Monitores Px Cirugia Neuro

8/15/2019 Monitores Px Cirugia Neuro

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En nuestro "edio con el ad,eni"iento de nue,as técnicas en la acti,idad neuro*uir+rgica se 0acenecesario el do"inio por los anestesi#logos de a*uellos "étodos *ue nos per"iten una ,igilancia control adecuados de la $unci#n cere(ral durante la cirugía es por ello *ue con el o()eti,o de lograr una actualizaci#n del te"a en este personal se realiz# la siguiente re,isi#n (i(liográ$ica.

ESARR5**5

En neuroanestesia todos los pacientes re*uieren un "onitoreo (ásico co"o lo re$iere el estándar de la escuela de "edicina de Har,ard: esta(lecida en $or"a de$initi,a pero en la práctica clínica se0a usado en $or"a segura 0asta por >? "inutos: 4a5 $recuencia cardiaca presi#n sanguínea cada- "inutos "ediante to"a directa o el uso del dina"ap@ 4(5 electrocardiogra"a to"ado en $or"acontinua desde el "o"ento de la inducci#n. 4c5 ,entilaci#n a sea por palpaci#n o(ser,aci#n dela (olsa de anestesia auscultaci#n de ruidos respiratorios o de pre$erencia la capnogra$ia@ 4d5circulaci#n por palpaci#n del pulso auscultaci#n de ruidos cardiacos o el uso del dosí"etro depulso@ 4e5 "onitor de descone/i#n del ,entilador el ,entilador de(e tener una alar"a dedescone/i#n en alg+n co"ponente del siste"a *ue de(e e"ite una se3al audi(le@ 4$5 analizador deo/ígeno la concentraci#n de o/ígeno en el siste"a respiratorio de(e ser "edido por un analizador de o/ígeno con alar"a de (a)a concentraci#n@ 4g5 "edida de la te"peratura. 4 B5

En $or"a general se pueden di,idir a los "onitores cere(rales en & categorías:

• 2os *ue esti"an el F6C los *ue se relacionan con la $unci#n cere(ral.

2os "étodos electro$isiol#gicos se e"plean cuando el paciente es incapaz de cooperar co"oconsecuencia de un da3o o agresi#n o (ien cuando se encuentra (a)o anestesia general. 4 5

2a e,aluaci#n del paciente despierto es la "onitorizaci#n (ásica de la su$iciencia del F6C la$unci#n neurol#gica. a"(ién se 0a(la de *ue en el paciente despierto se pueden e,aluar áreas*ue no se "onitorizan con electroence$alogra"a 4área del lengua)e5 4'5. Esta situaci#n ade"áses +til en ciertos tipos de cirugías 4palidoto"ia en en$er"edad de Par inson5 en la *ue los ca"(iosde la $unci#n "otora pueden ser detectados "ás oportuna"ente.

E2EC ! E;CEFA2 G!AMA 4EEG5

El EEG es la "edici#n de la acti,idad eléctrica espontánea del cere(ro la cual es el resultado delos potenciales in0i(itorios e/citatorios postsinápticos en la corteza super$icial 41?5.2a ,igilancia del EEG transoperatorio per"ite la detecci#n te"prana de 0ipo/ia is*ué"ica. 2aPa & o el F6C insu$icientes se re$le)an en el EEG en cuesti#n de segundos. Pri"ero la 0ipo/iaproduce acti,aci#n electroence$alográ$ica seguida de dis"inuci#n de $recuencia silencio eléctricoal $inal por eso se considera *ue el EEG puede detectar dis$unci#n celular is*ué"ica antes de *uee/ista da3o irre,ersi(le. 411 1&5


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E/isten otros ele"entos *ue ta"(ién a$ectan el EEG alertan al anestesi#logo antes di,ersassituaciones co"o son 41& 1'5:

• 2a PaC &

o 2a 0ipocapnia 4PaC & dis"inuida5 0ace "ás lento el EEG.

o 2a 0ipercapnia ligera 4PaC & au"entada5 au"enta la $recuencia la gra,e reducela $recuencia la a"plitud de las ondas.

