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Moderne Surveillancemethoden
Tim Eckmanns
FG 32 Surveillance
Abteilung für Infektionsepidemiologie
Robert Koch-Institut
2 Fachgebiet 32 - Surveillance
Hintergrund
• Frühwarnstruktur im ÖGD nicht vollständig etabliert.
• Andere Länder haben derartige Strukturen und diese sind erfolgreich.
• Die GÄ wollen eine weitere Rückkopplung zusätzlich zu Survstat, EpidBull und Jahrbuch.(Ergebnis Umfrage 2008)
• Meldewege: funktionieren
• Wie soll der Informationsaustausch bei Ereignissen, die nicht §§ 6, 7, 12 betreffen, erfolgen?
• Wie der schnelle Informationsaustausch?
3 Fachgebiet 32 - Surveillance
Surveillance
IfSG Sentinels (Beispiele) Andere§6.1;2;
§7.1
§12
§6.3 §7.3 STD ARI ARS KISS Mas-ern
§12 Epi-Lag
Arzt
Labor
GA
LS
RKI NRZ
EU
WHO
Diffuse Verteilung erfasster DatenGerichtete Verteilung erfasster DatenStrukturierte Info definierter DatenNicht-strukt. Info
4 Fachgebiet 32 - Surveillance
Surveillance
IfSG Sentinels (Beispiele) Andere§6.1;2;
§7.1
§12
§6.3 §7.3 STD ARI ARS KISS Mas-ern
§12 Epi-Lag
Arzt
Labor
GA
LS
RKI NRZ
EU
WHO
Diffuse Verteilung erfasster DatenGerichtete Verteilung erfasster DatenStrukturierte Info definierter DatenNicht-strukt. Info
5 Fachgebiet 32 - Surveillance
Surveillance
IfSG Sentinels (Beispiele) Andere§6.1;2;
§7.1
§12
§6.3 §7.3 STD ARI ARS KISS Mas-ern
§12 Epi-Lag
Arzt
Labor
GA
LS
RKI NRZ
EU
WHO
Diffuse Verteilung erfasster DatenGerichtete Verteilung erfasster DatenStrukturierte Info definierter DatenNicht-strukt. Info
6 Fachgebiet 32 - Surveillance
Indikator basierteSurveillance
Ereignis basierte Surveillance
(Ereignis-Überwachung)
Daten Ereignisse
erfassenfilternvalidieren
sammelnanalysierenauswerten
Signal
bewertenverbreiten
ermitteln
„Public health alert“
Kontrollmaßnahmen
Vertraulich: EWRS …
Beschränkter Zugriff: Netzwerkabfragen, ECDC threat bulletin
Öffentlich: Eurosurveillance, Pressemitteilung, Webseite
Epidemic Intelligence
7 Fachgebiet 32 - Surveillance
Meldepflichtige Krankheiten § 6 IfSG (rot)Meldepflichtige Krankheitserreger § 7
1. Adenoviren; Konjunktivalabstrich2. Bacillus anthracis3. Borrelia recurrentis4. Brucella sp.5. Campylobacter sp., darmpathogen6. Chlamydia psittaci7. Clostridium botulinum oder Toxinnachweis8. Corynebacterium diphtheriae, Toxin bildend9. Coxiella burnetii10. Cryptosporidium parvum11. Ebolavirus12. a) EHEC, b) E. coli, sonstige darmpath.13. Francisella tularensis14. FSME-Virus15. Gelbfiebervirus16. Giardia lamblia17. Haemophilus influenzae; Liquor oder Blut18. Hantaviren19. Hepatitis-A-Virus20. Hepatitis-B-Virus21. Hepatitis-C-Virus; keine chron. Infektion 22. Hepatitis-D-Virus23. Hepatitis-E-Virus24. Influenzaviren; nur direkter Nachweis
