziek voelen) verklaart (Andrasik, Flor, & Turk, 2005). De

relatie tussen verschillende biomedische tekenen en symptomen van een ziekte is niet

perfect en binnen het biopsychosociaal perspectief is er meer ruimte voor

voorbeschikkende, uitlokkende of versterkende (onderhoudende) factoren. Psychiater

Engel hield al in 1977 een uitgebreid pleidooi voor deze visie, waarin de oorsprong van

een ziekte complex en multifactorieel bepaald is door een dynamische wisselwerking

tussen biomedische, psychologische en sociale variabelen. Turk en Monarch (2002)

maken een onderscheid tussen ‘disease’ (ziekte), ‘ilness’ (zich ziek voelen) en ‘sick

role’ (het typische ziektegedrag). De ziekte is de objectieve schade in het lichaam, ziek

zijn de subjectieve beleving ervan. De ziekterol, de sociale rol die men vervult bij de

ziekte, is de resultante van de perceptie van de symptomen, en is een gedrag dat

gedurende het hele leven aangeleerd wordt. Verschillende psychologische factoren (de

perceptie en de waardering van de ongemakken) kunnen verder onderverdeeld worden

in gedrag, emotie en cognitie (Andrasik et al., 2005). Gedragsmatige factoren zijn

bijvoorbeeld non-associatief (habituatie en sensitisatie), associatief (operante

conditionering) en sociaal leren (observatie en imitatie). Bij het affectieve luik gaat het

om elementen die te maken hebben met de relatie tussen pijn en negatief effect (zie

bijvoorbeeld Fernandez, 2002). Ook op cognitief vlak zijn er een aantal factoren, zoals

aandacht (zie verder), 'coping'-stijlen en opvattingen, verwachtingen en herinneringen

over pijn, die een rol kunnen spelen bij de pijnbeleving (Andrasik, Wittrock, &

Passachier, 2005). Hiermee rekening houdend is er bij elke persoon, in extremis, een

14

unieke en multifactoriële benadering van de ziekte mogelijk. Het gevolg hiervan is dat

binnen het biopsychosociaal denkkader enkel probabilistische uitspraken gemaakt

kunnen worden over het verloop van een behandeling en dat de patiënt ook een deel van

de verantwoordelijkheid over zijn fysiek, psychisch en sociaal welzijn terug kan

opnemen.

De rol van aandacht bij pijnperceptie

In het kader van deze masterproef wordt ingezoemd op de rol van aandacht bij

de pijnbeleving, om zodoende een beeld te krijgen van de mogelijkheden om aandacht

voor pijn te moduleren, zodat hetzelfde doel bereikt wordt als bij het toedienen van

analgetische middelen: het verminderen van de pijn(perceptie). Van mensen die

hypervigilant gedrag vertonen (i.e. onbedoeld meer aandacht voor fysieke pijn-

gerelateerde symptomen hebben) of een aandachtsvertekening voor pijn hebben, wordt

gedacht dat zij meer pijn ervaren. Aandacht, een psychologisch kenmerk, kan dus een

belangrijk mechanisme zijn om de verschillen in pijnperceptie te helpen verklaren

(Crombez, Van Damme, & Eccleston, 2005). De vraag is dan of verschillende soorten

van aandachtstraining de sleutel kunnen zijn tot het verminderen van het lijden van

pijnpatiënten. Eerst wordt aandacht gedefinieerd binnen het cognitief-affectief model

van Eccleston en Crombez (1999). Daarna wordt het pijnsysteem besproken en komen

een aantal cognitieve therapieën aan bod die helpen omgaan met pijn. Ten slotte wordt

de link gelegd met mindfulness als ‘pijnbestrijding’.

Het cognitief-affectief model van de interruptieve functie van pijn. Binnen

dit model (zie bijvoorbeeld Eccleston & Crombez, 1999) wordt aandacht gedefinieerd

als een selectie van informatie voor bepaalde doeleinden. Aandacht vervult met andere

woorden een selectiefunctie waardoor we in staat zijn om doelmatig gedrag te stellen in

een wereld vol sensorische prikkels. Daarnaast wordt gesteld dat de pijn een

interruptieve functie vervult in relatie tot de aandacht, waarbij het organisme

geactiveerd wordt om gedragingen te stellen die de pijn reduceren of elimineren. Reeds

in 1989 stelt Allport dat de ontwikkeling van aandacht ook beïnvloed wordt door

bedreigende stimuli uit de omgeving, maar hij noteert hierbij dat ook de doelen die men

nastreeft belangrijk zijn. Het vernieuwende aan het cognitief-affectief model is dat de

15

verschillende variabelen benoemd worden die deze interruptieve functie van pijn

modereren: de karakteristieken van de pijn zelf (intensiteit, nieuwheid, voorspelbaarheid

en dreigwaarde), alsook factoren die gerelateerd zijn aan de omgeving, zoals

bijvoorbeeld de emotionele toestand van een individu.

In een recent overzichtsartikel (Van Damme, Legrain, Vogt, & Crombez, 2010)

wordt het bovenvermelde cognitief-affectief model van aandacht voor pijn verder

uitgewerkt. De auteurs stellen een theoretisch kader voor om de verschillen in aandacht

voor pijngerelateerde informatie te verklaren. Er wordt geargumenteerd dat pijn altijd

bekeken moet worden vanuit de motivatie voor het (al dan niet pijngerelateerde) doel

dat men wil bereiken. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen twee situaties: pijn

die ongewenst aandacht opeist, of pijn(vermindering) als doel op zich. Of pijn

ongewenst aandacht krijgt bij een bepaalde (niet pijngerelateerde) taak hangt af van de

pijn, maar ook van de karakteristieken van het doel dat men nastreeft. Hoe hoger de

motivatie voor het na te streven doel, hoe minder pijn kan interfereren. Dit is echter niet

absoluut: evolutionair belangrijke of bedreigende signalen zullen nog steeds aandacht

eisen. Dit bottom-up effect wordt ondersteund door verschillende onafhankelijke

bevindingen, zoals bijvoorbeeld in het meta-analytisch onderzoek van Bar-Haim, Lamy,

Pergamin, Bakermans-Kranenburg en Yzerdoorn (2007), waarbij men sneller en bij

voorkeur aandacht geeft aan bedreigende of potentieel gevaarlijke stimuli. Bij zo’n

gevaarlijke stimuli treedt er met andere woorden een primair defensiesysteem in

werking dat ons tot (levensreddende) actie drijft en dus onmiskenbaar een evolutionair

voordeel biedt. Aandacht voor pijn kan ook samenhangen met het hoofddoel dat men

nastreeft, zoals bijvoorbeeld het geval is wanneer het net de bedoeling is om controle

over de pijn te krijgen. Wanneer concrete doelen de hoeveelheid aandacht sturen voor

doelrelevante informatie, treden ‘top-down processen’ in werking (zie bijvoorbeeld het

cocktailfenomeen beschreven door Cherry, 1953) die een rol spelen bij pijnperceptie.

Zo vindt men dat de verwerking van pijngerelateerde stimuli vermindert wanneer de

aandacht sterk gefocust is op een taak (Schrooten et al., 2012). Het is dus de vraag wat

het sterkste werkt bij een pijnervaring: de top-down of de bottom-up processen en of

hier controle op uitgeoefend kan uitoefenen om de pijn ‘te bestrijden’.

16

Een maladaptief pijnsysteem. Catastroferen is de neiging om pijn als

overdreven negatief en bedreigend in te schatten, wat resulteert in het uitvergroten van

de pijnlijke ervaring, en in gevoelens van hulpeloosheid en piekeren (Sullivan, Biship,

& Pivik, 1995). Wanneer catastrofaal denken geïnduceerd wordt bij participanten zorgt

dat ervoor dat de verwerking van en de aandacht voor taakirrelevante pijnstimuli

toeneemt (Crombez, Eccleston, Baeyens, & Eelen, 1998a). Meer en meer evidentie

toont aan dat individuen met een hoge score op maten voor het catastroferen over pijn

eveneens een grotere intensiteit van pijn rapporteren. Er bestaan significante relaties

tussen catastroferen en verschillende pijngerelateerde uitkomsten zoals o.a.

pijnintensiteit, pijnsensitiviteit en verminderde behandelingsuitkomsten, en dat zowel

bij klinische steekproeven als bij gezonde participanten die te maken krijgen met

procedurele of experimentele pijn (voor reviews zie Edwards et al., 2011; Sullivan et

al., 2001). Hypervigilantie is een verhoogde gevoeligheid voor pijnstimuli waarbij deze

pijn meer aandacht krijgt dan andere (eventueel relevantere) informatie (Van Damme,

Crombez, Eccleston, & Koster, 2005). Chronische pijnpatiënten hebben vaak last van

catastrofale gedachten en hypervigilantie door de continue blootstelling aan pijnsignalen

in hun lichaam. In een studie van Crombez et al. (1999) werd aangetoond dat de

interferentie door pijn bij het uitvoeren van aandachtstaken bij chronische pijnpatiënten

het beste voorspeld wordt door een interactie tussen de intensiteit van de pijn en de

angst ervoor. Angst voor de pijn of de dreigwaarde ervan kan dus soms meer negatieve

effecten hebben dan de pijn zelf (zie ook Waddell, 1993). Bij chronische pijnpatiënten

kan gesproken worden van een maladaptief pijnsysteem, aangezien deze pijn immers

niet zorgt voor het signaleren van mogelijk gevaar en kan leiden tot een verminderd

functioneren in het dagelijks leven.

Omgaan met pijn

Controle. Experimenteel onderzoek toont aan dat alleen al gepercipieerde

controle over de pijn een positieve invloed heeft op de pijnbeleving zelf: men

rapporteert minder pijn en er is minder activatie in de neurale gebieden die normaal

gelinkt zijn met de verwerking van pijngerelateerde informatie (Wiech et al., 2006). Er

zijn dus positieve effecten van controle over pijn op de beleving ervan. Psychologische

manieren om met pijn om te gaan hebben vaak te maken met controle verkrijgen over

17

de pijn. Er zijn verschillende aandachtsstrategieën die als coping gebruikt kunnen

worden. Deze kunnen ruwweg onderverdeeld worden in twee categorieën: ofwel leidt

men de aandacht weg van de pijn (aandachtsafleiding), ofwel leidt men de aandacht

juist naar de pijn toe, door bijvoorbeeld exposure-therapie, sensorische monitoring of

via mindfulness.

Aandachtsafleiding. Om met pijn om te gaan wordt er vaak gebruikgemaakt van

aandachtsafleiding. Ook hypnotherapie technieken die gebruikt worden om hypno-

analgesie (verdoving) te bereiken zijn in essentie gesofisticeerde vormen van

aandachtsafleiding. Of de mate van ‘cognitive engagement’, de mate van engagement

met een primaire taak (hier: de afleidingstaak), de sterkte van de pijnervaring

vermindert, is niet duidelijk. Het idee is dat alle aandacht gaat naar de taak die men

uitvoert, waardoor er geen aandacht overblijft om de pijn te verwerken (McCaul &

Malott, 1984, 2002; Van Damme, Crombez, & Van Nieuwenborgh-De Wever, 2008c).

Zo zijn er verschillende labostudies die reducties in de pijnervaring rapporteren

(McCaul & Malott, 1984; Miron, Duncan, & Bushnell, 1989; Petrovic et al. 2000;

Tracey et al. 2002; Van Damme et al. 2008; Goubert, Crombez, Eccleston, & Devulder,

2004; McCaul, Monson, & Maki, 1992). Neurowetenschappelijke studies tonen ook

aan dat aandachtsafleiding zorgt voor een verminderde verwerking van nociceptieve

informatie, ten bate van de activatie van prefrontale regio’s (Bantick et al., 2002; Valet

et al. 2004; Petrovic et al. 2000, Villemure & Bushnell 2009).

Afgezien daarvan blijken er ook paradoxale effecten van aandachtsafleiding voor

te komen. Zo werd in eerdere studies (Cioffi & Holloway, 1993; Goubert et al., 2004)

bijvoorbeeld gevonden dat distractie kan zorgen voor een tijdelijke onderdrukking van

pijn, maar wel kan resulteren in een grotere post-distractie pijn. Er zijn ook indicaties

dat een verhoogde angst voor de pijn ervoor zorgt dat men moeilijk de aandacht weg

kan leiden, waardoor afleiding ineffectief wordt (Van Damme et al., 2010). Recente

theorieën over aandacht en pijn, en empirische gegevens tonen aan dat afleiding niet

effectief is in bepaalde situaties: een hoge dreigwaarde van de pijn interfereert met de

mate waarin men de aandacht op iets anders kan richten (Crombez, Van Damme, &

Eccleston, 2005). Dit komt overeen met studies waarin gesuggereerd wordt dat afleiding

niet effectief is bij bijvoorbeeld personen die catastroferen over pijn. Heyneman et al.

18

(1990) onderzochten de effectiviteit van zelfinstructie (in controle blijven door het

denken aan manieren om de pijnlijke stimulus te veranderen) en aandachtsafleiding bij

een koudwatertest. Zij vonden dat personen met veel negatieve gedachten over de

experimentele pijn (hoogcatastrofeerders) bij de zelfinstructie een verhoogde tolerantie

voor de pijn vertoonden. Het omgekeerde werd teruggevonden voor laag

catastrofeerders: zij hadden een betere pijntolerantie bij aandachtsafleiding.

Cognitieve therapieën. Er zijn verschillende cognitieve therapieën om mensen

met chronische pijn te ondersteunen in hun pijnbeleving. Zo is er de operante

benadering waarbij gezond gedrag weer wordt aangeleerd door het gebruik van shaping

en successieve approximatie. Hypnotherapeutische vaardigheidstraining zorgt ervoor

dat patiënten leren hoe ze gebruik kunnen maken van verbeelding en autosuggestie om

pijn te beïnvloeden. De cognitieve therapie van Beck gaat er dan weer van uit dat de

gedachten omtrent de pijn gereconstrueerd dienen te worden: patiënten worden

uitgedaagd om irrationele gedachten uit te testen en indien nodig te modificeren. Door

een probleemoplossende vaardigheidstraining kan men ook leren omgaan met stress en

alledaagse problemen. Veel pijnpatiënten, zoals bijvoorbeeld patiënten met chronische

rugpijn, rapporteren ook catastrofale gedachten rond vrees voor beweging en letsel. Een

meer recente behandelingsmethode, gebaseerd op principes uit de gedragspsychologie

ter behandeling van fobieën, is exposure in vivo. Hierbij worden patiënten stapsgewijs

blootgesteld aan gevreesde situaties om zo hun verwachtingen bij te stellen. Samen met

de patiënt wordt er gezocht naar rationele en functionele alternatieven voor catastrofale

gedachten en na de gedragsexperimenten worden de verwachtingen voor het experiment

opnieuw geëvalueerd. Exposure werkt ook bij patiënten die hoog catastroferen,

aangezien zij meer angst voor beweging en vermijdingsgedrag rapporteren. Bij

experimenten rond exposure werd het duidelijk dat patiënten die hoog catastroferen

initieel de pijn hoger inschatten, maar na exposure de overschatting corrigeren (Goubert

et al., 2001). In de cognitieve therapie is er met andere woorden een veelheid aan

technieken terug te vinden. De effectiviteit van cognitieve- en gedragstherapie voor het

reduceren van angst- en vermijdingsgedachten bij chronische pijnpatiënten werd in een

uitkomststudie van Lohnberg (2007) bevestigd. Exposure in vivo bleek de meest

effectieve behandeling voor patiënten met verhoogd angst- en vermijdingsgedrag.

19

Mindfulness als “pijnbestrijding”. Mindfulness heeft veel met bovenstaande

therapieën gemeen: de aandacht wordt getraind (aandachtstraining), men wordt

blootgesteld aan dat wat er zich in het bewustzijn bevindt (exposure) en er wordt

objectief gekeken naar de gedachtenpatronen (cognitieve herstructurering). Mindfulness

onderscheidt zich echter van die therapievormen door de focus te leggen op het stoppen

van het streven naar controle over de pijn. Dit illustreert meteen ook de paradox tussen

mindfulness en pijnbestrijding. Pijn is immers vaak verbonden met strijd: we strijden

biologisch (ontstekingsreacties) en/of psychologisch (er komt frustratie, weerstand, ..)

tegen de oorzaak van onze pijn. Mindfulness daarentegen gaat net om het opgeven van

die strijd. Niet in de vorm van aangeleerde hulpeloosheid (Seligman, 1972), maar op

een actieve manier, door te accepteren wat er is op het moment dat het er is.

