Úskalia diagnostiky a liečby inkontinencie moču

Ivan Bartošovič, 22.11.2014, hotel Permon Podbanské

Možnosti liečby inkontinencie moču

u geriatrickej populácie

Charakteristika inkontinencie u seniorov I.

Multifaktoriálne, komplexné príčiny

Objavuje sa ako príznak ochorení iných orgánov (demencie, PCh, CMP)

Vyššia prevalencia

Vyšší výskyt komplikácií

Časté funkčné postihnutie a závislosť

Vysoké náklady

Nedostatočná informovanosť

Topinková, E. Poruchy mikce a inkontinence ve vyšším věku. Postgraduální medicina, 1, 1999, č. 6, s. 79–86.

Charakteristika inkontinencie u seniorov II. Vyššia prevalencia

Seniori menej často vyhľadávajú odbornú pomoc

Seniori menej často dostávajú primeranú (evidence-based) starostlivosť

MI je spojená so závažnejšími následkami (riziko pádov, fraktúr, hospitalizácií)

MI je geriatrický obor („geriatric giant“)- konečný dôsledok viacerých podmieňujúcich rizikových faktorov a patofyziologických procesov

Nedostatok dôkazov z klinických štúdií so seniormi, hlavne krehkými „frail“ seniormi

Gibson,W., Wagg,A. New horizons: urinary incontinence in older people Age and Ageing 2014; 1-7, doi: 10.1.1093/aging/aft214

Geriatrická krehkosť - „frailty“ • pojem „geriatrická krehkosť, zraniteľnosť “ =

pribúdanie ťažkostí a funkčných deficitov seniora, ktorý neprimerane (intenzívne a progresívne) „chátra“ bez súvisu s nejakým konkrétnym ochorením

• Frailty syndróm je klinicky a funkčne významný multikauzálne podmienený pokles potenciálu zdravia (zdatnosti, odolnosti, adaptability) s kritickým poklesom funkčných rezerv prevažne v pokročilom veku, zaťažený nepriaznivou prognózou, stratou sebestačnosti, so závažnými komplikáciami a výskytom rôznych komorbidít a úrazov

Kalvach, Z. et al.: Křehký pacient a primární péče. Praha: Grada Publishing, 2011, 400 s. ISBN 978-80-247-4026-3.

Geriatrická krehkosť - „frailty“ Fenotyp „frailty syndrómu“ je daný prítomnosťou

aspoň troch z piatich základných znakov: 1. nechcený úbytok telesnej hmotnosti – minimálne 4,5

kg za rok 2. subjektívne vnímaná únava, vyčerpanosť 3. svalová slabosť (sarkopénia), nízka sila stisku ruky

(handgrip) 4. pomalá chôdza 5. nízka úroveň pohybovej aktivity (hypomobilita,

hypoaktivita)

Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for phenotype. J. Gerontol. A biol. Sci. med. Sci. 2001; 56(3): M146–56. ISSN 1079-5006.

Príčiny akútnej MI u seniorov

• Delírium, depresia, demencia

• Reštrikcia pohyblivosti (osteoartróza, poruchy zraku, strach z pádov, ortostatická hypotenzia, stav po CMP); retencia moču

• Symptomatické infekcie močových ciest, zápal, zápcha

• Náhla zmena životného prostredia a enviromentálne bariéry

• Násilie proti seniorom

LItomerický, Š.: Diagnostika a liečba inkontinencie moču u starých ľudí. Slov Lek, 2011, 21(35), č. 5-6, s 99-104.

Liečba MI u seniorov

interdisciplinárna individuálne prispôsobená aktuálnemu

psychickému, fyzickému a funkčnému stavu seniora závisí od príčin, typu a stupňa MI, veku a celkového stavu seniora prevažne volíme konzervatívne postupy

Možnosti liečby MI u seniorov

Režimové opatrenia

Behaviorálne techniky

Farmakoterapia

Absorpčné pomôcky a katétre

Chirurgická liečba

Režimové opatrenia

úprava prostredia – osvetlenie, madlá, odstránenie

prekážok

optimalizácia pitného režimu

dostatočná fyzická aktivita

zabezpečiť dostupnosť toalety (WC kreslo, fľaša) a

pomôcok uľahčujúcich mobilitu

zjednodušiť oblečenie

Litomerický,Š.: Diagnostika a liečba inkontinencie moču u starých ľudí. Slov Lek, 21(55), 2011, č. 5-6, s. 99-104.