25. Lassavirus26. Legionella sp.27. Leptospira interrogans28. Listeria monocytogenes; Neugeborene29. Marburgvirus30. Masernvirus31. Mycobacterium leprae32. Mycobacterium tuberculosis/africanum...33. Neisseria meningitidis; Liquor, Blut, 34. Norwalk-ähnliches Virus; Stuhl35. Poliovirus36. Rabiesvirus37. Rickettsia prowazekii38. Rotavirus39. Salmonella Paratyphi; direkte Nachweise40. Salmonella Typhi; direkte Nachweise41. Salmonella, sonstige42. Shigella sp.43. Trichinella spiralis44. Vibrio cholerae O 1 und O 13945. Yersinia enterocolitica, darmpathogen46. Yersinia pestis47. Andere Erreger hämorrhagischer Fieber
8 Fachgebiet 32 - Surveillance
Meldeweg §11 Übermittlungspflicht (IfSG)
Gesundheitsamt
Wochen Tage Wochentag
1 Mo2 Di3 Mi4 Do5 Fr6 Sa7 So8 Mo9 Di
10 Mi11 Do12 Fr13 Sa14 So15 Mo16 Di17 Mi18 Do19 Fr20 Sa21 So22 Mo23 Di24 Mi25 Do26 Fr27 Sa28 So
3. Woche nach Meldung
Berichtswoche
1. Woche nach Meldung
2. Woche nach Meldung
Landesstelle
RKI
Bulletin
Meldepflichtige Krankheitserreger § 7
1. Adenoviren; Konjunktivalabstrich2. Bacillus anthracis3. Borrelia recurrentis4. Brucella sp.5. Campylobacter sp., darmpathogen6. Chlamydia psittaci7. Clostridium botulinum oder Toxinnachweis8. Corynebacterium diphtheriae, Toxin bildend9. Coxiella burnetii10. Cryptosporidium parvum11. Ebolavirus12. a) EHEC, b) E. coli, sonstige darmpath.13. Francisella tularensis14. FSME-Virus15. Gelbfiebervirus16. Giardia lamblia17. Haemophilus influenzae; Liquor oder Blut18. Hantaviren19. Hepatitis-A-Virus20. Hepatitis-B-Virus21. Hepatitis-C-Virus; keine chron. Infektion22. Hepatitis-D-Virus23. Hepatitis-E-Virus24. Influenzaviren; nur direkter Nachweis
25. Lassavirus26. Legionella sp.27. Leptospira interrogans28. Listeria monocytogenes; Blut, Liquor,
Neugeborene29. Marburgvirus30. Masernvirus31. Mycobacterium leprae32. Mycobacterium tuberculosis/africanum...33. Neisseria meningitidis; Liquor, Blut,34. Norwalk-ähnliches Virus; Stuhl35. Poliovirus36. Rabiesvirus37. Rickettsia prowazekii38. Rotavirus39. Salmonella Paratyphi; direkte Nachweise40. Salmonella Typhi; direkte Nachweise41. Salmonella, sonstige42. Shigella sp.43. Trichinella spiralis44. Vibrio cholerae O 1 und O 13945. Yersinia enterocolitica, darmpathogen46. Yersinia pestis47. Andere Erreger hämorrhagischer Fieber
Labor Arzt
9 Fachgebiet 32 - Surveillance
Einführung des Meldetatbestandes für CDI
• Auf der Basis des § 6 Abs.1, Nr. 5a IfSG werden schwer verlaufende Infektionen als bedrohliche Krankheit mit Hinweis auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit gesehen
• Für diese Meldungen gilt die Übermittlungspflicht gemäß §11 Abs. 1 IfSG.
Epi Bull 2007
10 Fachgebiet 32 - Surveillance
Von großer Bedeutung ist es, dass Isolate gewonnen und asserviert werden, um falls erforderlich, retrospektiv eine Typisierung des Stammes zu ermöglichen. Nur so lassen sich im Nachhinein Infektketten aufdecken.
