MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION TECNICA DE

PROGRAMAS, NORMAS Y SERVICIOS

LINEAMIENTOS DE POLITICA DE SALUD MENTALR.M. NQ263 - 88 - SA/D

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Anales de Salud Mental (1988) ¡V.. 173 - 179

INTRODUCCION

La necesidad de disponer de Li-neamientos de Política como marcode referencia necesario para la ela-boración del Programas de SaludMental, motivó a la entonces Direc-ción Técnica de Normación de Pro-gramas a constituir una Comisiónpara formular una propuesta sobre"Lineamientos de Política de SaludMental" .

La Comisión estuvo conforma-da por psiquiatras, médicos genera-les, psicólogos, asistentes sociales yenfermeras, representando a diver-sas instituciones y organismos pú-blicos como el IPSS, la Asamblea deRectores de la Universidad Perua-na, Municipalidad de Lima, Cole-gios Profesionales, etc. siendo presi-dida por el Dr. Gilberto Domín-guez, Director Técnico de Norma-ción de Programas del Ministerio deSalud, y coordinada por el Dr. RenéFlores Agreda, representante delCONCYTEC.

La Comisión analiza los factorespsico-sociales condicionantes del es-tado de salud mental de la pobla-ción peruana y sobre la base delmarco político de salud vigente,formula los lineamientos de políticade salud mental que orienten el di-seño y ejecución de un Programaque partiendo de la concepción delhombre como una totalidad bio-si-co-social desarrolle acciones vincula-das a las posibilidades prácticas desu aplicación, considerando en todomomento el fortalecimiento de lascoordinaciones intra e intersectoria-les, asi como los modelos intraco-munitarios de atención.

El informe de la Comisión ha si-do revisado y aprobado por el Ins-tituto Nacional de Salud Mental ypor la Dirección Técnica de Progra-mas. Normas y Servicios, haciéndo-se básicamente modificaciones deforma para su presentación.

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1. CONCEPTO DE SALUDME'NT AL.

El concepto de Salud Mental ennuestro medio deberá superar lasambigüedades del término y situar-se en una línea pragmática, ajena ala controversia, exenta de algunacorriente doctrinaria predominante.En este esfuerzo de demarcaciónconceptual debe tenerse en cuentala realidad sociocultural, y econó-mica de nuestro pa ís, su diversidadgeográfica, sus "niveles ecológicos",etc. Se debe extraer de esa realidad,junto con la problemática los mo-dos o recursos generados espontá-neamente por las comunidades paraencarar o resolver los problemas desalud mental.

El concepto de Salud Mentalinvolucra los tres niveles de preven-ción:

La prevención primaria, que co-rresponde la promoción de la SaludMental o el fomento de la eupsiquia.Este primer aspecto se relacionacon la promoción o fomento de lasalud y parte de la idea que el hom-bre como ser histórico, es plausiblede "optimización", esto es, que esperfectible si se examinan los as-pectos personales y ambientales desu desarrollo. Incluye también laprevención propiamente dicha.

La prevención secundaria, quees el reconocimiento precoz deltrastorno o enfermedad mental ylas acciones destinadas a suprimiro reducir sus efectos.

Actualmente las funciones delas instituciones asistenciales se con-centran mayormente en acciones deprevención secundaria, atendiendola demanda potencial; esto es, labúsqueda del afectado antes de es-

perar su concurrencia.El tercer nivel se refiere a la

llamada "prevención terciaria", quecomprende el campo de la "relmbi-litación" complejo y diversificado.Aqui el señalamiento debe hacerseen el modelo intracomunitario deatención, esto es, la movilizacióncomunitaria, la recuperación laboral(mediante "talleres protegidos" ysu complemento. la protección delpaciente con sintomatología resi-dual "en el taller"). El énfasis debeponerse en el amplio sector "silen-cioso", cuya sintomatología atenua-da se expresa con variantes de laconducta, deficiente rendimiento'escolar, labora o social. El pobla-dor urbano-marginal debe merecerla atención preferente, asi como lapoblación en riesgo (mujeres aban-donadas o maltratadas, niños sinhogar, maltratados o procedentesde familias con padre o madre al-cohólica o enfermo mental, ado-lescentes erráticos o desocupados,familias extendidas o incompletas.con desempleo, etc.).

La asistencia en Salud Mentalen nuestro país debe tener en cuen-ta los recursos convencionales yprincipalmente los nos convencio-nales en procura del acceso a laatención primaria, la gradación delos niveles de atención y el segui-miento de los pacientes de recupe-ración en el mediano y largo plazo.Debe mencionarse al lado de la no-sografía y los nuevos problemas dela salud mental que derivan de laatención primaria en el campo dela Salud Mental debe entendersecomo interdisciplinario definiendolos alcances del personal que com-prende.

