MIOMATOSIS UTERINA

DR. FRANCISCO DEL PALACIO.

GINECOLOGO Y OBSTETRA.

HOSPITAL ALEMA NICARAGUENSE

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MIOMATOSIS UTERINA

 Los miomas son tumores benignos constituidos principalmente de fibras musculares lisas (miometrio) y que contienen además tejido conjuntivo como elemento de sostén.

La denominación más correcta es la de leiomioma, pero se designa también con los nombres de mioma, fibroma, fibromioma y fibroide.

MIOMATOSIS UTERINAPueden presentarse de diferentes tamaños, aunque la mayoría de los casos son múltiples.

Entre el 25 y el 35% de todas las mujeres de más de 30 años tienen miomas uterinos.

Los miomas pueden empezar a crecer poco después de la pubertad, aunque habitualmente se detectan cuando una mujer llega a la vida adulta.

La mayoría de los miomas causan pocos o ningún síntoma. Cuando existen, el más habitual es una hemorragia prolongada e intensa durante la menstruación que, en casos graves, puede durar hasta dos semanas.

Los miomas, son también una de las causas más comunes de infertilidad en mujeres. El 40% de las histerectomías se efectúan como tratamiento de Miomatosis uterina.

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FRECUENCIASon los tumores mas comunes de origen uterino.

Es la patologia pelvica mas frecuente palpada dentro de la pelvis.

La incidencia exacta no se conoce. Está presente en el 20 a 25% de las mujeres en edad reproductiva y se estima que una de cada cuatro o cinco mujeres que sobrepasan los 35 años tienen miomas.

Se pueden encontrar fuera del útero incluyendo trompas de falopio, vagina, ligamento redondo, uterosacro y vulva.

Frecuencia:Mas frecuente de útero y de todo el tracto genital, incluso es la neoplasia que aparece con mayor frecuencia en la especie humana.Según edad:

Raro antes de los 20ª.Excepcional antes de la pubertad90% de casos entre 35 y 54ªTiene mas frecuencia en mujeres nulípara o infértiles.

Etiología:

Se desconoce las causas que ponen en marcha esta proliferación (Etiología desconocida), se discute la importancia de factores raciales, constitucionales y hereditarios; se afirma que un estímulo estrogénico anormalmente alto desempeña un papel importante en la génesis de miomas

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ETIOLOGIASe desconoce la causa del desarrollo inicial de los miomas.

Seguramente los estrógenos están implicados en su crecimiento, y algunas investigaciones indican que la progesterona, la otra hormona femenina importante, igualmente producida en el ovario, también contribuye a su desarrollo.

Datos clínicos sugieren que el crecimiento de los miomas se debe a hormonodependencia a estrogeno, como son:

Los miomas son raramente encontrados antes de la pubertad, en la menopausia tienden a disminuir su tamaño, llegando a desaparecer.

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ETIOLOGÍACrecen rápidamente en el embarazo.

Los miomas estan realcionados muy frecuentemente con patologias asociadas a hiperestrogenismo:

AnovulaciónHiperplasia endometrialPolipos endometrialesEndometriosis

Probablemente los miomas se desarrollan apartir de células inmaduras de músculo liso de la pared uterina.

Etiología:Se asocia con frecuencia a ovarios poliquísticos e hiperplasia glandular del endometrio. Afecta a la mujer en edad reproductiva.Aparición y crecimiento se asocia a factores genéticos, hormonales, inmunológicos, ambientales, nutricionales y raza.Las dosificaciones hormonales y la citología exfoliativa, demuestra que existe un estímulo estrogénico elevado.Con frecuencia tienden a la regresión con la menopausia.Hay crecimiento rápido de miomas en mujeres que seguían tratamiento hormonal.

Etiología:

Por ultimo se habla de factores locales: se refiere a focos de proliferación situados en el plano sagital medio del útero; son sitios donde se cruzan distintos sistemas de fibras musculares y también se mencionan alteraciones metabólicas y anomalías locales de respuesta al estímulo hormonal.

Epidemiología

20 – 30 % en mujeres > 30 años 77% no sabe que lo padece4 a 25% raza blanca50% raza negra

AnatomíaPatológica:Macroscópico:Unicas o múltiples de tamaño variable, redondeados o esféricos y de consistencia dura, están separados del miometrio inmediato por una capa de tejido Areolar, pero que no constituye una verdadera cápsula, tienen coloración de blanca, rosada o gris con vetas nacaradas.

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ANATOMIA PATOLOGICAMacroscopicamente:

Son encapsulados.

La vascularización es de localización periférica, por tal mótivo la parte central del mioma es susceptible a cambios degenerativos.

