Mortalidad y supervivencia · Lues, VHA) Otros aspectos(1,2,3) ... resultado de la serología Tto. habitual: Ceftri o Cefixima (1 dosis), Azitro 1g (1 dosis) o Doxiciclina

Casos clínicos

Curso ITS

Donostia, 24/4/13

Harkaitz Azkune Galparsoro

Caso 1: Uretritis

Caso 1

MC: Varón de 21 años con supuración

uretral

ENFERMEDAD ACTUAL:

Desde hace 5 días secreción uretral.

RS de riesgo (no protegida) 2 días antes

EXP. FISICA:

Caso 1

¿Gérmenes esperables y tto?

a) Trichomonas Vaginalis y E.coli / solo Azitromicina 2g v.o

b) Probable uretritis gonocócica / solo tto cipro oral

c) Probable Uretritis gonocócica + posibilidad de CT / Ceftriaxona 250 mg i.m + Azitromicina 1 g v.o (ambas dosis única)

d) Probable CT / tto con doxiciclina 100 mg/ 12h x 7 días

Uretritis. Causas (1,2,3)

Infecciosas: múltiples posibles m.o

No infecciosas: autoinmune, traumática,

20-30% no se identifica germen

Caso 1: Uretritis

(1) Grupo de trabajo sobre ITS. Infecciones de transmisión sexual: Diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Documentación ministerio ITS 2011. Disponible en www.msps.es. (2) Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59(RR-12):1-110. (3) Revised version of the Canadian STI Guidelines – 2006 edition. www.publichealth.gc.ca/sti

Gonocócicas (UG):

• N. gonorrhoeae.

• PI 2-10 días

• Exudado uretral

amarillento.

• Muchas veces con CT

• Asintomáticos 1-3%

No Gonocócicas (UNG):

• Exudado mucoso / transparente

• C. Trachomatis; 15-40% de UNG.

PI 7-14 días

• M. genitalium: 15-25% de UNG

• U. urealyticum: 10-40% de UNG

• Otros: T. vaginalis, VHS,

Adenovirus ¿otras especies

de mycoplasma y Ureplasma?

• Menos frecuentes: BGN

(relaciones anales insertivas), etc.

• Asintomáticos: hasta el 50%

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Uretritis.Tratamiento(1,2,3)

Empírico: Cubrir siempre Gonococo y CT

Abstención RS durante 7 días

No cubrir Trichomonas, candida, etc. de entrada

Alérgicos * o pautas alternativas:

Caso 1: Uretritis

Ceftriaxona 250mg i.m o Cefixima 400mg v.o (1 dosis)

+

Azitro. 1g v.o (1 dosis) o Doxi. 100mg (1/12h x 7 días)

Azitromicina 2g v.o (1 dosis) solo en casos aislados (fácil R)

Espectomicina: cara, i.v y dificultades para obtenerla

Ciprofloxacino: solo si antibiograma S (cada vez > R)

* RC con cefas 1ª (5-10%), < con Cefas 3ª. C/I solo si RAM severa con Peni.


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Caso 1

¿Gérmenes esperables y tto?

a) Trichomonas Vaginalis y E.coli / solo Azitromicina 2g v.o

b) Probable uretritis gonocócica / solo tto cipro oral

c) Probable Uretritis gonocócica + posibilidad de CT / Ceftriaxona 250 mg i.m + Azitromicina 1 g v.o (ambas dosis única)

d) Probable CT / tto con doxiciclina 100 mg/ 12h x 7 días

Caso 1.Más preguntas…

¿Qué estudios realizarías?

a) Es suficiente con un Urocultivo

b) UroC, Autotoma uretral y serología VIH

c) Muestra uretral, UroC y serología VIH

d) Muestras Uretra (Gono, CT, cultivo) +/-muestras de Faringe y Recto (según practicas) + serologías (VIH, VHB, VHC, Lues, VHA)

Otros aspectos(1,2,3)

Uretritis (Cualq.ETS) = Exposición de riesgo

¡¡No limitarse!! Descartar otras ETS

Muestras según tipo RS

Caso 1: Uretritis


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Muestras, en general;

Oral: Gono y CT

Uretra: Gono, cultivo y CT

Rectal: Gono y CT (cito y VPH)

Vagina: Cultivo (cultivo hab., Tricho, Candida)

Cervix: Gono, CT, VPH (+/- 3 cito)

Serologías:

VIH, Lues, VHC ¡¡SIEMPRE!!

VHB y VHA, según susceptibilidad y practicas

Caso 1: Uretritis


TOMA DE MUESTRAS (I):

De forma óptima el paciente debe de llevar al

menos dos horas sin orinar.

Torundas de dacron o alginato cálcico. La

madera y el algodón son tóxicos para

Chlamydia.

Caso 1: Uretritis


Muestras Fa,Va,Ce y R

Cultivo general y Gono

Muestras Uretral y ¿Ce?

Cultivo Gono, CT y Viral

Muestras Fa, Ce y R

Cultivo CT (y Viral)

TOMA DE MUESTRAS (II):

Utilizar un medio de transporte adecuado para

virus, gonococo, chlamydia…

Remitir con rapidez al laboratorio de microbiol.

Evitar solo UroC y autotomas

Ante duda, remitir para toma, seguimiento y tto a

Cta. de ITS

Caso 1: Uretritis


Cultivo Gonococo

Cultivo CT, Virus y “PCR”

Cultivo Habitual, Hong., Trich.

