* • MODELO

* • ESTANDAR

* • DE CONTROL INTERNO

ELABORADO: ING. ANGÉLICA MARIA RUEDA J.

ASESORA DE CALIDAD

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AMBIENTE DE CONTROL

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DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO

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ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS

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ACTIVIDADES DE CONTROL

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INFORMACIÓN

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COMUNICACIÓN PÚBLICA

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AUTOEVALUACIÓN

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EVALUACIÓN INDEPENDIENTE

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PLANES DE MEJORAMIENTO

AMBIENTE DE

CONTROL

“La Empresa Social de Estado Hospital Regional Manuela Beltrán del Socorro, Santander prestadora de servicios de I, II y III nivel de complejidad, brinda servicios de protección específica, demanda inducida, detección temprana, diagnostico tratamiento y rehabilitación con calidad, oportunidad responsabilidad acorde a las necesidades de la población, con talento humano calificado”.

“Ser en el 2013 líder en la prestación de servicios integrales de salud de baja, mediana y alta complejidad a nivel departamental en el marco general de la Seguridad Social en Salud, fundamentado en un talento humano calificado, solidez financiera y tecnología de punta, buscando el desarrollo y bienestar del cliente interno y externo basados en el apoyo mutuo para lograr un mejor servicio”.

• OBJETIVIDAD

• CONFIDENCIALIDAD

• INTEGRIDAD • CONVIVENCIA

COMPETENCIA IMPARCIALIDAD

PUBLICIDAD TRANSPARENCIA

• DIGNIDAD

• SOLIDARIDAD

• RESPONSABILIDAD

• HONESTIDAD

COLABORACIÓN RESPETO

La responsabilidad de los Empleados es de servir a la Organización de una manera Armónica con la Constitución Política y con las normas de conducta, no sólo para el logro de sus objetivos, sino también para toda la Organización en General.“

Los Empleados deben estar comprometidos a la congruencia entre su conocimiento y la finalidad de la organización, formando un todo armónico entre el ser humano que lo ejerce, el saber que aplica y la misión de la Entidad a la cual presta sus servicios.

Los informes y opiniones estarán fundamentados en evidencias confiables competentes, pertinentes y relevantes.

Los Empleados deberán respetar el valor y la propiedad de la información que reciben y no divulgar esta sin la debida autorización, a menos que exista una obligación legal o Profesional para hacerlo.

Los empleados de la ESE Hospital Regional Manuela Beltrán del Socorro aplicaran el conocimiento, actitudes y experiencia necesarios en el desempeño de sus funciones; con su único e ineludible compromiso a la defensa de los intereses de la Institución y de la comunidad a la cual, presta sus servicios, por ello se debe tener la suficiente competencia, capacidad y profesionalismo para que le permita presentar informes objetivos, imparciales y alejados de prejuicios que puedan condicionar su ejercicio.

Las acciones, conceptos, recomendaciones, y evaluaciones que se realizan en las diferentes áreas deben estar inspirados y fundamentados en conocimientos técnicos, sin tener en cuenta ninguna consideración personal o subjetiva que sacrifique la calidad y consecución de los objetivos previstos.

Todos los actos procedimientos y documentación pueden ser conocidos públicamente, siempre y cuando dicha información no goce de reserva legal o el suministro de la misma no vaya en contra del principio de confidencialidad de la información. Para ello los empleados al emitir un concepto u opinión, deben contar con evidencias claras y suficientes para garantizar dicha emisión.

Los Empleados deben observar un riguroso cumplimiento en todos sus deberes laborales como servidores de la E.S.E. Hospital Regional Manuela Beltrán del Socorro.

Los empleados no deben utilizar su influencia para inducir tratamiento preferencial a proveedores, Contratistas, y otros.

La honestidad es la virtud que se refleja en la dignidad, la pulcritud, en el pensar y en el obrar. La honestidad debe ser practicada en las diversas actividades del servidor público, no buscando obtener algún provecho o ventaja personal o a favor de terceros, ni tampoco buscando o aceptando compensaciones, que pueda comprometer su desempeño como funcionario de la E.S.E. Hospital Regional Manuela Beltrán del Socorro.

En asumir y hacerse cargo de sus actos y omisiones en el ejercicio de sus funciones.

Cada uno de los miembros de la ESE Hospital Regional Manuela Beltrán del Socorro se compromete en el manejo eficiente de sus recursos, para el cumplimiento de sus objetivos institucionales, de manera que se cumplan con excelencia y calidad las metas del Plan Institucional.