A la superficie de corte son:LisosSolidosColor rosa palido

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ANATOMIA PATOLOGICAMicroscopicamente:

El leiomioma está compuesto de fibras musculares lisas, dispuestas en patrones entrelazados.

Las células son uniformes y tienen distintas cantidades de tejido conjuntivo.

CLASIFICACION

Existen diversos tipos de miomas, y según su localización anatómica se clasifican en:

Subserosos

Submucosos

Intramurales

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CLASIFICACIONMiomas intramurales:

Es variedad más común;Ocurren dentro de la pared uterina.

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CLASIFICACIÓNMiomas subserosos:Nacen por debajo de la cubierta peritoneal y protuyen a la cavidad abdominal.

Tienden a ser pediculados, alcanzando tamaños voluminosos; sin producir sintomatología.

Son lesiones moviles que se confunden con tumoraciones ováricas.

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CLASIFICACIÓNMioma submucoso:

Está localizado por debajo del endometrio, crecen en la cavidad uterina, se pueden pedicular e incluso salir a través del conducto y orificio cervical

Localización Esquema

Localización y frecuencia en %

Cuerpo

SubserososSésilPediculado

20%

Intramurales 75%

SubmucosasSésilPediculado

5%

Cuello SésilPediculado

0.5%

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CAMBIOS DEGENERATIVOSLos miomas son objeto de gran variedad de fenómenos degenerativos. Algunos tienen significado clínico, pero la mayoría son hallazgos patológicos sin relación con el patrón clínico. Se consideran cambios degenerativos:

1. Degeneración hialina2. Degeneración quística 3. Degeneración atrófica4. Degeneración calcárea5. Degeneración séptica (Infección y supuración)6. Degeneración carnosa (roja)7. Degeneración mixomatosa8. Degeneración sarcomatosa9. Degeneración Grasosa10.Degeneración Necrosis

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CAMBIOS DEGENERATIVOS

Degeneración hialina: Es el tipo más común, esta presente en casi todos los miomas. Se ocasiona por sobrecrecimiento de elementos fibrosos, el cual lleva a hialinización sobre estos sitios.

Degeneración quística: sigue a la licuefacción de las áreas hialinas. Se desarrollan cavidades que contienen liquido.

Degeneración atrofica: se sucede a la postmenopausia o después del embarazo.

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CAMBIOS DEGENERATIVOSDegeneración calcárea: Frecuente en postmenopáusicas, en miomas subserosos, causada por obstrucción circulatoria, que provoca precipitación y depósitos de sales de carbonato y fosfato de calcio

Degeneración séptica: Por insuficiencia circulatoria que puede provocar necrosis central del tumor, seguido por infección y hacerse sintomático (dolor, hipersensibilidad y fiebre); por lo general es secundaria a un foco séptico genital o extragenital.

Degeneración carnosa: Ocurre más frecuentemente en el embarazo, por cambios necróticos, es de un color rojizo, es aséptica por isquemia y hemólisis local.

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CAMBIOS DEGENERATIVOS

Degeneración mixomatosa: se deposita grasa en particular en los elementos musculares. Sigue a la Degeneración hialina y quística.

Degeneración sarcomatosa (maligna): ocurre raramente en el 0.1 a 0.5% de los miomas

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CUADRO CLÍNICO

Los síntomas de los miomas, varían de acuerdo a su localización, al numero, al volumen y a sus complicaciones. Pueden ser asintomáticos. Los síntomas mas frecuentes son los siguientes.

Sangrado. Dolor. Compresión. Trastornos reproductivos.

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CUADRO CLÍNICO

Sangrado. Es el síntoma mas común. Puede ocurrir cualquier patrón de hemorragia uterina anormal. Lo mas típico es la menstruación prolongada y excesiva, pero puede haber manchado pre y postmenstrual, así como intermenstruales.

Sangrado entre periodos (irregular)

Dolor. Un mioma sin complicaciones no produce dolor. El dolor agudo de los leiomiomas son por torsión del pedículo y por infarto progresivo. El dolor tipo calambre es de miomas pediculados submucosos que se quieren expulsar. La dismenorrea es producida por los intramurales; puede haber sensación de pesantez en las grandes tumoraciones; dolor irradiado a espalda y extremidades inferiores por compresión nerviosa

Dolor durante el acto sexual.Dolor lumbar.Dolor intenso al menstruar.

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CUADRO CLÍNICO

Compresión. Sucede cuando los miomas son grandes, dan sensación de pesantes pélvica y síntomas compresivos a órganos vecinos:

Sensación de llenura. Ganas de orinar frecuentemente.

Vejiga: Polaquiuria, retención urinaria

Recto: Constipación y dificultad para defecar

Uréter: Presión asintomática con hidronefrosis e hidroureter.