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11. DIAGNOSTICO SITUACIO-NAL DE SALUD MF.NTAL

1. Marco de Referencia

ObHgado marco de referenciapara el diagnóstico situacional deSalud Mental es la apreciación de lasituación de crisis del país y la ca-rencia de recursos que se manifies-ta a través de:

- Estado de salud insatisfacto-ria de la población mayoritaria. enespecial del grupo infanto-juvenil delas zonas urbano-marginales y rura-les. más deprimidas económica y so-cialmente. que se objetiviza en: al-tos riesgos de enfermar y morir evi-tables o controlables: déficit calóri-co proteico y de inmunoproteccióninfantil; elevadas tasas de fecundi-dad. natalidad y multiparidad y demorbimortalidad materna e infantil,asi como de baja expectativa de vi-da.

-Condiciones de vida deficien-tes de la población que tienen sumayor expresión en: sub:-empleo ybaja capacidad adquisitiva, insalu-bridad de las viviendas. hacinamien-tos y promiscuidad: frustración, de-sesperanza, abandono. disrupciónfamiliar y brotes de comportamien-to delincuenciales. asi como de vio-lencia terrorista, castigo. maltratoinfantil y otr:1s.

- Estructura socio-espacial inor-gánica resultante del éxodo ruralmigratorio responsable del explosi-vo y caótico crecimiento de lasgrandes ciudades rodeadas por ex-tensos cinturones de miseria.

Lineamientos de PoUtica

u-Crisis de identidad que difi-culta la integración socio-culturaly la concreción de una identidadnacional sustentado en un amplioy estable concenso social.

2. Situación de Salud Mental

No se puede analizar la situa-ción de la Salud Mental de un paíssi no se considera la realidad so-cial, económica y poI ítica. que tan-to tiene que ver con los procesosde salud-enfermedad, más aún en laactual situación por la que atravie-sa el país, agobiado por situacionesque constituyen factores de stresspsicosocial, que afectan a vastossectores de la sociedad peruana.No existe aún un conjunto racional-mente organizado y válido de indi-cadores positivos de la Salud Men-tal en el país. Se recomienda porello el uso de datos demográficos-económicos en términos de produc-tividad. la evaluación de las condi-ciones ambientales, cifras de camashospitaliarias, recursos humanos,etc. Con mayor propiedad se prefie-re medir el estado de salud de losgrupos humanos a través de indica-dores negativos tales como la mor-bilidad, la mortalidad, etc'. no exis-tiendo aún índices aceptados parala evaluación de la incapacidad.Aún así las cifras pueden estar dis-torcionadas por serias deficienciasen la fase de obtención registro yprocesamiento de los datos. Acepta-da esta premisa no nos queda otraalternativa que referimos a los datosprovenientes de la atención hospita-laria, los cuales, lamentablemente,no reflejan sino una pequei'ía par-te de la problemática real.

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Por ello es mejor remitimos alos ya clásicos estudios de corte opi-demiológico de Rotondo, que mos-traba una alta prevalencia de desór-denes psiquiátricos en una barriadaen desorganización social como fuela de "Mendocita" y el estudio deMariátegui en Lince que mostrabaun 18.7 % de morbilidaJ mental,dato que si puede extrapolarse aotros sectores de la Gran Lima,dadas las características del distri-to objeto de estudio. A modo deilustración señalaremos que en lainvestigación de "Mendocita" se ha-lló una prevalencia de 3.27 % depsicosis, 15.41 % de neurosis yde 1.6 % de epilepsia. En el tra-bajo de Mariátegui la composiciónde los desórdenes psiquiátricos fuecomo sigue: psicosis 1.1 %, neuro-sis 5.4 %, desordenes convulsivoslA %, trastornos infantiles 3 %.alcoholismo 1.7 % Y una miscela-nea de síndrome somatopsíquicos1.2 %.

Otros estudios sobre el uso dedrogas y alcohol, problemas estos,estrechamente ligados a factorespsico-sociales y que tienen una altaprevalencia en nuestro medio, no~muestran que los casos de alcoholis-mo ocupan el 3er. lugar entre losingresos a hospitales psiquiátrÜ;osy que el 60 % de las detencioncspor delito o causas diversas son ori-ginadas por el consumo de alcoholy el alcoholismo.

Hay quienes estiman que en li-ma Metropolitana habría unos50,000 consumidores de droga,siendo la incidencia más alta entrelos 15 y 20 años, consumiéndosepreferentemente entre otras drogasla Pasta Básica de Coca ína.

Si bien cs cierto que en el planoteórico ¡lan existido y existe unaamplia aceptación de los conceptosbásicos de la psiquiatría preventivay comunitaria, han sido pocos losesfuerzos por desarrollar programasde atención en la comunidad, resul-tando de ello:

- Enfasis en la atención intra-mural que ha impedido la detec-ción temprana de casos en la mis-ma población.