Zoals reeds aangehaald begon het mindfulness-onderzoek met het onderzoek

naar het effect van mindfulness bij chronische pijn (zie bijvoorbeeld Kabat-Zinn et al.,

1987). In meta-analyses van gecontroleerde studies met chronische pijnpatiënten vond

men dat mindfulness-based interventies een klein, maar significant effect hebben op

pijnperceptie (Baer, 2003; Veehof, Oskam, Schreurs, & Bohlmeijer, 2011). Bij deze

laatste meta-analyse rapporteerde men ook dat MBSR en ACT niet superieur zijn aan

cognitieve therapie, maar dat ze wel een goed (en werkzaam) alternatief vormen. Dit

ligt in de lijn van een studie (Yeung-Shan, Wen-Kin, & Lai-Ping, 2011) waarbij MBSR

en MPI (Multidisciplinary Intervention Programs) vergeleken werden: men vond bij

beide interventies een (klein) verschil in de beleving van pijn. Experimentele studies bij

gezonde proefpersonen die gebruikmaken van mindfulnesstechnieken tonen aan dat de

pijnsensitiviteit vermindert en/of de tolerantie voor experimentele pijn verhoogt

vergeleken met een op controle gebaseerd protocol (Gutiérrez, Luciano, Rodríguez, &

Fink, 2004; Hayes et al., 1999), vergeleken met afleiding (Kingston, Chadwick, Meron,

& Skinner, 2007), vergeleken met spontane copingstrategieën (Liu et al., 2013) en met

suppressie (Masedo & Esteve, 2007). In een studie van Kingston et al. (2007) vergeleek

men onder meer mindfulness met GVI (Guided Visual Imagery), een vorm van

afleiding, bij de koudwatertest. Bij GVI deed men eerst een ademhalingsoefening

waarna deelnemers aangemoedigd werden om bepaalde mentale beelden op te roepen,

bijvoorbeeld van wandelen in een park. Men vond dat pijntolerantie alleen verhoogde in

de mindfulnessgroep. Deze resultaten op pijnbeleving zijn ook gevonden bij

20

verschillende populaties van chronische pijnpatiënten, zoals patiënten met fibromyalgie

(Grossman, Tiefenthaler-Gilmer, Raysz, & Kesper, 2007), chronische rugpijn (Morone,

Greco, & Weiner, 2008), rheumatoïde arthritis (Zautra et al., 2008), irritable bowel

syndroom (Gaylord et al., 2011) en bij patiënten met complexe, lange termijn

chronische pijn (McCraken, Vowles, & Eccleston, 2005). Zeidan, Gordon, Merchant en

Goolkasian (2010) vonden een daling in zowel hoge als lage pijnscores na

meditatietraining in vergelijking met een ontspanningsconditie, wat zou kunnen wijzen

op een verandering in het soort aandacht dat men heeft voor pijnstimuli. In dit verband

geven Ortner et al. (2007) aan dat mindfulness meditatie kan helpen om sneller de

aandacht te verplaatsen na het verwerken van emotioneel verstorende stimuli - dit

noemt men disengagement - zodat de aandacht weer kan gefocust worden op de

cognitieve taak die men moet uitvoeren. De bevindingen uit hun onderzoek

ondersteunen het idee dat meditatie zorgt voor minder emotionele reactiviteit. Als dit

geldt voor emotioneel verstorende foto's, kan dit ook zo zijn bij pijn, waar altijd een

affectieve component aanwezig is. De resultaten van een recente studie van Vago en

Nakamura (2011) wijzen ook in die richting: een mindfulnesstraining van acht weken

zorgde ervoor dat er minder aandachtsvertekening was bij pijngerelateerde woorden.

Die resultaten bleven evenwel niet stabiel op langere termijn (na zes maanden). In de

pijnliteratuur is er evidentie dat de aandacht losmaken van pijngerelateerde informatie

trager gaat bij mensen die meer hypervigilantie vertonen (Van Damme et al., 2006; Van

Ryckeghem, Crombez, Van Hulle, & Van Damme, 2012). Juist bij die mensen zou

mindfulness dus een krachtige interventie kunnen zijn. Dit komt overeen met resultaten

uit onderzoek (Sharpe, Perry, Rogers, Refshauge, & Nicholas, 2013) waarin het effect

van een mindfulness-inductie (een korte bodyscan van 12 minuten) vergeleken werd

met een controleconditie waarin men een relaxatieoefening aangeleerd kreeg. Na de

oefensessie kregen de participanten een koudwatertest aangeboden waarbij hun

gevraagd werd om de geleerde technieken (mindfulness versus relaxatie) toe te passen.

Een bijkomende manipulatie was de dreigwaarde van de test: bij de ene conditie werd er

informatie gegeven die de fysieke mechanismen van pijn benadrukten en waarbij een

voorbeeld werd gegeven van een extreme reactie (bevriezing), bij de andere conditie gaf

men geruststellende algemene informatie. De resultaten waren als volgt: beide condities

rapporteerden geen verschil inzake pijntolerantie of pijnsensitiviteit, maar er was wel

21

een interessante interactie met de dreigwaarde van de pijn. Enkel bij een hoge

dreigwaarde zorgde de mindfulness-inductie voor een verhoogde curiositeit en een

verminderde decentralisatie van de aandacht (twee elementen van mindfulness), terwijl

er in de relaxatieconditie sprake was van een aandachtsbias voor pijnlijke woorden in

een computertaak uitgevoerd na de koudwatertest. Bij een lage dreigwaarde waren de

resultaten op de mindfulnessmaten gelijklopend, maar vertoonden participanten in de

mindfulnessconditie de bias tegenover pijngerelateerde woorden. Er lijkt dus sprake te

zijn van een differentiële invloed van mindfulness versus relaxatie, afhankelijk van de

dreigwaarde van de pijn. Deze ideeën worden ook bevestigd door onderzoeksliteratuur,

waar uit zelfrapportagestudies bij chronische pijnpatiënten blijkt dat mindfulness en

(pijn)catastroferen significant negatief correleren (Cassidy et al., 2012; Louise et al.,

2012; Schütze et al., 2010). In de studie van Louise et al. (2012) werd aangetoond dat

een hogere score op de trek mindfulness predictief was voor een lagere mate van

catastroferen. Verdere analyses bij dit onderzoek toonden aan dat de relatie tussen

mindfulness en de ervaren last van de pijn gemedieerd werd door de mate van

catastroferen. Het blijkt ook dat op mindfulness gebaseerde pijn management

programma’s resulteren in verminderde niveaus van catastroferen over pijn bij

chronische pijnpatiënten (Cusens, Duggan, Thorne, & Burch, 2010; Gardner-Nix,

Backman, Barbati, & Grummitt, 2008). Er wordt geargumenteerd dat mindfulness de

neiging tot catastroferen zou kunnen tegengaan omdat beide constructen theoretisch

tegengesteld gedefinieerd worden: bij catastroferen is er sprake van een rigide, vaak

automatisch uitgelokte, beoordeling van de pijn, terwijl het bij mindfulness gaat om een

flexibele, zelfregulerende en beoordelingsvrije aandachtsmodus (Schütze, Rees, Preece,

& Schütze, 2010).

Toch is mindfulness niet de enige en ook niet altijd eenduidig de beste methode

om met pijn om te gaan. In een experiment waar aandachtsafleiding vergeleken werd

met een op acceptatie gebaseerde copinginterventie en cognitieve herstructurering bleek

dat distractie een groter effect had op de pijnintensiteit (Kohl, Rief, & Glombiewski,

2013) in vergelijking met acceptatie. Verder werd ook beschreven dat acceptatie leidde

tot een verhoging van de pijntolerantie in vergelijking met cognitieve herstructurering,

maar niet in vergelijking met distractie. In een meta-analyse (Kohl, Rief, &

Glombiewski, 2012) werd ook aangetoond dat acceptatiestrategieën superieur waren ten

22

opzichte van andere emotieregulatie strategieën met betrekking tot pijntolerantie, maar

niet voor de pijn intensiteit of het negatief affect. Verder vond men bijvoorbeeld in een

recente studie rond experimenteel geïnduceerde pijn (Zeidan et al., 2010) niet alleen een

effect van een mindfulness-interventie maar ook van een wiskunde-afleidingstaak op de

beleving van pijn. De mindfulness-interventie had echter groter effect, waarbij de

pijnratings bij een hoge en een lage stimulus intensiteit daalden in vergelijking met de

controleconditie. De mindfulness-interventie leidde verder nog tot een daling van

angstscores en een lagere pijnsensitiviteit. De wiskunde-afleidingstaak had een effect op

de pijnratings bij hoge, maar niet bij een lage stimulus intensiteit. De mindfulness-

interventie had dus een groter effect op de pijnbeleving in vergelijking met de

wiskunde-afleidingstaak en de controleconditie, maar ook de afleidingstaak bleek dus

een effect te hebben op sommige parameters. In een andere studie van Roelofs et al.

(2004), vergeleek men het effect van sensory focusing en distractie bij een

koudwatertest. Bij de sensory focusing instructie werden participanten geïnstrueerd zich

te focussen op alle sensorische aspecten van de pijn in hun hand tijdens het

onderdompelen van de hand in het ijswater. Dit komt dus erg overeen met wat wordt

aangeleerd bij mindfulness als coping bij pijn. Bij dit experiment vond men dat het

effect op de pijn afhankelijk was van karakteristieken van de participant. Analyses

toonden aan dat distractie leidde tot lagere pijnratings bij de laag angstige groep, terwijl

sensory monitoring leidde tot een reductie in de pijn hoog angstige participanten.

Conclusie

In de wetenschappelijke literatuur zijn er op het eerste gezicht verschillende,

vaak tegenstrijdige, manieren om met pijn om te gaan waarvan de effecten voor beide

benaderingen niet eenduidig zijn. Dit suggereert dat ze niet altijd of voor iedereen even

goed effectief zijn. De vraag is dan wanneer en bij wie welke interventie het beste

werkt. Er is met andere woorden onderzoek naar modererende factoren nodig. De vraag

die in deze masterproef gesteld wordt is of mindfulness beter is dan afleiding, en of de

mate van catastroferen daarbij een modererende factor is, aangezien er aanwijzingen

zijn dat participanten die de pijn als bedreigender inschatten beter af zijn met

mindfulness dan met distractie.

23

Onderzoeksvragen

Voor het onderzoek van deze masterproef werden een drietal hypothesen

geformuleerd. Zowel op basis van theorie als empirisch onderzoek wordt verwacht dat

de participanten in de mindfulnessconditie de pijnprikkels als minder pijnlijk ervaren,

wat resulteert in een lagere score op de pijnvragenlijst in vergelijking met de

afleidingsconditie. Theoretisch kan namelijk worden aangenomen dat sensory

monitoring, focussen op de sensorische aspecten van de pijn, de fysieke pijnsensaties

van de bijbehorende negatieve emoties dissocieert, waardoor dit meer effectief zou zijn

dan distractie (Roelofs, 2004). Aansluitend rapporteert men in onderzoek waar

mindfulness en distractie vergeleken worden dat mindfulness effectiever is bij sommige

pijnparameters (zie bijvoorbeeld Kingston et al., 2007; Kohl et al., 2012; Zeidan et al.,

2010). Rekening houdend met deze evidentie wordt de volgende hypothese

geformuleerd:

Hypothese één: Participanten in de mindfulnessconditie rapporteren minder

sensorische pijn, minder angst voor de pijn en minder affectieve pijn over de

aangeboden warmteprikkels dan participanten in de afleidingsconditie.

Op basis van de onderzoeksresultaten rond mindfulness, afleiding en

catastroferen (angst) wordt er verwacht dat het effect van mindfulness en afleiding op

pijn gemodereerd zal worden door de mate van catastroferen.

Hypothese twee: Het effect van conditie (mindfulness versus afleiding) op de

pijnbeleving wordt gemodereerd door de mate van catastroferen: participanten

in de mindfulnessconditie rapporteren minder pijn dan participanten in de

afleidingsconditie wanneer dispositioneel catastroferen hoog is.

Ten slotte wordt verwacht dat de participanten in de mindfulnessconditie minder

fysiologische stressreacties zullen vertonen in vergelijking met afleidingsconditie.

Hypothese drie: Participanten in de mindfulnessconditie vertonen minder

fysiologische stressreacties in vergelijking met de participanten uit de

afleidingsconditie, wat tot uiting komt in een hogere hartritmevariabiliteit

(HRV) en een lagere galvanic skin response (GSR).

24

Methode

Steekproef

De deelnemers aan dit onderzoek waren voornamelijk studenten psychologie

(66,7%), maar ook bijvoorbeeld studenten pedagogie (10,4%), geneeskunde (8,3%) en

lichamelijke opvoeding (4,2%). Allen waren ze schoolgaand bij de Universiteit Gent. Ze

werden beloond met studiepunten (credits) of met een incentive van €8. Op

verschillende tijdstippen tijdens de maand februari (2012) kwamen ze naar een labo in

de faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen om ongeveer 1 uur deel te

nemen aan het experiment. Alle deelnemers ondertekenden een geïnformeerde

toestemming (informed consent) en werden ervan op de hoogte gesteld dat ze op elk

moment hun deelname aan het experiment konden stopzetten. De studie was

goedgekeurd door het ethisch comité van de FPPW (Faculteit voor Psychologie en

Pedagogische Wetenschappen) en volgde de ethische standaarden omschreven in de

declaratie van Helsinki.

In totaal bereikten we een 51 proefpersonen, waarvan er voor de meeste

analyses 48 werden behouden (zie verder): 24 per conditie. Het merendeel (79.2%) was

tussen 17 en 21 jaar oud, met 20.15 jaar als gemiddelde leeftijd (SD 2.30). De

meerderheid van de participanten (91.1%) was rechtshandig en vrouwelijk (85.4%).

Van 51% van de deelnemers was de vader hoger opgeleid, een hogere opleiding bij de

moeder vonden we bij 47.9%. Verder beoefenden 3 proefpersonen wekelijks

ademhalingsoefeningen, meditatie of qigong.

De meeste participanten (75%) hadden de laatste zes maanden diverse

pijnklachten ervaren, waaronder spierpijn, ontstekingen of menstruatieklachten. In

14.7% van de gevallen was er sprake van buikpijn en hoofdpijn. Meestal was de pijn

niet ernstig (gemiddeld 1.71 op een zevenpuntenschaal; SD 4.53) en konden ze gewoon

functioneren in het dagelijkse leven (52% rapporteerde weinig tot geen last; 0 of 1 op

een zevenpuntenschaal). Op het moment van het experiment rapporteerden zij een

gemiddelde pijnintensiteit van 1 op een zevenpuntenschaal (SD 1.58). De algemene

gezondheid beschreef men van goed tot uitstekend in 95.8% van de gevallen, de overige

participanten scoorden ‘matig’ bij deze vraag.

25

Opzet

Bij het onderzoek van deze thesis wordt het effect van een korte mindfulness-

inductie bij het beleven van thermische (pijn)prikkels vergeleken met een

afleidingsconditie waarin men luistert naar twee verhalen. Er wordt onderzocht of een

mindfulness-inductie bij participanten zonder training werkt bij acute pijninductie met

thermische (warmte)prikkels, of catastroferen als een modererende factor optreedt en

ook of er fysiologische veranderingen optreden in het lichaam in vergelijking met de

afleidingsconditie. Om deze hypothesen te onderzoeken werd er tijdens blootstelling

aan experimentele pijn een korte mindfulness-inductie ofwel een afleidingsoefening

aangeboden om het verschil tussen deze twee condities te onderzoeken, dus zonder dat

de participanten voorkennis hebben van bijvoorbeeld meditatie. Er werd een experiment

opgezet waarbij zowel subjectieve (i.e. vragenlijsten) als objectieve (fysiologische)

parameters gemeten werden. Het onderzoeksopzet met betrekking tot de zelfrapportages

is een vergelijking van de post-pijnbeleving tussen twee condities (between-subjects) en

bij de fysiologie werd er gebruik gemaakt van pre- en postmetingen (within-subject).

Materiaal

Vragenlijsten. In wat volgt worden de verschillende vragenlijsten die gebruikt

werden tijdens het experiment verduidelijkt. Er is een demografische vragenlijst, drie

vragenlijsten die mindfulness als persoonlijkheidstrek meten, een vragenlijst voor de

mate van dispositioneel catastroferen, een lijst met controlevragen en een

pijnvragenlijst.

Demografische vragenlijst. Een eerste vragenlijst betreft de demografische

gegevens van de participant (leeftijd, studierichting, links- of rechtshandigheid,

geslacht, opleidingsniveau van moeder en vader) en een aantal open en gesloten

pijngerelateerde vragen (bijvoorbeeld ‘Hoe intens was uw ergste pijn tijdens de

afgelopen 6 maanden’ op een schaal van 0 tot 10) om de eventuele pijngerelateerde

klachten van de afgelopen zes maanden in kaart te brengen. Deze vragen zijn gebaseerd

op de McGil Pain Questionnaire for the Dutch Language (MPQ-DV, Vanderiet,

Adriaensen, & Carton, 1987 en Van der Kloot, Oostendorp & van der Meij, 1995, voor

de originele versie zie Melzack, 1975) waarin men onder andere op de afbeeldingen van

26

een lichaam kan aanduiden waar de pijn zich hoofdzakelijk bevond. Verder wordt er

gevraagd naar medicatie-inname (‘Heeft u vandaag bepaalde (pijn)medicatie

ingenomen? Zo ja: welke?’) en naar meditatie-ervaring (‘Beoefent u wekelijks één van

volgende (kruis aan): meditatie, yoga, tai-chi, qi-gong, ademhalingsoefeningen, andere

gerelateerde activiteiten (Zo ja, specificeer)’). Dagelijkse yogabeoefening en de

beoefening van tai-chi of qigong werden door MacCoon et al. (2012) gebruikt als

exclusiecriteria in hun vergelijkingsstudie van MBCT met een actieve controle groep.

Volgens Siegel (2007b) kunnen die praktijken mindfulness ook cultiveren, vandaar dat

het aangewezen was om die elementen ook in deze studie te bevragen als

controlevariabelen.

Mindfulness als persoonlijkheidstrek. Er werden drie vragenlijsten afgenomen

om de mate van dispositioneel mindfulness te meten: de Mindful Attention and

Awareness Scale, de Acceptance and Action Questionnaire-II en de Self As Context

Scale.

Mindfulness Attention and Awareness Scale. De eerste vragenlijst was de

Mindful Attention and Awareness Scale (MAAS, Brown & Ryan, 2003). Deze

vragenlijst peilt naar individuele verschillen in ‘mindfulness’, wat hier

geconceptualiseerd werd als de mate van aandacht bij het uitvoeren van dagdagelijkse

activiteiten. Deze vragenlijst bestaat uit een vijftiental items, bijvoorbeeld ‘Het lijkt er

op dat ik dingen automatisch doe zonder mij erg bewust te zijn van wat ik aan het doen

ben..’, die de respondenten een score geeft van 1 (bijna altijd van toepassing) tot 6

(bijna nooit van toepassing). Er werd al veel onderzoek gedaan met de MAAS, waarbij

er correlaties gevonden werden met onder andere lagere niveaus van emotioneel

onevenwicht (minder depressieve symptomen, angst en stress), meer subjectief welzijn

en meer vitaliteit en zelf-actualisatie (Brown & Ryan, 2003). De schaal werd onder

andere gevalideerd door Brown en Carlson (2005) in een populatie van kankerpatiënten

die een MBSR-programma volgden. De controlegroep bestond uit een actief

gemeenschapslid dat gematcht werd aan elke patiënt. De factorstructuur bleef dezelfde

bij de twee groepen bij een pre- en postmeting. De divergente validiteit werd ook

aangetoond door het onderzoek met vragenlijsten voor stemmingswisselingen (‘mood

27

disturbance’) en stress. De betrouwbaarheid (Cronbach’s alfa) in het huidige onderzoek

betrof .87.

