MITRACLIP: ESISTE L’INDICAZIONE

CLINICA ED ANATOMICA IDEALE?

Esperienza condivisaDott. Paolo CANOVA

USC Cardiologia 2 Diagnostica InterventisticaDipartimento Cardiovascolare - ASST Papa Giovanni XXIII - Bergamo

Como, 31 Marzo 2017.

Conflitti d’interesse

MITRACLIP - Italia

30

126 122

291

408

584

689

0

100

200

300

400

500

600

700

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

INSUFFICIENZA MITRALICA

m e c c a n i s m o

ez

io

lo

gi

a

ORGANICA FUNZIONALE

ISCHEMICARottura MP

(<1%)

Post IMA

(48%)

NON

ISCHEMICA

Prolasso, flail, post

reumatica, post

endocarditica

(20%)

Cardiomiopatia

(32%)

PRIMARIA SECONDARIA

Insufficienza mitralica

Alta prevalenza nei pz con scompenso cardiaco cronico

Forte rilevanza clinica => sintomi + severi.

Forte rilevanza emodinamica => ridotto SV, ipertensione polmonare, ecc…

Elevata rilevanza prognostica => ridotta sopravvivenza.

Bursi et al., European Journal of Heart failure (2010)12,382-388.

IM funzionale & prognosi

IM funzionale & prognosi

Fisiopatologia dell’ IM funzionale

MECCANISMO

✓TETHERING• Dislocazione apicale e laterale dei muscoli

papillari

• Dilatazione anulare

✓RIDOTTE FORZE DI CHIUSURA• Ridotta contrattilità

• Dissincronia

Lancellotti et al., Eur J Echocard 2010.

Caso clinico:

Uomo, 66 anni.

160 cm, 70 kg. BSA 1.73 m2

FdR CV: DM tipo 2 insulino complicato da neuropatia e vasculopatia periferica

In anamnesi: CMIO dilatativa (dal 1998) a coronarie normali (FE 37%, IM 2+)

• Portatore di ICD (2007), up-grade a CRT-D (2010).

• Plurimi ricoveri per SCC (2009, 2010, 05/2015)=> trattamento con diuretico ev.

• Tp domiciliare: - Omeprazolo 20 1 cp ore 8- Bisoprololo 2.5 mg 1 cp ore 8 e 20- Enapren 5 mg 1 cp ore 8 e 20- Cardioaspirin 100 mg 1 cp ore 12- Lasix 500 mg 1/2cp ore 8 + ¼cp ore 20- Lasix 25mg 2 cp ore 16

- Kanrenol 50 mg 1 cp ore 16- Allopurinolo 300 mg 1/2 cp ore 16- Metformina 1000 x 2 (pranzo e cena)- Insulina R U 10+10+10- Lantus 10 U ore 22

Caso clinico:

• 07/2016: riacutizzazione SCC con edema polmonare e danno epato-renale: creat. 1,6 mg/dl, urea 82 mg/dl, bilirubina totale 94, INR spontaneo 1.45, proBNP >16,000

.

➢ DTD: 63 mm (36.2 mm/m2)

➢ VTD: 215 ml (123 ml/m2)

➢ FE biplana: 23%

➢ E/A >2, DT 95 msec, E/E’ medio 16

➢ Atrio sx: 120 ml (68 ml/m2)

Ecocardiogramma:

Ecocardiogramma:

10 mm6 mm

Ecocardiogramma:

Ventricolo destro:

➢ DTD ML: 45 mm

➢ TAPSE: 22 mm; Onda S (TDI): 0.13 m/sec

➢ FAC aree: 28%

➢ ITr moderata; PAPs 66 mmHg

Cateterismo cardiaco destro:

AD PAP PW CO CI PVR PVRI PAS

PR

E

PR

OC

ED

UR

A

basale 9 71/30/46 34 2.3 1.34 5.2 8.9 105

Post SNP

2 mcg/kg/min2 41/13/25 15 3.2 1.9 3.1 5.2 95

Cosa fare?

Goodlin SJ J Am Coll Cardiol 2009; 54:386-96.

1. Initial symptoms of HF2. Plateaus of variable length3. Functional status declines with variable slope and intermittent exacerbations 4. Stage D with refractory symptoms and limited function5. End of life

✓ CCH della mitrale✓ MitraClip✓ LVAD✓ TC «marginale»✓ Terapia medica…SC refrattario

Ecocardiogramma:

Ecocardiogramma:

Ecocardiogramma:

Ecocardiogramma:

➢ Area Valvolare: 5.9 cm2➢ Coaptation depth: 14mm➢ Coaptation length: 2.5 mm (gap 1mm)➢ Lunghezza LPM: 12mm➢ Distanza FO-punto coapt.: 50mm➢ Anulus: AP 38mm, ML 37mm

Impianto di MitraClip:

Impianto di MitraClip:

Impianto di MitraClip:

Impianto di MitraClip:

Follow-up:

Dimesso dopo 11 gg dall’impianto di MitraClip.

A 6 mesi:

• miglioramento funzionale => passaggio a classe NYHA IIb

• non piu’ ospedalizzazioni per instabilizzazione clinica.

• nessun rimodellamento inverso.

AD PAP PW CO CI PVR PVRI PAS

PO

ST

MIT

RA

CL

IP

(6 m

esi)

3 32/8/19 7 3.84 2.18 3.1 5.5 105

Conclusioni:

1. MitraClip è oggi una reale nuova opzione terapeutica.

2. Strategia condivisa in Heart team.

3. Importanti aspetti che vanno SEMPRE considerati:

- comorbidità, aspettativa di vita + rischio/probabilità di

successo.

- Co-cardiopatie: malattia coronarica, fibrillazione atriale, malattia della tricupide, stenosi aortica, dissincronia.

Problemi aperti:

• Opzione valida nel paziente «advanced heart failure»?- Bridge to transplant => x stabilizzazione in attesa di Tx/LVAD

- Destination tp => x pz con profilo di rischio troppo elevato per Tx

- Palliative? => x migliorare qualità di vita e classe funzionale

• Come stratificare il paziente ideale=> profilo di rischio:

BNP?, TPG?, eco-stress? Classe NYHA? FA?

• Timing corretto.

MITRACLIP: ESISTE L’INDICAZIONE

CLINICA ED ANATOMICA IDEALE?

Esperienza condivisaDott. Paolo CANOVA

USC Cardiologia 2 Diagnostica InterventisticaDipartimento Cardiovascolare - ASST Papa Giovanni XXIII - Bergamo

Como, 31 Marzo 2017.

MitraClip:

40,000

MitraClip: dai trial al «real world»

MitraClip:

Mirabel et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(11):1358-65.

MitraClip:

Mirabel et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(11):1358-65.