11 Fachgebiet 32 - Surveillance
Ergebnisse Meldungen bis zur 53. Meldewoche 2009
Bundesländer Letalität
817
(schwer oder 027)
16 441 (54%)
114 (14% von allen) Ribotyp 027 8 14 (12%)
Kriterien für einen schweren Verlauf(Mehrfachangaben möglich)
Rezidiv Intensiv-station
Kolekto-mie
Tod Ribotyp 027
Anzahl Fälle 201 136 30 441 114
12 Fachgebiet 32 - Surveillance
ARS - Netzwerkstruktur
Labor
Praxis
Kranken-haus
Praxis
Labor Labor
Proben
ARS Website: interaktive
Resistenz-Datenbank
(Fach- Öffent-lichkeit
Kranken-haus
Kranken-haus
ARS Datenbank
Praxis
DatenFeedback
Labor
Praxis
Kranken-haus
Praxis
Labor Labor
Proben
ARS Website: interaktive
Resistenz-Datenbank
(Fach-) Öffent-lichkeit
Kranken-haus
Kranken-haus
ARS Datenbank
Praxis
DatenFeedback
Labor
Kranken-haus
13 Fachgebiet 32 - Surveillance
ARS: Krankenhäuser 2009Bundesland ARS 2009
KH-Statistik 2007 *
ARS in % von allen
Baden-Württemberg 20 270 7,4
Bayern 8 365 2,2
Berlin 1 68 1,5
Brandenburg 47 0,0
Bremen 1 13 7,7
Hamburg 38 0,0
Hessen 13 159 8,2
Mecklenburg-Vorp. 29 0,0
Niedersachsen 3 196 1,5
Nordrhein-Westfalen 70 421 16,6
Rheinland-Pfalz 18 96 18,8
Saarland 25 0,0
Sachsen 80 0,0
Sachsen-Anhalt 47 0,0
Schleswig-Holstein 43 77 55,8
Thüringen 2 44 4,5
unbekannt 9
Gesamt 188 1975 9,5
* Quelle: Statistisches Bundesamt; ohne Tageskliniken
14 Fachgebiet 32 - Surveillance
ARS: ambulante Einsender 2009Bundesland
ARS Praxen (n) 2009
Baden-Württemberg 168
Bayern 34
Berlin 879
Brandenburg 50
Bremen
Hamburg 1
Hessen 43
Mecklenburg-Vorp. 3
Niedersachsen 9
Nordrhein-Westfalen 1.499
Rheinland-Pfalz 55
Saarland
Sachsen
Sachsen-Anhalt 1
Schleswig-Holstein 430
Thüringen
unbekannt 49
Gesamt 3.221
15 Fachgebiet 32 - Surveillance
ARS - Homepage
https://ars.rki.de
16 Fachgebiet 32 - Surveillance
ARS – interaktive Datenbank
• Welche Abfragen sind möglich?
– Erregerübersicht Welche Erreger sind im gewählten Zeitraum wie häufig isoliert worden?
– Resistenzübersicht Wie stellt sich die Resistenzlage eines Erregers gegenüber den für diesen Erreger relevanten Antibiotika im gewählten Zeitraum dar?
– Resistenzentwicklung Wie stellt sich die Resistenz eines Erregers gegenüber einem bestimmten Antibiotikum im Zeitverlauf dar?
• Datenbasis
– kategoriale Bewertungen SIR (sensibel – intermediär – resistent) der
Empfindlichkeit eines Erregers gegenüber einem Antibiotikum – getrennte Berichte für CLSI- bzw. DIN/EUCAST-Bewertung
– Resistenzberichte basieren auf Erstisolaten (1. Isolat des Erregers pro Patient/pro Jahr)
17 Fachgebiet 32 - Surveillance
ARS – ResistenzübersichtWie stellt sich die Resistenzlage eines Erregers gegenüber den für diesen Erreger relevanten Antibiotika in einem bestimmten Zeitraum dar?