Acceptance and Action Questionnaire. De AAQ-II is een vragenlijst betreffende

de mate van acceptatie en psychologische flexibiliteit in het dagelijkse leven (voor

onderzoek met de Engelstalige versie zie bijvoorbeeld Bond et al., 2011). Acceptatie

van innerlijke ervaringen, wat deel uit maakt van 'psychologische flexibiliteit', is een

alternatief voor experiëntiële vermijding. Die ineffectieve vermijdingsstrategie leidt tot

het vermijden van negatief geëvalueerde innerlijke ervaringen en kost veel tijd en

energie (Jacobs et al., 2008; Hayes et al., 1996). De mate van acceptatie wordt gemeten

door tien items die men moet scoren op een schaal van 1 (nooit waar) tot 7 (altijd waar).

Voorbeelditems zijn: ‘Het is OK als ik mij iets onaangenaams herinner.’ of ‘Mijn

pijnlijke herinneringen verhinderen mij een bevredigend leven te leiden.’ De totaalscore

wordt bekomen door de itemscores op te tellen, waarbij een aantal items (2, 3, 4, 5, 7, 8,

9) omgekeerd gescoord worden. De minimumscore wordt zo 10 en de maximumscore

70. Hoe hoger de score, hoe groter de acceptatie en dus hoe minder experiëntiële

vermijding. Jacobs, Klen, De Groot en A-Tjak (2008) deden onderzoek naar de

factorstructuur, interne consistentie en validiteit in verschillende steekproeven in de

Nederlandse populatie (studenten van het tweede jaar bachelor psychologie, een

algemene steekproef met zowel werkenden als werkzoekenden en een klinische

steekproef met patiënten uit twee psychiatrische ziekenhuizen). Ze vonden dat de één-

factoroplossing van de Nederlandstalige vragenlijst overeenkomt met de originele

versie, met een goede interne consistentie (.89), convergentie en divergente validiteit. In

het huidige onderzoek betrof de Cronbach’s alfa .89. Correlaties van de AAQ-II met de

MAAS waren in de klinische populatie van het onderzoek van Jacobs et al. (2008)

matig positief (.46), wat erop wijst dat de twee vragenlijsten een ander construct meten.

Dit komt overeen met de theorie achter ACT waarin gesteld wordt dat mindfulness

slechts één van de belangrijke processen in de therapie is (Brown & Ryan, 2003).

Self As Context Scale. De SACS (Hayes & Zettle, ongepubliceerd; vertaald door

Van Damme, Prins, & Leroy) is één van de drie mindfulnessgerelateerde vragenlijsten

die afgenomen werden, en die vooral focust op het meten van een bepaalde

28

perspectiefinname van de respondenten, die men benoemt als ‘observing of observer

self’. De Self As Context is één van de factoren die de psychologische flexibliteit

faciliteren (zie de Relational Framework Theory in het mindfulnessgedeelte van deze

masterproef). Voorbeelditems zijn: ‘Wanneer ik van streek ben, dan ben ik in staat een

kalme plek in mezelf te vinden.’ en ‘Ik heb een visie op het leven die me toelaat om te

gaan met teleurstellingen in het leven zonder erdoor overweldigd te worden.’ De

Cronbach’s alfa in het huidige onderzoek is in ieder geval al voldoende groot (.81).

Catastroferen over pijn. De mate van catastroferen van de respondent, ook

omschreven als een overdreven negatieve oriëntatie naar pijnlijke stimuli (Sullivan,

Bishop & Pivik, 1995), wordt gemeten door de Pain Catastrophizing Scale (PCS, voor

de Nederlandse vertaling zie Crombez, Eccleston, Baeyens, & Eelen, 2008a; voor de

originele versie zie Sullivan, Bishop, & Pivik, 1995). De vragenlijst bestaat uit dertien

items die de respondent kan scoren van 0 (helemaal niet) tot 4 (altijd) en bestaat uit drie

subschalen: ruminatie (bijvoorbeeld 'Als ik pijn heb, vraag ik mij voortdurend af of de

pijn wel zal ophouden.'), magnificatie (bijvoorbeeld 'Als ik pijn heb, word ik bang dat

de pijn erger zal worden.') en hulpeloosheid (bijvoorbeeld 'Als ik pijn heb, voel ik dat

ik het niet meer uithoud.'). De somscore van deze subschalen vormt dan één algemene

maat voor catastrofale gedachten over pijn. Er zijn normen beschikbaar voor

verschillende Nederlandstalige groepen waarbij de betrouwbaarheid (Cronbach's alfa)

varieert tussen 0.85 en 0.91 voor respectievelijk klinische en niet-klinische populaties.

Tevens is er evidentie voor de stabiliteit, de convergente en de divergente validiteit van

de vragenlijst. De Cronbach’s alfa in het huidige onderzoek bedraagt .87, wat voldoende

hoog is en overeenkomt met eerdere resultaten voor niet-klinische populaties (Van

Damme et al., 2000). De verschillende subschalen correleerden ook hoog met de

totaalscore (.85 voor ruminatie, .75 voor magnificatie en .90 voor hulpeloosheid,

p<.01). De subschalen onderling correleerden significant (p<.01) en aangezien deze

correlaties niet zo hoog waren (.46 voor magnificatie en ruminatie, .66 voor

hulpeloosheid en ruminatie en .52 voor magnificatie en hulpeloosheid) geeft dit

evidentie voor de unieke variatie die elk van de subschalen verklaart, wat in de lijn ligt

van vorig onderzoek (Van Damme et al., 2000).

29

Controlevragen. Na de kennismaking met de thermische prikkels kregen de

participanten een vragenlijst met vier vragen die peilen naar de pijnervaring. De

(on)aangenaamheid, intensiteit, pijnlijkheid en vrees bij de warmteprikkel werden

bevraagd om een beeld te krijgen van de ervaring van de participant bij een korte

kennismaking met de prikkel. De antwoorden worden gegeven op een schaal van -5

(heel onaangenaam) tot +5 (zeer aangenaam) voor de eerste vraag, en van 0 (helemaal

niet intens, pijnlijk of bevreesd) tot 10 (zeer intens, pijnlijk of bevreesd) voor de

volgende drie vragen. Die vier vragen worden ‘controlevragen’ genoemd omdat

hiermee nagegaan wordt of experimentele (pijn)manipulatie wel degelijk onaangenaam,

intens en pijnlijk is. Drie proefpersonen die positief scoorden op aangenaamheid en 0

aangaven bij onaangenaamheid werden verwijderd uit de analyses met de

zelfrapportagematen.

Pijnvragenlijst. In een laatste fase van het experiment vulden de deelnemers een

uitgebreide pijnvragenlijst in. Vier aspecten van de pijnervaring worden hierin

bevraagd: sensorische pijn (met twee items), de aandacht voor de pijn (met drie items),

de mate van angst voor de pijn (vijf items waaronder drie omkeeritems) en affectieve

pijn (tien items). Die vragen worden steeds beantwoord op een elfpuntenschaal, waarbij

0 staat voor helemaal geen pijn en 10 voor de ergst denkbare pijn. Een voorbeelditem

voor sensorische pijn is: ‘Hoeveel pijn heeft U maximaal ervaren tijdens de thermische

prikkels op uw arm?’ Voor aandacht is dit bijvoorbeeld ‘Ik kon aan niets anders meer

denken dan aan de pijn.’ En affectieve pijn kan dan bijvoorbeeld weer gemeten worden

met: ‘Ik vroeg mij af of dit schadelijk kon zijn voor mijn arm.’. In een voorgaande

studie van Van Damme et al. (2008) rond de effectiviteit van afleiding bij pijn met hoge

dreigwaarde, werden deze vragen al gebruikt en toen werden hoge betrouwbaarheids-

coëfficiënten gerapporteerd: Cronbach's alfa voor aandacht was .75, voor affectieve pijn

.88 en voor angst .91. De resultaten van de steekproef bij dit experiment liggen in

dezelfde lijn: Cronbach’s alfa was .87 voor affectieve pijn, .85 voor angst en .91 voor

sensorische pijn. De betrouwbaarheid voor de angstschaal was echter beduidend lager

(Cronbach’s alfa van .44), deze schaal wordt dus uitgesloten van verdere analyses.

30

Experimentele pijn. Als pijninductie tijdens de introductie- en experimentele

fase in het onderzoek worden thermische prikkels gebruikt. De apparatuur hiervoor is

een Somedic Thermotest™ (Stockholm, Sweden), met een thermode van 2.5 cm×5.0

cm die net boven de pols op de binnenkant van de arm geplaatst wordt. De

warmteprikkels vertrekken van een basistemperatuur van 32°C en stijgen met 7°C per

seconde naar een eindtemperatuur van 46°C. Temperaturen tussen 44°C tot 48°C

overstijgen doorgaans de pijndrempel en worden als pijnlijk aanzien (Lautenbacher,

Rollman, & McCain, 1994; Edwards, Ness, Weigent, & Fillingim, 2003a). Tijdens het

experiment werden die warmteprikkels zeven maal aangeboden, telkens gedurende

ongeveer vier seconden, zowel de mindfulnessconditie als de afleidingsconditie. Bij de

introductiefase werden de warmteprikkels aangeboden aan de linkerarm, tijdens de

experimentele fase aan de rechterarm om zo habituatie aan de pijnprikkel zoveel

mogelijk te voorkomen.

Aandachtsmanipulatie. Tijdens de experimentele fase werd er gebruik gemaakt

van vooraf opgenomen audiofiles die werden overgezet naar mp3-formaat zodat ze via

een hoofdtelefoon konden worden afgespeeld. Participanten luisterden naar de

instructies voor de ademfocus (een korte inleidende ontspanningsoefening), de

mindfulness-inductie (experimentele conditie) en de afleidingsoefening

(afleidingsconditie). De ademfocus en de mindfulness-inductie zijn ontwikkeld in

samenwerking met Björn Prins, een ervaren mindfulnesstrainer van het Institute for

Training of Attention and Mindfulness (ITAM), tevens begeleider van deze scriptie.

Tijdens de ademfocus wordt er geleerd om de aandacht te richten op de

ademhaling, meer bepaald het rijzen en dalen van de buik. Die ademfocus, die in eerste

instantie meer een ontspannings- dan een meditatie oefening is, werd aan alle

participanten aangeboden zodat beide condities op dezelfde manier, met hetzelfde

niveau van arousal, startten met de experimentele procedure. Zij werden dus gevraagd

om een onderzoekende, open houding aan te nemen door met een nieuwsgierige

aandacht te kijken naar de adem. Ze werden geïnstrueerd om aandacht te geven aan de

flow van de ademhaling en om bewust te zijn van de verschillende fysieke sensaties

tijdens het ademen. Een hulp die hierbij werd aangeboden was het mentaal labelen van

ervaringen, bijvoorbeeld ‘adem in’, ‘adem uit’. Na de ademfocus, een stabilisatie-

31

oefening, volgde meteen ofwel een specifieke mindfulness-inductie ofwel een

afleidingsoefening, beide van dezelfde duur (een tiental minuten) en ingesproken door

dezelfde stem.

Mindfulness werd in de inleiding gedefinieerd als een ‘intentioneel en niet

oordelend aandacht geven aan het huidige moment’. Om dit te faciliteren werd er tijdens

de instructies benadrukt dat de participanten geen bepaald doel hoefden te bereiken en

dat ze niets aan zichzelf hoefden te veranderen tijdens de oefening. Ze werden gevraagd

om de aandacht te richten naar de ademhaling en de fysieke sensaties, waar de aandacht

altijd naar werd teruggebracht bij afleiding. Er werd ook benadrukt dat het belangrijk

was om een vriendelijke en milde attitude aan te nemen ten opzichte van de

verschillende ervaringen tijdens de oefening. Participanten werden ook gevraagd om

simpelweg open te staan voor wat er ze voelden, door aandachtig naar de fysieke

sensaties te kijken met een geïnteresseerde, onderzoekende en vriendelijke houding,

door open en uitnodigend te zijn voor wat er gebeurde. Ook werd aan de participanten

gevraagd om eventuele emoties of gedachten die aanwezig waren bij de fysieke

sensaties te exploreren en te labelen, een gangbare praktijk in dit type aandachtstraining

(Davis & Hayes, 2011). Tijdens de laatste 7 minuten van de mindfulness-inductie (de

experimentele conditie) werden sensorische pijnadjectieven van de Nederlandse

vertaling van de MPQ-DV (Vanderiet et al., 1987) geïncorporeerd om zo de instructies

beter te laten aansluiten bij de sensaties die ervaren werden bij de thermische stimulatie

(bijvoorbeeld het labelen van een ‘stekende’ of ‘snijdende’ sensatie). De aanbieding van

de warmteprikkels en de mindfulness-instructies werd bovendien gesynchroniseerd,

zodat de participanten optimaal begeleid werden. In totaal werden er zeven pijnprikkels

aangeboden van telkens ongeveer vier seconden en dat tijdens de laatste acht minuten

van zowel de mindfulness-oefening als de afleidingsoefening.

In de afleidingsconditie luisterden participanten na de ademfocus naar twee

korte, herkenbare sprookjes: Assepoester (bewerking van een sprookje van Charles

Perrault) en De Kleine Zeemeermin (bewerking van een sprookje van Andersen), uit

Oma vertelt de mooiste verhaaltjes van de wereld (1995). Die verhaaltjes duurden ieder

slechts een vijftal minuten, en namen even veel tijd in beslag als de mindfulness-

inductie in de experimentele conditie.

32

Fysiologische parameters. Tijdens de thermische pijninductie werden twee

fysiologische parameters opgenomen om het fysieke stressniveau in kaart te brengen:

huidgeleiding en hartslag. Zowel bij de HRV (Hart Rate Variability) als de GSR

(Galvanic Skin Response) waren er vier onbruikbare metingen waarop geen verdere

analyses gedaan konden worden.

Hartritmevariabiliteit. De hartslag werd tijdens de experimentele fase

doorlopend gemeten met de Polar RS400, een signaalband die aangebracht wordt rond

de borst en gekoppeld is aan een registrerend horloge, waarvan het is aangetoond dat

metingen hiermee betrouwbaar en valide zijn (Engström et al., 2012). De gegevens

werden na elke sessie overgezet op de computer en geconverteerd naar txt bestanden via

het programma Polar Pro Trainer 5. De data werden via het softwarepakket

ARTiiFACT (Kaufmann, Sütterlin, Schulz, & Vögele, 2011) telkens in twee delen

gesplitst zodat er twee bestanden bekomen werden: vijf minuten wanneer de participant

in rust was (tijdens de ademfocus) en vijf minuten wanneer de participant thermische

stimulatie toegediend kreeg. Na uitzuivering van de artefacten in het ‘interbeat interval’

(IBI) werden met hetzelfde programma tijd- en frequentiegebaseerde HRV-analyses

uitgevoerd. Tijdsgebaseerde HRV-maten zijn hierbij de Mean of interbeat intervals

(Mean RR), Median of interbeat intervals (Median RR), Standard Deviation of interbeat

intervals (SDNN), Root mean square of successive interbeat intervals (RMSSD),

Number of interbeat intervals that differ in more than 50 ms (NN50) en uitgedrukt als

percentage (pNN50). Frequentie gebaseerde HRV-maten zijn Very-Low-Frequency

component (VLF in ms²), Low-Frequency component (LF in ms²), High-Frequency

component (HF in ms²), normalized units of LF (LF n.u.), normalized units of HF (HF

n.u.) en de ratio van de hoge en lage frequentie-component (LF/HF).

Huidgeleiding. De GSR (Galvanic Skin Response) of huidgeleiding werd

gemeten aan de hand van twee Ag-AgCl elektroden, bevestigd aan de wijsvinger en

middelvinger van de linkerhand en verbonden met het juiste kanaal van de Biopac

MP150 (hardware voor het meten van onder andere de huidgeleiding). Er werd Biopac

Gel 101 aangebracht aan de vingertoppen van de participanten alsook in de elektroden

zelf. De huidgeleiding wordt geregistreerd door een zwakke elektrische stroom (0,5V)

33

door de twee elektroden te sturen, waardoor de geleidbaarheid van de huid omgekeerd

evenredig varieert met de elektrische stroom (Biopac Systems, Inc. 2007). De Biopac

werd op zijn beurt verbonden met een laptop met het bijhorende softwarepakket

AcqKnowledge waar de data geregistreerd werden en opgeslagen als txt bestand, klaar

voor verdere analyses. Een tweede laptop werd gebruikt voor de aansturing van een

script waarbij markers in de data van de huidgeleiding werden aangebracht, telkens

wanneer er een warmteprikkel werd aangeboden. De huidgeleiding werd telkens

gemeten vanaf 4000 ms (milliseconden) voor de start van de pijninductie tot op het

einde van de pijninductie. De pijninductie (via warmteprikkels) duurde ook 4000 ms:

tijdens de eerste 2000 ms steeg de temperatuur tot 46°C, daarna daalde deze weer tot

32°C. In totaal werd de GSR dus gedurende 8000 ms gemeten (zie ook figuur 1).

Figuur 1. Schematische voorstelling van de meting van de GSR: de marker geeft aan

vanaf wanneer de huidgeleiding geregistreerd dient te worden, de warmteprikkel start

op 4000 ms en de registratie eindigt bij het einde van de warmteprikkel op 8000 ms. De

warmteprikkel loopt op van 32°C (huidtemperatuur) tot 46°C (pijninductie).