Faktory životného štýlu

Pozitívny vplyv redukcie hmotnosti (cvičením, diétou) na MI u obéznych žien bol preukázaný v súboroch s priemerným vekom okolo 50 rokov

(AUWAD, W., et al.: Moderate weight loss in obese women with urinary incontinenc: a prospective longitudinal study. Int

Urogynecol J, 19, 2008, s. 1251-1259.).

V nórskej štúdii EPICONT (Epidemiology of Incontinence)

spomedzi 27 936 žien bolo 15,5 % 70 + ročných. MI bola

častejšie u fajčiarok (súčasných alebo bývalých, ktoré fajčili viac

ako 20 cigariet denne), pri vyššom BMI, pri pití čaju a menej

častejšia pri fyzickej aktivite nízkej intenzity (1 h a viac /týždeň)

Nezistili vplyv fyzickej aktivity s vysokou intenzitou, pitia alkoholu a kávy.

(HANNESTAD, Y.S. et al.: Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence ? The Norwegian EPICONT Study. BJOG, 110, 2003, s 247-254. ).

Behaviorálna liečba MI u seniorov I.

1. Závislá na pacientovi cieľom je zlepšenie, obnovenie porušenej

kontroly močenia zo strany CNS → senior bude schopný nezávislého močenia

vyžaduje motiváciu, adekvátne kognitívne funkcie, pravidelné vedenie mikčného denníka

tréning mechúra („bladder training“) → edukácia (techniky kontroly urgencie); schéma močenia; pozitívna stimulácia

cvičenie svalov panvového dna (PMFT - pelvic floor muscle training PMFT, Kegelove cviky)

Klausner, A.P., Vapnek, J.M.: Urinary incontinence in the Geriatric Population. The Mount Sinai Journal of Medicine, 70, 2003,č. 1, s. 54-61.

Tréning panvového dna

cvičenie svalov panvového dna, PMFT pelvic floor muscle training

cvičenie posilňuje svalstvo panvového dna a levátorov konečníka, je nenáročné aj pre starších a pri kvalifikovanej inštrukcii ľahko zrozumiteľné.

Cvičenie so spätnou väzbou (biofeedback) alebo elektrickou stimuláciou pod odborným vedením je efektívnejšie

Tréning panvového dna sa považuje za liečbu prvej línie pri MI u žien

LITOMERICKÝ, Š.: Diagnostika a liečba inkontinencie moču u starých ľudí. Slovenský lekár, 21(35), 2011, č. 5-6, s. 99–104. WRIGHT, G.: Urinary incontinence in older women: a review of conservative therapeutic interventions. Reviews in Clinical Gerontology, 24, 2014, 93-104.

Behaviorálna liečba MI u seniorov II. 2. Závislá na opatrovateľovi • u seniorov s poruchami kognitívnych funkcií a

mobility → cieľom je predchádzať epizódam inkontinencie („zostať suchý“); vyžadujú si zainteresovanosť personálu

časované močenie („timed voiding“); v pravidelných nemeniacich sa intervaloch – každé 3-4 hodiny chodí močiť

habituálne močenie („habit training“) – individuálne vypracovaný plán močenia pomocou mikčného denníka

Ouslander, J.G., Schnelle, J.F.: Incontinence in the Nursing Home. Ann Intern Med 1995; 122: 438-449.

Behaviorálna liečba MI u seniorov II. 2. Závislá na opatrovateľovi pripomínanie močenia („prompted voiding“) v

pravidelných intervaloch je senior upozornený, že má ísť na WC; kontroluje sa, či je „suchý“; ponúka sa mu močenie; zisťuje sa, či potreba asistencie; za úspešné vymočenie je pozitívne hodnotený

V NH v USA štúdia - komplexnejšie aktivity fyzioterapia k zlepšeniu mobility a nácviku presunu na WC, spojená s pripomínaním močenia, cvičením na zlepšenie koordinácie, svalovej sily a vytrvalosti tzv. „funkčný sprievodný tréning“ (FIT - Functional Incidental Training); Ø vek intervenčného súboru bol 77,8 r.; 47 (90 %) mužov; seniori cvičili 4x denne, 5 dní v týždni, po dobu 8 týždňov → zlepšenie inkontinencie

OUSLANDER, J.G. et al.: Functional Incidental Training: A Randomized, Controlled, Crossover Trial in Veterans Affairs Nursing Homes. JAGS, 53, 2005, 1091-11100.

Farmakoterapia MI u seniorov

• môže byť spojená s výskytom NÚL (anticholinergiká – kognitívne poruchy) a liekových interakcií

• u seniorov ovplyvnená zmenenou farmakokinetikou a farmakodynamikou; a polyfarmáciou či polypragmáziou

• je KI, pokiaľ neboli seniori dôkladne vyšetrení za účelom zistenia všetkých komorbidít a faktorov MI, neabsolvovali behaviorálnu liečbu, nemajú záujem o asistenciu pri močení resp. snahu riešiť svoje ťažkosti

• lieky majú preskripčné obmedzenia

Romančík,M.: Inkontinencia moču v geriatrii. In: Švihra, J. a kol.: Inkontinencia moču.