TOMA DE MUESTRAS (III):

FARINGEO:

Gono y CT

Caso 1: Uretritis


TOMA DE MUESTRAS (IV):

URETRAL:

Gono, habituales, myco y CT

Caso 1: Uretritis


TOMA DE MUESTRAS (V):

VAGINAL / endoCERVIX: Vagina: Cultivo (cultivo hab., Tricho, Candida)

Cervix: Gono, CT, VPH

(+/- 3 cito)

Caso 1: Uretritis


TOMA DE MUESTRAS (VI):

RECTAL:

Gono y CT (VPH)

Caso 1: Uretritis


Caso 1 …la respuesta

¿Qué estudios realizarías?

a) Es suficiente con un Urocultivo

b) UroC, Autotoma uretral y serología VIH

c) Muestra uretral, UroC y serología VIH

d) Muestras Uretra (Gono, CT, cultivo) +/- muestras de Faringe y Recto (según practicas) + serologías (VIH, VHB, VHC, Lues, VHA)

Cta. de resultados: Sigue con síntomas

Uretra: Leucos (+), BCG (+), cultivo (+) para Corynebacterium glucurolyticum.

Resto de cultivos, “PCR”-es y serologías sin alteraciones

Enseñanza: Los resultados no son siempre los

que esperas (aún haciéndolo bien)

Importancia de los cultivos

Que se hizo: ¿Colonizante vs. infección(1)? Tto

con Amoxi 500/8h x7d curación

Caso 1: Uretritis

… de la teoría a la practica;

(1) Galan-Sanchez F, et al. Urethritis due to Corynebacterium glucuronolyticum. J Infect Chemother. 2011 Oct;17(5):720-1.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=corynebacterium+glucuronolyticum+AND+urethritis

Caso 2: Uretritis

Varón de 31 años con supuración uretral

Caso 2

Valoración 2ª Cta. / resultados:

• Uretral: Leucos (+) con PCR

CT (+)

• Resto de cultivos, “PCR”-s y

serologías sin alteraciones.

• Educación sexual y

recomendación de repetir

serologías en meses

Valoración 1ª Cta.:

• Hª de ETS

• Exploración: exudado uretral

mucoso.

• Toma de cultivos según

practicas, serologías

• Tto empírico con Ceftri. 250

mg i.m + Azitromicina 1 g v.o

• Abstención de RS durante 7

días

• Cita para resultados

…al mes acude de nuevo a Cta. por

empezar de nuevo con misma clínica y

exudado mucoso.

¿Cómo actuarías?

a) No hacer nada y “dar más tiempo”

b) Toma de muestras habitual de control post-tto

c) Descartar re-infección, repetir estudio y tto

d) Tto T.vaginalis, sin realizar cultivos

Caso 2

Control post-tto ¿Indicado?

En general NO

Debe realizarse en caso de*: Persistencia de síntomas

Tratamiento no adecuado

Aislamiento de patógeno resistente en el cultivo

Exista posibilidad de reinfección

Otras circunstancias: tratamiento de embarazadas o en

localizaciones anatómicas más difíciles de erradicar,

como por ejemplo la faringe

Valorar “nuevo control” a los 3 o 6 meses (si

CT o Gono) por alta tasa de reinfecciónes.

Caso 2

* a las 3-5 semanas de haberlo completado

Uretritis recurrente / persistente (I); De difícil manejo

Fundamental objetivar signos de uretritis y diferenciarlo de alteraciones funcionales

En caso de objetivarse uretritis, valorar:

Re-exposición a pareja no tratada

Infección con nueva pareja

Tto no correctamente realizado

Infección por otros gérmenes

Micro-organismos resistentes

Otras causas: ITU, prostatitis, irritación química,…

Caso 2

Uretritis recurrente / persistente (II);

Considerar:

Nuevas tomas para CT y Gono.

Tomas de T. Vaginalis, VHS, U. Urealyticum y

Mycoplasma.

Derivar a Cta. de Urología o Infecciosas

Tratamiento: mientras llegan los resultados

Caso 2

Re-tto con pauta inicial (si re-exposición a no tratado o mal tto)

-------------------------------------------------------

Metronidazol 2g v.o (1 dosis) o Tinidazol 2g v.o (1 dosis)

+

Azitro. 1 g v.o (1 dosis) (si no se ha empleado) o Doxi 100mg/12h

x 7dias (si no se ha empleado)

…volviendo al caso

Re-interrogado: refiere haber tenido RS no

protegidas con pareja no tratada

¿Hay que tratar a las parejas?

a) Si, a todas las que ha tenido

b) No, solo si tienen síntomas

c) Hay que esperar el periodo ventana

d) Si, es fundamental estudiar y tratar a todas las

parejas de los últimos 60-90 días (según

etiología).

Caso 2

Estudio de parejas:

Fundamental

Estudiar parejas previas a inicio de síntomas de los últimos:

Riesgo contagio: UG 30-70%, Lues precoz 30%

• Gonococo 60 días previos

• Chlamydia 60 días previos

• Lúes 90 días previos

Caso 2

Tto empírico de la pareja: Indicado en caso de

Valorar facilitar tto para la pareja:

S/t si dudas de que acuda a estudio

Beneficio demostrado en HTS con Gono y CT

Aumenta posibilidades de que el caso índice informe a su pareja

No recomendado en HSH (riesgo de otras ITS)

• Gonococo y Chlamydia Si

• Lues (1ª, 2ª o L. precoz): Si, indistintamente de

resultado de la serología Tto. habitual: Ceftri o Cefixima (1 dosis), Azitro 1g (1 dosis) o Doxiciclina

(100/12h x 7d) o PeniG Benzatina 2.400.000 (1 dosis).

…para terminar EVIDENTE IMPORTANCIA DEL SEXO

HAY Q PRACTICAR

BUEN

USO

Eskerrik asko

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