Omdat de huidgeleiding ook 4000 ms voor de pijninductie gemeten werd, is het

mogelijk analyses te doen waarbij de rustmeting van de huidgeleiding van elke

proefpersoon vergeleken wordt met de hoogste waarde voor de huidgeleiding tijdens de

pijninductie. Een hogere waarde voor de huidgeleiding wijst op meer fysiologische

arousal. Deze berekeningen werden uitgevoerd met PSPHA (Psychophysiological

analysis; De Clercq, Verschuere, De Vlieger, & Crombez, 2006), waarbij het verschil

berekend werd tussen de hoogste waarde tijdens de pijninductie en de rustmeting van de

huidgeleiding. Het maximum voor de huidgeleiding tijdens de pijnprikkel werd gezocht

in het interval vanaf 500 ms na de start van de pijninductie tot 4000 ms na de start van

de pijninductie (dit interval stopt dus gelijktijdig met het einde van de pijninductie), en

de rustmeting (baseline) werd gedefinieerd als de gemiddelde huidgeleiding tussen

0 ms 4000 ms 8000 ms

Start meting GSR Start warmteprikkel Einde

Marker

46°

C

Temp.

Tijd

32°

C

32°

C

34

3000ms en 4000ms (dit is de start van de warmteprikkel) na de start van de meting (zie

figuur1). Tijdens de dataverzameling van de huidgeleiding werd er na de twaalfde

proefpersoon gewisseld van elektroden aangezien de eerste set van elektroden weinig

signaal leken door te geven. Er werd beslist om de 12 metingen (waarvan 9 bruikbare

datasets) met de eerste elektroden te excluderen aangezien ze niet betrouwbaar leken

(zie resultatensectie). Er waren verder nog twee metingen met onvoldoende bruikbare

data die ook werden geëxcludeerd van verdere analyses. Zo bleven er nog data van 37

proefpersonen over: 17 in de mindfulnessconditie en 20 in de afleidingsconditie

Gedurende dit experiment werden 2 fysiologische parameters opgenomen. Als

ze beiden het stressniveau accuraat meten, wordt verwacht dat ze negatief correleren: zo

verwachten we in de mindfulnessconditie een hogere hartritmevariabiliteit die

samenhangt met een lagere huidgeleiding, wat zou wijzen op minder fysiologische

arousal en in de afleidingsconditie verwachten we precies het tegenovergestelde.

Procedure

De participanten werden gerandomiseerd over de twee condities: mindfulness of

afleiding. Het experiment duurde drie kwartier tot een uur per participant, afhankelijk

van de tijd die ieder nodig had om de vragenlijsten te beantwoorden. In een eerste fase,

die ongeveer een vijfentwintig minuten duurde, werd het experiment geïntroduceerd

door de proefleider die een uitgeschreven protocol volgde: de participanten werden

welkom geheten, het doel van de studie werd duidelijk gemaakt, en er werd iets verteld

over de apparatuur en de metingen. De algemene vragenlijsten (MAAS, AAQ, SACS,

PCS en controlevragenlijst) werden afgenomen en na een korte kennismaking met de

thermische pijnprikkels (door drie pijnprikkels aan te bieden op de linkerarm), vulde de

proefpersoon vier korte vragen in over de ervaring met de prikkels. In het tweede deel

van het onderzoek, dat ook ongeveer vijfentwintig minuten duurde, kregen de

participanten een hartslagmeter om, werden de wijs- en middelvinger van de linkerhand

aan de Biopac (apparatuur voor de huidgeleiding) bevestigd, kreeg men de thermode

van de Somedic op de binnenkant van de rechterarm gebonden en werd er op het hoofd

een hoofdtelefoon geplaatst waaruit men het audiobestand hoorde. In beide condities

werd er telkens begonnen met een korte ademfocus. Dit hield in dat men onder

35

begeleiding van ingesproken instructies de aandacht naar de eigen ademhaling bracht.

Deze oefening fungeerde als een soort baseline van de aandacht. Hierna vond de

experimentele manipulatie plaats: tijdens de volgende tien minuten kreeg men ofwel de

afleidingsoefening te horen (men luisterde naar twee sprookjes), ofwel de mindfulness-

inductie (men volgde de ingesproken mindfulness-instructies op). Tijdens dit

audiobestand werden zeven thermische prikkels aangeboden volgens eenzelfde

tijdsschema bij zowel de mindfulness- als afleidingsconditie. Bij de afronding van het

experiment werden de participanten losgekoppeld van de apparatuur en werd er een

uitgebreide vragenlijst over de ervaren pijnprikkels aangeboden. Na een debriefing

ontving elke deelnemer een document voor het behalen van credits, ofwel acht euro als

compensatie voor de deelname.

36

Resultaten

Zelfrapportage

Descriptieve analyses. In onderstaande tabel wordt nagegaan of de

vragenlijstscores en zelfrapportage baseline verschillen. De gemiddelden en F-waarden

(voor een bespreking zie hypothese 1) kunnen worden teruggevonden in tabel 1. De vier

controlevragen die werden ingevuld na de kennismaking met de warmteprikkels worden

apart vernoemd.

Tabel 1. Gemiddelde en standaarddeviatie (SD) voor de score op de verschillende

vragenlijsten van de totale groep en participanten in de mindfulness- of

afleidingsconditie, F-toets (met p-waarde) voor het (al dan niet) significante verschil

tussen beide condities.

Allereerst wordt duidelijk dat er bij de vragenlijsten voor dispositioneel

catastroferen en mindfulness (MAAS, SACS, AAQ-II) niet significant anders gescoord

werd voor de twee condities. De gemiddelden op de controlevragen afkomstig van de

korte pijnvragenlijst, afgenomen na de kennismaking met thermische stimulatie, maken

duidelijk dat de pijninductie wel als onaangenaam (gemiddeld -1.5 op een schaal van -5

tot +5) en intens (gemiddeld 6.08 op een schaal van 0 tot 10) wordt ervaren. De prikkel

wordt niet als erg pijnlijk beschouwd (gemiddeld 3.56 op een schaal van 0 tot 10) en

over het algemeen is men ook niet erg bevreesd bij de eerste aanbieding van de

warmteprikkel (gemiddeld 3.25 op een schaal van 0 tot 10).

Totale groep Mindfulness Afleiding F(1,48)

PCS 20.17 (9.21) 21.13 (10.18) 19.21 (8.25) 0.51

MAAS 57.83 (9.65) 58.54 (9.91) 57.50 (9.57) 0.06

SACS 52.69 (8.38) 52.54 (8.01) 52.83 (8.91) 0.01

AAQ-II 47.75 (10.31) 47.83 (10.22) 47.67 (10.63) 0.00

Controlevragen (pre)

Aangenaamheid -1.50 (1.49) -1.46 (1.77) -1.54 (1.18) 0.04

Intensiteit 6.08 (2.05) 6.21 (2.08) 5.96 (2.05) 0.17

Pijnlijkheid 3.56 (2.45) 3.75 (2.51) 3.38 (2.43) 0.09

Vrees 3.25 (2.65) 3.25 (2.51) 3.25 (2.83) 0.40

* p<.05, **p<.01

37

Correlaties tussen de vragenlijsten. De correlaties tussen de verschillende

vragenlijsten (PCS, MAAS, SACS en AAQ-II) werden nagegaan en gerapporteerd in

tabel 2. Deze werden afgenomen voor introductie van de warmteprikkels en dus ook

voor de experimentele manipulatie. De tabel bevat verder ook de correlaties met de

controlevragen (vier vragen die peilen naar pijnintensiteit, aandacht voor de pijn,

catastroferen over de pijn en angst voor de pijn) die werden afgenomen na een eerste

kennismaking met de warmteprikkels.

Tabel 2. Pearson’s correlaties tussen PCS, MAAS, SACS, AAQ-II en 4 controlevragen

na de eerste introductie met de warmteprikkel (aangenaamheid, intensiteit, pijnlijkheid

en vrees).

1 2 3 4 5 6 7 8

1. PCS

1 - - - - - - -

2.MAAS

-.35* 1 - - - - - -

3.SACS

-.42** .28 1 - - - - -

4.AAQ-II

-.37** .43** .65** 1 - - - -

5.Aangenaamheid

-.18 .04 .17 .20 1 - - -

6.Intensiteit

.29* -.02 -.27 -.22 -.55** 1 - -

7.Pijnlijkheid

.30* -.05 -.26 -.12 -.66** .65** 1 -

8.Vrees

.38** .01 -.32* -.23 -.70** .63** .72** 1

Er zijn een aantal significante correlaties tussen de vragenlijsten die

verschillende aspecten van mindfulness meten: tussen de MAAS en de AAQ-II en ook

tussen de SACS en AAQ-II. De MAAS en de SACS hangen positief met elkaar samen,

maar deze trend is niet significant. De correlaties zijn met andere woorden voldoende

hoog (behalve die tussen de MAAS en de SACS), maar tonen ook aan dat de

vragenlijsten niet volledig overlappen. In tabel 2 wordt verder ook een sterke negatieve

correlatie tussen de mindfulnessmaten en de PCS gerapporteerd: deze relatie is

significant negatief met de scores op de MAAS, SACS en AAQ-II. De scores op de vier

controlevragen correleren allemaal significant met elkaar. De pijnintensiteit, pijnlijkheid

en vrees voor de pijn correleren significant negatief met aangenaamheid van de pijn. De

pijnintensiteit, pijnlijkheid van de warmteprikkel en vrees voor de warmteprikkel

correleren significant positief met de PCS. Vrees voor de warmteprikkel correleert

* p<.05, **p<.01

38

bovendien significant negatief met de SACS: hoe minder identiteitsgevoel, hoe meer

vrees gerapporteerd wordt.

Hypothesetoetsing. Assumptietesten. In wat volgt worden een aantal

assumpties voor de MANOVA-analyse getest, met name de univariate normaliteit van

de data, Levene’s test, Box’s M en Bartlett’s Test of Sphericity. Zowel de scores voor

de MAAS, SACS, AAQ-II en PCS zijn multivariaat normaal verdeeld volgens de

methode van Shapiro-Wilk (p = .54 voor de MAAS, p = .31 voor de SACS, p = .05 voor

de AAQ-II en p = .26 voor de PCS). De test voor de pijnvragenlijst was signifiant voor

post-pijn en catastroferen, maar niet voor angst (p = .001, voor post-pijn, p<.001 voor

catastroferen en p = .05 voor angst). De eerste twee scores zijn dus niet normaal

verdeeld en significante resultaten dienen met voorzorg geïnterpreteerd te worden.

Levene’s test voor de homogeniteit van de error varianties voor elk van de afhankelijke

variabelen gemeten met de pijnvragenlijst is niet significant (p = .82 voor sensorische

pijn, p = .75 voor affectieve pijn en p = .93 voor angst). Box’s M test is eveneens niet

significant (p = .07), wat het vertrouwen geeft dat de assumptie van gelijke variantie-

covariantiematrix niet geschonden is. Verder wordt ook aangenomen dat er voldaan is

aan de assumptie van onafhankelijke observaties: de verschillende proefpersonen die

deelnamen van aan het experiment namen onafhankelijk van elkaar deel aan het

experiment. Bartlett’s Test of Sphericity is echter wel significant (p < .001), wat

aantoont dat de afhankelijke variabelen onderling afhankelijk zijn. Het is bijgevolg niet

zinvol de verschillende afhankelijke variabelen afzonderlijk te analyseren, een

multivariate benadering is met andere woorden vereist. Wanneer de data wel verder op

univariaat niveau geanalyseerd worden, zal er gebruik gemaakt worden van een

correctie met betrekking tot de p-waarden.

Hypothese één. Om de eerste hypothese te toetsen wordt er een multivariaat

lineair model uitgevoerd in SPSS, met conditie als between-subjects factor en de scores

op de post-maten (sensorische pijn, angst en affectieve pijn) als afhankelijke variabelen.

Volgens de methode van Wilk’s Lambda bleken er multivariaat geen significante

baseline verschillen (p = .64) tussen beide condities op de scores op de controlevragen

39

(zie ook tabel 1.) Hiervoor werd dus niet meer gecontroleerd bij de analyse voor deze

hypothese.

Hypothese één: Participanten in de mindfulnessconditie rapporteren minder

sensorische pijn, minder angst voor de pijn en minder affectieve pijn over de

aangeboden warmteprikkels dan participanten in de afleidingsconditie.

Het multivariaat effect, berekend op de drie subtotalen van de pijnvragenlijsten

(sensorische pijn, angst en affectieve pijn) is volgens de methode van Wilk’s lambda

(F(3,47) = 0.74, p = .53) niet significant: de eerste hypothese moet dus verworpen

worden.

Hypothese twee. Om de tweede hypothese te toetsen wordt er een multivariaat

lineair model uitgevoerd in SPSS, met conditie als between-subjects factor en de scores

op de post-maten (sensorische pijn, angst en affectieve pijn) als afhankelijke variabelen.

De totaalscore op de PCS en de PCS x Conditie interactie werden opgenomen als

additionele predictoren om de modererende rol van catastroferen te toetsen.

Hypothese twee: Het effect van conditie (mindfulness versus afleiding) op de

pijnbeleving wordt gemodereerd door de mate van catastroferen: participanten

in de mindfulnessconditie rapporteren minder pijn dan participanten in de

afleidingsconditie wanneer dispositioneel catastroferen hoog is.

Er is sprake van een significant multivariaat hoofdeffect van conditie volgens

de methode van Wilk’s lambda (F(3,45) = 2.84, p = .02), een hoofdeffect van de score

op de PCS (F(3,45) = 2,84, p = .048) en een interactie tussen PCS en conditie (F(3,45)

= 3.51, p = .02). Aangezien Bartlett’s Test of Sphericity significant was (p < .001),

moet er een correctie doorgevoerd worden om de resultaten op univariaat niveau te

bekijken. Aangezien er sprake is van drie afhankelijke variabelen, kan geargumenteerd

worden dat de gevonden p-waarden vermenigvuldigd moeten worden met drie, zodat

het criterium van p<.05 behouden kan worden. Univariate analyses tonen aan dat de

hierboven vernoemde interactie tussen de score op de PCS en conditie significant was

voor affectieve pijn (F(1,47) = 9.75, p = .01), maar niet voor sensorische pijn (F(1,47)

= 3, 27, p = .23) en angst (F(1,47), p >.05) Hypothese 2 wordt met andere woorden

bevestigd.

40

Om de significante conditie x PCS interactie op affectieve pijn te onderzoeken,

werd de procedure van Holmbeck (2002) gevolgd voor de interpretatie van moderatie-

effecten. Er werden regressiecoëfficiënten berekend om het effect van conditie op

affectieve pijn te schatten voor lage en hoge niveaus van dispositioneel catastroferen

(gemiddelde PCS +/- 1SD). Op figuur 1 worden de hellingsgraden weergegeven. Bij

lage niveaus van dispositioneel catastroferen tonen de regressievergelijkingen aan dat

het effect van conditie significant was ( = 0.45, p =.02), waarbij er lagere scores zijn

op affectieve pijn binnen de afleidingsconditie in vergelijking met de

mindfulnessconditie. Bij hoge niveaus van dispositioneel catastroferen werd het

omgekeerde patroon gevonden, waarbij er hogere scores zijn op affectieve pijn in de

afleidingsconditie in vergelijking met de mindfulnessconditie ( = -0.37, p = .05).

Grafiek 1: De hellingsgraden voor de moderatie van dispositioneel catastroferen in het

effect van conditie (afleiding versus mindfulness) op affectieve pijn, gebaseerd op een

schatting van lage versus hoge scores op de PCS (gemiddelde +/- 1SD).

Bijkomende analyses: de modererende rol van dispositionele mindfulness. Via

een general linear model analyse in SPSS wordt nagegaan of er eventueel nog

modererende mechanismen spelen met betrekking tot dispositionele mindfulness:

afzonderlijk worden de MAAS, SACS en AAQ-II opgenomen als covariaat, met als

afhankelijke variabele de verschillende post-maten (sensorische pijn, angst en

affectieve pijn) en conditie als between-subjects factor. Telkens wordt het model

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Distraction Mindfulness

Low PCS

High PCS

Affectieve

pijn

41

gespecificeerd voor het hoofdeffect van de desbetreffende vragenlijst, het hoofdeffect

van conditie (mindfulness of afleiding) en het interactie-effect tussen beide. Indien de

MAAS en SACS worden opgenomen als covariaat in een MANCOVA-analyse, zijn er

volgens de methode van Wilk’s lambda multivariaat geen significante resultaten te

rapporteren. Voor de MAAS waren de resultaten F(1,41) = 0.77, p = .55 voor het effect

van conditie, F(1,41) = 0.84, p = .33 voor het effect van de MAAS en F(1,41) = 0.84, p

.51 voor het interactie-effect. De resultaten voor de SACS waren F(1,41) = 1.18, p =

.33 voor het effect van de conditie, F(1,41) = 1.04, p = .40 voor het effect van de SACS

zelf en F(1,41) = 1.18, p = .33 voor het interactie-effect. De resultaten met de scores

van de AAQ-II als covariaat zijn volgens de methode van Wilk’s lambda niet

significant voor het effect op conditie (F(1,41) = 2.38, p = 0.07) alsook niet significant

voor de interactie tussen de scores op de AAQ-II en de conditie (F(1,41) = 2.42, p =

0.06.

Fysiologische maten.

HRV-analyses. Door het gebruik van het statistisch programma ARTiiFACT

(Kaufmann, Sütterlin, Schulz, & Vögele, 2011) werden een aantal verschillende maten

bekomen voor de hartvariabiliteit, namelijk MeanRR, MedianRR, SDNN, RMSSD,

NN50, pNN50, VLF(%), LF (%), HF (%), LF/HF, LF (n.u.), HF (n.u), VLF (abs), LF

(abs) en HF (abs). Die metingen werden herhaaldelijk gedaan: één meting tijdens de

ademfocus (voor beide condities gelijk) en één meting tijdens de pijninductie (voor

beide condities met andere instructies). Daarom werd een repeated measures-analyse

uitgevoerd.

Assumptietesten. Er werd geopteerd om enkel de belangrijkste HRV-maten te

analyseren, namelijk RMSSD, pNN50, en de 3 HF indexen (in absolute waarde, in

procent en in normalized units). Op deze manier kon ook Box’s Test voor de

homogeniteit van de variantie-covariantiematrixen berekend worden, aangezien er niet

teveel (gecorreleerde) datapunten waren voor te weinig participanten. De univariate

normaliteit van de data is voor ongeveer de helft van de gegevens niet gegarandeerd

volgens de methode van Shapiro-Wilk, namelijk voor HF absoluut op tijdstip 1

(p<.001), RMSSD op tijdstip 2 (p =.03), pNN50 op tijdstip 1 (p =.03) en op tijdstip 2

42

(p=.004), HF in procent op tijdstip 2 (p =.04) en HF absoluut op tijdstip 2 (p<.001).