La cooperación y ayuda mutua nos une para ser SOLIDARIOS con la comunidad y nuestros compañeros. No podemos trabajar aislados ni desunidos ya que todos somos responsables del Desarrollo de la ESE Hospital Regional Manuela Beltrán del Socorro.

El funcionario de la ESE Hospital Regional Manuela Beltrán del Socorro debe ser leal a la Institución, debe ser fiel a los principios éticos y al cumplimiento de sus fines con plena conciencia de servicio a la comunidad.

El servidor de la E.S.E. Hospital Regional Manuela Beltrán, se caracteriza por ser un profesional digno y valioso, Al reconocer y tolerar las diferencias de cada persona, para que ésta se sienta digna y libre. La dignidad es el resultado del buen equilibrio emocional.

El servidor de la ESE Hospital Regional Manuela Beltrán del Socorro, debe ser justo, cuidadoso, respetuoso, amable, culto y considerado, en su relación con los usuarios, con sus jefes, y con sus compañeros. Debe comprender que su condición de empleado institucional implica asumir la más alta y delicada responsabilidad que le encarga la institución para el servicio de la comunidad.

Ante situaciones extraordinarias, el funcionario público debe realizar aquellas tareas que por su naturaleza o modalidad no sean las estrictamente inherentes a su cargo, siempre que ellas resulten necesarias para mitigar neutralizar o superar las dificultades que se enfrenten.

RESOLUCIÓN No 083

(Abril 16 de 2.009)

Política de Administración del Riesgo

Derechos y Deberes de los pacientes

Política de Responsabilidad Social y Ambiental

Comités para las Buenas Prácticas de la Función Pública

Referentes Éticos

Orientación Estratégica

Dirección y Administración

Política de Buen Gobierno para la Administración de la E.S.E

Política de Buen Gobierno para la Administración Ética

Compromiso Social con los Grupos de Interés

Política frente al Control Interno

Política de Comunicación e Información

Política de Calidad

Política de Gestión del Talento Humano

-Plan de Capacitación

-Manual de Inducción y Reinducción

-Plan de Bienestar

-Manual de Calidad de Vida Laboral

-Manual de Funciones y Competencias

Definición: Es la manera como una organización es administrada , y se basa en tres principios:

-Cumplir con los objetivos Misionales de la Organización

-Modelos de Gobernabilidad: Busca asegurar los principios éticos de transparencia, equidad, economía en las empresas estatales.

-Los administradores: Los valores, las creencias, la formación y la experiencia son componentes que determinan los estilos de dirección.

ESTILO COERCITIVO

ESTILO PARTICIPATIVO

ESTILO ORIENTATIVO

ESTILO IMITATIVO

ESTILO AFILIATIVO

ESTILO CAPACITADOR

-Cuando la toma de decisiones es desde arriba y no se toma en cuenta las opiniones de los trabajadores.

-Afecta el clima organizacional de la entidad.

-El sentido de responsabilidad desaparece

-Los trabajadores no se sienten dueños de su trabajo.

-Cuando el líder motiva a las personas aclarándoles cómo su trabajo encaja en la foto completa que contempla la organización.

-Maximiza el compromiso hacia los objetivos y la estrategia de la organización.

-Los líderes orientativos otorgan a su gente la libertad para innovar, experimentar y tomar riesgos calculados.

-Las personas son lo primero. Este estilo gira en torno de las personas, valoran al individuo y sus emociones por encima de las tareas y objetivos.

-El líder afiliativo se esfuerza para que sus empleados estén felices y la relación entre ellos sea armónica.

-El líder da a las personas la libertad de hacer su trabajo de la forma que a cada uno le parece más efectiva.

-Este estilo deja que los empleados tengan voz en las decisiones que afectan a sus objetivos y a la forma en que hacen su trabajo, incrementa la flexibilidad y la responsabilidad.

-Una de las consecuencias negativas pueden ser las reuniones interminables donde se dejan reposar ideas, el consenso se resiste y el único resultado es la programación de otras reuniones.

-El líder fija estándares de desempeño extremadamente altos y los ejemplifica. Su obsesión es hacer todo mejor y más rápido, y exige que todas las personas a su alrededor cumplan con estos criterios. Rápidamente identifica a las personas con bajos niveles de desempeño y les exige más. Si no cumplen con sus expectativas, los reemplaza con personas más capaces.