• 2a te"peratura

o Cuando la te"peratura corporal cae a "enos de '- grados C la 0ipoter"ia causauna dis"inuci#n progresi,a de la ,elocidad de la acti,idad.

o El silencio eléctrico co"pleto ocurre cuando la te"peratura cae a 1-=&? grados C.

P!E6% ; %; !AC!A;EA2 4P%C5

2a P%C es un re$le)o de la “co"pliance” cere(ral per"ite calcular la presi#n de percusi#n cere(ral4PPC5. Por orden de $recuencia la P%C se "onitoriza en los pacientes con lesiones cere(ralesseguidos de los *ue presentan tu"ores cere(rales de gran ta"a3o aneuris"as inter,encionesno neuro*uir+rgicas prolongadas en las ,ícti"as de politrau"atis"os con alto riesgo de desarrollar un 0e"ato"a intracraneal o un ede"a cere(ral 4195.

2os o()eti,os principales de la "onitorizaci#n inclu en la opti"izaci#n de la Presi#n de Per$usi#nCere(ral la pre,enci#n de la 0erniaci#n cere(ral "ediante el inicio in"ediato del trata"iento de la0ipertensi#n endocraneana 4H EC5. 2os "étodos de "onitorizaci#n "ás utilizados son: por cateter intra,entricular 4por ,entriculosto"ia5 por perno su(aracnoideo por cateter su(aracnoideo por transductor epidural por perno cateter su(dural por transductor epicraneal 4no in,asi,o5 por "onitor intraparen*ui"atoso $i(rosc#pico 4"onitor de ca"ino5. 2a P%C nor"al es de ?=1? ""Hglos pacientes con P%C "a or de &? ""Hg tienen signi$icati,a"ente peor pron#stico *ue a*uellos*ue no alcanzan esa ci$ra. alores superiores a 9? ""Hg durante "ás de 1- "inutos sonconsiderados co"o H EC se,era. 2as co"plicaciones del "onitoreo de la P%C inclu en: in$eccion0e"orragia "al $unciona"iento "ala posici#n o(strucci#n 4419 1-5.

D PP2E! !A;6C!A;EA2 4D C5

El D C descu(ierto por Aaslid en 1 B& "ide las ,elocidades de $lu)o de las arterias cere(rales"a ores "ediante un $lu)#"etro (idireccional *ue e"ite se3ales pulsadas de &MHI de $recuenciaa tra,és de un cristal piezoeléctrico. Este "étodo resu"e la "edici#n de la ,elocidad del F6C de$or"a no in,asi,a. 41>5

2as se3ales de ,elocidad de la sangre recogidas se presentan co"o una onda pulsátil *uedeno"ina"os sonogra"a. Para o(tener la se3al la sonda se sit+a so(re las zonas de "a or so"nolencia craneal o ,entanas #seas la esca"a te"poral es la "ás e"pleada a *ue per"iteacceder a toda la circulaci#n anterior del polígono de Jillis a los seg"entos P1 P& de laposterior. tras ,entanas son el $ora"en "agno para la circulaci#n posterior la #r(ita parae/a"inar el si$#n carotideo la arteria o$tál"ica. 41 5

2a arteria cere(ral "edia es la "ás co"+n"ente "onitorizada por esta "edio se pueden"onitorizar si"ultánea"ente las & arterias cere(rales "edias a tra,és de lo cual se deter"ina por la co"paraci#n de la se3al en a"(as la e/istencia de patología unilateral 41 1B5.


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2os datos "ás signi$icati,os *ue o$rece el D C son la esti"aci#n de las resistencias cere(ro,ascular la cuanti$icaci#n de las ,elocidades de $lu)o 41B5.