Aangezien een repeated measures analyse relatief bestand is tegen schendingen van de

normaliteit werd besloten deze data zo te behouden. Box’s Test is niet significant (p

=.11), wat het vertrouwen geeft dat de assumptie van gelijke variantie-covariantiematrix

niet geschonden is. Levene’s test voor de homogeniteit van de error varianties is niet

significant (p>.05) voor alle variabelen behalve RMSDD op het eerste meetmoment (p

=.04). Verder wordt ook aangenomen dat er voldaan is aan de assumptie van

onafhankelijke observaties.

Hypothesetest. Het multivariate effect van de mindfulnessconditie ten opzichte

van de afleidingsconditie (het between-subjects effect) bleek niet significant (F(5,41) =

0.75, p = .59) volgens de methode van Wilk’s lambda. Dit was ook het geval voor het

interactie-effect tussen de conditie en de verschillende HRV-maten (F(5,41) = 0.88, p =

.50). Het multivariate effect van de HRV-maten (within subjects) tussen tijdstip één en

twee bleek wel (rand)significant over de twee condities heen (F(5,41) = 3.02, p = .02).

Er is sprake van een multivariaat hoofdeffect van het eerste tijdstip naar het tweede

tijdstip, en dit voor zowel de mindfulnessconditie als de afleidingsconditie. Wanneer er

naar de univariate testen gekeken wordt voor de belangrijkste HRV-maten, situeert dit

effect zich voor beide condities voornamelijk bij HF (n.u.) (F(1,45) = 7.22, p = .01). HF

(n.u.) daalt van meetmoment 1 naar meetmoment 2, zowel voor de mindfulness- als

afleidingsconditie.

Hypothese drie: Participanten in de mindfulnessconditie vertonen minder

fysiologische stressreacties in vergelijking met de participanten uit de

afleidingsconditie, wat tot uiting komt in een hogere hartritmevariabiliteit

(HRV) en een lagere galvanic skin response (GSR).

Op basis van die data kan hypothese drie in verband met de HRV-maten

verworpen worden: participanten in de mindfulnessconditie scoren hierop niet

significant verschillend in vergelijking met participanten uit de afleidingsconditie.

Huidgeleiding. Als analysemethode in PSPHA werd de tweede methode van het

programma gekozen waarbij het verschil werd gemaakt tussen de gemiddelde

huidgeleiding tijdens de rustmeting (voor de pijninductie) en de maximumwaarde

43

tijdens de pijninductie. Na deze analyse werden verschillende data bekomen: het

gemiddelde verschil in huidgeleiding per trial van pijninductie (in totaal waren er 7) per

participant en ook het gemiddelde hiervan (dus het gemiddelde verschil in huidgeleiding

over de 7 pijninductie-trials heen). Sommige waarden voor de huidgeleiding waren

gelijk aan 0, daarom werd het standaard getal 2048 bij elke waarde opgeteld. Om de

data verder te standaardiseren werd ook een log10 transformatie uitgevoerd. Tijdens de

dataverzameling van de huidgeleiding (via de sensoren verbonden met Biopac en

AcqKnowledge) werd er na de twaalfde proefpersoon gewisseld van sensoren aangezien

deze weinig signaal leken door te geven. Dus voor verdere analyses uitgevoerd worden

in SPSS, dienen deze data (waarvan 9 bruikbare datasets) van de eerste sensoren

vergeleken te worden met de andere data waarbij de nieuwe sensoren gebruikt werden

(dit zijn 34 bruikbare datasets). Het verschil tussen deze twee groepen blijkt niet

significant (F(1,43) = 2.44, p = .12), maar de gemiddelde waarden in de eerste groep

zijn behalve voor de eerste trial (sessie1 = .029 > sessie 2 = .027) wel telkens lager

(.047 < .050 voor trial 2, .013 < .045 voor trial 3, .006 < .046 voor trial 4, .008 < .037

voor trial 5, .018 < .029 voor trial 6 en .002 < .052 voor trial 7). Daarom werd toch

geopteerd om de eerste twaalf participanten voor de volgende analyses in verband met

de huidgeleiding te excluderen. Zo zijn er uiteindelijk nog 17 participanten in de

mindfulnessconditie en 20 participanten in de distractieconditie.

Assumptietesten. Om na te gaan of er een verschil is tussen de twee condities

werd een repeated measures analyse uitgevoerd, aangezien er zeven trials van

pijninductie plaatsvonden bij elke participant. Geen enkele van de huidgeleidingsdata

op de zeven tijdstippen was volgens de methode van Shapiro-Wilk normaal verdeeld,

maar aangezien een repeated measures analyse relatief bestand is tegen schendingen van

de normaliteit werd besloten deze data zo te behouden. Mauchly’s test voor de

sfericiteitsassumptie was niet significant (p = .84) alsook Levene’s test voor de

homogeniteit van de error varianties, uitgezonderd deze voor tijdstip 5 (p = .005). Box’s

test voor de homogeniteit van de variantie-covariantie matrix van de afhankelijke

variabelen tussen de twee condities was echter wel significant (p = .01), de

nulhypothese voor homogeniteit kan dus niet aanvaard worden. Omdat er sprake kan

44

zijn van een vertekening in de alpha-niveaus van de test, worden in wat volgt de p-

waarden van Pillai’s trace gerapporteerd.

Hypothesetest. Het multivariaat effect van trial (F(6,30) = 1.079, p = .40) en het

interactie-effect tussen trial en conditie (F(6,30) = 1.064, p = .41) zijn niet significant

volgens de methode van Wilk’s lambda en ook het (between subjects) effect van

conditie is niet significant (F(1,35) = 0, p = .99). Hypothese drie dient verworpen te

worden: er is geen significant verschil tussen de scores op de huidgeleiding of HRV

wanneer conditie 1 en 2 met elkaar vergeleken worden.

45

Bespreking en conclusie

Om met pijn om te gaan wordt er vaak gebruikgemaakt van aandachtsafleiding.

Er zijn verschillende studies waarbij een reductie in pijn gerapporteerd werd (McCaul &

Malott, 1984; Miron, Duncan & Bushnell, 1989; Petrovic et al. 2000; Tracey et al.

2002; Van Damme et al. 2008; Goubert et al., 2004; McCaul, Monson, & Maki, 1992).

Het idee is dat alle aandacht gaat naar de taak die men uitvoert, waardoor er geen

aandacht overblijft om de pijn te verwerken (McCaul & Malott, 1984, 2002; Van

Damme et al., 2008c). Afgezien daarvan blijken er ook paradoxale effecten van

aandachtsafleiding voor te komen (Cioffi & Holloway, 1993; Goubert et al., 2004) en

zijn er indicaties dat een verhoogde angst voor de pijn ervoor zorgt dat men moeilijk de

aandacht weg kan leiden, waardoor afleiding ineffectief wordt (Van Damme et al.,

2010). Afleiding kan met andere woorden nuttig zijn, maar er zijn aanwijzingen dat het

minder goed werkt bij mensen die catastroferen over pijn (Verhoeven et al., 2010;

Crombez et al., 2005; Heyneman et al., 1990). Onderzoek toont aan dat mindfulness -

op een intentionele en niet oordelende manier aandacht geven aan het huidige moment -

negatief samen hangt met de mate van catastroferen (Cusens et al., 2010; Gardner-Nix

et al., 2008). Bij mindfulness wordt de aandacht niet afgeleid, maar net naar het lichaam

zelf gestuurd. Men oefent om flexibel, zelfregulerend en beoordelingsvrij aandacht te

geven aan de verschillende sensaties in het lichaam (Schütze et al., 2010). Mindfulness

zou ook effecten hebben op de pijnbeleving, maar leidt niet altijd eenduidig tot betere

resultaten in vergelijking met andere emotieregulatie strategieën (Kohl et al., 2012). In

een recente studie met experimenteel geïnduceerde pijn vond men niet alleen een effect

van een mindfulness-interventie maar ook van een wiskunde-afleidingstaak op de

beleving van pijn (Zeidan et al., 2010), al was dit wel op verschillende parameters. De

vraag is dus wanneer en bij wie welke interventie het beste werkt.

In deze studie werden de effecten van mindfulness en (passieve) distractie

tijdens experimentele pijn vergeleken, zowel op niveau van zelfrapportage

(vragenlijsten) als aan de hand van fysiologische parameters (GSR, HRV). Een aantal

hypothesen werd getoetst. Ten eerste werd nagegaan of de gerapporteerde pijnervaring

minder zou zijn in de mindfulnessconditie dan in de afleidingsconditie. Ten tweede

werd verwacht dat het verschil tussen mindfulness en distractie gemodereerd zouden

46

worden door de mate van dispositioneel pijn catastroferen, waarbij mindfulness enkel

voordeliger zou zijn dan distractie bij een sterke mate van dispositioneel catastroferen.

Ten derde werd verwacht dat de mindfulnessconditie minder fysiologische stressreacties

zou geven dan de afleidingsconditie, wat tot uiting zou komen in een hogere HRV en

een lagere GSR.

De resultaten van de studie konden de hypothesen slechts gedeeltelijk

ondersteunen: (1) Over het algemeen was er geen verschil in beleving van de

experimentele pijn tussen de mindfulnessconditie en de afleidingsconditie, waarbij

geconcludeerd wordt dat hypothese 1 niet bevestigd wordt. (2) Het effect van conditie

(mindfulness of afleiding) op de pijnbeleving werd zoals verwacht wél gemodereerd

door de mate van catastroferen: participanten in de mindfulnessconditie rapporteerden

minder pijn dan participanten in de afleidingsconditie wanneer dispositioneel

catastroferen hoog was. Wanneer dispositioneel catastroferen laag was, werd het

omgekeerde teruggevonden: participanten in de afleidingsconditie rapporteerden dan

minder pijn. Dit was vooral het geval bij de affectieve pijncomponent van de

pijnervaring. Deze resultaten onderbouwen de tweede hypothese. (3) Verder was er was

geen sprake van een significant verschil tussen de condities betreffende de

hartritmevariabiliteit. Ook voor de huidgeleiding werd er geen verschil gevonden tussen

de mindfulness- en afleidingsconditie. Hypothese 3 wordt met andere woorden niet

bevestigd.

In wat volgt worden verdere onderzoeksresultaten en mogelijke verklaringen

met betrekking tot de hypothesen besproken. Betreffende hypothese 1 werd er geen

verschil in pijnervaring teruggevonden tussen de mindfulnessconditie en de

afleidingsconditie. Dit komt niet overeen met de resultaten van experimentele studies

waar wel (kleine) effecten van mindfulnessinterventies op de sensorische pijnbeleving

gerapporteerd worden: de pijnsensitiviteit vermindert en/of de tolerantie voor de

experimentele pijn verhoogt vergeleken met bijvoorbeeld een op controle gebaseerd

protocol (Gutiérrez et al., 2004; Hayes et al., 1999), vergeleken met afleiding (Kingston

et al., 2007), vergeleken met spontane copingstrategieën (Liu et al., 2013) en met

suppressie (Masedo & Esteve, 2007). In één van deze studies vergeleek men

bijvoorbeeld mindfulness met guided visual imagery (een vorm van afleiding) bij de

koudwatertest, waarbij men vond dat pijntolerantie alleen verhoogde in de

47

mindfulnessgroep (Kingston et al., 2007). In de studie uitgevoerd door Liu et al. (2012)

werd een complexer patroon van resultaten gerapporteerd. Zij onderzochten het effect

van een korte mindfulness-interventie vergeleken met een afleidingsinterventie tijdens

experimentele pijn. Het resultaat was een vermindering in distress bij de mindfulness-

interventie, maar inzake pijntolerantie was er geen verschil tussen beide interventies.

Een eerste verklaring voor de bevindingen bij hypothese 1 is wellicht dat er in

het kader van het experiment geen mindfulnesstraining werd gegeven voorafgaand aan

de confrontatie met de pijn. Er werd geopteerd om aangepaste mindfulness-instructies

aan te bieden tijdens de pijninductie, vooral om theoretische maar ook praktische

(tijdsgebonden) redenen. Op theoretisch vlak wilden we hiermee vooral nagaan of het

mogelijk was om tijdens een stressor een participant begeleiding te bieden in de vorm

van mindfulness-instructies. Het gevolg hiervan is dat de kans dat men op een

dergelijke korte periode mindful leert omgaan met pijn wellicht verkleint. Verder is het

mogelijk dat de pijninductie tijdens de instructies interfereerde met de doeltreffendheid

waarmee de instructies aangeleerd of uitgevoerd konden worden. Een andere mogelijke

verklaring kan liggen bij het sensitieve design dat gehanteerd werd. Een korte

ademfocus werd immers aangeboden aan beide condities, alvorens verdergegaan werd

met de mindfulness-oefening of de passieve afleiding. De ademfocus kan bekeken

worden als een vorm van interne afleiding: de aandacht wordt enkel op de adem gericht.

Men hanteert hierbij een passieve, interne, simpele focus die relaxatie genereert (Smith,

2001). Dit is een opstap naar mindfulness-oefeningen waarbij men niet enkel aandacht

heeft voor fysieke sensaties, maar ook gedachten of gevoelens opmerkt (Davis & Hayes,

2011). Betreffende dit onderzoek is het belangrijk om op te merken dat de eerste fase

van de interventie, de ademfocus of relaxatie aangeboden aan elke conditie,

gedifferentieerd kan worden van de aangepaste mindfulness-oefening die aangeboden

wordt tijdens de pijninductie. Bij mindfulness observeert men namelijk álles wat

aanwezig is in het huidige moment (Davis & Hayes, 2011), zonder hieraan een bepaald

doel te verbinden. Dit noemt men ook wel ‘the goal of no goal’ (Bishop et al., 2004).

Mindfulness is met andere woorden enkel gericht op opmerkzaamheid en dus niet op

ontspanning. Zo probeert men bijvoorbeeld de spanning van een spier gewoon op te

merken, in plaats van deze los te laten of hier iets aan te veranderen. In een studie waar

men mindfulness en een somatische relaxatietraining vergeleek vond men dat er zowel

48

in de mindfulness- als relaxatiegroepen sprake was van een significante daling in

distress en een stijging in positieve gemoedstoestand (Jain et al., 2007). Mindfulness en

relaxatie kunnen dus eventueel dezelfde gevolgen hebben en de beoefening van

mindfulness kan mogelijks ook tot gevolg hebben dat er sprake is van relaxatie, maar

heeft dit wezenlijk niet als doel (Baer, 2003). Belangrijk aan het design van deze

masterproef is net dat er werd gedifferentieerd tussen de effecten van mindfulness en

relaxatie, door aan beide condities eerst een relaxatieoefening (ademfocus) aan te bieden

en dan verder te gaan met ofwel een mindfulness-oefening ofwel een passieve afleiding.

Zo startten alle participanten in dit experiment dus vanuit een zelfde mate van (lage)

arousal en konden we uitsluiten dat de effecten van mindfulness zouden kunnen worden

toegeschreven relaxatie-effecten. Er werd ook gewerkt met fysiologische maten voor

het autonome zenuwstelsel, dus dit design liet eveneens toe om een eerste meting in rust

te verkrijgen tijdens de ademfocus, waarmee dan vergeleken kon worden met de data

opgenomen tijdens het effectief toedienen van de warmteprikkels. Bij de

afleidingsconditie werd gebruik gemaakt van een passieve en geen actieve afleiding,

hier kan dus ook sprake zijn van een verderzetting van de verkregen relaxatie tijdens de

ademfocus. Dit biedt een mogelijke verklaring voor de afwezigheid van een verschil op

de pijnvragenlijsten tussen beide condities.

Betreffende de tweede hypothese tonen de resultaten aan dat het effect van

mindfulness of afleiding op de pijnbeleving gemodereerd wordt door de mate van

catastroferen: participanten in de mindfulnessconditie rapporteerden minder pijn dan

participanten in de afleidingsconditie wanneer dispositioneel catastroferen hoog was.

Het omgekeerde patroon werd duidelijk bij de laag catastrofeerders. Dan rapporteerden

participanten minder pijn in vergelijking met de mindfulnessconditie. Hier is het wel

belangrijk om een onderscheid te maken tussen sensorische en affectieve aspecten van

de pijn, aangezien deze moderatie enkel significant was voor affectieve pijn en niet voor

sensorische pijn. Dit is niet zo verrassend aangezien mindfulness niet gericht is op het

verminderen van de pijn, maar eerder op een veranderende relatie met verschillende

(pijnlijke) sensaties (Chiesa & Serretti, 2011). Verder werden er ook negatieve

correlaties teruggevonden tussen de drie metingen van dispositionele mindfulness

(MAAS, SACS, AAQ-II) en de mate van dispositioneel catastroferen, zoals ook in de

literatuur gerapporteerd wordt (Cusens et al., 2010; Gardner-Nix et al., 2008).

49

Samengevat wijst het patroon van resultaten erop dat mindfulness misschien niet de

beste pijnmanagementstrategie is voor iedereen, maar wel effectief is bij hoog

catastrofeerders, in tegenstelling tot afleiding. Dit komt overeen met de theorie en het

empirisch onderzoek waarbij gesuggereerd wordt dat afleiding niet effectief is bij

personen die catastroferen over pijn (Goubert et al., 2004; Heyneman et al., 1990; Van

Damme et al., 2010; Verhoeven et al., 2010). Door Van Damme et al. (2010) wordt

bijvoorbeeld besproken dat men meer aandacht voor pijn zal hebben, en dus meer

pijngerelateerde stimuli zal verwerken, wanneer het hoofddoel samenhangt met de pijn.

Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer men sterk gericht is op het controleren van de

pijn. Personen die catastroferen over pijn zullen dus meer moeite hebben om hun

aandacht te verplaatsen naar andere stimuli en aandachtsafleiding zal hierdoor minder

effectief zijn. Door het blokkeren van automatische en negatieve gedachten uitgelokt

door pijn, kan mindfulness vooral behulpzaam zijn bij catastroferende individuen,

terwijl niet catastrofeerders eventueel meer voordeel halen uit afleidingstechnieken.

Mindfulness zou dit effect kunnen hebben op catastroferen door een aantal

verschillende mechanismen. Ten eerste leert men via mindfulness om aandacht te geven

aan wat er gebeurt in het huidige moment. Op deze manier kan het de op de toekomst-

georiënteerde en ruminatieve denkstijl reduceren die vaak automatisch uitgelokt wordt

in personen die hoog scoren op dispositioneel catastroferen over pijn (Schütze et al.,

2010; Sullivan et al., 2001). Ten tweede reduceert mindfulness de aanhoudende

worsteling om de pijn te controleren of te onderdrukken door een open, accepterende

houding te induceren ten opzichte van gedachten, gevoelens en fysieke sensaties.

Onderzoek waarin participanten plots geen controle meer hadden over de toediening

van pijnlijke stimuli toont aan dat controle trachten te verwerven over oncontroleerbare

pijn kan leiden tot meer angst voor de pijn en meer interferentie met een secundaire

experimentele taak (Crombez et al., 2008). Ander onderzoek met een visuele

inspectietaak waarbij één stimulus geconditioneerd wordt voor pijn toont aan dat

pogingen tot controle leiden tot meer aandacht voor de stimulus, en dus leiden tot

hypervigilantie voor pijnsignalen (Notebaert et al., 2011). Door de beoefening van

mindfulness worden deze contraproductieve effecten van controle of onderdrukking op

de pijnervaring teniet gedaan (Chiesa & Serretti, 2011; McCracken & Eccleston, 2003).

Ten derde kan mindfulness via het labelen van de verschillende ervaringen tijdens de

50

pijn een afstand creëren tussen de ervaring en de observator, een proces dat diffusie

genoemd wordt. Experimenteel onderzoek heeft aangetoond dat diffusie-instructies bij

geïnduceerde hulpeloosheid over het uitvoeren van een experimentele taak ervoor

zorgen dat de geloofwaardigheid en distress van gedachten gerelateerd aan

hulpeloosheid afneemt en de performantie verhoogt (Hooper & McHugh, 2013).

Hetzelfde geldt voor pijn: individuen leren om catastrofale gedachten te bekijken vanuit

de positie van een observator, zonder hier een mening over te vormen of er een bepaalde

(gedrags)respons aan te koppelen (Davis & Hayes, 2011). Dit stemt ook overeen met

onderzoek waarin aangetoond werd dat hoog catastrofeerders meer baat hadden bij

sensory monitoring, i.e. het focussen op en het rapporteren van sensorische aspecten van

de pijn, dan bij afleiding, omdat sensory monitoring de fysieke pijnsensaties van de

bijbehorende negatieve emoties dissocieert (Roelofs, 2004). Het is nog niet duidelijk

welke van bovenstaande componenten de sterkste impact heeft. Systematisch onderzoek

om de rol van elk van deze mogelijke mechanismen te identificeren is dus zeker

wenselijk.

Betreffende de derde hypothese werden er geen significante verschillen

teruggevonden tussen de mindfulness- en de afleidingsconditie bij de maten voor het

autonome zenuwstelsel, zowel bij de hartritmevariabiliteit als bij de huidgeleiding. In

ander onderzoek (Burg, Wolf & Michalak, 2012) werden er wel positieve associaties

tussen mindfulness-interventies en HRV-indexen teruggevonden: de mate waarin

participanten mindful aandacht konden geven aan de adem, door middel van een

aangeleerde mindful breathing exercise, werd bijvoorbeeld positief gerelateerd aan

verschillende HRV-indexen. De mate van mindfulness werd in deze studie gemeten

door participanten per fase van 20 tot 80 seconden een toets te laten indrukken waarbij

ze aangaven of hun aandacht bij de adem was of afgeleid was. Tijdens de fasen zelf was

er ook de mogelijkheid om met een druk op de knop aan te geven wanneer men zelf

ontdekte dat de aandacht afgeleid was. Op deze manier werd een mindfulness-score

berekend, waarvan in andere studies (zie bijvoorbeeld Burg & Michalak, 2011) reeds

werd aangetoond dat deze gematigd positief correleerde met zelfrapportage-

vragenlijsten van mindfulness. Bij dit experiment (Burg, Wolf, & Michalak, 2012) hing

meer mindfulness samen met hogere HRV en dus minder arousal van het autonome

zenuwstelsel. Ander onderzoek (Ditto, Eclache, & Goldman, 2006) toonde aan dat een

51

body scan - een basisoefening uit verschillende mindfulnesstrainingen - leidde tot een

significante stijging in HRV in vergelijking met een conditie waar men luisterde naar

een audiotape van een populaire roman. Bij deze studies was er geen sprake van een

pijninductie en dit kan de verschillende resultaten in vergelijking met deze masterproef

wel gedeeltelijk verklaren: de effecten op de HRV-maten werden wellicht teniet gedaan

door de stress geïnduceerd door de pijnlijke stimulatie. Het multivariaat hoofdeffect van

tijdstip bij de HRV-maten gerapporteerd in deze masterproef sluit aan bij deze

redenering. Voor beide condities werd er namelijk een significant verschil

teruggevonden met de rustmeting, gemeten tijdens de ademfocus (tijdstip 1), en de

meting tijdens de warmtestimulatie (tijdstip 2). Bij de HRV-parameter waar dit effect

speelde (high frequency, normalized units), was er sprake van een dalende trend van

tijdstip 1 naar tijdstip 2, wat wijst op meer arousal tijdens de warmteprikkels in

vergelijking met de rustmeting tijdens de ademfocus. Dit kan verklaard worden doordat

de warmteprikkels tijdens meetmoment twee voor de participanten een extra stressor

was die afwezig was tijdens de rustmeting. Hieruit kan verder geconcludeerd worden

dat de HRV-meting wel sensitief was voor de pijninductie. Bij de huidgeleiding (GSR)

werden verder geen significante verschillen gevonden tussen beide condities, wat

overeenkomt met niet-significante verschillen in vorig onderzoek (Eifert & Heffner,

2003; Erisman & Roemer, 2010). Aangezien er voor deze maat 12 participanten

verwijderd werden uit de analyses door problemen met de apparatuur, kan de power van

de analyses hieronder geleden hebben. Er werden ook geen significante correlaties

teruggevonden tussen beide fysiologische maten, maar alle correlaties waren wel

negatief en correleerden dus in de verwachte richting: een lage GSR en een hoge HRV

(of omgekeerd) wijzen beiden op een lage (hoge) arousal (voor een interpretatie van

HRV zie bijvoorbeeld Burg, Wolf & Michalak, 2012).

Verder werden de correlaties tussen de drie verschillende mindfulness-

vragenlijsten gemeten, dewelke (buiten één correlatie) positief en significant waren. De

eerste vragenlijst, de Mindful Attention and Awareness Scale (MAAS, Brown en Ryan,

2003), peilde naar individuele verschillen in ‘mindfulness’, geconceptualiseerd als de

mate van aandacht bij het uitvoeren van dagdagelijkse activiteiten. De tweede

vragenlijst betrof de Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II), een vragenlijst

die de mate van acceptatie en psychologische flexibiliteit in het dagelijkse leven meet

52

(Bond et al., 2011). Correlaties van de AAQ-II met de MAAS waren in de klinische

populatie van het onderzoek van Jacobs et al. (2008) matig positief (r =.46), net als in de

studie van deze masterproef, wat erop wijst dat de twee vragenlijsten een ander

construct meten zoals Jacobs et al. (2008) postuleerden, ofwel wijst het erop dat de

vragenlijsten hetzelfde (brede) construct meten, met daarin voldoende unieke variantie.

Dit komt overeen met de theorie achter ACT waarin men stelt dat mindfulness slechts

één van de belangrijke processen in de therapie is (Brown & Ryan, 2003). De SACS, als

derde mindfulnessvragenlijst, focust vooral op het meten van een bepaalde

perspectiefinname van de respondenten, die men benoemt als ‘observing of observer

self’. De Self As Context is één van de factoren die de psychologische flexibliteit

faciliteren (zie de Relational Framework Theory). De correlatie tussen de MAAS en de

SACS was de enige die een niet-significante positieve trend vertoonde. Er kan

geconcludeerd worden dat de drie mindfulnessvragenlijsten een gelijkaardig

onderliggend construct meten (mindfulness in brede zin), maar niet volledig overlappen.

Dit biedt evidentie voor de convergente validiteit. Bij additionele analyses vormde de

afwezigheid van modererende effecten van dispositionele mindfulness op het effect van

conditie (mindfulness of afleiding) op de pijnscores van de participanten een interessant

resultaat. In andere studies wordt bijvoorbeeld wel teruggevonden dat dispositionele

mindfulness een effect heeft op catastroferen (McCracken, Gauntlett-Gilbert, & Vowles,

2007; Schütze et al., 2010), maar onderzoek naar de modererende rol van dispositionele

mindfulness bij het verschil op pijnscores tussen mindfulness en afleiding lijkt

nagenoeg afwezig.

In wat volgt worden beperkingen bij deze studie en aansluitend opportuniteiten

voor toekomstig onderzoek besproken. In het onderzoek van deze masterproef werd er

gebruik gemaakt van milde experimentele pijn (oplopend naar 46°C). Onderzoek toont

aan dat temperaturen tussen 44°C tot 48°C doorgaans de pijndrempel overstijgen

(Lautenbacher, Rollman, & McCain, 1994; Edwards et al., 2003a), een maximum van

46°C zou dus door de meeste participanten als pijnlijk aanzien moeten worden.

Aangezien de gemiddelde onaangenaamheid in het huidige onderzoek niet erg hoog

scoorde, de intensiteit gemiddeld bleek, de prikkels als mild pijnlijk beschouwd werden

en men over het algemeen ook niet erg bevreesd was bij de eerste aanbieding van de

warmteprikkels, kan er dus sprake zijn van een te kleine stressor voor de participanten.

53

In toekomstig onderzoek zou men eventueel gebruik kunnen maken van warmteprikkels

die hoger oplopen in intensiteit, of die aangepast zijn aan de pijndrempel van het

individu. Dit onderzoek werd ook uitgevoerd bij een populatie van studenten. De

resultaten zijn daardoor niet generaliseerbaar naar andere populaties met klinische of

procedurele pijn. Toekomstig onderzoek zou zich ook kunnen toespitsen op

pijnpatiënten. Verder werd er geen voorafgaande training in mindfulness gegeven, maar

werd de inductie simultaan gegeven met de thermische pijninductie. Hierdoor kregen

participanten minder tijd om te oefenen met de instructies. Het is mogelijk dat bij een

langere mindfulnesstraining betere effecten op de pijn teruggevonden worden.

Toekomstig experimenteel onderzoek zou bijvoorbeeld gebruik kunnen maken van een

mindfulness-inductie vooraleer de pijnprocedure wordt opgestart of zou een langere

mindfulnesstraining kunnen aanbieden. Dit kan eventueel via een korte training op een

aantal momenten, waardoor participanten meer tijd hebben om te oefenen (zie

bijvoorbeeld Zeidan et al., 2010). In het onderzoek van deze masterproef werd ook geen

manipulatie-check uitgevoerd, waardoor het onduidelijk is of participanten in de

mindfulnessconditie ook daadwerkelijk de instructies hebben uitgevoerd. In de

toekomst zou dit zeker bevraagd moeten worden. De instructies in de mindfulness

conditie werden ook specifiek getimed en afgestemd op de warmteprikkels, terwijl de

audiofile in de afleidingsconditie eerder continu van aard was. In toekomstig onderzoek

zouden deze condities beter afgestemd moeten zijn. Er zou ook gebruik gemaakt kunnen

worden van actieve distractie of suppressie, in plaats van een passieve distractie die om

weinig engagement vraagt. Dit is interessant om aan te bevelen aangezien onderzoek

aangetoond heeft dat suppressie of afleiding contraproductieve effecten kunnen hebben

op de pijnbeleving, terwijl op acceptatie gebaseerde benaderingen hiervoor een

alternatief zouden kunnen vormen (Goubert et al., 2004; Masedo & Esteve, 2007). De

suppressieconditie zou dus een meer duidelijke contrastconditie kunnen zijn. Dit opzet

zou verder dan ook gebruikt kunnen worden om onderzoek te doen naar after- en

reboundeffecten bij suppressie, dewelke niet verwacht worden bij mindfulness. Verder

kan ook de dreigwaarde van de pijn gemanipuleerd worden, in plaats van deze enkel te

meten via vragenlijsten. Catastroferen kan bijvoorbeeld experimenteel geïnduceerd

worden door bepaalde procedures en instructies van de experimentleider aan te passen.

Zo wordt niet enkel dispositioneel catastroferen onderzocht, maar kan ook de

54

dreigwaarde van de pijninductie experimenteel gemanipuleerd worden (zie bijvoorbeeld

Van Damme et al., 2008). Dit is interessant omdat dispositioneel catastroferen niet

noodzakelijk een grote invloed heeft op de experimentele pijnstimulus, aangezien een

labo toch een andere situatie is dan pijn in het dagelijks leven. Catastroferende

gedachten induceren die dichter bij de experimentele situatie aansluiten, door de

dreigwaarde van de pijninductie te manipuleren, kan dit probleem ondervangen. Zo kan

ook de effectiviteit van mindfulness bij niet-catastrofeerders onderzocht worden in een

conditie van hoge dreigwaarde.

De resultaten van deze studie ondersteunen het idee dat de beoefening van

mindfulness een effect kan hebben op de pijnervaring door in te werken op

catastroferende gedachten. Pijninterventies gebaseerd op mindfulness kunnen dus

vooral voordelig zijn voor mensen die hoog catastroferen of in situaties waarin de

dreigwaarde van de pijn hoog is. Een mogelijke toepassing is bijvoorbeeld bij coping

met procedurele pijn of met ongemak gepaard gaande medische procedures, waarbij

men patiënten zou kunnen screenen op catastroferen om hier dan de meest voordelige

copingstrategie aan te kunnen raden. Vooral bij hoog catastrofeerders zou het dan

interessant zijn om mindfulnesstrainingen of -interventies aan te bieden. Tenslotte kan

het nuttig zijn om de rol van pijncatastroferen te onderzoeken bij mensen met

chronische pijn, aangezien in meta-analyses van gecontroleerde studies bij pijnpatiënten

al is aangetoond dat mindfulness-based interventies een klein, maar significant effect

hebben op de pijnperceptie (Baer, 2003; Veehof et al., 2011). Als dispositioneel

catastroferen ook in deze populatie een modererende rol speelt bij de (sensorische of

affectieve) pijnbeleving, kan het belangrijk zijn om hierop te screenen en aangepaste

coping instructies en interventies aan te bieden.

Referenties

Andrasik, F., Flor, H. & Turk, D.C. (2005). An expanded view of psychological aspects

in head pain: the biopsychosocial model. Journal of the Neurological Sciences,

26, 87-91. DOI: 10.1007/s10072-005-0416-7

Andrasik, F., Wittrock, D.A., & Passachier, J. (2005). Psychological mechanisms of

tension- type headache. In: Olesen J, Goadsby P, Ramadan N, Tfelt-Hansen P,

Welch KMA (eds). The headaches, third edition. Lippincott Williams & Wilkins,

Philadelphia, PA. DOI: 10.1007/s10072-005-0416-7

Baer, R.A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: a conceptual and

empirical review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 125-143. DOI:

10.1093/clipsy/bpg015

Baer, R.A., Smith, G.T., Hopkins, J., Krietemeyer, J., & Toney, L. (2006). Using self-

report assessment methods to explore facets of mindfulness. Assessment, 13, 27–

45. DOI: 10.1177/1073191105283504

Baert, E. (2008). De effecten van mindfulness-based stress reduction bij chronische

pijn. Ongepubliceerde Masterproef van Universiteit Gent.

Bantick, S. J., Wise, R. G., Ploghaus, A., Clare, S., Smith, S. M., & Tracey,

I. (2002) Imaging how attention modulates pain in humans using functional

MRI. Brain, 125, 310–319. DOI: 10.1093/brain/awf022

Bar-Haim, Y., Myin, E. & Spence, C. (2010). The sensory-discriminative and

affective-motivational processing of pain. Neuroscience Biobehavioral Review,

34, 214-223. DOI/ 10.1016/j.neubiorev.2008.07.008

Bishop, S. R., Lau, M., Shapiro, S., Carlson, L., Anderson, N. D., Carmody, J., Segal, Z.

V., Abbey, S., Specs, M., Velting, D., & Devins, G. (2004), Mindfulness: A

Proposed Operational Definition. Clinical Psychology: Science and Practice,

11, 230–241. DOI: 10.1093/clipsy/bph077

Bodhi, B. 2000. A comprehensive manual of Abhidhamma. Seattle: BPS Pariyatti.

Bohlmeijer, E., Prenger, R., Taal, E., & Cuijpers, P. (2010). The effects of mindfulness-

based stress reduction therapy on mental health of adults with a chronic medical

disease: a meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research, 68(6), 539-544.