-Los líderes capacitadores ayudan a los empleados a identificar sus puntos débiles y fuertes y los ligan a sus expectativas personales y de carrera.

-Animan a sus empleados con a establecer objetivos a desarrollar a largo plazo y les ayudan a crear un plan para lograrlo.

-Dan a sus empleados tareas retadoras, incluso sabiendo que las tareas no se harán con rapidez.

DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO

-Planes Operativos anuales por proceso. Cartera, Consulta Externa, DATIC, Control Interno, Farmacia, Hospitalización, Jurídica, Mantenimiento, Odontología, Auditoria, R y C, Salud Pública, Talento humano, SIAU

-Plan de Gestión Gerencial.

-Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios.

-Programa de Salud Ocupacional.

-Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad.

-Programa de Educación Médica Continuada.

-Programa de tecnovigilancia y farmacovigilancia

MAPA DE PROCESOS

GESTION GERENCIAL

HOSPITALIZACIÓN

APOYO TERAPEUTICO Y DIAGNOSTICO

SALUD PÚBLICA

URGENCIAS

GESTIÓN FINANCIERA

GESTIÓN RECURSOS FISICOS

GESTIÓN REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

GESTIÓN ATENCIÓN DEL USUARIO

GESTIÓN TALENTO HUMANO

GESTIÓN TECNOLOGÍA E INFORMACIÓN

GESTIÓN COMPRAS

CIRUGIA

GESTIÓN CONTROL INTERNO

GESTIÓN CALIDAD

SERVICIOS AMBULATORIOS

IPS INTEGRADAS EN RED

GESTIÓN JURIDICA

SALUD PÚBLICA

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

VACUNACIÓN

P y P

HOSPITALIZACIÓN

GINECOLOGÍA

QUIRURGICAS

MEDICINA INTERNA

PEDIATRÍA

APOYO TERAPEUTICO Y DIAGNOSTICO

FISIOTERAPIA

SERVICIO FARMACEUTICO

RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNOSTICAS FONOAUDIOLOGÍA

LABORATORIO CLINICO

SERVICIO TRANSFUSIONAL

SERVICIOS AMBULATORIOS

MEDICINA ESPECIALIZADA

MEDICINA GENERAL

ODONTOLOGIA

NUTRICIÓN

AUDITORIA MEDICA

CARTERA TESORERIA

PRESUPUESTO

CONTABILIDAD FACTURACIÓN

GESTIÓN FINANCIERA

COSTOS

GESTIÓN TECNOLOGÍA E INFORMACIÓN

SISTEMA BÁSICO DE INFORMACIÓN

GESTIÓN DOCUMENTAL

DATIC

GESTIÓN RECURSOS FISICOS

MANTENIMIENTO SERVICIOS

GENERALES

VIGILANCIA

SERVICIO ALIMENTACIÓN

GESTIÓN COMPRAS

ALMACEN INVENTARIOS

CARACTERIZACIÓN DE PROCESOS

GESTION GERENCIAL

HOSPITALIZACIÓN

APOYO TERAPEUTICO Y DIAGNOSTICO

SALUD PÚBLICA

URGENCIAS

GESTIÓN FINANCIERA

GESTIÓN RECURSOS FISICOS

GESTIÓN REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

GESTIÓN ATENCIÓN DEL USUARIO

GESTIÓN TALENTO HUMANO

GESTIÓN TECNOLOGÍA E INFORMACIÓN

GESTIÓN COMPRAS

CIRUGIA

GESTIÓN CONTROL INTERNO

GESTIÓN CALIDAD

SERVICIOS AMBULATORIOS

IPS INTEGRADAS EN RED

GESTIÓN JURIDICA

ACTIVIDADES DE CONTROL

INDICADORES POR PROCESO

GESTION GERENCIAL

HOSPITALIZACIÓN

APOYO TERAPEUTICO Y DIAGNOSTICO

SALUD PÚBLICA

URGENCIAS

GESTIÓN FINANCIERA

GESTIÓN RECURSOS FISICOS

GESTIÓN REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

GESTIÓN ATENCIÓN DEL USUARIO

GESTIÓN TALENTO HUMANO

GESTIÓN TECNOLOGÍA E INFORMACIÓN

GESTIÓN COMPRAS

CIRUGIA

GESTIÓN CONTROL INTERNO

GESTIÓN CALIDAD

SERVICIOS AMBULATORIOS

IPS INTEGRADAS EN RED

GESTIÓN JURIDICA

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS POR

PROCESO

GESTIONGESTIÓN GERENCIAL

HOSPITALIZACIÓN

APOYO TERAPEUTICO Y DIAGNOSTICO

SALUD PÚBLICA

URGENCIAS

GESTIÓN FINANCIERA

GESTIÓN RECURSOS FISICOS