2a se3al nor"al o(tenida del D C es si"ilar a la plesti"ogra$ia de cual*uier arteria. Cuandoe/isten ,alores "u ele,ados estare"os $rente a 0ipere"ia o ,asoespas"o a *ue este produceuna dis"inuci#n en el F6C pero un au"ento en su ,elocidad. El patr#n oscilante o(ser,ado en el

D C 0a sido asociado con F6C se,era"ente deteriorado con "uerte cere(ral. 41 5

Con el D C se pueden diagnosticar o detectar di,ersos estados patol#gicos co"o son: detecci#nde aire o "icroe"(olos en la ,asculatura cere(ral 4 5 diagn#stico $uera del *uir#$ano de estadospatol#gicos *ue a$ectan F6C tales co"o: en$er"edad carotidea 4B5 ,asoespas"o cere(raldespués de He"orragia 6u(aracnoidea 4 5 ,asoespas"o después de trau"atis"ocraneoence$álico 41?5 para deter"inar "uerte cere(ral 4 5. a"(ién 0a sido +til para conocer lose$ectos de ,arios $ár"acos 4B5 inclu endo anestésicos so(re la ,asculatura autorregulaci#n delos ,asos cere(rales 411 1& 1'5.

7%ME !%A DE2 ?= ? 5 indica *ue el F6C glo(al es adecuado sin e"(argo no e/clu e a unais*ue"ia $ocal.


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2a o/i"etría cere(ral se 0a usado para ,alorar ca"(ios del F6C de $or"a no in,asi,a durante:Endarterecto"ia carotidea pudiendo detectar is*ue"ia cere(ral durante el co"ple)o carotideo cuando el F6C es inadecuado sugiere necesidad de un s0unt intralu"inal pass cardiopul"onar 4&-5.

P E;C%A2E6 E CAD 6

2os potenciales e,ocados 4PE5 re$le)an la integridad de ele"entos $uncionales especí$icos del6;C inclu endo ner,ios craneales tractos "edulares. En a*uellos procedi"ientos en los *ueestas estructuras del 6;C se encuentran en riesgo los PE aportan in$or"aci#n acerca de suestado $isiol#gico por lo tanto del pron#stico de la $unci#n 4&? &15.

2os PE sensoriales 4PE65 ,aloran la integridad de circuitos neurales desde un ner,io peri$érico4 "ás co"+n"ente el "ediano o ti(ial posterior5 a la corteza sensiti,a los PE "otores 4PEM5"onitorizan la acci#n de tractos descendentes desde la corteza "otora los PE ,isuales 4PE 5,aloran el a/is o e)e ,isual es decir la ,ía desde la corteza occipital 0acia la retina la respuestae,ocada auditi,a 4!EA5 ,alora el tallo cere(ral 4 algunas zonas corticales5 a tra,és del ner,iococlear ,ías intrínsecas cocleares. 4&'5

Cuando se registran los PE de(en controlarse los $actores anestésicos $isiol#gicos a"(ientalescapaces de producir este patr#n alterado. 4&' &95

odos los anestésicos *ue se conocen in$lu en en los PE en cierta "edida. 2a sensi(ilidad de losPE a los e$ectos $ar"acol#gicos ,aría con la "odalidad *ue se ,igile. 2os PE so"atosensoriales los PE son "as ,ulnera(les a las in$luencias anestésicas *ue los potenciales de tallo ence$álico4PEAE5 los co"ponentes su(corticales de los PE66. En general para o(tener registrostransoperatorios satis$actorios de PE6 es i"portante "antener ni,eles constantes de anestésicos.En especial de(en e,itarse la ad"inistraci#n en (olo de agentes intra,enosos ca"(iosacentuados de la concentraci#n inspirada de los agentes in0ala(les so(re todo en "o"entos enlos *ue podría ocurrir alguna lesi#n neurol#gica. De esto se deri,a *ue cuando se registran los PEcorticales 4PE66 o PE 5 es preciso utilizar técnicas intra,enosas las concentraciones altas de losanestésicos ,olátiles eli"inan los potenciales corticales 41B &?5.