- Preferente atención a la po-blación básicamente adulta siendoasí que las características de nues-tra población exigen una mayorasistencia a los grupos infanto-:ju-venil.

- Enfasis en los aspectos bio-médicos y en acciones eminen-temente recuperativas, soslayándo-se o minimizándose los factorespsico-sociales y socio culturales delproceso de salud enfermedad.

-Falta de coordinación y/ointegración de los diferentes ser-vicios de atención psiquiátrica y deotros servicios de salud que tienenque ver directamente o indirecta-mente con la Salud Mental, lo queha conducido a una duplicación einterposición de esfuerzos.

Lógicamente estas deficiencias-:stán estrechamente vinculadas conla insuficiencia de recursos materia-les y humanos, Iü inadecuada utili-zación de los recursos existentes, elescaso entrenamiento del personalde salud para un trabajo preventivopromocional, las resistencias- perso-nales y dificultades para el trabajoen equipo y fundamentalmente a lafalta de una vigorosa poIÍtica de Sa-lud Mental.

l/x

De todo lo expuesto se desprel~de la necesiJau ue afinar los méto-dos e instrumento de evaluación dcnuestra realidad en el dominio de laSalud Mental a fin de poder progra-.nar nuestras acciones a partir de u-na infQrmación más precisa. Ello se-rá posible si se cuenta con un Planque oriente la investigación en saluden el que se definan y sustenten lasprioridades y políticas, así comolos objetivos a corto y mediano pla-.lo. Este Plan debe considerar asi-mismo la coordinación permanentecon la UniversidaJ y otras clltiJauesfonhadoras a fin de contar con losrecursos humanos preparados paratrabajar en el marco de una concep-ción integral preventiva y social co-mo la que estamos propugnando.

III LlNEAl\1IENTOS DE POLlTI-CA DE SALUD MENTAL

1. COJlsideracionesPreliminares:

1.1. No es fácil delimitar el con-cepto y ámbito de SaluJ Mental,termino que adolece de una ciertaambiguedad. Implica por un lado u-na condición de psiquismo y, otroalude al conjunto de actividadesque tienen por objetivo asegurar lapromoción y la protección de la sa-lud y que entran en cuadro generalde la prevención.

1.2. A pesar de las dificultadespara hacerla operativa, debemos re-mitimos a la definición de salud dela OMS que, al ir más allá de la au-sencia de signos de enfermedad y

. poner énfasis en las noción de bie-nestar, nos permite partir de una a-

Lineamientos de Polluca

proximación bio-psico-social delos procesos de salud y enfermedad.

1.3. Aceptadas las premisas an-teriores es preciso, sin embargo a-Joptar provisionalmente una líneapragmática, en tanto se desarrolleninstrumentos más apropiados paravalorar el estado de bienestar men-tal. En tal sentido será objetivo pri-mordial de un Programa de SaludMental favorecer el óptimo desarro-llo de las capacidades y potenciali-dades de la persona y su adecuadaintegración en los planos intra-psi-quico, interpersonal y social objeti-vo que se encuadra en lo que tradi-cionalmente sc denomina promo-ción de la Salud Mental. Al mismotiempo habrá de comprender aque-

llas acciones tendientes a prevenirla enfermedad, tratar y rehabilitaral paciente mental, reintcgrándoloal seno de su familia y su comuni-dad.

1.4. Los lineamientos de políti-ca de Salud Mental guardarán armo-nía con los lineamientos de PolíticaNacional de Salud encuadrándoseen el marco de la PoIítica Nacionaldel Gobierno.

2. Los Lineamientos de Política deSalud Mental estarán orientados a:

2.1. La atención de necesidadesde Salud Mental a través de un en-foque integral, incorporando losprincipios fundamentales de la Psi-quiatría Preventiva y Comunitaria.

Esto implica trabajar en los tresniveles de prevención es decir desa-

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rrollando acciones tendientes a lapromoción y protección de la salud(prevención primaria), a la deten-ción y tratamiento oportuno de ca-sos (prevención secundaria) y a larehabilitación y reintegración delpaciente a la familia y la comuni-dad (prevención terciaria).

Todas estas acciones sólo po-drán realizarse a plenitud si conta-mos con la participación de los gru-pos organizados de la población entodas las instancias del sistema de a-tención desde la planificación hastala ejecución de las acciones progra-madas, teniendo en cuenta la priori-zación de necesidad y los niveles deatención correspondientes a estas.

2.2. La coordinación e integra-ción de las acciones programadas enel campo de la Salud Mental tanto anivel intrasectorial como multisec-torial.

Para ello se promoverá la inte-gración de las acciones específicasde la Salud Mental en los programasde salud dirigidos a los grupos etá-reos prioritarios en esta campo.