GESTIÓN REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

GESTIÓN ATENCIÓN DEL USUARIO

GESTIÓN TALENTO HUMANO

GESTIÓN TECNOLOGÍA E INFORMACIÓN

GESTIÓN COMPRAS

CIRUGIA

GESTIÓN CONTROL INTERNO

GESTIÓN CALIDAD

SERVICIOS AMBULATORIOS

IPS INTEGRADAS EN RED

GESTIÓN JURIDICA

Procedimiento de Dirección, Coordinación, Supervisión y Control

Procedimiento de Planeación Estratégica

Procedimiento para Revisar y/o elaborar planes y Programas

Procedimiento para Contratación.

Procedimiento de Vigilancia Salud Pública

Procedimiento Brigadas de Salud

Procedimiento Centro de Acopio

Procedimiento Consulta Control Prenatal

Procedimiento consulta crecimiento y desarrollo

Procedimiento Manejo de infecciones

Procedimiento para Enfermedades de interés en salud pública

Procedimiento Vacunación

-Procedimientos para (Pediatría, Medicina Interna, Gineco-Obstetricia) de Registro e ingreso, Acceso, Traslado Intrahospitalario y Egreso.

Atención Paciente en Urgencias

Registro e ingreso

Acceso

Lista de Chequeo: Lista de Chequeo para gestante antes de su traslado al servicio de ginecología

Listas de Chequeo

Procedimiento de Ingreso del Usuario Hospitalizado

Procedimiento de ingreso del usuario Ambulatorio

Acceso del Usuario al Servicio de Cirugia

Programación de Cirugia

Egreso del Paciente

Esterilización

Procedimiento para realizar marcacion en el sitio operatorio

instructivo Aplicación Lista de chequeo de verificación preoperatoria y seguridad en el quirofano

Procedimiento para realizar seguimiento ambulatorio

Manual de Esterilización

Otros Manuales: Manual de Esterilización a vapor, Manual de Oxido de Etileno etc…

Procedimientos conservación de medicamentos y dispositivos médicos

Procedimiento de devolución a proveedores

Procedimiento devolución intrahospitalaria de medicamentos y dispositivos médicos

Procedimiento dispensación a servicios hospitalarios por solicitud

Procedimiento distribución intrahospitalaria en dosis unitaria

Procedimiento egreso de insumos hospitalarios del sistema

Procedimiento elaboración de la lista de necesidades

Procedimiento ingreso de productos al sistema

Procedimiento recepción de medicamentos y dispositivos médicos

Procedimiento relación de medicamentos facturados

Manual de Gestión de Calidad

Caracterización Adquisición de Medicamentos

Caracterización Dispensación

Caracterización Distribución Intrahospitalario

Caracterización Promoción y Prevención

Caracterización Recepción y Almacenamiento de medicamentos y dispositivos médicos

Caracterización Selección de Insumos y de Proveedores

Procedimiento Elaboración Listado de necesidades

Procedimiento Elaboración de Solicitudes

Procedimiento Recepción de Medicamentos y Dispositivos médicos

Procedimiento Ubicación de medicamentos y Dispositivos Médicos

Procedimiento Conservación de Medicamentos y Dispositivos Médicos

Procedimiento Ingreso de Productos al Sistema

Procedimiento Control de Fechas de vencimiento

Procedimiento Devoluciones a proveedores de Medicamentos y Dispositivos Médicos

Procedimiento Distribución intrahospitalaria en Dosis Unitaria

Procedimiento Distribución a Servicios Hospitalarios por Solicitud

Procedimiento devolución intrahospitalaria de medicamentos y dispositivos médicos