2os $actores $isiol#gicos co"o te"peratura presi#n sanguínea sisté"ica Pa & PaC & puedenalterar los PE6 de(en controlarse durante el registro transoperatorio ade"ás la 0ipoter"ia co"ola 0iperter"ia ta"(ién a$ectan a todos los PE6 41>5.

Ade"ás se de(e tener en cuenta la te"peratura de los lí*uidos *ue se utilizan para irrigar elcere(ro o la "édula espinal pues pueden causar ca"(ios drásticos en los registros a pesar deuna ci$ra nor"al de la te"peratura central. Por tanto de(en su"inistrarse soluciones parairrigaci#n a te"peratura corporal 419 1-5.

Durante la reparaci#n para escoliosis se o(ser,aron en algunos casos ca"(ios en los PE66 *uese resol,ieron con ele,aciones de la presi#n sanguínea esto sugiere *ue la "anipulaci#n de la"édula espinal durante los ni,eles “seguros” de 0ipotensi#n puede causar is*ue"ia signi$icati,a41-5.

E/isten ,arias indicaciones para la ,igilancia de los PEM transoperatorios. ienen utilidad especialpara la conser,aci#n de la $unci#n "otora durante los procedi"ientos en los *ue el da3o inducidopor la operaci#n puede ser especí$ico del siste"a "otor por e)e"plo la e/tirpaci#n *uir+rgica detu"ores intra"edulares puede deri,ar un da3o selecti,o de los tractos corticoespinales se utilizanlos PEM para guiar la resecci#n *uir+rgica 41- 1>5.

M ;% !E DE 2A P! F


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radicional"ente los signos ,itales la constante ,igilancia clínica del paciente 0an puesto de"ani$iesto la insu$iciente analgesia o la presencia de "o,i"ientos durante la anestesia generalpero la presencia del dolor la conser,aci#n de la "e"oria durante la anestesia son cuestiones*ue son de interés para el anestesi#logo. De(ido a estas preocupaciones 0an aparecido di,ersos"étodos de ,igilancia para poder deter"inar el grado o pro$undidad anestésica. Ade"ás de las,ariaciones en los signos ,itales secundarias a las respuestas auton#"icas la presencia decontracciones espontáneas en el tercio in$erior del es#$ago electro"iogra"a $acial espontáneoEEG espontáneo "edici#n del poder espectral índice (iespectral 4&-5 son "étodos utilizados paradeter"inar tan i"portante aspecto.

2a "edici#n del poder espectral consiste en cuanti$icar los ca"(ios en $recuencia en a"plitud delEEG. 2a $recuencia "edia los (ordes espectrales son a*uellos por de(a)o de los cuales seencuentra el -? el - del poder del EEG respecti,a"ente. 4&&5

El índice (iospectral 4% 5 es el pri"er tipo de "onitorizaci#n para la e,aluaci#n de los e$ectos0ipn#ticos de los $ár"acos se deri,a del análisis de regresi#n del EEG de indi,iduos anestesiadosde los *ue se conocían su EEG despiertos dor"idos $isiol#gica"ente. 2a ecuaci#n de regresi#nse trans$or"# en una escala de ? a 1?? en donde ? es isoeléctrico 1?? es despierto. Es "udi$ícil encontrar respuesta a la ,oz cuando el % es "enor de >?. 6e 0a de"ostrado *ue el uso de

% para deter"inar el co"ponente 0ipn#tico de la anestesia reduce la dosis del anestésico eltie"po del despertar "e)ora las estadísticas de pron#sticos en la unidad de cuidados intensi,os4&& &'5.