DOI: 10.1016/j.psychores.2009.10.005

Bond, F.W., Hayes, S.C., Bear, R., Carpenter, K. M., Guenole, N., Orcutt, H. K., Waltz,

T., & Zettle, R.D. (2011). Preliminary psychometric properties of Acceptance

and Action Questionnaire-II: A revised measure of acceptance and psychological

flexibility Behavior Therapy, 42, 676-688. DOI: 10.1016/j.beth.2011.03.007

Brown, K.W. & Carlson, L.E. (2005). Validation of the Mindful Attention Awareness

Scale in a cancer population. Journal of Psychosomatic Research, 58, 29-33. DOI:

10.1016/j.psychores.2004.04.366

Brown, K.W. & Ryan, R.M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its

role in psychological wellbeing. Journal of Personality and Social Psychology,

84, 822– 848. DOI: 10.1037/0022-3514.84.4.822

Brown, K. W., Ryan, R. M., & Creswell, J. D. (2007). Mindfulness: Theoretical

Foundations and Evidence for its Salutary Effects. Psychological Inquiry, 18(4),

211-237. DOI: 10.1080/10478400701598298

Burg, J. M. & Michalak, J. (2011). The healthy quality of mindful breathing:

Associations with rumination and depression. Cognitive Therapy and Research,

35, 179-185. DOI: 10.1007/s10608-010-9343

Burg, J.M., Wolf, O.T. & Michalak, J. (2012). Mindfulness as Self-Regulated Attention

Associations with Heart Rate Variability. Swiss Journal of Psychology, 71, 135-

139. DOI: 10.1024/1421-0185/a000080

Campbell-Sills, L., Barlow, D.H., Brown, T.A., & Hofmann, S.G. (2006). Effects of

suppression and acceptance on emotional responses of individuals with anxiety

and mood disorders. Behavior Research and Therapy, 44, 1251–1263. DOI:

10.1060/j.brat.2005.10.001

Carlson, L.E. & Brown, K.W. (2005). Validation of the Mindful Attention Awareness

Scale in a cancer population. Journal of Psychosomatic Research, 58, 29-33. DOI:

10.1016/j.psychores.2004.04.366

Cassidy, E.L., Atherton, R.J., Robertson, N., Walsh, D.A., & Gillett, R. (2012).

Mindfulness, functioning and catastrophizing after multidisciplinary pain

management for chronic low back pain. Pain, 153, 644-650. DOI:

10.1016/j.pain.2011.11.027

Chambers, R., Lo, B.C.Y., & Allen, N.B. (2008). The impact of intensive mindfulness

training on attentional control, cognitive style and affect. Cognitive Therapy and

Research, 32(3), 303-322. DOI: 10.1007/s10608-007-9119-0

Cherry, E.C. (1935). Some experiments on the recognition of speech, with one and with

two years. Journal of the Acoustical Society of America, 25, 975-979. DOI:

10.1037/h0032264

Chiesa, A. & Serretti, A. (2009). Mindfulness-Based Stress Reduction for Stress

Management in Healthy People: A Review and Meta-Analysis. The Journal of

Alternative And Complementary Medicine, 15(5), 593-600. DOI:

10.1089/acm.2008.0495

Cioffi, D. & Holloway, J. (1993). Delayed costs of suppressed pain. Journal of

Personality and Social Psychology, 64, 274-282. DOI: 10.1037/0022-

3514.64.2.274

Cohen, J. (1988). Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. San Diego,

CA, McGraw-Hill. DOI: 10.1037/0033-2909.112.1.155

Crombez, G., Eccleston, C., Baeyens, F., & Eelen, P. (1998a). Attentional disruption is

enhanced by the threat of pain. Behavior Research and Therapy, 36, 195-204.

DOI: 10.1016/S0005-7967(97)10008-0

Crombez, G., Eccleston, C., Baeyens, F., Van Houdenhove, B., & Van den Broeck, A.

(1999). Attention to chronic pain is dependent upon pain-related fear. Journal of

Psychosomatic Research, 47: 403-410. DOI: 10.1016/S0022-3999(99)00046-X

Crombez, G., Van Damme, S., & Eccleston, C. (2005). Hypervigilance to pain: an

experimental and clinical analysis. Pain, 116, 4-7. DOI:

10.1016/j.pain.2005.03.035

Crombez, G., Eccleston, C., De Vlieger, P., Van Damme, S., & De Clercq, A. (2008).

Is it better to have controlled and lost than never to have controlled at all? An

experimental investigation of control over pain. Pain, 137(3), 631-639. DOI:

10.1016/j.pain.2007.10.028

Cusens, B., Duggan, G. B., Thorne, K., & Burch, V. (2010). Evaluation of the

Breathwork Mindfulness-Based Pain Management Programme: Effects on Well-

Being and Multiple Measures of Mindfulness. Clinical Psychology &

Psychotherapy, 17, 63-78. DOI: 10.1002/ccp.653

Dane, E. (2010). Paying attention to mindfulness and its effect on task performance in

the workplace. Journal of Management. DOI: 10.1177/0149206310367948

Davidson, R. J., Kabat-Zinn, J., Schumacher, J., Rosenkranz, M., Muller, D., Santorelli,

S. F., Urbanowski, F., Harrington, A., Bonus, K., & Sheridan, J.F. (2003).

Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation.

Psychosomatic Medicine, 65(4), 564-570. DOI: 10.1097/01.PSY.0000077505

.67574.E3

Davis, D. M. (2010). Mindfulness and supervision: What psychotherapists need to

know. Psychotherapy Bulletin, 45, 9 –17. Retreived from http://

www.divisionofpsychotherapy.org/wp-content/uploads/2009/10/2010Bulletin-

451.pdf

Davis, D. M, Hayes & D. A. (2011). What are the benefits of mindfulness? A practice-

review of psychotherapy-related research. Psychology, 48(2), 198–208. DOI:

10.1037/a0022062

De Clercq, A., Verschuere, B., De Vlieger, P., & Crombez, G. (2006).

Psychophysiological analysis (PSPHA): A modular script-based program for

analyzing psychophysiological data. Behavior Research Methods, 38, 504-510.

DOI: 10.3758/BF03192805

Devilly, G. J. & Borkovec, T. D. (2000). Psychometric properties of the

credibility/expectancy questionnaire. Journal of Behavior Therapy and

Experimental Psychiatry, 31, 73-86. DOI: 10.1016/S0005-7916(00)00012-4

Ditto, B., Eclache, M., & Goldman, N. (2006). Short-term autonomic and

cardiovascular effects of mindfulness body scan meditation. Annals of Behavioral

Medicine, 32, 227-234. DOI: 10.1207/s15324796abm3203_9

Edwards, R. R., Cahalan, C., Mensing, G., Smith, M., & Haythornthwaite, J. A. (2011).

Pain, catastrophizing, and depression in the rheumatic diseases. Nature Reviews

Rheumatology, 7, 216-224. DOI: 10.1038/nrrheum.2011.2

Edwards, R. R., Ness, T. J., Weigent, D. A., & Fillingim R. B. (2003a). Individual

differences in diffuse noxious inhibitory controls (DNIC) association with clinical

variables. Pain, 106, 427-437. DOI: 10.1016/j.pain.2003.09.005

Eifert, G. H. & Heffner, M. (2003). The effects of acceptance versus control contexts on

avoidance of panic-related symptoms. Journal of Behavior Therapy and

Experimental Psychiatry, 34, 293–312. DOI: 10.1016/j.jbtep.2003.11.001

Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine.

Science, 196, 129-136. DOI: 10.1126/science.847460

Engström, E., Ottosson, E., Wohlfart, B., Grundström, N., & Wisén, A. (2012).

Comparison of heart rate measured by Polar RS400 and ECG, validity and

repeatability. European Journal of Physiotherapy, 14(3), 115-122. DOI:

10.3109/14038196-2012.694118

Erisman, S. & Roemer, L. (2010). A Preliminary Investigation of the Effects of

Experimentally-Induced Mindfulness on Emotional Responding to Film Clips.

Emotion, 10(1), 72–82. DOI: 10.1037/a0017162

Farb, N. A. S, Anderson A. K., Mayberg, H., Bean, J., McKeon, D., & Segal, Z.V.

(2010). Minding one's emotions: Mindfulness training alters the neural expression

of sadness. Emotion, 10, 25-33. DOI: 10.1037/a0017151

Fernandez, E. (2002). Anxiety, depression and anger in pain research findings and

clinical options. Advanced Psychological Resources, Dallas, TX.

Gardner-Nix, J., Backman, S., Barbati, J., & Grummitt, J. (2008). Evaluating distance

education of a mindfulness-based meditation programme for chronic pain

management. Journal of Telemedicine and Telecare, 14, 88-92. DOI:

10.1258/jtt.2007.070811

Gaylord, S. A., Palsson, O. S., Garland, E. L., Faurot, K. R., Coble, R. S., Mann, J. D.,

Frey, W., Leniek, K., & Whitehead, W. E. (2011). Mindfulness training reduces

the severity of irritable bowel syndrome in women: results of a randomized

controlled trial. American Journal of Gastroenterology, 106, 1678-1688. DOI:

10.1038/ajg.2011.184

Goubert, L., Crombez, G., Eccleston, C., & Devulder, J. (2004). Distraction from

chronic pain during a pain-inducing activity is associated with greater post-

activity pain. Pain, 110, 220–7. DOI: 10.1016/j.pain.2004.03.034

Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S., & Walach, H. (2004). Mindfulness-based

stress reduction and health benefits: A meta-analysis. Journal of Psychosomati

Research, 57, 35-43. DOI: 10.1016/S0022-3999(03)00573.7

Grossman, P., Tiefenthaler-Gilmer, U., Raysz, A., & Kasper, U. (2007). Mindfulness

training as an intervention for fibromyalgia: evidence of post intervention and 3-

year follow-up benefits in well-being. Psychotherapy and Psychosomatics, 76,

226-33. DOI: 10.1159/000101501

Gunaratana, H. (2002). Mindfulness in plain English. Soerville, MA: Wisdom

Publications.

Gutiérrez, O., Luciano, C., Rodríguez, M., & Fink, B. C. (2004). Comparison between

an acceptance-based and a cognitive control-based protocol for coping with pain.

Behavioral Therapy, 35, 767-783. DOI: 10.1016/S0005-7894(04)80019-4

Hayes, S. (2004). Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and

the Third Wave of Behavioral and Cognitive Therapies. Behavior therapy, 35,

639-665. DOI: 10.1016/S0005-7894(04)80013-3

Hayes, S. C., Bissett, R. C., Kom, Z., Zettle, R. Rosenfarb, I., Cooper, I., & Grundt, A.

(1999). The impact of acceptance versus control rationales on pain tolerance.

Psychological Record, 49, 33-47. Retreived from

http://opensiuc.lib.siu.edu/tpr/vol49/iss1/3

Hayes, S., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., & Strosahl, K. (1996).

Experiential avoidance and behavioral disorders: a functional dimensional

approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 64, 1152-1168. DOI: 10.1037/0022-006X.64.6.1152

Heyneman, N. E., Fremouw, W. J., Gano, D., Kirkland, F., & Heiden, L. (1990).

Individual differences and the effectiveness of different coping strategies for pain.

Cognitive Therapy and Research, 14, 63–77. DOI: 10.1007/BF01173525

Hofmann, S. G., Sawyer, A. T., Witt, A. A., & Oh, D. (2010). The effect of

mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review.

Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 169-183. DOI/

10.1037a/0018555

Holmbeck, G. N. (2002). Post-hoc Probing of Significant Moderational and Mediational

Effects in Studies of Pediatric Populations. Journal of Pediatric Psychology,

27(1), 87-96. DOI: 10.1093/jpepsy/27.1.87

Hooper, N. & McHugh, L. (2013). Cognitive defusion versus thought distraction in the

mitigation of learned helplessness. Psychological Record, 63(1), 209-217

Retreived from search.proquest.com/docview/1287049179?accountid=11077

International Association for the Study of Pain. (1986). Pain Terms: A Current List with

Definitions and Notes on Usage. Pain, S215-S221.

IASP Task Force on Taxonomy, edited by Merskey, H., & Bogduk, N. (1994).

Classification of Chronic Pain, Second Edition. Seattle. IASP Press.

Jacobs, N., Kleen, M., De Groot, F., & A-Tjak, J. (2008). De Nederlandstalige versie

van de Acceptance and Action Questionnaire-II. Gedragstherapie, 41, 349-361.

Retrieved from: http://hdl.handle.net/1942/9059

Jain, S., Shapiro, S. L., Swanick, S., Roesch, S. C., Mills, P. J., Bell, I., & Schwartz, G.

E. R. (2007). A Randomized Controlled Trial of Mindfulness Meditation Versus

Relaxation Training: Effects on Distress, Positive States of Mind, Rumination,

and Distraction. Annual Behavioral Medicine, 33(1), 11-21. DOI:

10.1207/s15324796abm3301_2

Kabat-Zinn, J. Coming to our senses: Healing ourselves and the world through

mindfulness. Hyperion: New York, NY. 2005

Kabat-Zinn, J., Lipworth, L., Burney, R., & Sellers, W. (1987). Four-year follow up of

a meditation-based program for the self-regulation of chronic pain: Treatment

outcome and compliance. Clinical Journal of Pain, 2, 59-73. Retreived from

http://journals.lww.com/clinicalpain/Citation/1987/03010/Four_Year_Follow_Up

_of_a_Meditation_Based_Program.10.aspx

Kaufmann, T., Sütterlin, S., Schulz, S.M., & Vögele, C. (2011). ARTiiFACT: a tool for

heart rate artifact processing and heart rate variability analysis. Behavior Research

Methods, 43(4), 1161-1170. DOI: 10.3758/s13428-011-0107-7

Keng, S., Smoski, M. J., & Robins, C. J. (2011). Effects of mindfulness on

psychological health: a review of empirical studies. Clinical Psychology Review,

31(6), 1041-1056. DOI: 10.16/j.cpr.2011.01.006

Kingston, J., Chadwick, P., Meron, D., & Skinner, T. S. (2007). A pilot randomized

control trial investigating the effect of mindfulness practice on pain tolerance,

psychological well-being and physiological activity. Journal of Psychosomatic

Research, 62, 297-300. DOI: 10.1016/j.jpsychores.2006.10.007

Kohl, A., Rief, W., & Glombiewski, J. A. (2012). How effective are acceptance

strategies? A meta-analytic review of experimental results. Journal of Behavioral

Therapy and Experimental Psychiatry, 43, 988-1001. DOI:

10.1016/j.jbtep.2012.03.004

Kohl, A., Rief, W., & Glombiewski, J. A. (2013). Acceptance, Cognitive Restructuring,

and Distraction Strategies for Acute Pain. The Journal of Pain, 14(3), 305-315.

DOI: 10.1016/j.jpain.2012.12.005

Lautenbacher, S., Rollman, G. B., & McCain, G. A. (1994). Multi-method assessment

of experimental and clinical pain in patients with fibromyalgia. Pain, 59, 45-53.

DOI: 10.1016/0304-3959(94)90046-9

Ledesma, D. & Kumano, H. (2008). Mindfulness-Based stress reduction and cancer: a

meta-analysis. Psycho-Oncology, 18, 571-579. DOI: 10.1002/pon.1400

Lehrer, P., Sasaki, Y., & Saito, Y. (1999). Zazen and cardiac variability. Psychosomatic

Medicine, 61, 812-821. Retrieved from http://www.psychosomaticmedicine.org/

content/61/6/812.short

Liu, X., Wang, S., Chang, S., Chen, W., & Si, M. (2012). Effect of Brief Mindfulness

Intervention on Tolerance and Distress of Pain Induced by Cold-Pressor Task.

Stress Health. DOI: 10.1002/smi.2446

Lohnberg, J. A. (2007). A Review of Outcome Studies on Cognitive-Behavioral

Therapy for Reducing Fear-Avoidance Beliefs Among Individuals With chronic

Pain. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 14, 113-122.

DOI:10.1007/s10880-007-9062-y

Louise, C. E., Jane, A. R., Robertson, N., Walsh, D. A., & Gillet, R. (2012).

Mindfulness, functioning and catastrophizing after multidisciplinary pain

management for chronic low back pain. Pain, 153(3), 644-650. DOI:

10.1016/j.pain.2011.11.027

Masedo, A. I. & Esteve, M. R. (2007). Effects of suppression, acceptance and

spontaneous pain tolerance, pain intensity and distress. Behavioral Research and

Therapy, 45, 199-209. DOI: 10.1016/j.brat.2006.02.006

McCaul, K. D., Monson, N., & Maki, R. H. (1992). Does distraction reduce pain

produced distress among college students? Health Psychology, 11(4), 210-217.

DOI: 10.1037/0278-6133.11.4.210

McCoon, D. G., Rosenkranz, M. A., Sheftel, J. G., Weng, H. Y., Sullivan, J. C., Bonus,

K. A., Stoney, C. M., Salomons, T. V., Davidson, R. J., & Lutz, A. (2012). The

validation of an active control intervention for Mindfulness Based Stress

Reduction (MBSR). Behavior Research and Therapy, 50, 3-12. DOI:

10.1016/j.brat.2011.10.011

McCracken, L. M., & Eccleston, C. (2003). Coping or acceptance: What to do about

chronic pain? Pain, 105, 197-204. DOI: 10.1016/S0304-3959(03)00202-1

McCracken, L. M., Gauntlett-Gilbert, J., & Vowles, K. E. (2007). The role of

mindfulness in a contextual cognitive-behavioral analysis of chronic pain-related

suffering and disability. Pain, 131(1-2), 63-69. DOI: 10.1016/j.pain.2006.12.013

McCraken, L., Vowles, K. E., & Eccleston, C. (2005). Acceptance-based treatment for

persons with complex, long standing chronic pain: a preliminary analysis of

treatment outcome in comparison to a waiting phase. Behavioral Research and

Therapy, 43, 1335-1346. DOI: 10.1016/j.brat.2004.10.003

Melzack, R., Wall, P. (1965). Pain mechanisms: a new theory. Science, 150, 971-979.

DOI: 10.1126/science.150.3699.971

Melzack, R. (1975). The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring

methods, Pain, 1, 277–299. DOI: 10.1016/0304-3953(75)90044-5

Miron, D., Duncan, G. H., & Bushnell, M. C. (1989). Effects of attention on the

intensity and unpleasantness of thermal pain. Pain, 39, 345-352. DOI:

10.1016/0304-3959(89)90048-1

Morone, N. E., Greco C. M., & Weiner, D. K. (2008). Mindfulness meditation for the

treatment of chronic low back pain in older adults: a randomized controlled pilot

study. Pain, 134, 310-319. DOI: 10.1016/j.pain.2007.04

Notebaert, L., Crombez, G., Vogt, J., De Houwer, J., Van Damme, S., & Theeuwes, J.