Procedimiento de relación de medicamentos y Dispositivos medicos Facturados

Procedimiento Dispensación Ambulatoria

Procedimiento de Medicamentos de Control

Procedimiento egreso de insumos Hospitalarios del Sistema

Procedimiento de Acciones correctivas

Procedimiento de Producto no Conforme

Procedimiento de Prescripción y Dispensación de Medicamentos no Pos

Procedimiento de FarmacoVigilancia

Procedimiento de Dispensación Ambulatoria Puesto de Salud del Hato

Procedimiento Control de fechas de vencimiento Nodo Hato

Protocolo de Control y Gestión de Botiquines de Ambulancia

Instructivo diligenciamiento formato de Calificación de Proveedores

Guia Para Manejo e inactivación de Residuos Químicos

Procedimiento de Atención en Laboratorio Clínico

Manuales: Química, Microbiología, Toma de Muestra entre otros…

Procedimiento toma e interpretación de imágenes Diagnosticas

Toma de Estudios Imagenologicos

Toma de Ecografía

Protocolos Asistenciales y Administrativos Imagenologia

Procedimiento de Atención en Fisioterapia

Procedimientos Asistenciales y Administrativos

Procedimiento de Atención en consulta Externa

Procedimiento de Registros de exámenes Diagnósticos en la historia Clínica

Procedimiento de Atención en Odontología

Procedimiento revisora técnica de cuentas

Procedimiento Facturación Imagenologia

Procedimiento elaboración nota credito auditoria administrativa

Procedimiento Generación de cuentas por Empresa

Procedimiento Facturación cirugía ambulatoria

Procedimiento Facturación PYP

Procedimiento de anulación de Facturas

Procedimiento para obtener autorización de servicios hospitalarios

Procedimiento para realizar admisiones

Procedimiento Facturación Odontología y Laboratorio clínico

Procedimiento Facturación consulta Externa

Procedimiento Facturación Hospitalización

Procedimiento para realizar analisis de Costos

Procedimiento Gestión caja menor

Procedimiento para realizar conciliación bancaria

Elaboración informe estado de tesorería y calculo de excedente financiero

Procedimiento elaboración informe cuentas por pagar

Procedimiento actualización libro de bancos

Procedimiento para la Gestión de cuentas por pagar

Procedimiento para realizar devoluciones por abonos

Procedimiento tramite de titulos valores

Procedimiento Gestión Recaudo cajas

Procedimiento Elaboración de Estados Financieros

Procedimiento Elaboración ejecuciones de gastos

Procedimiento Elaboración ejecuciones de ingresos

Procedimiento Elaboración comprobantes de afectación al presupuesto

Procedimiento para cobro pre-juridico y coactivo

Procedimiento Elaboración informes Cartera

Procedimiento para cobro administrativo o persuasivo

Procedimiento para realizar la conciliación financiera

Procedimiento actualización estados de cartera

Procedimiento recepción y radicación de facturas

Procedimiento Elaboración informes auditoria médica

Procedimiento trámite de glosas

Manual de Contratación

Guía de Interventoria

Procedimiento de Recepción e implementación de base de datos de usuarios

Procedimiento realización de Mantenimiento preventivo de equipos de informatica

Procedimiento realización Mantenimiento correctivo de equipos de informatica

Procedimiento baja de equipos de Informatica

Procedimiento instalación de equipos de computo

Procedimiento elaboración de copias de seguridad

Procedimiento soporte técnico al usuario

Procedimiento elaboración de documentos de comunicación

Procedimiento de Referencia y Contrarreferencia.

Protocolos de Aseo y Desinfección

Mantenimiento de Equipos Biomédicos

Procedimiento Selección de Personal

Procedimiento Plan de Bienestar

Procedimiento Plan de Capacitación

Procedimiento realización de Auditorias

Procedimiento elaboración y rendición de informes a entes internos y externos

Procedimiento de planificación y realización del cómite de coordinación del sistema de control interno

Procedimiento para prestar asesoría, acompañamiento y seguimiento a la gerencia y áreas que lo requieran en el sistema de control interno

Procedimiento para el seguimiento al proceso de administración de riesgos

Procedimiento para fomentar cultura de autocontrol

Procedimiento de Reporte de Eventos Adversos.

Instructivo para elaboración de documentos

Instructivo para verificar el entendimiento de las recomendaciones dadas al paciente y/o su familia

Instructivo de acogida al paciente y su familia a la institución

Instructivo capacitación al paciente y su familia en el manejo de barandas

instructivo de localización del paciente extraviado

Instructivo de manejo del paciente agresivo

Procedimiento Reporte de eventos adversos.

Procedimiento de Referencia

Procedimiento Trámites Administrativos

Procedimiento de Quejas y Reclamos

COMUNICACIÓN PÚBLICA

Circulares, oficios

Resoluciones

Página web, articulos prensa

Programa de televisión

intranet: spark, gisoft

Carteleras institucionales

Programa de tv

Televisión, Perifoneo

Prensa, Radio

Página Web