M ;% !E DE2 EM 2%6M AE!E E; 6 4E A5

En las inter,enciones neuro*uir+rgicas donde la cirugía es por enci"a del ni,el del coraz#n puedeocurrir E A. Este se asocia "ás $recuente"ente en el paciente en posici#n se"isentada o sentada*ue ,a para un procedi"iento de $osa posterior de(ido a *ue se $acilita la entrada de aire por unapresi#n negati,a a ni,el de las ,enas no colapsa(les co"o las ,enas diploicas o los senos,enosos. 419 &?5

2as "ani$estaciones pul"onares del E A inclu en 0ipertensi#n pul"onar alteraci#n en el

interca"(io gaseoso 0ipo/e"ia retenci#n de di#/ido de car(ono au"ento en el espacio "uerto dis"inuci#n del di#/ido de car(ono al $inal de la espiraci#n. 2a dis"inuci#n del retorno ,enoso lle,aa la dis"inuci#n del gasto cardiaco con dis"inuci#n de la presi#n arterial sisté"ica. Puede 0a(er is*ue"ia "iocárdica cere(ral co"o resultado de la 0ipo/e"ia la 0ipotensi#n persistente. Dentrolas "ani$estaciones cardio,asculares se producen (lo*ueo del tracto de salida del ,entrículoderec0o *ue lle,a a la o(strucci#n ,enosa con dis"inuci#n del gasto cardiaco dilataci#n $allo del,entrículo derec0o con is*ue"ia "iocárdica cere(ral arrit"ias colapso cardio,ascular. 2aincidencia de E A esta entre un >N1> 41>5

El doppler precordial es el "ás usado co"+n"ente "ás sensi(le para la detecci#n de aire en laaurícula derec0a de(e ser usada en todos los pacientes en posici#n sentada. El "onitor es capazde detectar cantidades pe*ue3as de aire co"o ?.&- "l. El transductor se coloca a lo largo del(orde paraesternal derec0o entre el tercero el se/to espacio intercostal para au"entar al

"á/i"o las se3ales audi(les de la aurícula derec0a. 2a colocaci#n correcta se corro(ora con lain ecci#n de -=1? "l de 66F o ?.- N 1"l de aire por el catéter ,enoso central. El $lu)o tur(ulentoresultante ca"(ia los sonidos del doppler a un ruido agudo si"ilar al *ue produce el aireintra,ascular 41>5.

El catéter en la aurícula derec0a constitu e otro recurso a utilizar en la "onitorizaci#n del E A. 6eusa para aspirar aire *ue está entrando a la aurícula derec0a de $or"a terapéutica ade"ás nosa uda a con$ir"ar el diagn#stico. El catéter en la arteria pul"onar puede detectar un au"ento de laarteria pul"onar siendo "ás sensi(le *ue la capnogra$ía para detectar el E A pero tiene co"odes,enta)a con relaci#n a esta *ue constitu e un proceder in,asi,o 41B &?5.


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El capn#gra$o co"ple"enta las capacidades del doppler por*ue dis"inu e las e"(olias sintrascendencias 0e"odiná"icas escuc0adas por el doppler de las e"(olias i"portantes. 2ossonidos del doppler sin reducci#n del EtC & casi sie"pre indican grandes cantidades de aire 4&15.

2a capnogra$ía se considera un "onitoreo de gran i"portancia en los procederes neuro*uir+rgicospor*ue ade"ás de lo descrito anterior"ente nos aporta in$or"aci#n con$ia(le so(re la PaC &

descone/i#n accidental del tu(o endotra*ueal intu(aci#n eso$ágica "eta(olis"o aéreo 4&15.

5% *6S 5%ES

Con la realizaci#n de esta re,isi#n pudi"os concluir *ue e/isten nu"erosas "odalidades deneuro"onitorizaci#n descritos anterior"ente todas con escasa o nula in,asi,idad las cualesproporcionan una in$or"aci#n de (ienestar de la $unci#n cere(ral

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