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CUADRO CLÍNICO

Trastornos reproductivos.Problemas de fertilidad, abortos, RPM, parto prematuro, presentaciones viciosas, inercia durante el parto, hemorragias posparto y anemia

Esterilidad e infertilidad: que puede resultar cuando los miomas interfieren con el transporte o implantación del huevo fertilizado o cuando los miomas se localizan y comprimen el tercio intersticial de las trompas.

El sangrado continuo impide la implantación.

Aumenta la frecuencia de aborto y partos prétermino en miomas submucosos e intramurales.

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CUADRO CLÍNICOLos signos encontrados son los siguientes:

EXAMEN ABDOMINAL: Si el mioma es grande, se palpan nódulos firmes, irregulares y en algunas ocasiones móviles.

EXAMEN PELVICO BIMANUAL: El hallazgo más común es el crecimiento del útero, con asimetría, móvil y no doloroso.

Miomas submucosos: Útero crecido pero simétrico.

Miomas subserosos: Se encuentran separados del útero si están pediculados.

Miomas cervicales o miomas pediculados submucosos pueden observarse a través del orificio cervical.

Diagnóstico

El diagnostico de los miomas es:ClínicoOcasionalPor medio de imagen

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DIAGNÓSTICO

1. - Historia clínica completa, con histerometría.

2. - Estudios paraclínicos:

Biometría hemática.Radiografía simple de abdomen.Ecosonograma pélvico.Histerosalpingografía.Urograma excretor.Legrado uterino.Laparoscopía.Histeroscopía.

Diagnóstico diferencial

Tumores: Ovarios, Intestinales,Renales, Inflamatorios de los anexosEndometriosis pélvica Malformaciones del útero

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Neoplasias ováricas.

Embarazo.

Masas tuboováricas inflamatorias.

Adenomiosis.

Adherencias a epiplón e intestino.

Carcinoma endometrial

Carcinoma cervical.

Hiperplasia y pólipos endometriales.

Hemorragia uterina disfuncional

Endometriosis

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COMPLICACIONES1. En el embarazo:

En el 2do. y 3er. Trimestre los miomas pueden aumentar de tamaño y son frecuentes las degeneraciones rojas (carnosas).

Durante el trabajo de parto puede haber distocias de contracción, distocia fetal y bloqueo del conducto del parto.

2. En no embarazadas:

Anemia grave, obstrucción urinaria e intestinal, transformación maligna, torsión, infección, ruptura y lesión o ligadura ureteral durante las cirugías.

Subserosos

Torsión del pedículo + infarto hemorrágico y necrosis Dolores abdominal agudo + signos de irritación peritoneal Intraligamentarios comprimen uréteres y vasos Iliacos, desplazan trompas y ovarios se confunden con un tumor ovárico

COMPLICACIONES

Intramurales

Proliferan en la porción central del miometrio, simétricos y esféricos Los de gran tamaño o múltiples ocasionan cambios importantes en la forma del útero:

• Longitud • Anchura

COMPLICACIONES

Submucosos

Comprimen la luz uterinaProducen desgarramientos anormales del endometrio (menorragias) y dismenorrea Los signos y síntomas están en función de su tamaño y situación anatómica.

COMPLICACIONES

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TRATAMIENTO

Debe ser adaptado a cada paciente, dependiendo de los síntomas, la edad, paridad, localización, el número de miomas, su volumen y deseo de fertilidad

Observación: Examen bimanual cada 3 o 6 meses para asegurarse de que no se produce crecimiento súbito, la posibilidad de embarazo o degeneración maligna o quística; debe hacerse control con ecosonografía.

Fármacos: *Analgésicos *Hormonales

Tratamiento medico: Con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina ( GnRH) como el acetato de leuprolide (Lucrín); suprime la secreción de gonadotrofinas y crea pseudomenopausia.

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TRATAMIENTO

Cirugía: Son indicadores de cirugía: sangrado, dolor, miomas grandes, crecimiento rápido de los miomas, síntomas compresivos y cuando el proceso reproductivo se complica.

Los procedimientos quirúrgicos son:

Miomectomía: Se extirpan los miomas preservando el útero. Se reserva para mujeres sintomáticas, con deseo de embarazo y que no contraindique el embarazo. Puede complicarse con adherencias y tener recurrencias.

Histerectomía: Puede ser por vía abdominal o vaginal.

Están en período de prueba la Criomiolisis y la Embolización de la arteria uterina

Aspectos a considerar

Pauta para indicar el mejor Tratamiento:

*Síntomas que presenta *Edad de la paciente *Tamaño del tumor *Necesidad de un embarazo