(2011). Attempts to control pain prioritize attention towards signals of pain: An

experimental study. Pain, 152(5), 1068-1073. DOI: 10.1016/j.pain.2011.01.020

Öhman, A., Flykt, A., & Esteves, F. (2001). Emotion drives attention: detecting the

snake in the grass. Journal of Experimental Psychology, 130, 466-478.

10.1037/AXJ96-3445.130.3.466

Ortner, C. N. M., Kilner, S. J., & Zelazo, P. D. (2007). Mindfulness meditation and

reduced emotional interference on a cognitive task. Motivation and Emotion, 31,

271-283. DOI: 10.1007/s11031-007-9076-7

Petrovic, P., Petersson, K. M., Ghatan, P. H., Stone-Elander, S., & Ingvar, M. (2000).

Pain-related cerebral activation is altered by a distracting cognitive task. Pain, 85,

19-30. DOI: 10.1016/S0304-3959(99)00232-8

Posner, M. I., Inhoff, A., Friedrich, F. J., & Cohen, A. (1987). Isolating attentional

systems: a cognitive-anatomical analysis. Psychobiology, 15, 107-121. Retrieved

from: http://psycnet.apa.org/index.cfm?fa=search.displayRecord&uid=1988-

27097-001

Roelofs, J., Peters, M. L., van der Zijden, M., & Vlaeyen, J. (2004). Does fear of pain

moderate the effects of sensory focussing and distraction on cold pressor pain in

pain-free individuals? Journal of Pain, 5, 250–256. DOI:

10.1016/j.jpain.2004.04.001

Schütze, R., Rees, C., Preece, M., & Schütze, M. (2010). Low mindfulness predicts pain

catastrophizing in a fear-avoidance model of chronic pain. Pain, 148, 120-127.

DOI: 10.1016/j.pain.2009.10.030

Seligman ME. (1972). Learned Helplessness. Annual Review of Medicine, 23, 407-415.

DOI: 10.1146/annurev.me.23.020172.002203

Sharpe, L., Perry, K. N., Rogers, R., Refshauge, K., & Nicholas, M. K. (2013). A

comparison of the effect of mindfulness and relaxation on responses to acute

experimental pain. European Journal of Pain, 17, 742-752. DOI: 10.1002/j.1532-

2149.2012.00241.x

Siegel, D. J. (2007b). The mindful brain: Reflection and attunement in the cultivation of

well-being. New York, Norton.

Smith, J.C. (2001). Advances in ABC relaxation: Applications and inventories. New

York, NY: Springer.

Sullivan, M. J. L., Bishop, S. R., & Pivik, J. (1995). The Pain Catastrophizing Scale:

development and validation. Psychological Assessment, 7, 524-532.

DOI: 10.1037//1040-3590.7.4.524

Sullivan, M. J. L., Thorn, B., Keefe, F. J., Martin, M., Bradley, L. A., & Lefebvre, J. C.

(2001). Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain.

Clinical Journal of Pain, 17, 52–64. DOI: 10.1097/00002508-200103000-00008

Teasdale, J. D., Moore, R. G., Hayhurst, H., Pope, M., Williams, S., & Segal, Z. V.

(2002). Metacognitive awareness and prevention of relapse in depression:

empirical evidence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 275–287.

DOI: 10.1037//0022-.6X.70.2.275

Tracey, I., Ploghaus, A., Gati, J. S., Clarel, S., Smith, S., Menon, R. S., & Matthews, P.

M. (2002). Imaging Attentional Modulation of Pain in the Periaqueductal Gray in

Humans. The Journal of Neuroscience, 22(7), 2748-2752. Retrieved from:

http://www.jneurosci.org/content/22/7/2748.short

Turk, D. C. & Flor, H. (1999). Chronic pain: a biobehavioral perspective. In: Gatchel

RJ, Turk DC (eds). Psychosocial factors in pain. Guilford Press, New York, NY.

Turk, D. C. & Monarch, E. S. (2002). Biopsychosocial perspective on chronic pain. In

Turk, D. C. & Gatchel, R. J. (eds). Psychological approaches to pain

management: A practitioner’s handbook. (p 3-30). New York: Guilford Press.

Van Damme, S., Crombez, G., & Eccleston, S. (2004). The anticipation of pain

modulates spatial attention: evidence for pain-specificity in high-pain

catastrophizers. Pain, 111, 392-399. DOI: 10.1016/j.pain.2004.07.022

Van Damme, S., Crombez, G., Eccleston, C., & Koster, E. H. W. (2006).

Hypervigilance to Learned Pain Signals: A Componential Analysis. Journal of

Pain, 7(5), 346-357. DOI: 10.1016/j.jpain.2005.12.006

Van Damme, S., Crombez, G., Van Nieuwenborgh-De Wever, K., & Goubert, L. I.

(2008c). Is distraction less effective when pain is threatening? An experimental

investigation with the cold pressor task. European Journal of Pain, 12, 60-67.

DOI: 10.1016/l.ejpain.2007.03.001

Van Damme, S., Crombez, G., Vlaeyen, J.W.S., Goubert, L., Van den Broeck, A., &

Van Houdenhove, B. (2000). The Pain Catastrophizing Scale: Psychometrische

karakteristieken en normen. Gedragstherapie, 33, 209-220. Retrieved from:

http://hdl.handle.net/1854/LU-132608

Van Damme, S., Legrain, V., Vogt, J., & Crombez, G. (2010). Keeping pain in mind: A

motivational account of attention to pain. Neuroscience and Biobehavioral

Reviews, 34, 204-213. DOI: 10.1016/j.neubiorev.2009.01.005

Valet, M., Sprenger, T., Boecker, H., Willoch, F., Rummeny, E., Conrad, B., Erhard, P.,

& Tolle, T. R. (2004) Distraction modulates connectivity of the cingulo-frontal

cortex and the midbrain during pain—an fMRI analysis. Pain, 109, 399–408.

DOI: 10.1016/j.pain.2004.02.033

Vanderiet, K., Adriaensen, H., Carton, H., & Vertommen, H. (1987). McGill Pain

Questionnaire constructed for the Dutch language (MPQ-DV): preliminary data

concerning reliability and validity. Pain, 30, 395-408. DOI: 10.1016/0304-

3959(87)90027-3

Van der Kloot, W. A., Oostendorp, R. A., & van der Meij, J. (1995). The Dutch version

of the McGill pain questionnaire: a reliable pain questionnaire. Nederlands

Tijdschrift voor Geneeskunde, 139, 669-673.

Van Ryckeghem, D., Crombez, G., Van Hulle, L., & Van Damme, S. (2012).

Attentional bias towards pain-related information diminishes the efficacy of

distraction. Pain, 153, 2345-2351. DOI: 10.1016/j.pain.2012.07.032

Veehof, M. M., Oskam, M. J., Schreurs, K. M. G., & Bohlmeijer, E. T. (2011).

Acceptance-based interventions for the treatment of chronic pain: A systematic

review and meta-analysis. Pain, 152(3), 533-542. DOI:

10.1016/j.pain.2010.11.002

Verhoeven, K., Crombez, G., Eccleston, C., Van Ryckeghem, D. M. L., Morley, S., &

Van Damme, S. (2010). The role of motivation in distracting attention away from

pain: An experimental study. Pain, 149, 229–234. DOI:

10.1016/j.pain.2010.01.019

Villemure & Bushnell. (2002). Cognitive modulation of pain: how do attention and

emotion influence pain processing? Pain, 95(5), 195-199. DOI: 10.1016/S0304-

3959(02)00007-6

Vollestad, J., Nielsen, M. B., & Nielsen, G. H. (2012). Mindfulness- and acceptance-

based interventions for anxiety disorders: A systematic review and meta-analysis.

British Journal of Clinical Psychology,51,239-260. DOI: 10.1111/j.2044-

8260.2011.02024.x

Wiech, K., Kalisch, R., Weiskopf, N., Pleger., B., Stephan, K. E., & Dolan, R. J. (2006).

Anterolateral prefrontal cortex mediates the analgesic effect of expected and

perceived control over pain. Journal of Neuroscience, 26, 11501-11509. DOI:

10.1523/JNEUROSCI.2568-06.2006

Yeung-Shan, W. S., Wen-Kin, C. F., & Lai-Ping, W. R. (2011). Comparing the

Effectiveness of Mindfulness-based Stress Reduction and Multidisciplinary

Intervention Programs for Chronic Pain: A Randomized Comparative Trial.

Clinical Journal of Pain, 27(8), 724-734. DOI: 10.1097/AJP.0b013e3182183c6e

Zautra, A. J., Davis, M. C., Reich, J. W., Nicassario, P., Tennen, H., Finan, P., Kratz,

A., Parrish, B., & Irwin, M. R. (2008). Comparison of cognitive behavioral and

mindfulness meditation interventions on adaptation to rheumatoid arthritis for

patients with and without history of recurrent depression. Journal of Consulting

and Clinical Psychology, 76, 408-421. DOI: 10.1037/0022-006X.76.3.408

Zeidan, F., Gordon, N. S., Merchant, J., & Goolkasian, P. (2010). The Effects of Brief

Mindfulness Meditation Training on Experimentally Induced Pain. The Journal

of Pain, 11(3), 199-209. DOI: 10.1016/j.jpain.2009.07.015

Bijlagen

Onderzoeksopzet schematisch

Aandachtsoefeningen

Ademfocus

Mindfulness-inductie

Onderzoeksopzet schematisch

Deel 1 (= 25 minuten)

-Introductie

-Informed consent

-Vragenlijst demografie

-Vraag medicatie en meditatie

-Mindfulness-vragenlijsten

-PCS

-Introductie van de warmte

(pijn)prikkel op de linkerarm

-Vragenlijst over de pijn

(meest intense prikkel)

Deel 2 (= 25 minuten)

Start van het experiment: participanten verbinden met

GSR-machine en Polar (HRV),

warmteprikkels via thermode op rechterarm

Deel 3 (= 10 minuten)

-Vragenlijst over de

pijnervaring (pijnintensiteit,

aandacht, angst, catastroferen)

-Debriefing

Mindfulness:

10 minuten mindfulness

(met coping-instructies)

Distractie:

10 minuten afleiding

(beluisteren sprookjes)

De laatste zeven minuten krijgen zowel afleidings- als

mindfulnessgroep warmtestimulatie, de mindfulnes-

groep luistert hierbij naar actieve coping-instructies.

Start met vijf minuten ademfocus

= rustmeting HRV

Aandachtsoefeningen

Ademfocus (ontspanningsoefening voor beide groepen)

Neem rustig plaats op je stoel, ontspannen, en op je gemak. Zorg dat je een

comfortabele houding aanneemt. De rug is daarbij best rechtop, maar niet stijf en de

buik is best ontspannen zodat die vlot kan bewegen tijdens het ademen. En als je het oké

vindt kan je toelaten dat jouw ogen zachtjes sluiten.

(5 sec pauze)

Misschien voel je je wel wat onrustig, gespannen, of juist ontspannen, vredig,

ongeduldig. (Korte pauze) Met deze oefening gaan we samen ontdekken hoe het is om

in het moment te komen, we komen aan in het nu.

(Rond 1 minuut)

Laten we even een paar details van het lichaam voelen: de voeten, misschien het

contact van de voeten met de schoenen en de grond, enkels, knieën, de dijen, de billen,

de zitbeentjes op de stoel. De houding van de romp, stevig rechtop, de armen, het hoofd,

..

(Pauze)

Misschien kan je ook opmerken dat er een ademhaling aanwezig is. Mogelijks

voel je dat de buik op en neer gaat of voel je de lucht die langs je neus waait bij het in-

en uitademen. Zie of je contact kan maken met die adem, die zich zo van moment tot

moment ontvouwt.

(Pauze)

Je hoeft niet zozeer na te denken over de adem, maar kijk of je eenvoudigweg de

sensaties kan ontdekken,

(Pauze, 3 minuten)

wat je voelt ter hoogte van de neus, de keel, de borst. Mogelijks ervaar je de

adem hoog in het lichaam, of iets lager in de buik. Voor deze oefening nodig ik je uit

om vooral de adem te voelen ter hoogte van de buik. Bij een inademing zet de buik

zachtjes uit, en bij een uitademing komt die naar beneden.

(Pauze)

Eventueel kan je je vrije hand ter hoogte van het middenrif leggen om zo

gemakkelijker contact te leggen met de bewegingen van de buik, de op- en neergaande

beweging.

(Pauze)

Mocht je echt niets voelen, dan kan je gewoon het in- en uitstromen van de lucht

opmerken. Dat is ook prima.

Misschien merk je wel op dat je aandacht een beetje afdwaalt. Zie of het dan

mogelijk is om terug te komen bij het zachte ritme van de in- en uitademhaling.

(Pauze, 4 minuten)

Inademen, en uitademen, laat je gewaarzijn drijven op dit ritme. In en uit.

(Pauze, 4 min 30)

Mogelijks komt er spanning of irritatie of verveling. Dat is geen probleem. Merk

het gewoon op en ga weer terug naar het proces van in- en uitademhalen.

(5 minuten)

Mindfulness-inductie (bij thermische pijnprikkels): start op 5 minuten

Je hoeft hier verder niets te bereiken.

Je mag de dingen gewoon laten zoals ze zijn.

Misschien kan je weer de aandacht richten op de ademhaling en eens

experimenteren om de sensaties die je voelt te voorzien van een labeltje, een sticker, …

Je kan dit als volgt doen: rijzen, rijzen bij een inademhaling en dalen, dalen bij een

uitademhaling. Je hoeft de woorden niet luidop uit te spreken, maar je laat ze als het

ware zachtjes meegaan op het ritme van de adem. Je voelt de beweging ter hoogte van

de buik en je labelt die sensatie als rijzen, rijzen,.. of dalen, dalen,..

(Pauze, 6 minuten)

Rijzen en dalen. Telkens opnieuw weer terugkomen naar die ademhaling.

(6 min 15)

Nu gaan we onze aandacht even verplaatsen in ons lichaam. Misschien kan je

even contact maken met de handen, de schouders, .. Eventueel merk je spanning of

ontspanning. Ook dit kan je dan eenvoudigweg eventjes voorzien van een label:

spanning, spanning.. of misschien heb je het wel warm of koud.. Ook dat kan je heel

eenvoudig even aanstippen met aandacht. Voelen, voelen.. Of tinteling, tinteling, of..

Warm, warm..

(Pauze, 7 minuten)

Laat zijn wat zich aandient. Je hoeft niets te bereiken, niets te veranderen. Kijk

eens of je interesse kan tonen voor dat wat er nu is. Wellicht zijn er geluiden. Die kan je

aanstippen als ‘horen, horen, horen’… of misschien zit je wat gespannen of net

ontspannen, ook dat kan je eenvoudigweg benoemen als ‘spanning, spanning, of zitten,

zitten’… met interesse, nieuwsgierige aandacht schenken aan dat wat er is.

(Korte pauze)

Als er niets bijzonders is dat zich laat voelen in het lichaam, dan kan je de

bewegingen van de adem registreren als rijzen en dalen.

(8 Minuten)

Neem de houding aan van een onderzoeker die van op een klein afstandje

observeert wat er gebeurt, doch met de nodige interesse. En wat zich ook maar duidelijk

laat voelen, voorzie je in je hoofd van een labeltje.

(8 min 15, eerste warmteprikkel = pijn1)

Bijvoorbeeld het voelen van warmte, wat je aanstipt als voelen, voelen of

warmte, warmte… of pijn… Wat er is, mag er zijn. En als er niets bijzonder meer te

voelen is, dan kom je terug naar het rijzen en dalen van de buik. (pauze)

Rijzen en dalen.

(9 min 15, pijn2)

Misschien merk je nu wel hitte op, een soort stekende sensatie. Kijk of je die

sensaties kunt labelen als ‘hitte, hitte’ of ‘tinteling, tinteling’ en met een open houding

blijven kijken, alsof het iets is wat je wil voelen, wat je nu echt eens wil ervaren.. of

misschien is er gewoon niets, dan ga je telkens weer intentioneel aandacht geven aan de

adem.

(10 min, pijn3)

Misschien voel je iets prikkelends, stekend of snijdend. Er is prikken, er is

steken… Gewoon benoemen wat er is, en dan weer teruggaan naar de ademhaling.

Adem in en uit.. Ook als je een bepaalde emotie opmerkt bij deze sensaties geef je daar

gewoon aandacht aan. Misschien voel je wel wat bezorgdheid, of angst, of verveling, ..

Ook deze emotie kan je zachtjes benoemen. Als de emotie verdwijnt dan kan je weer

verdergaan met het focussen op de sensaties van de adem.

(11 min 30, pijn 4)

Eventueel voel je sensaties die branderig, broeiend, scherp, zeurend of vervelend

zijn. Laat jouw aandacht dan volledig naar deze sensaties gaan, alsof je ze maximaal wil

ervaren. Exploreer hoe boeiend of hoe nieuw deze sensatie voelt. (Pauze) Misschien kan

je ze ook nu weer benoemen voor ze naar de achtergrond verdwijnen.

(12 min 15, pijn 5)

Kijk of je een open en milde houding kunt aannemen. Wat je voelt is oké. Het

mag er zijn. (Korte pauze)

Ook als je de sensaties als verontrustend of benauwend ervaart, geef je hieraan

aandacht. Ook die emoties mogen er gewoon zijn. (Pauze) Telkens opnieuw ga je weer

terug naar de ademhaling wanneer een sensatie of gevoel voorbij gaat, of wanneer je

opmerkt dat je was afgedwaald. (Pauze)

Rijzen en dalen. Je hoeft niets te bereiken.

(13 min 20)

Bij het voelen van de fysieke sensaties kan je, terwijl je de sensatie exploreert,

deze zachtjes benoemen. Laat het mij maximaal ervaren.

(13 min 30, pijn 6)

(14 min)

Bewegingen van de buik, rijzen en dalen.

(14 min 30, pijn 7)

Er is warmte, er is warmte, of jeuk, jeuk of tinteling, tinteling of, .. Wat er ook

is, zorgvuldig observeren en de sensaties als het ware op een nieuwsgierige wijze

onderzoeken. Wanneer de sensaties verdwijnen, geef je opnieuw aandacht aan de adem.

(14 min 40)