En la misma dirección y en con-. cordancia con el 3er. Lineamiento

de Política de Salud, debe irse a Úlintegración de la Salud Mental conlos programas de otros sectores quecoinciden en abordar determinadosaspectos que innegablemente tienenque ,ver con la salud, y esto princi-palmente en las zonas geográficasmás deprimidas económica y social-mente. Nos estamos refiriendo a laparticipación del trabajador de Sa-lud Mental en áreas tales como lanutrición y alimentación, la educa-ción sanitaria, el saneamiento am-biental, cte., todo lo cual exige una

convergencia o coordinación con elsector agricultura, educación, vi-vienda y otros.

2.3. La 'creación de enfoque ytecnologías ajustadas a nuestra rea-lidad.

Es conveniente trabajar hacia laorientación de una información 10más amplia y precisa posible de lasituación real de Salud Mental. através de instrumentos que se ade-cúen a-nuestra realidad, objetivo in-dispensable para elaborar mejor losPlanes y Programas en el ámbito

-con la búsqueda y adopción de losenfoques y modelos de atenciónque respondan a las peculiaridadesde nuestra situación de salud y a lascaracterísticas psicosociales, cultu-rales y económicas de nuestra po-blación, 10 que no implica desdeÜarmodelos o tecnologías importadassino aprovechar estas pero adaptán-dolas a n~estra propia realidad.

2.4. Formación y capacitaciónde personal de salud, agente comu-nitario y recursos de otros sectores.

Trabajar en el marco de una me-dicina integral y una Psiquiatría So-cial y comunitaria exi~e actitudes yhabilidades que no están siendopropiciadas por las entidades forma-doras de los profesionales y otrostrabajadores de salud.

En la medida que los miembrosdel Equipo de Salud Mental tenganque actuar como agentes catalizado-res de cambio en el seno mismo dela comunidad es urgente coordinaresfuerzos con la Universidad Perua-na a fin de preparar el Agente deSalud que pueda cumplir tales exi-gencias. Y será conveniente realizar

ISO

d mismo esfucrzo COIIlos colq.:.io:Profesionales a !in de extender estareorientación de los programas edu-cativos a los profesionales y otrosagentes que estáll ;,¡ctualmente de-sempeílándosl' como trabajadorl'sen las.acciones de salud.

Lo mismo podría hacerse en o-tros niveles y con otras institucio-nes como. por ejemplo. preparan-do a los líderes de la comunidad. alos maestros. a los administradoresde justicia. etc. En todos estos casosqueremos rematcar la importanciade la capacitación en servicio y dela supervisión estrecha y continua.

2.5. Reorganización de los Ser-vicios Psiquiátricos.

Se hace imperativo reorientarla asistencia psiquiátrica, en todoslos niveles, comenzando por la mo-dernización de los centros de asis-tencia psiquiátrica. Si bien no se a-licnta la hospitalización. tenemosque reconocer que el hospital tieneuna función importante que cum-plir en muchos casos de pacientesagudos y crónicos.

Pero la asistencia hospitalaria,que como en todos los casos se fo-caliza en el pacientc y su familia.debe cuidar de no caer en el custo-dialismo ni fomentar la institucio-nalización ni el síndrome de exclu-sión familiar. En otros términos hayque humanizar la asistencia del pa-ciente psiquiátrico, dotando de re-cursos materiales y humanos a lasinstituciones encargadas de su aten-ción a la par que promoverse lacreación de servicios de psiquiatríaen todos los hospitales generales ~

Lineamientos de Política

promover la creaciÓn de alternativasa la hospitalización tales como al-bergues transitorios. talleres prote-gidos. clínicas de orientación infan-til y familiar, etc.

RECOMENDACIONES

Que teniendo en cuenta que elobjetivo final del Sector Salud esalcanzar las necesidades de salud detoda la población y que la SaludMental es un componente esencialen ésta, se recomienda:

l. La integración de las accio-nes específicas de Salud Mental conaquellas que se desarrollen en otrosprogramas tanto del Sector Saludcomo de otros sectores.

2. La elaboración de un PlanNacional de Salud Mental y la eje-cución de un Programa Nacional deSalud Mental atendiendo las nece-sidades prioritarias de los grupossocial e históricamente desfavoreci-dos y/o marginados en concordan-cia con los lineamientos de polí-tica del Sector.

3. Se recomienda la creación deuna instancia que tenga funcionesde asesoría técnica y normativa,así como ejecutivas, encargadas depromover, planificar, p(Qgramar. su-pervisar, controlar y evaluar las ac-ciones en el ámbito de la SaludMental.

4. Se recomienda que en laformulación de los Programas deSalud Integral se tome en cuentala opinión de las instituciones en-cargadas de la asistencia en Salud\lental.

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