1. vyd. Martin :Osveta, 2012, s 253-271. ISBN 978-80-8063-380-6.

Chirurgická liečba MI u seniorov

Vek „per se“ nie je KI chirurgickej liečby, na zníženie rizika chirurgickej liečby by mal každý senior podstúpiť:

zhodnotenie a preliečenie komorbidity, ktorá môže prispievať k MI alebo komplikovať chirurgický výkon

opätovné zváženie chirurgického zákroku po preliečení

diskusiu o prínose a rizikách chirurgickej liečby

urodynamické vyšetrenie na spresnenie diagnózy

predoperačné vyšetrenie a zabezpečenie perioperačnej a postoperačnej starostlivosti

Thurof, J.E. et al:: EAU Guidelines on Urinary Incontinence. European Urology, 2011, 59, s. 387-400.

Absorpčné pomôcky

nejde o „terapeutický postup“, ale o zvýšenie komfortu a pocitu

bezpečia seniora; udržanie sociálnej kontinencie

Okrem pozitív prináša aj negatíva - strata kontroly nad

vyprázdňovaním, „spohodlnenie“ seniora a strata motivácie

personálu k behaviorálnym technikám

nemali by byť predpisované bez vyšetrenia pacienta, stanovenia

dg., typu inkontinencie a zhodnotenia potenciálu

pacienta k návrate kontinencie

Topinková, E. a spol. Jakou péči poskytujeme pacientům s inkontinencí v rezidenčních zařízeních a v domácí péči ? I. Názory a postoje zdravotníckych profesionálů. Čes Ger Rev 2009, 7(1), 14-21;

Liečba MI u „frail“ seniorov

úvodný menežment musí byť individualizovaný a ovplyvnený cieľom starostlivosti, preferenciami liečby, zostávajúcou dĺžkou života a najčastejšími klinickými diagnózami u niektorých seniorov je dôležite rozpoznať, že MI

riešená pomôckami je jedinou možnosťou, ktorá zostáva po liečbe komorbidít a iných faktorov jedná sa o stavy so závažnými poruchami mobility,

pokročilou demenciou a/alebo nočnou MI do liečby patria úpravy režimu, behaviorálne techniky úspešná je kombinácia

Thurof, J.E. et al:: EAU Guidelines on Urinary Intoctinence. European Urology, 2011, 59, s. 387-400.

.

Liečba pacientov s MI v Česku

Inco Forum ČR; „Inkontinence v kontextu ošetřovatelské péče“; 2008; 465 seniorov; 51,4 % bolo 80 ročných a starších; ÚSP, LDN, DS, ADP

• minimálne využívanie chirurgickej liečby (1,5 %) • nedostatočná je farmakoterapia (6 %) • cielená fyzioterapia je poskytovaná 29,7 % • permanentná katetrizácia 9,2 %; intermitentná

katetrizácia 3,2 % seniorom • nedostatky v diagnostike, u 69,9 % nie je známy typ

MI, urodynamické vyšetrenie 12,9 %

Topinková, E., et al.: Jakou péči poskytujeme pacientům s inkontinencí v rezidenčních zařízeních a v domácí péči ? II. Diagnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy u inkontinentních pacientů.Čes Ger Rev, 2009, 7(2), 82-89.

Liečba pacientov s MI na Slovensku

súbor 1023 respondentov; 60 + roční - 22 % súboru

• absorpčné pomôcky použité jednorázovo 74,3 %; opakovane použité 8,8 %

• chirurgická liečba 11,1 %;

• farmakoterapia 44,8 %;

• úprava životosprávy 16,9 %

• odvodné systémy 4,4 %, alternatívna liečba 0,8 %

Dúbravický, J. a spol. Odhad prevalencie inkontinencie moču a spôsobu jej liečby v náhodne vybratej vzorke dospelej populácie na Slovensku. Urológia, 2002, supp. 1, 1-12.

Závery

inkontinencia moču je závažný geriatrický syndróm ovplyvňujúci život i zdravie seniorov

je ovplyvnená funkčným stavom, kognitívnymi funkciami a sprievodnými ochoreniami seniorov

liečba je interdisciplinárna závisí od príčin, typu a stupňa MI, veku a celkového stavu seniora volíme prevažne konzervatívne postupy

Ďakujem za pozornosť