18 Fachgebiet 32 - Surveillance
ARS
Resistenzübersicht:
Ergebnis der Beispielabfrage
19 Fachgebiet 32 - Surveillance
ARS – ResistenzentwicklungWie stellt sich die Resistenz eines Erregers gegenüber einem bestimmten Antibiotikum im Zeitverlauf dar?
20 Fachgebiet 32 - Surveillance
ARS
Resistenzentwicklung
Ergebnis der Beispielabfrage
21 Fachgebiet 32 - Surveillance
Internationale Meldung
• EU
• WHO
22 Fachgebiet 32 - Surveillance
EU
• Entscheidung Nr. 2119/98/EG (Schaffung eines Netzes für die epidemiologische Überwachung…)
– Artikel 4
• Entscheidung Nr. 2000/57/EG (über ein Frühwarn- und Reaktionssystem für die Überwachung und die Kontrolle übertragbarer Krankheiten…)
– Anhang
23 Fachgebiet 32 - Surveillance
24 Fachgebiet 32 - Surveillance
EU kritisiert Deutschland, dass TB Fall in Trier nicht gemeldet wurde
25 Fachgebiet 32 - Surveillance
WHO
• Internationale Gesundheitsvorschriften (2005)
26 Fachgebiet 32 - Surveillance
Kernkapazitäten auf nationaler Ebene
• Innerhalb von 48 Stunden– alle dringenden Ereignisse, auch internationale, bewerten– ggf. Meldung (auch Maßnahmen) innerhalb von 24h an WHO(Summe 72 Stunden)
• Schutzmaßnahmen– Kontrollmaßnahmen gegen Ausbreitung festlegen
– Unterstützung durch Spezialisten, Labor und Logistik
– Verbindung zu leitenden Verantwortlichen und anderen zuständigen Regierungseinrichtungen aufnehmen
– Kontakte zu Krankenhäusern, Laboren etc. zur Verbreitung von Empfehlungen
– Nationalen Notfallplan entwickeln, anwenden und fortführen
– Gewährleistung der Maßnahmen rund um die Uhr
27 Fachgebiet 32 - Surveillance
WHO
• IGV (2005) nicht nur für "Potential International Public Health Emergencies", sondern auch für „normale“ Gefahren der internationalen Ausbreitung von Infektionskrankheiten
• NFP können von anderen NFP auch direkt kontaktiert werden
• Algorithmus (Anlage 2 IGV (2005)) soll ein Leitfaden sein
• Die Entscheidung, ob etwas berichtet oder gemeldet werden muss, liegt bei den Experten.
28 Fachgebiet 32 - Surveillance
Sind die Auswirkungen des Ereignisses auf die öffentliche Gesundheit schwerwiegend?
Ist das Ereignis ungewöhnlich oder unerwartet ?
Ist das Ereignis ungewöhnlich oder unerwartet?
Besteht ein erhebliches Risiko einer grenzüberschreitenden Auswirkung?
Besteht ein erhebliches Risiko einer grenzüberschreitenden Auswirkung?
Besteht ein erhebliches Risiko der Beschränkung internationaler Reisen oder des internationalen Handels?
Nein
JaJa
In diesem Stadium nicht zu melden. Erneut bewerten, wenn weitere Informationen verfügbar
Nein
Nein
Nein
Ja
Ja
Ja
Ja
Nein
Nein
Ja
Entscheidungsschema der WHO
Ereignis ist nach den IGV an die WHO zu melden
29 Fachgebiet 32 - Surveillance
Arten des Kontaktes zwischen Ländern und der WHO nach den IGV
Art des Kontaktes
Referenz zu IGV Kontakt initiiert durch
Kriterien und Inhalt des Kontaktes
Meldung Artikel 6 und Anhang 2
Land Vorgeschriebene Meldung aller Ereignisse, die eine gesundheitliche Notlage von internationaler Tragweite im eigenen Hoheitsgebiet darstellen können gemäß Anhang 2.
Konsulta-tion
Artikel 8 Land Freiwillige Konsultation bei Ereignissen, die gemäß Artikel 6 nicht meldepflichtig sind. Dies können Ereignisse sein, für die es unzureichende Informationen gibt, um die vier Fragen aus Anhang 2 zu beantworten.
Unterrich-tung
Artikel 9.2 Land Vorgeschriebene Information über öffentliche Gesundheitsrisiken außerhalb des Landes, wie z. B. durch exportierte oder importierte menschliche Fälle, Vektoren oder Güter.
Bestäti-gung oder Widerle-gung
Artikel 9.1 und 10 WHO Vorgeschriebene Rückmeldung des Vertragsstaates auf WHO-Anfragen für die Bestätigung (oder Widerlegung) von Ereignissen, die der WHO weder durch Meldung noch durch Konsultation bekannt sind.
30 Fachgebiet 32 - Surveillance
Verlauf der Meldungen
*NFP = National Focal Point = nationale IGV-Anlaufstelle
Kliniken, niedergelassene Ärzte, Grenzstellen
Gesundheitsämter
Landesgesundheitsämter
RKI, Ministerien
Gemeindeebene
Landesebene
Nationale Ebene 24 h NFP* am BMI
Bewertung nach Schema
31 Fachgebiet 32 - Surveillance
WHO / WHO-IGV-Kontaktstelle
LZ BMI, nationale IGV-Anlaufstelle
radio-nukleare Gefahr
Lagezentren/ Krisenstäbe Länder
RKI
übertragbare Krankheit chemische Gefahr
mittlere und lokale Ebene
BBKBMU
Eingang von Mitteilungen der WHO nach IGV (2005)
GMLZ
BMG
Landesstellen,Gesundheitsämter
AA
Krankenhäuserniedergelassene
Ärzte
BMI
Länderministerien Gesundheit
BMELV
BVLPEI
BfArM
mittlere und untereVerwaltungsbehörden
Veterinär u. LM
mittlere und untereVerwaltungsbehörden
UBA
BMVg
BKA BPol
Inneres
FLI
32 Fachgebiet 32 - Surveillance
Ereignis basierte Surveillance
• Systeme Tageszeitungen
PULS
33 Fachgebiet 32 - Surveillance
Epi-Lag
Sammeln von Informationen
Early Warning and Response System - Meldungen
Pro-Med Meldungen
Fachgebiete der Abteilung für Infektionsepidemiologie RKI
IGV-Meldungen
Infektions- epidemiologische Rufbereitschaft am RKI*
ECDC „weekly threat report“
Zusammenstellen und Bewerten nationaler und internationaler
Ereignisse
Telefonkonferenz
Verfassen des Konferenz-Protokolls
Publikation des Konferenz-Protokolls über Verteiler-Liste
Tag 1
Tag 2
Tag 3
Protokoll wird von Fachgebieten der Abt. 3 am RKI gegengelesen
34 Fachgebiet 32 - Surveillance
Internationale Quellen
ProMED-mail (Program for Monitoring Emerging Diseases)www.promedmail.org
EWRS (Early Warning and Response System)
CDTR (Communicable Disease Threats Report)
Meldungen gemäß IGV (Internationale Gesundheitsvorschriften)
35 Fachgebiet 32 - Surveillance
Erkrankung
N° Ereignis-
se Ereignis Erkrankung
N° Ereignisse
Ereignis
N* I** N* I**
Masern 24 16 8 West-Nil-Fieber 4 0 4
Meningitis 16 14 2 Chikungunya-Fieber 3 1 2
Pandemische Influenza (H1N1) 2009 11 10 1 FSME*** 3 1 2
Hämorrhagisches Fieber 11 3 8 Gastrointestinale Erkrankungen 3 3 0
Poliomyelitis 9 0 9Nicht diagnostizierte
Erkrankung 3 2 1
Salmonellose 9 7 2 Lassa-Fieber 3 2 1
Norovirus-Erkrankung 8 7 1 Shigellose 3 2 1
Saisonale Influenza 8 6 2 Creutzfeldt-Jakob-Krankheit 2 0 2
Mumps 7 2 5 Myositis, epidemische 2 2 0
Kuhpocken 6 6 0 Listeriose 2 1 1
Legionellose 6 2 4 Tollwut 2 2 0
Tuberkulose 6 4 2 Typhus 2 2 0
Botulismus 5 3 2 Akute respiratorische Infektion 1 0 1
Hepatitis A 5 3 2 Anthrax 1 0 1
Pertussis 4 3 1Aviäre Influenza (globales
update) 1 0 1
Pest 4 0 4 Cholera 1 0 1
36 Fachgebiet 32 - Surveillance
GA RKILandesstelle
GAAusland
Staatlicher Ansprechpartner
im Ausland
IHR
EWRS
Information bei jedem Fallmit internationalem Bezug
Bitte um Informationdes zuständige GAdes Landes
Kontakt undAustauschzum Fall
bei BedarfSOPs vorhandenfür TB und Legionellose
bei Bedarf
Information
evtl. Anfrage zur Unter-stützung bei Kontaktaufnahme mit GA im Ausland
Kommunikationswege
37 Fachgebiet 32 - Surveillance
GA RKILandesstelle
IHR
EWRS
Information bei jedem Fallmit internationalem Bezug
bei Bedarf
bei Bedarf
Kommunikationswege
Ärzte (Ereignisse jenseits Meldepflicht)
??ProMEDMediysyECDCWHO…
38 Fachgebiet 32 - Surveillance
Herausforderungen
• Kommunikation fördern, Netzwerke bilden
• Zusammenarbeit mit Ärzten fördern
– rasche Meldung
– Aufklärung der Patienten
– Ursachenkonzepte entwickeln
– Präventionskonzepte (Therapie, Isolation, Impfung)
• Qualifizierung durch Verfahrensweisen und Fortbildungen
• Auch Infektionen meldungswürdig, die in Deutschland zunächst nicht so erscheinen
• 24/7 Erreichbarkeit der Gesundheitsämter
39 Fachgebiet 32 - Surveillance
Risikoanalyse zur Identifizierung von prioritären Risiken Ansatz einer Matrix
Wahrscheinl-ichkeit
Konsequenzen
unerheblichgeringfü-
gigmäßig
bedeu-tend
schwer-wiegend
fast sicher
wahrschein-lich
möglich
unwahr-scheinlich
selten
Seasonal influenza
Avian influenza
Cholera
Plague
CCHF
Smallpox
SARSWild Polio Virus
Measles
HIV blood transfusion
Hepatitis A
TBE
Typhoid
Salmonella
Pandemic influenza
40 Fachgebiet 32 - Surveillance
Kernkapazitäten zu benennder Häfen/ Flughäfen/ Grenzstellen
Überwachung Inspektion Aktionspläne
Überprüfung
Ständige Kontrolle für sichere Umgebung
• Trinkwasser• Speiseräume
• sanitäre Einrichtungen• Abfälle
Reaktion auf
Ereignissevon internationaler
Tragweite
Überprüfung Behandlung
Transportmittel/ Güter
Ausstellung von Zertifikaten
Untersuchung Reisender
41 Fachgebiet 32 - Surveillance
Anforderungen an Kernkapazitäten- Zeitplan-
Kernkapazitäten
Juni 2009 Juni 2012 Juni 2016
Kapazitäten bewertet
und
Aktionsplan erstellt
Fehlende Kapazitäten entwickelt oder eingerichtet
Deadline
42 Fachgebiet 32 - Surveillance
RisikoabschätzungMeldungReaktion
RisikoabschätzungBerichterstattungReaktion
ErkennungBerichterstattungReaktion
Nationale Ebene
Mittlere Ebene
Notwendige Kapazitäten für die Surveillance und Reaktion auf jeder
Ebene
Lokale Ebene